Introduzione

Il Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ri-cerca, con DM del 9 Maggio 2018, n.58, pubblicato sulla GU n. 126 del 1 Giugno 2018, ha modificato sostanzialmente le norme concernenti il Regolamento recante gli esami di stato di abilitazione all’esercizio della professione di medico chirurgo. Le modifiche sostanziali vedono il Tirocinio Pratico Valutativo, attualmente svolto nel periodo post laurea, anticipato all’interno degli ultimi due anni del corso di laurea; anche la prova finale dell’esame di stato è stata sostanzialmente modificata, svolgendosi tre volte l’anno in vece delle due attuali sessioni e consiste nella risoluzione di 200 quiz a risposta multipla, di cui una sola corretta, che saranno predisposti da una Commissione nazionale di esperti.

In questo ambito è stato costruito un nuovo libretto di valutazione del tirocinio pratico valutativo dell’esame di stato (TPVES). Le sue linee generali e i principi ispiratori sono stati condivisi e approvati dalla Conferenza Permanente dei Presidenti di CLM in Medicina e Chirurgia Italiani nella riunione che si è tenuta a Roma il 16 Luglio 2018, e ulteriormente approvati dal Comitato Esecutivo di FNOMCeO, nella riunione del 7 Settembre 2018.

Le norme del DM guidano la costruzione del nuovo libretto

In particolare, Per quanto previsto dall’art. 3 del DM 9 Maggio 2018 n. 58, il TPVES è volto ad accertare le capacità dello studente relative al “saper fare” e al “saper essere” medico, che consiste nell’applicare le conoscenze biomediche e cliniche alla pratica medica, nel risolvere questioni di deontologia professionale e di etica medica, nel dimostrare attitudine a risolvere problemi clinici afferenti alle aree della medicina e della chirurgia e delle relative specialità, della diagnostica di laboratorio e strumentale e della sanità pubblica, e, non ultimo per importanza, ad applicare i principi della comunicazione efficace.

Esso dura complessivamente tre mesi, è espletato non prima del quinto anno di corso e purché siano stati sostenuti positivamente tutti gli esami fondamentali relativi ai primi quattro anni di corso, previsti dall’ordinamento della sede dell’università, ed è organizzato secondo quanto stabilito dagli ordinamenti e dai regolamenti didattici di ciascun corso di studi.

Il TPVES si svolge per un numero di ore corrispondenti ad almeno 5 CFU per ciascuna mensilità (ad ogni CFU riservato al tirocinio debbono corrispondere almeno 20 ore di attività didattica professionalizzante e non oltre 5 ore di studio individuale) e si articola nei seguenti periodi, anche non consecutivi: un mese in area chirurgica, un mese in area medica, un mese nello specifico ambito della Medicina Generale, quest’ultimo da svolgersi non prima del sesto anno di corso, presso l’ambulatorio di un Medico di Medicina Generale convenzionato con il SSN.

La certificazione della frequenza e la valutazione dei periodi di tirocinio avvengono sotto la diretta responsabilità e a cura del docente universitario o del dirigente medico, responsabile della struttura frequentata dal tirocinante, e dal medico di Medicina generale, che rilasciano formale attestazione della frequenza ed esprimono, dopo aver valutato i risultati relativi alle competenze dimostrate, in caso positivo, un giudizio di idoneità, sul libretto-diario, che si articola in una parte descrittiva delle attività svolte e di una parte valutativa delle competenze dimostrate. Il TPVES si intende superato solo in caso di conseguimento del giudizio di idoneità per ciascuno dei tre periodi.

Il nuovo tirocinio pratico valutativo: alcune norme specifiche concordate dalla conferen-za Permanente

La Conferenza Permanente, nella riunione che si è tenuta a Roma il 10 Luglio 2018 ha approvato e condiviso alcune norme specifiche, allo scopo di armonizzare ulteriormente lo svolgimento dei tirocini sul territorio nazionale.

In primo luogo, è stato concordato che ogni tirocinio di area medica o chirurgica si potrà svolgere anche in diverse divisioni cliniche di area medica o di area chirurgica, come previsto nel Regolamento didattico di ogni singola Sede. Proprio a documentare questa evenienza, nel libretto è stata prevista la possibilità di avere giudizi intermedi rilasciati dai docenti tutor delle diverse divisioni di area medica o chirurgica frequentate dal tirocinante, da cui deriverà il giudizio di valutazione complessiva del candidato stesso, ad opera del docente tutor coordinatore di area medica e/o chirurgica, che, come previsto dal DM sarà un coordinatore di Unità Operativa. Lo scopo di questa decisione della Conferenza è soprattutto quello di far giungere ad un giudizio, all’interno delle due aree medica e chirurgica, che sia il frutto di una decisione condivisa tra i diversi docenti che hanno seguito lo studente all’interno del periodo di tirocinio, docenti che sono stati identificati come i tutors intermedi e il tutor coordinatore. La convinzione è quella che tale interazione possa migliorare l’affidabilità della stessa valutazione.

Si è anche preso atto, in quella sede, del fatto che gli studenti, negli ultimi due anni di corso, svolgono usualmente periodi di formazione all’estero nell’ambito dei programmi ERASMUS, periodi che possono comprende-re anche un intero anno solare. Su questo argomento, vi è un parere favorevole della Conferenza Permanente, a che periodi trascorsi dagli Studenti in ERASMUS nel V e VI anno di corso, con forte caratterizzazione professionalizzante, per almeno 5 CFU/ECTS o 100 ore di attività clinica in reparto ben documentate dalle Università partner, possano essere riconosciuti, su valutazione specifica del Corso di Studio, ai fini dell’espletamento del tirocinio pratico valutativo di area medica o chirurgica, anche in virtù degli accordi di equiparazione internazionali già vigenti nell’ambito della Comunità Europea. La non osservanza di questa norma costituirebbe infatti un dan-no nei confronti degli studenti impegnati nei soggiorni all’estero, molto importanti ai fini della loro formazione, e porterebbe inevitabilmente, se non applicata, ad una forte riduzione del numero di studenti impegnati in questa fondamentale parte della loro formazione. In questo caso, le attività svolte andrebbero censite con le stesse modalità previste nel libretto-diario predisposto, così come la valutazione dovrebbe essere espressa utilizzando le stesse griglie, opportunamente tradotte in inglese.

Il nuovo libretto del Tirocinio pratico valuta-tivo: i principi ispiratori, le griglie di valutazione

Nel comma 5 dell’articolo 3 del nuovo DM, è scritto che: “Le università forniscono a ciascuno studente unlibretto-diario che si articola in una parte descrittiva delle attività svolte e di una parte valutativa delle competenze dimostrate”.

Nello spirito di piena collaborazione e univocità di intenti, la Conferenza Nazionale, in collaborazione con la FNOMCeO ha progettato un nuovo libretto-diario di certificazione di queste attività, che sostituisce quello attualmente utilizzato dai laureati. In Figura 1 è riportato l’esempio di organizzazione di una pagina, in cui, oltre alla data e alle ore, è previsto uno spazio per la descrizione delle attività cliniche svolte. Questo spazio del libretto, se opportunamente dimensionato, potrebbe essere utiliz-zato dallo studente non solo per la descrizione di quanto fatto, ma anche per una breve riflessione su quanto lo studente abbia appreso nella singola giornata di tirocinio, sul modello dello “scritto riflessivo”, là dove il caso clinico è descritto non solo nella dimensione tecnico clinica, ma anche nella dimensione narrativa (Consorti, 2018).

Ai fini della valutazione dei tirocinanti, sono state proposte ed approvate due griglie di valutazione, una identica per l’area medica e chirurgica (Figura 2) ed una per l’area di medicina generale (Figura 3). In esse si prevede un giudizio di idoneità/non idoneità, comunque graduato, nei singoli punti di valutazione, in diversi livelli qualitativi, da sufficiente a eccellente.

Le griglie di valutazione presenti all’interno del libretto vogliono rappresentare una base univoca per la valutazione del “saper fare” e del “saper essere” medico. Per la loro costruzione, sono state utilizzate definizioni standard, facilmente realizzabili e che sono adattabili all’intero territorio, in riferimento alle competenze previste nel “core curriculum”nazionale (Della Rocca et al., 2017).Esse sono volte ad analizzare e certificare anche il livello di professionalità (professionalism)e di consapevolezza della propria identità professionale, che lo studente ac-quisisce nel corso degli ultimi due anni di frequenza.

Dovranno pertanto essere valutate non solo le competenze cliniche raggiunte dallo studente, per quanto riguarda le abilità di ragionamento clinico, il corretto utilizzo delle evidenze scientifiche in relazione alla particolarità del singolo paziente, le abilità manuali, ma anche quanto riguarda l’accrescimento delle capacità personali a sapersi prendere cura dei pazienti, l’impegno all’onestà, all’integrità e all’entusiasmo nella pratica della medicina, alle capacità a sapersi relazionare efficacemente con i pazienti e con le diverse figure professionali che hanno parte attiva nel team di cura, compreso l’impegno a voler raggiungere l’eccellenza (Dent et al., 2017; Consorti, 2018).

La valutazione del tirocinante

Risulta del tutto evidente come i docenti tutor impegnati nello svolgimento di questo tirocinio dovranno avere la consapevolezza che tali tirocini, al pari delle altre attività professionalizzanti del Corso di Laurea, dovranno, allo stesso tempo, saper promuovere queste capacità negli studenti che saranno successivamente valutati. I tutor clinici debbono essere disponibili, chiari, ben organizzati, soprattutto avere la passione per l’insegnamento. Essi debbono essere capaci di stabilire un valido rapporto comunicativo con lo studente, che sia improntato al rispetto e consapevole di dover essere esempio di integrità professionale; dovranno essere capaci di dare agli studenti loro affidati sia l’indirizzo giusto, sia il feedback relativo alle azioni compiute dallo stesso studente. I docenti tutor dovranno mostrare, na-turalmente, una buona competenza clinica, saper utilizzare le opportune strategie di orientamento e possedere una buona pratica di metodi, tecniche didattiche che riguardano sia l’insegnamento che la valutazione dello studente. Dovranno anche essere abili nel personalizzare la loro azione didattica sulle caratteristiche specifiche di comportamento e di abilità dello studente (Romani e Leinster, 2008; Consorti, 2018).

Risultati efficaci potranno essere raggiunti attraverso un impegno forte all’interno del patto formativo docente-studente, nell’ambito della pratica clinica quotidiana (Dent et al., 2017; Consorti, 2018).

Punto cruciale, per una valutazione corretta del tirocinante, l’utilizzo delle corrette metodiche valutative che dovranno essere messe in atto allo scopo di formulare correttamente e oggettivamente i giudizi da esprimere sulle griglie predisposte all’interno del libretto.

A tale scopo, dovranno essere messi in atto tutti i metodi che comunemente vengono proposti dalla let-teratura internazionale per la valutazione clinica (Dent et al., 2017; Consorti, 2018). Tra questi ricordiamo l’osservazione diretta (DOPS) (Lorwald et al., 2018), il fare domande per attivare una riflessione su una situazione contestualizzata, come ad esempio su un caso clinico, la testimonianza di terzi, come il paziente, gli altri operatori sanitari dell’equipe clinica, i pari, o anche i materiali prodotti dallo studente, come ad esempio il portfolio(Dent et al., 2017; Consorti, 2018).

L’osservazione diretta consiste nell’osservare diret-tamente lo studente mentre sta svolgendo il compito assegnato nei confronti del paziente. L’osservazione, che dovrà essere svolta nell’intero tempo assegnato al tirocinio e alle sue frazioni all’interno dei diversi reparti clinici e nell’ambulatorio del medico di medicina gene-rale, dovrebbe prevedere anche l’annotazione di ciò che si vede, attraverso un uso di check list non troppo com-plesse e la discussione diretta con lo studente di ciò che si è annotato (feedback), allo scopo contemporaneo di valutare e di far accrescere nello studente il suo profilo di competenza (Dent et al., 2017; Consorti, 2018).

In questo ambito, il dialogo con lo studente è impor-tante per sviluppare, nello studente stesso, le sue capaci-tà cliniche; questo si realizza nelle fasi che contraddistin-guono ogni incontro clinico e generalmente comprende i tempi del briefing e del debriefing successivo all’espe-rienza clinica dello studente, che può avvenire all’inter-no di ogni incontro giornaliero, o alla conclusione di brevi periodi esperienziali dello studente stesso. Non è superfluo ricordare come questo dialogo debba essere chiaro, costruttivo, focalizzato sulle performance e sul comportamento dello studente, non dovendo mai esse-re vago, rigido, focalizzato sugli aspetti negativi o anche poco rispettoso dello studente stesso.

E’ importante sottolineare come la fase del debrie-fing non debba essere interpretata solo come una di-scussione sulle attività svolte, ma debba raggiungere il livello di una discussione collaborativa di quanto fatto dallo studente, in grado di poterne far sviluppare le ca-pacità di pensiero riflessivo (Dent et al., 2017; Consorti, 2018).

Dovrebbe anche essere stimolata la partecipazione, nell’intero processo di formazione e valutazione, degli altri componenti dell’equipe sanitaria, così come anche le testimonianze dei pazienti e degli altri studenti, anche se il coinvolgimento di pazienti e studenti contrasterebbe certamente con l’impegno formale valutativo che si assume il docente tutor nell’esprimere il giudizio sul tirocinante.

Molto importante, infine, soprattutto per la valuta-zione del professionalism e della identità professionale, appare la valutazione del portfolio dello studente. Come precedentemente accennato, il libretto è pensato, in osservanza del DM, come libretto-diario, dove lo studente deve scrivere le attività svolte. Dando uno spazio idoneo, in modo che lo studente possa scrivere le sue riflessioni sulla giornata o su un periodo trascorso nel reparto, si potrebbe dare al libretto una valenza maggiormente importante ai fini di questa particolare valutazione. Non è però da escludere, anzi fortemente consigliato, che lo

studente annoti le sue osservazioni e le sue riflessioni su un ulteriore quaderno (cartaceo o anche informati-co), e che questo venga poi naturalmente esaminato e discusso con lo stesso studente, da parte del docente valutatore. La valutazione del portfolio è infatti in grado di guidare lo sviluppo delle competenze, di monitorare il processo di apprendimento e di valutare le competenze raggiunte (Consorti, 2018).

Solo un uso equilibrato e consapevole di queste metodiche di insegnamento clinico e di valutazione potrà condurre ad una giusta valutazione del tirocinante, nell’interesse comune del miglioramento della qualità dei nostri laureati futuri. La valutazione delle competenze del “saper fare”è infatti maggiormente praticata dai docenti; la valutazione del “saper essere”è senza dubbio maggiormente impegnativa e richiede una preparazione maggiormente specifica per il docente tutor.

Deve quindi essere aggiunta una ulteriore importante annotazione: l’uso equilibrato e consapevole delle specifiche metodiche di insegnamento e valutazione si può ottenere realisticamente a condizione che i corsi di Studio organizzino adeguati periodi di formazione pedagogica in tal senso per i docenti clinici che avranno questa responsabilità. Nessuno mette in dubbio le importanti doti cliniche e professionali possedute dai nostri docenti, ma, nella realtà, la formazione dei valutatori è utile sia “improntata a riflettere anche sulle proprie precomprensioni, le proprie aspettative in termini di comportamento professionale e che siano sempre tenuti in considerazione gli elementi di contesto in cui l’azione è avvenuta, evitando le generalizzazioni” (Consorti,2018).

Siamo fiduciosi che una corretta applicazione delle giuste metodiche di insegnamento clinico e di valutazione, così come la loro conoscenza da parte dei docenti stessi, potrà portare ad una migliore preparazione dei nostri futuri laureati e questo è un impegno cui non possiamo sottrarci, nell’interesse dei nostri futuri medici e soprattutto nell’interesse dell’intera società civile, che tutti noi abbiamo deciso di servire nel migliore dei modi, quando abbiamo intrapreso la nostra professione di medici e di docenti.

Consorti F. Didattica professionalizzante nei corsi di laurea in Medicina. EDRA, 2018.

Dent JA, Harden RM, Hunt D. A practical guide for medical teachers, Elsevier, 2017.

Della Rocca C, Basili S, Caiaffa MF, Caruso C, Murialdo G, Zucchi R, Lenzi A. Core Curriculum dei Corsi di Laurea Ma-gistrale in Medicina e Chirurgia. Editing, razionalizzazione, semplificazione e proposte di evoluzione. Med. Chir. 73. 3315-3321, 2017.

Lorward AC, Lahner FM, Nouns ZM. The educational impact of mini-clinical evaluation exercise (mini-CEX) and Direct Observation of Procedural skills (DOPS) and its association with implementation: A systematic review and mata-analysis. PLoS One 13 (6): e0198009, 2018.

Romani S, Leinster S. AMEE guide n. 34: Teaching in the clinical environment. Medical Teacher 30: 347-364, 2008).

Familiari G., et al., Cosa cambia con la laurea abilitante per la Professione medica. Sezione 2: Il nuovo libretto di Valutazione del tirocinio dell’esame di stato per l’abilitazione alla professione di medico chirurgo: un modello nazionale condiviso, Medicina e Chirurgia, 79, 3518-3523, 2018. DOI: 10.4487/medchir2018-79-2

Giuseppe Familiari, Sapienza Università di Roma, Vice-Presidente Conferenza Permanente Presidenti CLM-Medicina e Chirurgia.

Bruno Moncharmont Università del Molise, Vice-Presidente Conferenza Permanente Presidenti CLM-MMedicina e Chirurgia

Fabrizio Consorti, Sapienza Università di Roma; Presidente Società Italiana di Pedagogia Medica

Andrea Lenzi, Sapienza Università di Roma; Presidente Intercollegio Medicina Universitaria, Presidente del Comitato Nazionale per la Biosicurezza, le Biotecnologie e le Scienze della Vita della Presidenza del Consiglio dei Ministri e del Comitato Nazionale dei Garanti per la Ricerca del MIUR

Pietro Gallo Sapienza Università di Roma; Coordinatore Commissione Medical Education Interfacoltà Sapienza Università di Roma

Stefania Basili Sapienza Università di Roma; Presidente Conferenza Permanente Presidenti CLM-Medicina e Chirurgia

Roberto Stella, Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO), Responsabile Area Strategica Formazione FNOMCeO

Filippo Anelli, Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO), Presidente FNOMCeO