The effective collaboration between ANVUR and CPPCLMM & C made it possible to administer the disciplinary Skills Test (TECO) in the spring of 2021 to Italian students of the CLM in Medicine and Surgery. The article shows the participation data for this first edition.
Introduzione
Nella settimana dal 19 al 23 aprile di quest’anno si è svolto per la prima volta il Test sulle Competenze (TECO) disciplinari per i CLM in Medicina e chirurgia, nell’ambito del progetto TECO della Agenzia Nazionale di Valutazione del Sistema Universitario e della Ricerca (ANVUR). Il test si è svolto completamente per via telematica, in relazione alle restrizioni dovute alla pandemia COVID-19, con la collaborazione di CINECA e si è avvalso della esperienza maturata dai corsi di laurea in medicina italiani nei 13 anni di vita del progress test, organizzato dalla Conferenza permanente dei Presidenti di corso di laurea magistrale in Medicina e chirurgia (CPPCLMM&C), che negli anni ha visto coinvolta la quasi totalità dei corsi italiani (Tenore et al., 2015, 2017, 2018; Recchia et al., 2019; Recchia e Moncharmont, 2019). Il progetto TECO è parte integrante del sistema Autovalutazione, Valutazione periodica, Accreditamento (AVA) e prevede sia la definizione che la somministrazione di test in grado di rilevare le competenze trasversali (TECO-T) e disciplinari (TECO-D) acquisite dagli studenti durante il corso di studi. La prova TECO-T è realizzata da ANVUR con la collaborazione di gruppi di esperti costituiti principalmente da docenti universitari, mentre la definizione del TECO-D, che rileva le specifiche conoscenze competenze disciplinari, in coerenza con i primi due Descrittori di Dublino, è realizzata da gruppi disciplinari (denominati Gruppi di lavoro) costituiti in seno ad ANVUR.
Il Gruppo di Lavoro (GdL) TECO-D/Medicina (definito per brevità TECO-M) è stato Istituito con delibera no. 12/2021 del Consiglio Direttivo dell’ANVUR del 21 gennaio 2021 ed è costituito da Fabrizio Consorti, Giuseppe Familiari, Pietro Gallo, Marco Krengli, Bruno Moncharmont, Maria Luigia Randi, Maria Grazia Strepparava e Linda Vignozzi e rimarrà in carica fino al 31 luglio 2022. Fanno parte del gruppo anche le dottoresse Morena Sabella e Maria Rita Infurna di ANVUR, con funzioni di coordinamento. Il GdL, insediatosi alla fine del mese di gennaio, ha svolto le prime attività previste dal mandato ricevuto, concernenti la definizione dei contenuti “core” declinati in obiettivi formativi finali e specifici, la definizione della prova TECO-De la gestione della somministrazione del TECO-D definito. Questa attività preparatoria è stata inoltre presentata e discussa nell’articolo di Fabrizio Consorti et al., pubblicato in questo stesso numero, che è stato inviato a tutti i partecipanti (tramite i presidenti di CL) nelle settimane precedenti la prova (Consorti, 2021). Ulteriore compito del GdL sarà quello di gestire la restituzione dei risultati ai singoli CdS quando i dati saranno resi disponibili dal CINECA.
Articolo
IL Test
Il GdL ha predisposto 80 quesiti a scelta multipla con una sola risposta valida (+ 4 distrattori) con riferimento ai 77 problemi clinici essenziali (PCE) definiti dalla Conferenza (Consorti, 2021). Per ogni quesito è tracciato il riferimento ad un singolo PCE e ad eventuali richiami per discipline di base. Il senso di questi richiami è di valutare anche l’acquisizione delle conoscenze di base, di volta in volta necessarie alla soluzione dei quesiti clinici. I quesiti sono stati organizzati in un database che consentirà, per ciascun quesito, di conservare anche i dati docimologici.
Il test è stato somministrato, insieme al TECO-T, agli studenti del VI anno di corso dei CLM in Medicina e chirurgia nei giorni 19 e 20 aprile e del III anno di corso nei giorni 21 e 22 aprile; gli studenti hanno avuto a disposizione 50 minuti per rispondere a TECO-T e 120 minuti per risolvere i problemi clinici relativi al TECO-M. Per la prova è stata utilizzata una piattaforma informatica allestita dal CINE- CA. In ogni sede la prova è stata coordinata da un referente di sede con cui hanno collaborato i tutor di aula (in totale 296 tutor).
La partecipazione
Hanno aderito alla prova 41 CLM, tra cui anche 7 corsi in lingua inglese. Dei 73 corsi LM-41 attivati nell’aa 2020/21, 62 hanno attivo il III anno e solo 60 il VI anno. In tabella sono riportati i dati di adesione.
Per 34 CLM hanno partecipato gli studenti di entrambi gli anni, per 5 solo del terzo anno e per 2 solo del sesto anno. Inoltre, in via sperimentale, in tre CLM hanno partecipato gli studenti del quarto anno ed in uno anche quelli del quinto. Hanno partecipato in percentuale maggiore gli studenti del III anno [3166 studenti (45,27% del totale)] rispetto a quelli del VI [2498 studenti del VI anno (30,03% del totale)]. Molto variabile, comunque, è stata la percentuale di partecipazione degli studenti iscritti all’anno nelle diverse sedi, come si può rilevare dai grafici presentati in fig. 1. Da una indagine contestuale alla richiesta di adesione alla prova è stato possibile rilevare che in 28 dei 41 CLM aderenti era concessa una forma di premialità agli studenti per la partecipazione al TECO. Per 20 di questi la premialità consisteva nella attribuzione di CFU nella carriera nell’ambito delle attività didattiche a scelta dello studente, mentre negli altri 8 consisteva in un bonus sul calcolo del voto della prova finale (voto di laurea). Dall’istogramma presentato in fig. 2 si può rilevare come la aspettativa di una premialità influisca positivamente sulla percentuale di partecipazione degli studenti alla prova.
Conclusioni
La lunga esperienza italiana sull’uso del “progress testing”, al pari delle numerose esperienze internazionali, conferma ulteriormente l’importanza di tale metodo di verifica longitudinale come efficace mezzo atto a censire le competenze degli Studenti di Medicina e Chirurgia (Schuwirth e Van Der Vleuten, 2012; Tenore et al., 2015, 2017, 2018; Recchia et al., 2019; Recchia e Moncharmont, 2019;Consorti, 2021). Deve anche essere ricordato come l’uso e la sperimentazione di queste metodologie verticali di verifica delle competenze, tra cui il nuovo assetto del TECO-M, costituisca un importante mezzo atto a favorire l’innovazione delle metodologie didattiche utili a far emergere la pratica della “competency-based education” (Van Der Vleuten e Schuwirth, 2019).
Al momento non sono ancora disponibili risultati del test per avviare un’analisi di sistema, con il calcolo degli indici docimologi per ciascun quesito e per restituire alle sedi i risultati in relazione ai singoli PCE. Saranno questi i prossimi impegni del GdL che, sulla base di questa analisi, potrà valutare criticità e identificare aspetti migliorabili nella formulazione dei quesiti o nella organizzazione per le prove degli anni successivi.
Le modalità di svolgimento della prova si sono dimostrate perfettamente sostenibili da tutte le sedi coinvolte, confermando la validità dello strumento informatico messo a disposizione da CINECA. Sarebbe auspicabile, in considerazione dell’effetto osservato del bonus sulla partecipazione, di aprire nell’ambito della CPPCLMM&C un confronto finalizzato ad individuare modalità condivise per erogare agli studenti una premialità per la partecipazione a questo tipo di verifica. Sarebbe comunque auspicabile prevedere per i prossimi anni un maggior coinvolgimento di tutte le sedi nella predisposizione dei quesiti, cosa che quest’anno non è stato possibile per i tempi non lunghi che si sono avuti a disposizione per consentire la somministrazione del test nel corrente anno accademico.
Figura 1 – Distribuzione in fasce percentuali degli studenti partecipanti. Il numero intero è il numero di sedi nella fascia. Figura 2 – Effetto della premialità per la partecipazione al test. Nell’istogramma sono riportate le medie della percentuale di partecipazione degli studenti al test nelle sedi senza premialità o nelle sedi con i due tipi di premialità (bonus o attribuzione di CFU).
Riassunto
La fattiva collaborazione tra ANVUR e CPPCLMM&C ha reso possibile la somministrazione nella primavera del 2021 del Test sulle Competenze (TECO) disciplinari agli studenti dei CLM in Medicina e chirurgia italiani. Nell’articolo sono riportati i dati di partecipazione a questa prima edizione.
Bibliografia
Consorti F. Genesi e sviluppo del Test sulle Competenze (TECO) dell’ANVUR: applicazione ai Corsi di Laurea in Medicina. Journal of Italian Medical Education 86, 2021.
Recchia L, Moncharmont B, Gallo P. Dal Progress Test al Training Test: una prima elaborazione dei dati. Journal of Italian Medical Education 81: 3594-3600, 2019.
Recchia L, Moncharmont B. Dal Progress Test al Training Test: analisi dei risultati finali 2018. Journal of Italian Medical Education 82: 3650-3654, 2019.
Schuwirt LWT, Van Der Vleuten CPM. The use of progress testing. Perspectives in Medical Education 1: 24-30, 2012.
Tenore A, Basili S, Lenzi A. Il Progress Test dal Novembre 2006 al Novembre 2014. Journal of Italian Medical Education 68: 3089-3093, 2015.
Tenore A, Basili S, Lenzi A. Il Progress Test 2016. Journal of Italian Medical Education 75: 3386-3390, 2017.
Tenore A, Basili S, Sansone A, Lenzi A. Il Progress Test 2017. Journal of Italian Medical Education 79: 3530-3533, 2018.
Van Der Vleuten CPM, Schuwirt LWT. Assessment in the context of problem-based learning. Advances in Health Sciences Education 24: 903-914, 2019.
Affiliazioni e autori
Bruno Moncharmont, Fabrizio Consorti, Giuseppe Familiari, Stefania Basili Università degli studi di Roma “La Sapienza”
Pietro Gallo, Marco Krengli Università degli studi del Piemonte orientale
Maria Luigia Randi Università degli studi di Padova
Maria Grazia Strepparava Università degli studi di Milano-Bicocca
Linda Vignozzi Università degli studi di Firenze
Morena Sabella, Maria Rita Infurna Agenzia Nazionale di Valutazione del Sistema Universitario e della Ricerca
The Technical Committee for Planning teaching and education (TCP) is the collegiate body that flanks the President in most Italian undergraduate curricula in Medicine. It was ruled in 2000 by the Permanent Conference of the Presidents of the Undergraduate Curricula in Medicine (PCPUCM). Since then, several new tasks for the Committee have arisen, especially after the University Reform of 2010 that has changed the scenery of Italian University, giving more importance to the Chancellor and to the Departments, and a lesser weight to the Faculties, and enlarging the responsibilities of the Curricula Presidents. Accordingly, it is time to give birth to a 2.0 TCP to help Presidents to face nowadays challenges.
The Committee for Educational Innovation of the PCPUCM has organized a consensus conference to lay down new guidelines for the creation and functioning of the TCP. Five sections of the new document were devised: i) composition and structure; ii) educational background; iii) teaching organization; iv) quality assurance; and v) faculty development. For each section a new position statement was written by a member of the Committee. After an e-mail exchange, all the position statements were discussed, modified and approved in a Committee meeting. The proposed guidelines were subsequently sent to all the Italian Presidents of the Undergraduate Curricula. At a meeting of the PCPUCM, held in L’Aquila on 13-14 October 2019, each position statement was illustrated, discussed, amended and finally approved. The text of the new guidelines for the creation and functioning of the TCP have been inclu-ded in the article.
Key words: Collegiate Bodies for the Undergra-duate Curriculum in Medicine; TCP; Guidelines; Decision Processes; Consensus Conference.
Parole chiave: Organi Collegiali per il Corso di laurea in Medicina; CTP; Linee-guida; Processi Decisionali; Consensus Conference
Articolo
Premessa
La Conferenza Permanente dei Presidenti dei Corsi di Laurea Magistrale in Medicina (CPPCCLM) si è riunita all’Aquila il 13 e 14 Settembre 2019 per celebrare il decennale del terremoto che ha colpito la città e per rendere omaggio all’opera di ricostru-zione, di cui l’Università dell’Aquila è stata uno dei principali motori ed impulsi.
In occasione di questo incontro, sono state ap-provate nuove linee-guida per la creazione e la gestione della Commissione Tecnica di Programmazione didattico-pedagogica (CTP) che affianca il Presidente nella gestione del Corso di Laurea in Medicina.
Come siamo arrivati a questo passo? In realtà, la CTP fu ideata ai tempi nei quali Luciano Vettore è stato Presidente della Conferenza ed è stata poi for-malizzata nel 2000 nel Regolamento Didattico dei CLM elaborato dalla Conferenza (Binaglia, 2000). Già sei anni più tardi (Gallo et al, 2006), tuttavia, si richiedeva una nuova messa a punto delle funzioni della CTP alla luce delle mutate esigenze. Più recentemente, nella riunione della CPPCCLM di Varese (12 Aprile 2019), sono emersi tanto ulteriori nuovi compiti per la CTP quanto nuove difficoltà di attuazione di questo pur prezioso organo collegiale, che derivano in gran parte dalla profonda eterogeneità che esiste nella variegata realtà dei CLM in Medicina del nostro Paese, diversi per numero di studenti e di docenti, per organizzazione dell’Ateneo (con il CLM che fa riferimento ora alle Facoltà/Scuole ora ai Dipartimenti), per gli orientamenti pedagogici privilegiati e per le modalità di faculty development messe in atto. Da tutto ciò, il gruppo di lavoro Innovazione Pedagogica della Conferenza ha colto l’opportunità di proporre alla Conferenza la definizione e l’approvazione di nuove linee-guida per la creazione e la gestione della CTP, che tengano conto dei mutati scenari che sono intervenuti nell’Università Italiana.
Antefatto
Nel dicembre 2010 è stata approvata la Legge 240, meglio nota a tutti noi come legge Gelmini, legge che ha mutato profondamente lo scenario universitario italiano intervenendo sull’assetto della goverance potenziando il ruolo del Rettore e della sua squadra, riducendo l’importanza del Senato Accademico a favore del CdA e facendo di fatto sparire le Facoltà a favore dei Dipartimenti, stabilendo nuove regole per l’accesso ai ruoli docenti e mandano ad esaurimento il ruolo dei Ricercatori ed infine un sistema di valutazione periodica e di autovalutazio-ne e assicurazione di qualità.
Come si è arrivati alla legge Gelmini?
Partiamo da lontano, dalla prima significativa “rivoluzione” del nostro sistema universitario, fermo a regi decreti, la legge 382/80 nata per dare all’Università italiana un assetto che l’avvicinasse al resto del mondo con l’istituzione dei dipartimenti e dei dottorati di ricerca prima di allora inesistenti se non sotto forma di scuole di perfezionamento o definizioni analoghe. La 382 ha anche istituito il ruolo dei Ricercatori in cui sono confluite tutte le svariate figure precarie che esistevano nelle nostre Università (borsisti, assegnisti e contrattisti) e i due ruoli docenti PO e PA. Sparisce con la 382 la miti-ca figura dell’assistente. Nella legge però i canali di reclutamento rimanevano ancora indefiniti e negli anni ai Ricercatori è stato aggiunto un ruolo docente indispensabile per far fronte all’aumento dei corsi di laurea e degli studenti.
I Dipartimenti sostituivano gli istituti, obsoleti in un’università diventata di “massa” in cui il cattedratico padre/padrone con uno stuolo di assistenti aveva esaurito il suo ruolo. L’aggregazione degli istituti in dipartimenti è stata varia, per disciplina e trasversali tra facoltà, per disciplina all’interno di una facoltà, per discipline affini a seconda delle dimensioni dell’Ateneo. In Medicina per le aree cliniche i dipartimenti, tranne forse nelle grandi sedi, erano più trasversali (discipline mediche, discipline chirurgiche, servizi etc). I dipartimenti si occupavano di ricerca e la didattica era demandata interamente alle Facoltà.
La 382 non si è occupata dell’assetto dei corsi di laurea e, a parte l’istituzione dei dottorati, la didattica offerta ha subito pochi cambiamenti. Era però necessario adeguare a standard internazionali anche l’insegnamento e a questo ci ha pensato la riforma Berlinguer con il 3+2, la 509/99 che ha radicalmente modificato l’offerta formativa e soprattutto nei primi anni della sua applicazione ha causato un’improvvisa proliferazione di corsi di laurea spesso differenziati da nomi accattivanti o fantasiosi ma con poca chiarezza nelle finalità e nei contenuti culturali. Negli anni la situazione è migliorata grazie anche a un maggior controllo del MIUR, CUN e infine ANVUR. La riforma Berlinguer non ha toccato Medicina, rimasta a ciclo unico, nonostante negli anni si sia sentita qualche voce isolata che proponeva un 3+3 o 2+4 anche per Medicina con un diploma di laurea intermedio aleatorio, ma in compenso sono arrivate le Professioni Sanitarie.
La proliferazione dei CdL ha contribuito a mettere in crisi il modello organizzativo in Facoltà: troppi docenti, confini meno netti nelle discipline, nascita di corsi interdisciplinari. La crisi ha colpito soprattutto la Facoltà di Scienze, (Matematiche, Fisiche, Chimiche e Naturali) ragionevole un secolo fa con figure ecclettiche di scienziati, anacronistica oggi davanti all’esplosione e diversificazione delle scienze in particolare delle Scienze Biologiche complicata anche dalla nascita delle Biotecnologie e in molti avevano auspicato la nascita di una nuova Facoltà di Biotecnologie.
La legge Gelmini
Su questo scenario, riassunto in breve, è arrivata “la Gelmini” che ha abolito le Facoltà trasferendo le competenze didattiche ai dipartimenti. Come già detto non è stato solo questo: la modifica dell’assetto della governance è stata radicale: il ruolo del Senato Accademico è stato fortemente ridimensionato rispetto al CdA e ai delegati rettorali: il SA prende atto, esprime pareri, ma la politica dell’Ateneo è decisa altrove.
Il trasferimento delle competenze didattiche ai Dipartimenti unito al numero minimo di docenti necessari per la sua costituzione ha portato a un riassetto dei Dipartimenti con fusioni o scissioni riunendo in un’unica struttura le competenze per una disciplina, assumendo di fatto il ruolo di una facoltà. Esempi sono i Dipartimenti di Fisica, Chimica, Matematica, Economia, Giurisprudenza: in questi casi la sparizione della Facoltà non ha avuto aspetti traumatici, ma solo nostalgici anzi potrebbe aver migliorato la gestione della didattica. Si mantengono i Consigli Didattici con i compiti operativi.
Ben diverso è stato per l’area medica per motivi che conosciamo: a Medicina è obbligatoria una Facoltà o Scuola (come probabilmente piace di più al legislatore: l’ansia di rinnovamento prevede cambiare anche i nomi..) il cui presidente (non più preside..) è il delegato del Rettore per i rapporti con il Sistema Sanitario. Questo introduce di fatto un vulnus: il presidente, eletto da una Facoltà non plenaria ma di rappresentanti, interagisce con il sistema sanitario non in nome di un corpo docente ma del Rettore. Al di là di questo la Facoltà non ha poteri reali sulla didattica o sulle chiamate, ma solo di approvazione di quanto già deciso autonomamente dai Dipartimenti.
Quando ha pesato per i Presidenti di CLM in Medicina la perdita di ruolo della Facoltà?
Secondo la legge tra i dipartimenti che formano la Facoltà (o Scuola) deve essere indicato il dipartimento di riferimento del CdS, ma la funzione di riferimento si limita a funzioni amministrative e approvazione della programmazione. In questo panorama l’unico momento assembleare e di confronto tra i docenti del corso di laurea in Medicina è il Consiglio Didattico: questo è successo ma solo in parte per motivi vari, dai carichi didattici pesanti in più corsi di laurea che significa consigli didattici cui si aggiungono scuole di specialità, dottorati, commissioni varie e infine consigli di Dipartimento che nella vita accademica contano di più perché la gestione dei ruoli è in mano ai dipartimenti. Tutto questo si traduce spesso in una scarsa partecipazione ai Consigli.
E qui c’è un altro vulnus: la debolezza della Facoltà, la mancanza di potere reale del Consiglio Didattico (non è un centro di spesa e spesso ha poco o nullo supporto tecnico), la presenza in un dipartimento di molti SSD, una progressione di carriera basata unicamente sulla produttività scientifica rischia di far prevalere logiche interne come la VQR rispetto alle necessità del corso di studio.
Buona parte dei docenti che attualmente compongono i dipartimenti sono nati con la Facoltà e, pur sparsi in più dipartimenti, mantengono un senso di comunità e appartenenza che in parte possono ritrovare nel Consiglio Didattico. Diverso è per le nuove leve nate nei Dipartimenti cui interessa di più il consiglio di Dipartimento da cui dipende la loro futura vita accademica. Il rischio estremo ma temo reale è la perdita della comunità didattica in cui docenti che insegnano in uno stesso corso di laurea non si conoscono.
La necessità di far rinascere in questo scenario una “nuova identità” unita all’arrivo delle procedure di valutazione e autovalutazione è una magnifica occasione di ripensare alla nostra didattica.
Metodologia utilizzata per la stesura e l’appro-vazione delle linee-guida per la creazione e il funzionamento di una CTP
Una volta presa la decisione di sottoporre alla Conferenza la stesura di nuove linee-guida, nella riunione del 20 Giugno 2019 il Gruppo di Lavoro Innovazione Pedagogica si è data una road map a tappe.
La prima è stata quella di definire i temi fondamentali del nuovo “regolamento”: innanzitutto l’architettura della CTP, in termini di composizione e struttura, e poi l’elenco delle principali funzioni di questo organo collegiale: a) il supporto pedagogico alle decisioni organizzative; b) l’organizzazione didattica; c) l’assicurazione di qualità e d) la formazione dei docenti. Si è quindi dato incarico ad alcuni membri del Gruppo di Lavoro di stilare una prima bozza di regolamento (position statement) per ciascuna di queste parti: Bruno Moncharmont ha scritto la parte relativa all’architettura, Oliviero Riggio quella del supporto pedagogico, Giuseppe Familiari e Carlo Della Rocca la sezione dell’organizzazione didattica, Maurizia Valli quella dell’assicurazione di qualità e Pietro Gallo la parte sul Faculty Development.
Entro una scadenza condivisa, ogni autore ha inviato a tutti gli altri membri del Gruppo di lavoro il proprio position statement ed è seguito uno scam-bio telematico di commenti ed emendamenti.
A questo punto (5 Settembre 2019) il Gruppo di lavoro si è incontrato a Roma Sapienza ed ha discusso collegialmente il testo complessivo delle linee-guida nel quale erano stati inseriti tutti gli emendamenti presentati. Si è così giunti ad una stesura condivisa, avendo cura di eliminare le sovrapposizioni (inevitabili in un testo multi-autore) e di rendere il testo più snello e di valenza più generale possibile. Si è voluto, infatti, evitare di confezionare una proposta di regolamento che fosse troppo dettagliatamente prescrittivo per lasciare libere le diverse Sedi di completare il testo con un regolamento attuativo proprio, che tenga conto delle esigenze ma anche delle risorse locali. Tanto per fare un esempio, è evidente che la CTP di supporto a un Consiglio di Corso di Laurea composto da una cinquantina di docenti dovrà essere differente da quella che opera per un Consiglio di oltre duecento professori.
Il testo approvato dal Gruppo di lavoro è stato poi inviato a tutti i Presidenti dei CLM in Medicina d’Italia con l’avvertenza di esaminarlo con cura e di prepararsi a proporre emendamenti consoni alle esigenze della Sede.
Siamo così arrivati alla riunione della Conferenza dell’Aquila.
La discussione si è svolta in due sessioni distinte.
Nella prima, che ha avuto luogo il 13 Settembre 2019, è stato presentato il documento. La sessione è stata moderata con mano sicura da Fabrizio Con-sorti e da Isabella Barajon e si è articolata nei seguenti interventi:
Al termine della fase di presentazione di ciascun position statement, Maria Grazia Stepparava e Linda Vignozzi – nominate scrutatori – hanno gestito il dibattito raccogliendo interventi con richieste di chiarimenti e proposte di modifica.
A tutti i Presidenti era stato distribuito un testo della bozza di linee-guida comprensivo dello spazio per trascrivervi le proprie proposte di emendamento. Questi emendamenti scritti – in genere preventivamente illustrati in assemblea – sono stati consegnati agli scrutatori al termine della sessione.
Conclusa questa I sessione, il Gruppo di lavoro Innovazione Pedagogica si è riunito e ha esaminato tutti gli emendamenti, ha eliminato eventuali doppioni e ha incluso gli emendamenti nella bozza di linee-guida, inserendoli nel contesto adeguato. L’inserimento era stato favorito a monte dalla numerazione di tutti i capoversi dei diversi position statement. L’indomani, 14 Settembre, gli scrutatori hanno mostrato a tutta la Conferenza (i Presidenti assenti all’Aquila erano collegati via skype) il testo delle linee guida, chiedendo una votazione palese per ciascun capoverso, inclusi quelli per i quali non era stato presentato alcun emendamento. Nel caso fossero presenti più emendamenti differenti sullo stesso comma, questi sono stati votati a mozioni contrapposte. In ogni caso è stato approvato (in genere all’unanimità, talora a grande maggioranza) ciascun comma. Al termine di questa operazione articolata e complessa, è stato così approvato un testo condiviso (che il lettore troverà qui).
Bibliografia
Binaglia L, 2019, Per un nuovo regolamento del corso di laurea. Med. Chir. 14: 502-503, 2000.
Gallo P, Binetti P, Della Rocca C, Familiari G, Maroder M, Valanzano R, Vettore L: Finalità, composizione e modalità di lavoro della Commissione Tecnica di Programmazione didattico-pedagogica. Med. Chir. 33: 1337-1340, 2006.
Cita questo articolo
Gallo P, et al., La CTP 2.0 – Nuove linee-guida della CPPCCLM in Medicina per la creazione e il funzionamento di una CTP (Metodologia), in Medicina e Chirurgia, 84, 3733-3736, 2019. DOI: 10.4487/medchir2019-84-1
Affiliazione autori
Pietro Gallo, Stefania Basili, Fabrizio Consorti, Carlo Della Rocca, Giuseppe Familiari, Manuela Merli, Oliviero Riggio – Università La Sapienza, Roma
Isabella Barajon – Università Humanitas, Milano
Giovanni Ferraiuoli – SISM
Fausta Lui – Università di Modena e Reggio Emilia
Bruno Moncharmont – Università del Molise
Maria Grazia Strepparava – Università Bicocca, Milano
The famous sentence “Après moi le déluge” (“After me the flood”), attributed to Louis XV, king of France, makes reference to the perception that one’s own successor is not going to be suitable to the task. The situation seems to apply to plenty of the Italian Presidents of the Undergraduate Curriculum in Medicine, who continually succeed one another, with the new President too often bound to restart from the beginning. The most obvious solution to this problem is to institutionalize the handover process. However, the presence of collegiate bodies, helping the President to manage the Curriculum, is another important tool to ensure continuity between the succeeding Presidents. Technical Committee for Planning teaching and education (TCP) was created in 2000 by the Permanent Conference of Presidents of the Undergraduate Curricula in Medicine and every Italian Undergraduate Curriculum should have such a structure. However, the functions attributed to TCP are changing because of the new tasks the President is nowadays facing, from faculty development, to the quality assurance, to the needs to second the paradigm shift from a teacher-based teaching to a student-centred learning. As a consequence, TCP requirements are changing and it is time to give birth to a 2.0 TCP to help Presidents to face nowadays challenges.
Key words: Medical Education; Management Continuity; Collegiate Bodies for the Undergraduate Curriculum Parole chiave: Pedagogia Medica; Continuità di Gestione; Organi Collegiali per il Corso di laurea.
Articolo
Questo articolo riferisce sugli scopi e su alcune delle conclusioni del Forum “Après moi le déluge” che si è tenuto durante la riunione della Conferenza Permanente dei Presidenti di CCLM in Medicina che si è svolta presso l’Università di Varese il 12 Aprile 2019.
Spunto iniziale Il titolo del Forum prende spunto da una frase famosa (“Dopo di me il diluvio”) attribuita al re Luigi XV di Francia, o alla sua favorita, madame de Pompadour. Chiunque l’abbia detta, la frase ha assunto il significato della percezione di una fine imminente e, ancor più, della mancanza di stima verso il proprio successore. In seno alla Conferenza Permanente dei Presidenti di CLM in Medicina si assiste ad un continuo rinnovo dei Presidenti e questo ha la valenza positiva del continuo apporto di forze sempre nuove, ma dà anche l’idea che si sia spesso costretti a ricominciare ogni volta da capo, perdendo quanto acquisito dal precedente Presidente. Le ragioni possono essere molteplici, perché il CLM ha voluto voltare pagina, o perché il Presidente uscente non si è fatto carico di costruire una continuità con il suo successore, o anche perché il nuovo Presidente ha progetti nuovi. Sta di fatto che il Gruppo di Lavoro Innovazione Pedagogica ha avvertito un bisogno di continuità da parte della Conferenza, e per questo ha organizzato questo Forum.
I contenuti del Forum La soluzione più ovvia al problema di continuità nella gestione del CLM è stata quella di proporsi di migliorare il passaggio di consegne tra Presidenti di CLM, arrivando a ipotizzare l’adozione del nuovo Presidente da parte della Conferenza. Il tema è stato affrontato in un articolo che appare separatamente da questo nei Quaderni della Conferenza. Ma la presenza di organi collegiali che affiancano e coadiuvano il Presidente può essere uno strumento di continuità nella gestione del CLM almeno altrettanto importante. Se la gestione del CLM è affidata ad un organo collegiale, diretto dal Presidente di CLM, la questione della continuità tra un Presidente e l’altro viene radicalmente ridimensionata in quanto sarà la struttura collegiale di riferimento ad assicurare – per quanto necessario ed opportuno – la continuità tra una governance e l’altra. Il Gruppo di Lavoro Innovazione Pedagogica ha deciso di porre all’attenzione dei Presidenti nel Forum di Varese tre tra le strutture collegiali che affiancano abitualmente il Presidente del CLM nel nostro Paese: la Commissione Tecnica di Programmazione didattico-pedagogica, la Commissione Medical Education e un gruppo di lavoro dedicato alla formazione dei docenti.
La Commissione Tecnica di Programmazione Didattico-pedagogica (CTP) fu ideata ai tempi nei quali Luciano Vettore è stato Presidente della Conferenza ed è stata poi formalizzata nel 2000 nel Regolamento Didattico dei CL elaborato dalla Conferenza (Binaglia, 2000). Questo regolamento fu poi approvato dai singoli Corsi di Laurea con lievi modifiche necessarie per adattarlo alle peculiarità delle singole Sedi. Si riporta qui il passaggio cruciale del regolamento che istituzionalizzava la CTP: Il CCLS, su mandato del Consiglio di Facoltà, istituisce una Commissione Tecnica di Programmazione didattico-pedagogica (CTP). La CTP è presieduta dal Presidente del Corso di Laurea ed è costituita su indicazione del Consiglio di Facoltà da Docenti e, se necessario, da altri professionisti qualificati, scelti in base alle loro competenze tecniche specifiche in ambito didattico e pedagogico, in relazione alle necessità formative e alle risorse del CdL. L’invenzione della CTP è stata una delle realizzazioni più feconde della nostra Conferenza e rappresenta un patrimonio pressoché sconosciuto nei Corsi di Studio delle altre Facoltà.
Già sei anni più tardi (Gallo et al, 2006), tuttavia, si richiedeva una nuova messa a punto delle funzioni della CTP alla luce delle mutate esigenze. Oggi si affermano ulteriori nuove necessità, a partire dalla composizione della CTP che tende ora a includere rappresentanti degli studenti, docenti-tutor come i medici di medicina generale, i manager didattici ed eventualmente i rappresentanti di altri gruppi di lavoro che agiscono su mandati specifici.
Ma, al di là della composizione e dell’architettura della CTP, rispetto alla struttura iniziale si sono imposte nuove funzioni. All’esigenza storica di un’organizzazione didattica fondata su una riflessione pedagogica, che è ancora più complessa oggi che si è in parte affievolito il ruolo della struttura di raccordo (facoltà o scuola), si sono ora affiancate la necessità di un sistema di assicurazione di qualità e quella di assicurare il faculty development.
L’irruzione dell’ANVUR nel mondo accademico ha caricato Presidenti di CLM – e docenti – di una serie di nuovi adempimenti e il Presidente – e la CTP – devono assicurarsi che questi nuovi documenti non siano vissuti meramente come un nuovo fardello burocratico ma come un’opportunità, una reale occasione di riflessione sulla qualità della didattica erogata e di spinta al miglioramento continuo.
Il faculty development si è da tempo imposto come uno dei temi cruciali della Pedagogia Medica nella Letteratura Internazionale (Steinert, 2009). In questo contesto, Presidente di CLM e CTP si devono far carico quanto meno della formazione dei docenti. Il Forum di Varese ha dedicato ampio spazio alla formazione iniziale dei docenti. Questa viene rivolta in genere ai Ricercatori a Tempo Determinato di tipo B, meno spesso ad altre figure docenti (come gli RTD-A) o non ancora docenti (assegnisti, dottorandi). Ma è evidente come il passaggio di paradigma da una didattica basata sul docente e sull’insegnamento ad una centrata sullo studente e sull’apprendimento, implica la necessità di una formazione continua dei docenti di ruolo. Nelle Sedi più grandi, la formazione dei docenti eccede ormai i compiti della CTP e viene affidata a strutture ad essa subordinate.
La necessità, all’interno del CLM, di una riflessione pedagogica organica e della formazione di gruppi di lavoro dedicati organicamente alla medical education ha fatto nascere, nelle Sedi più ampie, vere e proprie Commissioni medical education (Gallo et al, 2007), mentre in altre sedi queste funzioni sono rimaste all’interno della CTP. Una messa a punto del tema è stata effettuata in uno dei laboratori del Forum di Varese.
Conclusioni del Forum Dalle relazioni presentate e dal dibattito nei laboratori è emersa la necessità di dare maggiore continuità alla governance del Corso di Laurea Magistrale in Medicina. Questo obiettivo può essere perseguito curando di più il passaggio di consegne tra un Presidente e l’altro e valorizzando il ruolo di continuità offerto dalla presenza della Conferenza Permanente dei Presidenti di CLM. Me è uno strumento fondamentale di continuità il fatto che il Presidente sia affiancato da una struttura collegiale di sostegno (la CTP). L’analisi dell’esistente, compiuta nel Forum di Varese, fa tuttavia emergere una notevole variabilità di soluzioni adottate nelle diverse Sedi. Di più, la riforma dell’Università e la creazione dell’ANVUR hanno caricato Presidente e CTP di compiti nuovi e gravosi, per cui il Gruppo di Lavoro Innovazione Pedagogica della Conferenza è giunto alla determinazione di allestire una consensus conference con tutti i Presidenti allo scopo di identificare una “CTP 2.0” con una struttura rinnovata (e adeguata alle dimensioni della Sede) e con funzioni chiaramente determinate, come l’organizzazione delle attività didattiche (valutazione dell’apprendimento inclusa), la riflessione in campo di innovazione didattica, la formazione – iniziale e continua – dei docenti, e l’assicurazione di qualità.
Bibliografia
• Binaglia L: Per un nuovo regolamento del corso di laurea. Med. Chir. 14: 502-503, 2000.
• Gallo P, Binetti P, Della Rocca C, Familiari G, Maroder M, Valanzano R, Vettore L: Finalità, composizione e modalità di lavoro della Commissione Tecnica di Programmazione didattico-pedagogica. Med. Chir. 33: 1337-1340, 2006.
• Gallo P, Binetti P, Cittadini A, Della Rocca C, Familiari G, Valanzano R, Vettore L: Finalità, fattibilità, composizione e compiti di una Commissione Medical Education di Corso di Laurea. Med Chir 36: 1494-1497, 2007.
• Steinert Y: Staff development. In: Dent JA, Harden RM (eds): A Practical Guide for Medical Teachers. Churchill Livingstone, Edinburgh, 2009.
Cita questo articolo
Gallo P., et al, «Après moi le déluge.» Strategie per la continuità nella gestione di un corso di laurea magistrale in Medicina, Medicina e Chirurgia, 82, 3655-3657, 2019. DOI: 10.4487/medchir2019-82-3
Affiliazione autori
Pietro Gallo – Università La Sapienza, Roma
Isabella Barajon – Università Humanitas, Milano
Tiziana Bellini – Università di Ferrara
Giuseppe Familiari – Università La Sapienza, Roma
Lorella Franzoni – Università di Parma
Fausta Lui – Università di Modena e Reggio Emilia
Bruno Moncharmont – Università del Molise
Isabelle Perroteau – Università Orbassano, Torino
Oliviero Riggio – Università La Sapienza, Roma
Maria Grazia Strepparava – Università Bicocca, Milano
A Progress Test (PT), made up of 300 multiple-choice questions, has been administered every year to all the Italian medical students since 2006. In 2018, the PT has been redesigned to train the students (Training Test, TT) to afford the new postgraduate state examination. In accordance with this state examination, the TT is composed of 200 MCQ, 50 basic and 150 clinical. In order to fit the Italian Core Curriculum, the questions have been written by 59 Italian university teachers, and revised by 10 experts in medical education. At variance with PT, in TT the questions have not been grouped by disciplines but identified as learning outcomes based on sceneries as “the hospital ward”, “the ambulatory”, “the emergency room”, or “in local medicine”. The affordability of the test has been granted by a Kuder-Richardson coefficient equal to 0.970, computed on 5184 6th-year students. For each multiple-choice question, the Facility Index was obtained (number of correct answers/number of students). The average national Index varies from 0.65 (“in the hospital ward”) to 0.78 (“basic sciences”). The easiest questions (Facility Index = 0.735) were cognitive interdisciplinary quizzes, the most difficult (0.669) were problem solving-based questions. As far as the question content is considered, 22 out of the 50 most difficult questions dealt with the interpretation ability and 17/50 with the ability of prescribing a therapeutic or diagnostic intervention. The most difficult questions exhibited a wide variance in the distribution of correct answers in the different undergraduate curricula. Sometimes the variance is balanced, more often the questions appear as generally easy (or difficult) in all but a few curricula. The Italian Conference of Undergraduate Medical Curriculum Presidents will distribute to the Presidents a table comparing, for each question, the average national facility index with the local average index, in order to allow the different courses to plan improvement strategies tailored on the difficulties registered in each course.
Articolo
Introduzione Tra le azioni di maggior rilievo promosse dalla Conferenza Permanente dei Presidenti di CCLM in Medicina (CPPCLMM&C) si può inserire sicuramente la creazione ed implementazione del progress test (PT), un complesso di 300 domande a risposta multipla sottoposto a cadenza annuale contemporaneamente sul territorio nazionale a tutti gli studenti dei Corsi di Laurea in Medicina (dal 2006: Tenore et al., 2017) e in Odontoiatria e Protesi Dentaria (dal 2017: Crocetta et al,. 2018). Gli straordinari risultati ottenuti hanno ispirato gli estensori del D.M. del 9 maggio 2018, n. 58 del MIUR, in cui è enunciato che l’esame di Stato ‘assumerà la forma di un test con domande a scelta multipla non note in anticipo ai candidati’ (Lenzi et al., 2018). Il progress test è stato dunque ‘riprogettato’ per il 2018 in base a caratteristiche formali che lo hanno parzialmente avvicinato al nuovo esame di stato: composto da 200 domande, ripartite in 50 formulate su argomenti riguardanti le conoscenze di base, nella prospettiva della loro successiva applicazione professionale e 150 allestite su argomenti riguardanti la capacità di applicare le conoscenze biomediche e cliniche alla pratica medica ed alla risoluzione di una serie di problemi clinici. Il test di quest’anno è così diventato un training test (TT), ovvero un allenamento in vista del futuro esame di stato. Il passaggio dal progress al training test ha imposto una serie di modifiche nella sua preparazione. Obiettivo del training test è stato allenare gli studenti al superamento di un esame di stato nazionale e quindi non sono state estratte le domande attingendo a grandi e qualificate banche-dati internazionali ma è stato necessario attenersi strettamente al ‘core curriculum’ dei corsi di laurea in Medicina, elaborato dalla CPPCLMM&C (Gallo, 2018). A questo scopo la Conferenza ha impegnato tutti i Presidenti di CLM a fornire in modo riservato una serie di domande aderenti a ciò che effettivamente si insegna nei nostri CLM. Hanno contribuito a questo progetto ben 59 esperti disciplinari (che hanno redatto le domande a risposta multipla) e 10 esperti trasversali (che hanno confezionato il test). Il riferimento per la formulazione dei quesiti è stato il ‘core curriculum’, ovvero i contenuti dell’abituale insegnamento di ogni docente, ed i quesiti sono stati selezionati, seguendo il metodo ‘PUIGER’, ovvero scegliendo temi rilevanti per la Prevalenza del soggetto, o la sua Urgenza, o le possibilità di Intervento ad esso connesse, o la sua Esemplarità metodologica, o la sua Rilevanza sociale. Altra caratteristica essenziale nella formulazione delle domande è stata l’accessibilità alla risposta esatta per uno studente di ‘capacità-soglia’. Il TT infatti non è stato creato per individuare e selezionare una élite di studenti particolarmente meritevoli ma quale strumento di monitoraggio della preparazione complessiva del gruppo classe e, indirettamente, sulla capacità del docente di portare l’intera classe ad un livello base di conoscenza (Gallo 2018). Si è imposta, dunque, una sostanziale modifica rispetto al classico progress test, utile per valutare il progresso dell’apprendimento dello studente (o della coorte) da un anno di corso all’altro, necessariamente basato sulle discipline insegnate nei vari anni. Al contrario, il test previsto dal citato DM del 9 maggio 2018 si prefigge di valutare le competenze in uscita dello studente, quali la capacità di prendere decisioni e risolvere problemi e si preoccupa di controllare l’acquisizione delle scienze di base principalmente tramite la loro ricaduta sulla competenza clinica. Di conseguenza, nel TT, rispetto al PT, non solo è mutato il numero e la distribuzione delle domande ma si è imposta una contestualizzazione clinica delle stesse. Nel commissionare le domande di base si sono quindi privilegiate le formulazioni problematiche e nel redigere le domande cliniche non ci si è attenuti a criteri “per discipline” ma per quattro ‘macro-aree’ di contesto clinico: in nosocomio, in ambulatorio, in emergenza/urgenza e nel territorio. Obiettivo di questo articolo è una prima ela-borazione dei dati grezzi pervenuti dalle singole sedi la cui interpretazione dei risultati ci indicherà ‘quanto abbiamo colto nel segno’ (P. Gallo).
ANALISI Valutazione dell’affidabilità della prova
L’affidabilità rappresenta la precisione di una misura: ciò che nella misura non è er-rore (Mucciarelli et al., 2002). La caratteristica fondamentale dell’attendibilità è la coerenza interna o omogeneità; tale caratteristica fa riferimento al grado in cui tutte le parti del test misurano allo stesso modo la variabile. Per misurare efficacemente un test è necessario che gli item ne esplorino i diversi aspetti e siano quindi coerenti tra loro; se questa coerenza manca, è probabile che essi misurino cose diverse e non contribuiscano perciò alla misurazione del fenomeno in studio. A volte nel progettare un questionario si può pensare di considerare più di una scala discreta incorporato in esso. La coerenza o consistenza interna di un test può essere valutata mediante analisi statistiche che misurano il grado di correlazione tra le variabili. Un’elevata consistenza interna indica che gli item esplorano le diverse facce di uno stesso fenomeno o che sono modalità diverse di descriverlo. Se infatti, un test si propone di misurare un concetto unitario, anche le sotto parti del test (ad es., gli item) devono misurare allo stesso modo la variabile misurata, devono dunque concordare. Per poter misurare il grado di coeren-za interna nel nostro caso è stato utilizzato il coefficiente di Kuder Richardson (Dancey et al., 2016) o KR20 che è stato applicato alle risposte di 5184 studenti del sesto anno inviate da 40 sedi, con un risultato, compreso tra zero ed 1, che risulta essere pari a 0,970 cioè è indicatore di ottima consistenza interna ed affidabilità della prova.
Il numero di partecipanti al PT è aumentato nei diversi anni accademici in forma espo-nenziale, passando da 3.496 studenti nel 2006 a 37.143 studenti in corso più 480 fuori corso per un totale di 37.623, nel 2018. Hanno infatti partecipato tutti i 49 corsi di studi erogati in lingua italiana ai quali si sono aggiunti 10 dei quattordici corsi di studi erogati in lingua inglese, con il conseguente aumento del numero delle risposte e della mole di dati da raccogliere ed elaborare. I dati sono stati raccolti dalle singole sedi su due matrici studente/domanda nella quale era riportato
il risultato della correzione [1, risposta esatta; 2, risposta errata; 3, nessuna risposta];
la risposta data dallo studente alla domanda [A; B; C; D; E].
I files sono stati poi inviati al Presidente della CPPCLMM&C per consentirne un’adeguata elaborazione. Ai dati grezzi pervenuti sono stati applicati gli Indicatori di Facilità / Difficoltà, la formula KR20 per la valutazione dell’affidabilità della prova e per ogni domanda (Qx) sono state calcolate le percentuali di risposte esatte per tutti gli anni, dal primo al sesto e per tutte le sedi pervenute.
Indicatori di facilità e difficoltà Premesso che una misura è valida solo se riesce a cogliere il concetto che essa tende a rilevare e che accertare la validità di un test è più complesso che accertarne l’attendibilità (Dancey et al., 2016), una prima elaborazione alla quale sono stati sottoposti i dati grezzi è stato il calcolo degli Indici di facilità medi per gli studenti del V e VI anno. In psicometria l’indice di facilità di un quesito di una prova oggettiva di verifica misura la ‘resistenza’ che il quesito pone alla sua esatta risoluzione ed è dato dal numero di risposte corrette a quel quesito, diviso il totale delle risposte. Il risultato è compreso tra zero ed uno e quanto più si avvicina ad uno la percezione del quesito risulta facile, tanto più si avvicina allo zero, difficile.
Indicato, come da letteratura, un Ifac ideale per una domanda con scelta tra cinque risposte pari a 0,7 è evidente come si siano maggiormente approssimati a questo valore i risultati degli studenti del sesto anno rispetto a quelli del quinto. Il risultato di questo indicatore ha dunque confermato la piena accessibilità del test. Dal momento che il Test era stato predisposto in maniera tale da sollecitare prestazioni direttamente connesse agli obiettivi di apprendimento (validità), i risultati disaggregati, in particolare il coefficiente di variazione calcolato come il risultato della deviazione standard diviso la media (Cvar Tabella 1), potrà essere oggetto di analisi approfondita da parte dei singoli corsi di studi, sia per monitorare eventuali limiti di apprendimento su determinati argomenti oggetto di specifiche domande, sia per analisi di confronto sistematico con altri corsi (benchmark) o con eventuali prove di anni accademici successivi.
Tabella 1: Variazioni dell’indicatore di facilità per macro-area in funzione dell’anno di corso dello studente
Complessivamente, le domande di tutte le macro-aree sono risultate più accessibili agli studenti del VI rispetto a quelli del V anno, a conferma del progresso nell’acquisizione di competenze che si verifica nel corso degli studi. Lo scarto tra l’indice medio di facilità tra il V e VI anno risulta particolarmente elevato per la macro-area “Nascita e crescita” (da 0.67 a 0.77) e questo è in accordo con il fatto che tradizionalmente in Italia la Ginecologia e la Pediatria vengono insegnate nell’ultimo anno di corso. Merita attenzione anche l’incremento dell’indice di facilità che si registra per al-tre macro-aree (“In ambulatorio”, “In emergenza” e “Nel territorio”) a dimostrazione di come si aspetti spesso l’ultimo anno per un insegnamento della medicina “in situazione” in contesti diversi da quelli della corsia nosocomiale.
Indicatore di facilità in funzione della tipologia della domanda
Le domande del training test erano ricon-ducibili a tre diverse tipologie: domande conoscitive mono disciplinari (n=74), domande conoscitive interdisciplinari (n=42) e casi problematici, a carattere scientifico o clinico (n=84). Com’era lecito attendersi, l’indice di facilità per queste diverse tipologie è apparso differente (Tabella 2).
Tipologia della domanda
Numero di domande
Indice di facilità
Tutte
200
0,688
Conoscitiva monodisciplinare
74
0,684
Conoscitiva interdisciplinare
42
0,735
Casi problematici
84
0,669
Tabella 2: Variazione dell’Ifac in funzione della tipologia della domanda
Le domande risultate più “difficili” da risolvere sono stati i casi problematici, quelle più “facili” le domande conoscitive a carattere interdisciplinare. Ciò dimostra che gli studenti Italiani non sono ancora abbastanza allenati a ragionare “per problemi” ma, quando si vanno a verificare le loro conoscenze, appaiono meglio acquisite quelle che hanno imposto un ragionamento interdisciplinare.
Indicatore di facilità in funzione dell’argomento della domanda
Abbiamo voluto verificare se la tipologia di domanda utilizzata e il suo ambito culturale avessero un’influenza sulla “facilità” con la quale gli studenti hanno risposto. Per fare questo, abbiamo isolato il sottoinsieme delle domande “difficili” includendo tra le domande “difficili” quelle relative al 25° percentile delle domande con l’indice di facilità minore. Le 50 domande con indice di facilità più basso (25% sul campione di 200 domande) varia-vano tra un indice di facilità di 0.089 (il più basso) ed uno di 0.588. Ventidue domande su 50 appartenevano alla classe di quesiti indirizzati a vagliare la capacità interpretativa dello studente, ovvero l’abilità di interpretare dei referti di laboratorio (10), radiologici (4), elettrocardiografici (2), ecografici (2), spirometrici (1), emogasanalitici (1) e perfino le risultanze dell’esame obiettivo (2). Un altro gruppo corposo (17/50) di domande risultate difficili riguardavano quesiti sulla prescrizione di interventi terapeutici (13) o di esami strumentali (4). Le rimanenti 11 domande cadute all’interno del 25° percentile potevano essere ricondotte a difficoltà differenti, come quella di interpretare nessi patogenetici (4) o di possedere rudimenti base di statistica o epidemiologia (2). In una sola domanda è ipotizzabile che lo studente sia stato tratto in errore dalla formulazione del quesito: si chiedeva quale tra le lipoproteine avesse la densità minore ma i distrattori non erano stati elencati in ordine di densità, come sarebbe stato lecito attendersi. La difficoltà incontrata dagli studenti Italiani nel rispondere a domande atte a valutare la capacità interpretativa e quella di risolvere problemi (fare prescrizioni) mette in luce un limite non ancora superato nelle metodologie di insegnamento messe in atto nei CLM Italiani, che sono ancora troppo “teoriche” e sbilanciate a favore dell’acquisizione di competenze conoscitive rispetto alle abilità interpretative e alle meta-competenze cliniche.
Analisi della variabilità con cui è stata data una risposta esatta alle domande
Per ogni domanda è stata misurata la variabilità dell’indice di facilità riscontrato nelle diverse sedi. Per esempio, la domanda che ha fatto registrare la massima variabilità nel tasso di risposte esatte è stata la domanda 56 (Quale farmaco viene impiegato per la pro-filassi della condizione di Eclampsia?) che, nelle diverse sedi, è stata risolta da percentuali di studenti che variano dallo 0 all’87% La variabilità di risultato è stata espressa con tre parametri diversi: la varianza, la deviazione standard e il coefficiente di variazione. L’analisi dei dati ha dimostrato una stretta correlazione tra difficoltà di una domanda e variabilità con cui questa è stata accolta nelle diverse sedi.
Figura 1: Scatterplot con i valori dell’indice di facilità e della varianza delle singole domande
La figura mostra lo scatter plot delle diverse risposte collocate su di un piano cartesiano in funzione dell’indice di facilità (in ascissa) e della varianza nella distribuzione delle risposte (in ordinata). È evidente una correlazione lineare tra le due variabili: le domande più semplici sono quelle che hanno fatto registrare una varianza minore tra le sedi. Se si ragiona, ancora una volta, in termini di percentili di distribuzione, 43 delle 50 domande che rientrano nel 25° percentile delle domande con indice di facilità minore rientrano anche nel 25° percentile delle domande con coefficiente di variazione maggiore.
Diverse tipologie di variabilità
L’analisi delle 50 domande con maggior coefficiente di variazione (25° percentile) ha messo in luce che esistono due tipi di variabilità: una “asimmetrica” ed una “simmetrica”. La variabilità “simmetrica” è stata riscontrata in 14/50 (28%) domande (42, 44, 48, 50, 58, 64, 90, 93, 100, 121, 127, 159, 174 e 183): queste domande sono risultate, a seconda delle Sedi, ora molto difficili (indice di facilità < 0.30), ora difficili (IF >0.30 <0.50), ora facili (IF >0.50 <0.80) e perfino molto facili (IF > 0.80). Negli altri 36/50 casi la variabilità è stata “asimmetrica”, ma in due modi radicalmente opposti: in 20/50 (40%) casi le domande (1, 4, 13, 31, 40, 72, 77, 88, 95, 101, 111, 125, 130, 134, 144, 147, 156, 170, 172, 197) sono risultate generalmente facili con l’eccezione di un numero limitato (<10) di Sedi; in 16/50 (32%) casi le domande (14, 56, 86, 103, 104, 106, 119, 122, 124, 150, 168, 180, 189, 193, 195, 200) sono risultate generalmente difficili con l’eccezione di un numero limitato (<10) di Sedi.
Figura 2: Aerogramma che mostra la distribuzione nelle varie Sedi dell’indice di facilità di alcune domande
La figura mostra un diagramma “a radar” (aerogramma) dell’indice di facilità calcolato, nelle diverse Sedi, per alcune domande. La domanda Q174 (in alto a sinistra) è un esempio di domanda che ha evocato una variabilità “simmetrica” come è evidente dalla variabilità dell’indice di facilità che oscilla da un minimo di 0.243 a un massimo di 0.889. Le domande Q95 e Q134 (in alto a destra) sono invece esemplificative di domande con variabilità asimmetrica con larga predominanza di indici di facilità elevati (il contorno della linea spezzata) e con alcuni picchi verso indici di facilità assai bassi. La domanda Q195 (in basso a destra) esemplifica l’andamento dell’indice di facilità per una domanda che va considerata generalmente difficile, con un indice di facilità che ha superato in pochissime Sedi il valore di 0.300. La figura in basso a sinistra mette invece a confronto il diagramma radar di una doman-da (la Q100) risultata generalmente facile ma con elevata variabilità (IF da 0.045 a 1.000) e di una (la Q189) risultata generalmente difficile ma con alcune punte di IF superiore a 0.400.
Domande difficili: il ruolo di distrattori “forti”
Alcune domande sono apparse evidentemente più difficili di altre. Ci siamo chiesti cosa abbia maggiormente contribuito alla difficoltà del quesito: la domanda in sé o l’efficacia di alcuni distrattori? Nella tabella III sono state inserite le nove domande con indice di facilità più basso, ovvero quelle che sono state risolte positivamente da meno di un terzo degli studenti (indice di facilità < 0.33). Per ogni domanda è riportato in tabella il numero di risposte date per ciascun distrattore. Appare evidente che in 6 domande su 9 (le domande 56, 77, 122, 189, 193 e 195) la difficoltà è stata offerta da un “distrattore forte”, così plausibile da essere stato indicato come risposta corretta più spesso della risposta esatta. Nelle 3 rimanenti domande (la 86, la 104 e la 200) anche se la risposta indicata più spesso era effettivamente quella esatta, esistono altri distrattori forti che catalizzano circa il 30% delle risposte date (nella Q86 il distrattore D ha totalizzato il 29% delle risposte date, nella Q104 il distrattore C ha ottenuto il 29% e il distrattore D il 33% delle risposte espresse, e nella Q200 il distrattore D ha avuto il 30% delle risposte date). Se ne deduce che la maggiore difficoltà di alcune domande è stata provocata dalla presenza di “distrattori forti”, così plausibili da essere considerati la risposta esatta in percentuali elevate.
Uno strumento di lavoro La analisi disaggregata degli indici di facilità Ifac (eseguita in fase iniziale solo per gli studenti del V e del VI anno) per singola domanda e per singola sede ha consentito di apprezzare una discreta variabilità tra le sedi degli indici di specifici quesiti. Da ciò nasce la proposta di fornire alle singole sedi che ne faranno richiesta un’analisi puntuale per ciascuna domanda di come è risultato l’indice di facilità per la sede nel raffronto con la media nazionale per lo specifico quesito. Un esempio è riportato nella Tabella IV.
Tabella 4: Indice di facilità riscontrato nella Sede al V e VI anno per ciascuna domanda, messo a raffronto con l’indice di facilità medio nazionale.
La tabella relativa ai primi 20 quesiti del Test 2018 per gli studenti del V e VI anno della sede in esame, riporta nelle colonne MEDIO il valore medio nazionale di Ifac e nelle colonne SEDE quello della sede in esame. Al fine di facilitare la lettura nella terza colonna è riportato graficamente, il rapporto tra il valore della sede e quello nazionale (pallino verde >1; pallino rosso <0,85; pallino giallo compreso tra 0,85 e 1). Tale analisi consente a ciascuna sede di individuare aree o puntuali obiettivi di apprendimento per i quali esistono spazi di miglioramento nella pianificazione della didattica del corso di studi, al fine di utilizzare questo monitoraggio delle competenze e conoscenze acquisite per l’aggiornamento costante dell’offerta formativa, in un’ottica di miglioramento continuo (Requisito AVA R3.D, punto di attenzione R3.D.3)
Conclusioni Attraverso la nuova elaborazione del PT / TT, acquisita la consapevolezza della solidità del nostro processo formativo il cui prodotto è la formazione della figura del ‘Medico nazionale’, forniamo uno strumento alle diverse sedi non solo sull’acquisizione di informazioni sulle competenze trasversali ma anche un’interpretazione delle competenze disciplinari. Il nuovo TT infatti è uno strumento di grande utilità sia per i singoli corsi di studio che possono individuare criticità e punti di miglioramento nella valutazione di prodotto sempre nell’ottica dell’implementazione del processo continuo di Assicurazione della Qualità, sia per gli estensori delle domande per migliorare l’affidabilità della prova.
Bibliografia
Crocetta C, Brindisi M, Lo Muzio L: Analisi dei Risultati del Progress Test 2017 dei Corsi di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria. Med. Chir. 78: 3487-3493, 2018.
Dancey C P, Reidy J G, Rowe R: Statistica per le scienze mediche, un approccio non matematico. Piccin-Nuova Libraria, Padova, 2016.
Gallo P: Cosa cambia con la laurea abilitante per la Professione medica Tra progress test e training test. Med. Chir. 79: 3524, 2018
Lenzi A, Familiari G, Basili S, Moncharmont B, Con-sorti F, Nati G, Della Rocca C, Gallo P: Progress /Training test 2018. Quesiti e risposte Med. Chir. 80: 3546-3574, 2018.
Mucciarelli G, Chattat R, Celani G: Teoria e pratica dei test. Piccin-Nuova Libraria, Padova, 2002.
Tenore A, Basili S, Lenzi A: Il Progress Test 2016. Med. Chir 75: 3386-3390, 2017.
Cita questo articolo
Recchia L., Montcharmont B., Gallo P., Dal Progress Test al Training Test: una prima elaborazione dei dati, Medicina e Chirurgia, 81: 3594-3600, 2019. DOI: 10.4487/medchir2018-81-1
Affiliazione autori
Laura Recchia – Coordinatrice U.G.Q. (Unità di gestione della Qualità) Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia, Università degli studi del Molise.
Bruno Montcharmont – Presidente del Corso di laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia, Università degli studi del Molise.
Pietro Gallo – Gruppo di lavoro Qualità e Innovazione della Didattica, Università degli studi di Roma La Sapienza.
The article describes the ideas discussed during the labs organized by the Educational Team at the 131 CPPCLMMC Conference. The educational issues discussed during the three ateliers were: flipped classroom, video use in medical education and medical humanities. These three areas can be seen as prototypical examples of students centred teaching strategies. As result of the groups activities, the positive role of active and cooperative learning, the relevance of the faculty for identify the educational goals and related didactic strategies, the role of medical humanities in fostering a patient-centred doctor, was pointed out.
Key words: FLIPPED CLASSROOM, VIDEO, TECHNO-LOGY ENHANCED LEARNING, MEDICAL HUMANITIES
Articolo
Nel corso della 131a Conferenza Permanente dei Presidenti dei CLM in Medicina e Chirurgia che si è svolta a Salerno, è stato attivato un Miniatelier di presentazione e riflessione su alcune metodologie didattiche innovative. Tre sono state le aree affrontate dai laboratori attivati nel pomeriggio del 19 ottobre: l’implementazione della flipped classroom, l’utilizzo delle videoregistrazioni e la didattica delle medical humanities. Sono state scelte metodologie e approcci didattici per un insegnamento centrato sullo studente, tale da consentire a studenti con stili cognitivi differenti, di venire sollecitati ad ap-prendere oltre la lezione frontale. Come di consueto ogni laboratorio è stato preceduto da una breve introduzione sui contenuti, seguita da un’attività a piccolo gruppo di circa un’ora e mezza, con l’obiettivo di definire – a partire dalle quattro dimensioni del perché, quando, cosa e come – alcune modalità per implementare nei corsi di laurea le metodologie in oggetto. Al termine dei lavori la sintesi dei punti essenziali discussi in piccolo gruppo ha costituito il take-home-message della giornata.
Il filo rosso che ha accompagnato il lavoro riflessivo dei gruppi è la necessità che ogni intervento venga implementato in modo saldamente integrato in tutto il processo della formazione e costantemente ancorato agli obiettivi di apprendimento, alla pratica riflessiva e alla motivazione degli studenti: la conoscenza non può che svilupparsi in stretta interazione con la comunità di pratiche in cui essa avviene (Bullock, de Jong, 2014). E’ il passaggio dalla metafora dell’apprendimento come acquisizione di conoscenze a quella dell’apprendimento come pro-cesso partecipativo in cui l’apprendimento è pensa-to come un fluire dinamico che avviene tra persone che condividono legami (Sfard, 1998).
Per un modello praticabile di “flipped classroom” nei corsi di laurea in Medicina
Fabrizio Consorti (Sapienza di Roma e SIPeM), Bruno Moncharmont (Molise) e Linda Vignozzi (Firenze) moderatori-rapporteur – Laboratorio 1
Il mondo accademico italiano – e i corsi di laurea in Medicina in particolare – sono sollecitati in misura sempre maggiore ad adottare strategie formative che incentivino la pro-attività dei discenti, nell’ottica di giungere ad esiti direttamente professionalizzanti, benché commisurati al livello lecitamente verosimile al termine del percorso di laurea. Sarà la formazione post-laurea a completare la professionalizzazione dei nuovi medici, ma questo processo sarà tanto più efficace quanto più potrà agire su neolaureati già abituati ad analizzare efficacemente problemi e a cercare autonomamente le soluzioni.
In quest’ottica è un vero spreco utilizzare tutte le ore di didattica formale frontale (aula grande e piccoli gruppi) solo per “trasmettere” ciò che è già scritto sui libri. L’approccio di flipped classroom consente di usare in modo efficiente una certa quantità di ore di didattica frontale per sollecitare gli studenti ad assumere un ruolo attivo, formare in maniera guidata l’attitudine al pensiero logico e facilitare il passaggio della teoria all’utilizzo pratico di problem solving.
Lo scopo di questa Introduzione è di ricapitolare brevemente la metodologia della flipped classroom e di fornire l’indicazione di alcune criticità per l’implementazione, a partire da un’esperienza concreta vissuta (Consorti, Mingarelli 2018).
A. Come si attua in 4 passi
Il primo passo indispensabile è identificare gli obiettivi pertinenti, che devono necessariamente essere del tipo “Interpretare ”, “riconoscere ” o “correlare”, se non di livello ancora più alto come “diagnosticare” o “prescrivere ..”. Tutti questi tipi di obiettivi riconoscono come pre-requisiti il possesso di conoscenza, quindi la capacità di “descrivere.. ” o “elencare..” o “illustrare ..”.
Il secondo passo è la predisposizione del materiale di studio, che può consistere in schede sintetiche o in videoregistrazioni di brevi lezioni. Il materiale è distribuito per via elettronica qualche giorno prima della lezione.
Il terzo passo è la realizzazione delle attività d’aula. E’ bene cominciare con un’attività di valutazione rapida della comprensione dei materiali di studio distribuiti, attraverso una breve batteria di domande (a scelta multipla, vero/falso, ad incrocio), accompagnate eventualmente da un mini-ripasso in 2-3 slide dei temi che risultano essere più deboli. La valutazione va eseguita attraverso dispositivi di voto d’aula, facilmente realizzabile oggi con app dedicate per smartphone, come Socrative o Kahoot.
Si passa quindi alle attività di applicazione della conoscenza, da realizzarsi preferibilmente in piccolo gruppo. E’ possibile organizzare piccoli gruppi anche in aula grande, associando 3+3 studenti seduti contigui su due file di banchi (Lochner 2018). Le attività devono consistere in situazioni da interpretare, semplici problemi da analizzare o di cui proporre una soluzione possibile (Dipace, Loperfi-do 2018).
Il quarto passo sono le attività dopo la lezione. Possono a questo punto utilmente essere indicate le pagine di manuale da studiare per approfondire gli argomenti o essere assegnati ulteriori esercizi da effettuare online su piattaforma di e-learning, a rinforzo di quanto fatto in classe.
B. Suggerimenti per l’implementazione
La durata della lezione non può essere inferiore alle due ore, tempo minimo per sviluppare le attività suggerite e lasciar spazio a domande e discussione, che sono molto più probabili con l’approccio flipped che con la lezione tradizionale. La valutazione finale del corso deve essere chiaramente orientata alle attività svolte, che si configurano perciò come una serie di valutazioni formative in itinere. Questo aspetto dev’essere chiaramente indicato a inizio corso, per fugare i timori che sia tutto un gioco e poi l’esame sarà altra cosa. In (Persky, McLau-ghlin, 2017) e (Chen, Lui, Martinelli, 2017) potete trovare una sintesi aggiornata di metodo e efficacia della flipped classroom.
C. Esperienza nel laboratorio della flipped classroom
Nella seduta di lavoro di gruppo a tema, i tre gruppi avevano il mandato di progettare un’attività formativa in modalità flipped classroom nell’ambito di un corso di laurea in medicina seguendo la prevista organizzazione nei 4 step sopracitati.
Un primo gruppo ha progettato un evento con simulazione di pazienti a diversi livelli di “challenge”. In questo approccio si sono riconosciuti degli obiettivi formativi di tipo interpretativo e decisionale, finalizzati al potenziamento della riflessione e dell’analisi critica. Questo scenario, puntando all’assunzione di un ruolo attivo da parte degli studenti necessario in questa tipologia di simulazione, ha presentato una chiara criticità dovuta alla scarsa interazione tra i gruppi di studenti.
Il secondo gruppo, ha progettato un evento formativo con la suddivisione della classe in 4 piccoli gruppi, ognuno con un proprio obiettivo formativo, prevedendo anche la correzione tra pari. Questa tipologia di flipped-classroom collegata ad un approccio di team-based learning, ha presentato la criticità di non definire in maniera chiara il ruolo del docente nella classe, accentuando il rischio di una formazione non guidata.
Nel terzo gruppo si è invece progettata un’a preventiva attività a distanza, con un multiple choice questionnaire (MCQ) di verifica iniziale, da effettuarsi in classe, seguito da una correzione e discussione in aula con studenti che hanno dato risposte errate. A seguire poi la classe sarebbe stata organizzata in lavori di gruppo su casi clinici con valutazione tra pari e debriefing finale da parte del docente. Tale modalità presentava due criticità maggiori: i) la riduzione sia del tempo di studio a casa che, di fatto, anche di quello in aula; ii) la focalizzazione sullostudente che aveva dato risposte errate nel questionario di valutazione.
Le videoregistrazioni e le griglie di osservazione.
Maria Grazia Strepparava (Milano Bicocca) esperta, Isabella Barajon (Milano Humanitas) e Carlo Della Rocca (Roma Sapienza) moderatori-rapporteur – La-boratorio 2
Lo sviluppo tecnologico ha aperto prospettive interessanti per l’implementazione della didattica: dalle piattaforme per l’e-learning, ai vari tipi di social, passando per la agilità con cui oggi possiamo creare video ad alta definizione con uno smartphone. E’ l’area che viene definita TEL Technology Enhanced Learning, i cui confini e caratteristiche pedagogiche sono oggetto di un ampio e articola-to dibattito tra gli esperti (Bullock, de Jong, 2014), che ha generato innumerevoli lavori di ricerca. Gli articoli che studiano l’utilizzo dei nuovi media in ambito educativo è triplicato tra il 2000 e il 2012 (Giannakos, 2013), sono state pubblicate svariate revisioni di letteratura e metanalisi sull’efficacia didattica delle video registrazioni, sia per quanto riguarda la Medical Education in generale (Forbes et. al 2016), sia più specificatamente con gli studenti di medicina (Ahmet et al 2018). Per identificare attività e ambiti formativi in cui le video registrazioni potenziano la normale attività didattica, dobbiamo ragionare su tre dimensioni: tipi di video, contenuti dei video e modalità d’uso.
Le categorie di video che possiamo utilizzare in Medical Education presentano diversi punti di forza e di criticità, abbiamo infatti:
Video registrazioni dirette delle lezioni effettuate in una data sede, in cui il docente/esercitatore viene filmato mentre insegna. L’attività didattica può essere esplicitamente predisposta per la registrazione, quindi senza pubblico e interruzioni, oppure viene registrato tutto ciò che avviene in aula, comprese le interazioni del docente con gli studenti (lecture capture), non è necessaria una tecnologia sofisticata né in fase di registrazione né in fase di riproduzione.
Video registrazioni disponibili sul web, liberamente attingibili o a pagamento, suddivise in tre grandi categorie (Chen, Wu, 2015):
a. lecture capture, come sopra descritte; l’impatto didattico di questo tipo di video è il risultato dell’interazione tra i contenuti specifici, l’efficacia comunicativa del parlante, la presenza di fattori di disturbo quali i rumori di fondo o le interferenze degli aspetti paraverbali che accompagnano il parlato: nel corso di una interazione in vivo tendono a scomparire sullo sfondo per effetto dei meccanismi di attenzione selettiva, ma vengono amplificati in video.
b. voice over presentation, presentazioni ani-mate, accompagnate da una voce narrante, nelle quali può essere presente anche una finestra riassuntiva della lista dei contenuti. Manca completamente la dimensione interattiva della lezione, favorendo la distraibili-tà dell’utente.
c. picture in picture, una presentazione filmicamente complessa, in cui il parlante è sovrapposto alle slide, integrate da artico-lati effetti di animazione, possibili solo con un complesso e costoso processo di post-produzione. Viene generato un prodotto estremamente efficace perché stimola con-temporaneamente i diversi canali sensoriali, favorisce l’integrazione cognitiva, mantiene viva l’attenzione, stimola l’attivazione emotiva.
Video prodotti dagli stessi studenti, durante la lezione o esercitazione (es. role-play) e oggetto di analisi durante la lezione o in quella successiva, utili soprattutto quando l’attività didattica verte sull’acquisizione di specifiche abilità pratiche; tali video richiedono la presenza di tutori esperti e ben formati per fornire immediatamente agli studenti i feedback più appropriati e/o effettuare una valutazione delle competenze acquisite.
Un secondo aspetto concerne le modalità di uso delle videoregistrazioni: presentazione in aula e fruizione durante le lezioni o nelle esercitazioni a piccolo gruppo; video caricati su una piattaforma (tipo moodle), con accessibilità continua, per un tempo illimitato; video fruibili secondo modalità e regole di accesso predefinite dal docente; modalità blended learning: attività integrata mediata dal computer e/o sistemi mobili, ad esempio quando il docente utilizza un video come lancio per un forum di discussione
Accanto ai video che sono la registrazione di lezioni, conferenze o seminari, vi sono video didattici su specifici contenuti relativi alle abilità pratiche: procedure mediche o chirurgiche a differente grado di complessità, ma anche aspetti relativi alla comunicazione medico-paziente: tutti contenuti relativi all’acquisizione di specifiche competenze pratiche. Si tratta di prodotti didattici che richiedo-no un’attenta preparazione: dalla scelta del livello di definizione molecolare della procedura/abilità, alla costruzione delle procedure di codifica dell’analisi del video, così da lasciare il minor spazio possibile all’arbitrarietà dell’osservatore nella valutazione del-le azioni che vengono osservate.
Sia che il video sia usato come stimolo per innescare l’apprendimento o che venga usato come mezzo per verificare l’apprendimento, è essenziale prevedere una valutazione pre-post dello studente, valutazione che deve fornire una misura non solo del grado di conoscenza/competenza acquisita dal-lo studente, ma costituire anche una autovalutazione dello studente della fiducia che ha nella propria competenza. Le griglie di valutazione dell’acquisizione di specifiche abilità pratiche devono essere costruite calibrando con attenzione la loro corrispondenza ai contenuti presenti nei video (Xeroulis 2007): possiamo effettuare sia valutazioni di un’abilità presa nella sua globalità (expert-based – Global Rating Scores) sia valutazioni dettagliate di puntuali competenze pratiche, ad esempio calcolando il numero di movimenti che lo studente svolge nell’unità di tempo (computer-based assessment – Hand Motion Analysis ). Meglio ancora quando queste griglie sono il frutto di ricerche multicentriche che le hanno validate (Soucisse, 2011).
Un buon video non contiene soltanto la descrizione puntuale di singole abilità, ma dovrebbe con-tenere passaggi in cui è necessario che lo studente osservi come vengono applicate le abilità di problem-solving (o le applichi direttamente se si trattadi un proprio video), non solo per consentire l’acquisizione delle abilità pratiche in oggetto e delle relative conoscenze sottostanti, ma per incrementare la consapevolezza individuale della complessità della pratica clinica, favorendo lo sviluppo delle capacità relative ai processi decisionali. Questo apprendimento è massimizzato quando la fruizione del video è accompagnato da una adeguata attività meta riflessiva sotto la guida di un tutore (Coyne, Needham, 2012; Coyne, Needham, Rands, 2012; Johnsen et al. 2016; Johnsen et. al 2017).
Un ultimo elemento da prendere in considera-zione è il modo in cui viene effettuato il processo di tutoraggio: rivedere il proprio video con un tutore che fornisce dei feedback adeguati durante la fruizione del video incrementa in modo esponenziale l’apprendimento (Soucisse 2017), sebbene sul me-dio periodo e per le abilità globali anche la semplice fruizione del video è efficace, per l’acquisizione di abilità di precisione il video supervisionato da un tutore è la combinazione ottimale per un apprendimento corretto, stabile e duraturo (Shippey et al. 2011). Davanti alla cronica mancanza di persone disponibili a svolgere il ruolo di tutore è consola-torio il fatto che ottimi tutori, efficaci nel facilitare l’apprendimento attraverso la fruizione di un video, sono i pari (Saune et al. 2017).
Il futuro scorre veloce e se già adesso gli smartphone sono uno strumento utile per la fruizione libera dei video da parte degli studenti e migliorano la prestazione e le conoscenze (come del resto si era già visto per l’uso dei video da postazione fissa) senza che venga rilevata alcuna differenza nella percezione soggettiva di autoefficacia (Chuang et al. 2018), il prossimo futuro sembra aprire la porta ad ulteriori sviluppi, ad esempio al processo di gamification digitale e all’utilizzo didattico dei video-games (Chen et al. 2018).
Durante il laboratorio sono stati presentati, di-scussi e articolati nei diversi punti gli aspetti sopra delineati, ricostruendo anche la storia di alcuni centri e/o attività di eccellenza svolte negli anni presso diversi Corsi di Laurea, come Genova, Trieste o Roma. Si tratta di esperienze importanti, che hanno generato un ampio patrimonio di conoscenze e materiali che faciliterebbero l’implementazione di queste modalità didattiche se fossero più facilmente accessibili e fruibili da parte di tutti i Presidenti. L’uso di materiali comuni potrebbe inoltre consentire la progettazione di moduli didattici simili ed aprirebbe più facilmente alla possibilità di implementare protocolli di valutazione dell’apprendimento condivisi.
L’insegnamento delle Medical Humanities
Giuseppe Familiari (Roma Sapienza), Manuela Merli (Roma Sapienza) Fausta Lui (Modena/Reggio Emilia) – Laboratorio 3
L’insegnamento delle “Medical Humanities” nell’ambito del curriculum dei Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia è oggi ormai irrinunciabile, allo scopo di integrare il costante progresso della ricerca scientifica biomolecolare e dello sviluppo della tecnologia con la visione del processo di cura centrato sulla persona; numerose evidenze nazionali e internazionali mettono infatti in evidenza come l’insegnamento sistematico e organizzato di questi temi possa garantire quegli esiti di formazione in grado di assicurare una applicazione corretta ed aggiornata della scienza e della tecnologia, sen-za mettere in secondo piano l’unicità della persona, l’importanza del dialogo, ma anche la correlazione che vi è tra la persona stessa e l’ambiente sociale in cui vive (ABIM foundation, 2002; Binetti 2011a,b). Deve però essere notato come, nonostante la comprovata presenza di valide esperienze nazionali e internazionali, le Medical Humanities siano ancora oggi caratterizzate dall’essere una attività spesso marginale e collaterale nell’insegnamento della medicina, affidata, in alcuni casi, ad iniziative per-sonali di alcuni docenti molto motivati nella loro missione formativa nei confronti degli studenti. Lo scopo di questo laboratorio è stato quello di indi-care alcune modalita’ per sistematizzare e rendere maggiormente organico con il Corso di Medicina e Chirurgia l’insegnamento delle Medical Humanities, indicando metodologie di contestualizzazione di questi argomenti tratti dal vasto contesto delle scienze umane.
L’esperienza di Sapienza Università di Roma
In premessa al laboratorio, come consuetudine degli Atelier formativi sulla “medical education”, è stata brevemente presentata l’esperienza dei Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia di Sapienza, in questo ambito. L’insegnamento delle Medical Humanities è stato da tempo introdotto nel Corso di Studi , sin dal 1999, attraverso l’ identificazione di un “profilo formativo di tipo biomedico-psicosociale”, dove, nell’ambito di una organizzazione generale della parte biomedica in forma di triangoli invertiti, con inizio clinico precoce sin dal primo anno e la persistenza delle materie di base anche negli anni successivi, ad esempio nell’ambito della cosiddetta “medicina di precisione”, è presente, in tutti i sei anni un “Corso Integrato di Metodologia Medico Scientifica e Scienze Umane”. Tale corso accompagna lo studente in tutto il periodo della sua formazione, integrando i contenuti delle “medical humanities” al crescere progressivo delle competenze cliniche (Familiari et al., 2001, 2006; Snelgrove et al., 2009). Sono contenute, all’interno di questo corso longitudinale, competenze specifiche fornite da docenti di settori scientifico disciplinari diversi (Bioetica, Psicologia generale, pedagogia speciale, antropologia culturale, economia, ecc.) da quelli propri della medicina, che integrano e contestualizzano i loro contenuti con quelli della parte medica.
Sono state presentate, in questa occasione, tre esperienze messe in atto negli ultimi anni, di cui si dovranno ancora valutare i relativi effetti, nel senso dell’effettivo miglioramento delle competenze professionali, e che riguardano una possibile contestualizzazione delle scienze umane all’interno del percorso formativo.
La prima riguarda l’uso della “visual thinking strategy” e dell’arte come metodo per affinare le capacità di osservazione e ragionamento, ma anche per arricchire il proprio bagaglio culturale. Sono in corso due sperimentazioni, la prima che prevede vi-site guidate degli studenti del terzo e quarto anno di corso all’interno del Museo e una complessa strutturazione di tipo laboratoriale per la rielaborazione della riflessione propria di ogni studente partecipante (Familiari et al., 2010; Ferrara et al., 2016); la seconda ha invece previsto la realizzazione di video tutorials e l’uso di questi come trigger nelle lezioni di Anatomia di superficie per gli studenti del primoe secondo anno di corso (Heyn et al., 2018).
La seconda esperienza riguarda l’utilizzo della “medicina narrativa” e ha previsto un corso teorico di medicina narrativa erogato agli studenti del terzo anno di corso, cui è seguita, nel quarto anno, la rielaborazione, attraverso esperienze laboratoriali con l’uso di piattaforme informatiche specifiche, e la presentazione di “project work” da parte di piccoli gruppi di studenti (Marco Testa, osservazioni non pubblicate).
La terza esperienza, infine, è un progetto di contestualizzazione per gli studenti del primo anno di corso riguardante le “tecniche di simulazione” nel training formativo specifico. Anche questa esperienza prevede la partecipazione interattiva di piccoli gruppi di studenti (Maria Caporale, osservazioni non pubblicate).
Il Laboratorio interattivo
L’obiettivo del laboratorio era quello di elaborare esperienze di medical Humanities in grado di contribuire al syllabus e all’esame di alcuni corsi inte-grati specifici. Si sono costituiti tre piccoli gruppi di lavoro che hanno elaborato tre diverse proposte.
Il primo gruppo prevedeva una proposta di integrazione tra le Medical Humanities e la Medicina Interna. Partecipavano Giorgia Soldà, Maria Filomena Caiaffa, Sabino De Placido, Maria Luigia Randi. Sono state presentate scene dal film “Caro Diario”, episodio “Medici”, di Nanni Moretti (1993) in cui si evidenzia una scarsa capacità di ascolto da parte dei vari medici consultati, tale da condurre ad un algoritmo diagnostico non corretto con un considerevole aumento dei ritardi nei tempi di cura efficace del paziente.
Il secondo gruppo prevedeva una proposta di integrazione tra le Medical Humanities e la Biochi-mica. Vi partecipavano Tiziana Bellini, Graziella De Montis, Lorella Franzoni e Mario Messina. Il punto di partenza, in questo caso, era rappresentato da un’immagine molto diffusa su siti che riportano i rischi dell’alcolismo (la sagoma in controluce di un uomo ritratto innanzi ad una bottiglia di superalcolico). L’integrazione proposta era quella tra le riflessioni sulle implicazioni sociali dell’alcoolismo, il tipo di domande da porre in questo caso al paziente, ovviamente la conoscenza della biochimica specifica, l’uso dei test diagnostici, la differenza riscontrabile tra l’alcolista cronico o l’evento sporadico per quanto riguarda l’alterazione delle vie metaboliche correlate. Un dato importante, emerso dalla discussione del gruppo, è stato il riconoscimento della necessita di una multidisciplinarietà per trattare in modo adeguato tale argomento.
Il terzo gruppo prevedeva una proposta di integrazione tra le Medical Humanities e l’Anatomia Umana. Vi partecipavano Giuseppe Santoro, Ottavio Cremona, Amelio Dolfi e Maddalena Di Lillo. In questo caso, partendo da immagini raffiguranti espressioni di dolore prese dalla storia dell’arte o dai media contemporanei (varie raffigurazioni di San Sebastiano o di sportivi infortunati) è stata ana-lizzata l’anatomia dell’espressione facciale, integrata con la predizione dello stato emotivo e fisico del paziente mediante l’uso di punti antropometrici del volto (ad esempio secondo il Facial Action Coding System), con la predizione della morfologia facciale a seguito di interventi di chirurgia plastica o ricostruttiva del volto e con l’analisi delle tematiche bioetiche correlate.
In estrema sintesi, le conclusioni e le indicazioni del laboratorio hanno messo in evidenza i seguenti punti, ritenuti importanti:
Individuare le migliori modalità pedagogiche per coinvolgere attivamente gli studenti, evitando che queste attività possano essere percepite dagli stessi studenti come attività marginali o poco utili alla loro formazione professionale;
Selezionare e pianificare le Medical Humanities più adeguate ad essere integrate nei diversi corsi integrati e su argomenti specifici nell’arco dell’intero percorso di studio;
Formare adeguatamente i Docenti motivando-li a condividere esperienze anche non stretta-mente correlate al loro settore scientifico disciplinare, fornendo loro le basi pedagogiche opportune atte a condividere l’integrazione multidisciplinare ed a stimolare la partecipazione attiva degli studenti.
Conclusioni
Pietro Gallo (Roma Sapienza)
Al termine del debriefing di restituzione è stato possibile tirare alcune conclusioni:
Le nuove metodologie didattiche favoriscono lo student-centred learning e l’apprendimento attivo. Promuovono uno studio individuale guidato, il lavoro dello studente all’interno di piccoli gruppi, l’interazione tra studente e studente e tra studente e docente.
Il lavoro condotto all’interno dei laboratori dell’atelier ha sottolineato che il docente non è una monade, e ha mostrato l’utilità, anzi la necessità, che il lavoro di programmazione dell’insegnamento sia condiviso con altri docenti. Il fatto di scambiarsi feedback costruttivi deve essere una costante del lavoro del docente.
È stata anche evidenziata la necessità che la programmazione dell’attività di didattica sia condotta allineando l’identificazione degli obiettivi formativi, la scelta delle metodologie didattiche più coerenti con gli obiettivi, e la definizione di metodi di valutazione dell’apprendimento che siano altrettanto coerenti.
Si è infine constatata la necessità di una continuità nel lavoro della Conferenza dei Presidenti di CLM in Medicina, al di là della rotazione degli incarichi, per cui è stata chiesta, e pronta-mente attuata dalla prof.ssa Basili, la creazione di un repository sul sito della Conferenza nel quale lasciare in eredità ai futuri Presidenti i materiali didattici via via elaborati dai membri della Conferenza.
Bibliografia
Ahmet A., Gamze K, Rustem M., Argut Sezen K, 2018. Is Video-Based Educationan Effective Method in Surgical Education? A SystematicReview. Journal of Surgical Education, 1931-7204
Chen F, Lui AM, Martinelli SM. A systematic review of the effectiveness of flipped classrooms in medical education. Med Educ. 2017;51(6):585-597.
Chuang YH, Lai FC, Chang CC, Wan HT. 2018. Effects of a skill demonstration video delivered by smartphone on facilitating nursing students’ skill competencies and self-confidence: A randomized controlled trial study. Nurse Education Today 66, 63–68
Consorti F., Mingarelli V. Come trasformare un corso d’aula tradizionale in un corso flipped e perché: esperienza in un corso di Metodologia Clinica. Form@re – Open Journal per la formazione in rete. 2018; 18(1): 290-301.
Coyne, E., Needham, J., 2012. Undergraduate nursing students’ placement in specialità clinical areas: under-standing the concerns of the student and registered nur-se. Contemp. Nurse 42 (1), 97–104.
Forbes H. Oprescu F, Downer T, Phillips NM, McTier L, Lord B, Barr N, Alla K. Bright P, Dayton J, Simbag V, Visser I. 2016. Use of videos to support teaching and learning of clinical skills in nursing education: A review. Nurse Education Today, 42, 53-56.
Heyn H, Papaspyropoulos V, Familiari G. Training the clinical eye: from visual artworks to medical diagnosis at Sapienza University of Rome. AMEE 2018 Annual Conference, Basel, pag. 918, abstract book.
Johnsen, H.M., Fossum, M., Vivekananda-Schmidt, P., Fruhling, A., Slettebø, Å., 2016. Teaching clinical reasoning and decision-making skills to nursing students: de-sign, development, and usability evaluation of a serious game. Int. J. Med. Inform. 94, 39–48.
Johnston, A.N.B., Weeks, B., Shuker, M.-A., Coyne, E., Niall, H., Mitchell, M., Massey, D., 2017. Nursing stu-dents’ perceptions of the objective structured clinical examination: an integrative review. Clin. Simul. Nurs. 13 (3), 127–142.
Persky AM, McLaughlin JE. The Flipped Classroom – From Theory to Practice in Health Professional Educa-tion. Am J Pharm Educ. 2017;81(6):118.
Saun TJ,Odorizzi S, Yeung C, Johnson M, Bandiera G, Dev SP. 2017. A Peer-Reviewed Instructional Video is as Effective as a Standard Recorded Didactic Lecture in Medical Trainees Performing Chest Tube Insertion: A Randomized Control Trial. Journal of Surgical Educa-tion, 437-442
Snelgrove H, Familiari G, Gallo P, Gaudio E, Lenzi A, Ziparo V, Frati L. The Challenge of Reform: 10 years of curricula change in Italian Medical Schools. Med Teach 31: 1047-1055, 2009.
Cita questo articolo
Streppafava M.G., et al., Nuovi strumenti didattici – “Insegnamolo Strano” Miniatelier, Medicina e Chirurgia, 80: 3577-3583, 2018. DOI: 10.4487/medchir2018-80-2
Il “Progress Test” rappresenta un metodo per valutare il “Progresso” verso la Competenza dei Futuri Medici”.
In questi 12 anni di esperienza della Conferenza Permanente dei Presidenti di CCLM in Medicina (CPPC-CLM) circa duecentomila studenti hanno partecipato al progress test.
Il progress testha avuto caratteristiche formali che lo hanno parzialmente avvicinato al nuovo esame di stato: composto da 200 domande, ripartite in 50 formulate su argomenti riguardanti le conoscenze di base nella prospettiva della loro successiva applicazione professionale e 150 allestite su argomenti riguardanti la capacità di applicare le conoscenze biomediche e cliniche alla pratica medica e nel risolvere una serie di problemi clinici.
Il progress testha tuttavia mantenuto la sua valenza specifica per i Docenti e non ha interrotto il meccanismo premiale conferito da numerosi CLM italiani agli studenti che eseguono il test.
Inoltre, per gli studenti da poco iscritti al VI anno ha anche rappresentato una occasione per un trainingtest, ovvero un allenamento in vista del futuro esame distato.
Ci è dovuto ringraziare tutti i Colleghi, Presidenti, Vice-Presidenti, Ex-Presidenti, Docenti di pregio dei vari settori scientifico disciplinari che hanno contribuito a produrre le 200 domande finali in accordo al core curriculum dei corsi di laurea in Medicina Italiani: Vincenzo Aleandri (RM Sap), Antonio Angeloni (RM Sap), Francesco M. Bandello (MI SR), Isabella Barajon (MI Humanitas), Tiziana Bellini (FE), Roberto Caronna (RM Sap), Renzo Carretta (TS), Paola Cassoni (TO), Gabrie-le Cavaggioni (RM Sap), Sossio Cirillo (NA Vanvitelli), Sandra D’Alfonso (NO), Sabino De Placido (NA Fed II), Claudio Doglioni (MI S. Raffaele), Cosimo Durante (RM Sap), Marco Elli (MI Vialba), Leila Fabiani (AQ), Marco Ferrario (VA), Davide Festi (BO), Marco Frascio (GE), Andrea Gallo (RM Sap), Antonello Ganau (SS), Valen-tina Gazzaniga (RM Sap), Francesca Grassi (RM Sap), Marco Krengli (NO), Vittorio Locatelli (MI Bicocca), Fausta Lui (MO), Anna Paola Massetti (RM Sap), Sandro Mazzaferro (RM Sap), Mario Messina (SI), Roberta Misasi (RM Sap), Giulia Morace (MI SPaolo), Raffaella Mu-raro (CH), Maurizio Muscaritoli (RM Sap), Loris Pagano (RM), Gianpaolo Papaccio (NA Vanvitelli), Vito Peduto (PG), Maria Penco (AQ), Antonio Piga (TO Orbassano), Antonio Pizzuti (RM Sap), Maria Grazia Porpora (RM Sap), Domenico Prisco (FI), Maria Luigia Randi (PD), Laura Recchia (Molise), Paolo Remondelli (SA), Luca Richeldi (RM UCSC), Oliviero Riggio (RM Sap), Francesco Romanelli (RM Sap), Marisa Sacchetti (RM Sap), Daniele Santini (RM Campus), Maria Grazia Strepparava (MI Bicocca), Gaetano Tanzilli (RM Sap), Maria Grazia Tarsitano (RM), Andrea Tubaro (RM Sap), Maurizia Valli (PV), Linda Vignozzi (FI), Paolo Villari (RM Sap), Mauro Zamboni (VR).
E sono ancor di più, ci è dovuto ringraziare i circa 38000 studenti che hanno partecipato al test in rappresentanza di 59 Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia (alcuni anche erogati in lingua inglese).
In questo numero abbiamo fatto spazio, sacrificando alcuni articoli, per riportare tutte le 200 domande comprensive di bibliografia e di risposta esatta che erano state pubblicate in modalità temporanea, immediata-mente dopo la prova, sul sito della Conferenza (http://presidenti-medicina.it/) consentendo subito agli studenti di poter attingere alle soluzioni e aggiungendo ancora più interesse al test.
Appena disponibili daremo anche conto dei risultati che comunque hanno dimostrato che il livello culturale dei partecipanti dell’ultimo anno è tale da consentire il superamento del test. Sarà utile ripetere questo “nuovo” Traning Test prossimamente consentendo così un allenamento su domande tratte dal core-curriculum nazionale.
Il “classico” Progress Test delle Università italiane, invece, rimarrà quello che è sempre stato: un utile strumento per il Docente per valutare la didattica erogata ed il livello di apprendimento e continuare a portare lo studente italiano ad essere un esempio di buon prodotto di un buon percorso.
Nota
Di seguito vengono riportate le domande, con la risposta giusta in grassetto e sottolineata. In alcuni casi, per poter permettere la pubblicazione, l’iconografia è stata molto ridotta rispetto al test somministrato
In calce alle domande è possibile trovare la referenza relativa. In grassetto le risposte corrette.
SCIENZE di BASE
1) Tra le lipoproteine quali hanno la densità minore? (Ref: J.W.Baynes, M.H.Dominiczak “Biochimica per le discipline biomediche” 3°Edizione-Elsevier- Cap 18)
VLDL
IDL
LDL
HDL
chilomicroni
2) Il tampone più efficace a mantenere il controllo del pH ematiconel nostro organismo è: (Ref: D.L.Nelson, M.M.Cox “Principi di Biochimica di Lehninger” 4° Edizione-Zanichelli-Cap 2 – T.Bellini “Chimica medica e propedeutica biochimica” con applicazioni cliniche ED. Zanichelli Cap 9)
tampone fosfato
tampone bicarbonato
tampone solfato
tampone proteina /proteinato
tampone cloruro di sodio
3) Il cortisolo, prodotto dalla corteccia surrenale e associato a condizioni di stress prolungato, ha un effetto iperglicemizzante e interviene con insulina e glucagone nel controllo del metabolismo glucidico e lipidico. Attraverso quale meccanismo il cortisolo agisce sul metabolismo? (Ref: Nelson e Cox I principi di Biochimica del Lehninger; cap. 12, Biosegnalazione, par. 12.8 pag. 482 (nella settima edizione) fig. 12.30)
attraverso il suo recettore associato a proteine G: riduce l’azione ipoglicemizzante dell’insulina.
agisce come effettore allosterico del PEPK attivando la gluconeogenesi e inibendo la glicolisi.
attraverso il suo recettore tirosinchinasico associato alle proteine STAT regola la trascrizione di enzimi metabolismo lipidico.
attraverso il suo recettore associato a proteine G promuove la mobilizzazione degli acidi grassi e la glicogenolisi.
attraverso il suo recettore nucleare regola la trascrizione di enzimi del metabolismo glucidico e lipidico.
4) Il fegato nella fase di digiuno grazie all’azione del glucagone attiva la gluconeogenesi, sintesi di glucosio a partire da precursori non glucidici. Quali? (Ref: Nelson e Cox I principi di Biochimica del Lehninger; cap. 14, Glicolisi, gluconeogenesi e via del pentoso fosfato, paragrafo 14.4 pag. 568-69-51 (nella settima edizione) fig. 14.16. Siliprandi e Tettamanti Biochimica Medica, cap. 12 Metabolismo dei glucidi pag. 301-07. Lieberman e Marks Biochimica Medica, cap. 31 Gluconeogenesi e omeostasi del glucosio, II Gluconeogenesi pag. 576-77. 2010)
succinato, acetil-CoA, glicerolo
β -idrossibutirrato, acetoacetil-CoA, succinato
lattato, tutti gli amminoacidi, acetoacetilCoA
lattato, amminoacidi glucogenici, glicerolo
piruvato, β -idrossibutirrato, glicerolo
5) L’inizio della digestione delle proteine avviene: (Ref: T.M.Devlin “Manuale di biochimica con aspetti clinici”- Liviana Università. Cap 24)
stomaco
duodeno
digiuno
ileo
colon
6) Quale delle seguenti molecole diffonde liberamente attraverso il doppio strato lipidico delle membrane cellulari: (Ref: Alberts et al. Biologia molecolare della cellula VI Edizione Zanichelli Cap 11 pag. 638)
amminoacidi
glucosio
anidride carbonica
ioni calcio
ATP
7) Un recettore presente sulla membrana plasmatica viene sintetizzato: (Ref: Alberts et al. Biologia molecolare della cellula VI Edizione Zanichelli cap. 12 pag 721)
nel nucleo
al livello del Reticolo Endoplasmatico Liscio
da poliribosomi liberi nel citosol
da poliribosomi associati alla membrana del Reticolo Endoplasmatico
da poliribosomi associati alla membrana plasmatica
8) Una donna presenta una traslocazione reciproca bilanciata che coinvolge i cromosomi 3 e 21. A quale dei seguenti eventi potrà andare incontro? (Ref: Neri G, Genuardi M: Genetica Umana e Medica, ed. EDRA Masson, IV edizione, 2017)
la donna avrà solamente figli con patologie dovute ad aberrazioni cromosomiche sbilanciate
la donna potrà avere figli con patologie cromosomiche e poliabortività oltre che figli sani
la donna potrà avere figli con patologie cromosomiche e poliabortività e mai figli sani
la donna avrà solamente poliabortività
la donna avrà sicuramente solo figli sani
9) Una signora in gravidanza è risultata positiva al test integrato del primo trimestre (bi-test associato a translucenza nucale). Quali saranno le possibili conseguenze per la gravidanza di questa donna? Ref: Neri G, Genuardi M: Genetica Umana e Medica, ed. EDRA Masson, IV edizione, 2017
la donna avrà sicuramente un figlio affetto da Sindrome di Down
la donna avrà sicuramente un figlio affetto da spina bifida
la donna avrà sicuramente un figlio non affetto da malattie genetiche
la donna ha un rischio aumentato rispetto alla popolazione generale di avere un figlio affetto da Sindrome di Down
la donna ha un rischio aumentato rispetto alla popolazione generale di avere un figlio affetto da fibrosi cistica
10) Due genitori entrambi eterozigoti per una mutazione nel gene della beta-globina responsabile della beta-talassemia, malattia autosomica recessiva, desiderano avere figli. Quale sarà la proporzione attesa di figli AFFETTIda beta-talassemia per questa coppia (Ref: Neri G, Genuardi M: Genetica Umana e Medica, ed. EDRA Masson, IV edizione, 2017)
100%
75%
50%
25%
0%
11) La signora Teresa è in attesa del suo primo figlio. Quale delle seguenti procedure può essere utilizzata per eseguire una diagnosi PRENATALE CERTA di sindrome di Down al nascituro di questa signora? (Ref: Neri G, Genuardi M: Genetica Umana e Medica, ed. EDRA Masson, IV edizione, 2017)
visita ginecologica della signora nel primo trimestre di gravidanza
ecografia nella 12a-16asettimana di gravidanza
tri-test
amniocentesi
test integrato
12) Un uomo di 75 anni si presenta in ambulatorio per un controllo; presenta gli esiti di un’ischemia cerebrale, con emisindrome destra residua e lieve disartria. Riferisce di stare eseguendo riabilitazione motoria e logopedia e di star migliorando l’uso della parola. Quale arteria cerebrale è verosimilmente stata coinvolta dall’ischemia? (Ref: Cognition.2004 May-Jun;92(1-2):145-77.Lesion analysis of the brain areas involved in language comprehension. Dronkers NF1, Wilkins DP, Van Valin RD Jr, Redfern BB, Jaeger JJ.)
arteria cerebrale anteriore sinistra
arteria cerbrale posteriore destra
arteria cerebrale media destra
arteria cerbrale media sinistra
arteria cerbrale anteriore destra
13) Osservando la sezione trasversale di una risonanza magnetica encefalica, nel caso di un aumento delle dimensioni della testa del nucleo caudato, quale delle seguenti strutture presenterebbe molto probabilmente una modificazione sia nelle dimensioni sia nella forma? (Ref: Trattato di Anatomia Umana, vol. 3, edi-ermes pag. 180)
corno posteriore dei ventricoli laterali
terzo ventricolo
corno inferiore dei ventricoli laterali
corno anteriore dei ventricoli laterali
cella media dei ventricoli laterali
14) Durante la refertazione di un RX del torace in proiezione antero-posteriore, un radiologo osserva un ingrandimento dell’arco inferiore destro dell’ombra cardiaca. Quale delle seguenti strutture è responsabile della presenza di tale arco? (Ref: Netter, Atlante di Anatomia Umana, Masson, Tav. 201)
vena cava superiore
ventricolo destro
atrio sinistro
ventricolo sinistro
atrio destro
15) A seguito di una lesione ischemica encefalica, una donna di 57 anni sviluppa il diabete insipido. Qual è la regione dell’encefalo in cui molto probabilmente ha avuto luogo l’ischemia? (Ref: Trattato di Anatomia Umana,vol. 3, edi-ermes, quarta edizione, pag. 119)
corpi genicolati laterali
ipotalamo
trigono dell’abenula
giro del cingolo
corpo striato
16) Una donna di 57 anni presenta un soffio al cuore dovuto ad un problema nel mantenere una tensione costante sui lembi di una valvola atrioventricolare. Quali delle seguenti strutture cardiache è molto probabilmente danneggiata? (Ref: P. Gallo, G. d’Amati: Anatomia Patologica. La Sistematica. UTET, Torino, 2008, pag. 217-218)
crista terminalis
trabecola settomarginale
corde tendinee
muscoli pettinati
scheletro fibroso
17) Gli spermatozoi eiaculati vanno incontro a quali dei seguenti processi nelle vie genitali femminili: (Ref: Embriologia Umana Piccin seconda edizione pagina 124)
capacitazione e reazione acrosomiale
acquisizione di mobilità nell’epididimo
un processo di segmentazione
capacitazione e segmentazione
divisione mitotica
18) Una eccessiva produzione dell’ormone della crescita GH può portare a: (Ref: Embriologia Umana Piccin seconda edizione pagine 381)
acondroplasia
spina bifida
osteogenesi imperfecta
sindrome di Klippel-Feil
acromegalia
19) L’acido folico, durante lo sviluppo embrionale, è importante per evitare: (Ref: Embriologia Umana Piccin seconda edizione pagine 240)
difetti nella formazione della porzione scheletrica degli arti
difetti nell’apertura del neuropo posteriore
difetti nel riassorbimento del liquor
difetti di chiusura del tubo neurale
polidattilia
20) A cosa sono dovute le alterazioni a carico dell’omeostasi glucidica nel diabete di tipo I? (Ref: Patologia Generale e Fisiopatologia Generale. Pontieri, Russo, Frati. Ed. Piccin, V edizione)
carenza grave o assoluta di insulina
carenza grave o assoluta di glucagone
aumentata secrezione di leptina
resistenza insulinica
riduzione del numero dei recettori per il glucosio delle cellule beta del pancreas
21) La carenza di Vitamina B12 e la carenza di Acido folico sono accomunate da una sola delle seguenti condizioni: (Ref: Patologia Generale e Fisiopatologia Generale. Pontieri, Russo, Frati. Ed. Piccin, V edizione)
lo stato carenziale compare esclusivamente in pazienti gastroresecati
la carenza può essere associata a disturbi neurologici
la principale manifestazione clinica consiste nella comparsa di anemia megaloblastica
la comparsa di uno stato carenziale è ritardata dalla presenza di depositi epatici della vitamina
vengono assunte solo mediante alimenti di origine animale
22) Una immigrata di 25 anni, alla 38asettimana della prima gravidanza, viene accompagnata dal marito a visita in ospedale. La madre e il feto di sesso femminile godono di ottima salute e finora non hanno mai avuto assistenza prenatale per paura di problemi di cittadinanza. Dopo 18 giorni avviene il parto, senza complicazioni. Subito dopo il parto, alla madre vengono somministrati RhoGAM (IgG anti-RHD). Qual è la motivazione? (Ref: Il sistema Immunitario. P.Parham ed. EdiSES, II edizione)
la madre è RhD+ e la bambina è RhD-
la madre è RhD+ e il padre è RhD-
la madre è RhD- e la bambina è RhD+
la madre è RhD- e la bambina è RhD-
il padre è RhD- e la bambina è RhD-
23) Il volume corrente è definito come il volume di aria (Ref: Reyes B.A. et al. Employing an Incentive Spirometer to Calibrate Tidal Volumes Estimated from a Smartphone Camera. Sensors 2016)
inspirato in un minuto
inspirato ed espirato in un atto respiratorio
inspirato al primo secondo
espirato dopo una inspirazione profonda
espirato in un secondo
24) I risultati di una emogasanalisi di un paziente giunto in pronto soccorso sono: pH=7.27; PCO2=60 mmHg; Bicarbonati=27 mEq/L. Il disturbo che si configura è: (Ref: Grassi Negrini Porro, Fisiologia Umana, 2015 (Poletto Ed.), pagina 861 e Figura 3)
acidosi metabolica con compenso respiratorio
acidosi respiratoria senza compenso renale
alcalosi respiratoria con compenso renale
nessun disturbo dell’equilibrio acido base
disturbo misto, respiratorio e metabolico
25) Precarico e postcarico: (Ref: Grassi Negrini Porro, Fisiologia Umana, 2015 (Poletto Ed.), pagina 497-499)
corrispondono alla prima e all’ultima fase, rispettivamente, delle curve da carico del glucosio
corrispondono alla pressione in aorta durante l’eiezione e al volume ventricolare telediastolico, rispettivamente
corrispondono al volume ventricolare telediastolico e alla pressione in aorta durante l’eiezione, rispettivamente
sono concetti che servono per spiegare alcuni aspetti di funzionalità renale
corrispondono al volume di eiezione e alla pressione sistemica di riempimento, rispettivamente
26) In un tracciato ECG normale, nell’intervallo rappresentato dal tratto isoelettrico compreso tra l’onda P e il complesso QRS… (Ref: Guyton & Hall, Fisiologia Medica, 12a edizione. Elsevier, 2012 pag 129-130. Fisiologia Medica 2a edizione, Edi Ermes 2010, pag. 119 (vol. 2). Fisiologia Umana, Poletto editore, pag. 485-487)
atri e ventricoli sono al potenziale di riposo
atri e ventricoli sono completamente depolarizzati
gli atri sono depolarizzati, i ventricoli al potenziale di riposo
gli atri sono al potenziale di riposo, i ventricoli sono depolarizzati
atri e ventricoli sono parzialmente depolarizzati
27) Il GnRH viene prodotto da: (Ref.: Ginecologia e Ostetricia. G. Pescetto et al. Ed. V 2017. Vol 1. Parte 1. Cap .3 pag 41)
amigdala
sistema reticolare
fascio spino-talamico
ghiandola pineale
ipotalamo
28) Qual è il meccanismo patogenetico caratteristico del diabete mellito di tipo I? (Ref: Patologia Generale e Fisiopatologia Generale. Pontieri, Russo, Frati. Ed. Piccin, V edizione)
iperplasia delle cellule beta del pancreas
insulite autoimmune
difetto del trasporto intracellulare dell’insulina
difetto del trasporto intracellulare dl glucosio
riduzione del numero dei recettori per il glucosio delle cellule beta del pancreas
29) Quale delle seguenti affermazioni è esatta per la risposta anticorpale? (Ref: Il sistema Immunitario. P.Parham ed. EdiSES, II edizione)
nella risposta primaria le plasmacellule secernono inizialmente IgM, poi IgG
nella risposta secondaria le plasmacellule secernono molte IgM e poche IgG
la risposta secondaria è molto intensa ma di brevissima durata rispetto alla risposta primaria
la risposta primaria è caratterizzata dall’esclusiva secrezione di IgG
la risposta primaria è più intensa e di maggiore durata di quella secondaria
30) La graft versus host disease(GVHD): (Ref: Immunologia Cellulare e molecolare. Abbas, Lichtman, Pillai. Ed. Elsevier VIII edizione)
è una reazione delle cellule del donatore verso quelle del ricevente
è una reazione delle cellule del ricevente verso quelle del donatore
è una reazione mista in cui gli spermatozoi e gli ovociti si distruggono reciprocamente
è una reazione degli spermatozoi verso gli ovociti
è una reazione degli ovociti verso gli spermatozoi
31) L’esame ispettivo delle feci di una paziente rileva la presenza di proglottidi. Quale delle seguenti specie di elminti è responsabile dell’infezione? (Ref: Antonelli et al: Principi di Microbiologia Medica III edizione, CEA 2017, pp D32-33; La Placa: Principi di Microbiologia Medica XIV edizione, Edises 2014, pp 672-673, 686, 691; Murray et al: Microbiologia Medica VIII edizione, EDRA 2017, pp 781, 799, 810)
Ascaris lumbricoides
Enterobius vermicularis
Strongyloides stercolaris
Taenia saginata
Trichuris trichiura
32) Nella fibrosi cistica uno degli organi od apparati maggiormente colpiti è: (Ref: Neri-Genuardi: Genetica Umana e Medica, pp 423 e sgg)
cuore
polmoni
sistema nervoso centrale
sistema nervoso periferico
occhio
33) Quale delle seguenti descrizioni definisce le ustioni di II grado? (Ref: Pontieri, Russo Frati: Patologia Generale e Fisiopatologia Generale, V edizione vol. 1, pag. 136-137, Piccin Editore)
coinvolgono l’intero spessore dell’epidermide e determinano la formazione di vescicole o bolle essudative intraepidermiche (guarigione in 10-20 giorni senza segni cicatriziali)
presentano profondità modesta, necrosi superficiale limitata all’epidermide, edema ed eritema (guarigione in 3-6 giorni senza segni cicatriziali)
coinvolgono tutti gli strati cutanei (epidermide e derma), con necrosi dell’epidermide e degli annessi (guarigione in 30-40 giorni, con segni cicatriziali).
coinvolgono la cute, il sottocutaneo, e i sottostanti piani muscolari ed ossei (la guarigione comporta estesi esiti cicatriziali).
l’area ustionata rappresenta almeno il 15% della superficie cutanea totale
34) Il mieloma multiplo è una neoplasia dei/delle: (Ref: Pontieri, Russo Frati: Patologia Generale e Fisiopatologia Generale, vol. 1, Cap.21 pag. 437, V edizione, Piccin Editore – Robbins e Cotran: Le basi patologiche delle malattie, vol. 2 Cap. 13pag. 580, IX Edizione Edra Masson)
mieloblasti
plasmacellule
mastociti
granulociti
eritrociti
35) La guarigione per prima intenzione è: (Ref: Pontieri, Russo Frati: Patologia Generale e Fisiopatologia Generale, vol. 1, Cap.16 pag. 355, V edizione, Piccin Editore – Robbins e Cotran: Le basi patologiche delle malattie, vol. 1 Cap. 3 pag. 104-106, IX Edizione Edra Masson)
la guarigione di una ferita asettica a margini ravvicinati
la guarigione di una ferita caratterizzata dal fenomeno della contrazione
la guarigione di una ferita infetta
la guarigione di una ferita a margini distanziati
la guarigione dopo necrosi
36) In un tessuto con infiammazione acuta è caratteristicamente reperibile un gran numero di: (Ref: Robbins e Cotran: Le basi patologiche delle malattie, Cap. 3 pag. 73, IX Edizione Edra Masson)
plasmacellule
polimorfonucleati neutrofili
eritrociti
cellule giganti
cellule dendritiche
37) La trasformazione di un istotipo ben differenziato in un altro istotipo ben differnziato della stessa derivazione embriologica è definito: (Ref: Pontieri, Russo Frati: Patologia Generale e Fisiopatologia Generale, vol. 1, Cap.21 pag. 456, V edizione, Piccin Editore – Robbins e Cotran: Le basi patologiche delle malattie, Cap. 2 pag. 37, IX Edizione Edra Masson)
metaplasia
displasia
anaplasia
iperplasia
disgenesia
38) Il virus di Epstein Barr è l’agente patogeno di: (Ref: Pontieri, Russo Frati: Patologia Generale e Fisiopatologia Generale, vol. 1, Cap.29 pag. 420-23, V edizione, Piccin Editore – Robbins e Cotran: Le basi patologiche delle malattie, Cap. 7 pag. 316, IX Edizione Edra Masson)
glioma
linfoma di Burkitt
carcinoma epato-cellulare
carcinoma della cervice uterina
carcinoma della vescica
39) Un aumento dei livelli di proteina C reattiva e di fibrinogeno è indicativo di infiammazione: (Ref: Robbins e Cotran: Le basi patologiche delle malattie, Cap. 3 pag. 97, IX Edizione Edra Masson)
acuta
granulomatosa
necrotica
emorragica
cronica
40) La diagnosi precoce di un quadro di sepsi è fondamentale per impostare la terapia corretta e per l’outcomeclinico del paziente. Qual è il marcatore oggi considerato più efficiente nel confermare l’ipotesi diagnostica di sepsi? (Ref: Ciaccio: Biochimica Clinica e Medicina di Laboratorio; pag.616)
antitrombina III
proteina C reattiva
concentrazione di lattato
VES
procalcitonina
41) Una donna di 70 anni in trattamento per fibrillazione atriale intermittente con 200 mg al giorno di amiodarone si lamenta di sonnolenza e di sentirsi stanca. Clinicamente appare senza un gozzo palpabile. I dati di laboratorio riportano normale T4 libera, T3 totale leggermente ridotta e TSH aumentato. Quale delle seguenti ipotesi potrebbe meglio spiegare questi risultati? (Ref: Katzung Trevor, X ediz italiana, pag 746)
presenza di un’anormale binding protein per la tiroxina
presenza di un adenoma ipofisario TSH secernente
presenza della sindrome della sick euthyroid
presenza di ipotiroidismo subclinico da amiodarone
presenza di ipotiroidismo spontaneo
42) Paziente di aa 38 in gravidanza in corso alla XXX settimana, si ricovera per minaccia di parto pretermine. Al momento del ricovero viene praticata la induzione farmacologica per la maturazione polmonare fetale. Quale tipologia di farmaco viene somministrato? (Ref.: Ginecologia e Ostetricia. G. Pescetto et al. Ed. V 2017. Volume 2 Parte 2. Cap. 51 pag 611 – Ostetricia e ginecologia on the road. G Di Renzo, S. Gerli. Ed. 2012. Cap 53, Pag 171)
aminofillina
solfato di magnesio
nifedipina
amoxicillina
betametasone
43) Rolando è un uomo di 73 anni, diabetico, iperteso, con pregresso ictus emisferico destro, con insufficienza renale cronica. Durante un ricovero per polmonite va incontro ad un peggioramento della funzionalità renale e insufficienza renale acuta. Agli esami di laboratorio si evidenzia una severa iperkaliemia (K+ 7.3 mEq/L). Quale delle seguenti opzioni terapeutiche NONrientra nel trattamento dell’iperkaliemia? (Ref : P.L. Marino. The ICU Book. Terapia intensiva. Elsevier. Terza edizione. 2007. Pag. 602)
calcio gluconato
infusione endovenosa di insulina e glucosio
resina a scambio cationico
emodialisi
digitale
44) La tosse stizzosa è un frequente effetto collaterale della terapia antipertensiva a base di: (Ref: Goodman & Gilman. Le basi farmacologiche della terapia. Dodicesima edizione. Sezione III. Capitolo 26 – Harrison. Principi di medicina interna. 19a edizione. Parte 2. Sezione 5. Cap 48)
Beta bloccanti
Alfa litici
furosemide
idroclorotiazide
ACE inibitori
45) Le tossicità non cardiache della terapia a lungo termine con amiodarone includono: (Ref.: John RM et al.: Approach to Ventricular Arrhythmias. In: Jameson J et al. eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20e New York, NY: McGraw-Hill, capitolo: 377)
ipocorticosurenalismo
ipotiroidismo
ipoparatiroidismo
ipopituitarismo
ipogonadismo
46) Quale delle seguenti variabili è qualitativa nominale? (Ref: Gabriella Fabbrocini , Maria Quarto (2000)“Statistica Medica, Guida multimediale alla metodologia statistica in medicina”. Esselibri, Napoli, pag.12)
altezza
peso
gruppo sanguigno
temperatura corporea
numero di decessi annuo
47) Per processo di campionamento randomizzato si intende: (Ref: Mc Graw- Hill (2004) “Statistica medica per le professioni sanitarie” pag.148)
campionamento stratificato
campionamento omogeneo
campionamento casuale
campionamento unitario
campionamento sistematico
48) In campo biomedico il valore P è significativo quando è: (Ref: A.Aron ,E.Coups, E.Aron (2018) “Fondamenti di Statistica, introduzione alla ricerca in psicologia” Pearson-Italia, pag.117)
> 0,1
> 0,05
< 0,5
< 0,1
< 0,05
49) Qual è attualmente la maggior causa di mortalità nei paesi sviluppati considerando l’intera popolazione? (Ref: Ricciardi W e al: “Igiene, Medicina Preventiva, Sanità Pubblica”, II edizione, 2013, casa editrice Idelson Gnocchi, ISBN 9788879475624, pag. 178)
malattie infettive
malattie cardiovascolari
incidenti stradali
abuso di stupefacenti
malattie psichiatriche
50) Si vuole valutare se esiste una relazione tra l’esposizione a un fattore di rischio e una patologia in modo prospettico. Quale disegno di studio sceglieresti? (Ref: Ricciardi W e al: “Igiene, Medicina Preventiva, Sanità Pubblica”, II edizione, 2013, casa editrice Idelson Gnocchi, ISBN 9788879475624, pag. 27)
studio caso controllo
studio di prevalenza
case report
case series
studio di coorte
SCIENZE CLINICHE
NASCITA e CRESCITA
51) Bambina di 8 anni che dopo aver pranzato presenta dolore epigastrico accompagnato da vomito. Nelle ore successive il dolore compare ed assume carattere di prevalenza nel quadrante inferiore destro. La comparsa di questi segni coincide con costipazione dell’alvo; la temperatura rettale sale rapidamente a più 38°C, quella cutanea presenta un moderato rialzo. La diagnosi più probabile è: (Ref: -Mario Lima – Giovanni Ruggeri -Chirurgia Pediatrica Cap.42, pag 294-302-John M Hutson AO, FRACS, FAAP (Hon), Michael O’Brien MB, Alan A Woodward MBBS, Spencer W Beasley MBChB (Otago) – Jones’ Clinical Paediatric Surgery Diagnosis and Management -Abdominal Pain: cap 20 pag 135-140)
torsione di una cisti ovarica o di un ovaio
appendicite acuta
infiammazione del diverticolo di Meckel
porpora di Schonlein-Henoch
salmonellosi
52) Bambino di 5 anni, descritto come attento ed intelligente dai genitori, occasionalmente sembra essere “assente” ed ha delle fasi in cui si verifica sospensione della coscienza, inoltre lascia cadere le cose che tiene in mano. Quale è la diagnosi più probabile? (Ref: Nicola Principi – Armido Rubino – Alberto Vierucci – Pediatria Generale e specialistica – cap 25 pag 1034)
piccolo male
grande male
convulsioni focali
convulsioni miocloniche
crisi dimostrative
53) Bambino di 6 anni con storia iniziata da 2 settimane di poliuria, polidipsia e dimagrimento. Quale ipotesi diagnostica è la più probabile? (Ref: Nicola Principi – Armido Rubino – Alberto Vierucci – Pediatria Generale e specialistica – cap 17 pag 674)
Rachitismo ipofosfatemico vitamina D resistente
Sindrome da abnorme secrezione di ormone della crescita
Insufficienza renale cronica
Diabete mellito insulino dipendente
Insufficienza surrenalica
54) Bimbo di 6 anni, subito dopo un prelievo di sangue presenta pallore, astenia, restringimento del campo visivo, sudorazione, perdita di coscienza ed ipotonia generalizzata con rapida ripresa dopo pochi secondi. La diagnosi più probabile è: (Ref: Nicola Principi – Armido Rubino – Alberto Vierucci – Pediatria Generale e specialistica – cap 25 pag 1034)
crisi ipoglicemica
crisi epilettica generalizzata
sincope vaso-vagale
sincope cardiogena
crisi epilettica parziale con secondaria generalizzazione
55) Edemi, ipercolesterolemia, proteinuria, ipoambuminemia sono dati evocativi di: (Ref: Nicola Principi – Armido Rubino – Alberto Vierucci – Pediatria Generale e specialistica – cap 23 pag 944)
glomerulonefrite post-streptococcica
uropatia ostruttiva
sindrome nefrosica
litiasi renale
acidosi tubulare renale
56)Quale farmaco viene impiegato per la profilassi della condizione di Eclampsia? (Ref: Caserta D. & Al., Manuale di Ginecologia ed Ostetricia ( 2017) – Piccin, Padova- 338pp)
idralazina
nifedipina
labetalolo
magnesio solfato
atosiban
57)Il tamoxifene è un farmaco appartenente alla classe dei modulatori selettivi dei recettori degli estrogeni utilizzato nel trattamento del carcinoma mammario. Quale tra le seguenti condizioni può essere correlata all’utilizzo del farmaco? (Ref: Bianco AR, De Placido S. & Tortora G. (2011) Core Curriculum Oncologia Clinica, McGraw Hill, Milano, 55,145 pp)
carcinoma peritoneale primitivo
carcinoma ovarico
lesione intraepiteliale della cervice uterina di basso grado
iperplasia endometriale e aumento del rischio di carcinoma dell’endometrio
lesione intraepiteliale della cervice uterina di alto grado o carcinoma invasivo
58) Paziente di 32 anni che ha espletato un parto spontaneo da 24 ore, affetta da ipertensione gestazionale ben controllata, in terapia con nifedipina. Lamenta epigastralgia. Agli esami ematochimici eseguiti di routine inoltre si rilevano i seguenti valori: LDH 780 u/L, PLT 75000/mm3, AST 150 U/L. Qual è la diagnosi più probabile? (Ref: Bolis G. Manuale di Ginecologia e Ostetricia II ed. Edises Napoli pp 689)
sindrome HELLP
epatite acuta virale
porpora trombocitopenia autoimmune
pancreatite acuta
MRGE
59) Paziente di 35 anni, nullipara, giunge alla nostra osservazione per dismenorrea e dispareunia profonda d’intensità elevata insorte da circa 1 anno. Alla visita ginecologica si rileva un utero poco mobile ed una nodularità di consistenza duro-elastica a livello del fornice vaginale posteriore, molto dolente. Qual è il sospetto diagnostico? (Ref: Caserta D. & Al., Manuale di Ginecologia ed Ostetricia (2017) – Piccin, Padovapp 69-70)
colon irritabile
costipazione
endometriosi
depressione maggiore
varicocele pelvico
60) Paziente di 19 anni, sovrappeso con un BMI di 28, con oligomenorrea, esegue ecografia pelvica transvaginale che mostra un volume ovarico aumentato (10,7 cm3). La diagnosi più probabile di questo quadro è: (Ref: Bolis G. Manuale di Ginecologia e Ostetricia II ed. Edises Napoli pp 79-87)
sindrome di Rokitansky
sindrome di Turner
sindrome di Cushing
sindrome dell’ovaio policistico (PCOS)
sindrome dell’ovaio resistente
61)Una donna di 65 anni nullipara, ipertesa e diabetica con BMI di 30, presenta sanguinamento uterino anomalo da circa un mese. La donna è in menopausa da ormai 10 anni e preoccupata va in visita dal suo ginecologo che esegue un’ecografia pelvica transvaginale. L’esame evidenzia un corpo uterino aumentato di dimensioni per l’età, con spessore endometriale di 14 mm ad ecogenicità irregolare. Quale metodica tra le seguenti rappresenta il gold standard per caratterizzare la natura dell’ispessimento endometriale? (Ref: Caserta D. & Al., Manuale di Ginecologia ed Ostetricia (2017) – Piccin, Padova pp 167-168)
laparoscopia diagnostica
risonanza magnetica
TC total body
ecografia con color-doppler
isteroscopia con biopsia endometriale
62) Qual è la causa endocrina che determina fisiologicamente l’evento menopausale? (Ref.: Ginecologia e Ostetricia. G. Pescetto et al. Ed. V 2017. Volume 1 Parte 1. Cap. 9 pag 324)
fase luteinica insufficiente o inadeguata
pregresso intervento di isterectomia
precoce cessazione dell’evento mestruale
blocco organico dell’attività dell’ipotalamo
esaurimento patrimonio follicolare ovarico
63) È una causa patologica di amenorrea secondaria (Ref.: Ginecologia e Ostetricia. G. Pescetto et al. Ed. V 2017. Volume 1 Parte 2. Cap. 26 pag 1103)
sindrome di Turner
disgenesia gonadica
agenesia uterina
iperprolattinemia
stato gravidico
64) Il morbo di Sheehan è dovuto a: (Ref.: Ginecologia e Ostetricia. G. Pescetto et al. Ed. V 2017. Volume 1 Parte 1. Cap. 7 pag 251)
down-regulation ipofisaria postpartum
ischemia ipofisaria di grado variabile
interessamento della ghiandola pineale
incremento dell’attività ipotalamo-ipofisaria
anomalie congenite della ghiandola ipofisaria
65) Paziente di aa 28 si presenta in ambulatorio ostetrico-ginecologico lamentando dolore mammario associato ad arrossamento, gonfiore, calore e ipertermia. La diagnosi è di mastite in puerpera di 45 gg dopo parto spontaneo in allattamento. La mastite è causata prevalentemente dalla presenza di: (Ref.: Chirurgia: basi teoriche e chirurgia generale. R. Dionigi ed. 2006, pagg. 400-401)
Ureaplasma urealyticum
Stafilococco aureo
Candida Albicans
Streptococco agalactiae
Trichomonas vaginalis
66) Donna di 40 aa in stato di gravidanza in corso alla XXXV settimana che, giunta al Pronto Soccorso, riferisce, in assenza di perdite ematiche, la presenza di fosfèni, scotòmi e dolore epigastrico a barra. Possiamo formulare diagnosi di: (Ref.: Diagnosi differenziale in ostetricia e ginecologia. G. Martius, ed 1a, Parte 2, Pag 196)
ipertensione neurogena
stato di ipertensione renale
stenosi dell’istmo aortico
stato pre-eclamptico
diabete gestazionale
67) Un bambino di 4 settimane presenta da alcuni giorni vomito non biliare, ingravescente e calo ponderale. Ha fame, è vivace. L’orientamento diagnostico corretto è: (Ref: Nelson, MANUALE DI PEDIATRIA, 2012, Elsevier, pag. 477)
neoplasia cerebrale
invaginazione intestinale
coliche del lattante
stenosi ipertrofica del piloro
gastroenterite
68) I test di screening neonatale consentono la diagnosi di patologie, quali ad esempio l’ipotirodismo congenito o la fenilchetonuria, per le quali, a seguito della diagnosi, è possibile sottoporre il paziente a terapia sostitutiva con ormone tiroideo o dieta priva di fenilalanina, in modo da prevenire le conseguenze dei rispettivi deficit metabolici. A quale età viene eseguito questo screening? (Ref: Ciaccio: Biochimica Clinica e Medicina di Laboratorio; pag.374)
entro il terzo giorno di vita
tra la seconda e la quarta settimana di vita
tra il secondo e il terzo mese di vita
tra il quarto e il sesto mese di vita
dopo il sesto mese ma prima del primo anno di vita.
69) Una donna in gravidanza, ad un controllo di routine, presenta un emocromo caratterizzato da un basso numero di globuli rossi, basso volume corpuscolare medio (MCV), bassa concentrazione corpuscolare media di emoglobina (MCHC), elevato valore dell’ampiezza di distribuzione dei globuli rossi (RDW). Lo striscio di sangue eseguito rivela eritrociti ipocromici e microcitici. Quale quadro clinico si può ipotizzare? (Ref: Laposata: Medicina di Laboratorio; pag.219).
anemia aplastica
anemia da deficit di vitamina B12
anemia da carenza di folati
anemia da carenza di ferro
anemia da intossicazione da piombo
70) Un neonato presenta ittero, difficoltà respiratorie, fegato ingrossato. Viene posta l’ipotesi diagnostica di malattia emolitica del neonato. Qual è il test di laboratorio dirimente per stabilire se si è in presenza di questo quadro patologico? (Ref: Laposata: Medicina di Laboratorio; pag.227)
conta dei reticolociti
determinazione del Gruppo Sanguigno AB0/Rh
determinazione della bilirubina totale e diretta
test di Coombs diretto
livelli di Proteina C Reattiva
Per la DIAGNOSI
71) È una possibile complicanza precoce (< 2h) dell’infarto del miocardio in fase acuta: (Ref: Capitolo 13 CUORE, testo: Robbins, Le Basi Patologiche delle Malattie)
rottura di cuore
anurisma ventricolare
aritmia
rottura di muscolo papillare
pericardite fibrinosa
72) È la causa piu’ frequente di stenosi mitralica: (Ref: Capitolo 13 CUORE, testo: Robbins, Le Basi Patologiche delle Malattie)
prolasso della valvola mitrale
endocardite reumatica
endocardite da sindrome da carcinoide
endocardite infettiva batterica
calcificazione dell’anello mitralico
73) Quali sono i tumori più frequenti del sistema nervoso centrale (SNC) in termini assoluti? (Ref: Bertero L, Cassoni P. Patologia del sistema nervoso centrale – Tumori. In: D’Amati G and Della Rocca C (editori), Gallo d’Amati. Anatomia Patologica. La sistematica. Milano: Edra; 2018. Pag. 1048)
le metastasi di neoplasie extra-SNC
i tumori embrionali
l’astrocitoma pilocitico
gli ependimomi
i tumori glio-neuronali
74) Un soggetto di 35 anni presenta una improvvisa alterazione del campo visivo, con sintomi riconducibili ad ictus nel territorio di distribuzione dell’arteria cerebrale posteriore di destra (emianopsia laterale omonima a sinistra), insorti dopo manipolazione chiropratica al collo. Quale tipo di esame radiologico richiedereste: (Ref: Rutman AM, Vranic JE, Mossa-BashaM: Imaging and management of blunt cerebrovascular injury. RadioGraphics 2018; 38: 542–563)
esame TC cerebrale ed angio-TC dei vasi del collo ed intracranici
esame radiografico del cranio ed esame radiografico del rachide cervicale
esame arteriografico dei tronchi epiaortici e dei vasi arteriosi cerebrali
esame eco-doppler dei vasi arteriosi epiaortici e trans-cranico del circolo cerebrale
nessun esame strumentale, solo osservazione clinica nelle successve 48 ore
75) Qual è l’uso clinico più rilevante dell’analisi dell’emoglobina glicata? (Ref: Laposata: Medicina di Laboratorio; pag.353).
monitoraggio a lungo termine dello stato glicemico
valutazione delle fluttuazioni della glicemia rispetto al ritmo circadiano
monitoraggio quotidiano della glicemia in un paziente sottoposto a dieta ipoglicemica
efficacia dei sistemi enzimatici deputati al metabolismo del glucosio
stima indiretta della glicosuria
76) La lipasi è un enzima coinvolto nel metabolismo lipidico. L’innalzamento dei suoi livelli sierici può essere associato a: (Ref: Laposata: Medicina di Laboratorio; pag.349).
pancreatite acuta
infarto intestinale
tumore delle ghiandole salivari
aterosclerosi
infarto del miocardio
77) A quale neoplasia è più frequentemente associato l’aumento del CA19.9? (Ref: Ciaccio: Biochimica Clinica e Medicina di Laboratorio; pag.304)
adenocarcinoma vescicale
epatocarcinoma
adenocarcinoma del colon
carcinoma del dotto escretore pancreatico
carcinoma polmonare a piccole cellule
78) Quali sono i reperti di laboratorio associati ad un quadro di epatite cronica da HCV? (Ref: Laposata: Medicina di Laboratorio; pag.341).
positività ad HBsAg che perdura
negativizzazione degli anticorpi IgM contro HBc
incremento delle transaminasi, positività all’HCV-RNA
riduzione delle transaminasi ed aumento dell’alfa-feto proteina (AFP)
positività anticorpale verso gli antigeni HBsAg ed HBeAg, associata a negatività per HBcAg.
79) Nelle gammapatie monoclonali qual è l’indagine di laboratorio d’elezione per la rivelazione delle Componenti Monoclonali (CM) e per la loro quantificazione? (Ref: Ciaccio: Biochimica Clinica e Medicina di Laboratorio; pag.122).
esame emocromocitometrico completo
conta dei globuli bianchi (WBC)
rapporto Granulociti Neutrofili/Linfociti
elettroforesi siero-proteica
analisi del sedimento urinario
80) La Coagulazione Intravascolare Disseminata (CID) si caratterizza per la formazione di microtrombosi diffusa con rischio di sanguinamento. Tra le indagini di laboratorio, quale dato risulta suggestivo per la diagnosi di CID? (Ref: Laposata: Medicina di Laboratorio; pag.251).
aumento del numero di piastrine
riduzione del numero di globuli rossi
aumento del numero di globuli bianchi
comparsa di elevati livelli di D-Dimero
variazioni della calcemia
81) Un paziente presenta ittero, affaticamento, tachicardia e pallore. Sono pertanto effettuati l’esame emocromo e il dosaggio dei comuni marcatori enzimatici che rivelano: ridotto numero di globuli rossi, aumentata bilirubina non coniugata, aumentata Lattico Deidrogenasi, diminuita Aptoglobina. Questo assetto di laboratorio è a sostegno di quale forma di anemia? (Ref: Laposata: Medicina di Laboratorio; pag.205).
anemia da carenza di ferro
anemia megaloblastica
anemia emolitica
anemia da malattia cronica
anemia da deficit di eritropoietina
82) Un paziente presenta un quadro di microalbuminuria. Questo dato viene confermato da una successiva analisi delle urine eseguita a distanza di 3 mesi. Tale reperto è suggestivo di: (Ref: Laposata: Medicina di Laboratorio; pag.365).
emivita ridotta dell’albumina
nefropatia tubulare
nefropatia diabetica
calcolosi renale
ischemia renale
83) Una donna di 45 anni presenta i seguenti rilievi ematochimici: significativo incremento del TSH; FT4 e FT3 ai limiti inferiori della norma. A quale ipotesi diagnostica fa verosimilmente riscontro questo quadro ormonale? (Ref: Antonozzi: Medicina di Laboratorio-Logica e Patologia Clinica; pag.324).
una ipofunzione tiroidea
una iperfunzione tiroidea
deregolazione dell’asse ipotalamo-ipofisario
adenoma ipofisario TSH-secernente
una neoplasia tiroidea
84) Un paziente con quadro di epatopatia mostra positività agli anticorpi anti-mitocondrio (AMA). Quale patologia epatica è più strettamente associata alla positività per AMA? (Ref: Antonozzi: Medicina di Laboratorio-Logica e Patologia Clinica; pag.983)
cirrosi biliare primitiva
fibrosi epatica postinfiammatoria
litiasi delle vie intraepatiche
epatocarcinoma
epatite Cronica Attiva
85) In una paziente a cui è stata fatta diagnosi di adenocarcinoma mammario, qual è l’indagine di laboratorio utile per stabilire l’efficacia terapeutica di molecole come il trastuzumab? (Ref: Laposata: Medicina di Laboratorio; pag.389).
determinazione del CA15-3
test per la rilevazione dell’over-espressione di HER2/neu
test per la rilevazione di livelli aumentati del recettore degli estrogeni
test per verificare le mutazioni a carico di BRCA1/BRCA2
test per determinare i livelli di PIVKA-II
86) Quale delle seguenti lesioni focali epatiche ha tipicamente un aspetto iperecogeno omogeneo all’esame ecografico? (Ref: Diagnostica per immagini e radioterapia. Cittadini G, Cittadini G, Sardanelli F. 2015, Ed. Edra)
metastasi
angioma
adenoma
iperplasia nodulare focale
carcinoma epatocellulare
87) Uomo di 26 anni con comparsa di adenopatia laterocervicale da due mesi, accompagnata da febbre, sudorazione notturna, prurito ed eosinofilia ematica. La biopsia linfonodale mostra la presenza di alcune grandi cellule binucleate con nucleoli prominenti, frammiste a linfociti, granulociti eosinofili e macrofagi. Quale è la diagnosi? (Ref.: WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. 4th Edition Revised, Volume 2, 2017)
mononucleosi infettiva
linfoadenite da graffio di gatto
linfoma di Hodgkin
linfoma B diffuso a grandi cellule
metastasi di adenocarcinoma
88) Un paziente di 63 anni presenta improvvisa perdita di coscienza, tachicardia, cute pallida e sudata. P.A. 80/40. La moglie riferisce in anamnesi aneurisma dell’aorta addominale. Quale ritieni sia il giusto esame strumentale da eseguire in prima istanza? (Ref: Dal sintomo alla diagnostica per immagini. Carriero A, Stangalini S, Saponaro A. 2018, Ed. Idelson Gnocchi)
TC addome con mezzo di contrasto
TC addome senza mezzo di contrasto
nessun esame, follow-up clinico
ecografia dell’addome
Rx diretta dell’addome
89) Le articolazioni da indagare radiologicamente per evidenziare le lesioni iniziali della spondilite anchilosante sono: (Ref: JR Curtis et al.: Diagnostic Prevalence of Ankylosing Spondylitis Using Computerized Health Care Data, 1996 to 2009: Underrecognition in a US Health Care Setting. Perm. J. 20:15-151. 2016)
coxofemorali
cervicali
polso
sacro-iliache
cranio
90) La presenza di quali dei seguenti anticorpi sierici è di supporto alla diagnosi di diabete mellito di tipo 1? (Ref: American Diabetes Association. Classification and diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S11-S24) – Goldman-Cecil. Medicina Interna. 25a edizione. Sezione XXVIII, Capitolo 229)
anticorpi anti-nucleo
anticorpi anti-transglutaminasi
anticorpi anti-glutammatodecarbossilasi
anticorpi anti-cardiolipina
anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili
In NOSOCOMIO
91) In quali delle seguenti patologie, i livelli serici dell’ACE (Angiotensin-Converting Enzyme) sono correlati con la funzione polmonare: (Ref: AD Vorselaars et al. ACE and sIL-2R correlate with lung function improvement in sarcoidosis during methotrexate therapy. Respir Med 109:279, 2015)
epatite da farmaci
morbo di Crohn
sarcoidosi polmonare
ipotiroidismo
acromegalia
92) In un paziente con livelli sierici di tiroxina libera normali, di TSH superiori alla norma, e con presenza di anticorpi anti perossidasi, è lecito sospettare: (Ref: C. Baumgartner et al. Swiss Med Wkly 144 : w14058, 2014)
ipertiroidismo compensato
adenoma dell’ipofisi
ipotiroidismo subclinico
ipotiroidismo conclamato
eccessivo consumo di iodio
93) Nell’iter diagnostico di un paziente con dolore addominale, febbre, leucocitosi neutrofila e sospetta diverticolite del colon, quale indagine strumentale è più appropriata per confermare la diagnosi: (Ref: A. Tursi. J Gastrointestin Liver Dis. 24: 85, 2015)
colonscopia
clisma opaco
TC addome
ecografia
scintigrafia
94) In un paziente portatore di catetere venoso centrale, che presenta febbre, nel quale si sospetta l’infezione del catetere: quale PROCEDURA è la più corretta per diagnosticare l’origine della infezione: (Ref: L. Lorente et al. Should central venous catheter be systematically removed in patients with suspected catheter related infection ? Critical Care 18: 564, 2014)
rimozione del catetere, terapia antibiotica empirica e rivalutazione clinica
rimozione del catetere e rivalutazione clinica a distanza di due giorni
tampone cutaneo nel sito di inserzione del catetere
terapia antibiotica empirica e rivalutazione clinica dopo 72 ore
emocolture da sangue periferico e coltura da punta del catetere rimosso
95) Ulcere buccali e/o genitali si riscontrano tipicamente nel: (Ref: E. Aktunc et al. Analytical Cellular Pathology, 2016)
LES
morbo di Sjögren
morbo di Behçet
sclerodermia
artrite reumatoide
96) In un paziente con infarto miocardico acuto in sede infero-posteriore, edema polmonare e soffio sistolico mitralico di nuova comparsa, la causa dell’insufficienza valvolare, insorta acutamente, va ricercata nella: (Ref: A. Meris et al. Mechanisms and Predictors of Mitral Regurgitation after High-Risk Myocardial Infarction. J. Am. Soc. Echocardiogr. 25: 535, 2012)
ipertensione arteriosa polmonare
disfunzione del muscolo papillare
fibrillazione atriale
dilatazione atriale destra
aneurisma del ventricolo destro
97) L’osservazione di urine di colorito rossastro e torbide e la presenza nel sedimento di acantociti permettono di diagnosticare: (Ref: A. Le Joncour et al. Red urine, updated for the nephrologist: a case report. BMC Nephrology 19: 133, 2018)
emoglobinuria
beeturia
ematuria
assunzione di rifampicina
assunzione di levodopa
98) Un aumento delle concentrazioni plasmatiche pari a circa tre volte i valori di riferimento di bilirubinemia diretta, fosfatasi alcalina e gammaGT è indicativo di: (Ref: Harrison – Principi di Medicina Interna)
ittero emolitico
ittero ostruttivo
subittero
ittero preepatico
difetto di glicuronazione
99) Quale anomalia è presente nell’ECG illustrato?
extrasistole sopraventricolare
extrasistole nodale
extrasistole ventricolare
ipertrofia ventricolo Sinistro
parasistolia
100) Quali dei seguenti indicatori predice in maniera più accurata il peggioramento clinico e l’ospedalizzazione in pazienti con scompenso cardiaco? (Ref: M. Oremus et al. Heart Fail Rev 19 :471, 2014)
glicemia post prandiale
calibro dell’aorta toracica
valori di BNP
durata dell’intervallo PR all’ECG
larghezza del QRS
101)Un uomo di 82 anni, fumatore, iperteso in trattamento farmacologico con associazione Sartano e Idroclorotiazide, si presenta ad un controllo cardiologico dopo un episodio sincopale di breve durata. Riferiscenegli ultimi mesi la comparsa di dispnea per sforzi lievi e dolore precordiale costrittivo a regressione spontanea. Il reperto ascoltatorio che ritieni più probabile è il seguente: (Ref: Braunwald, Heart Disease, VII Ed)
soffio olodiastolico in decrescendo al II spazio intercostale sulla margino-sternale destra irradiato alla punta del cuore
soffio olosistolico puntale irradiato all’ascella
soffio mesosistolico, rude, al II spazio intercostale sulla margino-sternale destra, irradiato ai vasi del collo
soffio proto-mesodiastolico con rinforzo presistolico puntale
click protosistolico puntale
102) Un uomo di 68 anni lamenta da qualche settimana episodi di palpitazione di lieve intensità e breve durata. Durante un episodio si reca in Pronto Soccorso, dove viene eseguito il seguente elettrocardiogramma.
103) Un uomo di 72 anni, in trattamento per ipertensione arteriosa con ace-inibitore, lamenta da quattro giorni sensazione di palpitazione, più intensa durante sforzo. In Pronto Soccorso l’elettrocardiogramma evidenzia una fibrillazione atriale a frequenza ventricolare di 90 bpm. Quale dovrebbe essere la terapia più corretta? (Ref: Manuale online di Malattie Cardiovascolari, Società Italiana di Cardiologia [https://www.sicardiologia.it/sito/manuale-Malattie-Cardiovascolari.asp])
eseguire riconversione immediata elettrica
eseguire riconversione immediata con un farmaco antiaritmico
eseguire riconversione immediata elettrica o farmacologica preceduta da eparina sotto cute
eseguire un elettrocardiogramma Holter delle 24 ore prima della riconversione
iniziare terapia con warfarin e programmare riconversione dopo 4 settimane
104) Un uomo di 66 anni, in terapia per diabete e ipertensione arteriosa, lamenta dolore intenso in sede epigastrica da circa 90 minuti. All’arrivo del 118, dopo 20 minuti, il paziente ha una pressione arteriosa di 92/75 mmHg e una frequenza cardiaca di 110 bpm. Viene registrato il tracciato ECG sottostante che mostra STEMI in sede anterolaterale.
terapia analgesica e antiaggregante e trasferimento al Pronto soccorso più vicino, che dista circa 30 minuti
terapia analgesica e antiaggregante e invio alla emodinamica interventistica più vicina per angioplastica primaria
terapia analgesica e antiaggregante, somministrazione di un trombolitico e immediato trasporto nella Unità di Terapia Coronarica più vicina
terapia analgesica e antiaggregante, nitrato sublinguale e invio al Pronto soccorso per dosaggio dei markers di necrosi e successiva eventuale angioplastica
terapia analgesica e antiaggregante e invio in Pronto soccorso per dosare i markers di necrosi ed eseguire un ecocardiogramma per escludere una pericardite
105) Valori di laboratorio molto elevati di NT-pro-BNP (Brain Natriuretic Peptide) sono utili nel supportare una diagnosi di: (Ref: Manuale online di Malattie Cardiovascolari, Società Italiana di Cardiologia [https://www.sicardiologia.it/sito/manuale-Malattie-Cardiovascolari.asp])
tamponamento cardiaco
pericardite acuta
cardiomiopatia ipertrofica
scompenso cardiaco
encefalopatia ipertensiva
106) Carlo, un uomo di 58 anni si presenta in pronto soccorso per un dolore in sede lombare (NRS: 8) che persiste da qualche giorno e che è poco responsivo al paracetamolo. Al pronto soccorso vengono eseguiti esami di laboratorio di routine che evidenziano una LDH elevata, un’emoglobina pari a 9.7 gr/dl, una fosfatasi alcalina due volte il valore normale e una calcemia pari a 11.2 mg/dl. Una radiografia della colonna lombare evidenzia un crollo vertebrale di L4 in assenza di sintomi neurologici. Qual è l’ipotesi diagnostica più verosimile? (Ref: Gianni Bonadonna, Gioacchino Robustelli Della Cuna, Pinuccia Valagussa, Medicina Oncologica, 2007, Elsevier, EAN: 9788821428142)
crollo vertebrale da osteoporosi
crollo vertebrale da plasmocitoma
crollo vertebrale da tumore osseo primitivo
crollo vertebrale da metastasi ossea
crollo vertebrale in paziente con spondilodiscite
107) Carlo, un uomo di 58 anni si presenta in pronto soccorso per un dolore in sede lombare (NRS: 8) che persiste da qualche giorno e che è poco responsivo al paracetamolo. Al pronto soccorso vengono eseguiti esami di laboratorio di routine che evidenziano una LDH elevata, un’emoglobina pari a 9.7 gr/dl, una fosfatasi alcalina due volte il valore normale e una calcemia pari a 11.2 mg/dl. Una radiografia della colonna lombare evidenzia un crollo vertebrale di L4 in assenza di sintomi neurologici. Quale esame diagnostico riterresti superfluo, nel nostro paziente, allo scopo di valutare meglio il quadro clinico? (Ref: Gianni Bonadonna, Gioacchino Robustelli Della Cuna, Pinuccia Valagussa, Medicina Oncologica, 2007, Elsevier, EAN: 9788821428142)
TC colonna lombare senza mdc
RM con mdc della colonna lombare
scintigrafia scheletrica con tecnezio 99
elettromiografia arti inferiori
PET con FDG
108) Un paziente ricoverato per scompenso cardiaco durante la degenza presenta febbre elevata con tosse produttiva ed espettorato purulento. La radiografia mostra un quadro di polmonite lobare. All’esame obiettivo compare cianosi. Tale rilievo è dovuto a: (Ref: Harrison, “Principi di Medicina Interna”, 19° edizione (2017): pag 310)
concentrazione di Hb ossidata nel sangue capillare superiore a 4 g/dl
concentrazione di Hb ridotta nel sangue capillare superiore a 4 g/dl
valori di pCO2 superiori a 50 mmHg nel sangue arterioso
concentrazione di Hb ridotta nel sangue capillare inferiore a 4 g/dl
valori di Hb < 10 g/dl nel sangue arterioso
109) Un uomo di 75 anni, ricoverato nel reparto di Ortopedia dove è stato sottoposto una settimana prima ad intervento per frattura di femore, presenta improvvisa dispnea. Un rapido esame clinico del medico rileva subito la gravità del quadro: frequenza cardiaca 110 battiti al minuto, pressione arteriosa 70/45 mmHg, frequenza respiratoria di 50 atti al minuto, cianosi e turgore delle vene del collo. Si esegue un ECG che rileva blocco di branca destro, non presente all’ingresso. Il quadro clinico è indicativo di: (Ref: Harrison, “Principi di Medicina Interna”, 19° edizione (2017): pag 2183)
infarto miocardico
dissecazione aortica
ipertensione polmonare primitiva
embolia polmonare massiva
edema polmonare acuto
110) Quale è l’istotipo di tumore polmonare con la peggior prognosi? (Ref: Chirurgia, R. Dionigi, VI edizione, Cap 64 – Patologia Polmonare Neoplastica, Pag 1112)
adenocarcinoma
carcinoide Tipico
microcitoma
carcinoma squamocellulare
carcinoide atipico
111) Un uomo di 70 anni, ex-fumatore di sigarette da circa 40 anni in assenza di rilevante storia clinica, decide di recarsi dal proprio medico curante per tosse stizzosa non produttiva presente negli ultimi 8 mesi associata ad aumento della dispnea che insorge durante sforzi lievi/moderati per poi rapidamente risolversi al cessare dell’azione. L’uomo è un ex impiegato senza esposizioni ambientali e non assume farmaci. L’esame obiettivo rivela ippocratismo digitale associato a clubbing e crepitii “a velcro” alla auscultazione dei campi basali bilaterali polmonari. Il medico curante richiede una TC ad alta risoluzione del torace. Quale tra le seguenti è la diagnosi (Ref: Harrison Principi di Medicina Interna – Patologie respiratorie 19a edizione, Cap 10. Pag. 149 e 155)
BPCO
fibrosi polmonare idiopatica (IPF)
tumore del polmone
asbestosi
polmonite organizzativa criptogenica (COP)
112) In caso di neoplasia del sigma con biopsia positiva per adenocarcinoma occorre: (Ref: Rectal and colon cancer: Not just a different anatomic site.Tamas K, et al. Cancer Treat Rev. 2015 Sep;41(8):671-9)
operare immediatamente il paziente
eseguire la stadiazione della neoplasia
eseguire immediatamente un ciclo di chemioterapia
eseguire immediatamente un ciclo di radioterapia
eseguire una laparoscopia esplorativa
113)In caso di paziente itterico con incremento della bilirubina coniugata occorre: (Ref: Jaundicein the emergency department: meeting the challenges of diagnosisand treatment. Taylor T et al. Emerg Med Pract. 2018 Apr 2; 20(4 Suppl):1-2)
eseguire immediatamente una colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP)
eseguire immediatamente una ecotomografia (ETG) pelvica
eseguire una ecotomografia (ETG) epatobiliopancreatica
eseguire una TC toraco addominale
eseguire una esofagogastroscopia
114)Quale è la manifestazione cutanea più frequente nel Lupus Eritematoso Sistemico? (Ref: Systemic lupus erythematosus: epidemiology, pathophysiology, manifestations, and management. Fortuna G, Brennan MT. Dent Clin North Am. 2013 Oct;57(4):631-55. doi: 10.1016/j.cden.2013.06.003)
vitiligine
placche eritemato-desquamanti
idrosadentite suppurativa
eritema nodoso
eritema a farfalla del volto
115) L’epatocarcinoma si manifesta più frequentemente: (Ref: The evolving epidemiology of hepatocellular carcinoma: a global perspective. Wallace MC et al. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2015 Jun;9(6):765-79)
nei soggetti fumatori
nei soggetti con dieta vegetariana
nei soggetti con idrocefalo
nei soggetti affetti da colelitiasi
nei pazienti affetti da cirrosi epatica
116) In caso di proctorragia di natura da determinare occorre: (Ref: Boehm C. Differential Diagnosis of Hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 1965 Jan-Feb;8:73)
consigliare al paziente di trattare le emorroidi
eseguire visita proctologica e consigliare colonscopia
eseguire intervento chirurgico di emorroidectomia
eseguire ricerca del sangue occulto nelle feci
consigliare esofagogastroduodenoscopia
117) In un caso di diagnosi di carcinoma alla prostata: (Ref. Linee Guida AIOM – Carcinoma della prostata – Edizione 2017, Linee guida NCCN – Prostate Cancer- Edizione 4.2018)
è obbligatorio effettuare una PET total body con Gallio-68
la scintigrafia ossea è un esame indispensabile nella stadiazione
la stadiazione linfonodale è di scarsa rilevanza
la biopsia prostatica può essere evitata dal dosaggio del PSA
la PET con F-Colina non trova mai indicazione
118) Il trattamento sistemico adiuvante del carcinoma mammario in fase iniziale: (Ref. Linee guida AIOM – Neoplasie della mammella – Edizione 2017, Linee guida NCCN – Breast Cancer – Edizione 1.2018)
può avvalersi della radioterapia a mantellina
utilizza l’ormonoterapia solo nelle donne in premenopausa
prevede l’uso di anticorpi monoclonali diretti contro il recettore EGFR
non contempla l’uso della chemioterapia nelle pazienti con tumori triplo negativi
può avvalersi di farmaci diretti contro HER2
119) In quale di questi casi è necessario trattare una batteriuria asintomatica? (Ref: Nicolle LE et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis. 2005 Mar 1;40(5):643-54. Epub 2005 Feb 4)
soggetti portatori di catetere vescicale
donne nei primi mesi di gravidanza
anziani residenti in comunità
anziani istituzionalizzati
soggetti sottoposti a trapianto renale
120) Quale di questi è un segno di irritazione meningea? (Ref: http://www.pathophys.org/meningitis/: Clinical features and pathophysiology)
cefalea
vomito
convulsioni
rigidità nucale
alterazione del sensorio
121) Una donna di 32 anni si presenta riferendo da due giorni la comparsa di febbre non elevata e artralgie. Nella giornata di ieri è comparso anche un esantema maculo papuloso al volto che oggi si è esteso al tronco, caratterizzato da maculo papule non confluenti e non pruriginose. All’EO l’unica altra alterazione riscontrata è una linfoadenopatia laterocervicale e retronucale. Il quadro clinico depone per… (Ref: http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf?anno=0&codLeg=48172&parte=1%20&serie)
morbillo
mononucleosi
scarlattina
rickettsiosi
rosolia
122) Un uomo di 25 anni riferisce la comparsa di ittero dopo alcuni giorni di malessere generale e febbricola. I primi esami ematochimici mostrano linfocitosi, transaminasi notevolmente elevate (AST 832 e ALT 1250 UI/L), bilirubina totale 4.7 mg/dL. Nel sospetto di un’epatite virale acuta, qual è il set di esami sierologici di prima linea necessari e sufficienti per identificare l’agente eziologico? (Ref.: M. Moroni, S. Antinori, V. Vullo. Manuale di Malattie Infettive, Masson ed. (2° edizione) 2015, pag. 136)
HAV IgG, HBsAg, HBcAb IgG, HCV Ab
HAV IgG, HBsAg, HBsAb, HCV RNA
HAV IgM, HBsAg, HBcAb IgM, HCV Ab
HAV IgM, HBsAg, HBcAb IgM, HCV RNA
HAV IgM, HBeAg, HBcAb IgG, HCV RNA
123) In una donna di 50 anni, accolta in ospedale, in un reparto di Medicina, per: severa ipotensione, ipoglicemia, iponatriemia, iperpotassiemia e iperpigmentazione cutanea quale ipotesi diagnostica formuleresti: (Ref: JV Mascarenhas e EB Jude. BMJ Case Rep 2014 Jul 18)
emocromatosi
intossicazione da metalli pesanti
insulinoma
morbo di Addison
inappropriata secrezione di ADH
124) In una donna di 70 anni, con: febbricola, dolore e rigidità alle spalle, cefalea temporale, e sospetta polimialgia reumatica, quali valori, dei seguenti esami ematochimici, ti aspetteresti elevati?: (Ref: F. Ameer e J. McNeil. Polymyalgia rheumatica: clinical update. Aust Fam Physician 43: 373, 2014)
enzimi muscolari
complementemia
calcemia
proteina C reattiva
fattore reumatoide
125) In un uomo di 50 anni, sovrappeso, iperteso, iperuricemico, ricoverato in ospedale per una monoartrite acuta al ginocchio, quale indagine prescriveresti per confermare la diagnosi di gotta?: (B.L. Hainer et al. Diagnosis, treatment, and prevention of gout. Am Fam Physician 90: 831, 2014)
anticorpi anticitrullina
ricerca fattore reumatoide
esame dello striscio periferico
esame del liquido sinoviale
calcemia e fosforemia
In AMBULATORIO
126) Qual è la manifestazione tipica oculare di oftalmopatia tirodea? (Ref: Bandello, Bianchi, Del Turco. Manuale di oftalmologia essenziale. 2° edizione 2018. Libraio Ghedini Editore. p177)
esoftalmo
enoftalmo
ptosi palpebrale
distacco di retina
neurite ottica retrobulbare
127) La neuropatia ottica ischemia arteritica è un’emergenza oculistica. Alla diagnosi clinica, è fondamentale: (Ref: Bandello, Bianchi, Del Turco. Manuale di oftalmologia essenziale. 2° edizione 2018. Libraio Ghedini Editore. P. 336)
somministrare gocce di antibiotico
somministrare antidolorifici per bocca
impostare una terapia steroidea sistemica
sottoporre il paziente a un intervento di radiologia interventistica
eseguire una vitrectomia d’urgenza
128) Paziente di 82 anni, donna, ricoverata in ospedale per polmonite e trattata con terapia antibiotica ad ampio spetto. Comparsa di diarrea (più di 10 scariche al giorno) dopo 10 giorni. L’agente eziologico della diarrea nosocomiale da ipotizzare in prima istanza è: (Ref: Sleisenger-Fortran. Malattie gastrointestinali ed epatiche. EDRA editore, 2018, Capitolo 112, pagina 1957)
Escherichia Coli
Clostridium difficile
Clostridium perfrigens
Staphylococcus aureus
Yersinia enterolitica
129) Paziente di 45 anni ricoverata per la comparsa da alcuni giorni di malessere, astenia, vomito, dolore all’ipocondrio destro, sonnolenza, ittero. Anamnesi patologica remota senza particolari elementi di rilievo; riferisce di aver assunto recentemente, per calare di peso, prodotti di erboristeria. Le indagini biochimiche effettuate all’ingresso documentano: piastrine: 90.000/mmm3 (v.n. 160-370/ mm3); transaminasi: x 10 v.n. ; bilirubina totale: 5.2 mg/dl (v.n. < 1.0 mg/dl), bilirubina diretta: 2.8 mg/dl; INR : 2.6 (v.n. < 1.20); creatinina 1.8 mg/dl (v.n. < 1.2 mg/dl). Quale è la diagnosi più probabile: (Ref: Sleisenger-Fortran. Malattie gastrointestinali ed epatiche. EDRA Editore 2018; Capitoli 89, pag. 1506 e capitolo 95, pag.1612)
insufficienza epatica acuta
colangite acuta
ittero colestatico
cirrosi epatica scompensata
epatopatia cronica
130) Che cosa è un delirio? (Ref: Galimberti U., Dizionario di Psicologia, UTET Ed., Torino, 2000 pp.669)
un disturbo del comportamento
un disturbo del pensiero
un disturbo della percezione
un disturbo della memoria
un disturbo dell’attenzione
131) L’ uso dei Sali di Litio è indicato in: (Ref: Kaplan e Sadock’s, Sinossi di Psichiatria, Piccin Ed., Padova 2018 pp.960)
distimia
schizofrenia ebefrenica
disturbo ossessivo compulsivo
disturbo bipolare di tipo I
disturbo narcisistico di personalità
132) Al pronto soccorso viene accompagnata una donna di 40 anni. Riferisce che da circa 20 giorni ha perduto interesse nel fare le cose, ha diminuito il suo peso di 3 kg, si sveglia molto presto, fatica a svolgere le attività quotidiane, non assume farmaci, ha pensieri negativi su di sé e sul suo futuro senza sapere il perché, fatica a concentrarsi ed a prendere decisioni. Ci troviamo difronte a: (Ref: DSM-V, 2013)
una paziente ipocondriaca
un disturbo borderline
un episodio depressivo maggiore
un’intossicazione da alcool
un caso di anoressia nervosa
133) Indicare quale, tra i 5 gruppi di malattie neurologiche proposti qui sotto, contiene solo malattie degenerative del Sistema Nervoso Centrale: (Ref: Cummings JL, Pillai JA. Neurodegenerative Diseases: Unifying Principles.Oxford University Press; 2016)
di Parkinson, morbo di Alzheimer, miastenia
sclerosi combinata, sclerosi laterale amiotrofica (SLA), morbo di Alzheimer
epilessia, morbo di Alzheimer, sclerosi laterale amiotrofica (SLA)
morbo di Parkinson, meningite, morbo di Alzheimer
morbo di Alzheimer, morbo di Parkinson, sclerosi laterale amiotrofica (SLA)
134) Tra quelli proposti di seguito, quale esame strumentale è più indicato in fase acuta per dirimere il quesito diagnostico-differenziale tra un infarto ed una emorragia cerebrale primitiva? (Ref: Linee Guida ISO_SPREAD 2016)
RM encefalo con mezzo di contrasto
TC cerebrale
angiografia cerebrale
rachicentesi
eco-color-doppler carotideo
135) Se una donna di 45 anni, in buona salute generale, tornando da un viaggio in aereo riferisse la comparsa di una forte cefalea, nausea e vertigini, cosa le consiglieresti di fare? (Ref: Edlow JA, Caplan LR. N Engl J Med. 2000 Jan 6;342(1):29-36. Review. PubMed PMID: 10620647)
mettersi a letto ed attendere che passi
andare in pronto soccorso
prendere un’aspirina
prendere un appuntamento con un “Centro cefalea”
prenotare una TC cerebrale
136) Una paziente di 81 anni ha subito un intervento per neoplasia del retto e le è stata confezionata una ileostomia temporanea. I familiari vengono in ambulatorio chirurgico per riferire che la paziente urina poco e che è diventata soporosa. Quale ipotesi diagnostica più probabile? (Ref: Sabiston, Textbook of Surgery, Chapter 15)
decadimento cognitivo
encefalopatia mulinfartuale
disidratazione
ipovitaminosi
ritenzione acuta d’urina
137) Un uomo di 56 anni ha un adenocarcinoma del retto, posto a 6 cm dal margine anale, infiltrante la parete del retto fino al grasso perirettale. Qual è il programma di terapia più corretto? (Ref: Sabiston, Textbook of Surgery, Chapter 50)
solo chirurgia
prima chirurgia e poi radioterapia
prima chirurgia e poi chemioterapia
escissione per via trans anale
prima radio e chemioterapia, poi chirurgia
138) Nel caso in cui un paziente con microlitiasi della colecisti abbia avuto dolori addominali e iperamilasemia, nel sospetto di una calcolosi della via biliare principale, qual è l’esame strumentale più indicato preoperatoriamente e meno invasivo? (Ref: P.A. Clavien, Diseases of the Gallbladder and Bile Ducts, Section 2)
139) Una donna di 47 anni ha eseguito una serie di accertamenti per delle improvvise perdite di coscienza collegate a ipoglicemia. Una TC Addome con mezzo di contrasto ha messo in evidenza una neoformazione di 1 cm nel corpo del pancreas ipervascolarizzata, capsulata e tondeggiante. Quale ipotesi più probabile? (Ref: Sabiston, Textbook of Surgery, Chapter 38)
glucagonoma
insulinoma
tumore endocrino non funzionante
adenocarcinoma del pancreas
milza accessoria
140) Una donna di 40 anni va a visita chirurgica per una tumefazione del quadrante supero-esterno della mammella destra. Nella valutazione clinica si osserva che il nodulo ha consistenza dura, si palpano alcuni linfonodi ascellari omoloterali, la cute soprastante è integra. Qual è il sospetto clinico più probabile? (Ref: Sabiston, Textbook of Surgery, Chapter 34)
fibroadenoma
lipoma
mastite da Gram+
nulla di rilevante
neoplasia maligna della mammella
141) Un paziente con cirrosi epatica viene a visita perché ha avuto recentemente una colica biliare. Fai una valutazione clinica della sua funzione epatica e rilevi che non ha encefalopatia, non ha ascite, e che agli esami di laboratorio la coagulazione, l’albuminemia e la bilirubinemia sono normali. Secondo la classificazione di Child-Pugh il paziente è: (Ref: Sabiston, Textbook of Surgery, Chapter 53)
classe A
classe B
classe C
il paziente non è valutabile per mancanza di dati.
il tipo di valutazione non è applicabile al caso.
142) In un paziente che ha avuto una pancreatite acuta grave, qual è la complicanza tardiva (dopo 4 settimane) più probabile che può presentare? (Ref: Sabiston, Textbook of Surgery, Chapter 55)
pseudocisti del pancreas
cancro del pancreas
calcolosi della colecisti
diabete di tipo I
emoperitoneo
143) Un paziente di 84 anni è stato valutato più volte recentemente dal medico curante per delle cistiti e il paziente sa di avere una malattia diverticolare. Si reca dal suo medico molto spaventato perché ha notato da oggi pneumaturia. Cosa può essere successo? (Ref: Sabiston, Textbook of Surgery, Chapter 50)
ha una cistite da germi aerobi
ha una cistite da germi anaerobi
ha una fistola colo-vescicale
ha un tumore della prostata
ha un tumore del rene
144) Un uomo di 70 anni giunge a visita per un ittero senza dolore e con feci acoliche. Le indagini di laboratorio confermano che l’’ittero è di tipo ostruttivo e l’ecografia descrive solo la dilatazione delle vie biliari. Quale credi sia a questo punto l’esame strumentale più appropriato da prescrivere? (Ref: Sabiston, Textbook of Surgery, Chapter 55)
scintigrafia epatica
risonanza magnetica con contrasto
TC addome con mezzo di contrasto
PET
radiografia diretta dell’addome
145) Un ragazzo del Bangladesh di 23 anni giunge a visita per la comparsa di una neoformazione laterocervicale di circa 2 cm, rivestita da cute iperemica, dolorabile e molle. Riferisce febbricola. Quale ipotesi diagnostica più probabile? (Ref: Sabiston, Textbook of Surgery, Chapter 69)
linfoma
metastasi linfonodale
linfadenite, forse tubercolare
lipoma
chemodectoma
146) Un ragazzo di 18 anni viene a visita per la comparsa di una tumefazione di circa 2 cm in regione sopraclaveare destra. La tumefazione appare dura, mobile, non dolente né dolorabile. Inoltre il paziente riferisce febbricola serotina e prurito. Che cosa può essere la tumefazione? (Ref: Sabiston, Textbook of Surgery, Chapter 69)
un lipoma
una cisti laterale del collo (cisti branchiale)
un linfonodo neoplastico, possibile linfoma
un linfonodo ascessualizzato
una costa soprannumeraria
147) Una paziente di 85 anni giunge in ambulatorio chirurgico per un episodio di abbondante rettorragia avvenuto oggi e che l’ha molto spaventata. Non ha avuto dolori addominali né in sede anale e assume anticoagulanti orali. È pallida e l’esplorazione rettale conferma la rettorragia; cosa faresti? (Ref: Sabiston, Textbook of Surgery, Chapter 46)
consigli il ricovero d’urgenza
tranquillizzi la paziente e le prescrivi una coloscopia in elezione
le prescrivi una TC con mezzo di contrasto
le prescrivi esami di laboratorio
le prescrivi infusioni di ferro endovena
148) Un uomo è stato sottoposto 6 mesi prima ad intervento chirurgico per una neoplasia del colon mediante una laparotomia mediana. Giunge a visita ambulatoriale per la comparsa sulla cicatrice da circa un mese di una tumefazione molle, non dolente e riducibile in addome manualmente. Di cosa si tratta molto probabilmente? (Ref: Sabiston, Textbook of Surgery, Chapter 43)
laparocele
lipoma della parete addominale
recidiva della neoplasia
infezione della ferita
tumore della parete addominale
149) Un donna di 56 anni giunge a visita per una tumefazione in regione inguinale che appare molle, non dolente, scarsamente mobile, non pulsante e non riducibile. Pensi che possa essere un’ernia o un linfonodo. Quale esame diagnostico consiglieresti? (Ref: Sabiston, Textbook of Surgery, Chapter 44)
una Risonanza Magnetica
una TC con mezzo di contrasto
un’ecografia
una PET
un controllo clinico tra tre mesi
150) Ad un uomo di 35 anni, normopeso e senza familiarità per ipertensione arteriosa, vengono riscontrati valori elevati pressori con PA persistentemente superiore a 130/90. Su indicazione del curante effettua ecografia addominale che riscontra massa surrenalica sinistra di 1,5 cm di diametro. Qual è la più frequente disionia in corso di sospetto iperaldosternismo primitivo? (Ref: Nat Clin Pract Nephrol. 2006 Apr;2(4):198-208; Primary aldosteronism: diagnostic and treatment strategies. Mattsson C1, Young WF Jr.)
iponatriemia
ipomagnesemia
iperkaliemia
ipernatriemia
ipokaliemia
151) Francesco ha 75 anni. Da alcuni giorni presenta saltuari dolori al torace, associati a sensazione di formicolio alla mano destra; il dolore va e viene, dura pochi attimi e poi scompare completamente. Il sintomo lo preoccupa, ma preferisce far finta di niente, proprio perché teme che possa essere qualcosa di grave: d’altronde è già qualche mese che il medico di medicina generale gli ha consigliato di introdurre in terapia un farmaco per il colesterolo dopo aver visto dei valori alterati agli esami del sangue! Questa mattina, però, il dolore è iniziato mentre stava salendo le scale ed è presente già da un quarto d’ora, sta cominciando a far fatica a respirare e la colazione gli è rimasta sullo stomaco. La moglie lo vede pallido e sudato, lo fa sedere sulla sua poltrona e chiama subito il 118. Portato in pronto soccorso, Francesco riferisce miglioramento della sintomatologia, ma solo parziale: all’ingresso, oltre ad effettuare esami ematochimici dei quali i medici sono ancora in attesa, viene effettuato ECG che mostra quanto segue:
Qual è la diagnosi? (Ref: 2017 ESC Guidelines)
NSTEMI
fibrillazione atriale
tachicardia ventricolare
STEMI anteriore
TPSV
152) Da alcuni giorni il sig. Mario, di 81 anni, riferisce di non sentirsi bene: fatica a fare le scale che dal soggiorno lo portano in camera da letto, è stato costretto ad aggiungere un cuscino all’abituale per dormire meglio la notte e fatica a stringere i lacci delle scarpe, perché le gambe gli si sono un po’ gonfiate. In precedenza, non era mai successo. Si reca quindi dal suo curante che lo conosce bene e che gli prescrive, dopo averlo visitato, l’esecuzione di una radiografia del torace ed alcune modifiche terapeutiche. Alla luce dell’immagine radiografica del torace di Mario, qual è la causa del malessere riferito dal paziente? (Ref: American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America.Volume 70, Issue 6, August 2017)
PNX spontaneo
broncopolmonite basale sinistra
neoplasia polmonare perilare destra con versamento pleurico consensuale
interstiziopatia
scompenso cardiaco congestizio
153) Da alcuni giorni un paziente di 70 anni lamenta astenia e febbricola. Si reca dal medico di base che, visto che siamo in gennaio, in pieno picco influenzale, gli consiglia, dopo averlo visitato e non aver rilevato nulla di particolare all’obiettività polmonare, di stare al caldo, a riposo e prendere 500 mg di tachipirina se la febbre dovesse superare i 38°C. Dopo 4 gg dalla visita dal curante la situazione non migliora e il paziente decide di recarsi in Pronto Soccorso. Qui il medico che lo visita rileva rantoli crepitanti alla base toracica destra; i parametri vitali risultano essere i seguenti: PA 100/60, FC 125 bpm, SatO294% aa, FR 25 atti/min, Tc 38,4°C. Da cosa è verosimilmente affetto il paziente? (Ref: Clin Infect Dis.2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.)
scompenso cardiaco congestizio
embolia polmonare
neoplasia polmonare alla base destra
focolaio broncopenumonico alla base destra
bronchiectasia sovrainfetta alla base destra
154) Una donna di 24 anni presenta un ritardo mestruale di 2 mesi e valori plasmatici di prolattina di 32 ng/ml. La tua decisione è: (Ref: Harrison’s Principi di Medicina Interna, Cap. 328 Disordini dell’ipofisi anteriore e ipotalamo. pp: 2029-2060; 15° edizione)
far ripetere l’esame della prolattina dopo 6 mesi
richiedere una mammografia
iniziare una terapia con corticosteroidi
far fare un test di gravidanza
cominciare terapia con cabergolina
155) Su quali parametri è basata stadiazione prognostica della cirrosi epatica secondo Child-Pugh? (Ref: Harrison’s Internal Medicine)
156) Un paziente cirrotico ha presentato un episodio di melena e una EGDS eseguita entro 12 ore ha evidenziato varici esofagee F2 con segni del rosso in assenza di altri segni di sanguinamento: (Ref: Harrison’s Internal Medicine)
è indicato solo ripetere una endoscopia dopo 6 mesi perché il paziente non ha sanguinato dalle varici
è indicata la somministrazione di beta bloccanti e inibitori di pompa protonica perché il paziente ha sanguinato dalle varici
è indicata la terapia con inibitori di pompa protonica e la legatura endoscopica delle varici perché il paziente ha sanguinato dalle varici
è indicata la legatura endoscopica delle varici e la somministrazione di beta bloccanti perché il paziente ha sanguinato dalle varici
è indicato il posizionamento di una TIPS perché il paziente ha sanguinato dalle varici
157) Quali delle seguenti malattie o sindromi si associa alla poliposi nasale? (Ref: De Vincentiis, Gallo: Manuale di Otorinolaringoiatria. Piccin, Padova, 2008)
Sindrome di Churg–Strauss
Malattia di Basedow
Sindrome di Sjøgren
Sindrome di Klinefelter
Malattia di Méniére
158) Un uomo di 65 anni accusa violento dolore addominale epigastrico a barra progressivamente aggravantesi. La temperatura è 37.5°C. La sera prima della comparsa del dolore aveva partecipato ad una cena di pesce con amici e probabilmente aveva bevuto un po’ troppo. La diagnosi più probabile è: (Ref: Fradà &Fradà Semeiotica Medica)
Colica epatobiliare
Dissezione aortica
Trombosi portale
Gastroenterite
Pancreatite acuta
159) Si interpreti il seguente referto di ecografia dell’addome superiore: “Fegato con diametri aumentati, in particolare nei settori di sinistra a profili ondulati e bozzuti con ecostruttura diffusamente disomogenea a trama grossolana prevalentemente iper-riflettente. Aumentato il calibro portale all’ilo. Colecisti di volume regolare contiene materiale ecogeno tendente alla sedimentazione provocante cono di assorbimento acustico. Non dilatazione delle vie biliari. Nell’area celiaca linfonodo ovoidale con asse corto di circa 8 mm. Pancreas regolare. Milza ingrandita ad ecostruttura omogenea”. (Ref: Villari et al, Diagnostica per Immagini, Medicina Nucleare, Radioterapia)
neoplasia epatica con linfonodo metastatico con calcolosi della colecisti
steatosi epatica con calcolosi della colecisti
epatite virale con calcolosi della colecisti
epatopatia cronica cirrotica con calcolosi della colecisti
metastasi epatiche di neoplasia di ndd
160) Una donna di 60 anni accusa dolore alla spalla sinistra con impotenza funzionale con picchi notturni per cui il medico di medicina generale prescrive, dopo RX della spalla, l’ecografia. In base al seguente referto “I fasci tendinei del sovra- e sotto-spinato hanno ecostruttura disomogenea, prevalentemente eco-riflettente ed appaiono ispessiti. Nell’area pre-inserzionale del sovra-spinato nucleo calcare ovoidale con asse maggiore di circa 20 mm. Borsa subacromion-deltoidea ispessita distesa da liquido. Tendine del capo lungo del bicipite contornato da spessa falda fluida” conclude per: (Ref: Villari et al, Diagnostica per Immagini, Medicina Nucleare, Radioterapia)
teno-vaginalite del capo lungo del bicipite
tendinopatia calcifica con borsite sottodeltoidea
rottura della cuffia dei rotatori
artrosi di spalla
artrite reumatoide
In EMERGENZA/URGENZA
161) In corso di peritonismo, per “difesa” si intende: (Ref: Bellantone, De Toma, Montorsi Chirurgia Generale; pag. 523)
la contrazione involontaria della parete addominale
la contrazione volontaria della parete addominale
il rilasciamento involontario della tonaca muscolare dell’intestino
lo spasmo della tonaca muscolare dell’intestino
la scomparsa della peristalsi intestinale
162) Una donna di 46 anni lamenta disfagia, rigurgito specie notturno, calo ponderale, pirosi retrosternale. L’esame radiologico con ingestione di bario dimostra presenza di ingesti nel lume esofageo, dilatazione del lume dell’esofago, pareti esofagee lisce, assenza di segni di peristalsi e terminazione conica “a coda di topo”. Quale tra le seguenti è la diagnosi più probabile? (Ref: Dionigi Chirurgia sesta edizione; pagg. 326-7; Sabiston Textbook of Surgery 20thedition; pag. 1017)
acalasia esofagea
esofago di Barrett
adenocarcinoma della giunzione esofago-gastrica
malattia da reflusso gastro-esofageo
spasmo esofageo diffuso
163) Un autista di taxi di 43 anni, messosi alla guida subito dopo un pasto abbondante e frettoloso, lamenta un forte dolore gravativo retrosternale. In Pronto Soccorso viene eseguito un ECG, dosaggio della troponina ed una visita cardiologica che escludono che il dolore sia di origine cardiaca. Quale tra le seguenti alternative diagnostiche è la più probabile? (Ref: D’Amico Manuale di Chirurgia; pag. 134)
perforazione di ulcera gastrica
pancreatite acuta
ernia dello iato esofageo
colica biliare
colecistite
164) Un uomo di 70 anni in terapia cortisonica per artrite, si presenta al Pronto Soccorso dopo avere avuto due abbondanti scariche di feci semiliquide di colorito nerastro. L’esplorazione rettale conferma la presenza di melena. Il paziente è ipoteso, tachicardico e sudato. Dopo aver opportunamente trattato il quadro di iniziale shock, quale esame diagnostico è più indicato? (Ref: Bellantone, De Toma, Montorsi Chirurgia Generale; pagg. 1114)
Rx addome senza mezzo di contrasto
Rx digerente con bario
TC addome senza e con contrasto
colonscopia
EGDS (esofago-gastro-duodenoscopia)
165)Una donna di 27 anni si reca in pronto soccorso per algie pelviche localizzate maggiormente in fossa iliaca sinistra. La paziente riferisce di aver avuto rapporti sessuali non protetti e ha un ritardo della mestruazione di circa 6 giorni. Sono presenti modeste perdite ematiche vaginali. Il test di gravidanza sulle urine è positivo. All’esame clinico bimanuale si evidenzia un lieve aumento delle dimensioni dell’utero con spiccata dolorabilità ai movimenti di lateralizzazione della cervice, alla palpazione del Douglas e in sede annessiale sinistra. L’ecografia pelvica transvaginale mostra assenza di camera gestazionale in utero e formazione ovarica sinistra riferibile a corpo luteo di recente formazione. La diagnosi più probabile del quadro in esame è: (Ref: Bolis G. Manuale di Ginecologia e Ostetricia II ed. Edises Napoli pp 589-590)
appendicite
corpo luteo emorragico
gravidanza extrauterina
idrosalpinge
cistite emorragica
166) Un paziente di 20 anni con trauma stradale e dolore vertebrale presenta, all’esame radiografico eseguito in urgenza, una riduzione di altezza della porzione anteriore (cuneizzazione) del corpo vertebrale di D12 superiore al 40%; tale reperto (Ref: Sameer B. Raniga SB, Skalsk MR, Kirwadi A, Menon VK, Al-Azri FH, Butt S: Thoracolumbar spine injury at CT. Radiographics 2016; 36: 2234-2235)
è indicativo di un trauma lieve
è adeguatamente definibile con l’esame radiografico
necessita di ulteriore approfondimento diagnostico con esame TC
necessita di ulteriore approfondimento diagnostico con esame scintigrafico dello scheletro
si associa raramente a dislocazione posteriore di frammenti ossei nel canale vertebrale
167) Quale dei seguenti è un criterio imprescindibile per la diagnosi di scompenso cardiaco sistolico? (Ref: Andreoni B. et al, Diagnosi e trattamento delle emergenze medico-chirurgiche, Elsevier 2009, Capitolo 7)
tachicardia
bradicardia
ipotensione arteriosa
ipertensione arteriosa
frazione di eiezione
168) Valuta i seguenti reperti all’emogasanalisi: pH=7.33; PaCO2=66 mmHg; HCO3= 33 mEq/L; Na+= 140 mEg/L; Cl–= 100 mEq/L; K+= 4 mEq/L. Quale quadro suggeriscono? (Ref: Andreoni B. et al, Diagnosi e trattamento delle emergenze medico-chirurgiche, Elsevier 2009, Capitolo 8)
acidosi respiratoria cronica
acidosi respiratoria acuta
acidosi respiratoria e acidosi metabolica ad elevato anionic gap
acidosi metabolica mista
acidosi respiratoria e acidosi metabolica con normale anionic gap
169) La terapia antibiotica di scelta in un paziente con shock settico deve essere: (Ref: Andreoni B. et al, Diagnosi e trattamento delle emergenze medico-chirurgiche, Elsevier 2009, Capitolo 16)
ritardata per poter identificare l’agente patogeno e iniziare l’antibiotico mirato
immediata e ad ampio spettro
eseguita evitando sempre antibiotici potenzialmente tossici
decisa considerando comunque che non modifica l’outcome
iniziata solamente se è presente una temperatura corporea superiore a 38°C
170) Nel primo trattamento di un’area ustionata occorre applicare sulla sua superficie: (Ref: Andreoni B. et al, Diagnosi e trattamento delle emergenze medico-chirurgiche, Elsevier 2009, Capitolo 46)
ghiaccio
soluzione fisiologica tiepida
clorexidina
olio di oliva
medicazione grassa
171) Nel valutare l’intensità del dolore: (Ref: Andreoni B. et al, Diagnosi e trattamento delle emergenze medico-chirurgiche, Elsevier 2009, Capitolo 19)
l’impressione del medico è più accurata della soggettività del paziente
la percezione del paziente è lo strumento di valutazione più appropriato
non esistono strumenti o regole di utilità clinica
è inutile l’osservazione di segni indiretti di sofferenza
non esistono strumenti di valutazione per i pazienti pediatrici
172) Emanuele ha 73 anni ed è affetto da diabete di tipo 2 in trattamento con insulina. Viene trovato dai parenti privo di conoscenza davanti alla televisione, per cui viene trasportato in Ospedale. All’arrivo in Pronto Soccorso viene immediatamente eseguito l’elettrocardiogramma:
Quale alterazione del ritmo è presente? (Ref: Harrison, “Principi di Medicina Interna”, 19° edizione (2017): pag 1989-90)
blocco atrioventricolare di I grado
fibrillazione atriale
blocco atrioventricolare di II grado
blocco atrioventricolare di III grado
fibrillazione ventricolare
173) Un soggetto senza fissa dimora di 61 anni affetto da epatopatia HCV-correlata, viene trasportato al PS per la comparsa di ematemesi. Quale sarà l’esame strumentale che verrà eseguito in urgenza? (Ref: Goldman-Cecil. Medicina Interna. 25a edizione. Sezione XXII, Capitolo 153)
ecografia epatosplenica
ecocolor Doppler del sistema portale
TC con mezzo di contrastesofagogastroduodenoscopia
esofagogastroduodenoscopia
colangio-pancreatografia endoscopica retrograda
174) Francesco è un uomo di 57 anni, iperteso e diabetico in terapia con amlodipina e metformina. Ricoverato per colecistite acuta. All’arrivo in reparto gli vengono somministrati analgesici, antibiotico e fluidoterapia. Dopo 10 minuti dal termine delle infusioni manifesta dispnea associata a senso di soffocamento, stridor inspiratorio, sibili e fischi all’auscultazione, rash eritematoso e pomfi cutanei, pressione arteriosa 80/45 mmHg. Quale provvedimento terapeutico deve essere intrapreso per primo? (Ref: P.L. Marino. The ICU Book. Terapia intensiva. Elsevier. Terza edizione. 2007. Pag. 724)
broncoscopia diagnostico-terapeutica
antistaminico
cortisone
adrenalina
atropina
Nel TERRITORIO
175) Per “fattore di rischio”si intende una specifica condizione che risulta statisticamenteassociata ad una malattia e che pertanto si ritiene possa concorrere alla sua patogenesi, favorirne lo sviluppo o accelerarne il decorso. In Medicina Generale per “fattori di rischio non modificabili” si intende:
176) In Medicina Generale, essere appropriati significa:
fare un uso efficiente ed efficace degli interventi di diagnosi e cura
prescrivere tenendo conto delle opinioni del paziente
eseguire sempre le prescrizioni degli specialisti
usare sempre farmaci generici o comunque meno costosi
risparmiare nell’attività professionale le risorse messe a disposizione dalla Sanità Pubblica
177) La prevenzione primaria… (Ref: Professione medico generale di John Murtagh, Ed. Mcgraw-Hill)
consiste nell’azione volta a evitare che una malattia insorga.
comprende ogni azione intrapresa per arrestare o ritardare la progressione delle malattie
consiste nel trattamento della malattia già instaurata allo scopo di ridurre al minimo l’invalidità che ne può seguire.
è la prevenzione della medicalizzazione, il compito di evitare gli interventi medici in eccesso
consente alle persone di esercitare un maggiore controllo sulla propria salute e di migliorarla.
178) La prevenzione secondaria… (Ref: Professione medico generale di John Murtagh, Ed. Mcgraw-Hill)
consiste nell’azione volta a evitare che una malattia insorga.
comprende ogni azione intrapresa per arrestare o ritardare la progressione delle malattie
consiste nel trattamento della malattia già instaurata allo scopo di ridurre al minimo l’invalidità che ne può seguire.
è la prevenzione della medicalizzazione, il compito di evitare gli interventi medici in eccesso
consente alle persone di esercitare un maggiore controllo sulla propria salute e di migliorarla.
179) Cosa si intende con terapia “off label”? (Ref: BIF XIII, N.3 2006)
terapia fuori dal comune
trapia effettuata contro la volontà del paziente
terapia prescrivibile solo in ospedale
terapia fuori da indicazioni da scheda tecnica
terapia ancora in corso di sperimentazione
180) Se il cittadino richiede direttamente il rilascio di un certificato relativo al suo stato di salute…
il medico non può rifiutare il rilascio
il medico può rilasciare un certificato solo a pagamento
il medico deve rilasciare solo i certificati per uso fiscale
il medico può rilasciarlo solo se autorizzato dal garante per i dati sensibili
il medico può rilasciarlo solo se cura il paziente da almeno un anno
181) Un paziente che richiede telefonicamente al suo medico di medicina generale un certificato di malattia… (Ref: decreti legge e circolari INPS)
può ottenerlo perché essendo ammalato è normale che non possa venire in studio
può restare a casa e avere il certificato successivamente alla ripresa del lavoro
può restare a casa e aspettare la visita di controllo dell’INPS e poi presentareil documento rilasciato dal medico fiscale
deve essere visitato e può quindi ottenere il certificato
deve telefonare alla Continuità Assistenziale
182) Una donna di 55 anni, attualmente in benessere, ma che in passato ha effettuato chemioterapia con doxorubicina per una neoplasia della mammella, da qualche settimana lamenta dispnea nel salire le scale e nel passare l’aspirapolvere a casa. Non era mai successo in precedenza. Nota inoltre che le caviglie si sono lievemente gonfiate e che è leggermente aumentata di peso, nonostante mangi regolarmente e con appetito. Preoccupata, si reca in ambulatorio dal medico di medicina generale e alla visita si rilevano edemi declivi improntabili in regione perimalleolare, toni cardiaci validi e ritmici, non soffi, addome piano e trattabile, non dolente né dolorabile alla palpazione superficiale e profonda, peristalsi presente; all’auscultazione toracica sono presenti rantoli a piccole bolle bibasali. Quale la diagnosi presuntiva? (Ref: N Engl J Med.1991 Mar 21;324(12):843-5.)
metastasi polmonari secondarie a recidiva di carcinoma della mammella
iniziale scompenso cardiaco in cardiopatia indotta dalla chemioterapia
interstiziopatia
infezione polmonare intercorrente
embolia polmonare segmentaria
183) Per PRIST test si intende il dosaggio sierico di: (Ref: Goldman-Cecil. Medicina Interna.25a edizione. Sezione XXI, Capitolo 249)
IgA totali
IgM totali
IgG totali
IgE totali
Crioglobuline
184) L’esame strumentale di primo livello nel percorso diagnostico della malattia renale cronica è: (Ref: Cartabellotta A, Quintiliani G. Linee guida per la diagnosi precoce e il trattamento della malattia renale cronica negli adulti. Evidence 2014;6(10): e1000090)
biopsia renale
ecografia renale
TC
EcocolorDoppler arterie renali
RM
185) Un uomo di 78 anni presenta febbre con tosse produttiva, PA 130/80 mmHg, frequenza cardiaca 110 bpm. Dagli esami ematochimici presenza di leucocitosi neutrofila. All’esame obiettivo del torace aumento del FVT in campo medio basale a destra con rantoli crepitanti. La diagnosi più probabile è pertanto: (Ref: Harrison. Principi di medicina interna. 19a edizione. Parte 11. Sezione 2, Cap 311)
polmonite
embolia polmonare
pleurite
neoplasia polmonare
aspergillosi
186) Una giovane di 19 anni presenta poliuria, perdita di peso, glicemia a digiuno di 280 mg/dL. Quale delle seguenti è la diagnosi più probabile? (Ref: Goldman-Cecil. Medicina Interna. 25a edizione. Sezione XXVIII, Capitolo 229)
anoressia nervosa
ipotiroidismo
diabete mellito tipo 1
pancreatite acuta virale
glucagonoma
187) Soggetto di 65 anni, maschio, fumatore, dislipidemico e diabetico, presenta dolore al polpaccio destro dopo circa 200 metri di deambulazione. Quale è la diagnosi più verosimile? (Ref: Harrison. Principi di medicina interna. 19a edizione. Parte 10. Sezione 5. Cap 302)
lombosciatalgia acuta
erisipela
trombosi venosa profonda
arteriopatia obliterante arti inferiori
malattia venosa cronica
188) Il riscontro all’ECG di onde T alte e simmetriche (cosiddette “a tenda”) è spesso associato alla presenza di quale delle seguenti alterazioni elettrolitiche: (Ref: Harrison. Principi di medicina interna. 19a edizione. Parte 10. Sezione 2. Cap 268)
iperpotassiemia
ipermagnesiemia
ipercloremia
iposodiemia
ipofosforemia
189) L’ Ordine Professionale è: (Ref: Legge n*3 11 gennaio 2018 “Delega al governo in materia di sperimentazione clinica di medicinali nonché disposizioni per il riordino delle professioni sanitarie e per la dirigenza sanitaria del ministero della salute.”)
un ente pubblico, organo sussidiario dello Stato, che non grava sulla finanza pubblica ed ha l’obiettivo di tutelare la salute
un ente pubblico che necessita di finanziamenti pubblici e che svolge attività di tutela solo dei propri iscritti
un ente pubblico che ha l’obiettivo di tutelare la salute ed il cittadino utilizzando i fondi pubblici
un ente privato sovvenzionato dai contributi degli iscritti e pubblici con l’obiettivo di tutelare la salute
un ente privato, sovvenzionato dai contributi pubblici con l’obiettivo di tutelare la salute e di esercitare attività sindacali
190)Considerata l’alta prevalenza delle malattie cardiovascolari, quale tra questi interventi di prevenzione primaria metteresti in atto in modo prioritario? (Ref: Ricciardi W e al: “Igiene, Medicina Preventiva, Sanità Pubblica”, II edizione, 2013, casa editrice Idelson Gnocchi, ISBN 9788879475624, pag. 180)
inizio della terapia anticoagulante a partire dai 55 anni
coronarografia a cadenza quinquennale a partire dai 55 anni
campagne di promozione dell’attività fisica e di una nutrizione bilanciata
inizio della terapia antiipertensiva a partire dai 60 anni
inizio della terapia anti-colesterolemica a partire da 55 anni negli uomini e 60 anni nelle donne
191)L’incidenza del cancro al polmone è molto alta in molti paesi del mondo. Quale tra questi interventi di prevenzione primaria ritieni utile implementare? (Ref: Barbuti S, Fara GM, Giammanco G e al: “Igiene, Medicina Preventiva, Sanità Pubblica”, casa editrice EdiSES, ISBN 9788879598279, pag. 286)
educazione alla salute affinché si sviluppi un senso critico verso il fumo di tabacco
radiografia del torace ed esame citologico dell’espettorato in soggetti sintomatici
TC spirale a basso dosaggio in soggetti asintomatici ma forti fumatori
TC spirale a basso dosaggio in soggetti sintomatici
sviluppo di percorsi di psicologia oncologica o psico-oncologica per pazienti affetti dal tumore
192) Donna di 53 anni, affetta da ipotiroidismo e ipoparatiroidismo post-chirurgico (tiroidectomia totale circa 6 mesi fa), iperlipidemia mista (diagnosi circa 5 anni fa). La paziente si rivolge al proprio medico curante per una sintomatologia caratterizzata da parestesie distali (mani) e peribuccali. Qual è la prima ipotesi diagnostica: (Ref: Jameson J et al. eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20e New York, NY: McGraw-Hill, capitolo: 50)
ipotiroidismo
tireotossicosi
ipercalcemia
ipocalcemia
ischemia cerebrale
193) Uomo di 71 anni, affetto da broncopneumopatia cronica ostruttiva e cardiopatia ischemica cronica. Si rivolge al medico di medicina generale per la comparsa di febbre, tosse produttiva, dispnea per sforzi lievi. Il medico sospetta una polmonite acquisita in comunità e documenta: confusione, temperatura corporea 38°C, frequenza respiratoria 33 atti/minuto, pressione arteriosa 130/80 mmHg. Quale delle seguenti decisioni è più appropriata: (Ref: Mandell LA e Wunderink R. Pneumonia. In: Jameson J et al. eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20e New York, NY: McGraw-Hill, capitolo: 21; sezione: “Treatment – Community-Acquired Pneumonia – Site of care”)
richiesta di una radiografia del torace per conferma dell’ipotesi diagnostica
richiesta di un esame emocromocitometrico e PCR per conferma dell’ipotesi diagnostica
richiesta dell’esame colturale dell’espettorato per iniziare una terapia antibiotica mirata
prescrizione di una terapia antibiotica empirica ad ampio spettro da effettuare a domicilio
richiesta di ricovero in ospedale per l’elevato rischio di mortalità
194) Una giovane donna ha un episodio sincopale occorso mentre era in cucina e cercava di prendere un piatto pesante da uno dei pensili. La perdita di conoscenza è stata breve, non c’è stata perdita di controllo degli sfinteri, al risveglio la signora accusava solo modica cefalea e non ha subito traumi particolari. Il Medico di Medicina Generale che la visita l’indomani trova parametri vitali regolari e non rileva segni semeiologici significativi salvo una piccola differenza di pressione arteriosa tra i due arti (a sin 110/75 a destra 120/80). Pochi giorni dopo l’episodio si ripete sempre in cucina. Il medico questa volta riscontra positività del segno di Adson a sinistra. Quale diagnosi si può ipotizzare? (Ref: Fradà &Fradà Semeiotica Medica)
intossicazione da gas cucina
sincope vaso-vagale
ebbrezza da alcool
TIA
furto della succlavia
195) La signora Maria di 60 anni, in terapia con warfarin per fibrillazione atriale, si rivolge al medico di medicina generale perché ha notato alcune ecchimosi alle braccia e alle gambe. Il Medico fa eseguire subito l’INR (2.1) e un emocromo (piastrine 12 x 10^9/L). L’ipotesi diagnostica più probabile è di: (Ref: Williams’ Hematology)
eccesso di anticoagulante
porpora trombotica trombocitopenica
piastrinopenia iatrogena
porpora trombocitopenica idiopatica (ITP)
piastrinopenia iporigenerativa
DEONTOLOGIA e BIOETICA
196) In relazione a soggetti vulnerabili da un punto di vista socio-economico, con un basso grado di istruzione e alfabetizzazione, nell’instaurare una relazione comunicativa con il paziente in qualità di professionista medico si dovrebbe privilegiare un atteggiamento: (Ref: G. Corbellini, C. Lalli, Bioetica per perplessi. Mondadori)
autoritario e paternalistico
informativo e collaborativo
autorevole e direttivo
condiscendente e comprensivo
distaccato e fatalistico
197) “La relazione di cura” tra medico e paziente: (Ref: Codice Deontologico deliberato dalla Federazione Nazionale degli Ordini Professionali dei medici Chirurghi e degli Odontoiatri 18 maggio 2014 e successive integrazioni)
è costituita sui valori, principi, formazione e successivi aggiornamenti del medico che prende in carico il paziente e che ne segue l’iter diagnostico e terapeutico
impone al paziente di seguire le indicazioni del medico senza condivisione di autonomia e responsabilità
è costituita sulla libertà di scelta e sulla individuazione e condivisione delle rispettive autonomie e responsabilità
è costituita sulla sola libertà di scelta del paziente
non è obbligatoria
198) Il Consenso Informato: (Ref: Codice Deontologico deliberato dalla Federazione Nazionale degli Ordini Professionali dei medici Chirurghi e degli Odontoiatri 18 maggio 2014 e successive integrazioni)
deve essere somministrato al paziente dal personale amministrativo
deve essere somministrato al paziente dal personale infermieristico
deve essere somministrato al paziente dal medico
deve essere somministrato al paziente solo su espressa richiesta dello stesso, indifferentemente dal personale medico o infermieristico
deve essere sottoposto al paziente solo se nella struttura sono predisposti appositi moduli
199) In base alle attuali evidenze scientifiche, quale delle sotto riportate patologie non è associata ad esposizione ad amianto? (Ref: PA Bertazzi. Medicina del lavoro – Lavoro, ambiente, salute. Raffaello Cortina Editore, Milano, 2013)
asbestosi
mesotelioma pleurico
fibrosi interstiziale diffusa
tumore polmonare
tumore del rene
200) L’indice di Tiffeneau in corso di asma professionale risulta: (Ref: PA Bertazzi. Medicina del lavoro – Lavoro, ambiente, salute. Raffaello Cortina Editore, Milano, 2013)
sempre aumentato
aumentato solo nella fase iniziale della patologia
aumentato solo nella fase avanzate della patologia
Uno dei migliori risultati ottenuti dalla Conferenza Permanente dei Presidenti di CCLM in Medicina (CPPC-CLM) è quello del progress test, un complesso di 300 do-mande a risposta multipla sottoposto a cadenza annuale a tutti gli studenti dei Corsi di Laurea in Medicina (dal 20061) e in Odontoiatria e Protesi Dentaria (dal 20172). Gli straordinari risultati di questo test hanno infatti ispi-rato gli estensori del D.M. del 9 maggio 2018, n. 58 del MIUR.
Come è enunciato nel DM, la prova scritta dell’esame di stato assumerà la forma di un test con domande a scel-ta multipla non note in anticipo ai candidati.
La CPPCCLM ha deciso di fornire agli studenti italiani, per il prossimo 14 novembre 2018, una prova scritta mol-to simile a quella che comporrà la prova scritta dell’esa-me di stato, preparando un training testche li alleni ad affrontare il nuovo esame di stato. Il training testavrà caratteristiche formali che lo avvicinano al nuovo esame di stato: sarà composto da 200 domande, ripartite in 50 formulate su argomenti riguardanti le conoscenze di base nella prospettiva della loro successiva applicazione pro-fessionale e 150 allestite su argomenti riguardanti la ca-pacità di applicare le conoscenze biomediche e cliniche alla pratica medica e nel risolvere una serie di problemi clinici.
Nel contempo, la CPPCCLM ha inteso di non inter-rompere la pratica del Progress Test, anche nel rispetto del meccanismo premiale conferito da numerosi CLM italiani agli studenti che eseguono il test.
Si è così giunti alla decisione di somministrare un uni-co progress/training testagli studenti in Medicina.
In questo modo, per gli studenti degli anni di corso dal I al IV si otterrà il risultato di non interrompere la lunga e proficua catena del progress teste per gli studenti del V e del VI sarà un’occasione per un training test, ovvero un allenamento in vista del futuro esame di stato.
Tuttavia, il passaggio dal progress al training test ha imposto una serie di modifiche nella confezione del test.
In primo luogo, il training testdeve allenare gli stu-denti al superamento di un esame di stato nazionale e quindi non è più possibile estrarre le domande attingen-do a grandi e qualificate banche-dati internazionali per-ché è diventato quanto mai necessario attenersi stretta-mente al core curriculumdei corsi di laurea in Medicina, elaborato dalla CPPCCLM. A questo scopo la Conferenza ha impegnato tutti i Presidenti di CLM a fornire in modo riservato una serie di domande aderenti a ciò che effettivamente si insegna nei nostri CLM.
Ma si è imposta anche un’altra sostanziale modifica rispetto al classico progress test.Quest’ultimo, infatti, per valutare il progressodell’apprendimento dello studente da un anno di corso all’altro è necessariamente basato sulle disciplineinsegnate nei vari anni di studio. Uno dei risultati maggiormente utili del progress test è stato proprio quello di osservare come evolva la conoscenza disciplinare dello studente. Ad esempio, è stato possibile verificare in termini obiettivi che se è vero che l’acquisi-zione delle conoscenze delle scienze di base ha un picco nei primi tre anni di corso, questa prosegue fino al VI anno, quando lo studente ne coglie l’applicazione in ambito clinico.
Al contrario, il citato DM del 9 maggio 2018 si prefigge lo scopo di valutare le competenze in uscita dello studen-te, quali la capacità di prendere decisioni e risolvere pro-blemi, e si preoccupa di controllare l’acquisizione delle scienze di base principalmente tramite la loro ricaduta sulla competenza clinica. Di conseguenza, nel training test– rispetto a lprogress test – non solo è mutato numero e distribuzione delle domande ma si è imposta una contestualizzazione clinica delle stesse.
Nel commissionare le domande di base si sono quindi privilegiate le formulazioni problematiche e nel chiedere le domande cliniche non si è andati “per discipline” ma per macroaree di contesto clinico (“in nosocomio”, “in ambulatorio”, “in emergenza/urgenza”, “nel territorio”).
In conclusione, ci siamo trovati di fronte ad una sfida ardua ma non per questo meno affascinante. L’analisi dei risultati ci dirà quanto avremo colto nel segno.
Pesa, tuttavia, su questo training testla data di som-ministrazione (il 14 Novembre). Questa è stata scelta per una continuità con il progress test,che si è sempre tenuto nel medesimo periodo, ma se dovessimo valutare l’impat-to di una ancora incompleta conoscenza della discipline proprie del VI anno, sarà probabilmente utile riproporre il solo training test(per gli studenti del V e VI anno) nella Primavera 2019.
Bibliografia
Tenore A, Basili S., Lenzi A: Il Progress Test 2016. Med. Chir 75: 3386-3390, 2017.
Crocetta C, Brindisi M, Lo Muzio L: Analisi dei Risultati del Progress Test 2017 dei Corsi di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria. Med. Chir. 78: 3487-3493, 2018
Cita questo articolo
Gallo P., Cosa cambia con la laurea abilitante per la Professione medica. Sezione 3: Tra progress test e training test, Medicina e Chirurgia, 79: 3524, DOI: 10.4487/medchir2018-79-3.
In questo articolo viene presentato il nuovo libretto di valutazione del tirocinio dell’esame di stato per l’abilitazione alla professione di medico chirurgo ai sensi del DM 9 Maggio 2018, n.58. Le sue linee generali e i principi ispiratori sono stati condivisi e approvati dalla Conferenza Permanente dei Presidenti di CLM in Medicina e Chirurgia Italiani e ulteriormente approvati dal Comitato Esecutivo di FNOMCeO.
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This article deals on the new evaluation booklet of the sta-te examination clerkship to professional qualification as a surgeon in accordance with Ministerial Decree May 9, 2018, n.58. Its general lines and inspiring principles have been shared and approved by the Italian Permanent Conference of CLM Presidents in Medicine and Surgery and further approved by the Executive Committee of FNOMCeO.
Articolo
Introduzione
Il Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ri-cerca, con DM del 9 Maggio 2018, n.58, pubblicato sulla GU n. 126 del 1 Giugno 2018, ha modificato sostanzialmente le norme concernenti il Regolamento recante gli esami di stato di abilitazione all’esercizio della professione di medico chirurgo. Le modifiche sostanziali vedono il Tirocinio Pratico Valutativo, attualmente svolto nel periodo post laurea, anticipato all’interno degli ultimi due anni del corso di laurea; anche la prova finale dell’esame di stato è stata sostanzialmente modificata, svolgendosi tre volte l’anno in vece delle due attuali sessioni e consiste nella risoluzione di 200 quiz a risposta multipla, di cui una sola corretta, che saranno predisposti da una Commissione nazionale di esperti.
In questo ambito è stato costruito un nuovo libretto di valutazione del tirocinio pratico valutativo dell’esame di stato (TPVES). Le sue linee generali e i principi ispiratori sono stati condivisi e approvati dalla Conferenza Permanente dei Presidenti di CLM in Medicina e Chirurgia Italiani nella riunione che si è tenuta a Roma il 16 Luglio 2018, e ulteriormente approvati dal Comitato Esecutivo di FNOMCeO, nella riunione del 7 Settembre 2018.
Le norme del DM guidano la costruzione del nuovo libretto
In particolare, Per quanto previsto dall’art. 3 del DM 9 Maggio 2018 n. 58, il TPVES è volto ad accertare le capacità dello studente relative al “saper fare” e al “saper essere” medico, che consiste nell’applicare le conoscenze biomediche e cliniche alla pratica medica, nel risolvere questioni di deontologia professionale e di etica medica, nel dimostrare attitudine a risolvere problemi clinici afferenti alle aree della medicina e della chirurgia e delle relative specialità, della diagnostica di laboratorio e strumentale e della sanità pubblica, e, non ultimo per importanza, ad applicare i principi della comunicazione efficace.
Esso dura complessivamente tre mesi, è espletato non prima del quinto anno di corso e purché siano stati sostenuti positivamente tutti gli esami fondamentali relativi ai primi quattro anni di corso, previsti dall’ordinamento della sede dell’università, ed è organizzato secondo quanto stabilito dagli ordinamenti e dai regolamenti didattici di ciascun corso di studi.
Il TPVES si svolge per un numero di ore corrispondenti ad almeno 5 CFU per ciascuna mensilità (ad ogni CFU riservato al tirocinio debbono corrispondere almeno 20 ore di attività didattica professionalizzante e non oltre 5 ore di studio individuale) e si articola nei seguenti periodi, anche non consecutivi: un mese in area chirurgica, un mese in area medica, un mese nello specifico ambito della Medicina Generale, quest’ultimo da svolgersi non prima del sesto anno di corso, presso l’ambulatorio di un Medico di Medicina Generale convenzionato con il SSN.
La certificazione della frequenza e la valutazione dei periodi di tirocinio avvengono sotto la diretta responsabilità e a cura del docente universitario o del dirigente medico, responsabile della struttura frequentata dal tirocinante, e dal medico di Medicina generale, che rilasciano formale attestazione della frequenza ed esprimono, dopo aver valutato i risultati relativi alle competenze dimostrate, in caso positivo, un giudizio di idoneità, sul libretto-diario, che si articola in una parte descrittiva delle attività svolte e di una parte valutativa delle competenze dimostrate. Il TPVES si intende superato solo in caso di conseguimento del giudizio di idoneità per ciascuno dei tre periodi.
Il nuovo tirocinio pratico valutativo: alcune norme specifiche concordate dalla conferen-za Permanente
La Conferenza Permanente, nella riunione che si è tenuta a Roma il 10 Luglio 2018 ha approvato e condiviso alcune norme specifiche, allo scopo di armonizzare ulteriormente lo svolgimento dei tirocini sul territorio nazionale.
In primo luogo, è stato concordato che ogni tirocinio di area medica o chirurgica si potrà svolgere anche in diverse divisioni cliniche di area medica o di area chirurgica, come previsto nel Regolamento didattico di ogni singola Sede. Proprio a documentare questa evenienza, nel libretto è stata prevista la possibilità di avere giudizi intermedi rilasciati dai docenti tutor delle diverse divisioni di area medica o chirurgica frequentate dal tirocinante, da cui deriverà il giudizio di valutazione complessiva del candidato stesso, ad opera del docente tutor coordinatore di area medica e/o chirurgica, che, come previsto dal DM sarà un coordinatore di Unità Operativa. Lo scopo di questa decisione della Conferenza è soprattutto quello di far giungere ad un giudizio, all’interno delle due aree medica e chirurgica, che sia il frutto di una decisione condivisa tra i diversi docenti che hanno seguito lo studente all’interno del periodo di tirocinio, docenti che sono stati identificati come i tutors intermedi e il tutor coordinatore. La convinzione è quella che tale interazione possa migliorare l’affidabilità della stessa valutazione.
Si è anche preso atto, in quella sede, del fatto che gli studenti, negli ultimi due anni di corso, svolgono usualmente periodi di formazione all’estero nell’ambito dei programmi ERASMUS, periodi che possono comprende-re anche un intero anno solare. Su questo argomento, vi è un parere favorevole della Conferenza Permanente, a che periodi trascorsi dagli Studenti in ERASMUS nel V e VI anno di corso, con forte caratterizzazione professionalizzante, per almeno 5 CFU/ECTS o 100 ore di attività clinica in reparto ben documentate dalle Università partner, possano essere riconosciuti, su valutazione specifica del Corso di Studio, ai fini dell’espletamento del tirocinio pratico valutativo di area medica o chirurgica, anche in virtù degli accordi di equiparazione internazionali già vigenti nell’ambito della Comunità Europea. La non osservanza di questa norma costituirebbe infatti un dan-no nei confronti degli studenti impegnati nei soggiorni all’estero, molto importanti ai fini della loro formazione, e porterebbe inevitabilmente, se non applicata, ad una forte riduzione del numero di studenti impegnati in questa fondamentale parte della loro formazione. In questo caso, le attività svolte andrebbero censite con le stesse modalità previste nel libretto-diario predisposto, così come la valutazione dovrebbe essere espressa utilizzando le stesse griglie, opportunamente tradotte in inglese.
Il nuovo libretto del Tirocinio pratico valuta-tivo: i principi ispiratori, le griglie di valutazione
Nel comma 5 dell’articolo 3 del nuovo DM, è scritto che: “Le università forniscono a ciascuno studente unlibretto-diario che si articola in una parte descrittiva delle attività svolte e di una parte valutativa delle competenze dimostrate”.
Nello spirito di piena collaborazione e univocità di intenti, la Conferenza Nazionale, in collaborazione con la FNOMCeO ha progettato un nuovo libretto-diario di certificazione di queste attività, che sostituisce quello attualmente utilizzato dai laureati. In Figura 1 è riportato l’esempio di organizzazione di una pagina, in cui, oltre alla data e alle ore, è previsto uno spazio per la descrizione delle attività cliniche svolte. Questo spazio del libretto, se opportunamente dimensionato, potrebbe essere utiliz-zato dallo studente non solo per la descrizione di quanto fatto, ma anche per una breve riflessione su quanto lo studente abbia appreso nella singola giornata di tirocinio, sul modello dello “scritto riflessivo”, là dove il caso clinico è descritto non solo nella dimensione tecnico clinica, ma anche nella dimensione narrativa (Consorti, 2018).
Ai fini della valutazione dei tirocinanti, sono state proposte ed approvate due griglie di valutazione, una identica per l’area medica e chirurgica (Figura 2) ed una per l’area di medicina generale (Figura 3). In esse si prevede un giudizio di idoneità/non idoneità, comunque graduato, nei singoli punti di valutazione, in diversi livelli qualitativi, da sufficiente a eccellente.
Le griglie di valutazione presenti all’interno del libretto vogliono rappresentare una base univoca per la valutazione del “saper fare” e del “saper essere” medico. Per la loro costruzione, sono state utilizzate definizioni standard, facilmente realizzabili e che sono adattabili all’intero territorio, in riferimento alle competenze previste nel “core curriculum”nazionale (Della Rocca et al., 2017).Esse sono volte ad analizzare e certificare anche il livello di professionalità (professionalism)e di consapevolezza della propria identità professionale, che lo studente ac-quisisce nel corso degli ultimi due anni di frequenza.
Dovranno pertanto essere valutate non solo le competenze cliniche raggiunte dallo studente, per quanto riguarda le abilità di ragionamento clinico, il corretto utilizzo delle evidenze scientifiche in relazione alla particolarità del singolo paziente, le abilità manuali, ma anche quanto riguarda l’accrescimento delle capacità personali a sapersi prendere cura dei pazienti, l’impegno all’onestà, all’integrità e all’entusiasmo nella pratica della medicina, alle capacità a sapersi relazionare efficacemente con i pazienti e con le diverse figure professionali che hanno parte attiva nel team di cura, compreso l’impegno a voler raggiungere l’eccellenza (Dent et al., 2017; Consorti, 2018).
La valutazione del tirocinante
Risulta del tutto evidente come i docenti tutor impegnati nello svolgimento di questo tirocinio dovranno avere la consapevolezza che tali tirocini, al pari delle altre attività professionalizzanti del Corso di Laurea, dovranno, allo stesso tempo, saper promuovere queste capacità negli studenti che saranno successivamente valutati. I tutor clinici debbono essere disponibili, chiari, ben organizzati, soprattutto avere la passione per l’insegnamento. Essi debbono essere capaci di stabilire un valido rapporto comunicativo con lo studente, che sia improntato al rispetto e consapevole di dover essere esempio di integrità professionale; dovranno essere capaci di dare agli studenti loro affidati sia l’indirizzo giusto, sia il feedback relativo alle azioni compiute dallo stesso studente. I docenti tutor dovranno mostrare, na-turalmente, una buona competenza clinica, saper utilizzare le opportune strategie di orientamento e possedere una buona pratica di metodi, tecniche didattiche che riguardano sia l’insegnamento che la valutazione dello studente. Dovranno anche essere abili nel personalizzare la loro azione didattica sulle caratteristiche specifiche di comportamento e di abilità dello studente (Romani e Leinster, 2008; Consorti, 2018).
Risultati efficaci potranno essere raggiunti attraverso un impegno forte all’interno del patto formativo docente-studente, nell’ambito della pratica clinica quotidiana (Dent et al., 2017; Consorti, 2018).
Punto cruciale, per una valutazione corretta del tirocinante, l’utilizzo delle corrette metodiche valutative che dovranno essere messe in atto allo scopo di formulare correttamente e oggettivamente i giudizi da esprimere sulle griglie predisposte all’interno del libretto.
A tale scopo, dovranno essere messi in atto tutti i metodi che comunemente vengono proposti dalla let-teratura internazionale per la valutazione clinica (Dent et al., 2017; Consorti, 2018). Tra questi ricordiamo l’osservazione diretta (DOPS) (Lorwald et al., 2018), il fare domande per attivare una riflessione su una situazione contestualizzata, come ad esempio su un caso clinico, la testimonianza di terzi, come il paziente, gli altri operatori sanitari dell’equipe clinica, i pari, o anche i materiali prodotti dallo studente, come ad esempio il portfolio(Dent et al., 2017; Consorti, 2018).
L’osservazione diretta consiste nell’osservare diret-tamente lo studente mentre sta svolgendo il compito assegnato nei confronti del paziente. L’osservazione, che dovrà essere svolta nell’intero tempo assegnato al tirocinio e alle sue frazioni all’interno dei diversi reparti clinici e nell’ambulatorio del medico di medicina gene-rale, dovrebbe prevedere anche l’annotazione di ciò che si vede, attraverso un uso di check list non troppo com-plesse e la discussione diretta con lo studente di ciò che si è annotato (feedback), allo scopo contemporaneo di valutare e di far accrescere nello studente il suo profilo di competenza (Dent et al., 2017; Consorti, 2018).
In questo ambito, il dialogo con lo studente è impor-tante per sviluppare, nello studente stesso, le sue capaci-tà cliniche; questo si realizza nelle fasi che contraddistin-guono ogni incontro clinico e generalmente comprende i tempi del briefing e del debriefing successivo all’espe-rienza clinica dello studente, che può avvenire all’inter-no di ogni incontro giornaliero, o alla conclusione di brevi periodi esperienziali dello studente stesso. Non è superfluo ricordare come questo dialogo debba essere chiaro, costruttivo, focalizzato sulle performance e sul comportamento dello studente, non dovendo mai esse-re vago, rigido, focalizzato sugli aspetti negativi o anche poco rispettoso dello studente stesso.
E’ importante sottolineare come la fase del debrie-fing non debba essere interpretata solo come una di-scussione sulle attività svolte, ma debba raggiungere il livello di una discussione collaborativa di quanto fatto dallo studente, in grado di poterne far sviluppare le ca-pacità di pensiero riflessivo (Dent et al., 2017; Consorti, 2018).
Dovrebbe anche essere stimolata la partecipazione, nell’intero processo di formazione e valutazione, degli altri componenti dell’equipe sanitaria, così come anche le testimonianze dei pazienti e degli altri studenti, anche se il coinvolgimento di pazienti e studenti contrasterebbe certamente con l’impegno formale valutativo che si assume il docente tutor nell’esprimere il giudizio sul tirocinante.
Molto importante, infine, soprattutto per la valuta-zione del professionalism e della identità professionale, appare la valutazione del portfolio dello studente. Come precedentemente accennato, il libretto è pensato, in osservanza del DM, come libretto-diario, dove lo studente deve scrivere le attività svolte. Dando uno spazio idoneo, in modo che lo studente possa scrivere le sue riflessioni sulla giornata o su un periodo trascorso nel reparto, si potrebbe dare al libretto una valenza maggiormente importante ai fini di questa particolare valutazione. Non è però da escludere, anzi fortemente consigliato, che lo
studente annoti le sue osservazioni e le sue riflessioni su un ulteriore quaderno (cartaceo o anche informati-co), e che questo venga poi naturalmente esaminato e discusso con lo stesso studente, da parte del docente valutatore. La valutazione del portfolio è infatti in grado di guidare lo sviluppo delle competenze, di monitorare il processo di apprendimento e di valutare le competenze raggiunte (Consorti, 2018).
Solo un uso equilibrato e consapevole di queste metodiche di insegnamento clinico e di valutazione potrà condurre ad una giusta valutazione del tirocinante, nell’interesse comune del miglioramento della qualità dei nostri laureati futuri. La valutazione delle competenze del “saper fare”è infatti maggiormente praticata dai docenti; la valutazione del “saper essere”è senza dubbio maggiormente impegnativa e richiede una preparazione maggiormente specifica per il docente tutor.
Deve quindi essere aggiunta una ulteriore importante annotazione: l’uso equilibrato e consapevole delle specifiche metodiche di insegnamento e valutazione si può ottenere realisticamente a condizione che i corsi di Studio organizzino adeguati periodi di formazione pedagogica in tal senso per i docenti clinici che avranno questa responsabilità. Nessuno mette in dubbio le importanti doti cliniche e professionali possedute dai nostri docenti, ma, nella realtà, la formazione dei valutatori è utile sia “improntata a riflettere anche sulle proprie precomprensioni, le proprie aspettative in termini di comportamento professionale e che siano sempre tenuti in considerazione gli elementi di contesto in cui l’azione è avvenuta, evitando le generalizzazioni” (Consorti,2018).
Siamo fiduciosi che una corretta applicazione delle giuste metodiche di insegnamento clinico e di valutazione, così come la loro conoscenza da parte dei docenti stessi, potrà portare ad una migliore preparazione dei nostri futuri laureati e questo è un impegno cui non possiamo sottrarci, nell’interesse dei nostri futuri medici e soprattutto nell’interesse dell’intera società civile, che tutti noi abbiamo deciso di servire nel migliore dei modi, quando abbiamo intrapreso la nostra professione di medici e di docenti.
Bibliografia
Consorti F. Didattica professionalizzante nei corsi di laurea in Medicina. EDRA, 2018.
Dent JA, Harden RM, Hunt D. A practical guide for medical teachers, Elsevier, 2017.
Della Rocca C, Basili S, Caiaffa MF, Caruso C, Murialdo G, Zucchi R, Lenzi A. Core Curriculum dei Corsi di Laurea Ma-gistrale in Medicina e Chirurgia. Editing, razionalizzazione, semplificazione e proposte di evoluzione. Med. Chir. 73. 3315-3321, 2017.
Lorward AC, Lahner FM, Nouns ZM. The educational impact of mini-clinical evaluation exercise (mini-CEX) and Direct Observation of Procedural skills (DOPS) and its association with implementation: A systematic review and mata-analysis. PLoS One 13 (6): e0198009, 2018.
Romani S, Leinster S. AMEE guide n. 34: Teaching in the clinical environment. Medical Teacher 30: 347-364, 2008).
Cita questo articolo
Familiari G., et al., Cosa cambia con la laurea abilitante per la Professione medica. Sezione 2: Il nuovo libretto di Valutazione del tirocinio dell’esame di stato per l’abilitazione alla professione di medico chirurgo: un modello nazionale condiviso, Medicina e Chirurgia, 79, 3518-3523, 2018. DOI: 10.4487/medchir2018-79-2
Affiliazione autori
Giuseppe Familiari, Sapienza Università di Roma, Vice-Presidente Conferenza Permanente Presidenti CLM-Medicina e Chirurgia.
Bruno Moncharmont Università del Molise, Vice-Presidente Conferenza Permanente Presidenti CLM-MMedicina e Chirurgia
Fabrizio Consorti, Sapienza Università di Roma; Presidente Società Italiana di Pedagogia Medica
Andrea Lenzi, Sapienza Università di Roma; Presidente Intercollegio Medicina Universitaria, Presidente del Comitato Nazionale per la Biosicurezza, le Biotecnologie e le Scienze della Vita della Presidenza del Consiglio dei Ministri e del Comitato Nazionale dei Garanti per la Ricerca del MIUR
Pietro Gallo Sapienza Università di Roma; Coordinatore Commissione Medical Education Interfacoltà Sapienza Università di Roma
Stefania Basili Sapienza Università di Roma; Presidente Conferenza Permanente Presidenti CLM-Medicina e Chirurgia
Roberto Stella, Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO), Responsabile Area Strategica Formazione FNOMCeO
Filippo Anelli, Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO), Presidente FNOMCeO
The aim of this editorial is to recall the paradigm shift from teacher-centred to student-centred undergraduate education, in order to introduce a series of three articles on the topic of learning strategies of Italian medical students.
The shift towards student-centred education begins with the curriculum design, aimed to modulate the learning objects on the different outcome competencies that medical students have to acquire. Then, the various kinds of competencies must be aligned with the consistent modes of teaching and of learning assessment.
To favour this shift, the working group of medical education of the Italian Conference of the Presidents of Undergraduate Curricula in Medicine opened a debate on the question whether the teaching strategies carried out in our curricula are in keeping with the learning attitudes of our students. A forum was accordingly organized to discuss three of these learning strategies: the study groups; students’ transcriptions of lectures; and IT platforms and new media.
Three different articles will follow on these subjects, aimed to evaluate how to verify, validate, promote and integrate students’ learning strategies with our teaching tools.
Key words: Medical Education; Student-centred education; Competencies; Learning Objects
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Lo scopo di questo editoriale e di richiamare il cambio di paradigma da una didattica universitaria centrata sul docente a una centrata sullo studente, al fine di introdurre tre articoli sul tema delle strategie di apprendimento degli studenti in medicina italiani.
Lo spostamento verso la didattica centrata sullo studente inizia con la pianificazione del curriculum degli studi, finalizzato a modulare gli obiettivi di apprendimento sulle diverse competenze in uscita che gli studenti in medicina devono acquisire. Successivamente, i diversi tipi di competenze devono essere allineati con le pertinenti modalità di insegnamento e di valutazione dell’apprendimento.
Per favorire questo spostamento di paradigma, il gruppo di lavoro Innovazione Pedagogica della Conferenza Permanente dei Presidenti di CLM in Medicina ha aperto un dibattito sul quesito se le strategie di insegnamento portate avanti nei nostri corsi di laurea sono coerenti con le attitudini di apprendimento dei nostri studenti. È stato così organizzato un forum per discutere tre di queste strategie di apprendimento: i gruppi di studio; le trascrizioni delle lezioni (le cosiddette sbobinature); e le piattaforme informatiche e i nuovi media.
Seguiranno tre differenti articoli su questi temi, finalizzati a valutare come verificare, validare, promuovere e integrare le strategie di apprendimento degli studenti con i nostri strumenti di insegnamento.
Parole chiave: Pedagogia medica; Didattica centrata sullo studente – Competenze – Obiettivi di apprendimento
Articolo
È in atto, nella didattica universitaria, un cambio di paradigma con il passaggio da una dimensione della didattica centrata sul docente, e sull’insegnamento, a una basata sullo studente, e sull’apprendimento. Non si tratta di modificare solo l’angolo di visuale, ma di un mutamento radicale, che investe dimensioni molteplici (Tabella I).
Il mondo universitario ha finora visto come la propria missione principale – se non unica – quella di produrre nuove conoscenze attraverso la ricerca scientifica, con il fine subalterno di trasferirleagli studenti.
Grazie ai progressi della pedagogia e della ricerca didattica, tuttavia, sta maturando progressivamente la consapevolezza che la promozione efficace dell’apprendimento dello studente non è una missionsubalterna per l’Accademia. In questa ottica, l’asse lungo il quale si sviluppa il curriculum degli studi universitari non è più quello di un “programma da svolgere” scelto “a priori” dal corpo docente ma quello delle “competenze che gli studenti devono acquisire”, individuate d’intesa con gli stakeholders.
Programmare per competenze significa rendersi conto che queste si distribuiscono su un ampio spettro di acquisizioni cognitive: dalle conoscenze(da apprendere, memorizzare, richiamare, rielaborare criticamente) che costituiscono il saperedello studente, alle abilità(interpretative, relazionali e operative) che attengono al campo del saper fare, alle attitudini(professionali ed etiche) che rientrano nella sfera del saper essere, alle meta-competenze clinicheche implicano il richiamo delle conoscenze e delle abilità da mettere al servizio della capacità di risolvere problemi e prendere decisioni e che richiedono la formazione di un professionista riflessivo.
Lo spettro delle competenze trasversali ha trovato un’efficace codifica nei cosiddetti Descrittori di Dublino: conoscenza e capacità di comprensione; conoscenza e capacità di comprensione applicate; autonomia di giudizio; abilità comunicative; capacità di apprendere.
Partire dall’apprendimento e dalle competenze da acquisire significa poi ripercorrere – e allineare– tutto il processo di definizione delle modalità di insegnamento e di verifica dell’apprendimento. Decenni di ricerca pedagogica, e di “buone pratiche” didattiche, hanno insegnato che non esiste né un’unica modalità di insegnamento efficace, né “la” forma migliore di insegnamento se avulsa dal contesto. La lezione frontale mantiene il suo impatto, specie se orientata alla pratica della flipped class, nell’insegnamento delle conoscenze, mentre la didattica a piccoli gruppi, al letto del paziente, nello skill lab o sul campo, nel territorio, è indispensabile per l’apprendimento delle abilità. Parimenti, le competenze cliniche si apprendono in contesti reali o in simulazioni realistiche.
Lo stesso discorso vale per la valutazione dell’apprendimento.
C’è ancora spazio per l’esame orale, ma l’acquisizione delle conoscenze può essere verificata più rapidamente – e in modo più obiettivo – con prove scritte. L’apprendimento delle abilità deve essere necessariamente valutato con una prova pratica, così come le competenze cliniche vanno verificate “in contesto”.
Procedura essenziale del lavoro di insegnamentoapprendimento è quindi il cosiddetto “allineamento” tra competenze, modalità di insegnamento e forme di valutazione in modo che queste siano coerenti tra loro.
Il sistema internazionale TUNING, con le sue matrici, offre uno strumento assai efficace per realizzare questo allineamento (Figura 1).
In questo contesto di cambio di paradigma, la Conferenza Permanente dei Presidenti di CLM in Medicina si è interrogata sullo scarto esistente tra modalità di insegnamento e forme di apprendimento.
Il Gruppo di Lavoro Innovazione Pedagogicaha messo a punto una serie di eventi pedagogici che si seguiranno per tutto l’anno 2018.
Abbiamo iniziato (Roma, 21 Gennaio 2018) con la lettura magistrale tenuta da Fabrizio Consorti, dal titolo “Il cambiamento del ruolo del docente nel grande gruppo: da chi trasmette informazioni (lezione frontale) a chi facilita l’apprendimento (flipped class)”e abbiamo proseguito con il Forum (Trieste, 20 Aprile 2018) dal titolo “I nostri strumenti didattici sono adeguati all’apprendimento dello studente?”. In questo Forum, tre laboratori paralleli si sono interrogati su altrettante forme di apprendimento che sembrano essere privilegiate dagli studenti in Medicina italiani: i gruppi di studio, le trascrizioni delle lezioni (le cosiddette sbobinature) e le piattaforme informatiche e i nuovi media.
A questo breve testo introduttivo, seguiranno altri tre articoli, pubblicati sempre su Medicina e Chirurgia, che faranno il punto su queste tre forme di apprendimento, interrogandosi sul ruolo che il docente può svolgere per integrarle, verificarle, validarle, al fine di realizzare una sinergia tra le forme di insegnamento messe in atto dal docente e quelle di apprendimento messe in essere dallo studente.
Cita questo articolo
Gallo P., et al., Strategie didattiche centrate sullo studente nei CLM in Medicina. I. Da una didattica basata sull’insegnamento ad una centrata sull’apprendimento, Medicina e Chirurgia, 78: 3494-3496, 2018. DOI: 10.4487/medchir2018-78-3
Premessa e descrizione della situazione di contesto
I test con risposte a scelta multipla (Multiple choice question, MCQ) sono uno strumento di verifica dell’apprendimento e/o delle conoscenze che il futuro medico incontra in varie occasioni durante il suo percorso formativo. Sebbene non sia l’unica tipologia di verifica a cui il nostro studente viene sottoposto nel corso degli studi, questa è al giorno d’oggi sempre più utilizzata con differenti finalità: test di ammissione al corso, prove di autovalutazione intercorso, prove di esame di profitto, progress test, esame di abilitazione alla professione, prova di ammissione alle scuole di specializzazione. Un corretto allestimento di questo tipo di test ne può consentire l’utilizzo sia per la verifica dell’acquisizione di competenze conoscitive che di competenze interpretative e di competenze cliniche, anche se esso non si presta per la valutazione di altre tipologie di apprendimento quali ad esempio le cosiddette competenze trasversali (Descrittori di Dublino 3, 4 e 5) .
La versatilità dello strumento e la obiettività del risultato hanno favorito l’utilizzo dei MCQ in prove con finalità aggiuntive alla semplice valutazione del grado di raggiungimento di obiettivi formativi. Questa è il tipo di finalità di una prova costituita da una batteria di MCQ utilizzata in prove di autovalutazione in itinere o in esami finali di un corso o di un insegnamento e viene in genere corredata da una metrica (assoluta o relativa) correlabile al grado di raggiungimento degli obiettivi. Nel caso degli esami di profitto questo tipo di prova ha una valenza certificativa e non è strumento di valutazione comparativa tra probandi; nel caso del Progress test consente addirittura una valutazione longitudinale negli anni dello studente o della coorte .
Diverso è invece l’uso che si fa di una batteria di MCQ in un test di selezione, dove alla misura del risultato è richiesta una capacità discriminatoria tra candidati per un corretto posizionamento in una graduatoria .
Diverso ancora è l’uso dei MCQ in una prova di abilitazione, in cui è chiesto ai candidati l’individuazione della risposta esatta in un predeterminato numero di quesiti della batteria (cut-off). Appare quindi evidente che un utilizzo corretto di questo strumento di valutazione non può prescindere da una analisi preventiva delle caratteristiche di difficoltà e di discriminazione di ciascun quesito e del loro effetto combinato nella batteria di quesiti utilizzati, in funzione della tipologia di utilizzo che ne viene fatto. Non ultimo, a quest’analisi va attentamente definita ed agganciata la correlazione tra risultato del test ed esito della prova .
La scelta di uno strumento di rilevazione dipende in larga misura dagli obiettivi che abbiamo intenzione di raggiungere: gli obiettivi, assieme al contesto in cui si svolgerà la prova ed al tipo di interazione che si stabilisce tra chi eroga la prova e chi ne viene sottoposto, determinano la adeguatezza o la inadeguatezza dello strumento. Di conseguenza, non possiamo affermare in alcun modo che uno strumento sia buono in sé e, dunque, utilizzabile sempre e comunque; uno strumento è buono se aiuta a raggiungere il risultato che ci siamo proposti, riducendo al minimo gli errori e l’effetto di variabili concorrenti. Per scegliere o costruire lo strumento adeguato agli obiettivi, desiderati e prefissati, è necessario stabilire con esattezza le informazioni da raccogliere e le modalità migliori per proporre le domande. In questo caso il ragionamento si limita alle caratteristiche che debbono avere prove a scelta multipla per risultare efficaci al fine della rilevazione di conoscenze o abilità in situazioni di tipo formativo, in esami o in situazioni di concorso .
È necessario soffermarsi sul fatto che si tratta di tre diverse situazioni .
L’uso di test a scelta multipla per scopi formativi o in situazioni di ricerca ha l’obiettivo di misurare il possesso di abilità o conoscenze in una determinata popolazione o in un campione della popolazione .
In questo caso lo strumento deve essere in grado di misurare tutti i diversi livelli di competenza presenti, più o meno con lo stesso grado di precisione. Inconseguenza si richiede che la prova presenti una distribuzione normale della difficoltà delle domande, con numeri minori di domande di grande difficoltà o di minima difficoltà, tuttavia sufficienti per individuare tutti i diversi profili di abilità presenti nell’unità di analisi presa in esame .
In un esame relativo al profitto di un singolo corso il problema è diverso poiché siamo meno interessati a distinguere tra le abilità dei soggetti che hanno un profitto inferiore alla soglia di sufficienza e interessati invece a stabilire con accuratezza le differenze tra i soggetti che superano la soglia di sufficienza e a graduare le differenze tra loro. La curva di riferimento sarà dunque una curva ad asimmetria negativa, cioè il numero maggiore di domande dovrà avere difficoltà che si collocano al di sopra della soglia di sufficienza .
In un concorso ovviamente dipende dal numero di soggetti che si stima possano accedere alle posizioni messe a concorso e dal livello di padronanza degli argomenti previsti dal bando e dunque ancor più si dovrà accentuare il numero di domande necessario per selezionare in modo efficace pochi soggetti, tralasciando quelle necessarie per avere informazioni su soggetti di abilità inferiore .
Qualche considerazione sull’oggettività delle prove
Le prove a scelta multipla a volte vengono chiamate impropriamente prove oggettive in quanto riducono i margini di soggettività presenti in altri strumenti di rilevazione di abilità e conoscenze, la loro “oggettività” risiede nel fatto che la loro preparazione dovrebbe essere estremamente accurata e non il frutto del lavoro di pochi esperti .
La cosiddetta oggettività risiede nel fatto che un numero adeguato di esperti (esperti disciplinari ed esperti nella costruzione di domande) conviene nella correttezza delle domande e della risposta corretta alle domande e nella adeguatezza dei distrattori. Sempre la cosiddetta oggettività risiede inoltre nel fatto che a tutti i soggetti vengono poste le domande nelle stesse condizioni e nello stesso modo .
Quest’ultimo aspetto è in tempi recenti venuto a cadere di fronte alle esigenze di somministrare prove ad alti numeri di soggetti e di evitare fenomeni di collaborazione o di copiatura. I rimedi introdotti attraverso la variazione dell’ordine delle domande e delle alternative di risposta all’interno delle domande intaccano in parte il principio delle pari condizioni. Infatti se un test è necessariamente composto di domande di diverso livello di difficoltà uno studente che inizia la prova con le domande più difficili si troverà in una condizione diversa di uno studente che inizia la prova con domande più facili. L’impatto emotivo di iniziare a leggere domande di cui non si conosce la risposta può generare uno stato d’ansia che si ripercuoterà inevitabilmente sull’andamento della prova. Vedremo più avanti come eventualmente cercare di ovviare per il possibile a questa difficoltà .
Un test non è un test se non è testato
Un secondo problema è che una prova non può essere considerata utilmente spendibile se non è stata sottoposta ad una precedente taratura su un campione di soggetti con caratteristiche analoghe a quello sul quale dovrà essere utilizzata[1].
Un test funziona meglio se le persone non si sono preparate al test stesso
Un terzo problema deriva dal fatto che un test è tanto più efficace quanto meno le persone si sono preparate a rispondere a modelli analoghi di domande .
In presenza di repertori di domande da memorizzare, il rischio è che si misuri una capacità generale di adeguarsi alla prova e non le abilità o le conoscenze che dovrebbero essere oggetto di indagine .
Principali strutture dei test con risposte a scelta multipla
Valutazione delle competenze conoscitive
Le domande intese a valutare le competenze conoscitive sono certamente quelle più utilizzate nelle discipline relative alle scienze di base nel contesto specifico del corso di Medicina, come la chimica, la fisica, la biologia. Deve però essere tenuto presente che queste discipline, nei loro contesti specifici, possono assumere livelli di complessità molto elevata e tale da richiedere l’utilizzo di domande con valenza interpretativa .
Lo stesso binomio conoscitivo/interpretativo si applica alle altre discipline quali l’anatomia e l’istologia, la biochimica, la fisiologia, la genetica, la patologia generale .
Le domande di tipo conoscitivo sono quelle generalmente rivolte a ricordare singoli fatti che potrebbero essere utilizzati anche in contesti più complessi di tipo clinico; per questo motivo la composizione di tali domande non risulta per nulla facile, al contrario può far emergere difficoltà per la loro corretta elaborazione .
La stessa domanda può essere conoscitiva o interpretativa solo per il modo in cui viene posta .
L’esempio descritto da Case e Swanson (2002) chiarifica in modo esaustivo questo concetto: Basic Science Recall Item Stem: What area is supplied with blood by the posterior inferior cerebellar artery? Basic Science Application of Knowledge Item Stem: A 62-year-old man develops left-sided limb ataxia, Horner’s syndrome, nystagmus, and loss of appreciation of facial pain and temperature sensations. What artery is most likely to be occluded?
È del tutto evidente come la prima domanda sia esclusivamente di tipo conoscitivo, mentre la stessa domanda posta diversamente si presti ad una interpretazione clinica; è anche evidente come, in questo caso specifico, la prima domanda possa essere posta ad uno studente del secondo anno di corso che ovviamente non possiede nozioni cliniche oltre all’anatomia .
È ulteriormente evidente come la seconda formulazione debba essere posta ad uno studente del quinto/sesto anno di corso, già in possesso di un bagaglio conoscitivo e di capacità interpretative idonee per poter rispondere correttamente al quesito .
Le domande di tipo conoscitivo possono essere poste con l’uso di immagini o di disegni, che debbono però risultare ben leggibili anche quando il disegno o l’immagine sia stata fotocopiata: si deve tener conto che l’utilizzo di immagini a colori deve garantire una buona riproducibilità dei colori stessi attraverso le fotocopie (a meno che non si utilizzi per la somministrazione del test un’aula multimediale ed il computer o la videoproiezione). L’argomento del quesito deve essere rilevante per gli sviluppi futuri delle conoscenze di tipo clinico dello studente, mentre deve essere evitato l’uso di argomenti molto rari che difficilmente si incontreranno successivamente nella pratica clinica .
La domanda deve essere formulata in modo chiaro, evitando le doppie negazioni anche implicite; i distrattori debbono essere omogenei (plausibili, compatibili logicamente e della stessa lunghezza della risposta corretta) e non marcatamente difformi dalla risposta corretta. Quest’ultima dovrebbe essere la migliore risposta tra quelle elencate, cui lo studente dovrebbe poter giungere ragionando tra le diverse opzioni proposte .
Le opzioni proposte sono normalmente 5, con una probabilità di risposta corretta casuale del 20% .
Non debbono essere mai utilizzate domande in cui sia scritto “quale di queste affermazioni è quella corretta” oppure “ciascuna delle seguenti affermazioni è corretta eccetto…”, in quanto queste formulazioni appaiono generalmente confuse e possono essere rappresentate da opzioni del tutto eterogenee .
Nella valutazione delle competenze conoscitive, le domande qualitativamente migliori sono quelle in cui si richiede “l’applicazione della conoscenza”, su presupposti conosciuti al momento della somministrazione della domanda stessa, piuttosto che il richiamo diretto alla nozione che deve essere conosciuta dallo studente. Anche in questo contesto vi può essere una storia clinica o di laboratorio, ma queste debbono essere davvero brevi e significative. Essendo generalmente rivolte a studenti dei primi anni di corso, queste storie non debbono contenere nomi di sindromi o patologie, ma la descrizione di un tipo di deficit (molecolare, strutturale, funzionale ecc.) nel quale sia coinvolta l’alterazione di un gene, di una proteina, di un organulo cellulare, di una struttura anatomica, di un metabolismo, ecc. In tal modo non vi sarà solo il richiamo ad una singola nozione, ma lo studente vi arriverà sulla base degli elementi proposti nella domanda stessa .
Esempio:
Ad un uomo di 63 anni viene diagnosticata, in pronto soccorso, una ischemia dell’apice del cuore .
Si sospetta l’ostruzione di un ramo coronarico distale. In quale arteria dovrebbe essere localizzata l’occlusione?
Le domande intese a valutare le competenze interpretative possono essere utilizzate in qualsiasi macroarea del sapere medico, ma sono particolarmente significative in discipline come la medicina di laboratorio, la diagnostica per immagini, l’anatomia patologica, la medicina interna e le specialità mediche e la chirurgia generale e le specialità chirurgiche .
La capacità di interpretare può essere applicata – e valutata – in contesti diversi. Intanto si può valutare la capacità di interpretare immagini, siano queste radiologiche, scintigrafiche, ecografiche o anatomopatologiche (macro- e micro-scopiche), poste in un contesto clinico. Poi si può scrutinare la capacità di interpretare i risultati di esami di laboratorio. In questo caso l’illustrazione del contesto clinico risulta particolarmente importante, in quanto il medesimo dato può assumere significati differenti in contesti diversi. La capacità di interpretare può riguardare poi gli esami strumentali, dal tracciato ECGrafico al risultato di una spirometria o di una emogasanalisi. Si rimane nel campo dell’interpretazione anche nella capacità di estrarre significato clinico da un referto (radiologico, anatomopatologico, ecc). Infine, si può valutare la capacità di interpretare rappresentazioni grafiche, siano queste relative a test statistici o ad esperimenti scientifici .
La struttura del test è la medesima in tutti i casi .
La domanda si apre con una breve storia clinica che inquadra il problema da risolvere. Segue l’immagine (il tracciato, il set di esami di laboratorio, il grafico, ecc) da interpretare e, infine, vengono enunciate la risposta esatta e i quattro distrattori (ovviamente in ordine casuale) .
Esempio: Guglielmo, un ragazzone di 23 anni, gioca regolarmente a calcetto. Benché ci sia in famiglia un caso di morte improvvisa (un cugino, dopo una serie di sincopi, è morto improvvisamente), Guglielmo non si è mai sottoposto a controlli cardiologici .
Durante una gara un po’ più impegnativa del solito, Guglielmo va incontro ad arresto cardiaco sul campo di gioco. I tentativi di rianimarlo non hanno successo, e viene richiesto un riscontro diagnostico necroscopico. Il Patologo non osserva alterazioni extracardiache di rilievo ed esegue una sezione del cuore secondo un piano longitudinale che ricalca l’asse lungo ecocardiografico. In base all’osservazione dell’immagine qual è, tra le seguenti, la causa della morte?
a) ipertrofia eccentrica del ventricolo sinistro (cardiomiopatia dilatativa)
b) ipertrofia concentrica simmetrica del ventricolo sinistro (cardiopatia ipertensiva)
c) esteso infarto del segmento anterosettale del ventricolo sinistro (cardiopatia ischemica)
d) ipertrofia asimmetrica del setto interventricolare (cardiomiopatia ipertrofica)
e) endocardite ulcero poliposa infettiva della valvola mitrale (shock settico)
Risposta esatta: d)
Valutazione delle competenze cliniche
Idealmente la valutazione della competenza clinica (cioè di ciò che un medico è capace di fare) dovrebbe fornire informazioni sulla reale pratica clinica (cioè su ciò che un medico abitualmente fa quando non è osservato) come pure sulla sua capacità di adattarsi al cambiamento, di trovare e generare conoscenze nuove e infine di migliorare la propria performance. La competenza è per definizione contestuale in quanto riflette la relazione tra le abilità mobilizzabili da un individuo per il compito che è chiamato a risolvere in una determinata situazione reale. La pratica e la riflessione sulla propria esperienza sono dunque essenziali per lo sviluppo della propria competenza. È dunque difficile per definizione valutare la competenza clinica in un medico in formazione non ancora inserito appieno nella sua pratica professionale. Partendo tuttavia da una definizione generale di competenza (non necessariamente medica) come capacità di mobilizzare apprendimenti (conoscenze, procedure e logiche disciplinari) al fine di risolvere problemi e affrontare situazioni problematiche nuove e significative è possibile testare tale capacità nei vali livelli della formazione del medico sottoponendolo a test che comportano la risoluzione di problemi. La complessità dei problemi da risolvere deve essere adeguata al livello di preparazione raggiunto e alla possibilità di applicarsi nella pratica che sarà scarsa o del tutto assente nello studente di medicina e parziale nei momenti formativi successivi .
Le risorse attivate dalla competenza al fine di risolvere un problema sono, in realtà, non solo cognitive (conoscenze) ma anche fisico-corporee come le capacità percettive utilizzate ad esempio nella ispezione della semeiotica fisica e le abilità pratico-manipolative dell’esame obiettivo o delle manualità mediche. L’esame scritto e i test a scelta multipla si limitano a valutare sostanzialmente soltanto le risorse cognitive non potendo valutare abilità tecniche e manualità per le quali sono richieste altri tipi di valutazione. Tra le risorse cognitive valutabili, quelle decisionali e gestionali sono perfettamente adatte ad essere testate con tale metodologia di esame che risulta quindi appannaggio del secondo triennio della scuola di medicina quando lo studente ha acquisito non solo le conoscenze necessarie ma anche sufficiente metodologia clinica per tentare di risolvere problemi .
La struttura del test a scelta multipla è dunque la stessa con una sola risposta corretta e 4 distrattori plausibili ma errati. La domanda è però fortemente contestualizzata e quindi simile a un breve caso clinico in cui devono essere forniti con molta attenzione tutti gli elementi anamnestici, i dati funzionali e strumentali obiettivi attraverso cui lo studente può dimostrare di essere in grado di prendere una decisione come ad esempio di ricoverare o no un paziente, oppure di indicare una procedura diagnostica o terapeutica o di gestire un programma di controlli clinici e strumentali adeguato. È evidente che un test adatto a valutare competenze cliniche attraverso la capacità di risolvere un problema è di livello superiore rispetto ai test adatti a valutare conoscenze e le capacità interpretative: è infatti attraverso la mobilizzazione delle proprie conoscenze e capacità interpretative che uno studente risolve un problema clinico. Molto importante è contestualizzare il problema in termini di fattori come il luogo in cui si opera, la prevalenza locale e persino elementi come la natura e l’educazione del paziente se questi sono significativi per la soluzione e se si vogliono rendere i problemi da affrontare inerenti alla preparazione richiesta da parte del discente .
Un buon test per valutare competenze cliniche deve essere preparato chiedendosi: Che cosa voglio che lo studente dimostri di saper fare? In quali situazioni o compiti complessi? Quali apprendimenti di base (conoscenze, abilità) lo studente dovrà attivare per risolvere il problema? Un livello ancora superiore per valutare la competenza sarebbe quello di testare la capacità dello studente a risolvere situazioni-problemi per lui nuovi in cui cioè non tutte le conoscenze necessarie sono state trasmesse ma che possono essere dedotte da quelle a sua disposizione .
Esempio di problema clinico concepito per studenti del corso di Patologia Integrata III (IV anno):
Un paziente di 63 anni da qualche giorno si lamenta di dolori lombari. Ieri pomeriggio accusa lieve giramento di testa. Questa notte alzandosi dal letto accusa ancora vertigine e senso di profonda astenia. Alle 5 di questa mattina chiama la guardia medica che lo visita senza trovare nulla di rilevante a parte una modesta ipotensione. Per questo motivo consiglia comunque il ricovero. Nel venire in ospedale il paziente presenta vomito ematico e al pronto soccorso una abbondante evacuazione .
Al Pronto soccorso il paziente presenta: Pressione arteriosa 120/70 mm/Hg in clinostatismo e 100/55 mm/Hg in ortostatismo; Frequenza cardiaca 120 b/min; pallore e sudorazione; le feci emesse sono nere e liquide .
Il paziente è affetto da:
a) emorragia digestiva inferiore di lieve entità
b) emorragia digestiva superiore di grave entità
c) emorragia digestiva inferiore di grave entità
d) emorragia digestiva superiore di lieve entità e) emoperitoneo di lieve entità Questa domanda valuta capacità interpretative .
Risposta corretta b)
Una volta stabilizzato il paziente richiedete:
a) EGDS
b) colonscopia
c) TAC addome con m.d.c
d) Ricerca del sangue occulto fecale
e) Rx diretta addome Questa domanda valuta capacità decisionali, conseguenti a corretta interpretazione .
Risposta corretta a)
Analisi docimologica dei test , validazione dei test e correlazione all’esito
La validità di una prova a scelta multipla
La validità di uno strumento di misura indica se esso è idoneo alla misurazione delle caratteristiche che si intende sottoporre a misura o meglio il grado in cui evidenze empiriche e teoria supportano le interpretazioni dei punteggi del test per gli usi che ci si era proposti di raggiungere con il test stesso (Standards for Educational and Psycological Testing 2014, p. 11).
In questa prospettiva viene considerata superata l’idea di parlare di validità di uno strumento perché lo stesso strumento può essere utilizzato per scopi diversi e dunque è necessario verificarne la validità in relazione agli obiettivi ed ai diversi contesti in cui la prova verrà utilizzata. La validità di uno strumento viene tradizionalmente controllata rispetto ai contenuti, ai criteri, al costrutto, all’aspetto ed inoltre è necessario valutare la validità rispetto allo scopo e ai risultati attesi .
Validità di contenuto
Verificare la validità dei contenuti di una prova significa confrontare lo strumento con i modelli teorici (costrutti) che sono alla base della nostra ricerca e in particolare con scelta, la classificazione e la operazionalizzazione dei concetti relativi alle conoscenze o abilità o competenze prese in esame. Per valutare la validità del contenuto è necessario chiedersi se gli argomenti trattati in una prova costituiscono un campione rappresentativo delle capacità e delle conoscenze da verificare e se queste conoscenze rispondano alle interpretazioni e/o alle decisioni che si intendono assumere sulla base dei risultati della prova. Questo richiede in primo luogo una accurata definizione delle tematiche della prova che in genere vengono poi articolate per aree tematiche e per livelli di difficoltà .
Su questo modello si procederà poi alla scelta del numero delle domande previste per ciascuno degli aspetti presi in considerazione ed alla scelta del livello di difficoltà atteso per i diversi item. Se le domande misurano un in-sieme unitario di conoscenze, abilità, competenze ci aspetteremo che il loro insieme abbia un alfa di Cronbach[2]con valori che superino lo 0.80 e che si presenti con un modello unifattoriale[3].
Tuttavia non disponiamo di un criterio statistico sufficiente per stabilire il punto in cui una misura ha raggiunto la validità nel contenuto ed è perciò utile «un appello alla ragione relativo alla adeguatezza con la quale i contenuti sono stati campionati e alla adeguatezza con la quale il contenuto è stato organizzato nella forma di itemdel test» (Nunnally, 1964, trad. it. p.73) .
Uno dei problemi che si incontrano in proposito è l’assenza di riferimenti certi sulla mappatura delle aree di contenuto. Il problema è ovviamente più serio nei concorsi che chiedono di selezionare persone provenienti da curricula diversi, come nelle prove di accesso o in prove a cui partecipano candidati provenienti da diversi corsi di laurea e che non hanno sostenuto gli stessi esami e o i cui esami prevedevano contenuti non omogenei.
Spesso nelle prove di accesso di area medica vengono previste domande di cultura generale. Questa espressione non rimanda ad alcun insieme di contenuti mappabile o operazionalizzabile, tutto è cultura e ancor più cultura generale, senza specificazioni, delimitazioni e indicazioni le domande di cultura generale non possono essere considerate tecnicamente valide .
Validità di criterio
La procedura di convalida mediante criterio implica il ricorso a una misura effettuata con procedure diverse e indipendenti che si ritiene siano pertinenti rispetto a ciò che si vuole misurare. Il criterio può essere, per esempio, il punteggio in un altro test, il punteggio a un esame, una classificazione o ancora la misura di esiti attesi a distanza di tempo .
Così, per stabilire la validità di una prova a scelta multipla, si possono confrontare i voti o i giudizi attribuiti da un insegnante in modo autonomo agli stessi allievi relativamente alla abilità in esame con i risultati ottenuti alla prova che è stata costruita[4]. Se i due punteggi presentano un andamento simile (correlano), si può dire che la prova messa a punto ha una validità mediante criterio .
Esistono due metodi per rilevare la validità in rapporto a un criterio: quello concorrente e quello predittivo .
La “validità concorrente” si riferisce a misure fatte in modo sincronico. Nel nostro esempio, quindi, se l’insegnante interroga gli studenti nello stesso periodo in cui si somministra la prova o alla somministrazione di due prove che dovrebbero misurare le stesse abilità o conoscenze .
La “validità predittiva” si riferisce, invece, alla capacità di una misura di prevedere eventi futuri .
Così, per poter stabilire se uno strumento è valido da questo punto di vista, è necessario confrontare i risultati ottenuti grazie al suo utilizzo con quelli che saranno ottenuti in un periodo successivo all’applicazione dello strumento. Per esempio, nel caso di una prova messa a punto per selezionare gli allievi che si immatricolano ad un determinato corso di studi universitari, vi dovrebbe essere una corrispondenza tra i risultati ottenuti dagli allievi nella prova in questione e il rendimento degli stessi allievi nella successiva carriera di studi. «Tuttavia determinare la validità o meno di una tecnica da questo punto di vista presenta una difficoltà: non è facile, infatti, stabilire in base a quali criteri misurare i risultati ottenuti […] in quanto gli stessi esperti possono avere opinioni diverse per quanto riguarda i criteri in base ai quali misurare il successo » (Lovell-Lawson, 1970, trad. it. p.83). Inoltre è presente il rischio che l’eventuale correlazione sia il frutto di fattori estranei allo specifico della prova ad esempio abilità linguistiche generali o fattori di cultura generali dovuti all’estrazione sociale degli esaminati .
Validità di costrutto
La validità di costrutto si riferisce alla bontà di uno strumento giudicata sulla base di quanto i risultati raccolti con l’impiego di uno strumento hanno senso in relazione alle nostre teorie. La validità del costrutto si può dunque definire come il grado in cui uno strumento misura un tratto che in qualche modo esiste (Boncori, 1993). Tale validità è accertabile solo se disponiamo di un modello teorico in grado di spiegare la relazione tra il possesso di determinate abilità e particolari comportamenti osservabili. Se, ad esempio, una prova che segue uno specifico insegnamento non indicasse alcun miglioramento nelle tematiche in questione, essa cadrebbe nel sospetto di mancanza di validità nel costrutto, perché si ha ragione di supporre che l’insegnamento dovrebbe comunque avere un qualche effetto sulle abilità degli studenti (Lucisano, 1989, p.65) .
Validità di aspetto
Si parla di validità di aspetto, esteriore o a vista, per riferirsi alle caratteristiche di uno strumento così come viene valutato da parte di persone che non hanno una grossa esperienza di strumenti di misurazione .
Se, ad esempio, una prova di lettura propone domande che risultano fuori luogo per le persone cui è destinata (è il caso di domande che appaiono troppo facili, troppo difficili o inappropriate) l’aspetto della prova finisce per condizionare la sua validità. Infatti, se uno strumento appare troppo facile verrà affrontato con superficialità, se appare troppo difficile con timore, se appare inappropriato con perplessità o resistenze .
Validità interna ed esterna
Tale controllo non riguarda in realtà lo strumento, ma il problema più generale del significato da attribuire al risultato di una ricerca e in particolare al rapporto che esiste tra la relazione trovata nei dati osservati fra le variabili osservate e la relazione effettivamente esistente nella popolazione .
L’esame della validità interna serve a controllare se effettivamente la relazione tra due variabili sia causata da quelle variabili e non da altri fattori. Essa perciò è relativa alla correttezza della ricerca, alla accuratezza del controllo .
L’esame della validità esterna riguarda, invece, la possibilità di generalizzare i risultati ottenuti alla popolazione di riferimento. In altri termini, serve a controllare che la relazione tra le variabili prese in considerazione sia la stessa anche al di fuori dello specifico contesto in cui è stata effettuata la ricerca e se è quindi possibile considerare validi quei risultati in situazioni diverse da quelle dello studio originale[5].
L’affidabilità di uno strumento
Quando si ripete più volte una misura e si ottiene lo stesso risultato si dice che la misura è affidabile, attendibile o fedele. L’affidabilità si riferisce quindi alla costanza della misura di una data prestazione. L’importanza del concetto di affidabilità deriva dal fatto che, se uno strumento è attendibile nei risultati, si può essere sicuri che le variazioni che si verificano nei dati raccolti non dipendono da imperfezioni dello strumento utilizzato, ma dal mutare del fenomeno. Nelle ricerche in campo educativo, non differentemente da quelle fisiche e naturali, la ripetizione della stessa rilevazione darà difficilmente un risultato assolutamente identico a quello precedente sia perché le condizioni non sono mai assolutamente identiche sia per la presenza dell’errore casuale .
Aldo Visalberghi a tal proposito scrive: «Non c’è nulla di assolutamente misurabile. Se molte misurazioni fisiche risultano perfettamente uguali ciò non significa che la nostra capacità misurativa al riguardo è perfetta, bensì, tutto al contrario, che il nostro strumento di misura non è abbastanza sensibile per il lavoro che stiamo facendo. Ogni misurazione è una media» (1965, p.77) .
Il controllo dell’errore casuale viene effettuato mediante la ripetizione della rilevazione. Ovviamente la ripetizione della misura è facile quando si tratta di misurare due volte uno stesso oggetto, ma è assai complessa quando ci si riferisce a misure di prestazioni di soggetti. In ogni caso la prima misura che si effettua costituisce comunque uno stimolo che modifica il soggetto, il quale ad esempio può apprendere dalla prima prova a cui è stato sottoposto .
La validità e l’affidabilità degli strumenti di rilevazione sono strettamente connesse al controllo di altri elementi che possono interferire sulla loro precisione (Boncori, 1993). È bene che gli stimoli che costituiscono uno strumento di misura siano: 1 chiari e precisi. Se, ad esempio, una domanda di un questionario è formulata in modo da suscitare dubbi o fraintendimenti nell’interpretazione è ovvio che essa non potrà essere né valida né affidabile; 2 leggibili dal punto di vista formale/grafico. Non deve presentarsi alcun ostacolo formale che possa influire sulla qualità delle risposte raccolte; 3 verbalmente ridotti. Le istruzioni, le domande, le risposte (laddove previste) non devono essere troppo lunghe tanto da distrarre o da inserire altri tipi di difficoltà rispetto al compito richiesto .
Item-analisi di una prova a scelta multipla
Per costruire una prova a scelta multipla non è sufficiente seguire le regole sopra enunciate, ma è necessario sperimentare lo strumento su un campione della popolazione a cui è diretto e quindi procedere a un esame dei dati empirici ricavati. In questo paragrafo presenteremo le procedure utili a verificare l’efficacia di una prova e, in particolare, il funzionamento dei quesiti, ossia il funzionamento delle risposte esatte e dei diversi distrattori, che compongono una prova (item analysis), e faremo alcuni accenni alle procedure per una lettura complessiva dei dati[6].
Chiamiamo item-analisi l’insieme delle tecniche che permettono di ricavare informazioni sulla affidabilità di una prova nel suo complesso e sul funzionamento di ciascuna delle domande proposte. Questa analisi richiede di effettuare una prova pilota (try-out) su un campione sufficientemente ampio di soggetti con caratteristiche simili a quelle della popolazione sulla quale intendiamo lavorare[7]. Le tecniche di item-analisi muovono tutte dall’assunto che, se la prova nel suo complesso costituisce una misura di una dimensione unitaria, le singole domande e i singoli soggetti dovranno avere un comportamento coerente. Ci si aspetta dunque che i soggetti di un certo livello di abilità rispondano bene a quelle domande a cui rispondono soggetti con analoga abilità e male a domande che richiedono una abilità superiore. Parimenti ci si aspetta che a domande di un determinato livello di difficoltà rispondano bene i soggetti che rispondono bene fino a quel livello e non altri .
Il modello a cui ci ispiriamo è noto come modello di Guttman .
Per effettuare questa analisi possiamo ricorrere a modelli diversi che fanno capo a due impostazioni: la prima nota come CTT (Classical Test Theory) che risale agli studi sviluppati all’inizio del secolo scorso e la seconda nota come Item Response Theory[8]che prende le mosse dal modello sviluppato negli anni Sessanta da Rasch[9].
L’analisi degli item si sviluppa a partire dai punteggi grezzi ottenuti dai soggetti che hanno risposto alla prova[10]e si basa sulla identificazione dei valori di facilità[11]e di discriminatività[12]delle singole domande e sul calcolo della loro coerenza con il test .
Al di là delle discussioni teoriche, il modello di Rasch a un parametro fornisce graduatorie sostanzialmente analoghe a quelle che si ricavano con il metodo tradizionale, risultano invece più sgranate le graduatorie che si ottengono con i metodi sviluppati più recentemente che introducono nel calcolo del peso degli item e della abilità dei soggetti parametri diversi quali la discriminatività o il la considerazione della probabilità di indovinare la risposta corretta. Sia il metodo tradizionale sia il metodo di Rasch in presenza di unità di analisi ampie e di un numero limitato di domande infatti forniscono risultati con blocchi molto ampi di soggetti a parità di punteggio. Il modello a due parametri invece tende a sgranare i risultati e dunque a fornire indicazioni che rendono più facile operare tagli in una graduatoria .
L’attribuzione di un punteggio
Di norma se si segue il modello della CTT si usa attribuire un punteggio grezzo 1 alle domande corrette e 0 alle domande errate. Le prove si possono correggere: a) contando le sole risposte corrette; b) penalizzando l’errore. In questo caso la correzione delle prove può avvenire sottraendo alle risposte errate una frazione di punteggio pari alla probabilità di rispondere bene a caso a ogni singolo quesito. La formula utilizzata per la correzione del punteggio in base alla possibilità di individuare la risposta corretta casualmente è la seguente:
dove: Pe = Punteggio con penalizzazione dell’errore e = Numero di risposte esatte s = Numero delle risposte sbagliate n = Numero delle risposte da scegliere per ogni quesito
La attribuzione di un peso agli errori introduce tuttavia un elemento di disturbo psicologico penalizzando gli studenti insicuri .
Se si segue il modello della IRT invece il punteggio di abilità è calcolato automaticamente dal programma che pesa la difficoltà degli item e attribuisce un punteggio di abilità in base alla probabilità del soggetto di rispondere alle domande di un determinato livello di difficoltà .
Sull’uso delle procedure statistiche per la definizione e l’interpretazione dei risultati di un test si è sviluppato un ampio dibattito che ha messo in discussione la validità del modello di Rasch a partire dalla critica del modo in cui è stato utilizzato dall’INVALSI e dal PISA, si tratta di una discussione che mette in evidenza i limiti dei modelli statistici e che tuttavia rimanda anche ai presupposti pedagogici e psicologici che sovraintendono alla misura di tratti latenti tramite procedure basate su domande (Rogora 2014a, 2014b, Miceli 2014) .
Standard o criterio
Nell’uso dei punteggi ricavati da una prova a scelta multipla si pone il problema della definizione delle soglie. Quale punteggio può essere considerato adeguato o inadeguato in relazione agli obiettivi che ci siamo proposti? In generale i test sono nati per ampie rilevazioni tanto che nel nome si usava definirli test standardizzati. Il concetto di standardizzazione definisce le soglie sulla base dell’andamento medio dei risultati nella unità di analisi presa in esame. Il modello tradizionale usato nell’uso scolastico delle prove fa riferimento alla distribuzione pentenaria. Il modello delle prove standardizzate prevede una taratura su grandi campioni tale da definire standard che potranno poi essere il riferimento nell’uso successivo su unità di analisi di diverse dimensioni .
Diversa è l’impostazione dei test di criterio. Per queste prove le soglie vengono definite a priori e dunque sono indipendenti dalle dimensioni e dalle caratteristiche dell’unità di analisi scelta. Il criterio può essere riferito all’intera prova o alle singole parti della prova, nel caso di un test che contenga più dimensioni (ad esempio il 75% del punteggio teorico e non meno del 50% di ogni singolo subtest). Se si usa la modalità standard in assenza di una adeguata taratura si corre il rischio di avere soglie che si spostano di somministrazione in somministrazione e di determinare una situazione nella quale in presenza di candidati con punteggi molto bassi le soglie si abbassano ed in presenza di candidati eccellenti le soglie si alzano .
È evidente, tuttavia, che in assenza di una conoscenza adeguata degli standard di prestazione di una popolazione la predeterminazione di soglie criterio corre il rischio di collocare i valori di soglia attesi e pretesi troppo in alto o troppo in basso rispetto alle caratteristiche reali della popolazione esaminata .
In ambito scientifico in genere le soglie vengono definite a seguito di tarature che consentono una conoscenza sia pure empirica della distribuzione del tratto osservato nella popolazione esaminata. Queste osservazioni portano alla considerazione che in assenza di una preventiva taratura la definizione di soglie è un’operazione che comporta rischi molto alti in relazione al conseguimento di un obiettivo definito .
I test per valutazione formativa, certificativa, di abilitazione e di ammissione
Premesse
È possibile trovare molte definizioni diverse di valutazione, provenienti da domini disciplinari diversi e con accenti ora sul suo essere un’attività sociale e contestualizzata, ora sulla centralità della comparazione con uno standard. Ma in tutte le definizioni è presente – più o meno esplicitamente – l’idea che la valutazione ha sempre uno scopo. Gli scopi sono inerenti al processo valutativo e caratterizzano in maniera decisiva forme e tempi della valutazione, tanto che valutare uno stesso oggetto (ad es. uno studente), esaminato con uno stesso metodo (ad esempio quesiti a scelta multipla), può dar esito a giudizi valutativi anche molto diversi, in funzione di scopi diversi .
In questa sezione esamineremo brevemente quali caratteristiche della valutazione cambiano se si effettua una valutazione formativa, certificativa, di abilitazione o di ammissione. Limitatamente ai quesiti a scelta multipla, analizzeremo le caratteristiche docimologiche, i tipi di contenuto e i tempi. La sezione precedente ha descritto in maggior dettaglio cosa si intenda per caratteristiche docimologiche di un test: in questa parte faremo uso dei concetti di indice di difficoltà e di discriminazione e del concetto di soglia .
Rimandiamo quindi alla sezione precedente per la discussione del concetto di soglia e la definizione di “difficoltà” di un singolo quesito .
Prima ancora di entrare nel dettaglio dei quattro diversi scopi elencati nel titolo, vorremmo proporre qui un metodo per definire il mix di domande da ideare, diverse quanto al tipo di contenuto. Sono stati definiti 5 tipi di contenuto:
conoscenza dei termini: terminologia tecnica e definizioni;
conoscenza dei fatti: descrizione di strutture e processi, elenchi di sintomi/segni, indicazioni e controindicazioni, correlazioni, …;
conoscenza di regole e principi: leggi di funzionamento, meccanismi giustificativi dei fatti di cui al punto 2, linee guida, euristiche, …;
capacità di effettuare trasformazioni e adattamenti: passare dal particolare al generale, porre in relazione fatti/concetti apparentemente distanti;
capacità di effettuare applicazioni: ipotizzare, diagnosticare, prescrivere, gestire, progettare, educare, …
Non è difficile assegnare ogni tipo di contenuto ad una delle classi di obiettivi proposte in precedenza e relativi alle competenze conoscitive, interpretative, cliniche. È possibile infine costruire una tabella le cui colonne sono intestate ai 5 tipi di contenuto, mentre le righe sono costituite dagli elementi del programma di un corso specifico. In funzione degli obiettivi prevalenti di ogni corso, i docenti potranno stabilire le percentuali di tipo di contenuto da esplorare. Stabilito il numero di quesiti che si vogliono somministrare agli studenti possibilmente anche il “peso” relativo di ogni elemento di programma, ne consegue con un semplice calcolo di equivalenza il numero di domande per tipo e per argomento. A solo titolo di esempio, si riportano tre “contenuti” di tre corsi diversi, ipotizzando una diversa distribuzione delle percentuali .
La valutazione formativa
È la valutazione che ha lo scopo di fornire informazioni di feedback sia agli studenti che ai docenti circa l’andamento dell’apprendimento durante il corso.
Per questo è detta anche valutazione “in itinere”, perché è effettuata a più riprese nello svolgimento del semestre, in modo coordinato con il procedere del programma. Il bilanciamento dei tipi di contenuto rifletterà perciò gli argomenti affrontati, con le quote che si modificheranno nel tempo fino al livello stabilito dal docente come target finale. Parimenti la difficoltà e discriminatività delle domande tenderà a salire gradualmente. In questo tipo di valutazione è opportuno usare anche domande abbastanza facili, su argomenti fondamentali, che servano da “soglia di allarme”: un errore a queste domande segnala l’esistenza di un problema potenzialmente grave .
Va considerata formativa anche la valutazione “di ingresso”, da eseguire all’inizio di un corso o di un modulo e destinata a sondare le pre-conoscenze ritenute necessarie ad affrontare il nuovo programma .
Fornisce un feedback essenziale al docente, relativo alla necessità di recupero di contenuti non ritenuti dai corsi precedenti. Deve essere limitata ai primi due o tre tipi di contenuto della griglia proposta .
La valutazione certificativa
È la valutazione che ha lo scopo di produrre il voto d’esame o di contribuire ad esso. Si effettua alla fine del corso stesso, con un mix equilibrato dei diversi tipi di contenuto in funzione degli obiettivi stabiliti per il corso stesso: più sbilanciato verso i tipi 1-3 per le discipline contributive, verso i tipi 3-5 per le discipline nosografiche e cliniche. A meno che non ci siano motivi particolari stabiliti dal docente (ad es. aver esplicitamente condotto percorsi di recupero), questa valutazione, specie per gli insegnamenti clinici, non dovrebbe contenere domande su contenuti contributivi. La loro conoscenza può venir inferita dalle risposte alle domande di tipo 4. Questo in certa misura è vero anche per le discipline di base, quando presumano a loro volta un insieme di pre-conoscenze derivate da altri corsi (ad es. da chimica per biochimica) .
Dal punto di vista docimologico questo tipo di valutazione deve misurare il grado di raggiungimento degli obiettivi cognitivi del corso, quindi un “buon” corso dovrebbe attendersi una distribuzione dei punteggi tendenzialmente a J più che gaussiana. Un mix equilibrato di domande a diverso indice di difficoltà contribuisce a questo scopo. La trasformazione della percentuale di risposte esatte in 30imi non può essere fatta con la semplice equivalenza (30/30 domande esatte = 30) ma tenendo conto di fasce di distribuzione meno rigide, come la già ricordata distribuzione pentenaria. L’ideale sarebbe aver validato in anticipo le domande su un campione di convenienza, così da conoscere la media e la distribuzione della performance attesa .
Valutazione per abilitazione
Si tratta della batteria di quesiti destinati a far parte dell’esame di abilitazione all’esercizio della professione medica. Lo scopo dichiarato perciò è verificare il superamento della soglia minima richiesta per essere un medico affidabile, competente, consapevole del suo ruolo sociale .
È evidente che questo tipo di test debba avere un prevalente contenuto applicativo, fortemente sbilanciato sui tipi 4 e 5, non solo per le discipline cliniche ma anche per quelle legate agli altri aspetti della professionalità nel contesto nazionale, come quelli relativi alle norme legali, all’organizzazione del sistema delle cure, alle regole deontologiche ed etiche, alle caratteristiche epidemiologiche della popolazione italiana .
Va sottolineata l’importanza del non limitarsi a valutare la conoscenza di definizioni e fatti, ma insistere con le domande che esplorano la capacità di usare quella conoscenza, cioè la competenza. Qui si tratta di valutare – pur nei limiti dello strumento quesiti a scelta multipla – il possesso dell’idoneità al fare e all’essere medico, con una decisione si/no. La definizione della soglia è perciò elemento particolarmente critico e necessita di un set di quesiti ben collaudato, con caratteristiche docimologiche note: l’ideale sarebbe avere quesiti in grado di discriminare quella quota minoritaria di candidati che necessitano di un ulteriore anno di consolidamento della competenza minima richiesta. I contenuti delle domande devono rispecchiare quanto più fedelmente possibile il core curriculum nazionale, che negli anni è evoluto con l’apporto non solo dei corsi di laurea ma anche di molte istanze provenienti dal variegato panorama nazionale della professione .
Valutazione per l’ammissione
La valutazione per regolare l’accesso ai corsi di laurea di medicina è un problema sentito in tutto il mondo (Patterson et al., 2016; Prideaux et al., 2011). Per questo uso forse più che per tutti gli altri è vero che il processo di valutazione è un processo contestualizzato all’interno di valori sociali. Infatti si tratta di stimare la probabilità che un candidato da lì a sei anni si sarà dimostrato un buono studente di medicina e – più ancora – che sarà un buon medico. Quali caratteristiche di “potenzialità” deve avere un futuro buono studente o un buon futuro medico? È evidente l’estrema aleatorietà di questa sfida, che si gioca su una quantità tale di fattori da rendere l’attività di selezione una delle decisioni più complesse che esistano fra le attività di valutazione sociale. Poiché l’accesso è molto ambito, entrano in gioco anche questioni di giustizia ed equità sociale: si sta garantendo a tutti la stessa probabilità a priori di riuscire del test di selezione? È fuori dagli scopi di questa pubblicazione descrivere più in dettaglio l’argomento, trattato in maniera estesa nell’articolo scritto da Familiari et al. (2014) per la rivista della Conferenza. Rimanendo fedeli all’impostazione data per gli altri scopi della valutazione, esaminiamo brevemente ora le caratteristiche docimologiche e i contenuti dei quesiti a scelta multipla, ribadendone i limiti di strumenti in grado di misurare solo conoscenze teoriche ed alcune abilità intellettive .
A differenza della valutazione di abilitazione, destinata a certificare il superamento di una soglia, in questo caso si vuole ottenere una graduatoria, attraverso la misura di costrutti necessariamente diversi e legati sia alla conoscenza di termini, fatti e regole, sia ad alcune capacità intellettive, come quelle cosiddette logiche. Sarà quindi necessario predisporre una miscela di quesiti di difficoltà media ed alta ma livellati a quanto si può supporre sappia uno studente diplomato di scuola superiore, sulla base dei programmi di studio nazionali. I temi possono essere quelli che vanno dalle scienze fisiche, chimiche e biologiche, a conoscenze socio-economiche relative alla popolazione italiana, a nozioni di base di psicologia, mentre sembrano onestamente poco rilevanti quesiti che esplorino le cosiddette conoscenze culturali generali o meno ancora le conoscenze dell’attualità .
Correlazione dei quesiti al core curriculum
Il Core Curriculum della Conferenza permanente dei Presidenti di Corso di Laurea Magistrale in Medicina e chirurgia (facilmente accessibile/consultabile in quanto presente on-line sul sito della Conferenza) è strumento utile a rendere omogenei a livello nazionale gli obbiettivi di apprendimento dei CLMMC fornendo ai singoli corsi di laurea una traccia da seguire, in completa autonomia decisionale, per la costruzione dei propri curricula, adattando il risultato finale alle caratteristiche peculiari di ogni sede. Nella sua versione attuale è costituito da 1659 Unità Didattiche Elementari (UDE), intese come “particelle del sapere medico con un contenuto tematico circoscrivibile e coerente, caratteristiche didattico-pedagogiche omogenee, descritte in un linguaggio comprensibile in modo univoco dagli studenti e dai docenti e verificabili”, raccolte in 4 Aree di Apprendimento che in qualche modo suggeriscono una progressione temporale e concettuale degli obbiettivi di apprendimento delineati nelle UDE stesse. L’adozione delle UDE ha il significato di porre l’accento sul “cosa lo studente deve apprendere”, e non su che cosa “il docente deve insegnare”. In questo senso, nelle intenzioni della Conferenza il Core Curriculum rappresenta nei fatti ciò che è indispensabile, ma allo stesso tempo ampiamente sufficiente, che lo studente in medicina apprenda per diventare un “medico standard” inteso come un neolaureato che possieda le basi della professione medica e sia quindi in grado di affrontare e risolvere i problemi di salute posti dai singoli pazienti e dalla comunità nella prevenzione, nella diagnosi, nella terapia e nelle riabilitazione delle malattie di più comune riscontro. È evidente che se si accetta questo concetto i test con risposte a scelta multipla da utilizzare nei diversi contesti (autovalutazione/verifiche in itinere, verifiche certificative, esami di stato per l’abilitazione, ammissione alla formazione specialistica) non possono che essere costituiti da domande che verifichino proprio il conseguimento degli obiettivi di apprendimento definiti dal Core Curriculum. Dal punto di vista pratico, e facendo riferimento al grado di competenza definito nel Core Curriculum per ogni UDE, si ritiene sia possibile prevedere che per il grado di competenza mnemonica siano utilizzabili le domande elaborate per la valutazione delle competenze conoscitive, per i gradi di competenza interpretativa e argomentativa siano utilizzabili le domande elaborate per la valutazione delle competenze interpretative e per i gradi di competenza clinica e gestionale siano utilizzabili le domande elaborate per la valutazione delle competenze cliniche (Tabella. II) .
Non si ritiene che per indagare il raggiungimento degli obiettivi di apprendimento definiti dalle UDE di grado di competenza tecnica e comunicativo/relazionale, lo strumento del test con risposte a scelta multipla sia lo strumento più adeguato, essendo tali obiettivi certamente meglio verificati tramite rispettivamente l’OSCE (objective structured clinical examination) e l’OSVE (objective structured video examination) .
[1]Compito degli esperti sarà quello di analizzare ogni aspetto dello strumento: il modo e l’ordine in cui sono formulate le richieste; le informazioni superflue o mancanti; le modalità di risposta inappropriate, inadeguate, ridondanti o che costituiscono fonte di confusione; l’impaginazione. La sperimentazione su un piccolo campione del gruppo di rispondenti consentirà di verificare: tempi di somministrazione, chiarezza delle istruzioni, facilità o difficoltà delle domande, discriminatività, fedeltà, ecc.. Sarà possibile sondare, inoltre, attraverso interviste libere, l’effettiva comprensione dello strumento, ossia degli stimoli e delle eventuali risposte che lo costituiscono (Salerni, 1998);
[2]Il coefficiente alpha è un indice del grado in cui un test misura un singolo fattore. I test che misurano più di un tratto avranno probabilmente coefficiente alpha bassi, mentre i test omogenei tenderanno ad avere coefficienti alpha elevati .
Per tale ragione il coefficiente alpha è considerato un indice della coerenza interna di un test. La formula per calcolare il coefficiente alfa è la seguente:
Dove Vtot è la varianza totale della prova e Vi è la varianza di ogni singolo item Si deve tenere presente tuttavia che in campioni ampi l’alfa tende a crescere in relazione ad un effetto legato a caratteristiche complessive del gruppo non necessariamente riferibili alle conoscenze e alle abilità in esame .
[3]Se la prova interessa più aree di contenuto, l’analisi della coerenza dovrebbe essere sviluppata per ciascuna dimensione e l’analisi fattoriale dovrebbe evidenziare le diverse componenti del test .
[4]In questo caso si parte dall’assunto che i voti attribuiti dall’insegnante sono da ritenersi accettabili come criterio per stabilire la validità di una nuova misura. Essi sono, cioè, validi .
[5]A partire dalla pubblicazione di Cook e Campbell (1979), si considerano oltre alla validità interna e esterna, anche quella concettuale e quella delle conclusioni statistiche .
[6]Per un approfondimento delle questioni trattate in questo paragrafo si vedano, tra i molteplici testi in lingua italiana, in particolare Benvenuto – Lastrucci – Salerni (1995), Calonghi (1978), Calvani-Vincenzi (1987), Coggi – Calonghi (1992), Domenici (1991; 1993); Flores D’arcais (1972); Gattullo (1968); Gattullo – Giovannini (1989); Hudson (1973); Laeng (1989); Lucisano (1989); Vertecchi (1976, 1984b, 1993), oltre alla bibliografia indicata nel corso del testo.
[7]Per costruire una prova affidabile, ossia coerente e stabile, è necessario prevedere un numero di domande sovrabbondante (per area e per abilità) rispetto a quella che costituiranno la versione definitiva. Va infatti tenuto presente che non tutte le domande risulteranno adeguate e che alcune verranno scartate e altre dovranno essere affinate dopo la prova preliminare perché non risulteranno adeguati .
[8]L’Item Response Theory (IRT) è un modello che mette in relazione la difficoltà delle domande con le abilità dei soggetti a cui la prova viene somministrata (LORD, 1980). Tale modello ipotizza l’unidimensionalità del tratto che viene misurato con una prova. I vantaggi di questa assunzione sono i seguenti: è possibile descrivere la difficoltà di un item indipendentemente dai soggetti che possono rispondere a quell’item; è possibile individuare le abilità di una persona indipendentemente dal tipo di item somministrato; è possibile predire le proprietà di una prova rispetto alla sua somministrazione .
[9]L Tra i vari modelli di item-analisi ricordiamo quello che si rifà al modello probabilistico del danese Rasch e che viene oramai applicato prevalentemente nell’analisi dei dati raccolti nelle indagini internazionali su vasti campioni (si pensi ad esempio alle ricerche IEA o alle indagini OCSE). Rasch nel suo modello tiene conto della difficoltà della domanda e dell’abilità dei soggetti e considera la probabilità di rispondere a un item come funzione di questi due fattori. La difficoltà di una domanda è funzione del rapporto tra risposte corrette e risposte errate date a una domanda da tutti i soggetti. L’abilità di un soggetto è invece definita come funzione del rapporto tra il numero di risposte corrette e quello di risposte errate che il soggetto ha totalizzato in un’intera prova. Se l’abilità di un soggetto è superiore alla difficoltà della domanda la probabilità di dare una risposta corretta a quella domanda è superiore al 50%; al contrario se l’abilità di un soggetto è inferiore alla difficoltà della domanda la probabilità è inferiore al 50%. L’item analisi di Rasch, considerando le misure della abilità dei soggetti e della difficoltà delle domande, opera una serie di trasformazioni che, rispetto alle procedure tradizionali di item analisi consentono di: • rendere lineare la scala di misura, ottenendo una scala a intervalli, in cui gli intervalli su punti diversi della scala corrispondono a incrementi uguali nella proprietà misurata (sia essa la difficoltà della domanda o l’abilità dei soggetti); • rendere indipendente sia la misura dell’abilità di chi risponde alla prova dall’insieme delle domande presentate, sia la misura della difficoltà delle domande dall’abilità dei soggetti a cui vengono sottoposte; • esprimere la difficoltà della domanda e l’abilità dei soggetti su una stessa scala. È così possibile calcolare lo scostamento dei risultati empirici dal modello atteso attraverso una procedura di calcolo che fornisce un indicatore di corrispondenza (fit) al modello che consente di determinare il grado di incoerenza (misfit) di ciascun quesito rispetto al modello probabilistico
[10]Consideriamo il caso in cui ciascuna domanda contribuisce con lo stesso peso alla rilevazione dell’abilità che la prova intende misurare. In questo caso procediamo attribuendo il punteggio grezzo 1 alle risposte corrette e 0 alle risposte errate, omesse o non raggiunte .
[11]Si ottiene dividendo il numero delle risposte corrette il numero dei casi:
[12]L’indice di discriminatività di un item si può ricavare dal rapporto tra la differenza della somma delle risposte esatte dell’estremo superiore e quelle dell’estremo inferiore della unità di analisi con il numero di soggetti che compongono l’estremo:
dove:
d = indice di discriminatività
esup = risposte esatte dell’estremo superiore
einf = risposte esatte dell’estremo inferiore
n = numero dei soggetti di un estremo
L’indice varia da +1 a -1. Il valore 0 indica che l’item in esame non è discriminativo, ossia che i soggetti nell’estremo superiore e i soggetti nell’estremo inferiore rispondono all’item allo stesso modo. Quando invece il gruppo dei soggetti che hanno ottenuto un punteggio alto al test risponde meglio, la discriminatività ha segno positivo. Quando l’indice di discriminatività è superiore a 0,30 si può ritenere che la domanda ha una buona capacità di discriminare i due gruppi di soggetti, e quindi di misurare la variabile in esame .
La discriminatività di un item è anche calcolabile attraverso la correlazione punto-biseriale. Il punto biseriale è un coefficiente di correlazione che si ottiene mettendo in correlazione i risultati ottenuti da tutti i soggetti che hanno risposto correttamente a un singolo item con i punteggi di tutti i soggetti nell’intera prova, meno quella domanda. La formula generalmente utilizzata per calcolare il punto biseriale è la seguente:
Dove:
e= Media dei punteggi dei soggetti che hanno risposto bene all’item
t = Media dei punteggi al test dell’intero campione
s = Deviazione standard dei punteggi dell’intero campione
p = risposte esatte all’item/n. dei soggetti .
Il punto biseriale varia da –1 a +1. Un punto biseriale vicino allo 0 indica che la domanda non discrimina chi è andato bene alla prova da chi è andato male. Una discriminatività positiva, superiore a 0,3 indica che la domanda discrimina i soggetti più capaci da quelli meno capaci e tanto più questo valore si avvicina a 1,0 migliore è la capacità della domanda di “misurare”. Una discriminatività negativa indica che, fra chi risponde esattamente alla domanda, sono più numerosi quelli che sono andati complessivamente peggio alla prova (Per avere un esempio di item analisi in cui è stato applicato il punto biseriale si veda Lucisano – Siniscalco, 1992)
Bibliografia
AERA, APA, NCME: Standards for Educational and Psychological Test. Washington D.C.: AERA, 2014 Benvenuto G.- Lastrucci E. – Salerni A.: Leggere per capire. Anicia, Roma, 1995 .
Boncori L.: Teorie e tecniche dei test. Boringhieri, Torino, 1993 .
Calonghi L.: Statistiche d’informazione e di valutazione. 2 voll., Bulzoni, Roma, 1978 .
Calvani A. – Vincenzi A. B.: La scelta degli item adatti in un test. In “la ricerca”, n.15 marzo, pp. 6-14, 1987 .
Coggi C. – Calonghi L.: Elementi di statistica per la ricerca scolastica. Giunti & Lisciani, Teramo, 1992 .
Cook T. D., Campbell D. T. – PERACCHIO L. (1990), Quasi-experimentation.In Dunnette M. D. – HOUGH L. M. (eds.), Handbook of Industrial Organizational Psychology. Consulting Psychologist, Palo Alto, pp.491-576 .
Case SM, Swanson DB: Constructing written test questions for the basic and clinical sciences. National Board of Medical Examiners, Philadelphia, PA, 2002 .
Consorti F. Test scritti di valutazione.In: Padula M.S., Agazzotti G. Imparare a insegnare la medicina generale La «cassetta degli attrezzi» per la formazione dei formatori, pp. 251-260. Athena Audiovisuals, Modena, 2015 .
De Luca A. M., Lucisano P.: Item analysis between model and reality. ITALIAN JOURNAL OF EDUCATIONAL RESEARCH, n. 7, Lecce: Pensa Muiltimedia,2011 Domenici G.: Gli strumenti della valutazione, Tecnodid, Napoli, 1991 .
Domenici G.:, Manuale della valutazione scolastica, Laterza, Bari, 1993 .
Downing SM: Assessment of knowledge in written test forms. In: Norman G, van der Vleuten CPM, Newble D (eds): International Handbook of Research in Medical Education, vol. 2, pp. 647-672. Kluwer, Dordrecht, 2002 .
Eva KW: Assessment strategies in medical education. In: Salerno-Kennedy R, O’Flynn S (eds): Medical Education .The State of the Art, pp. 93-106. Nova, New York, 2010 .
Familiari G, Barbaranelli C, Di Liegro I, et al, L’accesso a Medicina. Best evidence-based practice, requisito indispensabile per una ipotesi di “Processo di Selezione” centrato sulla realtà formativa italiana e di caratura internazionale .Med. Chir. 63: 2853-2858, 2014 .
Flores D’Arcais G. B., Introduzione alle teoria dei test .Giunti Universitaria, Firenze, 1972 .
Gattullo M., Giovannini M. L.: Misurare e valutare l’apprendimento nella scuola media. Bruno Mondadori, Milano, 1989 .
Gattullo M.: Didattica e docimologia. Misurazione e valutazione nella scuola. Armando, Roma,1968 .
Haladyna TM: Developing and Validating Multiple Choice Items. Lawrence Erlbaum, Mahwah, NJ, 2004 .
Hayes K: Written assessment. In: Walsh K (ed): Oxford Textbook of Medical Education, pp. 549-563. Oxford University Press, Oxfod, 2013 .
http://presidenti-medicina.it/core-curriculum/
Hudson B. (a cura di): Assessment Techniques. An Introduction.Methuen Educational Ltd, London, 1973 (Trad .it., Introduzione alle tecniche di valutazione, Zanichelli, Bologna 1975).
Jolly B: Written examinations. In: Swanwick T (ed): Understanding Medical Education. Evidence, Theory and Practice, pp. 208-231. Wiley-Blackwell, Oxfod, 2010 .
Laeng M. Elementi e momenti della valutazione. Lisciani & Giunti, Teramo, 1989 .
Lord F. M.: Applications of Item Response Theory to Pratical Testing Problems. Erlbaum, Hillsdale, New Jersey, 1980 .
Lovell K., Lawson K. S.: Understanding Research in Education .University of London Press, London, 1970. trad .La ricerca nel campo educativo, Giunti-Barbera, Firenze, 1972.
Lucisano P.: Lettura e comprensione. Loescher, Torino, 1989 .
Lucisano, P., Siniscalco, M. T.: Finalizzazione e taratura di una prova di alfabetizzazione-lettura: item analisi tradizionale e item analisi di Rasch. In “Scuola e Città”, n.1, pp. 31-40. 1992 Lucisano P.: The Measure of measurement and educational validity. In ITALIAN JOURNAL OF EDUCATIONAL RESEARCH, n. 16, Lecce: Pensa Muiltimedia, 2016 .
Lucisano P.: Il fine come criterio di validità di interventi educativi. In Notti A. (ed), La funzione educativa della valutazione. Teorie e pratiche della valutazione educativa. Lecce, Pensa Multimedia, 2017 .
McAleer S: Choosing assessment instruments. In: Dent JA, Harden RM (eds): A Practical Guide for Medical Teachers, pp. 318-324. Churchill Livingstone, Edinburgh, 2009 .
McAleer S, Chandratilake M: Choosing instruments for assessment. In: Walsh K (ed): Oxford Textbook of Medical Education, pp. 432-442. Oxford University Press, Oxford, 2013 .
McKinley DW, Norcini JJ: Setting standards. In: Walsh K (ed): Oxford Textbook of Medical Education, pp. 421- 431.Oxford University Press, Oxfod, 2013 .
Miceli R., INVALSI, test di apprendimento nella scuola e modello di Rasch. https://www.roars.it/online/ redazione roars@gmail.com, 2014
Newble D, Cannon R: A Handbook for Medical Teachers, pp. 125-163. Kluwer, Dordrecht, 2010 .
Patterson F, Knight A, Dowell J, Nicholson S, Cousans F, Cleland J. How effective are selection methods in medical education? A systematic review. Med Educ. 50(1): 36-60, 2016 .
Nunnally J. C.: Educational Measurement and Evaluation, Mc Graw-Hill, New York 1964. Trad. it. Misurazione e valutazione nella scuola. OS, Firenze, 1976 .
Prideaux D, Roberts C, Eva K, Centeno A, McCrorie P, McManus C, Patterson F, Powis D, Tekian A, Wilkinson D. Assessment for selection for the health care professions and specialty training: consensus statement and recommendations from the Ottawa 2010 Conference . Med Teach. 33(3): 215-223, 2011 .
Rogora E.: I test INVALSI sono scientificamente solidi? I limiti del modello di Rasch, https://www.roars.it/online/ redazione.roars@gmail.com, 2014 Rogora E. Ancora su INVALSI, test di apprendimento e modello di Rasch, https://www.roars.it/online/ redazione roars@gmail.com, 2014
Salerni A.: Costruire prove di lessico in contesto. In “Cadmo”, anno VI, n.16, pp.93-101, 1998 .
Schuwirth LWT, Ash J: Principles of assessment. In: Walsh K (ed): Oxford Textbook of Medical Education, pp. 409-420. Oxford University Press, Oxfod, 2013 .
Schuwirth LWT, van der Vleuten CPM: How to design a useful test: the principles of assessment. In: Swanwick T (ed): Understanding Medical Education. Evidence, Theory and Practice, pp. 195-207. Wiley-Blackwell, Oxfod, 2010 .
Schuwirth LWT, van der Vleuten CPM: Written assessment In: Dent JA, Harden RM (eds): A Practical Guide for Medical Teachers, pp. 325-332. Churchill Livingstone, Edinburgh, 2009 .
Wass V, Archer J: Assessi ng learners. In: Dornan T, Mann K, Scherpbier A, Spencer J (eds): Medical Education .Theory and Practice, pp. 229-255. Churchill Livingstone, Edinburgh, 2011 .
Wood R: Assessment and Testing. Cambridge University Press, Cambridge, 1991 .
Vertecchi B.: Manuale della valutazione. Analisi degli apprendimenti. Editori Riuniti, Roma, 1984.
Vertecchi B.: Decisione didattica e valutazione. La Nuova Italia, Firenze, 1993 .
Visalberghi A.: Problemi della ricerca pedagogica. La Nuova Italia, Firenze, 1965 .
Cita questo articolo
Montcharmont B., et al., I test con risposte a scelta multipla nel percorso formativo del medico, Medicina e Chirurgia, 77: 3451-3465, 2018. DOI: 10.4487/medchir2017-77-2
