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Nuovi strumenti didattici. “Insegnamolo Strano” Ateliern.80, 2018, pp. 3577-3583, DOI: 10.4487/medchir2018-80-2

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Abstract

The article describes the ideas discussed during the labs organized by the Educational Team at the 131 CPPCLMMC Conference. The educational issues discussed during the three ateliers were: flipped classroom, video use in medical education and medical humanities. These three areas can be seen as prototypical examples of students centred teaching strategies. As result of the groups activities, the positive role of active and cooperative learning, the relevance of the faculty for identify the educational goals and related didactic strategies, the role of medical humanities in fostering a patient-centred doctor, was pointed out.

Key words: FLIPPED CLASSROOM, VIDEO, TECHNO-LOGY ENHANCED LEARNING, MEDICAL HUMANITIES

Articolo

Nel corso della 131a Conferenza Permanente dei Presidenti dei CLM in Medicina e Chirurgia che si è svolta a Salerno, è stato attivato un Miniatelier di presentazione e riflessione su alcune metodologie didattiche innovative. Tre sono state le aree affrontate dai laboratori attivati nel pomeriggio del 19 ottobre: l’implementazione della flipped classroom, l’utilizzo delle videoregistrazioni e la didattica delle medical humanities. Sono state scelte metodologie e approcci didattici per un insegnamento centrato sullo studente, tale da consentire a studenti con stili cognitivi differenti, di venire sollecitati ad ap-prendere oltre la lezione frontale. Come di consueto ogni laboratorio è stato preceduto da una breve introduzione sui contenuti, seguita da un’attività a piccolo gruppo di circa un’ora e mezza, con l’obiettivo di definire – a partire dalle quattro dimensioni del perché, quando, cosa e come – alcune modalità per implementare nei corsi di laurea le metodologie in oggetto. Al termine dei lavori la sintesi dei punti essenziali discussi in piccolo gruppo ha costituito il take-home-message della giornata.

Il filo rosso che ha accompagnato il lavoro riflessivo dei gruppi è la necessità che ogni intervento venga implementato in modo saldamente integrato in tutto il processo della formazione e costantemente ancorato agli obiettivi di apprendimento, alla pratica riflessiva e alla motivazione degli studenti: la conoscenza non può che svilupparsi in stretta interazione con la comunità di pratiche in cui essa avviene (Bullock, de Jong, 2014). E’ il passaggio dalla metafora dell’apprendimento come acquisizione di conoscenze a quella dell’apprendimento come pro-cesso partecipativo in cui l’apprendimento è pensa-to come un fluire dinamico che avviene tra persone che condividono legami (Sfard, 1998).

Per un modello praticabile di “flipped classroom” nei corsi di laurea in Medicina

Fabrizio Consorti (Sapienza di Roma e SIPeM), Bruno Moncharmont (Molise) e Linda Vignozzi (Firenze) moderatori-rapporteur – Laboratorio 1

Il mondo accademico italiano – e i corsi di laurea in Medicina in particolare – sono sollecitati in misura sempre maggiore ad adottare strategie formative che incentivino la pro-attività dei discenti, nell’ottica di giungere ad esiti direttamente professionalizzanti, benché commisurati al livello lecitamente verosimile al termine del percorso di laurea. Sarà la formazione post-laurea a completare la professionalizzazione dei nuovi medici, ma questo processo sarà tanto più efficace quanto più potrà agire su neolaureati già abituati ad analizzare efficacemente problemi e a cercare autonomamente le soluzioni.

In quest’ottica è un vero spreco utilizzare tutte le ore di didattica formale frontale (aula grande e piccoli gruppi) solo per “trasmettere” ciò che è già scritto sui libri. L’approccio di flipped classroom consente di usare in modo efficiente una certa quantità di ore di didattica frontale per sollecitare gli studenti ad assumere un ruolo attivo, formare in maniera guidata l’attitudine al pensiero logico e facilitare il passaggio della teoria all’utilizzo pratico di problem solving.

Lo scopo di questa Introduzione è di ricapitolare brevemente la metodologia della flipped classroom e di fornire l’indicazione di alcune criticità per l’implementazione, a partire da un’esperienza concreta vissuta (Consorti, Mingarelli 2018).

A. Come si attua in 4 passi

Il primo passo indispensabile è identificare gli obiettivi pertinenti, che devono necessariamente essere del tipo “Interpretare ”, “riconoscere ” o “correlare”, se non di livello ancora più alto come “diagnosticare” o “prescrivere ..”. Tutti questi tipi di obiettivi riconoscono come pre-requisiti il possesso di conoscenza, quindi la capacità di “descrivere.. ” o “elencare..” o “illustrare ..”.

Il secondo passo è la predisposizione del materiale di studio, che può consistere in schede sintetiche o in videoregistrazioni di brevi lezioni. Il materiale è distribuito per via elettronica qualche giorno prima della lezione.

Il terzo passo è la realizzazione delle attività d’aula. E’ bene cominciare con un’attività di valutazione rapida della comprensione dei materiali di studio distribuiti, attraverso una breve batteria di domande (a scelta multipla, vero/falso, ad incrocio), accompagnate eventualmente da un mini-ripasso in 2-3 slide dei temi che risultano essere più deboli. La valutazione va eseguita attraverso dispositivi di voto d’aula, facilmente realizzabile oggi con app dedicate per smartphone, come Socrative o Kahoot.

Si passa quindi alle attività di applicazione della conoscenza, da realizzarsi preferibilmente in piccolo gruppo. E’ possibile organizzare piccoli gruppi anche in aula grande, associando 3+3 studenti seduti contigui su due file di banchi (Lochner 2018). Le attività devono consistere in situazioni da interpretare, semplici problemi da analizzare o di cui proporre una soluzione possibile (Dipace, Loperfi-do 2018).

Il quarto passo sono le attività dopo la lezione. Possono a questo punto utilmente essere indicate le pagine di manuale da studiare per approfondire gli argomenti o essere assegnati ulteriori esercizi da effettuare online su piattaforma di e-learning, a rinforzo di quanto fatto in classe.

B. Suggerimenti per l’implementazione

La durata della lezione non può essere inferiore alle due ore, tempo minimo per sviluppare le attività suggerite e lasciar spazio a domande e discussione, che sono molto più probabili con l’approccio flipped che con la lezione tradizionale. La valutazione finale del corso deve essere chiaramente orientata alle attività svolte, che si configurano perciò come una serie di valutazioni formative in itinere. Questo aspetto dev’essere chiaramente indicato a inizio corso, per fugare i timori che sia tutto un gioco e poi l’esame sarà altra cosa. In (Persky, McLau-ghlin, 2017) e (Chen, Lui, Martinelli, 2017) potete trovare una sintesi aggiornata di metodo e efficacia della flipped classroom.

C. Esperienza nel laboratorio della flipped classroom

Nella seduta di lavoro di gruppo a tema, i tre gruppi avevano il mandato di progettare un’attività formativa in modalità flipped classroom nell’ambito di un corso di laurea in medicina seguendo la prevista organizzazione nei 4 step sopracitati.

Un primo gruppo ha progettato un evento con simulazione di pazienti a diversi livelli di “challenge”. In questo approccio si sono riconosciuti degli obiettivi formativi di tipo interpretativo e decisionale, finalizzati al potenziamento della riflessione e dell’analisi critica. Questo scenario, puntando all’assunzione di un ruolo attivo da parte degli studenti necessario in questa tipologia di simulazione, ha presentato una chiara criticità dovuta alla scarsa interazione tra i gruppi di studenti.

Il secondo gruppo, ha progettato un evento formativo con la suddivisione della classe in 4 piccoli gruppi, ognuno con un proprio obiettivo formativo, prevedendo anche la correzione tra pari. Questa tipologia di flipped-classroom collegata ad un approccio di team-based learning, ha presentato la criticità di non definire in maniera chiara il ruolo del docente nella classe, accentuando il rischio di una formazione non guidata.

Nel terzo gruppo si è invece progettata un’a preventiva attività a distanza, con un multiple choice questionnaire (MCQ) di verifica iniziale, da effettuarsi in classe, seguito da una correzione e discussione in aula con studenti che hanno dato risposte errate. A seguire poi la classe sarebbe stata organizzata in lavori di gruppo su casi clinici con valutazione tra pari e debriefing finale da parte del docente. Tale modalità presentava due criticità maggiori: i) la riduzione sia del tempo di studio a casa che, di fatto, anche di quello in aula; ii) la focalizzazione sullostudente che aveva dato risposte errate nel questionario di valutazione.

Le videoregistrazioni e le griglie di osservazione.

Maria Grazia Strepparava (Milano Bicocca) esperta, Isabella Barajon (Milano Humanitas) e Carlo Della Rocca (Roma Sapienza) moderatori-rapporteur – La-boratorio 2

Lo sviluppo tecnologico ha aperto prospettive interessanti per l’implementazione della didattica: dalle piattaforme per l’e-learning, ai vari tipi di social, passando per la agilità con cui oggi possiamo creare video ad alta definizione con uno smartphone. E’ l’area che viene definita TEL Technology Enhanced Learning, i cui confini e caratteristiche pedagogiche sono oggetto di un ampio e articola-to dibattito tra gli esperti (Bullock, de Jong, 2014), che ha generato innumerevoli lavori di ricerca. Gli articoli che studiano l’utilizzo dei nuovi media in ambito educativo è triplicato tra il 2000 e il 2012 (Giannakos, 2013), sono state pubblicate svariate revisioni di letteratura e metanalisi sull’efficacia didattica delle video registrazioni, sia per quanto riguarda la Medical Education in generale (Forbes et. al 2016), sia più specificatamente con gli studenti di medicina (Ahmet et al 2018). Per identificare attività e ambiti formativi in cui le video registrazioni potenziano la normale attività didattica, dobbiamo ragionare su tre dimensioni: tipi di video, contenuti dei video e modalità d’uso.

Le categorie di video che possiamo utilizzare in Medical Education presentano diversi punti di forza e di criticità, abbiamo infatti:

  • Video registrazioni dirette delle lezioni effettuate in una data sede, in cui il docente/esercitatore viene filmato mentre insegna. L’attività didattica può essere esplicitamente predisposta per la registrazione, quindi senza pubblico e interruzioni, oppure viene registrato tutto ciò che avviene in aula, comprese le interazioni del docente con gli studenti (lecture capture), non è necessaria una tecnologia sofisticata né in fase di registrazione né in fase di riproduzione.
  • Video registrazioni disponibili sul web, liberamente attingibili o a pagamento, suddivise in tre grandi categorie (Chen, Wu, 2015):

a. lecture capture, come sopra descritte; l’impatto didattico di questo tipo di video è il risultato dell’interazione tra i contenuti specifici, l’efficacia comunicativa del parlante, la presenza di fattori di disturbo quali i rumori di fondo o le interferenze degli aspetti paraverbali che accompagnano il parlato: nel corso di una interazione in vivo tendono a scomparire sullo sfondo per effetto dei meccanismi di attenzione selettiva, ma vengono amplificati in video.

b. voice over presentation, presentazioni ani-mate, accompagnate da una voce narrante, nelle quali può essere presente anche una finestra riassuntiva della lista dei contenuti. Manca completamente la dimensione interattiva della lezione, favorendo la distraibili-tà dell’utente.

c. picture in picture, una presentazione filmicamente complessa, in cui il parlante è sovrapposto alle slide, integrate da artico-lati effetti di animazione, possibili solo con un complesso e costoso processo di post-produzione. Viene generato un prodotto estremamente efficace perché stimola con-temporaneamente i diversi canali sensoriali, favorisce l’integrazione cognitiva, mantiene viva l’attenzione, stimola l’attivazione emotiva.

  • Video prodotti dagli stessi studenti, durante la lezione o esercitazione (es. role-play) e oggetto di analisi durante la lezione o in quella successiva, utili soprattutto quando l’attività didattica verte sull’acquisizione di specifiche abilità pratiche; tali video richiedono la presenza di tutori esperti e ben formati per fornire immediatamente agli studenti i feedback più appropriati e/o effettuare una valutazione delle competenze acquisite.

Un secondo aspetto concerne le modalità di uso delle videoregistrazioni: presentazione in aula e fruizione durante le lezioni o nelle esercitazioni a piccolo gruppo; video caricati su una piattaforma (tipo moodle), con accessibilità continua, per un tempo illimitato; video fruibili secondo modalità e regole di accesso predefinite dal docente; modalità blended learning: attività integrata mediata dal computer e/o sistemi mobili, ad esempio quando il docente utilizza un video come lancio per un forum di discussione

Accanto ai video che sono la registrazione di lezioni, conferenze o seminari, vi sono video didattici su specifici contenuti relativi alle abilità pratiche: procedure mediche o chirurgiche a differente grado di complessità, ma anche aspetti relativi alla comunicazione medico-paziente: tutti contenuti relativi all’acquisizione di specifiche competenze pratiche. Si tratta di prodotti didattici che richiedo-no un’attenta preparazione: dalla scelta del livello di definizione molecolare della procedura/abilità, alla costruzione delle procedure di codifica dell’analisi del video, così da lasciare il minor spazio possibile all’arbitrarietà dell’osservatore nella valutazione del-le azioni che vengono osservate.

Sia che il video sia usato come stimolo per innescare l’apprendimento o che venga usato come mezzo per verificare l’apprendimento, è essenziale prevedere una valutazione pre-post dello studente, valutazione che deve fornire una misura non solo del grado di conoscenza/competenza acquisita dal-lo studente, ma costituire anche una autovalutazione dello studente della fiducia che ha nella propria competenza. Le griglie di valutazione dell’acquisizione di specifiche abilità pratiche devono essere costruite calibrando con attenzione la loro corrispondenza ai contenuti presenti nei video (Xeroulis 2007): possiamo effettuare sia valutazioni di un’abilità presa nella sua globalità (expert-based – Global Rating Scores) sia valutazioni dettagliate di puntuali competenze pratiche, ad esempio calcolando il numero di movimenti che lo studente svolge nell’unità di tempo (computer-based assessment – Hand Motion Analysis ). Meglio ancora quando queste griglie sono il frutto di ricerche multicentriche che le hanno validate (Soucisse, 2011).

Un buon video non contiene soltanto la descrizione puntuale di singole abilità, ma dovrebbe con-tenere passaggi in cui è necessario che lo studente osservi come vengono applicate le abilità di problem-solving (o le applichi direttamente se si trattadi un proprio video), non solo per consentire l’acquisizione delle abilità pratiche in oggetto e delle relative conoscenze sottostanti, ma per incrementare la consapevolezza individuale della complessità della pratica clinica, favorendo lo sviluppo delle capacità relative ai processi decisionali. Questo apprendimento è massimizzato quando la fruizione del video è accompagnato da una adeguata attività meta riflessiva sotto la guida di un tutore (Coyne, Needham, 2012; Coyne, Needham, Rands, 2012; Johnsen et al. 2016; Johnsen et. al 2017).

Un ultimo elemento da prendere in considera-zione è il modo in cui viene effettuato il processo di tutoraggio: rivedere il proprio video con un tutore che fornisce dei feedback adeguati durante la fruizione del video incrementa in modo esponenziale l’apprendimento (Soucisse 2017), sebbene sul me-dio periodo e per le abilità globali anche la semplice fruizione del video è efficace, per l’acquisizione di abilità di precisione il video supervisionato da un tutore è la combinazione ottimale per un apprendimento corretto, stabile e duraturo (Shippey et al. 2011). Davanti alla cronica mancanza di persone disponibili a svolgere il ruolo di tutore è consola-torio il fatto che ottimi tutori, efficaci nel facilitare l’apprendimento attraverso la fruizione di un video, sono i pari (Saune et al. 2017).

Il futuro scorre veloce e se già adesso gli smartphone sono uno strumento utile per la fruizione libera dei video da parte degli studenti e migliorano la prestazione e le conoscenze (come del resto si era già visto per l’uso dei video da postazione fissa) senza che venga rilevata alcuna differenza nella percezione soggettiva di autoefficacia (Chuang et al. 2018), il prossimo futuro sembra aprire la porta ad ulteriori sviluppi, ad esempio al processo di gamification digitale e all’utilizzo didattico dei video-games (Chen et al. 2018).

Durante il laboratorio sono stati presentati, di-scussi e articolati nei diversi punti gli aspetti sopra delineati, ricostruendo anche la storia di alcuni centri e/o attività di eccellenza svolte negli anni presso diversi Corsi di Laurea, come Genova, Trieste o Roma. Si tratta di esperienze importanti, che hanno generato un ampio patrimonio di conoscenze e materiali che faciliterebbero l’implementazione di queste modalità didattiche se fossero più facilmente accessibili e fruibili da parte di tutti i Presidenti. L’uso di materiali comuni potrebbe inoltre consentire la progettazione di moduli didattici simili ed aprirebbe più facilmente alla possibilità di implementare protocolli di valutazione dell’apprendimento condivisi.

L’insegnamento delle Medical Humanities

Giuseppe Familiari (Roma Sapienza), Manuela Merli (Roma Sapienza) Fausta Lui (Modena/Reggio Emilia) – Laboratorio 3

L’insegnamento delle “Medical Humanities” nell’ambito del curriculum dei Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia è oggi ormai irrinunciabile, allo scopo di integrare il costante progresso della ricerca scientifica biomolecolare e dello sviluppo della tecnologia con la visione del processo di cura centrato sulla persona; numerose evidenze nazionali e internazionali mettono infatti in evidenza come l’insegnamento sistematico e organizzato di questi temi possa garantire quegli esiti di formazione in grado di assicurare una applicazione corretta ed aggiornata della scienza e della tecnologia, sen-za mettere in secondo piano l’unicità della persona, l’importanza del dialogo, ma anche la correlazione che vi è tra la persona stessa e l’ambiente sociale in cui vive (ABIM foundation, 2002; Binetti 2011a,b). Deve però essere notato come, nonostante la comprovata presenza di valide esperienze nazionali e internazionali, le Medical Humanities siano ancora oggi caratterizzate dall’essere una attività spesso marginale e collaterale nell’insegnamento della medicina, affidata, in alcuni casi, ad iniziative per-sonali di alcuni docenti molto motivati nella loro missione formativa nei confronti degli studenti. Lo scopo di questo laboratorio è stato quello di indi-care alcune modalita’ per sistematizzare e rendere maggiormente organico con il Corso di Medicina e Chirurgia l’insegnamento delle Medical Humanities, indicando metodologie di contestualizzazione di questi argomenti tratti dal vasto contesto delle scienze umane.

L’esperienza di Sapienza Università di Roma

In premessa al laboratorio, come consuetudine degli Atelier formativi sulla “medical education”, è stata brevemente presentata l’esperienza dei Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia di Sapienza, in questo ambito. L’insegnamento delle Medical Humanities è stato da tempo introdotto nel Corso di Studi , sin dal 1999, attraverso l’ identificazione di un “profilo formativo di tipo biomedico-psicosociale”, dove, nell’ambito di una organizzazione generale della parte biomedica in forma di triangoli invertiti, con inizio clinico precoce sin dal primo anno e la persistenza delle materie di base anche negli anni successivi, ad esempio nell’ambito della cosiddetta “medicina di precisione”, è presente, in tutti i sei anni un “Corso Integrato di Metodologia Medico Scientifica e Scienze Umane”. Tale corso accompagna lo studente in tutto il periodo della sua formazione, integrando i contenuti delle “medical humanities” al crescere progressivo delle competenze cliniche (Familiari et al., 2001, 2006; Snelgrove et al., 2009). Sono contenute, all’interno di questo corso longitudinale, competenze specifiche fornite da docenti di settori scientifico disciplinari diversi (Bioetica, Psicologia generale, pedagogia speciale, antropologia culturale, economia, ecc.) da quelli propri della medicina, che integrano e contestualizzano i loro contenuti con quelli della parte medica.

Sono state presentate, in questa occasione, tre esperienze messe in atto negli ultimi anni, di cui si dovranno ancora valutare i relativi effetti, nel senso dell’effettivo miglioramento delle competenze professionali, e che riguardano una possibile contestualizzazione delle scienze umane all’interno del percorso formativo.

La prima riguarda l’uso della “visual thinking strategy” e dell’arte come metodo per affinare le capacità di osservazione e ragionamento, ma anche per arricchire il proprio bagaglio culturale. Sono in corso due sperimentazioni, la prima che prevede vi-site guidate degli studenti del terzo e quarto anno di corso all’interno del Museo e una complessa strutturazione di tipo laboratoriale per la rielaborazione della riflessione propria di ogni studente partecipante (Familiari et al., 2010; Ferrara et al., 2016); la seconda ha invece previsto la realizzazione di video tutorials e l’uso di questi come trigger nelle lezioni di Anatomia di superficie per gli studenti del primoe secondo anno di corso (Heyn et al., 2018).

La seconda esperienza riguarda l’utilizzo della “medicina narrativa” e ha previsto un corso teorico di medicina narrativa erogato agli studenti del terzo anno di corso, cui è seguita, nel quarto anno, la rielaborazione, attraverso esperienze laboratoriali con l’uso di piattaforme informatiche specifiche, e la presentazione di “project work” da parte di piccoli gruppi di studenti (Marco Testa, osservazioni non pubblicate).

La terza esperienza, infine, è un progetto di contestualizzazione per gli studenti del primo anno di corso riguardante le “tecniche di simulazione” nel training formativo specifico. Anche questa esperienza prevede la partecipazione interattiva di piccoli gruppi di studenti (Maria Caporale, osservazioni non pubblicate).

Il Laboratorio interattivo

L’obiettivo del laboratorio era quello di elaborare esperienze di medical Humanities in grado di contribuire al syllabus e all’esame di alcuni corsi inte-grati specifici. Si sono costituiti tre piccoli gruppi di lavoro che hanno elaborato tre diverse proposte.

Il primo gruppo prevedeva una proposta di integrazione tra le Medical Humanities e la Medicina Interna. Partecipavano Giorgia Soldà, Maria Filomena Caiaffa, Sabino De Placido, Maria Luigia Randi. Sono state presentate scene dal film “Caro Diario”, episodio “Medici”, di Nanni Moretti (1993) in cui si evidenzia una scarsa capacità di ascolto da parte dei vari medici consultati, tale da condurre ad un algoritmo diagnostico non corretto con un considerevole aumento dei ritardi nei tempi di cura efficace del paziente.

Il secondo gruppo prevedeva una proposta di integrazione tra le Medical Humanities e la Biochi-mica. Vi partecipavano Tiziana Bellini, Graziella De Montis, Lorella Franzoni e Mario Messina. Il punto di partenza, in questo caso, era rappresentato da un’immagine molto diffusa su siti che riportano i rischi dell’alcolismo (la sagoma in controluce di un uomo ritratto innanzi ad una bottiglia di superalcolico). L’integrazione proposta era quella tra le riflessioni sulle implicazioni sociali dell’alcoolismo, il tipo di domande da porre in questo caso al paziente, ovviamente la conoscenza della biochimica specifica, l’uso dei test diagnostici, la differenza riscontrabile tra l’alcolista cronico o l’evento sporadico per quanto riguarda l’alterazione delle vie metaboliche correlate. Un dato importante, emerso dalla discussione del gruppo, è stato il riconoscimento della necessita di una multidisciplinarietà per trattare in modo adeguato tale argomento.

Il terzo gruppo prevedeva una proposta di integrazione tra le Medical Humanities e l’Anatomia Umana. Vi partecipavano Giuseppe Santoro, Ottavio Cremona, Amelio Dolfi e Maddalena Di Lillo. In questo caso, partendo da immagini raffiguranti espressioni di dolore prese dalla storia dell’arte o dai media contemporanei (varie raffigurazioni di San Sebastiano o di sportivi infortunati) è stata ana-lizzata l’anatomia dell’espressione facciale, integrata con la predizione dello stato emotivo e fisico del paziente mediante l’uso di punti antropometrici del volto (ad esempio secondo il Facial Action Coding System), con la predizione della morfologia facciale a seguito di interventi di chirurgia plastica o ricostruttiva del volto e con l’analisi delle tematiche bioetiche correlate.

In estrema sintesi, le conclusioni e le indicazioni del laboratorio hanno messo in evidenza i seguenti punti, ritenuti importanti:

  1. Individuare le migliori modalità pedagogiche per coinvolgere attivamente gli studenti, evitando che queste attività possano essere percepite dagli stessi studenti come attività marginali o poco utili alla loro formazione professionale;
  2. Selezionare e pianificare le Medical Humanities più adeguate ad essere integrate nei diversi corsi integrati e su argomenti specifici nell’arco dell’intero percorso di studio;
  • Formare adeguatamente i Docenti motivando-li a condividere esperienze anche non stretta-mente correlate al loro settore scientifico disciplinare, fornendo loro le basi pedagogiche opportune atte a condividere l’integrazione multidisciplinare ed a stimolare la partecipazione attiva degli studenti.

Conclusioni

Pietro Gallo (Roma Sapienza)

Al termine del debriefing di restituzione è stato possibile tirare alcune conclusioni:

  • Le nuove metodologie didattiche favoriscono lo student-centred learning e l’apprendimento attivo. Promuovono uno studio individuale guidato, il lavoro dello studente all’interno di piccoli gruppi, l’interazione tra studente e studente e tra studente e docente.
  • Il lavoro condotto all’interno dei laboratori dell’atelier ha sottolineato che il docente non è una monade, e ha mostrato l’utilità, anzi la necessità, che il lavoro di programmazione dell’insegnamento sia condiviso con altri docenti. Il fatto di scambiarsi feedback costruttivi deve essere una costante del lavoro del docente.
  • È stata anche evidenziata la necessità che la programmazione dell’attività di didattica sia condotta allineando l’identificazione degli obiettivi formativi, la scelta delle metodologie didattiche più coerenti con gli obiettivi, e la definizione di metodi di valutazione dell’apprendimento che siano altrettanto coerenti.
  • Si è infine constatata la necessità di una continuità nel lavoro della Conferenza dei Presidenti di CLM in Medicina, al di là della rotazione degli incarichi, per cui è stata chiesta, e pronta-mente attuata dalla prof.ssa Basili, la creazione di un repository sul sito della Conferenza nel quale lasciare in eredità ai futuri Presidenti i materiali didattici via via elaborati dai membri della Conferenza.

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Cita questo articolo

Streppafava M.G., et al., Nuovi strumenti didattici – “Insegnamolo Strano” Miniatelier, Medicina e Chirurgia, 80: 3577-3583, 2018. DOI: 10.4487/medchir2018-80-2

Progress/Training test 2018. Quesiti e risposten.80, 2018, pp.3546-3574

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Il “Progress Test” rappresenta un metodo per valutare il “Progresso” verso la Competenza dei Futuri Medici”.

In questi 12 anni di esperienza della Conferenza Permanente dei Presidenti di CCLM in Medicina (CPPC-CLM) circa duecentomila studenti hanno partecipato al progress test.

Quest’anno, come annunciato, e descritto nell’ultimo numero della rivista (http://www.quaderni-conferenze-medicina.it/sezione-3-tra-progress-test-e-training-test/), la CPPCCLM ha deciso di somministrare, il 14 novembre 2018, una prova scritta molto simile a quella che comporrà la prova scritta dell’esame di stato.

Il progress testha avuto caratteristiche formali che lo hanno parzialmente avvicinato al nuovo esame di stato: composto da 200 domande, ripartite in 50 formulate su argomenti riguardanti le conoscenze di base nella prospettiva della loro successiva applicazione professionale e 150 allestite su argomenti riguardanti la capacità di applicare le conoscenze biomediche e cliniche alla pratica medica e nel risolvere una serie di problemi clinici.

Il progress testha tuttavia mantenuto la sua valenza specifica per i Docenti e non ha interrotto il meccanismo premiale conferito da numerosi CLM italiani agli studenti che eseguono il test.

Inoltre, per gli studenti da poco iscritti al VI anno ha anche rappresentato una occasione per un trainingtest, ovvero un allenamento in vista del futuro esame distato.

Ci è dovuto ringraziare tutti i Colleghi, Presidenti, Vice-Presidenti, Ex-Presidenti, Docenti di pregio dei vari settori scientifico disciplinari che hanno contribuito a produrre le 200 domande finali in accordo al core curriculum dei corsi di laurea in Medicina Italiani: Vincenzo Aleandri (RM Sap), Antonio Angeloni (RM Sap), Francesco M. Bandello (MI SR), Isabella Barajon (MI Humanitas), Tiziana Bellini (FE), Roberto Caronna (RM Sap), Renzo Carretta (TS), Paola Cassoni (TO), Gabrie-le Cavaggioni (RM Sap), Sossio Cirillo (NA Vanvitelli), Sandra D’Alfonso (NO), Sabino De Placido (NA Fed II), Claudio Doglioni (MI S. Raffaele), Cosimo Durante (RM Sap), Marco Elli (MI Vialba), Leila Fabiani (AQ), Marco Ferrario (VA), Davide Festi (BO), Marco Frascio (GE), Andrea Gallo (RM Sap), Antonello Ganau (SS), Valen-tina Gazzaniga (RM Sap), Francesca Grassi (RM Sap), Marco Krengli (NO), Vittorio Locatelli (MI Bicocca), Fausta Lui (MO), Anna Paola Massetti (RM Sap), Sandro Mazzaferro (RM Sap), Mario Messina (SI), Roberta Misasi (RM Sap), Giulia Morace (MI SPaolo), Raffaella Mu-raro (CH), Maurizio Muscaritoli (RM Sap), Loris Pagano (RM), Gianpaolo Papaccio (NA Vanvitelli), Vito Peduto (PG), Maria Penco (AQ), Antonio Piga (TO Orbassano), Antonio Pizzuti (RM Sap), Maria Grazia Porpora (RM Sap), Domenico Prisco (FI), Maria Luigia Randi (PD), Laura Recchia (Molise), Paolo Remondelli (SA), Luca Richeldi (RM UCSC), Oliviero Riggio (RM Sap), Francesco Romanelli (RM Sap), Marisa Sacchetti (RM Sap), Daniele Santini (RM Campus), Maria Grazia Strepparava (MI Bicocca), Gaetano Tanzilli (RM Sap), Maria Grazia Tarsitano (RM), Andrea Tubaro (RM Sap), Maurizia Valli (PV), Linda Vignozzi (FI), Paolo Villari (RM Sap), Mauro Zamboni (VR).

E sono ancor di più, ci è dovuto ringraziare i circa 38000 studenti che hanno partecipato al test in rappresentanza di 59 Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia (alcuni anche erogati in lingua inglese).

In questo numero abbiamo fatto spazio, sacrificando alcuni articoli, per riportare tutte le 200 domande comprensive di bibliografia e di risposta esatta che erano state pubblicate in modalità temporanea, immediata-mente dopo la prova, sul sito della Conferenza (http://presidenti-medicina.it/) consentendo subito agli studenti di poter attingere alle soluzioni e aggiungendo ancora più interesse al test.

Appena disponibili daremo anche conto dei risultati che comunque hanno dimostrato che il livello culturale dei partecipanti dell’ultimo anno è tale da consentire il superamento del test. Sarà utile ripetere questo “nuovo” Traning Test prossimamente consentendo così un allenamento su domande tratte dal core-curriculum nazionale.

Il “classico” Progress Test delle Università italiane, invece, rimarrà quello che è sempre stato: un utile strumento per il Docente per valutare la didattica erogata ed il livello di apprendimento e continuare a portare lo studente italiano ad essere un esempio di buon prodotto di un buon percorso.

Nota

Di seguito vengono riportate le domande, con la risposta giusta in grassetto e sottolineata. In alcuni casi, per poter permettere la pubblicazione, l’iconografia è stata molto ridotta rispetto al test somministrato

In calce alle domande è possibile trovare la referenza relativa. In grassetto le risposte corrette.

SCIENZE di BASE

1) Tra le lipoproteine quali hanno la densità minore?
(Ref: J.W.Baynes, M.H.Dominiczak “Biochimica per le discipline biomediche” 3°Edizione-Elsevier- Cap 18)

  1. VLDL
  2. IDL
  3. LDL
  4. HDL
  5. chilomicroni 

2) Il tampone più efficace a mantenere il controllo del pH ematiconel nostro organismo è:
(Ref: D.L.Nelson, M.M.Cox “Principi di Biochimica di Lehninger” 4° Edizione-Zanichelli-Cap 2 – T.Bellini “Chimica medica e propedeutica biochimica” con applicazioni cliniche ED. Zanichelli Cap 9)

  1. tampone fosfato
  2. tampone bicarbonato 
  3. tampone solfato
  4. tampone proteina /proteinato
  5. tampone cloruro di sodio

3) Il cortisolo, prodotto dalla corteccia surrenale e associato a condizioni di stress prolungato, ha un effetto iperglicemizzante e interviene con insulina e glucagone nel controllo del metabolismo glucidico e lipidico. Attraverso quale meccanismo il cortisolo agisce sul metabolismo?
(Ref: Nelson e Cox I principi di Biochimica del Lehninger; cap. 12, Biosegnalazione, par. 12.8 pag. 482 (nella settima edizione) fig. 12.30)

  1. attraverso il suo recettore associato a proteine G: riduce l’azione ipoglicemizzante dell’insulina.
  2. agisce come effettore allosterico del PEPK attivando la gluconeogenesi e inibendo la glicolisi.
  3. attraverso il suo recettore tirosinchinasico associato alle proteine STAT regola la trascrizione di enzimi metabolismo lipidico.
  4. attraverso il suo recettore associato a proteine G promuove la mobilizzazione degli acidi grassi e la glicogenolisi.
  5. attraverso il suo recettore nucleare regola la trascrizione di enzimi del metabolismo glucidico e lipidico.

4) Il fegato nella fase di digiuno grazie all’azione del glucagone attiva la gluconeogenesi, sintesi di glucosio a partire da precursori non glucidici. Quali?
(Ref: Nelson e Cox I principi di Biochimica del Lehninger; cap. 14, Glicolisi, gluconeogenesi e via del pentoso fosfato, paragrafo 14.4 pag. 568-69-51 (nella settima edizione) fig. 14.16. Siliprandi e Tettamanti  Biochimica Medica, cap. 12 Metabolismo dei glucidi pag. 301-07. Lieberman e Marks Biochimica Medica, cap. 31  Gluconeogenesi e omeostasi del glucosio, II Gluconeogenesi pag.  576-77. 2010)

  1. succinato, acetil-CoA, glicerolo
  2. β -idrossibutirrato, acetoacetil-CoA, succinato
  3. lattato, tutti gli amminoacidi, acetoacetilCoA
  4. lattato, amminoacidi glucogenici, glicerolo 
  5. piruvato, β -idrossibutirrato, glicerolo

5) L’inizio della digestione delle proteine avviene:
(Ref: T.M.Devlin “Manuale di biochimica con aspetti clinici”- Liviana Università. Cap 24)

  1. stomaco
  2. duodeno
  3. digiuno
  4. ileo
  5. colon

6) Quale delle seguenti molecole diffonde liberamente attraverso il doppio strato lipidico delle membrane cellulari:
(Ref: Alberts et al. Biologia molecolare della cellula VI Edizione Zanichelli Cap 11 pag. 638)

  1. amminoacidi
  2. glucosio
  3. anidride carbonica 
  4. ioni calcio
  5. ATP

7) Un recettore presente sulla membrana plasmatica viene sintetizzato:
(Ref: Alberts et al. Biologia molecolare della cellula VI Edizione Zanichelli cap. 12 pag 721)

  1. nel nucleo
  2. al livello del Reticolo Endoplasmatico Liscio
  3. da poliribosomi liberi nel citosol
  4. da poliribosomi associati alla membrana del Reticolo Endoplasmatico
  5. da poliribosomi associati alla membrana plasmatica

8) Una donna presenta una traslocazione reciproca bilanciata che coinvolge i cromosomi 3 e 21. A quale dei seguenti eventi potrà andare incontro?
(Ref: Neri G, Genuardi M: Genetica Umana e Medica, ed. EDRA Masson, IV edizione, 2017)

  1. la donna avrà solamente figli con patologie dovute ad aberrazioni cromosomiche sbilanciate
  2. la donna potrà avere figli con patologie cromosomiche e poliabortività oltre che figli sani
  3. la donna potrà avere figli con patologie cromosomiche e poliabortività e mai figli sani
  4. la donna avrà solamente poliabortività
  5. la donna avrà sicuramente solo figli sani

9) Una signora in gravidanza è risultata positiva al test integrato del primo trimestre (bi-test associato a translucenza nucale). Quali saranno le possibili conseguenze per la gravidanza di questa donna?
Ref: Neri G, Genuardi M: Genetica Umana e Medica, ed. EDRA Masson, IV edizione, 2017

  1. la donna avrà sicuramente un figlio affetto da Sindrome di Down
  2. la donna avrà sicuramente un figlio affetto da spina bifida
  3. la donna avrà sicuramente un figlio non affetto da malattie genetiche
  4. la donna ha un rischio aumentato rispetto alla popolazione generale di avere un figlio affetto da Sindrome di Down
  5. la donna ha un rischio aumentato rispetto alla popolazione generale di avere un figlio affetto da fibrosi cistica

10) Due genitori entrambi eterozigoti per una mutazione nel gene della beta-globina responsabile della beta-talassemia,  malattia autosomica recessiva, desiderano avere figli. Quale sarà la proporzione attesa di figli AFFETTIda beta-talassemia per questa coppia
(Ref: Neri G, Genuardi M: Genetica Umana e Medica, ed. EDRA Masson, IV edizione, 2017)

  1. 100%
  2. 75%
  3. 50%
  4. 25%
  5. 0%

11) La signora Teresa è in attesa del suo primo figlio. Quale delle seguenti procedure può essere utilizzata per eseguire una diagnosi PRENATALE CERTA di sindrome di Down al nascituro di questa signora?
(Ref: Neri G, Genuardi M: Genetica Umana e Medica, ed. EDRA Masson, IV edizione, 2017)

  1. visita ginecologica della signora nel primo trimestre di gravidanza
  2. ecografia nella 12a-16asettimana di gravidanza
  3. tri-test
  4. amniocentesi
  5. test integrato

12) Un uomo di 75 anni si presenta in ambulatorio per un controllo; presenta gli esiti di un’ischemia cerebrale, con emisindrome destra residua e lieve disartria. Riferisce di stare eseguendo riabilitazione motoria e logopedia e di star migliorando l’uso della parola. Quale arteria cerebrale è verosimilmente stata coinvolta dall’ischemia?
(Ref: Cognition.2004 May-Jun;92(1-2):145-77.Lesion analysis of the brain areas involved in language comprehension. Dronkers NF1, Wilkins DP, Van Valin RD Jr, Redfern BB, Jaeger JJ.)

  1. arteria cerebrale anteriore sinistra
  2. arteria cerbrale posteriore destra
  3. arteria cerebrale media destra
  4. arteria cerbrale media sinistra 
  5. arteria cerbrale anteriore destra

13) Osservando la sezione trasversale di una risonanza magnetica encefalica, nel caso di un aumento delle dimensioni della testa del nucleo caudato, quale delle seguenti strutture presenterebbe molto probabilmente una modificazione sia nelle dimensioni sia nella forma?
(Ref: Trattato di Anatomia Umana, vol. 3, edi-ermes  pag. 180)

  1. corno posteriore dei ventricoli laterali
  2. terzo ventricolo
  3. corno inferiore dei ventricoli laterali
  4. corno anteriore dei ventricoli laterali
  5. cella media dei ventricoli laterali

14) Durante la refertazione di un RX del torace in proiezione antero-posteriore, un radiologo osserva un ingrandimento dell’arco inferiore destro dell’ombra cardiaca. Quale delle seguenti strutture è responsabile della presenza di tale arco?
(Ref: Netter, Atlante di Anatomia Umana, Masson, Tav. 201)

  1. vena cava superiore
  2. ventricolo destro
  3. atrio sinistro
  4. ventricolo sinistro
  5. atrio destro

15) A seguito di una lesione ischemica encefalica, una donna di 57 anni sviluppa il diabete insipido. Qual è la regione dell’encefalo in cui molto probabilmente ha avuto luogo l’ischemia?
(Ref: Trattato di Anatomia Umana,vol. 3, edi-ermes, quarta edizione, pag. 119)

  1. corpi genicolati laterali
  2. ipotalamo
  3. trigono dell’abenula
  4. giro del cingolo
  5. corpo striato

16) Una donna di 57 anni presenta un soffio al cuore dovuto ad un problema nel mantenere una tensione costante sui lembi di una valvola atrioventricolare. Quali delle seguenti strutture cardiache è molto probabilmente danneggiata?
(Ref: P. Gallo, G. d’Amati: Anatomia Patologica. La Sistematica. UTET, Torino, 2008, pag. 217-218)

  1. crista terminalis
  2. trabecola settomarginale
  3. corde tendinee
  4. muscoli pettinati
  5. scheletro fibroso

17) Gli spermatozoi eiaculati vanno incontro a quali dei seguenti processi nelle vie genitali femminili:
(Ref: Embriologia Umana Piccin seconda edizione pagina 124)

  1. capacitazione e reazione acrosomiale
  2. acquisizione di mobilità nell’epididimo
  3. un processo di segmentazione
  4. capacitazione e segmentazione
  5. divisione mitotica

18) Una eccessiva produzione dell’ormone della crescita GH può portare a:
(Ref: Embriologia Umana Piccin seconda edizione pagine 381)

  1. acondroplasia
  2. spina bifida
  3. osteogenesi imperfecta
  4. sindrome di Klippel-Feil
  5. acromegalia

19) L’acido folico, durante lo sviluppo embrionale, è importante per evitare:
(Ref: Embriologia Umana Piccin seconda edizione pagine 240)

  1. difetti nella formazione della porzione scheletrica degli arti
  2. difetti nell’apertura del neuropo posteriore
  3. difetti nel riassorbimento del liquor
  4. difetti di chiusura del tubo neurale
  5. polidattilia

20) A cosa sono dovute le alterazioni a carico dell’omeostasi glucidica nel diabete di tipo I?
(Ref: Patologia Generale e Fisiopatologia Generale. Pontieri, Russo, Frati. Ed. Piccin, V edizione)

  1. carenza grave o assoluta di insulina
  2. carenza grave o assoluta di glucagone
  3. aumentata secrezione di leptina
  4. resistenza insulinica
  5. riduzione del numero dei recettori per il glucosio delle cellule beta del pancreas

21) La carenza di Vitamina B12 e la carenza di Acido folico sono accomunate da una sola delle seguenti condizioni:
(Ref: Patologia Generale e Fisiopatologia Generale. Pontieri, Russo, Frati. Ed. Piccin, V edizione)

  1. lo stato carenziale compare esclusivamente in pazienti gastroresecati
  2. la carenza può essere associata a disturbi neurologici
  3. la principale manifestazione clinica consiste nella comparsa di anemia megaloblastica
  4. la comparsa di uno stato carenziale è ritardata dalla presenza di depositi epatici della vitamina
  5. vengono assunte solo mediante alimenti di origine animale

22) Una immigrata di 25 anni, alla 38asettimana della prima gravidanza, viene accompagnata dal marito a visita in ospedale. La madre e il feto di sesso femminile godono di ottima salute e finora non hanno mai avuto assistenza prenatale per paura di problemi di cittadinanza. Dopo 18 giorni avviene il parto, senza complicazioni. Subito dopo il parto, alla madre vengono somministrati RhoGAM (IgG anti-RHD). Qual è la motivazione?
(Ref: Il sistema Immunitario. P.Parham ed. EdiSES, II edizione)

  1. la madre è RhD+ e la bambina è RhD-
  2. la madre è RhD+ e il padre è RhD-
  3. la madre è RhD- e la bambina è RhD+
  4. la madre è RhD- e la bambina è RhD-
  5. il padre è RhD- e la bambina è RhD-

23) Il volume corrente è definito come il volume di aria
(Ref: Reyes B.A. et al. Employing an Incentive Spirometer to Calibrate Tidal Volumes Estimated from a Smartphone Camera. Sensors 2016)

  1. inspirato in un minuto
  2. inspirato ed espirato in un atto respiratorio
  3. inspirato al primo secondo
  4. espirato dopo una inspirazione profonda
  5. espirato in un secondo

24) I risultati di una emogasanalisi di un paziente giunto in pronto soccorso sono: pH=7.27; PCO2=60 mmHg; Bicarbonati=27 mEq/L. Il disturbo che si configura è:
(Ref: Grassi Negrini Porro, Fisiologia Umana, 2015 (Poletto Ed.), pagina 861 e Figura 3)

  1. acidosi metabolica con compenso respiratorio
  2. acidosi respiratoria senza compenso renale
  3. alcalosi respiratoria con compenso renale
  4. nessun disturbo dell’equilibrio acido base
  5. disturbo misto, respiratorio e metabolico

25) Precarico e postcarico:
(Ref: Grassi Negrini Porro, Fisiologia Umana, 2015 (Poletto Ed.), pagina 497-499)

  1. corrispondono alla prima e all’ultima fase, rispettivamente, delle curve da carico del glucosio
  2. corrispondono alla pressione in aorta durante l’eiezione e al volume ventricolare telediastolico, rispettivamente
  3. corrispondono al volume ventricolare telediastolico e alla pressione in aorta durante l’eiezione, rispettivamente
  4. sono concetti che servono per spiegare alcuni aspetti di funzionalità renale
  5. corrispondono al volume di eiezione e alla pressione sistemica di riempimento, rispettivamente

26) In un tracciato ECG normale, nell’intervallo rappresentato dal tratto isoelettrico compreso tra l’onda P e il complesso QRS…
(Ref: Guyton & Hall, Fisiologia Medica, 12a edizione. Elsevier, 2012 pag 129-130. Fisiologia Medica 2a edizione, Edi Ermes 2010, pag. 119 (vol. 2). Fisiologia Umana, Poletto editore, pag. 485-487)

  1. atri e ventricoli sono al potenziale di riposo
  2. atri e ventricoli sono completamente depolarizzati
  3. gli atri sono depolarizzati, i ventricoli al potenziale di riposo 
  4. gli atri sono al potenziale di riposo, i ventricoli sono depolarizzati
  5. atri e ventricoli sono parzialmente depolarizzati

27) Il GnRH viene prodotto da:
(Ref.: Ginecologia e Ostetricia. G. Pescetto et al.  Ed. V 2017. Vol 1. Parte 1. Cap .3 pag 41)

  1. amigdala
  2. sistema reticolare
  3. fascio spino-talamico
  4. ghiandola pineale
  5. ipotalamo

28) Qual è il meccanismo patogenetico caratteristico del diabete mellito di tipo I?
(Ref: Patologia Generale e Fisiopatologia Generale. Pontieri, Russo, Frati. Ed. Piccin, V edizione)

  1. iperplasia delle cellule beta del pancreas
  2. insulite autoimmune
  3. difetto del trasporto intracellulare dell’insulina
  4. difetto del trasporto intracellulare dl glucosio
  5. riduzione del numero dei recettori per il glucosio delle cellule beta del pancreas

29) Quale delle seguenti affermazioni è esatta per la risposta anticorpale?
(Ref: Il sistema Immunitario. P.Parham ed. EdiSES, II edizione)

  1. nella risposta primaria le plasmacellule secernono inizialmente IgM, poi IgG
  2. nella risposta secondaria le plasmacellule secernono molte IgM e poche IgG
  3. la risposta secondaria è molto intensa ma di brevissima durata rispetto alla risposta primaria
  4. la risposta primaria è caratterizzata dall’esclusiva secrezione di IgG
  5. la risposta primaria è più intensa e di maggiore durata di quella secondaria

30) La graft versus host disease(GVHD):
(Ref: Immunologia Cellulare e molecolare.  Abbas, Lichtman, Pillai. Ed. Elsevier VIII edizione)

  1. è una reazione delle cellule del donatore verso quelle del ricevente
  2. è una reazione delle cellule del ricevente verso quelle del donatore
  3. è una reazione mista in cui gli spermatozoi e gli ovociti si distruggono reciprocamente
  4. è una reazione degli spermatozoi verso gli ovociti
  5. è una reazione degli ovociti verso gli spermatozoi

31) L’esame ispettivo delle feci di una paziente rileva la presenza di proglottidi. Quale delle seguenti specie di elminti è responsabile dell’infezione?
(Ref: Antonelli et al: Principi di Microbiologia Medica III edizione, CEA 2017, pp D32-33; La Placa: Principi di Microbiologia Medica XIV edizione, Edises 2014, pp 672-673, 686, 691; Murray et al: Microbiologia Medica VIII edizione, EDRA 2017, pp 781, 799, 810)

  1. Ascaris lumbricoides
  2. Enterobius vermicularis
  3. Strongyloides stercolaris
  4. Taenia saginata
  5. Trichuris trichiura

32) Nella fibrosi cistica uno degli organi od apparati maggiormente colpiti è:
(Ref: Neri-Genuardi: Genetica Umana e Medica, pp 423 e sgg)

  1. cuore
  2. polmoni
  3. sistema nervoso centrale
  4. sistema nervoso periferico
  5. occhio

33) Quale delle seguenti descrizioni definisce le ustioni di II grado?
(Ref: Pontieri, Russo Frati: Patologia Generale e Fisiopatologia Generale, V edizione vol. 1, pag. 136-137, Piccin Editore)

  1. coinvolgono l’intero spessore dell’epidermide e determinano la formazione di vescicole o bolle essudative intraepidermiche (guarigione in 10-20 giorni senza segni cicatriziali)
  2. presentano profondità modesta, necrosi superficiale limitata all’epidermide, edema ed eritema (guarigione in 3-6 giorni senza segni cicatriziali)
  3. coinvolgono tutti gli strati cutanei (epidermide e derma), con necrosi dell’epidermide e degli annessi (guarigione in 30-40 giorni, con segni cicatriziali).
  4. coinvolgono la cute, il sottocutaneo, e i sottostanti piani muscolari ed ossei (la guarigione comporta estesi esiti cicatriziali).
  5. l’area ustionata rappresenta almeno il 15% della superficie cutanea totale

34) Il mieloma multiplo è una neoplasia dei/delle:
(Ref: Pontieri, Russo Frati: Patologia Generale e Fisiopatologia Generale, vol. 1, Cap.21 pag. 437, V edizione, Piccin Editore – Robbins e Cotran: Le basi patologiche delle malattie, vol. 2 Cap. 13pag. 580,  IX Edizione Edra Masson)

  1. mieloblasti
  2. plasmacellule 
  3. mastociti
  4. granulociti
  5. eritrociti

35) La guarigione per prima intenzione è:
(Ref: Pontieri, Russo Frati: Patologia Generale e Fisiopatologia Generale, vol. 1, Cap.16 pag. 355, V edizione, Piccin Editore – Robbins e Cotran: Le basi patologiche delle malattie, vol. 1 Cap. 3 pag. 104-106,  IX Edizione Edra Masson)

  1. la guarigione di una ferita asettica a margini ravvicinati
  2. la guarigione di una ferita caratterizzata dal fenomeno della contrazione
  3. la guarigione di una ferita infetta
  4. la guarigione di una ferita a margini distanziati
  5. la guarigione dopo necrosi

36) In un tessuto con infiammazione acuta è caratteristicamente reperibile un gran numero di:
(Ref: Robbins e Cotran: Le basi patologiche delle malattie, Cap. 3 pag. 73, IX Edizione Edra Masson)

  1. plasmacellule
  2. polimorfonucleati neutrofili
  3. eritrociti
  4. cellule giganti
  5. cellule dendritiche

37) La trasformazione di un istotipo ben differenziato in un altro istotipo ben differnziato della stessa derivazione embriologica è definito:
(Ref: Pontieri, Russo Frati: Patologia Generale e Fisiopatologia Generale, vol. 1, Cap.21 pag. 456, V edizione, Piccin Editore – Robbins e Cotran: Le basi patologiche delle malattie, Cap. 2 pag. 37, IX Edizione Edra Masson)

  1. metaplasia
  2. displasia
  3. anaplasia
  4. iperplasia
  5. disgenesia

38) Il virus di Epstein Barr è l’agente patogeno di:
(Ref: Pontieri, Russo Frati: Patologia Generale e Fisiopatologia Generale, vol. 1, Cap.29 pag. 420-23, V edizione, Piccin Editore – Robbins e Cotran: Le basi patologiche delle malattie, Cap. 7 pag. 316, IX Edizione Edra Masson)

  1. glioma
  2. linfoma di Burkitt
  3. carcinoma epato-cellulare
  4. carcinoma della cervice uterina
  5. carcinoma della vescica

39) Un aumento dei livelli di proteina C reattiva e di fibrinogeno è indicativo di infiammazione:
(Ref: Robbins e Cotran: Le basi patologiche delle malattie, Cap. 3 pag. 97,  IX Edizione Edra Masson)

  1. acuta
  2. granulomatosa
  3. necrotica
  4. emorragica
  5. cronica

40) La diagnosi precoce di un quadro di sepsi è fondamentale per impostare la terapia corretta e per l’outcomeclinico del paziente. Qual è il marcatore oggi considerato più efficiente nel confermare l’ipotesi diagnostica di sepsi?
(Ref: Ciaccio: Biochimica Clinica e Medicina di Laboratorio; pag.616)

  1. antitrombina III
  2. proteina C reattiva
  3. concentrazione di lattato
  4. VES
  5. procalcitonina

41) Una donna di 70 anni in trattamento per fibrillazione atriale intermittente con 200 mg al giorno di amiodarone si lamenta di sonnolenza e di sentirsi stanca. Clinicamente appare senza un gozzo palpabile. I dati di laboratorio riportano normale T4 libera, T3 totale leggermente ridotta e TSH aumentato. Quale delle seguenti ipotesi potrebbe meglio spiegare questi risultati?
(Ref: Katzung Trevor, X ediz italiana, pag 746)

  1. presenza di un’anormale binding protein per la tiroxina
  2. presenza di un adenoma ipofisario TSH secernente
  3. presenza della sindrome della sick euthyroid
  4. presenza di ipotiroidismo subclinico da amiodarone
  5. presenza di ipotiroidismo spontaneo

42) Paziente di aa 38 in gravidanza in corso alla XXX settimana, si ricovera per minaccia di parto pretermine. Al momento del ricovero viene praticata la induzione farmacologica per la maturazione polmonare fetale. Quale tipologia di farmaco viene somministrato?
(Ref.: Ginecologia e Ostetricia. G. Pescetto et al. Ed. V 2017. Volume 2 Parte 2. Cap. 51 pag 611 – Ostetricia e ginecologia on the road. G Di Renzo, S. Gerli. Ed. 2012. Cap 53, Pag 171)

  1. aminofillina
  2. solfato di magnesio
  3. nifedipina
  4. amoxicillina
  5. betametasone

43) Rolando è un uomo di 73 anni, diabetico, iperteso, con pregresso ictus emisferico destro, con insufficienza renale cronica. Durante un ricovero per polmonite va incontro ad un peggioramento della funzionalità renale e insufficienza renale acuta. Agli esami di laboratorio si evidenzia una severa iperkaliemia (K+ 7.3 mEq/L). Quale delle seguenti opzioni terapeutiche NONrientra nel trattamento dell’iperkaliemia?
(Ref : P.L. Marino. The ICU Book. Terapia intensiva. Elsevier. Terza edizione. 2007. Pag. 602)

  1. calcio gluconato
  2. infusione endovenosa di insulina e glucosio
  3. resina a scambio cationico
  4. emodialisi
  5. digitale

44) La tosse stizzosa è un frequente effetto collaterale della terapia antipertensiva a base di:
(Ref: Goodman & Gilman. Le basi farmacologiche della terapia. Dodicesima edizione. Sezione III. Capitolo 26 – Harrison. Principi di medicina interna. 19a edizione. Parte 2. Sezione 5. Cap 48)

  1. Beta bloccanti
  2. Alfa litici
  3. furosemide
  4. idroclorotiazide
  5. ACE inibitori

45) Le tossicità non cardiache della terapia a lungo termine con amiodarone includono:
(Ref.: John RM et al.: Approach to Ventricular Arrhythmias. In: Jameson J et al. eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20e New York, NY: McGraw-Hill, capitolo: 377)

  1. ipocorticosurenalismo
  2. ipotiroidismo
  3. ipoparatiroidismo
  4. ipopituitarismo
  5. ipogonadismo

46) Quale delle seguenti variabili è qualitativa nominale?
(Ref: Gabriella Fabbrocini , Maria Quarto (2000)“Statistica Medica, Guida multimediale alla metodologia statistica in medicina”. Esselibri, Napoli, pag.12)

  1. altezza
  2. peso
  3. gruppo sanguigno
  4. temperatura corporea
  5. numero di decessi annuo

47) Per processo di campionamento randomizzato si intende:
(Ref: Mc Graw- Hill (2004) “Statistica medica per le professioni sanitarie” pag.148)

  1. campionamento stratificato
  2. campionamento omogeneo
  3. campionamento casuale
  4. campionamento unitario
  5. campionamento sistematico

48) In campo biomedico il valore P è significativo quando è:
(Ref: A.Aron ,E.Coups, E.Aron (2018)  “Fondamenti di Statistica, introduzione alla ricerca in psicologia” Pearson-Italia, pag.117)

  1. > 0,1
  2. > 0,05
  3. < 0,5
  4. < 0,1
  5. < 0,05

49) Qual è attualmente la maggior causa di mortalità nei paesi sviluppati considerando l’intera popolazione?
(Ref: Ricciardi W e al: “Igiene, Medicina Preventiva, Sanità Pubblica”, II edizione, 2013, casa editrice Idelson Gnocchi, ISBN 9788879475624, pag. 178)

  1. malattie infettive
  2. malattie cardiovascolari
  3. incidenti stradali
  4. abuso di stupefacenti
  5. malattie psichiatriche

50) Si vuole valutare se esiste una relazione tra l’esposizione a un fattore di rischio e una patologia in modo prospettico. Quale disegno di studio sceglieresti?
(Ref: Ricciardi W e al: “Igiene, Medicina Preventiva, Sanità Pubblica”, II edizione, 2013, casa editrice Idelson Gnocchi, ISBN 9788879475624, pag. 27)

  1. studio caso controllo
  2. studio di prevalenza
  3. case report
  4. case series
  5. studio di coorte

SCIENZE CLINICHE

NASCITA e CRESCITA

51) Bambina di 8 anni che dopo aver pranzato presenta dolore epigastrico accompagnato da vomito. Nelle ore successive il dolore compare ed assume carattere di prevalenza nel quadrante inferiore destro. La comparsa di questi segni coincide con costipazione dell’alvo; la temperatura rettale sale rapidamente a più 38°C, quella cutanea presenta un moderato rialzo. La diagnosi più probabile è:
(Ref: -Mario Lima – Giovanni Ruggeri -Chirurgia Pediatrica Cap.42, pag 294-302-John M Hutson AO, FRACS, FAAP (Hon), Michael O’Brien MB, Alan A Woodward MBBS, Spencer W Beasley MBChB (Otago) – Jones’ Clinical Paediatric Surgery Diagnosis and Management -Abdominal Pain: cap 20 pag 135-140)

  1. torsione di una cisti ovarica o di un ovaio
  2. appendicite acuta
  3. infiammazione del diverticolo di Meckel
  4. porpora di Schonlein-Henoch
  5. salmonellosi

52) Bambino di 5 anni, descritto come attento ed intelligente dai genitori, occasionalmente sembra essere “assente” ed ha delle fasi in cui si verifica sospensione della coscienza, inoltre lascia cadere le cose che tiene in mano. Quale è la diagnosi più probabile?
(Ref: Nicola Principi – Armido Rubino – Alberto Vierucci – Pediatria Generale e specialistica – cap 25 pag 1034)

  1. piccolo male
  2. grande male
  3. convulsioni focali
  4. convulsioni miocloniche
  5. crisi dimostrative

53) Bambino di 6 anni con storia iniziata da 2 settimane di poliuria, polidipsia e dimagrimento. Quale ipotesi diagnostica è la più probabile?
(Ref: Nicola Principi – Armido Rubino – Alberto Vierucci – Pediatria Generale e specialistica – cap 17 pag 674)

  1. Rachitismo ipofosfatemico vitamina D resistente
  2. Sindrome da abnorme secrezione di ormone della crescita
  3. Insufficienza renale cronica
  4. Diabete mellito insulino dipendente
  5. Insufficienza surrenalica

54) Bimbo di 6 anni, subito dopo un prelievo di sangue presenta pallore, astenia, restringimento del campo visivo, sudorazione, perdita di coscienza ed ipotonia generalizzata con rapida ripresa dopo pochi secondi. La diagnosi più probabile è:
(Ref: Nicola Principi – Armido Rubino – Alberto Vierucci – Pediatria Generale e specialistica – cap 25 pag 1034)

  1. crisi ipoglicemica
  2. crisi epilettica generalizzata
  3. sincope vaso-vagale
  4. sincope cardiogena
  5. crisi epilettica parziale con secondaria generalizzazione

55) Edemi, ipercolesterolemia, proteinuria, ipoambuminemia sono dati evocativi di:
(Ref: Nicola Principi – Armido Rubino – Alberto Vierucci – Pediatria Generale e specialistica – cap 23 pag 944)

  1. glomerulonefrite post-streptococcica
  2. uropatia ostruttiva
  3. sindrome nefrosica
  4. litiasi renale
  5. acidosi tubulare renale

56)Quale farmaco viene impiegato per la profilassi della condizione di Eclampsia?
(Ref: Caserta D. & Al., Manuale di Ginecologia ed Ostetricia ( 2017) – Piccin, Padova- 338pp)

  1. idralazina
  2. nifedipina
  3. labetalolo
  4. magnesio solfato
  5. atosiban

57)Il tamoxifene è un farmaco appartenente alla classe dei modulatori selettivi dei recettori degli estrogeni utilizzato nel trattamento del carcinoma mammario. Quale tra le seguenti condizioni può essere correlata all’utilizzo del farmaco?
(Ref: Bianco AR, De Placido S. & Tortora G. (2011) Core Curriculum Oncologia Clinica, McGraw Hill, Milano, 55,145 pp)

  1. carcinoma peritoneale primitivo
  2. carcinoma ovarico
  3. lesione intraepiteliale della cervice uterina di basso grado
  4. iperplasia endometriale e aumento del rischio di carcinoma dell’endometrio
  5. lesione intraepiteliale della cervice uterina di alto grado o carcinoma invasivo

58) Paziente di 32 anni che ha espletato un parto spontaneo da 24 ore, affetta da ipertensione gestazionale ben controllata, in terapia con nifedipina. Lamenta epigastralgia. Agli esami ematochimici eseguiti di routine inoltre si rilevano i seguenti valori: LDH 780 u/L, PLT 75000/mm3, AST 150 U/L. Qual è la diagnosi più probabile?
(Ref: Bolis G. Manuale di Ginecologia e Ostetricia II ed. Edises Napoli pp 689)

  1. sindrome HELLP
  2. epatite acuta virale
  3. porpora trombocitopenia autoimmune
  4. pancreatite acuta
  5. MRGE

59) Paziente di 35 anni, nullipara, giunge alla nostra osservazione per dismenorrea e dispareunia profonda d’intensità elevata insorte da circa 1 anno. Alla visita ginecologica si rileva un utero poco mobile ed una nodularità di consistenza duro-elastica a livello del fornice vaginale posteriore, molto dolente. Qual è il sospetto diagnostico?
(Ref: Caserta D. & Al., Manuale di Ginecologia ed Ostetricia (2017) – Piccin, Padovapp 69-70)

  1. colon irritabile
  2. costipazione
  3. endometriosi
  4. depressione maggiore
  5. varicocele pelvico

60) Paziente di 19 anni, sovrappeso con un BMI di 28, con oligomenorrea, esegue ecografia pelvica transvaginale che mostra un volume ovarico aumentato (10,7 cm3). La diagnosi più probabile di questo quadro è:
(Ref: Bolis G. Manuale di Ginecologia e Ostetricia II ed. Edises Napoli pp 79-87)

  1. sindrome di Rokitansky
  2. sindrome di Turner
  3. sindrome di Cushing
  4. sindrome dell’ovaio policistico (PCOS)
  5. sindrome dell’ovaio resistente

61)Una donna di 65 anni nullipara, ipertesa e diabetica con BMI di 30, presenta sanguinamento uterino anomalo da circa un mese. La donna è in menopausa da ormai 10 anni e preoccupata va in visita dal suo ginecologo che esegue un’ecografia pelvica transvaginale. L’esame evidenzia un corpo uterino aumentato di dimensioni per l’età, con spessore endometriale di 14 mm ad ecogenicità irregolare. Quale metodica tra le seguenti rappresenta il gold standard per caratterizzare la natura dell’ispessimento endometriale?
(Ref: Caserta D. & Al., Manuale di Ginecologia ed Ostetricia (2017) – Piccin, Padova pp 167-168)

  1. laparoscopia diagnostica
  2. risonanza magnetica
  3. TC total body
  4. ecografia con color-doppler
  5. isteroscopia con biopsia endometriale

62) Qual è la causa endocrina che determina fisiologicamente l’evento menopausale?
(Ref.: Ginecologia e Ostetricia. G. Pescetto et al.  Ed. V 2017. Volume 1 Parte 1. Cap. 9 pag 324)

  1. fase luteinica insufficiente o inadeguata
  2. pregresso intervento di isterectomia
  3. precoce cessazione dell’evento mestruale
  4. blocco organico dell’attività dell’ipotalamo
  5. esaurimento patrimonio follicolare ovarico

63) È una causa patologica di amenorrea secondaria
(Ref.: Ginecologia e Ostetricia. G. Pescetto et al. Ed. V 2017. Volume 1 Parte 2. Cap. 26 pag 1103)

  1. sindrome di Turner
  2. disgenesia gonadica
  3. agenesia uterina
  4. iperprolattinemia
  5. stato gravidico

64) Il morbo di Sheehan è dovuto a:
(Ref.: Ginecologia e Ostetricia. G. Pescetto et al. Ed. V 2017. Volume 1 Parte 1. Cap. 7 pag 251)

  1. down-regulation ipofisaria postpartum
  2. ischemia ipofisaria di grado variabile
  3. interessamento della ghiandola pineale
  4. incremento dell’attività ipotalamo-ipofisaria
  5. anomalie congenite della ghiandola ipofisaria

65) Paziente di aa 28 si presenta in ambulatorio ostetrico-ginecologico lamentando dolore mammario associato ad arrossamento, gonfiore, calore e ipertermia. La diagnosi è di mastite in puerpera di 45 gg dopo parto spontaneo in allattamento. La mastite è causata prevalentemente dalla presenza di:
(Ref.: Chirurgia: basi teoriche e chirurgia generale. R. Dionigi ed. 2006, pagg. 400-401)

  1. Ureaplasma urealyticum
  2. Stafilococco aureo
  3. Candida Albicans
  4. Streptococco agalactiae
  5. Trichomonas vaginalis

66) Donna di 40 aa in stato di gravidanza in corso alla XXXV settimana che, giunta al Pronto Soccorso, riferisce, in assenza di perdite ematiche, la presenza di fosfèni, scotòmi e dolore epigastrico a barra. Possiamo formulare diagnosi di:
(Ref.: Diagnosi differenziale in ostetricia e ginecologia. G. Martius, ed 1a, Parte 2, Pag 196)

  1. ipertensione neurogena
  2. stato di ipertensione renale
  3. stenosi dell’istmo aortico
  4. stato pre-eclamptico
  5. diabete gestazionale

67) Un bambino di 4 settimane presenta da alcuni giorni vomito non biliare, ingravescente e calo ponderale. Ha fame, è vivace. L’orientamento diagnostico corretto è:
(Ref: Nelson, MANUALE DI PEDIATRIA, 2012, Elsevier, pag. 477)

  1. neoplasia cerebrale
  2. invaginazione intestinale
  3. coliche del lattante
  4. stenosi ipertrofica del piloro
  5. gastroenterite

68) I test di screening neonatale consentono la diagnosi di patologie, quali ad esempio l’ipotirodismo congenito o la fenilchetonuria, per le quali, a seguito della diagnosi, è possibile sottoporre il paziente a terapia sostitutiva con ormone tiroideo o dieta priva di fenilalanina, in modo da prevenire le conseguenze dei rispettivi deficit metabolici. A quale età viene eseguito questo screening?
(Ref: Ciaccio: Biochimica Clinica e Medicina di Laboratorio; pag.374)

  1. entro il terzo giorno di vita
  2. tra la seconda e la quarta settimana di vita
  3. tra il secondo e il terzo mese di vita
  4. tra il quarto e il sesto mese di vita
  5. dopo il sesto mese ma prima del primo anno di vita.

69) Una donna in gravidanza, ad un controllo di routine, presenta un emocromo caratterizzato da un basso numero di globuli rossi, basso volume corpuscolare medio (MCV), bassa concentrazione corpuscolare media di emoglobina (MCHC), elevato valore dell’ampiezza di distribuzione dei globuli rossi (RDW). Lo striscio di sangue eseguito rivela eritrociti ipocromici e microcitici. Quale quadro clinico si può ipotizzare?
(Ref: Laposata: Medicina di Laboratorio; pag.219).

  1. anemia aplastica
  2. anemia da deficit di vitamina B12
  3. anemia da carenza di folati
  4. anemia da carenza di ferro
  5. anemia da intossicazione da piombo

70) Un neonato presenta ittero, difficoltà respiratorie, fegato ingrossato. Viene posta l’ipotesi diagnostica di malattia emolitica del neonato. Qual è il test di laboratorio dirimente per stabilire se si è in presenza di questo quadro patologico?
(Ref: Laposata: Medicina di Laboratorio; pag.227)

  1. conta dei reticolociti
  2. determinazione del Gruppo Sanguigno AB0/Rh
  3. determinazione della bilirubina totale e diretta
  4. test di Coombs diretto
  5. livelli di Proteina C Reattiva

Per la DIAGNOSI

71) È una possibile complicanza precoce (< 2h) dell’infarto del miocardio in fase acuta:
(Ref: Capitolo 13 CUORE, testo: Robbins, Le Basi Patologiche delle Malattie)

  1. rottura di cuore
  2. anurisma ventricolare
  3. aritmia 
  4. rottura di muscolo papillare
  5. pericardite fibrinosa

72) È la causa piu’ frequente di stenosi mitralica:
(Ref: Capitolo 13 CUORE, testo: Robbins, Le Basi Patologiche delle Malattie)

  1. prolasso della valvola mitrale
  2. endocardite reumatica 
  3. endocardite da sindrome da carcinoide
  4. endocardite infettiva batterica
  5. calcificazione dell’anello mitralico

73) Quali sono i tumori più frequenti del sistema nervoso centrale (SNC) in termini assoluti?
(Ref: Bertero L, Cassoni P. Patologia del sistema nervoso centrale – Tumori. In: D’Amati G and Della Rocca C (editori), Gallo d’Amati. Anatomia Patologica. La sistematica. Milano: Edra; 2018. Pag. 1048)

  1. le metastasi di neoplasie extra-SNC
  2. i tumori embrionali
  3. l’astrocitoma pilocitico
  4. gli ependimomi
  5. i tumori glio-neuronali

74) Un soggetto di 35 anni presenta una improvvisa alterazione del campo visivo, con sintomi riconducibili ad ictus nel territorio di distribuzione dell’arteria cerebrale posteriore di destra (emianopsia laterale omonima a sinistra), insorti dopo manipolazione chiropratica al collo. Quale tipo di esame radiologico richiedereste:
(Ref: Rutman AM, Vranic JE, Mossa-BashaM: Imaging and management of blunt cerebrovascular injury. RadioGraphics 2018; 38: 542–563)

  1. esame TC cerebrale ed angio-TC dei vasi del collo ed intracranici
  2. esame radiografico del cranio ed esame radiografico del rachide cervicale
  3. esame arteriografico dei tronchi epiaortici e dei vasi arteriosi cerebrali
  4. esame eco-doppler dei vasi arteriosi epiaortici e trans-cranico del circolo cerebrale
  5. nessun esame strumentale, solo osservazione clinica nelle successve 48 ore

75) Qual è l’uso clinico più rilevante dell’analisi dell’emoglobina glicata?
(Ref: Laposata: Medicina di Laboratorio; pag.353).

  1. monitoraggio a lungo termine dello stato glicemico
  2. valutazione delle fluttuazioni della glicemia rispetto al ritmo circadiano
  3. monitoraggio quotidiano della glicemia in un paziente sottoposto a dieta ipoglicemica
  4. efficacia dei sistemi enzimatici deputati al metabolismo del glucosio
  5. stima indiretta della glicosuria

76) La lipasi è un enzima coinvolto nel metabolismo lipidico. L’innalzamento dei suoi livelli sierici può essere associato a:
(Ref: Laposata: Medicina di Laboratorio; pag.349).

  1. pancreatite acuta
  2. infarto intestinale
  3. tumore delle ghiandole salivari
  4. aterosclerosi
  5. infarto del miocardio

77) A quale neoplasia è più frequentemente associato l’aumento del CA19.9?
(Ref: Ciaccio: Biochimica Clinica e Medicina di Laboratorio; pag.304)

  1. adenocarcinoma vescicale
  2. epatocarcinoma
  3. adenocarcinoma del colon
  4. carcinoma del dotto escretore pancreatico
  5. carcinoma polmonare a piccole cellule

78) Quali sono i reperti di laboratorio associati ad un quadro di epatite cronica da HCV?
(Ref: Laposata: Medicina di Laboratorio; pag.341).

  1. positività ad HBsAg che perdura
  2. negativizzazione degli anticorpi IgM contro HBc
  3. incremento delle transaminasi, positività all’HCV-RNA
  4. riduzione delle transaminasi ed aumento dell’alfa-feto proteina (AFP)
  5. positività anticorpale verso gli antigeni HBsAg ed HBeAg, associata a negatività per HBcAg.

79) Nelle gammapatie monoclonali qual è l’indagine di laboratorio d’elezione per la rivelazione delle Componenti Monoclonali (CM) e per la loro quantificazione?
(Ref: Ciaccio: Biochimica Clinica e Medicina di Laboratorio; pag.122).

  1. esame emocromocitometrico completo
  2. conta dei globuli bianchi (WBC)
  3. rapporto Granulociti Neutrofili/Linfociti
  4. elettroforesi siero-proteica
  5. analisi del sedimento urinario

80) La Coagulazione Intravascolare Disseminata (CID) si caratterizza per la formazione di microtrombosi diffusa con rischio di sanguinamento. Tra le indagini di laboratorio, quale dato risulta suggestivo per la diagnosi di CID?
(Ref: Laposata: Medicina di Laboratorio; pag.251).

  1. aumento del numero di piastrine
  2. riduzione del numero di globuli rossi
  3. aumento del numero di globuli bianchi
  4. comparsa di elevati livelli di D-Dimero
  5. variazioni della calcemia

81) Un paziente presenta ittero, affaticamento, tachicardia e pallore. Sono pertanto effettuati l’esame emocromo e il dosaggio dei comuni marcatori enzimatici che rivelano: ridotto numero di globuli rossi, aumentata bilirubina non coniugata, aumentata Lattico Deidrogenasi, diminuita Aptoglobina. Questo assetto di laboratorio è a sostegno di quale forma di anemia?
(Ref: Laposata: Medicina di Laboratorio; pag.205).

  1. anemia da carenza di ferro
  2. anemia megaloblastica
  3. anemia emolitica
  4. anemia da malattia cronica
  5. anemia da deficit di eritropoietina

82) Un paziente presenta un quadro di microalbuminuria. Questo dato viene confermato da una successiva analisi delle urine eseguita a distanza di 3 mesi. Tale reperto è suggestivo di:
(Ref: Laposata: Medicina di Laboratorio; pag.365).

  1. emivita ridotta dell’albumina
  2. nefropatia tubulare
  3. nefropatia diabetica
  4. calcolosi renale
  5. ischemia renale

83) Una donna di 45 anni presenta i seguenti rilievi ematochimici: significativo incremento del TSH; FT4 e FT3 ai limiti inferiori della norma. A quale ipotesi diagnostica fa verosimilmente riscontro questo quadro ormonale?
(Ref: Antonozzi: Medicina di Laboratorio-Logica e Patologia Clinica; pag.324).

  1. una ipofunzione tiroidea
  2. una iperfunzione tiroidea
  3. deregolazione dell’asse ipotalamo-ipofisario
  4. adenoma ipofisario TSH-secernente
  5. una neoplasia tiroidea

84) Un paziente con quadro di epatopatia mostra positività agli anticorpi anti-mitocondrio (AMA). Quale patologia epatica è più strettamente associata alla positività per AMA?
(Ref: Antonozzi: Medicina di Laboratorio-Logica e Patologia Clinica; pag.983)

  1. cirrosi biliare primitiva
  2. fibrosi epatica postinfiammatoria
  3. litiasi delle vie intraepatiche
  4. epatocarcinoma
  5. epatite Cronica Attiva

85) In una paziente a cui è stata fatta diagnosi di adenocarcinoma mammario, qual è l’indagine di laboratorio utile per stabilire l’efficacia terapeutica di molecole come il trastuzumab?
(Ref: Laposata: Medicina di Laboratorio; pag.389).

  1. determinazione del CA15-3
  2. test per la rilevazione dell’over-espressione di HER2/neu
  3. test per la rilevazione di livelli aumentati del recettore degli estrogeni
  4. test per verificare le mutazioni a carico di BRCA1/BRCA2
  5. test per determinare i livelli di PIVKA-II

86) Quale delle seguenti lesioni focali epatiche ha tipicamente un aspetto iperecogeno omogeneo all’esame ecografico?
(Ref: Diagnostica per immagini e radioterapia. Cittadini G, Cittadini G, Sardanelli F. 2015, Ed. Edra)

  1. metastasi
  2. angioma 
  3. adenoma
  4. iperplasia nodulare focale
  5. carcinoma epatocellulare

87) Uomo di 26 anni con comparsa di adenopatia laterocervicale da due mesi, accompagnata da febbre, sudorazione notturna, prurito ed eosinofilia ematica. La biopsia linfonodale mostra la presenza di alcune grandi cellule binucleate con nucleoli prominenti, frammiste a linfociti, granulociti eosinofili e macrofagi. Quale è la diagnosi?
(Ref.: WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. 4th Edition Revised, Volume 2, 2017)

  1. mononucleosi infettiva
  2. linfoadenite da graffio di gatto
  3. linfoma di Hodgkin
  4. linfoma B diffuso a grandi cellule
  5. metastasi di adenocarcinoma

88) Un paziente di 63 anni presenta improvvisa perdita di coscienza, tachicardia, cute pallida e sudata. P.A. 80/40. La moglie riferisce in anamnesi aneurisma dell’aorta addominale. Quale ritieni sia il giusto esame strumentale da eseguire in prima istanza?
(Ref: Dal sintomo alla diagnostica per immagini. Carriero A, Stangalini S, Saponaro A. 2018, Ed. Idelson Gnocchi)

  1. TC addome con mezzo di contrasto 
  2. TC addome senza mezzo di contrasto
  3. nessun esame, follow-up clinico
  4. ecografia dell’addome
  5. Rx diretta dell’addome

89) Le articolazioni da indagare radiologicamente per evidenziare le lesioni iniziali della spondilite anchilosante sono:
(Ref: JR Curtis et al.: Diagnostic Prevalence of Ankylosing Spondylitis Using Computerized Health Care Data, 1996 to 2009: Underrecognition in a US Health Care Setting. Perm. J. 20:15-151. 2016)

  1. coxofemorali
  2. cervicali
  3. polso
  4. sacro-iliache
  5. cranio

90) La presenza di quali dei seguenti anticorpi sierici è di supporto alla diagnosi di diabete mellito di tipo 1?
(Ref: American Diabetes Association. Classification and diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S11-S24) – Goldman-Cecil. Medicina Interna. 25a edizione. Sezione XXVIII, Capitolo 229)

  1. anticorpi anti-nucleo
  2. anticorpi anti-transglutaminasi
  3. anticorpi anti-glutammatodecarbossilasi
  4. anticorpi anti-cardiolipina
  5. anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili

In NOSOCOMIO

91) In quali delle seguenti patologie, i livelli serici dell’ACE (Angiotensin-Converting Enzyme) sono correlati con la funzione polmonare:
(Ref: AD Vorselaars et al. ACE and sIL-2R correlate with lung function improvement in sarcoidosis during methotrexate therapy. Respir Med 109:279, 2015)

  1. epatite da farmaci
  2. morbo di Crohn
  3. sarcoidosi polmonare
  4. ipotiroidismo
  5. acromegalia

92) In un paziente con livelli sierici di tiroxina libera normali, di TSH superiori alla norma, e con presenza di anticorpi anti perossidasi, è lecito sospettare:
(Ref: C. Baumgartner et al. Swiss Med Wkly 144 : w14058, 2014)

  1. ipertiroidismo compensato
  2. adenoma dell’ipofisi
  3. ipotiroidismo subclinico
  4. ipotiroidismo conclamato
  5. eccessivo consumo di iodio

93) Nell’iter diagnostico di un paziente con dolore addominale, febbre, leucocitosi neutrofila e sospetta diverticolite del colon, quale indagine strumentale è più appropriata per confermare la diagnosi:
(Ref: A. Tursi. J Gastrointestin Liver Dis. 24: 85, 2015)

  1. colonscopia
  2. clisma opaco
  3. TC addome 
  4. ecografia
  5. scintigrafia

94) In un paziente portatore di catetere venoso centrale, che presenta febbre, nel quale si sospetta l’infezione del catetere: quale PROCEDURA è la più corretta per diagnosticare l’origine della infezione:
(Ref: L. Lorente et al. Should central venous catheter be systematically removed in patients with suspected catheter related infection ? Critical Care 18: 564, 2014)

  1. rimozione del catetere, terapia antibiotica empirica e rivalutazione clinica
  2. rimozione del catetere e rivalutazione clinica a distanza di due giorni
  3. tampone cutaneo nel sito di inserzione del catetere
  4. terapia antibiotica empirica e rivalutazione clinica dopo 72 ore
  5. emocolture da sangue periferico e coltura da punta del catetere rimosso

95) Ulcere buccali e/o genitali si riscontrano tipicamente nel:
(Ref: E. Aktunc et al. Analytical Cellular Pathology, 2016)

  1. LES
  2. morbo di Sjögren
  3. morbo di Behçet
  4. sclerodermia
  5. artrite reumatoide

96) In un paziente con infarto miocardico acuto in sede infero-posteriore, edema polmonare e soffio sistolico mitralico di nuova comparsa, la causa dell’insufficienza valvolare, insorta acutamente, va ricercata nella:
(Ref: A. Meris et al. Mechanisms and Predictors of Mitral Regurgitation after High-Risk Myocardial Infarction. J. Am. Soc. Echocardiogr. 25: 535, 2012)

  1. ipertensione arteriosa polmonare
  2. disfunzione del muscolo papillare
  3. fibrillazione atriale
  4. dilatazione atriale destra
  5. aneurisma del ventricolo destro

97) L’osservazione di urine di colorito rossastro e torbide e la presenza nel sedimento di acantociti permettono di diagnosticare:
(Ref: A. Le Joncour et al. Red urine, updated for the nephrologist: a case report. BMC Nephrology 19: 133, 2018)

  1. emoglobinuria
  2. beeturia
  3. ematuria
  4. assunzione di rifampicina
  5. assunzione di levodopa

98) Un aumento delle concentrazioni plasmatiche pari a circa tre volte i valori di riferimento di bilirubinemia diretta, fosfatasi alcalina e gammaGT è indicativo di:
(Ref: Harrison – Principi di Medicina Interna)

  1. ittero emolitico
  2. ittero ostruttivo
  3. subittero
  4. ittero preepatico
  5. difetto di glicuronazione

99) Quale anomalia è presente nell’ECG illustrato?

  1. extrasistole sopraventricolare
  2. extrasistole nodale
  3. extrasistole ventricolare
  4. ipertrofia ventricolo Sinistro
  5. parasistolia

100) Quali dei seguenti indicatori predice in maniera più accurata il peggioramento clinico e l’ospedalizzazione in pazienti con scompenso cardiaco?
(Ref: M. Oremus et al. Heart Fail Rev 19 :471, 2014)

  1. glicemia post prandiale
  2. calibro dell’aorta toracica
  3. valori di BNP
  4. durata dell’intervallo PR all’ECG
  5. larghezza del QRS

101)Un uomo di 82 anni, fumatore, iperteso in trattamento farmacologico con associazione Sartano e Idroclorotiazide, si presenta ad un controllo cardiologico dopo un episodio sincopale di breve durata. Riferiscenegli ultimi mesi la comparsa di dispnea per sforzi lievi e dolore precordiale costrittivo a regressione spontanea. Il reperto ascoltatorio che ritieni più probabile è il seguente:
(Ref: Braunwald, Heart Disease, VII Ed)

  1. soffio olodiastolico in decrescendo al II spazio intercostale sulla margino-sternale destra irradiato alla punta del cuore
  2. soffio olosistolico puntale irradiato all’ascella
  3. soffio mesosistolico, rude, al II spazio intercostale sulla margino-sternale destra, irradiato ai vasi del collo
  4. soffio proto-mesodiastolico con rinforzo presistolico puntale
  5. click protosistolico puntale

102) Un uomo di 68 anni lamenta da qualche settimana episodi di palpitazione di lieve intensità e breve durata. Durante un episodio si reca in Pronto Soccorso, dove viene eseguito il seguente elettrocardiogramma.

In base al tracciato ECG è stata formulata la diagnosi di:
(Ref: Manuale online di Malattie Cardiovascolari, Società Italiana di Cardiologia [https://www.sicardiologia.it/sito/manuale-Malattie-Cardiovascolari.asp])

  1. extrasistolia sopraventricolare
  2. fibrillazione atriale
  3. aritmia sinusale
  4. sindrome di Wolf-Parkinson-White
  5. flutter atriale

103) Un uomo di 72 anni, in trattamento per ipertensione arteriosa con ace-inibitore, lamenta da quattro giorni sensazione di palpitazione, più intensa durante sforzo. In Pronto Soccorso l’elettrocardiogramma evidenzia una fibrillazione atriale a frequenza ventricolare di 90 bpm. Quale dovrebbe essere la terapia più corretta?
(Ref: Manuale online di Malattie Cardiovascolari, Società Italiana di Cardiologia [https://www.sicardiologia.it/sito/manuale-Malattie-Cardiovascolari.asp])

  1. eseguire riconversione immediata elettrica
  2. eseguire riconversione immediata con un farmaco antiaritmico
  3. eseguire riconversione immediata elettrica o farmacologica preceduta da eparina sotto cute
  4. eseguire un elettrocardiogramma Holter delle 24 ore prima della riconversione
  5. iniziare terapia con warfarin e programmare riconversione dopo 4 settimane

104) Un uomo di 66 anni, in terapia per diabete e ipertensione arteriosa, lamenta dolore intenso in sede epigastrica da circa 90 minuti. All’arrivo del 118, dopo 20 minuti, il paziente ha una pressione arteriosa di 92/75 mmHg e una frequenza cardiaca di 110 bpm. Viene registrato il tracciato ECG sottostante che mostra STEMI in sede anterolaterale.   

Quale dei seguenti provvedimenti rappresenta la gestione più corretta di questo paziente?
(Ref: Manuale online di Malattie Cardiovascolari, Società Italiana di Cardiologia [https://www.sicardiologia.it/sito/manuale-Malattie-Cardiovascolari.asp])

  1. terapia analgesica e antiaggregante e trasferimento al Pronto soccorso più vicino, che dista circa 30 minuti
  2. terapia analgesica e antiaggregante e invio alla emodinamica interventistica più vicina per angioplastica primaria
  3. terapia analgesica e antiaggregante, somministrazione di un trombolitico e immediato trasporto nella Unità di Terapia Coronarica più vicina
  4. terapia analgesica e antiaggregante, nitrato sublinguale e invio al Pronto soccorso per dosaggio dei markers di necrosi e successiva eventuale angioplastica
  5. terapia analgesica e antiaggregante e invio in Pronto soccorso per dosare i markers di necrosi ed eseguire un ecocardiogramma per escludere una pericardite

105) Valori di laboratorio molto elevati di NT-pro-BNP (Brain Natriuretic Peptide) sono utili nel supportare una diagnosi di:
(Ref: Manuale online di Malattie Cardiovascolari, Società Italiana di Cardiologia [https://www.sicardiologia.it/sito/manuale-Malattie-Cardiovascolari.asp])

  1. tamponamento cardiaco
  2. pericardite acuta
  3. cardiomiopatia ipertrofica
  4. scompenso cardiaco 
  5. encefalopatia ipertensiva

106) Carlo, un uomo di 58 anni si presenta in pronto soccorso per un dolore in sede lombare (NRS: 8) che persiste da qualche giorno e che è poco responsivo al paracetamolo. Al pronto soccorso vengono eseguiti esami di laboratorio di routine che evidenziano una LDH elevata, un’emoglobina pari a 9.7 gr/dl, una fosfatasi alcalina due volte il valore normale e una calcemia pari a 11.2 mg/dl. Una radiografia della colonna lombare evidenzia un crollo vertebrale di L4 in assenza di sintomi neurologici. Qual è l’ipotesi diagnostica più verosimile?
(Ref: Gianni Bonadonna, Gioacchino Robustelli Della Cuna, Pinuccia Valagussa, Medicina Oncologica, 2007, Elsevier, EAN: 9788821428142)

  1. crollo vertebrale da osteoporosi
  2. crollo vertebrale da plasmocitoma
  3. crollo vertebrale da tumore osseo primitivo
  4. crollo vertebrale da metastasi ossea
  5. crollo vertebrale in paziente con spondilodiscite

107) Carlo, un uomo di 58 anni si presenta in pronto soccorso per un dolore in sede lombare (NRS: 8) che persiste da qualche giorno e che è poco responsivo al paracetamolo. Al pronto soccorso vengono eseguiti esami di laboratorio di routine che evidenziano una LDH elevata, un’emoglobina pari a 9.7 gr/dl, una fosfatasi alcalina due volte il valore normale e una calcemia pari a 11.2 mg/dl. Una radiografia della colonna lombare evidenzia un crollo vertebrale di L4 in assenza di sintomi neurologici. Quale esame diagnostico riterresti superfluo, nel nostro paziente, allo scopo di valutare meglio il quadro clinico?
(Ref: Gianni Bonadonna, Gioacchino Robustelli Della Cuna, Pinuccia Valagussa, Medicina Oncologica, 2007, Elsevier, EAN: 9788821428142)

  1. TC colonna lombare senza mdc
  2. RM con mdc della colonna lombare
  3. scintigrafia scheletrica con tecnezio 99
  4. elettromiografia arti inferiori
  5. PET con FDG

108) Un paziente ricoverato per scompenso cardiaco durante la degenza presenta febbre elevata con tosse produttiva ed espettorato purulento. La radiografia mostra un quadro di polmonite lobare. All’esame obiettivo compare cianosi. Tale rilievo è dovuto a:
(Ref: Harrison, “Principi di Medicina Interna”, 19° edizione (2017): pag 310)

  1. concentrazione di Hb ossidata nel sangue capillare superiore a 4 g/dl
  2. concentrazione di Hb ridotta nel sangue capillare superiore a 4 g/dl
  3. valori di pCO2 superiori a 50 mmHg nel sangue arterioso
  4. concentrazione di Hb ridotta nel sangue capillare inferiore a 4 g/dl
  5. valori di Hb < 10 g/dl nel sangue arterioso

109) Un uomo di 75 anni, ricoverato nel reparto di Ortopedia dove è stato sottoposto una settimana prima ad intervento per frattura di femore, presenta improvvisa dispnea. Un rapido esame clinico del medico rileva subito la gravità del quadro: frequenza cardiaca 110 battiti al minuto, pressione arteriosa 70/45 mmHg, frequenza respiratoria di 50 atti al minuto, cianosi e turgore delle vene del collo. Si esegue un ECG che rileva blocco di branca destro, non presente all’ingresso. Il quadro clinico è indicativo di:
(Ref: Harrison, “Principi di Medicina Interna”, 19° edizione (2017): pag 2183)

  1. infarto miocardico
  2. dissecazione aortica
  3. ipertensione polmonare primitiva
  4. embolia polmonare massiva
  5. edema polmonare acuto

110) Quale è l’istotipo di tumore polmonare con la peggior prognosi?
(Ref: Chirurgia, R. Dionigi, VI edizione, Cap 64 – Patologia Polmonare Neoplastica, Pag 1112)

  1. adenocarcinoma
  2. carcinoide Tipico
  3. microcitoma
  4. carcinoma squamocellulare
  5. carcinoide atipico

111) Un uomo di 70 anni, ex-fumatore di sigarette da circa 40 anni in assenza di rilevante storia clinica, decide di recarsi dal proprio medico curante per tosse stizzosa non produttiva presente negli ultimi 8 mesi associata ad aumento della dispnea che insorge durante sforzi lievi/moderati per poi rapidamente risolversi al cessare dell’azione. L’uomo è un ex impiegato senza esposizioni ambientali e non assume farmaci. L’esame obiettivo rivela ippocratismo digitale associato a clubbing e crepitii “a velcro” alla auscultazione dei campi basali bilaterali polmonari. Il medico curante richiede una TC ad alta risoluzione del torace. Quale tra le seguenti è la diagnosi
(Ref: Harrison Principi di Medicina Interna – Patologie respiratorie 19a edizione, Cap 10. Pag. 149 e 155)

  1. BPCO
  2. fibrosi polmonare idiopatica (IPF)
  3. tumore del polmone
  4. asbestosi
  5. polmonite organizzativa criptogenica (COP)

112) In caso di neoplasia del sigma con biopsia positiva per adenocarcinoma occorre:
(Ref: Rectal and colon cancer: Not just a different anatomic site.Tamas K, et al. Cancer Treat Rev. 2015 Sep;41(8):671-9)

  1. operare immediatamente il paziente
  2. eseguire la stadiazione della neoplasia
  3. eseguire immediatamente un ciclo di chemioterapia
  4. eseguire immediatamente un ciclo di radioterapia
  5. eseguire una laparoscopia esplorativa

113)In caso di paziente itterico con incremento della bilirubina coniugata occorre:
(Ref: Jaundicein the emergency department: meeting the challenges of diagnosisand treatment. Taylor T et al. Emerg Med Pract. 2018 Apr 2; 20(4 Suppl):1-2)

  1. eseguire immediatamente una colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP)
  2. eseguire immediatamente una ecotomografia (ETG) pelvica
  3. eseguire una ecotomografia (ETG) epatobiliopancreatica
  4. eseguire una TC toraco addominale
  5. eseguire una esofagogastroscopia

114)Quale è la manifestazione cutanea più frequente nel Lupus Eritematoso Sistemico?
(Ref: Systemic lupus erythematosus: epidemiology, pathophysiology, manifestations, and management. Fortuna G, Brennan MT. Dent Clin North Am. 2013 Oct;57(4):631-55. doi: 10.1016/j.cden.2013.06.003)

  1. vitiligine
  2. placche eritemato-desquamanti
  3. idrosadentite suppurativa
  4. eritema nodoso
  5. eritema a farfalla del volto

115) L’epatocarcinoma si manifesta più frequentemente:
(Ref: The evolving epidemiology of hepatocellular carcinoma: a global perspective. Wallace MC et al. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2015 Jun;9(6):765-79)

  1. nei soggetti fumatori
  2. nei soggetti con dieta vegetariana
  3. nei soggetti con idrocefalo
  4. nei soggetti affetti da colelitiasi
  5. nei pazienti affetti da cirrosi epatica

116) In caso di proctorragia di natura da determinare occorre:
(Ref: Boehm C. Differential Diagnosis of Hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 1965 Jan-Feb;8:73)

  1. consigliare al paziente di trattare le emorroidi
  2. eseguire visita proctologica e consigliare colonscopia
  3. eseguire intervento chirurgico di emorroidectomia
  4. eseguire ricerca del sangue occulto nelle feci
  5. consigliare esofagogastroduodenoscopia

117) In un caso di diagnosi di carcinoma alla prostata:
(Ref. Linee Guida AIOM – Carcinoma della prostata – Edizione 2017, Linee guida NCCN – Prostate Cancer- Edizione 4.2018)

  1. è obbligatorio effettuare una PET total body con Gallio-68
  2. la scintigrafia ossea è un esame indispensabile nella stadiazione
  3. la stadiazione linfonodale è di scarsa rilevanza
  4. la biopsia prostatica può essere evitata dal dosaggio del PSA
  5. la PET con F-Colina non trova mai indicazione

118) Il trattamento sistemico adiuvante del carcinoma mammario in fase iniziale:
(Ref. Linee guida AIOM – Neoplasie della mammella – Edizione 2017, Linee guida NCCN – Breast Cancer – Edizione 1.2018)

  1. può avvalersi della radioterapia a mantellina
  2. utilizza l’ormonoterapia solo nelle donne in premenopausa
  3. prevede l’uso di anticorpi monoclonali diretti contro il recettore EGFR
  4. non contempla l’uso della chemioterapia nelle pazienti con tumori triplo negativi
  5. può avvalersi di farmaci diretti contro HER2

119) In quale di questi casi è necessario trattare una batteriuria asintomatica?
(Ref: Nicolle LE et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis. 2005 Mar 1;40(5):643-54. Epub 2005 Feb 4)

  1. soggetti portatori di catetere vescicale
  2. donne nei primi mesi di gravidanza
  3. anziani residenti in comunità
  4. anziani istituzionalizzati
  5. soggetti sottoposti a trapianto renale

120) Quale di questi è un segno di irritazione meningea?
(Ref: http://www.pathophys.org/meningitis/: Clinical features and pathophysiology)

  1. cefalea
  2. vomito
  3. convulsioni
  4. rigidità nucale
  5. alterazione del sensorio

121) Una donna di 32 anni si presenta riferendo da due giorni la comparsa di febbre non elevata e artralgie. Nella giornata di ieri è comparso anche un esantema maculo papuloso al volto che oggi si è esteso al tronco, caratterizzato da maculo papule non confluenti e non pruriginose. All’EO l’unica altra alterazione riscontrata è una linfoadenopatia laterocervicale e retronucale. Il quadro clinico depone per…
(Ref: http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf?anno=0&codLeg=48172&parte=1%20&serie)

  1. morbillo
  2. mononucleosi
  3. scarlattina
  4. rickettsiosi
  5. rosolia

122) Un uomo di 25 anni riferisce la comparsa di ittero dopo alcuni giorni di malessere generale e febbricola. I primi esami ematochimici mostrano linfocitosi, transaminasi notevolmente elevate (AST 832 e ALT 1250 UI/L), bilirubina totale 4.7 mg/dL. Nel sospetto di un’epatite virale acuta, qual è il set di esami sierologici di prima linea necessari e sufficienti per identificare l’agente eziologico?
(Ref.: M. Moroni, S. Antinori, V. Vullo. Manuale di Malattie Infettive, Masson ed. (2° edizione) 2015, pag. 136)

  1. HAV IgG, HBsAg, HBcAb IgG, HCV Ab
  2. HAV IgG, HBsAg, HBsAb, HCV RNA
  3. HAV IgM, HBsAg, HBcAb IgM, HCV Ab
  4. HAV IgM, HBsAg, HBcAb IgM, HCV RNA
  5. HAV IgM, HBeAg, HBcAb IgG, HCV RNA

123) In una donna di 50 anni, accolta in ospedale, in un reparto di Medicina, per:  severa ipotensione, ipoglicemia, iponatriemia, iperpotassiemia e iperpigmentazione cutanea quale ipotesi diagnostica formuleresti:
(Ref: JV Mascarenhas e EB Jude. BMJ Case Rep 2014 Jul 18)

  1. emocromatosi
  2. intossicazione da metalli pesanti
  3. insulinoma
  4. morbo di Addison
  5. inappropriata secrezione di ADH

124) In una donna di 70 anni, con: febbricola, dolore e rigidità alle spalle, cefalea temporale, e sospetta polimialgia reumatica, quali valori, dei seguenti esami ematochimici, ti aspetteresti elevati?:
(Ref: F. Ameer e J. McNeil. Polymyalgia rheumatica: clinical update. Aust Fam Physician 43: 373, 2014)

  1. enzimi muscolari
  2. complementemia
  3. calcemia
  4. proteina C reattiva
  5. fattore reumatoide

125) In un uomo di 50 anni, sovrappeso, iperteso, iperuricemico, ricoverato in ospedale per una monoartrite acuta al ginocchio, quale indagine prescriveresti per confermare la diagnosi di gotta?:
(B.L. Hainer et al. Diagnosis, treatment, and prevention of gout. Am Fam Physician 90: 831, 2014)

  1. anticorpi anticitrullina
  2. ricerca fattore reumatoide
  3. esame dello striscio periferico
  4. esame del liquido sinoviale
  5. calcemia e fosforemia

In AMBULATORIO

126) Qual è la manifestazione tipica oculare di oftalmopatia tirodea?
(Ref: Bandello, Bianchi, Del Turco. Manuale di oftalmologia essenziale. 2° edizione 2018. Libraio Ghedini Editore. p177)

  1. esoftalmo
  2. enoftalmo
  3. ptosi palpebrale
  4. distacco di retina
  5. neurite ottica retrobulbare

127) La neuropatia ottica ischemia arteritica è un’emergenza oculistica. Alla diagnosi clinica, è fondamentale:
(Ref: Bandello, Bianchi, Del Turco. Manuale di oftalmologia essenziale. 2° edizione 2018. Libraio Ghedini Editore. P. 336)

  1. somministrare gocce di antibiotico
  2. somministrare antidolorifici per bocca
  3. impostare una terapia steroidea sistemica 
  4. sottoporre il paziente a un intervento di radiologia interventistica
  5. eseguire una vitrectomia d’urgenza

128) Paziente di 82 anni, donna, ricoverata in ospedale per polmonite e trattata con terapia antibiotica ad ampio spetto. Comparsa di diarrea (più di 10 scariche al giorno) dopo 10 giorni. L’agente eziologico della diarrea nosocomiale da ipotizzare in prima istanza è:
(Ref: Sleisenger-Fortran. Malattie gastrointestinali ed epatiche. EDRA editore, 2018, Capitolo 112, pagina 1957)

  1. Escherichia Coli
  2. Clostridium difficile
  3. Clostridium perfrigens
  4. Staphylococcus aureus
  5. Yersinia enterolitica

129) Paziente di 45 anni ricoverata per la comparsa da alcuni giorni di malessere, astenia, vomito, dolore all’ipocondrio destro, sonnolenza, ittero. Anamnesi patologica remota senza particolari elementi di rilievo; riferisce di aver assunto recentemente, per calare di peso, prodotti di erboristeria. Le indagini biochimiche effettuate all’ingresso documentano: piastrine: 90.000/mmm3 (v.n. 160-370/ mm3); transaminasi: x 10 v.n. ; bilirubina totale: 5.2 mg/dl (v.n. < 1.0 mg/dl), bilirubina diretta: 2.8 mg/dl; INR : 2.6 (v.n. < 1.20); creatinina 1.8 mg/dl (v.n. < 1.2 mg/dl). Quale è la diagnosi più probabile:
(Ref: Sleisenger-Fortran. Malattie gastrointestinali ed epatiche. EDRA Editore 2018; Capitoli 89, pag. 1506 e capitolo 95, pag.1612)

  1. insufficienza epatica acuta
  2. colangite acuta
  3. ittero colestatico
  4. cirrosi epatica scompensata
  5. epatopatia cronica

130) Che cosa è un delirio?
(Ref: Galimberti U., Dizionario di Psicologia, UTET Ed., Torino, 2000 pp.669)

  1. un disturbo del comportamento
  2. un disturbo del pensiero
  3. un disturbo della percezione
  4. un disturbo della memoria
  5. un disturbo dell’attenzione

131) L’ uso dei Sali di Litio è indicato in:
(Ref: Kaplan e Sadock’s, Sinossi di Psichiatria, Piccin Ed., Padova 2018 pp.960)

  1. distimia
  2. schizofrenia ebefrenica
  3. disturbo ossessivo compulsivo
  4. disturbo bipolare di tipo I
  5. disturbo narcisistico di personalità

132) Al pronto soccorso viene accompagnata una donna di 40 anni. Riferisce che da circa 20 giorni ha perduto interesse nel fare le cose, ha diminuito il suo peso di 3 kg, si sveglia molto presto, fatica a svolgere le attività quotidiane, non assume farmaci, ha pensieri negativi su di sé e sul suo futuro senza sapere il perché, fatica a concentrarsi ed a prendere decisioni. Ci troviamo difronte a:
(Ref: DSM-V, 2013)

  1. una paziente ipocondriaca
  2. un disturbo borderline
  3. un episodio depressivo maggiore
  4. un’intossicazione da alcool
  5. un caso di anoressia nervosa

133) Indicare quale, tra i 5 gruppi di malattie neurologiche proposti qui sotto, contiene solo malattie degenerative del Sistema Nervoso Centrale:
(Ref: Cummings JL, Pillai JA. Neurodegenerative Diseases: Unifying Principles.Oxford University Press; 2016)

  1. di Parkinson, morbo di Alzheimer, miastenia
  2. sclerosi combinata, sclerosi laterale amiotrofica (SLA), morbo di Alzheimer
  3. epilessia, morbo di Alzheimer, sclerosi laterale amiotrofica (SLA)
  4. morbo di Parkinson, meningite, morbo di Alzheimer
  5. morbo di Alzheimer, morbo di Parkinson, sclerosi laterale amiotrofica (SLA)

134) Tra quelli proposti di seguito, quale esame strumentale è più indicato in fase acuta per dirimere il quesito diagnostico-differenziale tra un infarto ed una emorragia cerebrale primitiva?
(Ref: Linee Guida ISO_SPREAD 2016)

  1. RM encefalo con mezzo di contrasto
  2. TC cerebrale
  3. angiografia cerebrale
  4. rachicentesi
  5. eco-color-doppler carotideo

135) Se una donna di 45 anni, in buona salute generale, tornando da un viaggio in aereo riferisse la comparsa di una forte cefalea, nausea e vertigini, cosa le consiglieresti di fare?
(Ref: Edlow JA, Caplan LR. N Engl J Med. 2000 Jan 6;342(1):29-36. Review. PubMed PMID: 10620647)

  1. mettersi a letto ed attendere che passi
  2. andare in pronto soccorso
  3. prendere un’aspirina
  4. prendere un appuntamento con un “Centro cefalea”
  5. prenotare una TC cerebrale

136) Una paziente di 81 anni ha subito un intervento per neoplasia del retto e le è stata confezionata una ileostomia temporanea. I familiari vengono in ambulatorio chirurgico per riferire che la paziente urina poco e che è diventata soporosa. Quale ipotesi diagnostica più probabile?
(Ref: Sabiston, Textbook of Surgery, Chapter 15)

  1. decadimento cognitivo
  2. encefalopatia mulinfartuale
  3. disidratazione
  4. ipovitaminosi
  5. ritenzione acuta d’urina

137) Un uomo di 56 anni ha un adenocarcinoma del retto, posto a 6 cm dal margine anale, infiltrante la parete del retto fino al grasso perirettale. Qual è il programma di terapia più corretto?
(Ref: Sabiston, Textbook of Surgery, Chapter 50)

  1. solo chirurgia
  2. prima chirurgia e poi radioterapia
  3. prima chirurgia e poi chemioterapia
  4. escissione per via trans anale
  5. prima radio e chemioterapia, poi chirurgia

138) Nel caso in cui un paziente con microlitiasi della colecisti abbia avuto dolori addominali e iperamilasemia, nel sospetto di una calcolosi della via biliare principale, qual è l’esame strumentale più indicato preoperatoriamente e meno invasivo?
(Ref: P.A. Clavien, Diseases of the Gallbladder and Bile Ducts, Section 2)

  1. TC con mezzo di contrasto
  2. ecoendoscopia
  3. colangiografia intraoperatoria
  4. colangio-pancreatografia endoscopica retrograda(CPRE)
  5. colangio-risonanza

139) Una donna di 47 anni ha eseguito una serie di accertamenti per delle improvvise perdite di coscienza collegate a ipoglicemia. Una TC Addome con mezzo di contrasto ha messo in evidenza una neoformazione di 1 cm nel corpo del pancreas ipervascolarizzata, capsulata e tondeggiante. Quale ipotesi più probabile?
(Ref: Sabiston, Textbook of Surgery, Chapter 38)

  1. glucagonoma
  2. insulinoma
  3. tumore endocrino non funzionante
  4. adenocarcinoma del pancreas
  5. milza accessoria

140) Una donna di 40 anni va a visita chirurgica per una tumefazione del quadrante supero-esterno della mammella destra. Nella valutazione clinica si osserva che il nodulo ha consistenza dura, si palpano alcuni linfonodi ascellari omoloterali, la cute soprastante è integra. Qual è il sospetto clinico più probabile?
(Ref: Sabiston, Textbook of Surgery, Chapter 34)

  1. fibroadenoma
  2. lipoma
  3. mastite da Gram+
  4. nulla di rilevante
  5. neoplasia maligna della mammella

141) Un paziente con cirrosi epatica viene a visita perché ha avuto recentemente una colica biliare. Fai una valutazione clinica della sua funzione epatica e rilevi che non ha encefalopatia, non ha ascite, e che agli esami di laboratorio la coagulazione, l’albuminemia e la bilirubinemia sono normali. Secondo la classificazione di Child-Pugh il paziente è:
(Ref: Sabiston, Textbook of Surgery, Chapter 53)

  1. classe A
  2. classe B
  3. classe C
  4. il paziente non è valutabile per mancanza di dati.
  5. il tipo di valutazione non è applicabile al caso.

142) In un paziente che ha avuto una pancreatite acuta grave, qual è la complicanza tardiva (dopo 4 settimane) più probabile che può presentare?
(Ref: Sabiston, Textbook of Surgery, Chapter 55)

  1. pseudocisti del pancreas
  2. cancro del pancreas
  3. calcolosi della colecisti
  4. diabete di tipo I
  5. emoperitoneo

143) Un paziente di 84 anni è stato valutato più volte recentemente dal medico curante per delle cistiti e il paziente sa di avere una malattia diverticolare. Si reca dal suo medico molto spaventato perché ha notato da oggi pneumaturia. Cosa può essere successo?
(Ref: Sabiston, Textbook of Surgery, Chapter 50)

  1. ha una cistite da germi aerobi
  2. ha una cistite da germi anaerobi
  3. ha una fistola colo-vescicale 
  4. ha un tumore della prostata
  5. ha un tumore del rene

144) Un uomo di 70 anni giunge a visita per un ittero senza dolore e con feci acoliche. Le indagini di laboratorio confermano che l’’ittero è di tipo ostruttivo e l’ecografia descrive solo la dilatazione delle vie biliari. Quale credi sia a questo punto l’esame strumentale più appropriato da prescrivere?
(Ref: Sabiston, Textbook of Surgery, Chapter 55)

  1. scintigrafia epatica
  2. risonanza magnetica con contrasto
  3. TC addome con mezzo di contrasto
  4. PET
  5. radiografia diretta dell’addome

145) Un ragazzo del Bangladesh di 23 anni giunge a visita per la comparsa di una neoformazione laterocervicale di circa 2 cm, rivestita da cute iperemica, dolorabile e molle. Riferisce febbricola. Quale ipotesi diagnostica più probabile?
(Ref: Sabiston, Textbook of Surgery, Chapter 69)

  1. linfoma
  2. metastasi linfonodale
  3. linfadenite, forse tubercolare
  4. lipoma
  5. chemodectoma

146) Un ragazzo di 18 anni viene a visita per la comparsa di una tumefazione di circa 2 cm in regione sopraclaveare destra. La tumefazione appare dura, mobile, non dolente né dolorabile. Inoltre il paziente riferisce febbricola serotina e prurito. Che cosa può essere la tumefazione?
(Ref: Sabiston, Textbook of Surgery, Chapter 69)

  1. un lipoma
  2. una cisti laterale del collo (cisti branchiale)
  3. un linfonodo neoplastico, possibile linfoma
  4. un linfonodo ascessualizzato
  5. una costa soprannumeraria

147) Una paziente di 85 anni giunge in ambulatorio chirurgico per un episodio di abbondante rettorragia avvenuto oggi e che l’ha molto spaventata. Non ha avuto dolori addominali né in sede anale e assume anticoagulanti orali. È pallida e l’esplorazione rettale conferma la rettorragia; cosa faresti?
(Ref: Sabiston, Textbook of Surgery, Chapter 46)

  1. consigli il ricovero d’urgenza
  2. tranquillizzi la paziente e le prescrivi una coloscopia in elezione
  3. le prescrivi una TC con mezzo di contrasto
  4. le prescrivi esami di laboratorio
  5. le prescrivi infusioni di ferro endovena

148) Un uomo è stato sottoposto 6 mesi prima ad intervento chirurgico per una neoplasia del colon mediante una laparotomia mediana. Giunge a visita ambulatoriale per la comparsa sulla cicatrice da circa un mese di una tumefazione molle, non dolente e riducibile in addome manualmente. Di cosa si tratta molto probabilmente?
(Ref: Sabiston, Textbook of Surgery, Chapter 43)

  1. laparocele
  2. lipoma della parete addominale
  3. recidiva della neoplasia
  4. infezione della ferita
  5. tumore della parete addominale

149) Un donna di 56 anni giunge a visita per una tumefazione in regione inguinale che appare molle, non dolente, scarsamente mobile, non pulsante e non riducibile. Pensi che possa essere un’ernia o un linfonodo. Quale esame diagnostico consiglieresti?
(Ref: Sabiston, Textbook of Surgery, Chapter 44)

  1. una Risonanza Magnetica
  2. una TC con mezzo di contrasto
  3. un’ecografia
  4. una PET
  5. un controllo clinico tra tre mesi

150) Ad un uomo di 35 anni, normopeso e senza familiarità per ipertensione arteriosa, vengono riscontrati valori elevati pressori con PA persistentemente superiore a 130/90. Su indicazione del curante effettua ecografia addominale che riscontra massa surrenalica sinistra di 1,5 cm di diametro. Qual è la più frequente disionia in corso di sospetto iperaldosternismo primitivo?
(Ref: Nat Clin Pract Nephrol. 2006 Apr;2(4):198-208; Primary aldosteronism: diagnostic and treatment strategies. Mattsson C1, Young WF Jr.)

  1. iponatriemia
  2. ipomagnesemia
  3. iperkaliemia
  4. ipernatriemia
  5. ipokaliemia

151) Francesco ha 75 anni. Da alcuni giorni presenta saltuari dolori al torace, associati a sensazione di formicolio alla mano destra; il dolore va e viene, dura pochi attimi e poi scompare completamente. Il sintomo lo preoccupa, ma preferisce far finta di niente, proprio perché teme che possa essere qualcosa di grave: d’altronde è già qualche mese che il medico di medicina generale gli ha consigliato di introdurre in terapia un farmaco per il colesterolo dopo aver visto dei valori alterati agli esami del sangue! Questa mattina, però, il dolore è iniziato mentre stava salendo le scale ed è presente già da un quarto d’ora, sta cominciando a far fatica a respirare e la colazione gli è rimasta sullo stomaco. La moglie lo vede pallido e sudato, lo fa sedere sulla sua poltrona e chiama subito il 118. Portato in pronto soccorso, Francesco riferisce miglioramento della sintomatologia, ma solo parziale: all’ingresso, oltre ad effettuare esami ematochimici dei quali i medici sono ancora in attesa, viene effettuato ECG che mostra quanto segue:

Qual è la diagnosi?
(Ref: 2017 ESC Guidelines)

  1. NSTEMI
  2. fibrillazione atriale
  3. tachicardia ventricolare
  4. STEMI anteriore 
  5. TPSV

152) Da alcuni giorni il sig. Mario, di 81 anni, riferisce di non sentirsi bene: fatica a fare le scale che dal soggiorno lo portano in camera da letto, è stato costretto ad aggiungere un cuscino all’abituale per dormire meglio la notte e fatica a stringere i lacci delle scarpe, perché le gambe gli si sono un po’ gonfiate. In precedenza, non era mai successo. Si reca quindi dal suo curante che lo conosce bene e che gli prescrive, dopo averlo visitato, l’esecuzione di una radiografia del torace ed alcune modifiche terapeutiche. Alla luce dell’immagine radiografica del torace di Mario, qual è la causa del malessere riferito dal paziente?
(Ref: American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America.Volume 70, Issue 6, August 2017)

  1. PNX spontaneo
  2. broncopolmonite basale sinistra
  3. neoplasia polmonare perilare destra con versamento pleurico consensuale
  4. interstiziopatia
  5. scompenso cardiaco congestizio

153) Da alcuni giorni un paziente di 70 anni lamenta astenia e febbricola. Si reca dal medico di base che, visto che siamo in gennaio, in pieno picco influenzale, gli consiglia, dopo averlo visitato e non aver rilevato nulla di particolare all’obiettività polmonare, di stare al caldo, a riposo e prendere 500 mg di tachipirina se la febbre dovesse superare i 38°C. Dopo 4 gg dalla visita dal curante la situazione non migliora e il paziente decide di recarsi in Pronto Soccorso. Qui il medico che lo visita rileva rantoli crepitanti alla base toracica destra; i parametri vitali risultano essere i seguenti: PA 100/60, FC 125 bpm, SatO294% aa, FR 25 atti/min, Tc 38,4°C. Da cosa è verosimilmente affetto il paziente?
(Ref: Clin Infect Dis.2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.)

  1. scompenso cardiaco congestizio
  2. embolia polmonare
  3. neoplasia polmonare alla base destra
  4. focolaio broncopenumonico alla base destra 
  5. bronchiectasia sovrainfetta alla base destra

154) Una donna di 24 anni presenta un ritardo mestruale di 2 mesi e valori plasmatici di prolattina di 32 ng/ml. La tua decisione è:
(Ref: Harrison’s Principi di Medicina Interna, Cap. 328 Disordini dell’ipofisi anteriore e ipotalamo. pp: 2029-2060; 15° edizione)

  1. far ripetere l’esame della prolattina dopo 6 mesi
  2. richiedere una mammografia
  3. iniziare una terapia con corticosteroidi
  4. far fare un test di gravidanza
  5. cominciare terapia con cabergolina

155) Su quali parametri è basata stadiazione prognostica della cirrosi epatica secondo Child-Pugh?
(Ref: Harrison’s Internal Medicine)

  1. colinesterasi, albumina, INR, varici esofagee
  2. bilirubina, INR, creatinina, varici esofagee, encefalopatia
  3. bilirubina, INR, creatinina
  4. varici esofagee, ascite, bilirubina, INR, albumina
  5. encefalopatia, ascite, bilirubina, INR, albumina

156) Un paziente cirrotico ha presentato un episodio di melena e una EGDS eseguita entro 12 ore ha evidenziato varici esofagee F2 con segni del rosso in assenza di altri segni di sanguinamento:
(Ref: Harrison’s Internal Medicine)

  1. è indicato solo ripetere una endoscopia dopo 6 mesi perché il paziente non ha sanguinato dalle varici
  2. è indicata la somministrazione di beta bloccanti e inibitori di pompa protonica perché il paziente ha sanguinato dalle varici
  3. è indicata la terapia con inibitori di pompa protonica e la legatura endoscopica delle varici perché il paziente ha sanguinato dalle varici
  4. è indicata la legatura endoscopica delle varici e la somministrazione di beta bloccanti perché il paziente ha sanguinato dalle varici
  5. è indicato il posizionamento di una TIPS perché il paziente ha sanguinato dalle varici

157) Quali delle seguenti malattie o sindromi si associa alla poliposi nasale?
(Ref: De Vincentiis, Gallo: Manuale di Otorinolaringoiatria. Piccin, Padova, 2008)

  1. Sindrome di Churg–Strauss
  2. Malattia di Basedow
  3. Sindrome di Sjøgren
  4. Sindrome di Klinefelter
  5. Malattia di Méniére

158) Un uomo di 65 anni accusa violento dolore addominale epigastrico a barra progressivamente aggravantesi. La temperatura è 37.5°C. La sera prima della comparsa del dolore aveva partecipato ad una cena di pesce con amici e probabilmente aveva bevuto un po’ troppo. La diagnosi più probabile è:
(Ref: Fradà &Fradà Semeiotica Medica)

  1. Colica epatobiliare
  2. Dissezione aortica
  3. Trombosi portale
  4. Gastroenterite
  5. Pancreatite acuta

159) Si interpreti il seguente referto di ecografia dell’addome superiore: “Fegato con diametri aumentati, in particolare nei settori di sinistra a profili ondulati e bozzuti con ecostruttura diffusamente disomogenea a trama grossolana prevalentemente iper-riflettente. Aumentato il calibro portale all’ilo. Colecisti di volume regolare contiene materiale ecogeno tendente alla sedimentazione provocante cono di assorbimento acustico. Non dilatazione delle vie biliari. Nell’area celiaca linfonodo ovoidale con asse corto di circa 8 mm. Pancreas regolare. Milza ingrandita ad ecostruttura omogenea”.
(Ref: Villari et al, Diagnostica per Immagini, Medicina Nucleare, Radioterapia)

  1. neoplasia epatica con linfonodo metastatico con calcolosi della colecisti
  2. steatosi epatica con calcolosi della colecisti
  3. epatite virale con calcolosi della colecisti
  4. epatopatia cronica cirrotica con calcolosi della colecisti 
  5. metastasi epatiche di neoplasia di ndd

160) Una donna di 60 anni accusa dolore alla spalla sinistra con impotenza funzionale con picchi notturni per cui il medico di medicina generale prescrive, dopo RX della spalla, l’ecografia. In base al seguente referto “I fasci tendinei del sovra- e sotto-spinato hanno ecostruttura disomogenea, prevalentemente eco-riflettente ed appaiono ispessiti. Nell’area pre-inserzionale del sovra-spinato nucleo calcare ovoidale con asse maggiore di circa 20 mm.  Borsa subacromion-deltoidea ispessita distesa da liquido. Tendine del capo lungo del bicipite contornato da spessa falda fluida” conclude per:
(Ref: Villari et al, Diagnostica per Immagini, Medicina Nucleare, Radioterapia)

  1. teno-vaginalite del capo lungo del bicipite
  2. tendinopatia calcifica con borsite sottodeltoidea
  3. rottura della cuffia dei rotatori
  4. artrosi di spalla
  5. artrite reumatoide

In EMERGENZA/URGENZA

161) In corso di peritonismo, per “difesa” si intende:
(Ref: Bellantone, De Toma, Montorsi Chirurgia Generale; pag. 523)

  1. la contrazione involontaria della parete addominale
  2. la contrazione volontaria della parete addominale
  3. il rilasciamento involontario della tonaca muscolare dell’intestino
  4. lo spasmo della tonaca muscolare dell’intestino
  5. la scomparsa della peristalsi intestinale

162) Una donna di 46 anni lamenta disfagia, rigurgito specie notturno, calo ponderale, pirosi retrosternale. L’esame radiologico con ingestione di bario dimostra presenza di ingesti nel lume esofageo, dilatazione del lume dell’esofago, pareti esofagee lisce, assenza di segni di peristalsi e terminazione conica “a coda di topo”. Quale tra le seguenti è la diagnosi più probabile?
(Ref: Dionigi Chirurgia sesta edizione; pagg. 326-7; Sabiston Textbook of Surgery 20thedition; pag. 1017)

  1. acalasia esofagea
  2. esofago di Barrett
  3. adenocarcinoma della giunzione esofago-gastrica
  4. malattia da reflusso gastro-esofageo
  5. spasmo esofageo diffuso

163) Un autista di taxi di 43 anni, messosi alla guida subito dopo un pasto abbondante e frettoloso, lamenta un forte dolore gravativo retrosternale. In Pronto Soccorso viene eseguito un ECG, dosaggio della troponina ed una visita cardiologica che escludono che il dolore sia di origine cardiaca. Quale tra le seguenti alternative diagnostiche è la più probabile?
(Ref: D’Amico Manuale di Chirurgia; pag. 134)

  1. perforazione di ulcera gastrica
  2. pancreatite acuta
  3. ernia dello iato esofageo
  4. colica biliare
  5. colecistite

164) Un uomo di 70 anni in terapia cortisonica per artrite, si presenta al Pronto Soccorso dopo avere avuto due abbondanti scariche di feci semiliquide di colorito nerastro. L’esplorazione rettale conferma la presenza di melena. Il paziente è ipoteso, tachicardico e sudato. Dopo aver opportunamente trattato il quadro di iniziale shock, quale esame diagnostico è più indicato?
(Ref: Bellantone, De Toma, Montorsi Chirurgia Generale; pagg. 1114)

  1. Rx addome senza mezzo di contrasto
  2. Rx digerente con bario
  3. TC addome senza e con contrasto
  4. colonscopia
  5. EGDS (esofago-gastro-duodenoscopia)

165)Una donna di 27 anni si reca in pronto soccorso per algie pelviche localizzate maggiormente in fossa iliaca sinistra. La paziente riferisce di aver avuto rapporti sessuali non protetti e ha un ritardo della mestruazione di circa 6 giorni. Sono presenti modeste perdite ematiche vaginali. Il test di gravidanza sulle urine è positivo. All’esame clinico bimanuale si evidenzia un lieve aumento delle dimensioni dell’utero con spiccata dolorabilità ai movimenti di lateralizzazione della cervice, alla palpazione del Douglas e in sede annessiale sinistra. L’ecografia pelvica transvaginale mostra assenza di camera gestazionale in utero e formazione ovarica sinistra riferibile a corpo luteo di recente formazione. La diagnosi più probabile del quadro in esame è:
(Ref: Bolis G. Manuale di Ginecologia e Ostetricia II ed. Edises Napoli pp 589-590)

  1. appendicite
  2. corpo luteo emorragico
  3. gravidanza extrauterina
  4. idrosalpinge
  5. cistite emorragica

166) Un paziente di 20 anni con trauma stradale e dolore vertebrale presenta, all’esame radiografico eseguito in urgenza, una riduzione di altezza della porzione anteriore (cuneizzazione) del corpo vertebrale di D12 superiore al 40%; tale reperto
(Ref: Sameer B. Raniga SB, Skalsk MR, Kirwadi A, Menon VK, Al-Azri FH, Butt S: Thoracolumbar spine injury at CT. Radiographics 2016; 36: 2234-2235)

  1. è indicativo di un trauma lieve
  2. è adeguatamente definibile con l’esame radiografico
  3. necessita di ulteriore approfondimento diagnostico con esame TC
  4. necessita di ulteriore approfondimento diagnostico con esame scintigrafico dello scheletro
  5. si associa raramente a dislocazione posteriore di frammenti ossei nel canale vertebrale

167) Quale dei seguenti è un criterio imprescindibile per la diagnosi di scompenso cardiaco sistolico?
(Ref: Andreoni B. et al, Diagnosi e trattamento delle emergenze medico-chirurgiche, Elsevier 2009, Capitolo 7)

  1. tachicardia
  2. bradicardia
  3. ipotensione arteriosa
  4. ipertensione arteriosa
  5. frazione di eiezione

168) Valuta i seguenti reperti all’emogasanalisi: pH=7.33; PaCO2=66 mmHg; HCO3= 33 mEq/L; Na+= 140 mEg/L; Cl–= 100 mEq/L; K+= 4 mEq/L. Quale quadro suggeriscono?
(Ref: Andreoni B. et al, Diagnosi e trattamento delle emergenze medico-chirurgiche, Elsevier 2009, Capitolo 8)

  1. acidosi respiratoria cronica
  2. acidosi respiratoria acuta
  3. acidosi respiratoria e acidosi metabolica ad elevato anionic gap
  4. acidosi metabolica mista
  5. acidosi respiratoria e acidosi metabolica con normale anionic gap

169) La terapia antibiotica di scelta in un paziente con shock settico deve essere:
(Ref: Andreoni B. et al, Diagnosi e trattamento delle emergenze medico-chirurgiche, Elsevier 2009, Capitolo 16)

  1. ritardata per poter identificare l’agente patogeno e iniziare l’antibiotico mirato
  2. immediata e ad ampio spettro
  3. eseguita evitando sempre antibiotici potenzialmente tossici
  4. decisa considerando comunque che non modifica l’outcome
  5. iniziata solamente se è presente una temperatura corporea superiore a 38°C

170) Nel primo trattamento di un’area ustionata occorre applicare sulla sua superficie:
(Ref: Andreoni B. et al, Diagnosi e trattamento delle emergenze medico-chirurgiche, Elsevier 2009, Capitolo 46)

  1. ghiaccio
  2. soluzione fisiologica tiepida
  3. clorexidina
  4. olio di oliva
  5. medicazione grassa

171) Nel valutare l’intensità del dolore:
(Ref: Andreoni B. et al, Diagnosi e trattamento delle emergenze medico-chirurgiche, Elsevier 2009, Capitolo 19)

  1. l’impressione del medico è più accurata della soggettività del paziente
  2. la percezione del paziente è lo strumento di valutazione più appropriato 
  3. non esistono strumenti o regole di utilità clinica
  4. è inutile l’osservazione di segni indiretti di sofferenza
  5. non esistono strumenti di valutazione per i pazienti pediatrici

172) Emanuele ha 73 anni ed è affetto da diabete di tipo 2 in trattamento con insulina. Viene trovato dai parenti privo di conoscenza davanti alla televisione, per cui viene trasportato in Ospedale. All’arrivo in Pronto Soccorso viene immediatamente eseguito l’elettrocardiogramma:

Quale alterazione del ritmo è presente?
(Ref: Harrison, “Principi di Medicina Interna”, 19° edizione (2017): pag 1989-90)

  1. blocco atrioventricolare di I grado
  2. fibrillazione atriale
  3. blocco atrioventricolare di II grado
  4. blocco atrioventricolare di III grado
  5. fibrillazione ventricolare

173) Un soggetto senza fissa dimora di 61 anni affetto da epatopatia HCV-correlata, viene trasportato al PS per la comparsa di ematemesi. Quale sarà l’esame strumentale che verrà eseguito in urgenza?
(Ref: Goldman-Cecil. Medicina Interna. 25a edizione. Sezione XXII, Capitolo 153)

  1. ecografia epatosplenica
  2. ecocolor Doppler del sistema portale
  3. TC con mezzo di contrastesofagogastroduodenoscopia
  4. esofagogastroduodenoscopia
  5. colangio-pancreatografia endoscopica retrograda

174) Francesco è un uomo di 57 anni, iperteso e diabetico in terapia con amlodipina e metformina. Ricoverato per colecistite acuta. All’arrivo in reparto gli vengono somministrati analgesici, antibiotico e fluidoterapia. Dopo 10 minuti dal termine delle infusioni manifesta dispnea associata a senso di soffocamento, stridor inspiratorio, sibili e fischi all’auscultazione, rash eritematoso e pomfi cutanei, pressione arteriosa 80/45 mmHg. Quale provvedimento terapeutico deve essere intrapreso per primo?
(Ref: P.L. Marino. The ICU Book. Terapia intensiva. Elsevier. Terza edizione. 2007. Pag. 724)

  1. broncoscopia diagnostico-terapeutica
  2. antistaminico
  3. cortisone
  4. adrenalina 
  5. atropina

Nel TERRITORIO

175) Per “fattore di rischio”si intende una specifica condizione che risulta statisticamenteassociata ad una malattia e che pertanto si ritiene possa concorrere alla sua patogenesi, favorirne lo sviluppo o accelerarne il decorso.  In Medicina Generale per “fattori di rischio non modificabili” si intende:

  1. fattori genetici, ereditarietà, familiarità, sesso
  2. inquinamento ambientale
  3. presenza di ipertensione e diabete
  4. stili di vita inadeguati
  5. interventi chirurgici ripetuti

176) In Medicina Generale, essere appropriati significa:

  1. fare un uso efficiente ed efficace degli interventi di diagnosi e cura
  2. prescrivere tenendo conto delle opinioni del paziente
  3. eseguire sempre le prescrizioni degli specialisti
  4. usare sempre farmaci generici o comunque meno costosi
  5. risparmiare nell’attività professionale le risorse messe a disposizione dalla Sanità Pubblica

177) La prevenzione primaria…
(Ref: Professione medico generale di John Murtagh, Ed. Mcgraw-Hill)

  1. consiste nell’azione volta a evitare che una malattia insorga.
  2. comprende ogni azione intrapresa per arrestare o ritardare la progressione delle malattie
  3. consiste nel trattamento della malattia già instaurata allo scopo di ridurre al minimo l’invalidità che ne può seguire.
  4. è la prevenzione della medicalizzazione, il compito di evitare gli interventi medici in eccesso
  5. consente alle persone di esercitare un maggiore controllo sulla propria salute e di migliorarla.

178) La prevenzione secondaria…
(Ref: Professione medico generale di John Murtagh, Ed. Mcgraw-Hill)

  1. consiste nell’azione volta a evitare che una malattia insorga.
  2. comprende ogni azione intrapresa per arrestare o ritardare la progressione delle malattie
  3. consiste nel trattamento della malattia già instaurata allo scopo di ridurre al minimo l’invalidità che ne può seguire.
  4. è la prevenzione della medicalizzazione, il compito di evitare gli interventi medici in eccesso
  5. consente alle persone di esercitare un maggiore controllo sulla propria salute e di migliorarla.

179) Cosa si intende con terapia “off label”?
(Ref: BIF XIII, N.3 2006)

  1. terapia fuori dal comune
  2. trapia effettuata contro la volontà del paziente
  3. terapia prescrivibile solo in ospedale
  4. terapia fuori da indicazioni da scheda tecnica
  5. terapia ancora in corso di sperimentazione

180) Se il cittadino richiede direttamente il rilascio di un certificato relativo al suo stato di salute…

  1. il medico non può rifiutare il rilascio 
  2. il medico può rilasciare un certificato solo a pagamento
  3. il medico deve rilasciare solo i certificati per uso fiscale
  4. il medico può rilasciarlo solo se autorizzato dal garante per i dati sensibili
  5. il medico può rilasciarlo solo se cura il paziente da almeno un anno

181) Un paziente che richiede telefonicamente al suo medico di medicina generale un certificato di malattia…
(Ref: decreti legge e circolari INPS)

  1. può ottenerlo perché essendo ammalato è normale che non possa venire in studio
  2. può restare a casa e avere il certificato successivamente alla ripresa del lavoro
  3. può restare a casa e aspettare la visita di controllo dell’INPS e poi presentareil documento rilasciato dal medico fiscale
  4. deve essere visitato e può quindi ottenere il certificato
  5. deve telefonare alla Continuità Assistenziale

182) Una donna di 55 anni, attualmente in benessere, ma che in passato ha effettuato chemioterapia con doxorubicina per una neoplasia della mammella, da qualche settimana lamenta dispnea nel salire le scale e nel passare l’aspirapolvere a casa. Non era mai successo in precedenza. Nota inoltre che le caviglie si sono lievemente gonfiate e che è leggermente aumentata di peso, nonostante mangi regolarmente e con appetito. Preoccupata, si reca in ambulatorio dal medico di medicina generale e alla visita si rilevano edemi declivi improntabili in regione perimalleolare, toni cardiaci validi e ritmici, non soffi, addome piano e trattabile, non dolente né dolorabile alla palpazione superficiale e profonda, peristalsi presente; all’auscultazione toracica sono presenti rantoli a piccole bolle bibasali. Quale la diagnosi presuntiva?
(Ref: N Engl J Med.1991 Mar 21;324(12):843-5.)

  1. metastasi polmonari secondarie a recidiva di carcinoma della mammella
  2. iniziale scompenso cardiaco in cardiopatia indotta dalla chemioterapia 
  3. interstiziopatia
  4. infezione polmonare intercorrente
  5. embolia polmonare segmentaria

183) Per PRIST test si intende il dosaggio sierico di:
(Ref: Goldman-Cecil. Medicina Interna.25a edizione. Sezione XXI, Capitolo 249)

  1. IgA totali
  2. IgM totali
  3. IgG totali
  4. IgE totali
  5. Crioglobuline

184) L’esame strumentale di primo livello nel percorso diagnostico della malattia renale cronica è:
(Ref: Cartabellotta A, Quintiliani G. Linee guida per la diagnosi precoce e il trattamento della malattia renale cronica negli adulti. Evidence 2014;6(10): e1000090)

  1. biopsia renale
  2. ecografia renale
  3. TC
  4. EcocolorDoppler arterie renali
  5. RM

185) Un uomo di 78 anni presenta febbre con tosse produttiva, PA 130/80 mmHg, frequenza cardiaca 110 bpm. Dagli esami ematochimici presenza di leucocitosi neutrofila. All’esame obiettivo del torace aumento del FVT in campo medio basale a destra con rantoli crepitanti. La diagnosi più probabile è pertanto:
(Ref: Harrison. Principi di medicina interna. 19a edizione. Parte 11. Sezione 2, Cap 311)

  1. polmonite
  2. embolia polmonare
  3. pleurite
  4. neoplasia polmonare
  5. aspergillosi

186) Una giovane di 19 anni presenta poliuria, perdita di peso, glicemia a digiuno di 280 mg/dL. Quale delle seguenti è la diagnosi più probabile?
(Ref: Goldman-Cecil. Medicina Interna. 25a edizione. Sezione XXVIII, Capitolo 229)

  1. anoressia nervosa
  2. ipotiroidismo
  3. diabete mellito tipo 1 
  4. pancreatite acuta virale
  5. glucagonoma

187) Soggetto di 65 anni, maschio, fumatore, dislipidemico e diabetico, presenta dolore al polpaccio destro dopo circa 200 metri di deambulazione. Quale è la diagnosi più verosimile?
(Ref: Harrison. Principi di medicina interna. 19a edizione. Parte 10. Sezione 5. Cap 302)

  1. lombosciatalgia acuta
  2. erisipela
  3. trombosi venosa profonda
  4. arteriopatia obliterante arti inferiori
  5. malattia venosa cronica

188) Il riscontro all’ECG di onde T alte e simmetriche (cosiddette “a tenda”) è spesso associato alla presenza di quale delle seguenti alterazioni elettrolitiche:
(Ref: Harrison. Principi di medicina interna. 19a edizione. Parte 10. Sezione 2. Cap 268)

  1. iperpotassiemia
  2. ipermagnesiemia
  3. ipercloremia
  4. iposodiemia
  5. ipofosforemia

189) L’ Ordine Professionale è:
(Ref: Legge n*3 11 gennaio 2018 “Delega al governo in materia di sperimentazione clinica di medicinali nonché disposizioni per il riordino delle professioni sanitarie e per la dirigenza sanitaria del ministero della salute.”)

  1. un ente pubblico, organo sussidiario dello Stato, che non grava sulla finanza pubblica ed ha l’obiettivo di tutelare la salute 
  2. un ente pubblico che necessita di finanziamenti pubblici e che svolge attività di tutela solo dei propri iscritti
  3. un ente pubblico che ha l’obiettivo di tutelare la salute ed il cittadino utilizzando i fondi pubblici
  4. un ente privato sovvenzionato dai contributi degli iscritti e pubblici con l’obiettivo di tutelare la salute
  5. un ente privato, sovvenzionato dai contributi pubblici con l’obiettivo di tutelare la salute e di esercitare attività sindacali

190)Considerata l’alta prevalenza delle malattie cardiovascolari, quale tra questi interventi di prevenzione primaria metteresti in atto in modo prioritario?
(Ref: Ricciardi W e al: “Igiene, Medicina Preventiva, Sanità Pubblica”, II edizione, 2013, casa editrice Idelson Gnocchi, ISBN 9788879475624, pag. 180)

  1. inizio della terapia anticoagulante a partire dai 55 anni
  2. coronarografia a cadenza quinquennale a partire dai 55 anni
  3. campagne di promozione dell’attività fisica e di una nutrizione bilanciata
  4. inizio della terapia antiipertensiva a partire dai 60 anni
  5. inizio della terapia anti-colesterolemica a partire da 55 anni negli uomini e 60 anni nelle donne

191)L’incidenza del cancro al polmone è molto alta in molti paesi del mondo. Quale tra questi interventi di prevenzione primaria ritieni utile implementare?
(Ref: Barbuti S, Fara GM, Giammanco G e al: “Igiene, Medicina Preventiva, Sanità Pubblica”, casa editrice EdiSES, ISBN 9788879598279, pag. 286)

  1. educazione alla salute affinché si sviluppi un senso critico verso il fumo di tabacco
  2. radiografia del torace ed esame citologico dell’espettorato in soggetti sintomatici
  3. TC spirale a basso dosaggio in soggetti asintomatici ma forti fumatori
  4. TC spirale a basso dosaggio in soggetti sintomatici
  5. sviluppo di percorsi di psicologia oncologica o psico-oncologica per pazienti affetti dal tumore

192) Donna di 53 anni, affetta da ipotiroidismo e ipoparatiroidismo post-chirurgico (tiroidectomia totale circa 6 mesi fa), iperlipidemia mista (diagnosi circa 5 anni fa). La paziente si rivolge al proprio medico curante per una sintomatologia caratterizzata da parestesie distali (mani) e peribuccali. Qual è la prima ipotesi diagnostica:
(Ref: Jameson J et al. eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20e New York, NY: McGraw-Hill, capitolo: 50)

  1. ipotiroidismo
  2. tireotossicosi
  3. ipercalcemia
  4. ipocalcemia
  5. ischemia cerebrale

193) Uomo di 71 anni, affetto da broncopneumopatia cronica ostruttiva e cardiopatia ischemica cronica. Si rivolge al medico di medicina generale per la comparsa di febbre, tosse produttiva, dispnea per sforzi lievi. Il medico sospetta una polmonite acquisita in comunità e documenta: confusione, temperatura corporea 38°C, frequenza respiratoria 33 atti/minuto, pressione arteriosa  130/80 mmHg. Quale delle seguenti decisioni è più appropriata:
(Ref: Mandell LA e Wunderink R. Pneumonia. In: Jameson J et al. eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20e New York, NY: McGraw-Hill, capitolo: 21; sezione: “Treatment – Community-Acquired Pneumonia – Site of care”)

  1. richiesta di una radiografia del torace per conferma dell’ipotesi diagnostica
  2. richiesta di un esame emocromocitometrico e PCR per conferma dell’ipotesi diagnostica
  3. richiesta dell’esame colturale dell’espettorato per iniziare una terapia antibiotica mirata
  4. prescrizione di una terapia antibiotica empirica ad ampio spettro da effettuare a domicilio
  5. richiesta di ricovero in ospedale per l’elevato rischio di mortalità

194) Una giovane donna ha un episodio sincopale occorso mentre era in cucina e cercava di prendere un piatto pesante da uno dei pensili. La perdita di conoscenza è stata breve, non c’è stata perdita di controllo degli sfinteri, al risveglio la signora accusava solo modica cefalea e non ha subito traumi particolari. Il Medico di Medicina Generale che la visita l’indomani trova parametri vitali regolari e non rileva segni semeiologici significativi salvo una piccola differenza di pressione arteriosa tra i due arti (a sin 110/75 a destra 120/80). Pochi giorni dopo l’episodio si ripete sempre in cucina. Il medico questa volta riscontra positività del segno di Adson a sinistra. Quale diagnosi si può ipotizzare?
(Ref: Fradà &Fradà Semeiotica Medica)

  1. intossicazione da gas cucina
  2. sincope vaso-vagale
  3. ebbrezza da alcool
  4. TIA
  5. furto della succlavia

195) La signora Maria di 60 anni, in terapia con warfarin per fibrillazione atriale, si rivolge al medico di medicina generale perché ha notato alcune ecchimosi alle braccia e alle gambe. Il Medico fa eseguire subito l’INR (2.1) e un emocromo (piastrine 12 x 10^9/L). L’ipotesi diagnostica più probabile è di:
(Ref: Williams’ Hematology)

  1. eccesso di anticoagulante
  2. porpora trombotica trombocitopenica
  3. piastrinopenia iatrogena
  4. porpora trombocitopenica idiopatica (ITP)
  5. piastrinopenia iporigenerativa

DEONTOLOGIA e BIOETICA

196) In relazione a soggetti vulnerabili da un punto di vista socio-economico, con un basso grado di istruzione e alfabetizzazione, nell’instaurare una relazione comunicativa con il paziente in qualità di professionista medico si dovrebbe privilegiare un atteggiamento:
(Ref: G. Corbellini, C. Lalli, Bioetica per perplessi. Mondadori)

  1. autoritario e paternalistico
  2. informativo e collaborativo
  3. autorevole e direttivo
  4. condiscendente e comprensivo
  5. distaccato e fatalistico

197) “La relazione di cura” tra medico e paziente:
(Ref: Codice Deontologico deliberato dalla Federazione Nazionale degli Ordini Professionali dei medici Chirurghi e degli Odontoiatri 18 maggio 2014 e successive integrazioni)

  1. è costituita sui valori, principi, formazione e successivi aggiornamenti del medico che prende in carico il paziente e che ne segue l’iter diagnostico e terapeutico
  2. impone al paziente di seguire le indicazioni del medico senza condivisione di autonomia e responsabilità
  3. è costituita sulla libertà di scelta e sulla individuazione e condivisione delle rispettive autonomie e responsabilità
  4. è costituita sulla sola libertà di scelta del paziente
  5. non è obbligatoria

198) Il Consenso Informato:
(Ref: Codice Deontologico deliberato dalla Federazione Nazionale degli Ordini Professionali dei medici Chirurghi e degli Odontoiatri 18 maggio 2014 e successive integrazioni)

  1. deve essere somministrato al paziente dal personale amministrativo
  2. deve essere somministrato al paziente dal personale infermieristico
  3. deve essere somministrato al paziente dal medico
  4. deve essere somministrato al paziente solo su espressa richiesta dello stesso, indifferentemente dal personale medico o infermieristico
  5. deve essere sottoposto al paziente solo se nella struttura sono predisposti appositi moduli

199) In base alle attuali evidenze scientifiche, quale delle sotto riportate patologie non è associata ad esposizione ad amianto?
(Ref: PA Bertazzi. Medicina del lavoro – Lavoro, ambiente, salute. Raffaello Cortina Editore, Milano, 2013)

  1. asbestosi
  2. mesotelioma pleurico
  3. fibrosi interstiziale diffusa
  4. tumore polmonare
  5. tumore del rene

200) L’indice di Tiffeneau in corso di asma professionale risulta:
(Ref: PA Bertazzi. Medicina del lavoro – Lavoro, ambiente, salute. Raffaello Cortina Editore, Milano, 2013)

  1. sempre aumentato
  2. aumentato solo nella fase iniziale della patologia
  3. aumentato solo nella fase avanzate della patologia
  4. sempre ridotto
  5. ridotto nelle fasi avanzate della patologia

Piattaforme online e Nuovi Median.80, 2018, pp. 3575-3576, DOI: 10.4487/medchir2018-80-1

Pubblicato il

Abstract

Viviamo in un mondo sempre più interconnesso e tecno-logico in ogni ambito. Questo processo sta coinvolgendo anche la medicina ed il suo insegnamento, attraverso l’uso di strumenti derivati dall’innovazione tecnologica. Tra questi abbiamo fonti di consultazione, videolezioni e clip e ambienti interattivi erogati da università, studenti e terze parti. L’integrazione intelligente di tali strumenti può migliorare l’erogazione della didattica. Pertanto è importante averne consapevolezza.

Nowadays our world is more and more interconnected and technological in every field. This process is also about medicine and medical education thanks to the tools technology innovation is providing us. We have several consultations sources, videoclasses and clips till interactive environment provided by university, students and third parts. The smart integration of these tools can definitely improve the quality of teaching so awareness about it is very important.

Articolo

Viviamo in un mondo sempre più interconnesso e tecnologico in ogni ambito. Questo processo sta coinvolgendo anche la medicina ed il suo insegnamento (1,2,3), attraverso l’uso di strumenti derivati dall’innovazione tecnologica. Poiché però, come ci ricorda il poeta:

“Educare non è riempire un secchio, ma accendere un fuoco” – William Yeats

in questo testo passeremo in rapida rassegna gli obiettivi formativi coerenti con l’uso di strumenti didattici come le piattaforme online e i nuovi media. Saper sfruttare al meglio queste nuove opportunità rappresenta una sfida che vale la pena vincere perché aiutano ad offrire una didattica migliore.

Quali obiettivi formativi?

Come è noto, un obiettivo formativo è il risultato atteso di un’azione di insegnamento/apprendimento ed è espresso attraverso una frase introdotta da un verbo. Facciamo riferimento alla classica tassonomia di Bloom, che classi-fica gli obiettivi formativi cognitivi in livelli di astrazione crescente. In anni recenti la tassonomia è stata integrata con l’aggiunta di una “tassonomia digitale“ (vedi figura 1). Come è evidente, ai verbi tipici dei livelli più bassi sono stati aggiunti verbi relativi ad azioni tipiche del mondo digitale, come “googling” o “scaricare”. Tuttavia se prendiamo in considerazione i verbi più tradizionali, risulta evidente che ambienti e media elettronici si prestano bene ai livelli cognitivi più bassi, come descrivere, illustrare, riconoscere (strutture, funzioni, procedure, …) e a quelli di livello medio: correlare, utilizzare (conoscenze per decisioni). Un’attenzione particolare rivestono infine le possibilità di usare questi ambienti e strumenti per formare le abilità di comunicazione e cooperazione tipiche dell’interazione sociale contemporanea, fortemente orientata alla co-produzione di prodotti attraverso processi collaborativi che prescindono dalla co-presenza fisica.

Quali sono gli strumenti nella nostra cassetta degli attrezzi dell’e-learning?

Li abbiamo raggruppati per tipologia (consultazione, clip e videolezioni, interattivi) e fonte (Università, Studenti, Terze Parti)

Strumenti di consultazione – Università

Tutte le università sottoscrivono l’abbonamento a numerose riviste e che sono a disposizione di docenti e studenti. Questa potrebbe apparire come una banalità, ma molti studenti ne sono all’oscuro o comunque non hanno idea di come fare ad accedere a tali servizi, anche attraverso l’uso di server proxy.

Sono inoltre disponibili ulteriori vari servizi di cui le università possono dotarsi come Access Medicine e UpToDate, vasti repertori di informazione bibliografica indicizzata per argomenti e referenziata alle fonti.

Strumenti di consultazione – Studenti

Le tanto chiacchierate e controverse sbobinature, piacciano o meno, sono una realtà e rappresentano uno strumento fondamentale per gli studenti per destreggiarsi soprattutto nel triennio clinico a causa dei programmi fumosi e delle peculiari inclinazioni dei docenti.

Strumenti di consultazione – Terze Parti

Wikipedia, Dr. Google e Mypersonaltrainer sono così importanti che figurano sempre più spesso nei ringraziamenti delle tesi dei nostri studenti. Vengono usati per approfondire o fare chiarezza sulle questioni più disparate. Piuttosto che demonizzarli, varrebbe la pena insegnare a farne un uso consapevole.

Clip e videolezioni – Università

In Italia è meno diffuso, ma all’estero è pratica comune soprattutto da parte di università prestigiose l’erogazione di corsi e-learning. Esistono diverse hub che poi li mettono a disposizione. Tra le più diffuse c’è Coursera che consente di seguire moltissimi corsi in inglese sottotitola-to gratuitamente o con certificazione a prezzi simbolici.

Clip e videolezioni – Studenti e Terze Parti

Youtube rappresenta una delle hub video più grandi al mondo. Qui sono disponibili numerosissimi canali più o meno professionali dedicati alle varie branche della medicina. Tra i più celebri segnaliamo “Geeky Medics” per esami obiettivi OSCE, “Osmosis” per la patologia generale e fisiopatologia e le italianissime “Agorà Scienze Biomediche” per le materie del primo triennio e “Surgical Team H3” per tecniche chirurgiche di base.

Strumenti interattivi – Università

Uno degli strumenti più diffusi, ma al contempo meno sfruttati è la piattaforma Moodle a disposizione delle università. Infatti oltre che semplice bacheca avvisi e contenitore per le slides ed eventuali letture consigliate, con un po’ di creatività può essere sfruttato per creare dei momenti di didattica interattiva (somministrando casi clinici, richiedendo elaborati riflessivi ecc…)

Strumenti interattivi – Studenti e Terze Parti

I social network come Facebook hanno sostituito i vecchi forum dove ci si scambiano informazioni e consigli.

Siti di filesharing come GoogleDrive e Dropbox invece risultano utili per la condivisione tra pari di file. Esistono poi vari programmi ed applicativi per computer e device molto interessanti che vanno dagli atlanti di anatomia, ai casi clinici fino a piattaforme come “Kahoot!” che consentono di somministrare domande in tempo reale “gamificando” le classiche lezioni frontali aumentando molto l’engagement della platea.

Strumenti extra

Segnaliamo in ultimo piattaforme come “Slideshare” e “Medscape” per trarre ispirazione. La prima consente di attingere ad un variegato numero di presentazioni, il secondo di numerose risorse cliniche e didattiche utili.

Come implementare questi strumenti?

Ci sono livelli crescenti di implementazione possibili. Si può andare dalla semplice segnalazione all’integrazione nella didattica frontale, fino all’inserimento nella valutazione ai fini della prova d’esame. Tali strumenti sono tanto numerosi quanto versatili che consentono, se ben sfruttati, di integrarsi perfettamente allo stile del docente rispondendo però alle specifiche esigenze degli studenti. Tale equilibrio può essere raggiunto con la sperimentazione ed il dialogo pensando al binomio docente-discente come ad una squadra con un obiettivo in comune: la miglior formazione possibile.

“TEAM – Together wE Achieve More”

Bibliografia

1: Hillman T, Sherbino J. Social media in medical education: a new pedagogical paradigm? Postgrad Med J. 2015 Oct;91(1080):544-5. doi: 10.1136/postgradmedj-2015-133686. Epub 2015 Sep 3. Review. PubMed PMID: 26338982.

2: Madanick RD. Education Becomes Social: The Intersection of Social Media and Medical Education. Gastroenterology. 2015 Oct;149(4):844-7. doi: 10.1053/j. gastro.2015.08.037. Epub 2015 Aug 24. Review. PubMed PMID: 26311278.

3: Rasmussen A, Lewis M, White J. The application of wiki technology in medical education. Med Teach. 2013;35(2):109-14. doi: 10.3109/0142159X.2012.733838. Epub 2012 Oct 26. Review. PubMed PMID: 23102056.

Cita questo articolo

Agresti G., Consorti F., Bellini T., Streppafava M.G., Piattaforme online e Nuovi Media, Medicina e Chirurgia, 80, 3575-3576, 2018. DOI: 10.4487/medchir2018-80-1

Sezione 2: Il nuovo libretto di Valutazione del tirocinio dell’esame di stato per l’abilitazione alla professione di medico chirurgo: un modello nazionale condivison.79, 2018, pp. 3518-3523, DOI: 10.4487/medchir2018-79-2

Pubblicato il
Abstract

In questo articolo viene presentato il nuovo libretto di valutazione del tirocinio dell’esame di stato per l’abilitazione alla professione di medico chirurgo ai sensi del DM 9 Maggio 2018, n.58. Le sue linee generali e i principi ispiratori sono stati condivisi e approvati dalla Conferenza Permanente dei Presidenti di CLM in Medicina e Chirurgia Italiani e ulteriormente approvati dal Comitato Esecutivo di FNOMCeO.

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This article deals on the new evaluation booklet of the sta-te examination clerkship to professional qualification as a surgeon in accordance with Ministerial Decree May 9, 2018, n.58. Its general lines and inspiring principles have been shared and approved by the Italian Permanent Conference of CLM Presidents in Medicine and Surgery and further approved by the Executive Committee of FNOMCeO.

Articolo

Introduzione

Il Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ri-cerca, con DM del 9 Maggio 2018, n.58, pubblicato sulla GU n. 126 del 1 Giugno 2018, ha modificato sostanzialmente le norme concernenti il Regolamento recante gli esami di stato di abilitazione all’esercizio della professione di medico chirurgo. Le modifiche sostanziali vedono il Tirocinio Pratico Valutativo, attualmente svolto nel periodo post laurea, anticipato all’interno degli ultimi due anni del corso di laurea; anche la prova finale dell’esame di stato è stata sostanzialmente modificata, svolgendosi tre volte l’anno in vece delle due attuali sessioni e consiste nella risoluzione di 200 quiz a risposta multipla, di cui una sola corretta, che saranno predisposti da una Commissione nazionale di esperti.

In questo ambito è stato costruito un nuovo libretto di valutazione del tirocinio pratico valutativo dell’esame di stato (TPVES). Le sue linee generali e i principi ispiratori sono stati condivisi e approvati dalla Conferenza Permanente dei Presidenti di CLM in Medicina e Chirurgia Italiani nella riunione che si è tenuta a Roma il 16 Luglio 2018, e ulteriormente approvati dal Comitato Esecutivo di FNOMCeO, nella riunione del 7 Settembre 2018.

Le norme del DM guidano la costruzione del nuovo libretto

In particolare, Per quanto previsto dall’art. 3 del DM 9 Maggio 2018 n. 58, il TPVES è volto ad accertare le capacità dello studente relative al “saper fare” e al “saper essere” medico, che consiste nell’applicare le conoscenze biomediche e cliniche alla pratica medica, nel risolvere questioni di deontologia professionale e di etica medica, nel dimostrare attitudine a risolvere problemi clinici afferenti alle aree della medicina e della chirurgia e delle relative specialità, della diagnostica di laboratorio e strumentale e della sanità pubblica, e, non ultimo per importanza, ad applicare i principi della comunicazione efficace.

Esso dura complessivamente tre mesi, è espletato non prima del quinto anno di corso e purché siano stati sostenuti positivamente tutti gli esami fondamentali relativi ai primi quattro anni di corso, previsti dall’ordinamento della sede dell’università, ed è organizzato secondo quanto stabilito dagli ordinamenti e dai regolamenti didattici di ciascun corso di studi.

Il TPVES si svolge per un numero di ore corrispondenti ad almeno 5 CFU per ciascuna mensilità (ad ogni CFU riservato al tirocinio debbono corrispondere almeno 20 ore di attività didattica professionalizzante e non oltre 5 ore di studio individuale) e si articola nei seguenti periodi, anche non consecutivi: un mese in area chirurgica, un mese in area medica, un mese nello specifico ambito della Medicina Generale, quest’ultimo da svolgersi non prima del sesto anno di corso, presso l’ambulatorio di un Medico di Medicina Generale convenzionato con il SSN.

La certificazione della frequenza e la valutazione dei periodi di tirocinio avvengono sotto la diretta responsabilità e a cura del docente universitario o del dirigente medico, responsabile della struttura frequentata dal tirocinante, e dal medico di Medicina generale, che rilasciano formale attestazione della frequenza ed esprimono, dopo aver valutato i risultati relativi alle competenze dimostrate, in caso positivo, un giudizio di idoneità, sul libretto-diario, che si articola in una parte descrittiva delle attività svolte e di una parte valutativa delle competenze dimostrate. Il TPVES si intende superato solo in caso di conseguimento del giudizio di idoneità per ciascuno dei tre periodi.

Il nuovo tirocinio pratico valutativo: alcune norme specifiche concordate dalla conferen-za Permanente

La Conferenza Permanente, nella riunione che si è tenuta a Roma il 10 Luglio 2018 ha approvato e condiviso alcune norme specifiche, allo scopo di armonizzare ulteriormente lo svolgimento dei tirocini sul territorio nazionale.

In primo luogo, è stato concordato che ogni tirocinio di area medica o chirurgica si potrà svolgere anche in diverse divisioni cliniche di area medica o di area chirurgica, come previsto nel Regolamento didattico di ogni singola Sede. Proprio a documentare questa evenienza, nel libretto è stata prevista la possibilità di avere giudizi intermedi rilasciati dai docenti tutor delle diverse divisioni di area medica o chirurgica frequentate dal tirocinante, da cui deriverà il giudizio di valutazione complessiva del candidato stesso, ad opera del docente tutor coordinatore di area medica e/o chirurgica, che, come previsto dal DM sarà un coordinatore di Unità Operativa. Lo scopo di questa decisione della Conferenza è soprattutto quello di far giungere ad un giudizio, all’interno delle due aree medica e chirurgica, che sia il frutto di una decisione condivisa tra i diversi docenti che hanno seguito lo studente all’interno del periodo di tirocinio, docenti che sono stati identificati come i tutors intermedi e il tutor coordinatore. La convinzione è quella che tale interazione possa migliorare l’affidabilità della stessa valutazione.

Si è anche preso atto, in quella sede, del fatto che gli studenti, negli ultimi due anni di corso, svolgono usualmente periodi di formazione all’estero nell’ambito dei programmi ERASMUS, periodi che possono comprende-re anche un intero anno solare. Su questo argomento, vi è un parere favorevole della Conferenza Permanente, a che periodi trascorsi dagli Studenti in ERASMUS nel V e VI anno di corso, con forte caratterizzazione professionalizzante, per almeno 5 CFU/ECTS o 100 ore di attività clinica in reparto ben documentate dalle Università partner, possano essere riconosciuti, su valutazione specifica del Corso di Studio, ai fini dell’espletamento del tirocinio pratico valutativo di area medica o chirurgica, anche in virtù degli accordi di equiparazione internazionali già vigenti nell’ambito della Comunità Europea. La non osservanza di questa norma costituirebbe infatti un dan-no nei confronti degli studenti impegnati nei soggiorni all’estero, molto importanti ai fini della loro formazione, e porterebbe inevitabilmente, se non applicata, ad una forte riduzione del numero di studenti impegnati in questa fondamentale parte della loro formazione. In questo caso, le attività svolte andrebbero censite con le stesse modalità previste nel libretto-diario predisposto, così come la valutazione dovrebbe essere espressa utilizzando le stesse griglie, opportunamente tradotte in inglese.

Il nuovo libretto del Tirocinio pratico valuta-tivo: i principi ispiratori, le griglie di valutazione

Nel comma 5 dell’articolo 3 del nuovo DM, è scritto che: “Le università forniscono a ciascuno studente unlibretto-diario che si articola in una parte descrittiva delle attività svolte e di una parte valutativa delle competenze dimostrate”.

Nello spirito di piena collaborazione e univocità di intenti, la Conferenza Nazionale, in collaborazione con la FNOMCeO ha progettato un nuovo libretto-diario di certificazione di queste attività, che sostituisce quello attualmente utilizzato dai laureati. In Figura 1 è riportato l’esempio di organizzazione di una pagina, in cui, oltre alla data e alle ore, è previsto uno spazio per la descrizione delle attività cliniche svolte. Questo spazio del libretto, se opportunamente dimensionato, potrebbe essere utiliz-zato dallo studente non solo per la descrizione di quanto fatto, ma anche per una breve riflessione su quanto lo studente abbia appreso nella singola giornata di tirocinio, sul modello dello “scritto riflessivo”, là dove il caso clinico è descritto non solo nella dimensione tecnico clinica, ma anche nella dimensione narrativa (Consorti, 2018).

Ai fini della valutazione dei tirocinanti, sono state proposte ed approvate due griglie di valutazione, una identica per l’area medica e chirurgica (Figura 2) ed una per l’area di medicina generale (Figura 3). In esse si prevede un giudizio di idoneità/non idoneità, comunque graduato, nei singoli punti di valutazione, in diversi livelli qualitativi, da sufficiente a eccellente.

Le griglie di valutazione presenti all’interno del libretto vogliono rappresentare una base univoca per la valutazione del “saper fare” e del “saper essere” medico. Per la loro costruzione, sono state utilizzate definizioni standard, facilmente realizzabili e che sono adattabili all’intero territorio, in riferimento alle competenze previste nel “core curriculum”nazionale (Della Rocca et al., 2017).Esse sono volte ad analizzare e certificare anche il livello di professionalità (professionalism)e di consapevolezza della propria identità professionale, che lo studente ac-quisisce nel corso degli ultimi due anni di frequenza.

Dovranno pertanto essere valutate non solo le competenze cliniche raggiunte dallo studente, per quanto riguarda le abilità di ragionamento clinico, il corretto utilizzo delle evidenze scientifiche in relazione alla particolarità del singolo paziente, le abilità manuali, ma anche quanto riguarda l’accrescimento delle capacità personali a sapersi prendere cura dei pazienti, l’impegno all’onestà, all’integrità e all’entusiasmo nella pratica della medicina, alle capacità a sapersi relazionare efficacemente con i pazienti e con le diverse figure professionali che hanno parte attiva nel team di cura, compreso l’impegno a voler raggiungere l’eccellenza (Dent et al., 2017; Consorti, 2018).

La valutazione del tirocinante

Risulta del tutto evidente come i docenti tutor impegnati nello svolgimento di questo tirocinio dovranno avere la consapevolezza che tali tirocini, al pari delle altre attività professionalizzanti del Corso di Laurea, dovranno, allo stesso tempo, saper promuovere queste capacità negli studenti che saranno successivamente valutati. I tutor clinici debbono essere disponibili, chiari, ben organizzati, soprattutto avere la passione per l’insegnamento. Essi debbono essere capaci di stabilire un valido rapporto comunicativo con lo studente, che sia improntato al rispetto e consapevole di dover essere esempio di integrità professionale; dovranno essere capaci di dare agli studenti loro affidati sia l’indirizzo giusto, sia il feedback relativo alle azioni compiute dallo stesso studente. I docenti tutor dovranno mostrare, na-turalmente, una buona competenza clinica, saper utilizzare le opportune strategie di orientamento e possedere una buona pratica di metodi, tecniche didattiche che riguardano sia l’insegnamento che la valutazione dello studente. Dovranno anche essere abili nel personalizzare la loro azione didattica sulle caratteristiche specifiche di comportamento e di abilità dello studente (Romani e Leinster, 2008; Consorti, 2018).

Risultati efficaci potranno essere raggiunti attraverso un impegno forte all’interno del patto formativo docente-studente, nell’ambito della pratica clinica quotidiana (Dent et al., 2017; Consorti, 2018).

Punto cruciale, per una valutazione corretta del tirocinante, l’utilizzo delle corrette metodiche valutative che dovranno essere messe in atto allo scopo di formulare correttamente e oggettivamente i giudizi da esprimere sulle griglie predisposte all’interno del libretto.

A tale scopo, dovranno essere messi in atto tutti i metodi che comunemente vengono proposti dalla let-teratura internazionale per la valutazione clinica (Dent et al., 2017; Consorti, 2018). Tra questi ricordiamo l’osservazione diretta (DOPS) (Lorwald et al., 2018), il fare domande per attivare una riflessione su una situazione contestualizzata, come ad esempio su un caso clinico, la testimonianza di terzi, come il paziente, gli altri operatori sanitari dell’equipe clinica, i pari, o anche i materiali prodotti dallo studente, come ad esempio il portfolio(Dent et al., 2017; Consorti, 2018).

L’osservazione diretta consiste nell’osservare diret-tamente lo studente mentre sta svolgendo il compito assegnato nei confronti del paziente. L’osservazione, che dovrà essere svolta nell’intero tempo assegnato al tirocinio e alle sue frazioni all’interno dei diversi reparti clinici e nell’ambulatorio del medico di medicina gene-rale, dovrebbe prevedere anche l’annotazione di ciò che si vede, attraverso un uso di check list non troppo com-plesse e la discussione diretta con lo studente di ciò che si è annotato (feedback), allo scopo contemporaneo di valutare e di far accrescere nello studente il suo profilo di competenza (Dent et al., 2017; Consorti, 2018).

In questo ambito, il dialogo con lo studente è impor-tante per sviluppare, nello studente stesso, le sue capaci-tà cliniche; questo si realizza nelle fasi che contraddistin-guono ogni incontro clinico e generalmente comprende i tempi del briefing e del debriefing successivo all’espe-rienza clinica dello studente, che può avvenire all’inter-no di ogni incontro giornaliero, o alla conclusione di brevi periodi esperienziali dello studente stesso. Non è superfluo ricordare come questo dialogo debba essere chiaro, costruttivo, focalizzato sulle performance e sul comportamento dello studente, non dovendo mai esse-re vago, rigido, focalizzato sugli aspetti negativi o anche poco rispettoso dello studente stesso.

E’ importante sottolineare come la fase del debrie-fing non debba essere interpretata solo come una di-scussione sulle attività svolte, ma debba raggiungere il livello di una discussione collaborativa di quanto fatto dallo studente, in grado di poterne far sviluppare le ca-pacità di pensiero riflessivo (Dent et al., 2017; Consorti, 2018).

Dovrebbe anche essere stimolata la partecipazione, nell’intero processo di formazione e valutazione, degli altri componenti dell’equipe sanitaria, così come anche le testimonianze dei pazienti e degli altri studenti, anche se il coinvolgimento di pazienti e studenti contrasterebbe certamente con l’impegno formale valutativo che si assume il docente tutor nell’esprimere il giudizio sul tirocinante.

Molto importante, infine, soprattutto per la valuta-zione del professionalism e della identità professionale, appare la valutazione del portfolio dello studente. Come precedentemente accennato, il libretto è pensato, in osservanza del DM, come libretto-diario, dove lo studente deve scrivere le attività svolte. Dando uno spazio idoneo, in modo che lo studente possa scrivere le sue riflessioni sulla giornata o su un periodo trascorso nel reparto, si potrebbe dare al libretto una valenza maggiormente importante ai fini di questa particolare valutazione. Non è però da escludere, anzi fortemente consigliato, che lo

studente annoti le sue osservazioni e le sue riflessioni su un ulteriore quaderno (cartaceo o anche informati-co), e che questo venga poi naturalmente esaminato e discusso con lo stesso studente, da parte del docente valutatore. La valutazione del portfolio è infatti in grado di guidare lo sviluppo delle competenze, di monitorare il processo di apprendimento e di valutare le competenze raggiunte (Consorti, 2018).

Solo un uso equilibrato e consapevole di queste metodiche di insegnamento clinico e di valutazione potrà condurre ad una giusta valutazione del tirocinante, nell’interesse comune del miglioramento della qualità dei nostri laureati futuri. La valutazione delle competenze del “saper fare”è infatti maggiormente praticata dai docenti; la valutazione del “saper essere”è senza dubbio maggiormente impegnativa e richiede una preparazione maggiormente specifica per il docente tutor.

Deve quindi essere aggiunta una ulteriore importante annotazione: l’uso equilibrato e consapevole delle specifiche metodiche di insegnamento e valutazione si può ottenere realisticamente a condizione che i corsi di Studio organizzino adeguati periodi di formazione pedagogica in tal senso per i docenti clinici che avranno questa responsabilità. Nessuno mette in dubbio le importanti doti cliniche e professionali possedute dai nostri docenti, ma, nella realtà, la formazione dei valutatori è utile sia “improntata a riflettere anche sulle proprie precomprensioni, le proprie aspettative in termini di comportamento professionale e che siano sempre tenuti in considerazione gli elementi di contesto in cui l’azione è avvenuta, evitando le generalizzazioni” (Consorti,2018).

Siamo fiduciosi che una corretta applicazione delle giuste metodiche di insegnamento clinico e di valutazione, così come la loro conoscenza da parte dei docenti stessi, potrà portare ad una migliore preparazione dei nostri futuri laureati e questo è un impegno cui non possiamo sottrarci, nell’interesse dei nostri futuri medici e soprattutto nell’interesse dell’intera società civile, che tutti noi abbiamo deciso di servire nel migliore dei modi, quando abbiamo intrapreso la nostra professione di medici e di docenti.

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Schermata 2018-11-22 alle 11.50.38 Schermata 2018-11-22 alle 11.51.20

Bibliografia

Consorti F. Didattica professionalizzante nei corsi di laurea in Medicina. EDRA, 2018.

Dent JA, Harden RM, Hunt D. A practical guide for medical teachers, Elsevier, 2017.

Della Rocca C, Basili S, Caiaffa MF, Caruso C, Murialdo G, Zucchi R, Lenzi A. Core Curriculum dei Corsi di Laurea Ma-gistrale in Medicina e Chirurgia. Editing, razionalizzazione, semplificazione e proposte di evoluzione. Med. Chir. 73. 3315-3321, 2017.

Lorward AC, Lahner FM, Nouns ZM. The educational impact of mini-clinical evaluation exercise (mini-CEX) and Direct Observation of Procedural skills (DOPS) and its association with implementation: A systematic review and mata-analysis. PLoS One 13 (6): e0198009, 2018.

Romani S, Leinster S. AMEE guide n. 34: Teaching in the clinical environment. Medical Teacher 30: 347-364, 2008).

Cita questo articolo

Familiari G., et al., Cosa cambia con la laurea abilitante per la Professione medica. Sezione 2: Il nuovo libretto di Valutazione del tirocinio dell’esame di stato per l’abilitazione alla professione di medico chirurgo: un modello nazionale condiviso, Medicina e Chirurgia, 79, 3518-3523, 2018. DOI: 10.4487/medchir2018-79-2

Affiliazione autori

Giuseppe Familiari, Sapienza Università di Roma, Vice-Presidente Conferenza Permanente Presidenti CLM-Medicina e Chirurgia.

Bruno Moncharmont Università del Molise, Vice-Presidente Conferenza Permanente Presidenti CLM-MMedicina e Chirurgia

Fabrizio Consorti, Sapienza Università di Roma; Presidente Società Italiana di Pedagogia Medica

Andrea Lenzi, Sapienza Università di Roma; Presidente Intercollegio Medicina Universitaria, Presidente del Comitato Nazionale per la Biosicurezza, le Biotecnologie e le Scienze della Vita della Presidenza del Consiglio dei Ministri e del Comitato Nazionale dei Garanti per la Ricerca del MIUR

Pietro Gallo Sapienza Università di Roma; Coordinatore Commissione Medical Education Interfacoltà Sapienza Università di Roma

Stefania Basili Sapienza Università di Roma; Presidente Conferenza Permanente Presidenti CLM-Medicina e Chirurgia

Roberto Stella, Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO), Responsabile Area Strategica Formazione FNOMCeO

Filippo Anelli, Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO), Presidente FNOMCeO

Strategie didattiche centrate sullo studente nei CLM in Medicina. I. Da una didattica basata sull’insegnamento ad una centrata sull’apprendimenton.78, 2018, pp. 3494-3496, DOI: 10.4487/medchir2018-78-3

Pubblicato il
Abstract

The aim of this editorial is to recall the paradigm shift from teacher-centred to student-centred undergraduate education, in order to introduce a series of three articles on the topic of learning strategies of Italian medical students.

The shift towards student-centred education begins with the curriculum design, aimed to modulate the learning objects on the different outcome competencies that medical students have to acquire. Then, the various kinds of competencies must be aligned with the consistent modes of teaching and of learning assessment.

To favour this shift, the working group of medical education of the Italian Conference of the Presidents of Undergraduate Curricula in Medicine opened a debate on the question whether the teaching strategies carried out in our curricula are in keeping with the learning attitudes of our students. A forum was accordingly organized to discuss three of these learning strategies: the study groups; students’ transcriptions of lectures; and IT platforms and new media.

Three different articles will follow on these subjects, aimed to evaluate how to verify, validate, promote and integrate students’ learning strategies with our teaching tools.

Key words: Medical Education; Student-centred education; Competencies; Learning Objects

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Lo scopo di questo editoriale e di richiamare il cambio di paradigma da una didattica universitaria centrata sul docente a una centrata sullo studente, al fine di introdurre tre articoli sul tema delle strategie di apprendimento degli studenti in medicina italiani.

Lo spostamento verso la didattica centrata sullo studente inizia con la pianificazione del curriculum degli studi, finalizzato a modulare gli obiettivi di apprendimento sulle diverse competenze in uscita che gli studenti in medicina devono acquisire. Successivamente, i diversi tipi di competenze devono essere allineati con le pertinenti modalità di insegnamento e di valutazione dell’apprendimento.

Per favorire questo spostamento di paradigma, il gruppo di lavoro Innovazione Pedagogica della Conferenza Permanente dei Presidenti di CLM in Medicina ha aperto un dibattito sul quesito se le strategie di insegnamento portate avanti nei nostri corsi di laurea sono coerenti con le attitudini di apprendimento dei nostri studenti. È stato così organizzato un forum per discutere tre di queste strategie di apprendimento: i gruppi di studio; le trascrizioni delle lezioni (le cosiddette sbobinature); e le piattaforme informatiche e i nuovi media.

Seguiranno tre differenti articoli su questi temi, finalizzati a valutare come verificare, validare, promuovere e integrare le strategie di apprendimento degli studenti con i nostri strumenti di insegnamento.

Parole chiave: Pedagogia medica; Didattica centrata sullo studente – Competenze – Obiettivi di apprendimento

Articolo

È in atto, nella didattica universitaria, un cambio di paradigma con il passaggio da una dimensione della didattica centrata sul docente, e sull’insegnamento, a una basata sullo studente, e sull’apprendimento. Non si tratta di modificare solo l’angolo di visuale, ma di un mutamento radicale, che investe dimensioni molteplici (Tabella I).

Schermata 2018-09-04 alle 16.28.55

Il mondo universitario ha finora visto come la propria missione principale – se non unica – quella di produrre nuove conoscenze attraverso la ricerca scientifica, con il fine subalterno di trasferirleagli studenti.

Grazie ai progressi della pedagogia e della ricerca didattica, tuttavia, sta maturando progressivamente la consapevolezza che la promozione efficace dell’apprendimento dello studente non è una missionsubalterna per l’Accademia. In questa ottica, l’asse lungo il quale si sviluppa il curriculum degli studi universitari non è più quello di un “programma da svolgere” scelto “a priori” dal corpo docente ma quello delle “competenze che gli studenti devono acquisire”, individuate d’intesa con gli stakeholders.

Programmare per competenze significa rendersi conto che queste si distribuiscono su un ampio spettro di acquisizioni cognitive: dalle conoscenze(da apprendere, memorizzare, richiamare, rielaborare criticamente) che costituiscono il saperedello studente, alle abilità(interpretative, relazionali e operative) che attengono al campo del saper fare, alle attitudini(professionali ed etiche) che rientrano nella sfera del saper essere, alle meta-competenze clinicheche implicano il richiamo delle conoscenze e delle abilità da mettere al servizio della capacità di risolvere problemi e prendere decisioni e che richiedono la formazione di un professionista riflessivo.

Lo spettro delle competenze trasversali ha trovato un’efficace codifica nei cosiddetti Descrittori di Dublino: conoscenza e capacità di comprensione; conoscenza e capacità di comprensione applicate; autonomia di giudizio; abilità comunicative; capacità di apprendere.

Partire dall’apprendimento e dalle competenze da acquisire significa poi ripercorrere – e allineare– tutto il processo di definizione delle modalità di insegnamento e di verifica dell’apprendimento. Decenni di ricerca pedagogica, e di “buone pratiche” didattiche, hanno insegnato che non esiste né un’unica modalità di insegnamento efficace, né “la” forma migliore di insegnamento se avulsa dal contesto. La lezione frontale mantiene il suo impatto, specie se orientata alla pratica della flipped class, nell’insegnamento delle conoscenze, mentre la didattica a piccoli gruppi, al letto del paziente, nello skill lab o sul campo, nel territorio, è indispensabile per l’apprendimento delle abilità. Parimenti, le competenze cliniche si apprendono in contesti reali o in simulazioni realistiche.

Lo stesso discorso vale per la valutazione dell’apprendimento.

C’è ancora spazio per l’esame orale, ma l’acquisizione delle conoscenze può essere verificata più rapidamente – e in modo più obiettivo – con prove scritte. L’apprendimento delle abilità deve essere necessariamente valutato con una prova pratica, così come le competenze cliniche vanno verificate “in contesto”.

Procedura essenziale del lavoro di insegnamentoapprendimento è quindi il cosiddetto “allineamento” tra competenze, modalità di insegnamento e forme di valutazione in modo che queste siano coerenti tra loro.

Il sistema internazionale TUNING, con le sue matrici, offre uno strumento assai efficace per realizzare questo allineamento (Figura 1).

Schermata 2018-09-04 alle 16.30.23

In questo contesto di cambio di paradigma, la Conferenza Permanente dei Presidenti di CLM in Medicina si è interrogata sullo scarto esistente tra modalità di insegnamento e forme di apprendimento.

Il Gruppo di Lavoro Innovazione Pedagogicaha messo a punto una serie di eventi pedagogici che si seguiranno per tutto l’anno 2018.

Abbiamo iniziato (Roma, 21 Gennaio 2018) con la lettura magistrale tenuta da Fabrizio Consorti, dal titolo “Il cambiamento del ruolo del docente nel grande gruppo: da chi trasmette informazioni (lezione frontale) a chi facilita l’apprendimento (flipped class)”e abbiamo proseguito con il Forum (Trieste, 20 Aprile 2018) dal titolo “I nostri strumenti didattici sono adeguati all’apprendimento dello studente?”. In questo Forum, tre laboratori paralleli si sono interrogati su altrettante forme di apprendimento che sembrano essere privilegiate dagli studenti in Medicina italiani: i gruppi di studio, le trascrizioni delle lezioni (le cosiddette sbobinature) e le piattaforme informatiche e i nuovi media.

A questo breve testo introduttivo, seguiranno altri tre articoli, pubblicati sempre su Medicina e Chirurgia, che faranno il punto su queste tre forme di apprendimento, interrogandosi sul ruolo che il docente può svolgere per integrarle, verificarle, validarle, al fine di realizzare una sinergia tra le forme di insegnamento messe in atto dal docente e quelle di apprendimento messe in essere dallo studente.

Cita questo articolo

Gallo P., et al., Strategie didattiche centrate sullo studente nei CLM in Medicina. I. Da una didattica basata sull’insegnamento ad una centrata sull’apprendimento, Medicina e Chirurgia, 78: 3494-3496, 2018. DOI: 10.4487/medchir2018-78-3

I test con risposte a scelta multipla nel percorso formativo del medicon.77, 2018, pp.3451-3465, DOI: 10.4487/medchir2018-77-2

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Premessa e descrizione della situazione di contesto

I test con risposte a scelta multipla (Multiple choice question, MCQ) sono uno strumento di verifica dell’apprendimento e/o delle conoscenze che il futuro medico incontra in varie occasioni durante il suo percorso formativo. Sebbene non sia l’unica tipologia di verifica a cui il nostro studente viene sottoposto nel corso degli studi, questa è al giorno d’oggi sempre più utilizzata con differenti finalità: test di ammissione al corso, prove di autovalutazione intercorso, prove di esame di profitto, progress test, esame di abilitazione alla professione, prova di ammissione alle scuole di specializzazione. Un corretto allestimento di questo tipo di test ne può consentire l’utilizzo sia per la verifica dell’acquisizione di competenze conoscitive che di competenze interpretative e di competenze cliniche, anche se esso non si presta per la valutazione di altre tipologie di apprendimento quali ad esempio le cosiddette competenze trasversali (Descrittori di Dublino 3, 4 e 5) .

La versatilità dello strumento e la obiettività del risultato hanno favorito l’utilizzo dei MCQ in prove con finalità aggiuntive alla semplice valutazione del grado di raggiungimento di obiettivi formativi. Questa è il tipo di finalità di una prova costituita da una batteria di MCQ utilizzata in prove di autovalutazione in itinere o in esami finali di un corso o di un insegnamento e viene in genere corredata da una metrica (assoluta o relativa) correlabile al grado di raggiungimento degli obiettivi. Nel caso degli esami di profitto questo tipo di prova ha una valenza certificativa e non è strumento di valutazione comparativa tra probandi; nel caso del Progress test consente addirittura una valutazione longitudinale negli anni dello studente o della coorte .

Diverso è invece l’uso che si fa di una batteria di MCQ in un test di selezione, dove alla misura del risultato è richiesta una capacità discriminatoria tra candidati per un corretto posizionamento in una graduatoria .

Diverso ancora è l’uso dei MCQ in una prova di abilitazione, in cui è chiesto ai candidati l’individuazione della risposta esatta in un predeterminato numero di quesiti della batteria (cut-off). Appare quindi evidente che un utilizzo corretto di questo strumento di valutazione non può prescindere da una analisi preventiva delle caratteristiche di difficoltà e di discriminazione di ciascun quesito e del loro effetto combinato nella batteria di quesiti utilizzati, in funzione della tipologia di utilizzo che ne viene fatto. Non ultimo, a quest’analisi va attentamente definita ed agganciata la correlazione tra risultato del test ed esito della prova .

La scelta di uno strumento di rilevazione dipende in larga misura dagli obiettivi che abbiamo intenzione di raggiungere: gli obiettivi, assieme al contesto in cui si svolgerà la prova ed al tipo di interazione che si stabilisce tra chi eroga la prova e chi ne viene sottoposto, determinano la adeguatezza o la inadeguatezza dello strumento. Di conseguenza, non possiamo affermare in alcun modo che uno strumento sia buono in sé e, dunque, utilizzabile sempre e comunque; uno strumento è buono se aiuta a raggiungere il risultato che ci siamo proposti, riducendo al minimo gli errori e l’effetto di variabili concorrenti. Per scegliere o costruire lo strumento adeguato agli obiettivi, desiderati e prefissati, è necessario stabilire con esattezza le informazioni da raccogliere e le modalità migliori per proporre le domande. In questo caso il ragionamento si limita alle caratteristiche che debbono avere prove a scelta multipla per risultare efficaci al fine della rilevazione di conoscenze o abilità in situazioni di tipo formativo, in esami o in situazioni di concorso .

È necessario soffermarsi sul fatto che si tratta di tre diverse situazioni .

L’uso di test a scelta multipla per scopi formativi o in situazioni di ricerca ha l’obiettivo di misurare il possesso di abilità o conoscenze in una determinata popolazione o in un campione della popolazione .

In questo caso lo strumento deve essere in grado di misurare tutti i diversi livelli di competenza presenti, più o meno con lo stesso grado di precisione. Inconseguenza si richiede che la prova presenti una distribuzione normale della difficoltà delle domande, con numeri minori di domande di grande difficoltà o di minima difficoltà, tuttavia sufficienti per individuare tutti i diversi profili di abilità presenti nell’unità di analisi presa in esame .

In un esame relativo al profitto di un singolo corso il problema è diverso poiché siamo meno interessati a distinguere tra le abilità dei soggetti che hanno un profitto inferiore alla soglia di sufficienza e interessati invece a stabilire con accuratezza le differenze tra i soggetti che superano la soglia di sufficienza e a graduare le differenze tra loro. La curva di riferimento sarà dunque una curva ad asimmetria negativa, cioè il numero maggiore di domande dovrà avere difficoltà che si collocano al di sopra della soglia di sufficienza .

In un concorso ovviamente dipende dal numero di soggetti che si stima possano accedere alle posizioni messe a concorso e dal livello di padronanza degli argomenti previsti dal bando e dunque ancor più si dovrà accentuare il numero di domande necessario per selezionare in modo efficace pochi soggetti, tralasciando quelle necessarie per avere informazioni su soggetti di abilità inferiore .

Qualche considerazione sull’oggettività delle prove

Le prove a scelta multipla a volte vengono chiamate impropriamente prove oggettive in quanto riducono i margini di soggettività presenti in altri strumenti di rilevazione di abilità e conoscenze, la loro “oggettività” risiede nel fatto che la loro preparazione dovrebbe essere estremamente accurata e non il frutto del lavoro di pochi esperti .

La cosiddetta oggettività risiede nel fatto che un numero adeguato di esperti (esperti disciplinari ed esperti nella costruzione di domande) conviene nella correttezza delle domande e della risposta corretta alle domande e nella adeguatezza dei distrattori. Sempre la cosiddetta oggettività risiede inoltre nel fatto che a tutti i soggetti vengono poste le domande nelle stesse condizioni e nello stesso modo .

Quest’ultimo aspetto è in tempi recenti venuto a cadere di fronte alle esigenze di somministrare prove ad alti numeri di soggetti e di evitare fenomeni di collaborazione o di copiatura. I rimedi introdotti attraverso la variazione dell’ordine delle domande e delle alternative di risposta all’interno delle domande intaccano in parte il principio delle pari condizioni. Infatti se un test è necessariamente composto di domande di diverso livello di difficoltà uno studente che inizia la prova con le domande più difficili si troverà in una condizione diversa di uno studente che inizia la prova con domande più facili. L’impatto emotivo di iniziare a leggere domande di cui non si conosce la risposta può generare uno stato d’ansia che si ripercuoterà inevitabilmente sull’andamento della prova. Vedremo più avanti come eventualmente cercare di ovviare per il possibile a questa difficoltà .

Un test non è un test se non è testato

Un secondo problema è che una prova non può essere considerata utilmente spendibile se non è stata sottoposta ad una precedente taratura su un campione di soggetti con caratteristiche analoghe a quello sul quale dovrà essere utilizzata[1].

Un test funziona meglio se le persone non si sono preparate al test stesso

Un terzo problema deriva dal fatto che un test è tanto più efficace quanto meno le persone si sono preparate a rispondere a modelli analoghi di domande .

In presenza di repertori di domande da memorizzare, il rischio è che si misuri una capacità generale di adeguarsi alla prova e non le abilità o le conoscenze che dovrebbero essere oggetto di indagine .

Principali strutture dei test con risposte a scelta multipla

Valutazione delle competenze conoscitive

Le domande intese a valutare le competenze conoscitive sono certamente quelle più utilizzate nelle discipline relative alle scienze di base nel contesto specifico del corso di Medicina, come la chimica, la fisica, la biologia. Deve però essere tenuto presente che queste discipline, nei loro contesti specifici, possono assumere livelli di complessità molto elevata e tale da richiedere l’utilizzo di domande con valenza interpretativa .

Lo stesso binomio conoscitivo/interpretativo si applica alle altre discipline quali l’anatomia e l’istologia, la biochimica, la fisiologia, la genetica, la patologia generale .

Le domande di tipo conoscitivo sono quelle generalmente rivolte a ricordare singoli fatti che potrebbero essere utilizzati anche in contesti più complessi di tipo clinico; per questo motivo la composizione di tali domande non risulta per nulla facile, al contrario può far emergere difficoltà per la loro corretta elaborazione .

La stessa domanda può essere conoscitiva o interpretativa solo per il modo in cui viene posta .

L’esempio descritto da Case e Swanson (2002) chiarifica in modo esaustivo questo concetto:
Basic Science Recall Item Stem: What area is supplied with blood by the posterior inferior cerebellar artery?
Basic Science Application of Knowledge Item Stem: A 62-year-old man develops left-sided limb ataxia, Horner’s syndrome, nystagmus, and loss of appreciation of facial pain and temperature sensations. What artery is most likely to be occluded?

È del tutto evidente come la prima domanda sia esclusivamente di tipo conoscitivo, mentre la stessa domanda posta diversamente si presti ad una interpretazione clinica; è anche evidente come, in questo caso specifico, la prima domanda possa essere posta ad uno studente del secondo anno di corso che ovviamente non possiede nozioni cliniche oltre all’anatomia .

È ulteriormente evidente come la seconda formulazione debba essere posta ad uno studente del quinto/sesto anno di corso, già in possesso di un bagaglio conoscitivo e di capacità interpretative idonee per poter rispondere correttamente al quesito .

Le domande di tipo conoscitivo possono essere poste con l’uso di immagini o di disegni, che debbono però risultare ben leggibili anche quando il disegno o l’immagine sia stata fotocopiata: si deve tener conto che l’utilizzo di immagini a colori deve garantire una buona riproducibilità dei colori stessi attraverso le fotocopie (a meno che non si utilizzi per la somministrazione del test un’aula multimediale ed il computer o la videoproiezione). L’argomento del quesito deve essere rilevante per gli sviluppi futuri delle conoscenze di tipo clinico dello studente, mentre deve essere evitato l’uso di argomenti molto rari che difficilmente si incontreranno successivamente nella pratica clinica .

La domanda deve essere formulata in modo chiaro, evitando le doppie negazioni anche implicite; i distrattori debbono essere omogenei (plausibili, compatibili logicamente e della stessa lunghezza della risposta corretta) e non marcatamente difformi dalla risposta corretta. Quest’ultima dovrebbe essere la migliore risposta tra quelle elencate, cui lo studente dovrebbe poter giungere ragionando tra le diverse opzioni proposte .

Le opzioni proposte sono normalmente 5, con una probabilità di risposta corretta casuale del 20% .

Non debbono essere mai utilizzate domande in cui sia scritto “quale di queste affermazioni è quella corretta” oppure “ciascuna delle seguenti affermazioni è corretta eccetto…”, in quanto queste formulazioni appaiono generalmente confuse e possono essere rappresentate da opzioni del tutto eterogenee .

Nella valutazione delle competenze conoscitive, le domande qualitativamente migliori sono quelle in cui si richiede “l’applicazione della conoscenza”, su presupposti conosciuti al momento della somministrazione della domanda stessa, piuttosto che il richiamo diretto alla nozione che deve essere conosciuta dallo studente. Anche in questo contesto vi può essere una storia clinica o di laboratorio, ma queste debbono essere davvero brevi e significative. Essendo generalmente rivolte a studenti dei primi anni di corso, queste storie non debbono contenere nomi di sindromi o patologie, ma la descrizione di un tipo di deficit (molecolare, strutturale, funzionale ecc.) nel quale sia coinvolta l’alterazione di un gene, di una proteina, di un organulo cellulare, di una struttura anatomica, di un metabolismo, ecc. In tal modo non vi sarà solo il richiamo ad una singola nozione, ma lo studente vi arriverà sulla base degli elementi proposti nella domanda stessa .

Esempio:

Ad un uomo di 63 anni viene diagnosticata, in pronto soccorso, una ischemia dell’apice del cuore .

Si sospetta l’ostruzione di un ramo coronarico distale. In quale arteria dovrebbe essere localizzata l’occlusione?

  1. a) Arteria coronaria destra
  2. b) Arteria circonflessa sinistra
  3. c) Arteria ottuso-marginale
  4. d) Arteria discendente anteriore (interventricolare)
  5. e) Arteria discendente posteriore (interventricolare)

Risposta esatta: d)

 Valutazione delle competenze interpretative

Le domande intese a valutare le competenze interpretative possono essere utilizzate in qualsiasi macroarea del sapere medico, ma sono particolarmente significative in discipline come la medicina di laboratorio, la diagnostica per immagini, l’anatomia patologica, la medicina interna e le specialità mediche e la chirurgia generale e le specialità chirurgiche .

La capacità di interpretare può essere applicata – e valutata – in contesti diversi. Intanto si può valutare la capacità di interpretare immagini, siano queste radiologiche, scintigrafiche, ecografiche o anatomopatologiche (macro- e micro-scopiche), poste in un contesto clinico. Poi si può scrutinare la capacità di interpretare i risultati di esami di laboratorio. In questo caso l’illustrazione del contesto clinico risulta particolarmente importante, in quanto il medesimo dato può assumere significati differenti in contesti diversi. La capacità di interpretare può riguardare poi gli esami strumentali, dal tracciato ECGrafico al risultato di una spirometria o di una emogasanalisi. Si rimane nel campo dell’interpretazione anche nella capacità di estrarre significato clinico da un referto (radiologico, anatomopatologico, ecc). Infine, si può valutare la capacità di interpretare rappresentazioni grafiche, siano queste relative a test statistici o ad esperimenti scientifici .

La struttura del test è la medesima in tutti i casi .

La domanda si apre con una breve storia clinica che inquadra il problema da risolvere. Segue l’immagine (il tracciato, il set di esami di laboratorio, il grafico, ecc) da interpretare e, infine, vengono enunciate la risposta esatta e i quattro distrattori (ovviamente in ordine casuale) .

Esempio: Guglielmo, un ragazzone di 23 anni, gioca regolarmente a calcetto. Benché ci sia in famiglia un caso di morte improvvisa (un cugino, dopo una serie di sincopi, è morto improvvisamente), Guglielmo non si è mai sottoposto a controlli cardiologici .

Durante una gara un po’ più impegnativa del solito, Guglielmo va incontro ad arresto cardiaco sul campo di gioco. I tentativi di rianimarlo non hanno successo, e viene richiesto un riscontro diagnostico necroscopico. Il Patologo non osserva alterazioni extracardiache di rilievo ed esegue una sezione del cuore secondo un piano longitudinale che ricalca l’asse lungo ecocardiografico. In base all’osservazione dell’immagine qual è, tra le seguenti, la causa della morte?

  1. a) ipertrofia eccentrica del ventricolo sinistro (cardiomiopatia dilatativa)
  2. b) ipertrofia concentrica simmetrica del ventricolo sinistro (cardiopatia ipertensiva)
  3. c) esteso infarto del segmento anterosettale del ventricolo sinistro (cardiopatia ischemica)
  4. d) ipertrofia asimmetrica del setto interventricolare (cardiomiopatia ipertrofica)
  5. e) endocardite ulcero poliposa infettiva della valvola mitrale (shock settico)

Risposta esatta: d) 

Valutazione delle competenze cliniche

Idealmente la valutazione della competenza clinica (cioè di ciò che un medico è capace di fare) dovrebbe fornire informazioni sulla reale pratica clinica (cioè su ciò che un medico abitualmente fa quando non è osservato) come pure sulla sua capacità di adattarsi al cambiamento, di trovare e generare conoscenze nuove e infine di migliorare la propria performance. La competenza è per definizione contestuale in quanto riflette la relazione tra le abilità mobilizzabili da un individuo per il compito che è chiamato a risolvere in una determinata situazione reale. La pratica e la riflessione sulla propria esperienza sono dunque essenziali per lo sviluppo della propria competenza. È dunque difficile per definizione valutare la competenza clinica in un medico in formazione non ancora inserito appieno nella sua pratica professionale. Partendo tuttavia da una definizione generale di competenza (non necessariamente medica) come capacità di mobilizzare apprendimenti (conoscenze, procedure e logiche disciplinari) al fine di risolvere problemi e affrontare situazioni problematiche nuove e significative è possibile testare tale capacità nei vali livelli della formazione del medico sottoponendolo a test che comportano la risoluzione di problemi. La complessità dei problemi da risolvere deve essere adeguata al livello di preparazione raggiunto e alla possibilità di applicarsi nella pratica che sarà scarsa o del tutto assente nello studente di medicina e parziale nei momenti formativi successivi .

Le risorse attivate dalla competenza al fine di risolvere un problema sono, in realtà, non solo cognitive (conoscenze) ma anche fisico-corporee come le capacità percettive utilizzate ad esempio nella ispezione della semeiotica fisica e le abilità pratico-manipolative dell’esame obiettivo o delle manualità mediche. L’esame scritto e i test a scelta multipla si limitano a valutare sostanzialmente soltanto le risorse cognitive non potendo valutare abilità tecniche e manualità per le quali sono richieste altri tipi di valutazione. Tra le risorse cognitive valutabili, quelle decisionali e gestionali sono perfettamente adatte ad essere testate con tale metodologia di esame che risulta quindi appannaggio del secondo triennio della scuola di medicina quando lo studente ha acquisito non solo le conoscenze necessarie ma anche sufficiente metodologia clinica per tentare di risolvere problemi .

La struttura del test a scelta multipla è dunque la stessa con una sola risposta corretta e 4 distrattori plausibili ma errati. La domanda è però fortemente contestualizzata e quindi simile a un breve caso clinico in cui devono essere forniti con molta attenzione tutti gli elementi anamnestici, i dati funzionali e strumentali obiettivi attraverso cui lo studente può dimostrare di essere in grado di prendere una decisione come ad esempio di ricoverare o no un paziente, oppure di indicare una procedura diagnostica o terapeutica o di gestire un programma di controlli clinici e strumentali adeguato. È evidente che un test adatto a valutare competenze cliniche attraverso la capacità di risolvere un problema è di livello superiore rispetto ai test adatti a valutare conoscenze e le capacità interpretative: è infatti attraverso la mobilizzazione delle proprie conoscenze e capacità interpretative che uno studente risolve un problema clinico. Molto importante è contestualizzare il problema in termini di fattori come il luogo in cui si opera, la prevalenza locale e persino elementi come la natura e l’educazione del paziente se questi sono significativi per la soluzione e se si vogliono rendere i problemi da affrontare inerenti alla preparazione richiesta da parte del discente .

Un buon test per valutare competenze cliniche deve essere preparato chiedendosi: Che cosa voglio che lo studente dimostri di saper fare? In quali situazioni o compiti complessi? Quali apprendimenti di base (conoscenze, abilità) lo studente dovrà attivare per risolvere il problema? Un livello ancora superiore per valutare la competenza sarebbe quello di testare la capacità dello studente a risolvere situazioni-problemi per lui nuovi in cui cioè non tutte le conoscenze necessarie sono state trasmesse ma che possono essere dedotte da quelle a sua disposizione .

Esempio di problema clinico concepito per studenti del corso di Patologia Integrata III (IV anno):

Un paziente di 63 anni da qualche giorno si lamenta di dolori lombari. Ieri pomeriggio accusa lieve giramento di testa. Questa notte alzandosi dal letto accusa ancora vertigine e senso di profonda astenia. Alle 5 di questa mattina chiama la guardia medica che lo visita senza trovare nulla di rilevante a parte una modesta ipotensione. Per questo motivo consiglia comunque il ricovero. Nel venire in ospedale il paziente presenta vomito ematico e al pronto soccorso una abbondante evacuazione .

Al Pronto soccorso il paziente presenta: Pressione arteriosa 120/70 mm/Hg in clinostatismo e 100/55 mm/Hg in ortostatismo; Frequenza cardiaca 120 b/min; pallore e sudorazione; le feci emesse sono nere e liquide .

Il paziente è affetto da:

  1. a) emorragia digestiva inferiore di lieve entità
  2. b) emorragia digestiva superiore di grave entità
  3. c) emorragia digestiva inferiore di grave entità
  4. d) emorragia digestiva superiore di lieve entità e) emoperitoneo di lieve entità Questa domanda valuta capacità interpretative .

Risposta corretta b)

Una volta stabilizzato il paziente richiedete:

  1. a) EGDS
  2. b) colonscopia
  3. c) TAC addome con m.d.c
  4. d) Ricerca del sangue occulto fecale
  5. e) Rx diretta addome Questa domanda valuta capacità decisionali, conseguenti a corretta interpretazione .

Risposta corretta a)

Analisi docimologica dei test , validazione dei test e correlazione all’esito

La validità di una prova a scelta multipla

La validità di uno strumento di misura indica se esso è idoneo alla misurazione delle caratteristiche che si intende sottoporre a misura o meglio il grado in cui evidenze empiriche e teoria supportano le interpretazioni dei punteggi del test per gli usi che ci si era proposti di raggiungere con il test stesso (Standards for Educational and Psycological Testing 2014, p. 11).

In questa prospettiva viene considerata superata l’idea di parlare di validità di uno strumento perché lo stesso strumento può essere utilizzato per scopi diversi e dunque è necessario verificarne la validità in relazione agli obiettivi ed ai diversi contesti in cui la prova verrà utilizzata. La validità di uno strumento viene tradizionalmente controllata rispetto ai contenuti, ai criteri, al costrutto, all’aspetto ed inoltre è necessario valutare la validità rispetto allo scopo e ai risultati attesi .

Validità di contenuto

Verificare la validità dei contenuti di una prova significa confrontare lo strumento con i modelli teorici (costrutti) che sono alla base della nostra ricerca e in particolare con scelta, la classificazione e la operazionalizzazione dei concetti relativi alle conoscenze o abilità o competenze prese in esame. Per valutare la validità del contenuto è necessario chiedersi se gli argomenti trattati in una prova costituiscono un campione rappresentativo delle capacità e delle conoscenze da verificare e se queste conoscenze rispondano alle interpretazioni e/o alle decisioni che si intendono assumere sulla base dei risultati della prova. Questo richiede in primo luogo una accurata definizione delle tematiche della prova che in genere vengono poi articolate per aree tematiche e per livelli di difficoltà .

Su questo modello si procederà poi alla scelta del numero delle domande previste per ciascuno degli aspetti presi in considerazione ed alla scelta del livello di difficoltà atteso per i diversi item. Se le domande misurano un in-sieme unitario di conoscenze, abilità, competenze ci aspetteremo che il loro insieme abbia un alfa di Cronbach[2]con valori che superino lo 0.80 e che si presenti con un modello unifattoriale[3].

Tuttavia non disponiamo di un criterio statistico sufficiente per stabilire il punto in cui una misura ha raggiunto la validità nel contenuto ed è perciò utile «un appello alla ragione relativo alla adeguatezza con la quale i contenuti sono stati campionati e alla adeguatezza con la quale il contenuto è stato organizzato nella forma di itemdel test» (Nunnally, 1964, trad. it. p.73) .

Uno dei problemi che si incontrano in proposito è l’assenza di riferimenti certi sulla mappatura delle aree di contenuto. Il problema è ovviamente più serio nei concorsi che chiedono di selezionare persone provenienti da curricula diversi, come nelle prove di accesso o in prove a cui partecipano candidati provenienti da diversi corsi di laurea e che non hanno sostenuto gli stessi esami e o i cui esami prevedevano contenuti non omogenei.

Spesso nelle prove di accesso di area medica vengono previste domande di cultura generale. Questa espressione non rimanda ad alcun insieme di contenuti mappabile o operazionalizzabile, tutto è cultura e ancor più cultura generale, senza specificazioni, delimitazioni e indicazioni le domande di cultura generale non possono essere considerate tecnicamente valide .

Validità di criterio

La procedura di convalida mediante criterio implica il ricorso a una misura effettuata con procedure diverse e indipendenti che si ritiene siano pertinenti rispetto a ciò che si vuole misurare. Il criterio può essere, per esempio, il punteggio in un altro test, il punteggio a un esame, una classificazione o ancora la misura di esiti attesi a distanza di tempo .

Così, per stabilire la validità di una prova a scelta multipla, si possono confrontare i voti o i giudizi attribuiti da un insegnante in modo autonomo agli stessi allievi relativamente alla abilità in esame con i risultati ottenuti alla prova che è stata costruita[4]. Se i due punteggi presentano un andamento simile (correlano), si può dire che la prova messa a punto ha una validità mediante criterio .

Esistono due metodi per rilevare la validità in rapporto a un criterio: quello concorrente e quello predittivo .

  • La “validità concorrente” si riferisce a misure fatte in modo sincronico. Nel nostro esempio, quindi, se l’insegnante interroga gli studenti nello stesso periodo in cui si somministra la prova o alla somministrazione di due prove che dovrebbero misurare le stesse abilità o conoscenze .
  • La “validità predittiva” si riferisce, invece, alla capacità di una misura di prevedere eventi futuri .

Così, per poter stabilire se uno strumento è valido da questo punto di vista, è necessario confrontare i risultati ottenuti grazie al suo utilizzo con quelli che saranno ottenuti in un periodo successivo all’applicazione dello strumento. Per esempio, nel caso di una prova messa a punto per selezionare gli allievi che si immatricolano ad un determinato corso di studi universitari, vi dovrebbe essere una corrispondenza tra i risultati ottenuti dagli allievi nella prova in questione e il rendimento degli stessi allievi nella successiva carriera di studi. «Tuttavia determinare la validità o meno di una tecnica da questo punto di vista presenta una difficoltà: non è facile, infatti, stabilire in base a quali criteri misurare i risultati ottenuti […] in quanto gli stessi esperti possono avere opinioni diverse per quanto riguarda i criteri in base ai quali misurare il successo » (Lovell-Lawson, 1970, trad. it. p.83). Inoltre è presente il rischio che l’eventuale correlazione sia il frutto di fattori estranei allo specifico della prova ad esempio abilità linguistiche generali o fattori di cultura generali dovuti all’estrazione sociale degli esaminati .

Validità di costrutto

La validità di costrutto si riferisce alla bontà di uno strumento giudicata sulla base di quanto i risultati raccolti con l’impiego di uno strumento hanno senso in relazione alle nostre teorie. La validità del costrutto si può dunque definire come il grado in cui uno strumento misura un tratto che in qualche modo esiste (Boncori, 1993). Tale validità è accertabile solo se disponiamo di un modello teorico in grado di spiegare la relazione tra il possesso di determinate abilità e particolari comportamenti osservabili. Se, ad esempio, una prova che segue uno specifico insegnamento non indicasse alcun miglioramento nelle tematiche in questione, essa cadrebbe nel sospetto di mancanza di validità nel costrutto, perché si ha ragione di supporre che l’insegnamento dovrebbe comunque avere un qualche effetto sulle abilità degli studenti (Lucisano, 1989, p.65) .

Validità di aspetto

Si parla di validità di aspetto, esteriore o a vista, per riferirsi alle caratteristiche di uno strumento così come viene valutato da parte di persone che non hanno una grossa esperienza di strumenti di misurazione .

Se, ad esempio, una prova di lettura propone domande che risultano fuori luogo per le persone cui è destinata (è il caso di domande che appaiono troppo facili, troppo difficili o inappropriate) l’aspetto della prova finisce per condizionare la sua validità. Infatti, se uno strumento appare troppo facile verrà affrontato con superficialità, se appare troppo difficile con timore, se appare inappropriato con perplessità o resistenze .

Validità interna ed esterna

Tale controllo non riguarda in realtà lo strumento, ma il problema più generale del significato da attribuire al risultato di una ricerca e in particolare al rapporto che esiste tra la relazione trovata nei dati osservati fra le variabili osservate e la relazione effettivamente esistente nella popolazione .

L’esame della validità interna serve a controllare se effettivamente la relazione tra due variabili sia causata da quelle variabili e non da altri fattori. Essa perciò è relativa alla correttezza della ricerca, alla accuratezza del controllo .

L’esame della validità esterna riguarda, invece, la possibilità di generalizzare i risultati ottenuti alla popolazione di riferimento. In altri termini, serve a controllare che la relazione tra le variabili prese in considerazione sia la stessa anche al di fuori dello specifico contesto in cui è stata effettuata la ricerca e se è quindi possibile considerare validi quei risultati in situazioni diverse da quelle dello studio originale[5].

L’affidabilità di uno strumento

Quando si ripete più volte una misura e si ottiene lo stesso risultato si dice che la misura è affidabile, attendibile o fedele. L’affidabilità si riferisce quindi alla costanza della misura di una data prestazione. L’importanza del concetto di affidabilità deriva dal fatto che, se uno strumento è attendibile nei risultati, si può essere sicuri che le variazioni che si verificano nei dati raccolti non dipendono da imperfezioni dello strumento utilizzato, ma dal mutare del fenomeno. Nelle ricerche in campo educativo, non differentemente da quelle fisiche e naturali, la ripetizione della stessa rilevazione darà difficilmente un risultato assolutamente identico a quello precedente sia perché le condizioni non sono mai assolutamente identiche sia per la presenza dell’errore casuale .

Aldo Visalberghi a tal proposito scrive: «Non c’è nulla di assolutamente misurabile. Se molte misurazioni fisiche risultano perfettamente uguali ciò non significa che la nostra capacità misurativa al riguardo è perfetta, bensì, tutto al contrario, che il nostro strumento di misura non è abbastanza sensibile per il lavoro che stiamo facendo. Ogni misurazione è una media» (1965, p.77) .

Il controllo dell’errore casuale viene effettuato mediante la ripetizione della rilevazione. Ovviamente la ripetizione della misura è facile quando si tratta di misurare due volte uno stesso oggetto, ma è assai complessa quando ci si riferisce a misure di prestazioni di soggetti. In ogni caso la prima misura che si effettua costituisce comunque uno stimolo che modifica il soggetto, il quale ad esempio può apprendere dalla prima prova a cui è stato sottoposto .

La validità e l’affidabilità degli strumenti di rilevazione sono strettamente connesse al controllo di altri elementi che possono interferire sulla loro precisione (Boncori, 1993). È bene che gli stimoli che costituiscono uno strumento di misura siano: 1 chiari e precisi. Se, ad esempio, una domanda di un questionario è formulata in modo da suscitare dubbi o fraintendimenti nell’interpretazione è ovvio che essa non potrà essere né valida né affidabile; 2 leggibili dal punto di vista formale/grafico. Non deve presentarsi alcun ostacolo formale che possa influire sulla qualità delle risposte raccolte; 3 verbalmente ridotti. Le istruzioni, le domande, le risposte (laddove previste) non devono essere troppo lunghe tanto da distrarre o da inserire altri tipi di difficoltà rispetto al compito richiesto .

Item-analisi di una prova a scelta multipla

Per costruire una prova a scelta multipla non è sufficiente seguire le regole sopra enunciate, ma è necessario sperimentare lo strumento su un campione della popolazione a cui è diretto e quindi procedere a un esame dei dati empirici ricavati. In questo paragrafo presenteremo le procedure utili a verificare l’efficacia di una prova e, in particolare, il funzionamento dei quesiti, ossia il funzionamento delle risposte esatte e dei diversi distrattori, che compongono una prova (item analysis), e faremo alcuni accenni alle procedure per una lettura complessiva dei dati[6].

Chiamiamo item-analisi l’insieme delle tecniche che permettono di ricavare informazioni sulla affidabilità di una prova nel suo complesso e sul funzionamento di ciascuna delle domande proposte. Questa analisi richiede di effettuare una prova pilota (try-out) su un campione sufficientemente ampio di soggetti con caratteristiche simili a quelle della popolazione sulla quale intendiamo lavorare[7]. Le tecniche di item-analisi muovono tutte dall’assunto che, se la prova nel suo complesso costituisce una misura di una dimensione unitaria, le singole domande e i singoli soggetti dovranno avere un comportamento coerente. Ci si aspetta dunque che i soggetti di un certo livello di abilità rispondano bene a quelle domande a cui rispondono soggetti con analoga abilità e male a domande che richiedono una abilità superiore. Parimenti ci si aspetta che a domande di un determinato livello di difficoltà rispondano bene i soggetti che rispondono bene fino a quel livello e non altri .

Il modello a cui ci ispiriamo è noto come modello di Guttman .

Per effettuare questa analisi possiamo ricorrere a modelli diversi che fanno capo a due impostazioni: la prima nota come CTT (Classical Test Theory) che risale agli studi sviluppati all’inizio del secolo scorso e la seconda nota come Item Response Theory[8]che prende le mosse dal modello sviluppato negli anni Sessanta da Rasch[9].

L’analisi degli item si sviluppa a partire dai punteggi grezzi ottenuti dai soggetti che hanno risposto alla prova[10]e si basa sulla identificazione dei valori di facilità[11]e di discriminatività[12]delle singole domande e sul calcolo della loro coerenza con il test .

Al di là delle discussioni teoriche, il modello di Rasch a un parametro fornisce graduatorie sostanzialmente analoghe a quelle che si ricavano con il metodo tradizionale, risultano invece più sgranate le graduatorie che si ottengono con i metodi sviluppati più recentemente che introducono nel calcolo del peso degli item e della abilità dei soggetti parametri diversi quali la discriminatività o il la considerazione della probabilità di indovinare la risposta corretta. Sia il metodo tradizionale sia il metodo di Rasch in presenza di unità di analisi ampie e di un numero limitato di domande infatti forniscono risultati con blocchi molto ampi di soggetti a parità di punteggio. Il modello a due parametri invece tende a sgranare i risultati e dunque a fornire indicazioni che rendono più facile operare tagli in una graduatoria .

L’attribuzione di un punteggio

Di norma se si segue il modello della CTT si usa attribuire un punteggio grezzo 1 alle domande corrette e 0 alle domande errate. Le prove si possono correggere: a) contando le sole risposte corrette; b) penalizzando l’errore. In questo caso la correzione delle prove può avvenire sottraendo alle risposte errate una frazione di punteggio pari alla probabilità di rispondere bene a caso a ogni singolo quesito. La formula utilizzata per la correzione del punteggio in base alla possibilità di individuare la risposta corretta casualmente è la seguente:

formula -77

 

dove:
Pe = Punteggio con penalizzazione dell’errore
e = Numero di risposte esatte
s = Numero delle risposte sbagliate
n = Numero delle risposte da scegliere per ogni quesito

La attribuzione di un peso agli errori introduce tuttavia un elemento di disturbo psicologico penalizzando gli studenti insicuri .

Se si segue il modello della IRT invece il punteggio di abilità è calcolato automaticamente dal programma che pesa la difficoltà degli item e attribuisce un punteggio di abilità in base alla probabilità del soggetto di rispondere alle domande di un determinato livello di difficoltà .

Sull’uso delle procedure statistiche per la definizione e l’interpretazione dei risultati di un test si è sviluppato un ampio dibattito che ha messo in discussione la validità del modello di Rasch a partire dalla critica del modo in cui è stato utilizzato dall’INVALSI e dal PISA, si tratta di una discussione che mette in evidenza i limiti dei modelli statistici e che tuttavia rimanda anche ai presupposti pedagogici e psicologici che sovraintendono alla misura di tratti latenti tramite procedure basate su domande (Rogora 2014a, 2014b, Miceli 2014) .

Standard o criterio

Nell’uso dei punteggi ricavati da una prova a scelta multipla si pone il problema della definizione delle soglie. Quale punteggio può essere considerato adeguato o inadeguato in relazione agli obiettivi che ci siamo proposti? In generale i test sono nati per ampie rilevazioni tanto che nel nome si usava definirli test standardizzati. Il concetto di standardizzazione definisce le soglie sulla base dell’andamento medio dei risultati nella unità di analisi presa in esame. Il modello tradizionale usato nell’uso scolastico delle prove fa riferimento alla distribuzione pentenaria. Il modello delle prove standardizzate prevede una taratura su grandi campioni tale da definire standard che potranno poi essere il riferimento nell’uso successivo su unità di analisi di diverse dimensioni .

Diversa è l’impostazione dei test di criterio. Per queste prove le soglie vengono definite a priori e dunque sono indipendenti dalle dimensioni e dalle caratteristiche dell’unità di analisi scelta. Il criterio può essere riferito all’intera prova o alle singole parti della prova, nel caso di un test che contenga più dimensioni (ad esempio il 75% del punteggio teorico e non meno del 50% di ogni singolo subtest). Se si usa la modalità standard in assenza di una adeguata taratura si corre il rischio di avere soglie che si spostano di somministrazione in somministrazione e di determinare una situazione nella quale in presenza di candidati con punteggi molto bassi le soglie si abbassano ed in presenza di candidati eccellenti le soglie si alzano .

È evidente, tuttavia, che in assenza di una conoscenza adeguata degli standard di prestazione di una popolazione la predeterminazione di soglie criterio corre il rischio di collocare i valori di soglia attesi e pretesi troppo in alto o troppo in basso rispetto alle caratteristiche reali della popolazione esaminata .

In ambito scientifico in genere le soglie vengono definite a seguito di tarature che consentono una conoscenza sia pure empirica della distribuzione del tratto osservato nella popolazione esaminata. Queste osservazioni portano alla considerazione che in assenza di una preventiva taratura la definizione di soglie è un’operazione che comporta rischi molto alti in relazione al conseguimento di un obiettivo definito .

I test per valutazione formativa, certificativa, di abilitazione e di ammissione

Premesse

È possibile trovare molte definizioni diverse di valutazione, provenienti da domini disciplinari diversi e con accenti ora sul suo essere un’attività sociale e contestualizzata, ora sulla centralità della comparazione con uno standard. Ma in tutte le definizioni è presente – più o meno esplicitamente – l’idea che la valutazione ha sempre uno scopo. Gli scopi sono inerenti al processo valutativo e caratterizzano in maniera decisiva forme e tempi della valutazione, tanto che valutare uno stesso oggetto (ad es. uno studente), esaminato con uno stesso metodo (ad esempio quesiti a scelta multipla), può dar esito a giudizi valutativi anche molto diversi, in funzione di scopi diversi .

In questa sezione esamineremo brevemente quali caratteristiche della valutazione cambiano se si effettua una valutazione formativa, certificativa, di abilitazione o di ammissione. Limitatamente ai quesiti a scelta multipla, analizzeremo le caratteristiche docimologiche, i tipi di contenuto e i tempi. La sezione precedente ha descritto in maggior dettaglio cosa si intenda per caratteristiche docimologiche di un test: in questa parte faremo uso dei concetti di indice di difficoltà e di discriminazione e del concetto di soglia .

Rimandiamo quindi alla sezione precedente per la discussione del concetto di soglia e la definizione di “difficoltà” di un singolo quesito .

Prima ancora di entrare nel dettaglio dei quattro diversi scopi elencati nel titolo, vorremmo proporre qui un metodo per definire il mix di domande da ideare, diverse quanto al tipo di contenuto. Sono stati definiti 5 tipi di contenuto:

  1. conoscenza dei termini: terminologia tecnica e definizioni;
  2. conoscenza dei fatti: descrizione di strutture e processi, elenchi di sintomi/segni, indicazioni e controindicazioni, correlazioni, …;
  3. conoscenza di regole e principi: leggi di funzionamento, meccanismi giustificativi dei fatti di cui al punto 2, linee guida, euristiche, …;
  4. capacità di effettuare trasformazioni e adattamenti: passare dal particolare al generale, porre in relazione fatti/concetti apparentemente distanti;
  5. capacità di effettuare applicazioni: ipotizzare, diagnosticare, prescrivere, gestire, progettare, educare, …

Non è difficile assegnare ogni tipo di contenuto ad una delle classi di obiettivi proposte in precedenza e relativi alle competenze conoscitive, interpretative, cliniche. È possibile infine costruire una tabella le cui colonne sono intestate ai 5 tipi di contenuto, mentre le righe sono costituite dagli elementi del programma di un corso specifico. In funzione degli obiettivi prevalenti di ogni corso, i docenti potranno stabilire le percentuali di tipo di contenuto da esplorare. Stabilito il numero di quesiti che si vogliono somministrare agli studenti possibilmente anche il “peso” relativo di ogni elemento di programma, ne consegue con un semplice calcolo di equivalenza il numero di domande per tipo e per argomento. A solo titolo di esempio, si riportano tre “contenuti” di tre corsi diversi, ipotizzando una diversa distribuzione delle percentuali .

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La valutazione formativa

È la valutazione che ha lo scopo di fornire informazioni di feedback sia agli studenti che ai docenti circa l’andamento dell’apprendimento durante il corso.

Per questo è detta anche valutazione “in itinere”, perché è effettuata a più riprese nello svolgimento del semestre, in modo coordinato con il procedere del programma. Il bilanciamento dei tipi di contenuto rifletterà perciò gli argomenti affrontati, con le quote che si modificheranno nel tempo fino al livello stabilito dal docente come target finale. Parimenti la difficoltà e discriminatività delle domande tenderà a salire gradualmente. In questo tipo di valutazione è opportuno usare anche domande abbastanza facili, su argomenti fondamentali, che servano da “soglia di allarme”: un errore a queste domande segnala l’esistenza di un problema potenzialmente grave .

Va considerata formativa anche la valutazione “di ingresso”, da eseguire all’inizio di un corso o di un modulo e destinata a sondare le pre-conoscenze ritenute necessarie ad affrontare il nuovo programma .

Fornisce un feedback essenziale al docente, relativo alla necessità di recupero di contenuti non ritenuti dai corsi precedenti. Deve essere limitata ai primi due o tre tipi di contenuto della griglia proposta .

La valutazione certificativa

È la valutazione che ha lo scopo di produrre il voto d’esame o di contribuire ad esso. Si effettua alla fine del corso stesso, con un mix equilibrato dei diversi tipi di contenuto in funzione degli obiettivi stabiliti per il corso stesso: più sbilanciato verso i tipi 1-3 per le discipline contributive, verso i tipi 3-5 per le discipline nosografiche e cliniche. A meno che non ci siano motivi particolari stabiliti dal docente (ad es. aver esplicitamente condotto percorsi di recupero), questa valutazione, specie per gli insegnamenti clinici, non dovrebbe contenere domande su contenuti contributivi. La loro conoscenza può venir inferita dalle risposte alle domande di tipo 4. Questo in certa misura è vero anche per le discipline di base, quando presumano a loro volta un insieme di pre-conoscenze derivate da altri corsi (ad es. da chimica per biochimica) .

Dal punto di vista docimologico questo tipo di valutazione deve misurare il grado di raggiungimento degli obiettivi cognitivi del corso, quindi un “buon” corso dovrebbe attendersi una distribuzione dei punteggi tendenzialmente a J più che gaussiana. Un mix equilibrato di domande a diverso indice di difficoltà contribuisce a questo scopo. La trasformazione della percentuale di risposte esatte in 30imi non può essere fatta con la semplice equivalenza (30/30 domande esatte = 30) ma tenendo conto di fasce di distribuzione meno rigide, come la già ricordata distribuzione pentenaria. L’ideale sarebbe aver validato in anticipo le domande su un campione di convenienza, così da conoscere la media e la distribuzione della performance attesa .

Valutazione per abilitazione

Si tratta della batteria di quesiti destinati a far parte dell’esame di abilitazione all’esercizio della professione medica. Lo scopo dichiarato perciò è verificare il superamento della soglia minima richiesta per essere un medico affidabile, competente, consapevole del suo ruolo sociale .

È evidente che questo tipo di test debba avere un prevalente contenuto applicativo, fortemente sbilanciato sui tipi 4 e 5, non solo per le discipline cliniche ma anche per quelle legate agli altri aspetti della professionalità nel contesto nazionale, come quelli relativi alle norme legali, all’organizzazione del sistema delle cure, alle regole deontologiche ed etiche, alle caratteristiche epidemiologiche della popolazione italiana .

Va sottolineata l’importanza del non limitarsi a valutare la conoscenza di definizioni e fatti, ma insistere con le domande che esplorano la capacità di usare quella conoscenza, cioè la competenza. Qui si tratta di valutare – pur nei limiti dello strumento quesiti a scelta multipla – il possesso dell’idoneità al fare e all’essere medico, con una decisione si/no. La definizione della soglia è perciò elemento particolarmente critico e necessita di un set di quesiti ben collaudato, con caratteristiche docimologiche note: l’ideale sarebbe avere quesiti in grado di discriminare quella quota minoritaria di candidati che necessitano di un ulteriore anno di consolidamento della competenza minima richiesta. I contenuti delle domande devono rispecchiare quanto più fedelmente possibile il core curriculum nazionale, che negli anni è evoluto con l’apporto non solo dei corsi di laurea ma anche di molte istanze provenienti dal variegato panorama nazionale della professione .

Valutazione per l’ammissione

La valutazione per regolare l’accesso ai corsi di laurea di medicina è un problema sentito in tutto il mondo (Patterson et al., 2016; Prideaux et al., 2011). Per questo uso forse più che per tutti gli altri è vero che il processo di valutazione è un processo contestualizzato all’interno di valori sociali. Infatti si tratta di stimare la probabilità che un candidato da lì a sei anni si sarà dimostrato un buono studente di medicina e – più ancora – che sarà un buon medico. Quali caratteristiche di “potenzialità” deve avere un futuro buono studente o un buon futuro medico? È evidente l’estrema aleatorietà di questa sfida, che si gioca su una quantità tale di fattori da rendere l’attività di selezione una delle decisioni più complesse che esistano fra le attività di valutazione sociale. Poiché l’accesso è molto ambito, entrano in gioco anche questioni di giustizia ed equità sociale: si sta garantendo a tutti la stessa probabilità a priori di riuscire del test di selezione? È fuori dagli scopi di questa pubblicazione descrivere più in dettaglio l’argomento, trattato in maniera estesa nell’articolo scritto da Familiari et al. (2014) per la rivista della Conferenza. Rimanendo fedeli all’impostazione data per gli altri scopi della valutazione, esaminiamo brevemente ora le caratteristiche docimologiche e i contenuti dei quesiti a scelta multipla, ribadendone i limiti di strumenti in grado di misurare solo conoscenze teoriche ed alcune abilità intellettive .

A differenza della valutazione di abilitazione, destinata a certificare il superamento di una soglia, in questo caso si vuole ottenere una graduatoria, attraverso la misura di costrutti necessariamente diversi e legati sia alla conoscenza di termini, fatti e regole, sia ad alcune capacità intellettive, come quelle cosiddette logiche. Sarà quindi necessario predisporre una miscela di quesiti di difficoltà media ed alta ma livellati a quanto si può supporre sappia uno studente diplomato di scuola superiore, sulla base dei programmi di studio nazionali. I temi possono essere quelli che vanno dalle scienze fisiche, chimiche e biologiche, a conoscenze socio-economiche relative alla popolazione italiana, a nozioni di base di psicologia, mentre sembrano onestamente poco rilevanti quesiti che esplorino le cosiddette conoscenze culturali generali o meno ancora le conoscenze dell’attualità .

Correlazione dei quesiti al core curriculum

Il Core Curriculum della Conferenza permanente dei Presidenti di Corso di Laurea Magistrale in Medicina e chirurgia (facilmente accessibile/consultabile in quanto presente on-line sul sito della Conferenza) è strumento utile a rendere omogenei a livello nazionale gli obbiettivi di apprendimento dei CLMMC fornendo ai singoli corsi di laurea una traccia da seguire, in completa autonomia decisionale, per la costruzione dei propri curricula, adattando il risultato finale alle caratteristiche peculiari di ogni sede. Nella sua versione attuale è costituito da 1659 Unità Didattiche Elementari (UDE), intese come “particelle del sapere medico con un contenuto tematico circoscrivibile e coerente, caratteristiche didattico-pedagogiche omogenee, descritte in un linguaggio comprensibile in modo univoco dagli studenti e dai docenti e verificabili”, raccolte in 4 Aree di Apprendimento che in qualche modo suggeriscono una progressione temporale e concettuale degli obbiettivi di apprendimento delineati nelle UDE stesse. L’adozione delle UDE ha il significato di porre l’accento sul “cosa lo studente deve apprendere”, e non su che cosa “il docente deve insegnare”. In questo senso, nelle intenzioni della Conferenza il Core Curriculum rappresenta nei fatti ciò che è indispensabile, ma allo stesso tempo ampiamente sufficiente, che lo studente in medicina apprenda per diventare un “medico standard” inteso come un neolaureato che possieda le basi della professione medica e sia quindi in grado di affrontare e risolvere i problemi di salute posti dai singoli pazienti e dalla comunità nella prevenzione, nella diagnosi, nella terapia e nelle riabilitazione delle malattie di più comune riscontro. È evidente che se si accetta questo concetto i test con risposte a scelta multipla da utilizzare nei diversi contesti (autovalutazione/verifiche in itinere, verifiche certificative, esami di stato per l’abilitazione, ammissione alla formazione specialistica) non possono che essere costituiti da domande che verifichino proprio il conseguimento degli obiettivi di apprendimento definiti dal Core Curriculum. Dal punto di vista pratico, e facendo riferimento al grado di competenza definito nel Core Curriculum per ogni UDE, si ritiene sia possibile prevedere che per il grado di competenza mnemonica siano utilizzabili le domande elaborate per la valutazione delle competenze conoscitive, per i gradi di competenza interpretativa e argomentativa siano utilizzabili le domande elaborate per la valutazione delle competenze interpretative e per i gradi di competenza clinica e gestionale siano utilizzabili le domande elaborate per la valutazione delle competenze cliniche (Tabella. II) .

Tabella II - 77

Non si ritiene che per indagare il raggiungimento degli obiettivi di apprendimento definiti dalle UDE di grado di competenza tecnica e comunicativo/relazionale, lo strumento del test con risposte a scelta multipla sia lo strumento più adeguato, essendo tali obiettivi certamente meglio verificati tramite rispettivamente l’OSCE (objective structured clinical examination) e l’OSVE (objective structured video examination) .

[1]Compito degli esperti sarà quello di analizzare ogni aspetto dello strumento: il modo e l’ordine in cui sono formulate le richieste; le informazioni superflue o mancanti; le modalità di risposta inappropriate, inadeguate, ridondanti o che costituiscono fonte di confusione; l’impaginazione. La sperimentazione su un piccolo campione del gruppo di rispondenti consentirà di verificare: tempi di somministrazione, chiarezza delle istruzioni, facilità o difficoltà delle domande, discriminatività, fedeltà, ecc.. Sarà possibile sondare, inoltre, attraverso interviste libere, l’effettiva comprensione dello strumento, ossia degli stimoli e delle eventuali risposte che lo costituiscono (Salerni, 1998);

[2]Il coefficiente alpha è un indice del grado in cui un test misura un singolo fattore. I test che misurano più di un tratto avranno probabilmente coefficiente alpha bassi, mentre i test omogenei tenderanno ad avere coefficienti alpha elevati .

Per tale ragione il coefficiente alpha è considerato un indice della coerenza interna di un test. La formula per calcolare il coefficiente alfa è la seguente:

formula 2 -77

 

Dove Vtot è la varianza totale della prova e Vi è la varianza di ogni singolo item Si deve tenere presente tuttavia che in campioni ampi l’alfa tende a crescere in relazione ad un effetto legato a caratteristiche complessive del gruppo non necessariamente riferibili alle conoscenze e alle abilità in esame .

[3]Se la prova interessa più aree di contenuto, l’analisi della coerenza dovrebbe essere sviluppata per ciascuna dimensione e l’analisi fattoriale dovrebbe evidenziare le diverse componenti del test .

[4]In questo caso si parte dall’assunto che i voti attribuiti dall’insegnante sono da ritenersi accettabili come criterio per stabilire la validità di una nuova misura. Essi sono, cioè, validi .

[5]A partire dalla pubblicazione di Cook e Campbell (1979), si considerano oltre alla validità interna e esterna, anche quella concettuale e quella delle conclusioni statistiche .

[6]Per un approfondimento delle questioni trattate in questo paragrafo si vedano, tra i molteplici testi in lingua italiana, in particolare Benvenuto – Lastrucci – Salerni (1995), Calonghi (1978), Calvani-Vincenzi (1987), Coggi – Calonghi (1992), Domenici (1991; 1993); Flores D’arcais (1972); Gattullo (1968); Gattullo – Giovannini (1989); Hudson (1973); Laeng (1989); Lucisano (1989); Vertecchi (1976, 1984b, 1993), oltre alla bibliografia indicata nel corso del testo.

[7]Per costruire una prova affidabile, ossia coerente e stabile, è necessario prevedere un numero di domande sovrabbondante (per area e per abilità) rispetto a quella che costituiranno la versione definitiva. Va infatti tenuto presente che non tutte le domande risulteranno adeguate e che alcune verranno scartate e altre dovranno essere affinate dopo la prova preliminare perché non risulteranno adeguati .

[8]L’Item Response Theory (IRT) è un modello che mette in relazione la difficoltà delle domande con le abilità dei soggetti a cui la prova viene somministrata (LORD, 1980). Tale modello ipotizza l’unidimensionalità del tratto che viene misurato con una prova. I vantaggi di questa assunzione sono i seguenti: è possibile descrivere la difficoltà di un item indipendentemente dai soggetti che possono rispondere a quell’item; è possibile individuare le abilità di una persona indipendentemente dal tipo di item somministrato; è possibile predire le proprietà di una prova rispetto alla sua somministrazione .

[9]L Tra i vari modelli di item-analisi ricordiamo quello che si rifà al modello probabilistico del danese Rasch e che viene oramai applicato prevalentemente nell’analisi dei dati raccolti nelle indagini internazionali su vasti campioni (si pensi ad esempio alle ricerche IEA o alle indagini OCSE). Rasch nel suo modello tiene conto della difficoltà della domanda e dell’abilità dei soggetti e considera la probabilità di rispondere a un item come funzione di questi due fattori. La difficoltà di una domanda è funzione del rapporto tra risposte corrette e risposte errate date a una domanda da tutti i soggetti. L’abilità di un soggetto è invece definita come funzione del rapporto tra il numero di risposte corrette e quello di risposte errate che il soggetto ha totalizzato in un’intera prova. Se l’abilità di un soggetto è superiore alla difficoltà della domanda la probabilità di dare una risposta corretta a quella domanda è superiore al 50%; al contrario se l’abilità di un soggetto è inferiore alla difficoltà della domanda la probabilità è inferiore al 50%. L’item analisi di Rasch, considerando le misure della abilità dei soggetti e della difficoltà delle domande, opera una serie di trasformazioni che, rispetto alle procedure tradizionali di item analisi consentono di: • rendere lineare la scala di misura, ottenendo una scala a intervalli, in cui gli intervalli su punti diversi della scala corrispondono a incrementi uguali nella proprietà misurata (sia essa la difficoltà della domanda o l’abilità dei soggetti); • rendere indipendente sia la misura dell’abilità di chi risponde alla prova dall’insieme delle domande presentate, sia la misura della difficoltà delle domande dall’abilità dei soggetti a cui vengono sottoposte; • esprimere la difficoltà della domanda e l’abilità dei soggetti su una stessa scala. È così possibile calcolare lo scostamento dei risultati empirici dal modello atteso attraverso una procedura di calcolo che fornisce un indicatore di corrispondenza (fit) al modello che consente di determinare il grado di incoerenza (misfit) di ciascun quesito rispetto al modello probabilistico

[10]Consideriamo il caso in cui ciascuna domanda contribuisce con lo stesso peso alla rilevazione dell’abilità che la prova intende misurare. In questo caso procediamo attribuendo il punteggio grezzo 1 alle risposte corrette e 0 alle risposte errate, omesse o non raggiunte .

[11]Si ottiene dividendo il numero delle risposte corrette il numero dei casi:

formula 2 -77

[12]L’indice di discriminatività di un item si può ricavare dal rapporto tra la differenza della somma delle risposte esatte dell’estremo superiore e quelle dell’estremo inferiore della unità di analisi con il numero di soggetti che compongono l’estremo:

formula 3 -77

dove:
d = indice di discriminatività
esup = risposte esatte dell’estremo superiore
einf = risposte esatte dell’estremo inferiore
n = numero dei soggetti di un estremo

L’indice varia da +1 a -1. Il valore 0 indica che l’item in esame non è discriminativo, ossia che i soggetti nell’estremo superiore e i soggetti nell’estremo inferiore rispondono all’item allo stesso modo. Quando invece il gruppo dei soggetti che hanno ottenuto un punteggio alto al test risponde meglio, la discriminatività ha segno positivo. Quando l’indice di discriminatività è superiore a 0,30 si può ritenere che la domanda ha una buona capacità di discriminare i due gruppi di soggetti, e quindi di misurare la variabile in esame .

La discriminatività di un item è anche calcolabile attraverso la correlazione punto-biseriale. Il punto biseriale è un coefficiente di correlazione che si ottiene mettendo in correlazione i risultati ottenuti da tutti i soggetti che hanno risposto correttamente a un singolo item con i punteggi di tutti i soggetti nell’intera prova, meno quella domanda. La formula generalmente utilizzata per calcolare il punto biseriale è la seguente:

formula 4 -77

Dove:
e= Media dei punteggi dei soggetti che hanno risposto bene all’item
t = Media dei punteggi al test dell’intero campione
s = Deviazione standard dei punteggi dell’intero campione
p = risposte esatte all’item/n. dei soggetti .

Il punto biseriale varia da –1 a +1. Un punto biseriale vicino allo 0 indica che la domanda non discrimina chi è andato bene alla prova da chi è andato male. Una discriminatività positiva, superiore a 0,3 indica che la domanda discrimina i soggetti più capaci da quelli meno capaci e tanto più questo valore si avvicina a 1,0 migliore è la capacità della domanda di “misurare”. Una discriminatività negativa indica che, fra chi risponde esattamente alla domanda, sono più numerosi quelli che sono andati complessivamente peggio alla prova (Per avere un esempio di item analisi in cui è stato applicato il punto biseriale  si veda Lucisano – Siniscalco, 1992)

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Cita questo articolo

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Pubblicato il
Abstract

This Forum is a part of the tetralogy of educational events devoted to “Training of teachers, supervisors and students to leadership and teamwork”. In a tetralogy the so called “Pedagogical pills” are mini-lectures, the workshops are based on experiential learning, forums are the privileged environment in which the Conference co-constructs its shared knowledge, since they are small group activities focused on sharing and discussion of real life experience.

In this forum we identified some critical situations in which teamwork asks for a special attention, specially when the team is inter-professional. The following articles report on the most significant and common elements emerged from the discussion. The considered environments were the team of teachers of an integrated course, the relationship between teachers and administrative- technical personnel dn the inter-professional collaboration, probably the most challenging context in the near future.

Parole chiave: lavoro a piccoli gruppi – corsi integrati – collaborazione interprofessionale

Key Words: small group activities – integrated course – inter-professional collaboration

Articolo

  1. Introduzione

Questo Forum è parte della tetralogia di eventi formativi dedicati a “Formazione dei docenti, dei tutor e degli studenti alla leadership e al lavoro di gruppo”. Se le “pillole pedagogiche” sono  mini-letture informative-formative  e gli atelier sono attività di apprendimento esperienziale, i forum sono il luogo privilegiato in cui la Conferenza co-costruisce la sua conoscenza condivisa, essendo attività per piccolo gruppo centrate sulla condivisione e discussione di esperienze reali.

In questo caso abbiamo individuato alcuni ambiti critici in cui il team work esige attenzione, specie quando il team è interprofessionale. Gli articoli che seguono riportano gli elementi  più significativi emersi a fattore comune dalle discussioni e condivisioni delle esperienze. Gli ambiti considerati sono stati il team di docenti di un corso integrato, la relazione tra docenti e personale tecnico-amministrativo e il lavoro di gruppo inter-professionale, forse il più sfidante contesto del prossimo futuro.

Fabrizio Consorti

  1. Lavoro di gruppo nella gestione del corso integrato

Giuseppe Familiari (Conduttore), Licia Montagna, Roberta Misasi e Maria Filomena Caiaffa

Premessa

Il lavoro di gruppo nella gestione del corso integrato (CI) riveste un aspetto cruciale per il corretto svolgimento del CI, soprattutto quando debbano essere integrate in modo efficace competenze multidisciplinari, interdisciplinari e transdisciplinari. Esso deve essere calibrato in relazione ai modelli organizzativi diversi dei CI dell’intero Corso di Laurea, soprattutto in riguardo alla fase iniziale (scienze di base), alla fase intermedia (fase pre-clinica) e alla fase finale del percorso formativo (fase clinica).

Debbono essere inoltre tenuti presenti i diversi modelli organizzativi dei CI nei confronti dell’organizzazione generale del Corso di Laurea, che può essere di tipo “tradizionale”, con maggiore attenzione all’integrazione orizzontale o di tipo “innovativo” con maggiore attenzione all’integrazione verticale. Deve ancora essere fatto riferimento ai modelli organizzativi diversi di integrazione nelle attività teoriche in aula, in relazione maggiormente con il sapere dello studente (Knowledge) e nelle attività pratiche a piccoli gruppi, molto più importanti, in relazione al saper fare e al saper essere dello studente (Competence, Performance, Action, Identity).

Asse centrale, nel gioco delle relazioni interpersonali in contesti complessi come quello medico, è senza dubbio la gestione del core curriculum del corso integrato, in riferimento a quei contenuti dell’apprendimento che debbono condurre alle abilità e alle competenze richieste alla laurea, con raggiungimento di un buon livello di professionalità (professionalism) o identità professionale (professional identity).

La gestione del core curriculum del CI deve infine rispettare due paradigmi importanti, deve cioè concordare, in relazione all’assetto generale specifico di ogni Corso di Laurea, con:

L’assetto verticale del curriculum, concordato come presupposto formativo dei CI in sequenza temporale, in riferimento al metodo scientifico, alla rilevanza fisio-patologica, al ragionamento clinico, alla consapevolezza del proprio ruolo;

L’assetto orizzontale del curriculum, inteso come sub-analisi del curriculum verticale, in relazione ai contenuti, alle propedeuticità, alle competenze dei docenti, alla progressione nei semestri, agli approfondimenti concordati.

Una integrazione efficace del core curriculum è alla base ed è basata sulla effettiva collaborazione tra docenti e studenti, presupposto irrinunciabile per condurre alla costruzione dell’ identità professionale di questi ultimi.

E’ importante sottolineare come il lavoro di gruppo all’interno del singolo CI, in piena sintonia con gli Studenti, debba essere condotto sui principi di collaborazione franca e leale con gli Studenti, utilizzando i principi di base della pedagogia (FAIR):

– Feedback: monitorizzare la progressione degli Studenti sull’effettivo raggiungimento degli obiettivi formativi;

– Activity: lavorare “con” gli Studenti per un apprendimento attivo e non passivo;

– Individualization: porre attenzione ai bisogni individuali di ogni singolo Studente, in relazione al raggiungimento degli obiettivi didattici;

– Relevance: rendere l’insegnamento strettamente correlato agli obiettivi generali di apprendimento/competenze del Corso di Laurea.

Ovviamente, anche i rapporti tra i Docenti del CI debbono essere pienamente funzionali e basati sul rispetto, la lealtà e la correttezza reciproca, utilizzando i principi del modello SPICES di Harden, là dove la scala dell’integrazione (The integration ladder) prevede che vi sia: “greater central planning, greater communication between teachers, less emphasis on disciplines”.

La gestione di un CI è obbligatoriamente non facile e tale da richiedere grande attenzione; la sintesi dei punti fondamentali per una gestione di qualità deve prevedere:

– La pianificazione del CI, partendo dalle unità didattiche elementari (UDE), che sia davvero integrato (copresenza, correlazione pianificata in anticipo, ecc.);

– La pianificazione delle modalità di esame e valutazione coerente con gli obiettivi formativi del corso (esame veramente integrato e non prove singole, modalità di esame congrue con le conoscenze, le abilità e le competenze definite nel core curriculum,ecc.);

– Il ruolo centrale del coordinatore del CI che deve essere affidato a un Docente fortemente motivato (non è un notaio che prende atto dell’orario nell’aula, ma rende fattiva e possibile l’integrazione vera delle UDE, scioglie i contrasti, pianifica e concorda le copresenze, ecc.).

Le esperienze delle sedi

Nell’ambito del Laboratorio Pedagogico, sono state presentate e discusse le esperienze di tre sedi, che sono qui di seguito riassunte.

“Sapienza” Università di Roma, Corso di Laurea “C”

E’ stata presentata una interessante esperienza di lavoro di gruppo nella ristrutturazione del biennio clinico a maggiore caratterizzazione professionalizzante, per lo sviluppo della competenza medica.

L’idea è nata da una esigenza di dare un senso maggiormente compiuto alla struttura delle Medicine e Chirurgie I, II, III, CI del quinto/sesto anno di corso; Medicina e Chirurgia I integrata con l’Oncologia, Medicina e Chirurgia II con le Patologie Geriatriche, Medicina e Chirurgia III comprendente tutto il resto ma senza un programma ed un’organizzazione definiti.

In una serie di riunioni nella Commissione Tecnico Pedagogica è stato costruito un percorso di formazione per competenze, utile a garantire, a tutti gli studenti, un periodo di internato in medicina, chirurgia, medicina generale.

Vi sono state due fasi, una prima, dedicata al lavoro di gruppo in CTP per organizzare i CI e una seconda fase di lavoro di gruppo fra i docenti coinvolti nella realizzazione delle diverse attività. Sono state individuate la metodologia per l’attività frontale, la suddivisione dei problemi clinici essenziali, i metodi didattici specifici, la metodologia dell’attività pratica, i compiti dei tutor clinici, i compiti degli studenti.

Tra le attività di programmazione svolte debbono essere citati: lo studio in simulazione dei problemi clinici essenziali; la pianificazione in aula di metodologie didattiche specifiche, con discussione e metodologie di tipo professionalizzante; la raccolta  di casi clinici visti nei vari reparti frequentati durante il biennio clinico inclusa la frequenza dal MMG; la raccolta di schede narrative e brevi racconti di episodi vissuti durante il biennio clinico particolarmente significativi per quanto riguarda lo sviluppo della professionalità medica; l’acquisizione in autonomia delle abilità essenziali previste dal libretto delle attività pratiche.

Il lavoro iniziale di reclutamento dei docenti è stato lungo e faticoso, in quanto essi dovevano avere disponibilità di reparto, conoscenze, passioni e attitudini diverse, voglia di partecipare. Malgrado le continue riunioni, continua però ad essere difficile mantenere una rigida distribuzione di compiti che eviti sovrapposizioni ed inutili ripetizioni.

Milano Humanitas, Corso internazionale in lingua inglese

L’esperienza presentata si riferisce alla ristrutturazione del corso, in riguardo alla organizzazione integrata del primo anno di corso. Viene, nello specifico presentato il lavoro svolto nella organizzazione di due CI.

Nel CI Body at Work (Fisica, Anatomia Umana, Biochimica, Fisiologia) è stato in particolare istituito un CdCI; vi è stata piena condivisione dei contenuti e dei metodi del corso, condivisione dei temi longitudinali del Priority Presenting Problems Portfolio (PPPP), la stesura di un syllabus, la definizione delle modalità d’esame.

I CI sono stati migliorati estendendo  la condivisione dei temi longitudinali del PPPP agli altri CI, lavorando sulla stesura di un syllabus integrato anche sugli altri corsi.

Grande lavoro di gruppo è stato fatto sulle modalità d’esame, prevedendo, sempre per lo stesso corso in esempio, un esame scritto tramite multiple choice test, il cui superamento garantisce l’accesso all’esame orale con i docenti, la revisione del compito e la discussione di un argomento del PPPP.

In questo processo di rinnovamento è stata data particolare enfasi al ruolo del coordinatore di CI, che condivide i principi e i metodi didattici del corso, sa costruire committment tra i colleghi e si confronta con il presidente del CDL e l’ Office for medical Education, supervisiona il syllabus, lavora a stretto contatto con il responsabile della pianificazione e con i colleghi del CI durante la pianificazione, supervisiona le domande d’esame, redige la prova d’esame finale, è referente diretto per gli studenti (domande, chiarimenti ecc..), riceve la valutazione del corso e si fa promotore di modifiche e miglioramenti.

Ateneo di Foggia, Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia

L’esperienza presentata per il CLM di Foggia fa riferimento soprattutto alla situazione attuale e agli sforzi che il Presidente del Corso di Laurea sta mettendo in atto per il suo miglioramento. L’Università di Foggia è un Ateneo di media dimensione, con 16 Corsi di Studio di Area Medica (5 decentrati), 56 professori e 57 ricercatori/prof aggregati. Al Corso di Laurea di Medicina e Chirurgia frequentano 80 studenti per anno. I CI sono organizzati sulla base di un modello tradizionale con «integrazione orizzontale».

Dall’analisi SWOT della situazione attuale emergono dei punti di forza, caratterizzati dalla omogeneità nell’organizzazione dei CI della fase iniziale, intermedia e finale; da una buona pianificazione dei CI e chiari obiettivi formativi; una evoluzione positiva del ruolo dei coordinatori di CI; l’integrazione dei contenuti e dei programmi dei CI in via di miglioramento; alcune criticità evidenziate anche dalla site-visit della CPCLMMC 2014, sono state obiettivo di miglioramento del Rapporto di Riesame annuale e ciclico 2016.

La stessa analisi SWOT evidenzia delle criticità quali le modalità di esame da migliorare (nell’integrazione); l’approccio individualistico nell’insegnamento della disciplina in alcuni moduli didattici; difficoltà a gestire la co-presenza dei docenti a lezione, in relazione al numero limitato di docenti con carico didattico importante nei diversi CdL.

E’ stata pertanto ribadita l’utilità reale del rapporto del riesame annuale e ciclico, da interpretare correttamente non come impegno burocratico, ma come effettivo strumento per il miglioramento della qualità didattica.

  1. Lavoro di gruppo interprofessionale

Davide Festi, (Conduttore), Maria Grazia De Marinis, Lorenza Garrino, Paolo Leombruni, Daniele Santini. Erano inoltre presenti: Fabrizio Consorti, Pietro Gallo e Rappresentati del SISM.

Dopo una breve introduzione incentrata  sulle definizioni di educazione interprofessionale, sia quella dell’OMS del 1988 che quelle del  CAIPE del 1997 e del 2006, sulla normativa  esistente  e sulle scarse evidenze scientifiche disponibili relative all’impatto della educazione interprofessionale sugli esiti clinici, sono state riportate alcune esperienze effettuate a Roma ed a Torino.

Maria Grazia De Marinis e Daniele Santini, del Campus Biomedico di Roma hanno presentato una esperienza di didattica simulata interprofessionale, che ha coinvolto studenti di Medicina e Chirurgia e studenti di Infermieristica, con l’obbiettivo  di esplorare i differenti ruoli professionali; valorizzare le diverse competenze, incoraggiare la comunicazione e la fiducia  tra i membri del gruppo; imparare ad esprimere emozioni, stati d’animo e necessità di aiuto nel gruppo; riflettere sulle difficoltà a ricevere e riferire commenti/apprezzamenti sul proprio lavoro.

Il seminario si è svolto attraverso le seguenti fasi:

  1. Analisi di un incidente critico: con l’obiettivo di offrire ai ragazzi la possibilità di riflettere, in gruppi di 6 persone, su una situazione di interprofessionalità in cui direttamente o indirettamente hanno partecipato nel loro tirocinio.

Gli è stato chiesto di descrivere una situazione ritenuta critica, che pensavano potesse essere gestita diversamente, attraverso la ricostruzione di emozioni, azioni, clima e modalità di lavoro, fornendo esempi chiari e concreti di comportamenti o parole osservate e di spiegare perché  dal loro punto di vista la situazione è stata ritenuta critica.

  1. Scrittura della trama per il Role Playing: il gruppo ha ricevuto l’invito a definire una semplice trama, utilizzando il contenuto dell’incidente critico e stabilendo cosa doveva essere detto e fatto  dai personaggi. In particolare, la trama richiedeva la descrizione di: dove accade; quando accade; a chi accade; che rapporti ci sono tra queste persone (relazione); di cosa si tratta (problema).
  2. c) Realizzazione del Role Play in quattro fasi:

due studenti hanno interpretato rispettivamente il ruolo del medico e dell’infermiere cercando di risolvere la situazione critica, così come descritto preliminarmente nella trama

“inversione dei ruoli”: il ragazzo che prima ha interpretato il medico ha poi interpretato l’infermiere e viceversa;

introduzione  dell’”io ausiliare”: è servito per suggerire ai due protagonisti nuovi punti di vista e nuovi comportamenti;

“sostituzione” dei ruoli: due nuovi ragazzi interpretano la scena per cercare di affrontare il problema con dinamiche differenti dalla precedente.

  1. d) Il feedback: è stata analizzata la registrazione della scena, sono stati raccolti i feedback dei partecipanti, si sono confrontate le differenti prospettive di analisi e i vari punti di vista conclusivi.

Da parte degli studenti è emerso: un’indicazione ad una comunicazione più chiara e diretta tra le diverse figure professionali; una considerazione sulle capacità di mettersi nei panni dell’altro per comprenderlo meglio;  la necessità di ri-conoscere il proprio ruolo e quello dell’altro e  di non essere intimoriti nel chiedere aiuto quando si sta gestendo una situazione critica.

La seconda realtà discussa all’interno del Laboratorio ha riguardato l’esperienza maturata in questi ultimi anni presso l’Università di Torino.

Lorenza Garrino e Paolo Leombruni hanno presentato alcune iniziative promosse dalla SIPeM sezione Piemonte  e VdA e realizzate come prima ricaduta del Congresso Nazionale svoltosi a Torino nel Maggio 2010. Sono stati tenuti, nel corso di più anni, workshop volti ad analizzare l’importanza dello sviluppo di una collaborazione interarea tra le varie figure sanitarie con simulazioni volte a stimolare il lavoro di gruppo e una maggiore consapevolezza delle capacità e responsabilità del proprio ruolo al fine di riuscire nella risoluzione di situazioni critiche. In particolare sono state organizzate due giornate di studio e lavoro, il 24 settembre 2010 e 11 settembre 2011, dal titolo ”Formazione alla interprofessionalità nei corsi di base della Facoltà di Medicina” alla quale hanno partecipato più di sessanta docenti universitari  e professionisti delle aree socio-sanitarie ed educative. Ai partecipanti sono stati proposti gruppi di studio interprofessionali da sperimentare nelle sedi appropriate, con la finalità anche di realizzare un percorso  triennale all’interno del corso di Medicina.  Obiettivi del percorso, partendo dai bisogni evidenziati, erano quelli di rendere lo studente in grado di descrivere le regole della comunicazione (grammatica della comunicazione, ascolto attivo); negoziare nel gruppo soluzioni condivise; utilizzare strumenti comunicativi efficaci. Una ulteriore iniziativa sull’interprofessionalità  ha riguardato la realizzazione di laboratori gesti o skill lab, gestiti da tutor infermieristici ai quali partecipano gli studenti di Medicina del primo triennio. A partire dall’Anno Accademico 2011-2012 è stata realizzata presso i corsi di laurea delle professioni sanitarie e il corso di laurea in medicina una attività elettiva interprofessionale  dal titolo “ Il caregiver : l’alleanza terapeutica nell’assistenza domiciliare in una prospettiva interprofessionale”, indirizzata alle professioni infermieristica, medica, riabilitative (fisioterapista, logopedista) ed agli educatori professionali.

Una ulteriore esperienza riguarda la collaborazione tra il corso di laurea in infermieristica di Torino e l’Università  Modena –Reggio, nata all’interno del master “Metodi e strumenti per l’insegnamento clinico della medicina generale nelle cure primarie” relativa alla partecipazione del paziente esperto nella formazione e nelle cure, in una ottica di interprofessionalità. Il presupposto è la sempre maggiore valorizzazione dell’esperienza che il paziente porta con sé quando arriva al professionista,  delle sue preoccupazioni, dei suoi desideri, delle sue conoscenze e della sua consapevolezza sulla sua situazione. IN un tale approccio il paziente diventa alleato, partner e viene valorizzata la sua esperienza nel percorso di cura ed a una migliore qualità di vita nelle diverse fasi di malattia.

L’esperienza fatta a Torino consente di concludere e prospettare la necessità di:

– implementare la formazione interprofessionale nei corsi di base per migliorare la comunicazione interprofessionale;

– una progettazione formativa interprofessionale attraverso l’identificazione di interventi mirati a favorire la conoscenza degli altri professionisti, la realizzazione di percorsi di tirocinio comune tra studenti di discipline diverse, incontri per favorire la comunicazione interprofessionale ed il confronto

– valorizzare e sviluppare il partenariato con i pazienti ed i care giver nella formazione e nelle cure.

In ultimo il gruppo di lavoro, rispondendo alla richiesta fatta dalla Presidenza, ha identificato:

1)  le cinque parole  relative al buon funzionamento dei gruppi: comunicazione, affiatamento, definizione dei ruoli, inclinazione alla leadership, sperimentazione.

2) le cinque parole relative alla criticità dei gruppi: necessità di una valutazione delle esperienze realizzate, numerosità (difficoltà nel rendere queste esperienze accessibili a più studenti dei corsi di laurea, valutazione della possibilità di inserire anche dei corsi ADE nel piano di studi, strutturati su più anni al fine di permettere in base alle competenze sviluppate dagli studenti analisi di problemi differenti); diffidenza (tra le figure in questione);

3) le cose da NON fare: mettere in un’aula tutti gli studenti; chiamare una lezione frontale “lezione sull’interprofessionalità”;

4) le cose da fare: necessità di esperienze di simulazione condivise; identificare gli spazi più idonei (es. tavoli tondi dove più studenti possono lavorare insieme); identificare le strategie di collaborazione più idonee e concrete; conoscenza dei valori reciproci delle diverse figure sanitarie.

  1. Lavoro di gruppo con il personale tecnico-amministrativo

Bruno Moncharmont (Conduttore), Maurizia Valli, Tiziana Bellini ed Anna Bossi

I normali processi di progettazione e gestione dei corsi di studi prevedono numerosi interazioni tra i docenti con ruoli di responsabilità (presidente del corso di studio, componenti della commissione tecnico pedagogica, gruppi per l’assicurazione della qualità) e tra il personale tecnico amministrativo della segreteria didattica, della segreteria studenti e degli altri uffici centrali dell’ateneo. Lo svolgimento armonico dei processi implica, però, frequenti e fondamentali interazioni tra i docenti e personale tecnico amministrativo. L’esperienza ci mostra che tale interazioni sono quasi sempre estreme: in alcuni casi armoniche, perfettamente funzionali e collaborative in altri disastrose, con il risultato di creare sovente ingiustificati ritardi nei processi. Il mandato del laboratorio era quello di comprendere, attraverso una analisi delle esperienze riferite da alcune sedi, quali erano gli elementi che costituivano un ostacolo all’instaurarsi di un rapporto operativo di gruppo tra docenti con ruoli di responsabilità nella gestione del corso di studi ed il personale tecnico amministrativo coinvolto nei processi di progettazione e gestione delle attività didattiche.

Maurizia Valli presidente del CL M di Pavia ha presentato le esperienze con la Segreteria studenti, Tiziana Bellini, presidente del CLM di Ferrara, quelle con la Segreteria didattica, con una particolare enfasi sull’importanza della funzione del manager didattico, ed infine Anna Bossi presidente del CLM di Milano statale-polo centrale quelle con Ufficio statistico di ateneo. Dalla animata discussione con gli altri partecipanti al laboratorio è emerso che una parte delle principali cause che ostacolano l’armonico sviluppo delle interazioni in un lavoro di gruppo sono di tipo strutturale-organizzativo:

– difficoltà di accesso ai dati (tipologie differenti di database ed aggiornamento non sincrono)

– scarsa integrazione tra sistemi software;

– rigidità nell’utilizzo delle applicazioni per la mancanza di manuali utente e per una insufficiente o inadeguata formazione;

– linguaggio utilizzato nella gestione degli aspetti didattici non sempre corrispondente a quello utilizzato per gli aspetti amministrativi;

– poca formalizzazione delle procedure e prevalente ricorso alla memoria storica;

– sostituzione di ruoli tra docenti e PTA su particolari aspetti.

L’altra parte delle criticità sono da annoverarsi sul lato relazionale:

– input e/o richieste antitetiche al personale tecnico amministrativo da parte del corso di studi e della struttura amministrativa;

– prevalenza della dimensione relazionale rispetto a quella organizzativa;

– formale divisione scientifica del lavoro;

– personalizzazione delle priorità lavorative;

– pregressi ed irrisolti conflitti intragruppo e di categoria;

– conflitti personali di relazione (componenti emozionali ed affettive) ed incompatibilità caratteriale;

– ambivalenza del peso dell’anzianità nella posizione;

– utilizzo del know-how talvolta capzioso e strumentale;

– rigidità nella sostituibilità professionale delle risorse disponibili;

– mancanza di strumenti premiali o punitivi.

Sebbene la durata limitata del laboratorio non abbia consentito di analizzare tutti questi aspetti con il dovuto approfondimento, è comunque chiaramente emerso che alcune semplici azioni (sottoelencate) potrebbero consentire di sfruttare al meglio le opportunità che lavoro di gruppo può offrire (conoscenza dei problemi degli altri, condivisione delle criticità, configurazione di soluzione ottimale);

– analisi puntuale dei processi, con definizione di procedure che indichino chiaramente tempi, strumenti e responsabilità;

– formazione ed aggiornamento contestuale del personale tecnico amministrativo e dei docenti con ruoli di responsabilità sugli strumenti di gestione della didattica e di assicurazione della qualità (ad esempio procedura esse3, SUA-csa).

  1. Considerazioni conclusive

Maria Grazia Strepparava (Milano Bicocca)

I lavori pomeridiani sulle dinamiche di gruppo sono stati pensati con uno scopo esplicito ed uno implicito. Lo scopo esplicito, ed esplicitato, ai partecipanti era innescare la riflessione condivisa sui diversi ambiti in cui i Presidenti si trovano a utilizzare il lavoro di gruppo. Lo scopo implicito, meno facile da trattare e soprattutto più complesso da trasformare in un oggetto di lavoro, era portare all’evidenza dei partecipanti l’importanza e la centralità che gli aspetti di comunicazione, interazione e relazione hanno nel facilitare, rallentare, ostacolare o promuovere il lavoro di  un  gruppo di persone.

Nella fase di progettazione di queste attività è stato immediatamente evidente che non sarebbe stato eccessivamente difficile aiutare i partecipanti ad individuare e portare poi alla discussione in plenaria gli aspetti relativi  al tipo e ai contenuti delle attività svolte in gruppo nei diversi luoghi del sistema formativo universitario: gli “oggetti” intorno ai quali si strutturano le diverse situazioni in cui si lavora in gruppo sono ben definibili e si va dallo sviluppo delle pratiche interprofessionali nella formazione e nel lavoro clinico, al lavoro di gruppo per la gestione di tutto ciò che entra nel campo di attività della CTP, ai molteplici oggetti di lavoro che portano la componente universitaria a interfacciarsi con il personale tecnico e amministrativo, per arrivare al lavoro collettivo dei docenti intorno alla progettazione dei corsi integrati. Altrettanto chiaro era che ben più complesso e poco ovvio sarebbe stato facilitare l’emergere delle rappresentazioni individuali che sono lo sfondo delle pratiche condivise (Wenger, 1996) del lavoro in gruppo: il modo in cui ciascuno – docente, studente o tecnico – pensa al proprio ruolo, ai propri compiti, ai propri obiettivi a breve e a lungo termine e agli obiettivi dell’istituzione stessa, è un sistema di immagini che orienta l’agire quotidiano di ognuno. Ugualmente nascoste sullo sfondo sono le caratteristiche dell’interazione e della relazione che si imposta e progressivamente si sviluppa tra persone che lavorano insieme. Queste dinamiche sono determinate dalle rappresentazioni di sé e dell’altro, dalle aspettative sui comportamenti altrui e propri, dal clima emotivo che si crea nel gruppo di lavoro e dai meccanismi individuali e collettivi di regolazione affettiva, in poche parole costituiscono il profilo relazionale del gruppo stesso e determinano lo stile di lavoro del sistema (Wenger, 1998).

Per favorire il lavoro sugli aspetti della conoscenza tacita, meno immediatamente accessibili alla riflessione individuale e condivisa, si è deciso di utilizzare stimoli che spostassero l’attenzione dalle rappresentazioni cristallizzate e consapevoli, facilitando l’accesso anche alla qualità emotiva dell’esperienza: come ci si sente nel trovarsi in una data situazione o nel vivere una certa esperienza. È stato così dato mandato ai quattro conduttori – dopo aver dedicato agli aspetti espliciti la parte iniziale del tempo a disposizione – di proporre al gruppo le domande sotto elencate.

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Pensando alle situazioni di lavoro che avete trattato nel vostro gruppo (CTP; Corso Integrato; Interprofessionalità; Personale tecnico-amministrativo) individuate:

– quali sono le cinque parole per definire le criticità,

– quali sono le cinque parole per definire il  “buon lavorare”

– quale immagine descrive quando le cose “vanno male” nel lavoro di gruppo

– quale immagine descrive quando il gruppo “funziona bene”

– quali sono le tre cose da NON fare

– quali sono le tre cose da fare

Alla base queste richieste ci sono alcune considerazioni: le parole sono etichette linguistiche che usiamo per condensare esperienze complesse e sono rappresentate in modo distribuito nella mente (Barsalou, 2008; Lakoff, Johnson, 1999); i termini del linguaggio o le metafore e le analogie che usiamo nel discorso evidenziano le dimensioni per noi salienti di ciò a cui ci riferiamo, il senso dell’esperienza (Lakoff, 1987) e le parole corrispondono a stati mentali e alla loro controparte fisica di cui spesso non siamo del tutto consapevoli, ma che orientano le nostre reazioni alle diverse situazioni in modo implicito (Gallagher, Hutto, 2008): un conto è “parlare degli aspetti del lavoro in gruppo con il personale tecnico-amministrativo” e un altro e ben diverso conto è “parlare dei problemi del lavoro in gruppo con il personale tecnico-amministrativo”: la rappresentazione costruita nella mente di chi parla e nella mente di chi ascolta è differente; non sempre chi parla e seleziona i termini del linguaggio, è consapevole delle sfumature che la sua scelta linguistica ha e dell’effetto sugli altri. Le parole da un certo punto di vista sono dei “punti di vista” sul mondo, possono chiudere o aprire prospettive, definire percezioni, far emergere in trasparenza modi di sentire, sono alla base della nostra costruzione della realtà .

Associare un’immagine a un concetto è un’altra strategia per avere accesso alle nostre conoscenze tacite – sempre sulla base dei principi del modello della embodied cognition, o grounded cognition per spiegare la rappresentazione della conoscenza (Varela, Thompson, Rosh, 1991; Damasio 1999; Gallagher, 2007). La richiesta di visualizzare specifiche azioni ha l’obiettivo di spostare l’attenzione dal piano semantico, astratto, al piano della memoria episodica, che è appunto memoria che integra, contestualizzandola, percezione e azione, facilitando l’accesso alla ricostruzione soggettiva dell’esperienza.

Nella tabella 1 sono riportate le sintesi delle risposte dei quattro gruppi. È facile vedere che vi sono alcune parole che ricorrono trasversalmente tra tutti i quattro gruppi di lavoro, permettendo di individuare alcuni campi semantici condivisi. Ugualmente però ogni gruppo presenta una sorta di filo rosso, di trama di significato che in un certo senso ne costituisce il profilo.

Un sistema di termini che ricorre in tutte le risposte ha per core il concetto di “condivisione”, sia concettuale (concertare, programma condiviso, conoscenza reciproca, strategie di collaborazione), sia fisico/emotiva (affiancamento, contatto quotidiano, condividere, senso di appartenenza, partecipazione):  partecipare non è solo mettere insieme le cose, ma agire insieme e nell’agire sentirsi insieme.

Un altro tema ricorrente, solo all’apparenza contrapposto al sentirsi-con con è la delimitazione dei ruoli, il mantenimento del senso della propria identità e della propria funzione dentro la percezione collettiva. I gruppi vivono anche della delicata dinamica tra il senso di appartenenza e, di fusione collettiva, di mancanza di confini, e la definizione di sé e il mantenimento della propria identità: per un buon funzionamento gruppale i processi intragruppo (io nel gruppo in relazione con gli altri componenti del gruppo) e intergruppo (noi in quanto gruppo verso altri gruppi o altri individui),  devono essere in equilibrio dinamico. L’identità di ruolo emerge come un aspetto costitutivo della percezione professionale di sé, aprendo alla domanda se vi sia e quale sia il legame tra l’assunzione di ruolo e il potere, cui non è certo possibile dare qui una risposta.

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Ancora più interessante rispetto alle riflessioni sul linguaggio, le considerazioni che possiamo fare sulla scelta delle immagini. La prima, e più evidente, è che tra i moltissimi quadri possibili ben due gruppi su quattro hanno scelto esattamente la stessa immagine (l’Urlo di Munch, Fig. 1) per rappresentare “quando il gruppo va male”. La formulazione della frase è stata lasciata volutamente ambigua, generale e fatta in uno stile colloquiale, per dare ai partecipanti quanti più gradi di libertà possibili. Sarebbe interessante chiedere ai componenti dei gruppi come sono giunti a questa scelta, a cosa hanno associato l’immagine (disperazione o impotenza davanti al conflitto? sconforto per l’impossibilità di raggiungere gli obiettivi? assoluta mancanza di senso davanti alla confusione? pura emozione?), ma certamente la convergenza ci dice che c’è un tessuto di esperienza condivisa e significativa. In fondo anche nell’immagine del manicomio c’è la mancanza di senso, il caos, la disperazione, l’impotenza. Più variegate le immagini del gruppo ben funzionante: il popolo unito, un ingranaggio che funziona senza intoppi, qualcosa in cui ogni parte ha un posto ed è al suo posto. In alcune immagini c’è movimento e azione, in altre un quadro statico e organizzato. Stasi e movimento che ritroviamo nelle parole che ciascun gruppo ha scelto e nelle azioni indicate: il puzzle si accompagna alle parole integrazione, pianificazione, programma, riproducibilità; il meccanismo a funzioni, organizzazione, comunicazione, ruoli. Un ingranaggio è un sistema di parti che si muovono con sincronia, fisicamente connesse, e questo è proprio il gruppo che fa riferimento alla presenza e vicinanza fisica. Nel gruppo che ha scelto il Quarto Stato (Fig. 2), e la Battaglia di Anghiari (Fig. 3) il campo semantico delle azioni ci porta invece alla contrapposizione tra partecipazione/concertazione e accentramento/sopraffazione, che bene riflette il senso della lotta di popolo delle due immagini.

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Si potrebbe proseguire ancora nell’identificare i rimandi che legano parole concetti e immagini, ad esempio il filo dell’agire sperimentante (ricerca, sperimentazione, strategie, azione collettiva) che caratterizza la rappresentazione che sta sullo sfondo della riflessione di uno dei gruppi. Ma non dobbiamo dimenticare un punto essenziale: se ci poniamo nell’orizzonte filosofico e concettuale  del costruttivismo (Von Glaserfeld, 1984) ogni descrizione di un fenomeno avviene da una specifica prospettiva, è fatto da un lettore/narratore, parte da un certo punto vista: non esiste una sola verità assoluta, ma molteplici prospettive e la conoscenza quel sistema complesso che integra prospettive differenti, nessuna più vera di un’altra.

Il mio invito quindi ai lettori è guardare le griglie dal loro punto di vista e vedere quale rete di rimandi si delinea nella loro mente. Buon divertimento.

Bibliografia

1) Barsalou L., 2008, Grounded Cognition, W. Annu. Rev. Psychol. . 59:617–45

2) Damasio A. R., 1999, The Feeling of What Happens. Body and Emotion in the Making of Consciousness [trad. it. Emozione e coscienza, Adelphi, Milano 2000].

3) Gallagher S.,  Hutto D. 2008, Understanding Others through Primary Interaction and Narrative Practice, in J. Zlatev, T. Racine, C. Sinha e E. Itkonen (a cura di), The Shared Mind: Perspectives on Intersubjectivity, John Benjamins, Amsterdam, pp. 17-38.

4) Gallagher S. , 2007, Phenomenological and Experimental Research on Embodied Experience, in T. Ziemke, J. Zlatev, R. Frank e R. Dirven (a cura di), Body, Language and Mind, vol. I, Mouton de Gruyter, Berlin, pp. 241- 63.

5) Lakoff, G. , 1987,. Women, fire and dangerous things: what categories reveal about the mind. Chicago and London: The University of Chicago Press.

6) Lakoff, George. Johnson Mark., 1999. Philosophy in the flesh. The embodied mind and its challenge to Western thought. New York: Basic Books.

7) Varela FJ, Thompson E, Rosh E. 1991. The Embodied Mind. Cognitive Science and Human Experience, MIT press, Cambridge, Mass.

8) Von Glaserfeld, E., An introduction to radical constructivism, in p. watzlawick, the invented reality, Norton, New York, 1984, pp 17-40 (tr.it. La realtà inventata, Feltrinelli, Milano, 1987).

9) Wenger E. Communities of practice: learning, meaning and identity, Cambridge University Press, New York 1998; tr. it. Comunità di pratica. Apprendimento, significato e identità, Raffaello Cortina, Milano 2006

10) Wenger E., 1996, Communities of practice: the social fabric of a learning organization,

11) Wenger E., 1996. How we learn. Communities of practice. The social fabric of a learning organization. Healthc Forum J. 1996 Jul-Aug;39(4):20-6.

Cita questo articolo

Consorti F., Familiari G., Festi D., et al., Esperienze di lavoro di gruppo, Medicina e Chirurgia, 71: 3242-3250, 2016. DOI:  10.4487/medchir2016-71-6

Testimonianzen.67, 2015, pp.3010-3013

Pubblicato il
Luigi Frati

I trenta anni di vita della Conferenza dei Presidenti dei Corsi di Laurea e delle Facoltà di Medicina sono un traguardo importante, perché la Conferenza ha rappresentato e rappresenta uno strumento di crescita qualitativa della formazione delle professioni mediche e sanitarie: una comunità formativa sempre maggiormente indirizzata a essere una vera e propria comunità co-educante, costituita da una alleanza che vede studenti e docenti impegnati in un processo di formazione/apprendimento, consapevole e condiviso verso obiettivi e di internazionalizzazione, con la società civile e il paziente al centro del sistema.

Gli Studenti, che ne costituiscono il cuore, dovranno essere i medici e gli altri professionisti della salute esperti e competenti, del prossimo immediato futuro.

Le persone ammalate sono quelle che hanno “necessità di cura”, dove il termine italiano “cura” comprende entrambi i termini anglosassoni di “cure” e “care”, cioè cura della malattia sui principi scientifici della scienza e dell’evidenza basata sulla scienza stessa, ma anche il prendersi cura della persona come entità assoluta e unica, con la peculiarità dei propri pensieri e ideali,con il condizionamento dell’ambiente sociale, ancora oggi capace di determinarne il destino e la lunghezza della vita stessa.

I Docenti, con le loro funzioni inscindibili della didattica, della ricerca e dell’assistenza, come elementi essenziali per lo sviluppo professionale degli Studenti, sono coloro che sempre più debbono mettere gli Studenti stessi o i giovani medici in formazione in grado di giungere ai livelli alti della loro professionalità, il professionalism del mondo internazionale, studenti e giovani medici che non debbono raggiungere solo il saper fare (“does” degli anglosassoni), ma anche il saper essere consapevole (“is” degli anglosassoni), come nuovo apice riconosciuto, solo oggi a livello internazionale, della piramide dell’apprendimento di Miller.

I tre articoli presentati in questo numero speciale inquadrano la storia della Conferenza stessa attraverso l’azione delle Presidenze che si sono susseguite in questi trenta anni (articolo di Giovanni Danieli), attraverso i grandi progetti che ne hanno guidato lo sviluppo e che hanno gettato le basi di azioni che oggi sono metodi e prassi consolidate (articolo di Amos Casti) e la rivisitazione critica di tutti gli articoli pubblicati sul periodico Medicina e Chirurgia, per aree tematiche, vero punto di forza e di innovazione della Conferenza (articolo di Giuseppe Familiari).

Posso dire oggi, dopo trenta anni, in tutta sincerità, che molti dei traguardi che allora potevano apparire lontani, sono stati pienamente raggiunti, grazie al fattivo lavoro di tutti quanti hanno profuso impegno in questa direzione. Oggi il nostro sistema formativo è a pieno titolo in Europa per qualità complessiva, contesti formativi, processi e prodotti.

L’area medico-sanitaria ha condiviso obiettivi e si è data regole di qualità per crescere insieme. In questi trenta anni abbiamo fatto della valutazione il perno di ogni nostro ragionamento, discutendo, dibattendo e trovando sintesi con una visione sempre rivolta a due fondamenti: competizione regolata a stimolare e aiutare tutti gli studenti a raggiungere una preparazione professionale e umana quale è richiesta dalla medicina del XXI secolo.

Conferenze e Riviste sono state appunto il prezioso aumento di crescita. Insieme.

Luigi Frati

Paola Binetti

Trenta anni non sono molti nella vita di una persona e tanto meno nella vita di una istituzione: in entrambi i casi indicano più o meno l’ingresso nella fase della maturità e sono una buona occasione per augurare alla attuale Conferenza dei Presidenti di CCL quello stesso livello di qualità che ha permesso di anticipare tutti i processi innovativi che hanno caratterizzato la vita delle Facoltà di Medicina in Italia negli ultimi 30 anni. Contrariamente al sistema universitario considerato nel suo insieme, le riforme a Medicina non sono mai state imposte dall’alto. Sono nate dal lavoro di confronto, di studio, di elaborazione critica dei presidenti di CCL, che le hanno fermamente volute, animati da una forte spinta pedagogica, che ha permesso di creare un nuovo sapere specifico: la pedagogia medica. Non per questo l’iter delle riforme è stato facile e la lotta per svecchiare prassi e modelli ormai obsoleti ha richiesto passione e determinazione, fino a contagiare un po’ tutti, presidi inclusi. Ha permesso che si diffondessero idee nuove sul piano della didattica; ha stimolato nuove modalità di insegnamento e di apprendimento; ha introdotto nuovi modi di valutazione, più completi ed oggettivi.

E’ nata così la Best Evidence Medical Education (BEME), ossia la pedagogia medica basata su prove di evidenza, in analogia con la medicina basta su prove di evidenza scientifica (EBM) e la Medical school, nella quale si sono formati tanti docenti, è stata proprio a Portonovo, durante i seminari di primavera e di autunno, sotto la regia di Giovanni Danieli. Lo stesso impianto didattico-formativo dei seminari rappresentava il format delle innovazioni proposte.

Dopo la rapida presentazione di un tema, a rotazione a carico dell’uno o dell’altro a seconda delle proprie esperienze, si apriva un dibattito ricco di suggestioni, con un confronto vivace in cui la diversità dei punti di vista non assumeva mai il tono dell’asprezza conflittuale, ma aveva piuttosto l’intelligenza maieutica di chi voleva insegnare ed imparare nello stesso tempo a svolgere meglio il proprio lavoro didattico.

Tutti maestri e tutti allievi: tutti incuriositi dal lavoro dell’altro e nello stesso tempo alla ricerca di quei punti di convergenza che avrebbero potuto migliorare dal di dentro la struttura dei corsi.

Quel clima di profonda curiosità intellettuale e di intenso rispetto reciproco costituiva la struttura stessa degli incontri, come quel curriculum nascosto, l’hidden curriculum, attualmente tanto valorizzato dagli esperti di pedagogia perché è pre-condizione di ogni altro apprendimento.

Mi piace ricordare almeno tre passaggi chiave di quegli incontri: il dibattito sul Core curriculum, in cui trovarono ampio spazio le Scienze umane, vera novità del tempo, e soprattutto trovò pieno riconoscimento la valutazione delle clinical skills; il tutorial system, con un’enfasi speciale sulla formazione professionale personalizzata, ottenuta attraverso il rapporto interpersonale tra maestro ed allievo; la condivisione di un sistema di valutazione il più possibile oggettivo, completamente fuori dagli schemi tradizionali.

Per gli studenti si configurava con la partecipazione al Progress test, in analogia a quanto si faceva a Maastricht, mentre per i docenti e i presidenti di CCL la valutazione si faceva con le site visit a carico di colleghi di altre università. Tre punti chiave che permettevano di definire nello stesso tempo cosa insegnare: l’essenziale!, come insegnare stando accanto al malato, e infine come valutare docenti e corsi di laurea, mentre si valutavano gli studenti. Anticipando così di molti anni l’ANVUR e la SUA!

Non c’è da stupirsi se gradatamente tutte queste cose sono state assorbite a livello ministeriale e sono diventate norme a tutti gli effetti. La pesante selezione in ingresso non avrebbe senso, se non sostenessimo gli studenti lungo l’intero percorso accademico, in modo esigente e concreto, senza mai abbassare la qualità della formazione.

Per loro è in gioco anche l’accesso alle scuole di specializzazione, dove la selezione è sempre più rigorosa e dove l’apprendimento degli anni della formazione di base è sottoposto ad una nuova e stringente verifica.

C’è un’etica della didattica e un’etica dello studio che emerge in modo evidente nel recente concorso nazionale di ammissione alle scuole di specializzazione, che tutti vorremmo sempre più oggettivo e meritocratico. Ma senza il lavoro precedente della Conferenza sul Core curriculum e sui nuovi modelli di valutazione il confronto tra gli studenti non sarebbe stato possibile.

Molto è stato fatto, ma sono ancora molte le sfide che la Conferenza dovrà affrontare sul piano formativo, a cominciare da una maggiore attenzione ai temi della sanità pubblica. Occorre ripensare la formazione anche in chiave etica ed economico – gestionale, per ridurre gli sprechi e aumentare la sostenibilità del SSN; per ridurre il ricorso alla medicina difensiva che appare distorsiva fin dall’iniziale approccio diagnostico e infine per individuare un nuovo punto d’equilibrio che tenga conto del costo dei nuovi farmaci, ben difficilmente somministrabili a tutti gli aventi bisogno.

Paola Binetti

Fabrizio Consorti

Il mio “debutto in società” con la Conferenza è stato nel novembre del 2009, alla riunione di Orbassano, invitato come animatore all’atelier pedagogico sulle attività didattiche professionalizzanti (indicate allora come ADP). Lavorai nel gruppo dedicato alla formulazione di un progetto per l’insegnamento e apprendimento di abilità emotivo/relazionali, insieme a Massimo Casacchia, psichiatra e allora presidente del CLM dell’Aquila. Non ho ricordi particolari di quella riunione, se non che fui subito a mio agio.

Non conoscevo quasi nessuno ma arrivavo alla riunione con le attese generate dai racconti di Pietro Gallo – il presidente del mio CLM romano e di cui ero vice – sulle riunioni della Conferenza, descritta come un ambiente stimolante, informale, molto dedicato alla didattica.

Da allora ho continuato a collaborare agli atelier e ai forum organizzati dalla commissione per l’innovazione pedagogica e dal 2012, eletto presidente della SIPeM, ho partecipato alle riunioni della Conferenza nella privilegiata posizione di chi è libero di parlare solo di ciò che è più bello nell’insegnamento e nel rapporto con gli studenti e non deve rompersi il capo con il soprannumero, le disposizioni del sistema AVA e lo sforzo generoso di fare nozze bellissime anche solo con poco più che un pugno di fichi secchi.

Tuttavia non sono affatto insensibile alla fatica dei presidenti di CL, perché sotto sotto – e neanche troppo sotto – sono e rimango un chirurgo, quindi una persona che comprende il mondo solo se può farselo passare per le mani. Conosco per esperienza personale la fatica dell’agire quotidiano in ambienti organizzativi complicati e complessi e, pur essendo attratto dal pensiero teorico, sento come impegno principale quello di tradurre la teoria in pratica, perché quest’ultima sia technè, sapere operativo scientificamente fondato e non agire da praticoni. Ciò è vero per la medicina così come per la didattica, quindi doppiamente vero per la didattica della medicina!

Dal mio osservatorio particolare ho visto in questi anni una costante evoluzione, quantitativa e qualitativa. E’ aumentato il livello di coinvolgimenti dei CLM nelle attività proposte dalla Conferenza, a partire dalla partecipazione virtualmente completa al progress test nazionale. Anche le attività di formazione interna, organizzate dalla Commissione per l’innovazione pedagogica, sono sempre più frequentate. Mi sembra però aumentata anche la consapevolezza di ciò che si fa: le site visit come occasione di crescita e non evento censorio da temere, lo sforzo di innovare la didattica in maniera sostenibile e non velleitaria, la ricerca scientifica multicentrica sugli esiti dell’accesso e su vie alternative all’attuale selezione, l’attenzione alle politiche universitarie, a cominciare dal rapporto diretto con l’ANVUR, caparbiamente cercato e finalmente ottenuto.

Infine il presidente della SIPeM non può che gioire delle iniziative di formazione dei docenti e dei tutor che stanno sviluppandosi in alcuni CLM, perché il Faculty development è via maestra obbligata. La riunione annuale fra i presidenti delle società nazionali di medical education quest’anno sarà dedicata al tema Scholarship in medical education: can it be recognised and taken into account in career advancement and promotion? Siamo perfettamente in sintonia col resto del mondo!

Fabrizio Consorti

Innovazione didattica: qualità e formazione pedagogica interdisciplinare per i docenti dei Corsi di studio della Scuola di Medicinan.66, 2015, pp.2985-2988, DOI: 10.4487/medchir2015-66-4

Pubblicato il
Abstract

The School of Medicine, University of Ferrara, launched a project of educational training for clinicians, teachers and tutors.

This paper will present the basic elements of the project which, with an ongoing similar event in Rome “Sapienza”, is a pilot experience to innovate and to update the teaching methodology and the quality of training in the curricula for healthcare professionals.

The goal of this project is to create conditions for an advanced methodologically sound teaching with particular implementation on interdisciplinary aspects, in order also to standardize training curricula with European directives.

The organization of the project is to be seen in a perspective period of three years with classroom seminars and interactive workshops.

This series of meetings is therefore intended for all teachers of the School of Medicine, for tutors, for health care organizers, and the aim is to present a series of teaching methods whose effectiveness is based on evidence from international literature, and above all to begin a process of serious reflection leading to feasible and innovative solutions

Articolo

La Scuola di Medicina dell’Università di Ferrara ha varato un progetto di formazione pedagogica per docenti e tutors clinici dei Corsi di Studio che ad essa fanno riferimento.

In questo articolo saranno presentati gli elementi fondamentali di questo progetto che, insieme ad un evento analogo già in corso a Roma “Sapienza”, si presenta come esperienza pilota per innovare e aggiornare la metodologia didattica e la qualità dei percorsi formativi dei Corsi di Studio di area medica.

L’obiettivo è di creare le premesse pedagogiche per una didattica avanzata, con particolare implementazione degli aspetti di interdisciplinarietà, con lo scopo di uniformare i Curricula formativi alle direttive europee.

L’articolo sarà anche l’occasione per puntualizzare lo stato dell’arte nella letteratura internazionale riguardo ai metodi e temi del “Faculty development”.

La formazione pedagogica dei docenti di area medica

Da sempre le “professioni” hanno formato i loro futuri aspiranti membri attraverso l’affiancamento ad un professionista in esercizio, associato al processo di apprendimento basato sulle fonti bibliografiche. In questo modello didattico, la formazione del futuro professionista avverrebbe per assorbimento diretto di valori, prassi e attitudini. Non mancherebbero esempi che contraddicono questo assunto. Le Facoltà di Medicina nascono circa 900 anni fa e prevedevano certamente numeri di studenti più ridotti, e un’organizzazione della didattica già allora incentrata sulla lezione magistrale, accompagnata certamente dalla pratica, ma non in misura tale da impedire la famosa protesta degli studenti padovani che già nel 1597 scrivevano al Rettore dell’Università di Padova: “Pochi di noi sono venuti fin qui attirati soltanto dalle lezioni e tutti noi siamo venuti per imparare la pratica. Non ci mancano le lezioni nel nostro paese di origine, o altrove, e a casa nostra abbiamo libri che possiamo ben leggere stando là come facciamo qua. E’ lo studio della pratica che ci ha portato ad attraversare tante montagne e con così tante spese”.

Il problema di formare i docenti alla funzione didattica esiste in tutto il mondo.

Nella gran maggioranza dei paesi il reclutamento avviene sulla base della qualificazione professionale e scientifica, dando per scontato che se un professionista sa “cosa” deve insegnare, sappia automaticamente anche “come” lo deve fare.

Se questo ragionamento fosse valido, la pedagogia come scienza non avrebbe alcun motivo di esistere e meno che meno i corsi di studio in scienze della formazione, a meno che non si intenda che ad essi sia pertinente solo la preparazione degli insegnanti della scuola primaria e secondaria.

La realtà è che nella letteratura scientifica della medical education l’argomento della formazione pedagogica dei docenti (indicato di solito come “faculty development”) è talmente vivo da aver indotto la Best Evidence Medical Education collaboration (la BEME in pedagogia medica è l’equivalente della Cochrane collaboration per la medicina clinica) a produrre una revisione sistematica sull’argomento1.

Più recentemente Academic Medicine, prestigiosa rivista dell’Association of American Medical Colleges, ha dedicato una nuova review all’argomento2.

Estraiamo da questi due articoli alcune idee fondamentali sulle tendenze relative a modalità e argomenti di formazione pedagogica.

Gli elementi di qualità, maggiormente associati all’efficacia includevano l’uso di metodi di apprendimento esperienziali e basati su successivi feed back e l’uso di strumenti diversificati all’interno dello stesso programma di formazione.

Tuttavia il metodo più frequentemente usato è la serie di seminari, indirizzati soprattutto ai docenti clinici e dedicati ai temi della tutorship, ai metodi attivi di insegnamento sia in classe che nel piccolo gruppo, ai metodi di insegnamento nel contesto clinico.

La modalità più frequente di valutazione di efficacia è il questionario di gradimento e la survey di follow up con cui si esplora l’utilizzo di quanto appreso nella didattica routinaria a distanza di tempo dal corso.

Un tema particolare a cui sempre più facoltà dedicano attenzione è lo sviluppo delle capacità di leadership dei docenti3, intesa soprattutto come capacità di formare gli studenti ad affrontare la complessità e capacità di sviluppare la propria azione formativa in contesti organizzativi complessi, come quelli che caratterizzano oggi i corsi di laurea in medicina, sia nei policlinici universitari che nelle aziende ospedaliero universitarie e sanitarie.

Il “progetto pilota” di Ferrara

Il progetto nasce dalla necessità di innovare e aggiornare la metodologia didattica per migliorare la qualità dei percorsi formativi dei Corsi di studio afferenti alla Scuola di Medicina.

L’obiettivo è di creare le premesse pedagogiche per una didattica avanzata con implementazione degli aspetti di interdisciplinarietà e, a medio termine anche la creazione di un Medical Teaching Learning Centre in grado di costituire e sviluppare strategie di sostegno alla professionalità docente, nella logica della progettazione curricolare, della valutazione, della governance e dei servizi con una crescita progressiva delle competenze nella metodologia didattica.

La formazione continua del corpo docente è peraltro uno dei requisiti richiesti dal sistema AVA (Autovalutazione, Valutazione e Accreditamento) dell’Agenzia Nazionale di Valutazione del sistema universitario e della ricerca (ANVUR).
A livello strategico, l’organizzazione del progetto viene vista nella prospettiva di un triennio con seminari teorico formativi ma soprattutto atelier pratici interattivi.

Seminari e Ateliers interattivi saranno tenuti da docenti esperti di pedagogia e metodologia didattica in ambito sanitario, con coinvolgimento della Società Italiana di Pedagogia Medica e della Conferenza dei Presidenti di Corso di Laurea di Medicina.

A tutto ciò si aggiunge la necessità di aumentare la pratica professionalizzante con l’acquisizione più estesa delle varie metodologie di simulazione di casi clinici (High Fidelity Simulation) e integrazione multidisciplinare per garantire agli studenti una maggiore professionalità e gestione del rischio.

In questa prima fase di attivazione sono stati progettati sei incontri seminariali, aperti da una prima parte di presentazione frontale, seguita da una ampio intervallo di tempo dedicato alla discussione orientata a risolvere dubbi e soprattutto a riflettere sulle possibilità di implementazione locale di quanto ascoltato nella prima parte.

Argomenti dei Seminari

Atelier 1 – 13 giugno 2015

Learning (PBL). Metodologie efficaci per un insegnamento orientato alle competenze: Case Based Learning (CBL) e Problem Based

La competenza è la capacità di usare conoscenze teoriche, abilità pratiche e atteggiamenti personali per risolvere problemi professionali. E’ evidente quindi che una didattica orientata all’acquisizione di competenze si debba fondare sui metodi tradizionali di acquisizione delle conoscenze teoriche e delle abilità pratiche elementari, ma poi debba aprirsi a metodi che pongano lo studente in posizione attiva nella soluzione di problemi, dapprima guidata e poi autonoma. Verranno presentati ed illustrati con esempi i principali metodi didattici di questo tipo e verrà lasciato ampio spazio finale al dibattito di approfondimento.

Atelier 2 – 14 settembre 2015

Integrazione di materie precliniche e cliniche: metodi di insegnamento e core curriculum

Il “core curriculum” è uno dei primi strumenti atti a favorire lo sviluppo organico ed equilibrato dei Corsi di Studio italiani. Si presenta non come un elenco di prescrizioni ma come un termine di riferimento e rappresenta l’essenziale della materia cioè ciò che lo studente deve sapere.

La sua recente revisione va nel senso di promuovere una integrazione sempre maggiore dei contenuti disciplinari, perché solo dall’integrazione ci si può attendere la formazione di competenze cliniche mature.

Verranno presentate alcune esperienze di integrazione di successo, con lo scopo di favorire la riflessione per la progettazione di soluzioni adatte al contesto locale.

Atelier 3 –   14 settembre 2015

Ruolo e importanza della didattica interprofessionale: integrazione fra discipline e docenti

Negli ultimi anni il tema della collaborazione interprofessionale diventa sempre più centrale nelle strategie di management delle organizzazioni sanitarie italiane a causa della crescente complessità delle configurazioni dei servizi socio sanitari, dei bisogni sempre più complessi dei pazienti e della eterogeneità dei profili professionali impegnati a diverso titolo nelle pratiche di cura.

Il lavoro di squadra diventa sempre più importante e fondamentale. Ne deriva che la formazione continua verso le skills interprofessionali diviene inderogabile nella definizione e valutazione delle competenze professionali.4

Pertanto se ci si spinge avanti sulla strada dell’integrazione, lo sbocco più naturale diventa considerare l’integrazione fra professioni e quindi la didattica interprofessionale.

Diventa quindi indispensabile la ricerca di competenze di collaborazione interprofessionale nella pratica clinica predisponendo ad esempio, periodi di tirocinio interprofessionale contemporanei, per studenti, sia di Medicina che Infermieristica o Fisioterapia o Ostetricia o altri corsi di laurea in cui si intersecano competenze didattiche di corsi di studio differenti ma che diventano utili per affrontare con un approccio integrato le problematiche cliniche.

Verranno presentati alcuni standard internazionali in questo settore, i vantaggi e i limiti di metodi didattici basati sull’integrazione interprofessionale. Concluderà l’atelier un ampio spazio di dibattito.

Atelier 4 –   16 novembre 2015

I gruppi tutoriali e la High Fidelity Simulation per la didattica Interprofessionale: una strada per uniformarci con le Direttive Europee

Le direttive europee che hanno costretto i corsi di laurea italiani a ricalcolare i propri monte ore perché le nostre lauree rimanessero valide in Europa, ha creato di fatto un ampio spazio orario che non è certo opportuno riempire di ulteriore didattica d’aula.

E’ quindi l’occasione per riflettere su alcune modalità alternative di didattica

Verranno rapidamente presentati i principi e alcuni esempi sia di didattica tutoriale che di didattica basata sulle simulazioni, fino alle cosiddette Simulazioni ad Alta Fedeltà.

In questo campo esistono alcune delle esperienze più avanzate di didattica inter-professionale della letteratura internazionale.

Atelier 5 – 16 novembre 2015

I problemi posti dallo studente: la relazione docente-studente e il ritardo.

La Commissione Paritetica docenti – studenti (CPDS): un aiuto e un controllo per docenti e studenti.

Gli studenti sono i principali committenti dell’attività didattica delle Università e ne rappresentano la maggior risorsa, ma anche la prima fonte di problemi pedagogici.

L’atelier analizzerà una serie di esempi del ruolo propositivo e di partnership che gli studenti possono incarnare per una modernizzazione ed aumento di efficienza dei Corsi di Laurea dell’area Sanitaria. La Commissione Paritetica Docenti studenti recentemente introdotta ha in questo contesto il compito di esprimere il proprio parere sulle proposte dell’attività programmata dai Corsi di studio verificare la coerenza tra i Crediti Formativi e obiettivi specifici e formulare proposte per il miglioramento didattico. La sua funzione è pertanto quella di ascoltare gli studenti nei loro giudizi ed esperienze contestualmente ai loro docenti, controllare ad aiutare i docenti a verificare le modalità dell’erogazione didattica sia per la qualità che per la congruenza con i crediti assegnati per disciplina.

In questo Atelier verranno anche presentati i problemi di identificazione e di recupero del ritardo studentesco, perché portare il maggior numero di studenti alla laurea in corso e con buona preparazione non sia solo un ossequio alle norme sugli indicatori premiali ma una pratica pedagogicamente fondata.

Atelier 6 – 14 dicembre 2015

La Valutazione delle competenze cliniche

Da più di 10 anni si sta affermando un movimento pedagogico orientato a progettare i Corsi di studio di area medica a partire dalla definizione del risultato finale, espresso come competenze che si intendono far raggiungere alla fine del percorso (competency-based medical education – CBME). E’ evidente come nell’ottica della CBME (ma anche nell’ottica di una laurea abilitante) l’uso appropriato di metodi di valutazione delle competenze (la capacità di usare conoscenze, abilità e atteggiamenti) e dei loro elementi costituenti sia fondamentale.

L’atelier passerà in rassegna alcuni dei principali metodi descritti in letteratura e già sperimentati in Italia, per poi lasciare spazio alla discussione.

Conclusioni

L’insegnamento nelle Facoltà o Scuole Mediche deve affrontare cambiamenti radicali.

Sono cambiati i bisogni di salute della popolazione e la stessa composizione del corpo sociale, ne sono esempi: anziani con poli-patologie croniche, cure palliative lunghe, dipendenze di diverso tipo, multi-culturalità. E’ cambiata pertanto anche la percezione che il cittadino ha del medico, che oscilla tra attese bio-tecnologiche miracolistiche e la richiesta di ridefinire un rapporto più paritario ed umano con il curante.

Infine la crisi economica e politica ha prodotto scelte di governo del sistema universitario forse discutibili, ma su cui l’Accademia nel suo complesso non ha mai provato ad aprire un confronto realistico, consapevole e propositivo.

Si deve recuperare la centralità del fatto formativo come ragione d’essere delle Università e i Corsi di Laurea in Medicina possono essere l’avanguardia di questa operazione, se sapranno concretamente dimostrare di saper formare professionisti competenti innovando la propria didattica e sfruttando appieno l’intero sistema integrato delle cure, senza rivalità e nel rispetto delle specificità dell’Università e del Sistema Sanitario Nazionale.

La ricerca e l’assistenza devono servire quindi per fornire una didattica di qualità.

Questo ciclo di incontri è perciò destinato a tutti i docenti dei Corsi di studio della Scuola di Medicina, nonché ai tutors e Direttori delle attività didattiche delle lauree sanitarie e si propone di presentare una serie di metodologie didattiche la cui efficacia sia basata su evidenze di letteratura internazionale, e soprattutto di avviare un processo di riflessione locale che conduca alla progettazione di soluzioni innovative e fattibili.

Bibliografia

1) Steinert Y, Mann K, Centeno A, Dolmans D, Spencer J, Gelula M, Prideaux D. A systematic review of faculty development initiatives designed to improve teaching effectiveness in medical education: BEME Guide No. 8. Med Teach. 2006;28(6):497-526.

2) Leslie K, Baker L, Egan-Lee E, Esdaile M, Reeves S. Advancing faculty development in medical education: a systematic review. Acad Med. 2013;88(7):1038-45.

3) Steinert Y, Naismith L, Mann K. Faculty development initiatives designed to promote leadership in medical education. A BEME systematic review: BEME Guide No. 19. Med Teach. 2012;34(6):483-503

4) Ronald M. Epstein, MD; Edward M. Hundert, MD Defining and Assessing Professional Competence JAMA. 2002;287(2):226-235.

Cita questo articolo

Consorti F., Bellini T., Trombelli L., Innovazione didattica: qualità e formazione pedagogica interdisciplinare per i docenti dei Corsi di studio della Scuola di Medicina, Medicina e Chirurgia, 66: 2985-2988, 2015. DOI:  10.4487/medchir2015-66-4

Verso una Laurea professionalizzante. Certificazione delle Competenze professionalin.65, 2015, pp.2931-2941, DOI: 10.4487/medchir2015-65-3

Pubblicato il
Abstract

The assessment of clinical competency in undergraduate students is a complex task, which is preferably achieved by assessing a mix of components of the whole construct of competency. The latter in fact can only be assessed through the direct observation of physicians on the job.

If we frame the process of evaluation with the Kirkpatrick model, we can consider testing of self-efficacy of students as level 1 of the model, the ability of clinical problem solving in written of simulated clinical scenarios as levels 2 and 3 (immediate learning and persistence). A level 4 evaluation could only be achieved through on the job observation or through outcomes indicators at the level of population or career development. In this framework, key features problems, OSCE, mini-CEX and multi-source feedback are the most suitable methods of assessment.

During the workshop, these principles were embedded in four exercises of educational design, in which participants – divided in 4 small groups – identified two competencies relevant for different terms of the Italian medical curriculum and drafted examples of appropriate methods of assessment for those competencies.

Articolo

Introduzione: come valutare le competenze

Fabrizio Consorti (SIPeM e Roma Sapienza “C”)

A conclusione del percorso intrapreso durante tutto il 2014, nel quale abbiamo approfondito il concetto di competenza professionale e abbiamo riflettuto su come si potesse applicare in maniera realistica nei nostri corsi di laurea, in questo articolo introduttivo all’inserto speciale sull’atelier tenuto ad Alghero mi propongo di discutere come si possano valutare le competenze.

Ricordiamo che per competenza clinica intendiamo “l’abitudine all’uso giudizioso di conoscenze, ragionamento clinico, abilità tecniche, capacità comunicative, emozioni e valori da ripensare continuamente nella pratica quotidiana per il beneficio dell’individuo e della comunità di cui ci si occupa”, secondo la traduzione fatta nel Manifesto della SIPeM di una classica definizione di letteratura1. In questa definizione dobbiamo sottolineare come la competenza risieda soprattutto nella capacità di “usare”, in maniera fondata su giudizio critico, una serie di contenuti (conoscenze, abilità, …) per risolvere problemi professionali specifici. In questo senso la competenza non è direttamente valutabile negli studenti, che per definizione non possono essere assoggettati alla risoluzione reale di veri problemi clinici, altrimenti sarebbero già medici abilitati. Come vedremo più avanti, il costrutto di competenza clinica può essere osservato solo in un medico che lavora realmente e anche così è difficile coglierlo nella sua interezza ai fini valutativi. Questa obiezione introduce un concetto fondamentale: non esiste un modello assoluto di valutazione di efficacia di un intervento formativo, ma ogni valutazione è valida all’interno di un sistema di regole, limiti e condizioni. Se nell’ambito generale della valutazione ci si volge poi alla misura dell’effetto, si aggiunge anche l’imperfezione intrinseca di qualsiasi strumento di misura, ma questo ultimo aspetto non verrà considerato in questo articolo.

Uno dei modelli di valutazione di efficacia degli effetti di un intervento formativo  più diffusi nella letteratura internazionale – e non solo di medical education – è stato proposto da Donald Kirkpatrick2.

Il modello di Kirkpatrick prevede 4 livelli di valutazione:

1 – valutazione della reazione che i discenti hanno avuto al corso: lo strumento tipico di misura per questo livello è il questionario di gradimento. Non c’è necessariamente una correlazione fra il gradimento percepito ed espresso e il fatto che i discenti abbiano appreso, ma il gradimento viene comunque considerato un elemento positivo di apprendimento;

2 – valutazione dell’apprendimento in senso stretto: viene eseguita con tutto l’armamentario di metodi strutturati per la misura delle conoscenze teoriche, delle abilità pratiche e degli atteggiamenti (quiz e altri test scritti, prove pratiche e questionari);

3 – valutazione del trasferimento: in questo livello si valuta la persistenza a distanza di tempo di quanto appreso, cioè quanto il processo di formazione abbia prodotto costrutti che si sono stabilmente trasferiti nel comportamento e negli atteggiamenti del discente. Si tratta in sostanza di ripetere le stesse valutazioni del livello precedente a distanza di tempo;

4 – valutazione di impatto: soprattutto nella logica di una formazione professionale o aziendale, questo livello valuta gli eventuali cambiamenti intervenuti nelle prassi o nei risultati produttivi a seguito dell’intervento di formazione.

Se applichiamo questi livelli ad una valutazione orientata alle competenze, possiamo esprimerli nel modo seguente:

1 – valutazione della reazione: in questo caso più che la reazione di gradimento del corso ci interessa la reazione in termini di percezione di competenza conseguita. Ciò viene espresso come auto-valutazione della sicurezza con cui si affrontano certi compiti professionali. Il termine usato in letteratura internazionale è self-efficacy e in [3] è mostrato un esempio;

2 – valutazione dell’apprendimento: in questo caso sarà necessario usare strumenti di valutazione della “capacità di usare”, applicabili specificamente alle conoscenze (come ad esempio la soluzione di problemi diagnostici o terapeutici), alle abilità e agli atteggiamenti (attraverso simulazioni di atti o l’osservazione in contesti reali o realistici): simulazione/osservazione in contesti reali o realistici);

3 – valutazione del trasferimento: in questo livello si valuterà la persistenza a distanza ripetendo le stesse valutazioni del livello precedente a distanza di tempo o osservando il comportamento nel periodo successivo alla formazione;

4 – valutazione di impatto: a questo livello la misura è molto più difficile, anche se sarebbe la valutazione decisiva per giudicare dell’efficacia di un intervento formativo. Si tratta infatti di dimostrare un impatto sulla salute e/o sui costi e/o sulla qualità del lavoro.

Esamineremo ora nei dettagli alcuni metodi congruenti a fornire misure per aspetti correlati con la competenza, ai livelli due e tre del modello di Kirkpatrick.

a. valutazione dell’uso delle conoscenze

Sono coerenti con questo scopo le domande a scelta multipla in cui si chiede di decidere di fronte ad una condizione clinica, come nei  seguenti esempi di schemi di domande.

Un (descrizione del paziente) ha (dati anamnestici) e sta assumendo (farmaci). Quale dei suoi farmaci è la causa più probabile di (rilievo anamnestico, dato dell’es. obiettivo o di laboratorio)?

Un (descrizione del paziente) ha (rilievi anormali). Quali ulteriori dati clinici aiuterebbero a discriminare fra la (diagnosi1) e la (diagnosi 2)?

Una lista completa di formati idonei per domande a scelta multipla ad impostazione clinica può essere trovata in4.

I “test delle caratteristiche principali” (key feature problem – KFP) sono tipi di test a domande basati su casi clinici, in cui a sezioni narrative si alternano le sezioni con le domande. Le sezioni narrative espongono i dati del problema (anamnesi, esame obiettivo, risultati di esami diagnostici, terapie e loro esiti), mentre le sezioni con le domande esplorano la conoscenza che il discente ha delle azioni o scelte fondamentali da fare nella circostanza illustrata, come snodi critici del processo decisionale. A differenza delle domande a scelta multipla, i KFPs possono ammettere più di una risposta corretta per gruppo di domande e anche risposte aperte brevi5.

Da ultimo, anche stazioni di Objective Structured Clinical Examination (OSCE)6 in cui si richieda l’interpretazione di referti o di risultati di esami sono adatte alla valutazione di competenza, come nei seguenti esempi:

– osserva questo tracciato ECG di un <descrizione del paziente>, descrivine il ritmo, la frequenza, l’orientamento dell’asse, onde e intervalli  e suggerisci una diagnosi elettrocardiografica

–  un <descrizione del paziente>  ha questa batteria di esami di laboratorio: suggerisci una possibile condizione patologica correlata.

– orienta e osserva questa radiografia standard AP del torace di un <descrizione del paziente>, descrivi l’alterazione morfologica presente e suggerisci una possibile condizione patologica.

b. valutazione dell’uso delle abilità pratiche e degli atteggiamenti

Sono coerenti con questo scopo stazioni di OSCE basate sull’interazione con manichini avanzati o pazienti simulati, come ad es.:

– BLS-D o ALS in scenari clinici di emergenza medica

– manovre (misura della pressione, prelievo venoso)  nel contesto di visita ambulatoriale

– raccolta dell’anamnesi anamnesi, spiegazioni o prescrizioni a un paziente simulato

In queste situazioni può essere valutata la capacità tecnica (manovre di rianimazione cardio-polmonare), ma contestualmente anche la capacità di comunicazione e di lavoro in team. In effetti sono prove realistiche, in cui più ci si avvicina a quelle situazioni reali che sarebbero l’unico vero banco di misura della competenza clinica.

Va in questo senso la tecnica di valutazione denominata mini-CEX7, in cui un incontro con un paziente vero viene valutato da un osservatore. Se al feed-back dell’osservatore-valutatore si aggiungono anche quelli del paziente, di altri discenti presenti alla performance e magari di altri componenti del personale di cura, si parla allora di Multi-Source Feed-back (MSF)8. Quest’ultimo metodo può essere considerato utile nelle situazioni di tirocinio abilitante. Le figure 1 e 2 mostrano esempi di schede di valutazione per il mini-CEX e per il MSF.

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Rimane un ultimo punto da discutere, che ci rimanda all’argomento della congruità, fondamentale quando si parla di valutazione. Innanzi tutto, come già detto, i metodi di valutazione devono essere congruenti col tipo di costrutto che si vuol valutare e misurare. Inoltre, affinché sia possibile valutare in maniera valida gli elementi della competenza clinica, è indispensabile che gli studenti abbiano seguito un percorso di insegnamento/apprendimento orientato alla risoluzione di problemi e con ampio ricorso alle simulazioni. Non si vuol certo negare l’importanza della didattica frontale, specie per l’insegnamento dei fondamenti, ma le conoscenze teoriche e nosografiche costituiscono solo il materiale con cui viene poi costruita la competenza. Questo processo di costruzione passa attraverso l’impegno attivo degli studenti, cimentati con compiti di difficoltà crescente, nella soluzione di problemi clinici su carta o con pazienti virtuali in ambiente elettronico9,10 e con simulazioni sia basate su manichini che su pazienti simulati11. Da ultimo, la valutazione delle ancora acerbe competenze di gestione relazionale e clinica dei pazienti potrà essere valutato “on the job” solo consentendo un periodo congruo di pratica clinica, con compiti di crescente autonomia, pur nei limiti di ciò che uno studente può fare in ossequio alla legge. E’ questa l’ultima sfida in vista di un esame laurea abilitante, insieme alla formazione di tutor efficaci sia come sostegno formativo che come valutatori.

Laboratorio No. 1

Tema: Quali competenze nel I biennio di Medicina, e come si valutano
Esperto: Giuseppe Familiari (Roma Sapienza “S. Andrea”)
Moderatore: Maurizia Valli

Partecipanti: Vittorio Locatelli, Maria Filomena Caiaffa, Tiziana Bellini, Mauro Tognon, Francesco Balata.

Mandato per i Laboratori: I partecipanti di ciascun laboratorio definiscano il contenuto delle competenze trattate nel loro laboratorio in termini di conoscenze, abilità e atteggiamenti. Propongano come valutare le competenze nel loro complesso

Dall’Elenco delle competenze TUNING:

1. Comunicare con i pazienti;

2. Definire e portare a compimento un’appropriata ricerca sulla letteratura.

Perché queste due competenze nel primo biennio

La realtà della formazione in Medicina e Chirurgia in Italia ha visto applicare un approccio, in molti Corsi di Laurea tra cui Sapienza Università di Roma, un profilo di tipo biomedico-psico sociale, che prevede anche l’early clinical contact nei primi due anni di corso; in questo ambito la competenza del comunicare con i pazienti, pur se squisitamente di tipo verticale, assume una importanza di tipo strategico anche nel primo biennio del corso di laurea (Familiari, 2000; Familiari et al., 2001, 2006, 2013; Torsoli et al., 2000; Snelgrove et al., 2009).

Inoltre, nei primi due anni di corso, le discipline di base sono generalmente apprese attraverso il progresso della ricerca scientifica e, in diversi Corsi di Laurea, sono presenti diverse esperienze che possono identificare l’acquisizione di una competenza importante quale quella del definire e portare a compimento un’appropriata ricerca sulla letteratura (Relucenti et al., 2014).

Non deve essere infine dimenticata l’importanza della dimensione internazionale della nostra formazione del medico, e l’importanza che, in questo ambito, possano avere linee guida accreditate a livello internazionale (Familiari, 2013; Familiari et al., 2013; Familiari e Consorti, 2013; Consorti, 2014)

Comunicare con i pazienti

Nell’elenco delle competenze TUNING, quella denominata “comunicare con i pazienti” è la prima del secondo livello in un quadro molto complesso che prevede, come competenza generale di primo livello, quella in cui i: “Graduates in medicine will have the ability to communicate effectively in a medical context”. 

Le competenze correlate di secondo livello sono rappresentate da un elenco analitico che richiede un percorso verticale nell’intero corso di medicina per l’acquisizione completa (tabella 1).

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Tabella 1

Su questo argomento, vi è stata una prima consultazione per capire se questo tema, così specialistico in apparenza, fosse adatto in un primo biennio affollato di materie di base, il cui ruolo, almeno per alcune come chimica e fisica non é spesso compreso dagli studenti nella loro importanza per la costruzione delle basi metodologiche del ragionamento scientifico. Il risultato del primo giro di consultazione é stato che bisogna far comprendere che le scienze di base sono fondamentali per la formazione medica e che quindi devono essere strettamente insegnate in modo finalizzato alla formazione clinica. Una prima conclusione di tipo generale è quella che, già dal primo anno di corso, un insegnamento finalizzato con la presentazione di aspetti clinici potrebbe contribuire all’acquisizione di un linguaggio corretto da parte degli studenti; acquisizione precoce che è stata ritenuta indispensabile come base per una buona comunicazione interpersonale.

Sempre dalla discussione del gruppo di lavoro è emerso come, in molti Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia italiani, ci siano, nei primi anni di corso, corsi integrati di Metodologia Medico Scientifica e/o di Scienze Umane, dove si inizia a affrontare la tematica del rapporto medico paziente; questo tipo di organizzazione di tipo verticale, ancora non applicato sistematicamente nella realtà italiana, sembra essere molto importante per indirizzare precocemente gli studenti su questa competenza in modo corretto.

Il gruppo di lavoro ha giudicato questa competenza sia di tipo trasversale che di tipo verticale, in grado di costruirsi validamente nei sei anni di corso e con il contributo di tutti i corsi integrati già dal primo anno.

Non deve essere sottovalutata, soprattutto per quei corsi di laurea ancora con organizzazione di tipo tradizionale, l’importanza del rapporto interpersonale tra docente e studente, nei corsi delle scienze di base. Da un corretto rapporto tra studente e docente, che non sia di tipo autoritario ma, al contrario sia improntato alla cordialità e alla collaborazione, può trovarsi la radice di quelle che saranno poi le abilità comunicative che lo studente riuscirà ad acquisire lungo l’intero percorso formativo. Anche l’esame orale potrebbe rappresentare un’altra possibilità di imparare la comunicazione: lo studente impara ad usare un linguaggio appropriato e soprattutto chiaramente comprensibile.

La valutazione corretta di questa competenza deve comprendere i diversi metodi di valutazione idonei, quali l’OSCE, il mini-CEX, il feedback, l’uso del paziente standardizzato, l’osservazione diretta e il portfolio (Dornan et al., 2011). Naturalmente questi metodi di valutazione sono strutturati per diversi livelli valutativi e possono essere utilizzati nell’intero percorso formativo, con modalità di valutazione a complessità crescente. Debbono anche essere tenute in considerazione le possibilità organizzative del Corso in merito a disponibilità di docenti dedicati e alle risorse economiche da potervi destinare. Per gli studenti dei primi anni di corso è sembrato maggiormente utilizzabile il metodo dell’osservazione diretta e il portfolio come utile strumento di raccolta delle esperienze fatte dallo studente stesso.

Definire e portare a compimento un’appropriata ricerca sulla letteratura 

Questa è una competenza di primo livello, così definita da TUNING: “Graduates in medicine will have the ability to apply scientific principles, method and knowledge to medical practice and research”. Per questa competenza non sono specificate competenze specifiche di secondo livello.

In questo caso, la discussione nel gruppo di lavoro é stata breve e con un accordo immediato. E’ facile comprendere come tutti i corsi del primo biennio si prestino a mostrare allo studente come si conduca una ricerca di letteratura, come si applichino principi scientifici e metodologie innovative. Sono stati discussi diversi casi esplicativi: a esempio, l’insegnamento della genetica medica non può prescindere da laboratori in cui si impari ad usare data base specifici quali PubMed e OMIM. E’ stata citata anche una esperienza di laboratorio, nel campo dell’anatomia micro strutturale, come metodo precoce per offrire agli studenti di Medicina e Chirurgia uno scenario reale di metodo di ricerca scientifica in argomenti comprensibili già dal primo anno di corso (Relucenti et al., 2014). La conclusione del gruppo di lavoro è stata quella che su questa competenza sia più semplice impostare un approccio pedagogico corretto, anche se vi deve essere comunque posta la giusta tensione organizzativa.

I mezzi di valutazione, in questo caso, possono essere compresi all’interno delle usuali prove d’esame orali e scritte dei corsi integrati del primo biennio. Anche per la valutazione di questa competenza, l’uso del portfolio sembra essere molto interessante per iniziare, insieme con lo studente, quel percorso virtuoso di pratica riflessiva, anche sul metodo della ricerca scientifica, che lo dovrà accompagnare per l’intero iter formativo.

Bibliografia

Consorti F. Formazione per competenze. Quadri di riferimento nazionali e internazionali. Med Chir 63: 2826-2829, 2014.

Dornan T, Mann K, Scherpbier A, Spencer J. Medical Education, Theory and Practice, pp. 1-345, Elsevier, 2011.

Familiari G. Profilo bio-psico-sociale a Roma, La Sapienza, II Facoltà. Med Chir 15: 557-561, 2000.

Familiari G, Falaschi P, Vecchione A. La nuova laurea specialistica in medicina e chirurgia e la formazione di un medico con una cultura biomedico-psico-sociale. Med Chir 16: 591-596, 2001.

Familiari G, Falaschi P, Ziparo V. L’Organizzazione didattica del corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia, Roma “La Sapienza” II Facoltà. Med Chir 32: 1291-1293, 2006.

Familiari G, Violani C, Relucenti M, Heyn R, Della rocca C, De Biase L, Ziparo V, Gallo P, Consorti F, Lenzi A, Gaudio E, Frati L. International reality of medical education. MEDIC 21: 53-59, 2013.

Familiari G. The international dimensions of medical education. Med Chir 57: 2537-2538, 2013).

Familiari G, Consorti F. The best evidence medical education and the essential skills on medical teaching: important keys for medical educatioon internazionalization. Med Chir 59: 2662-2663. 2013.

Relucenti M, Battaglione E, Miglietta S, Petruzziello L, Familiari G. Early Electron-Microscopy laboratory attendance an efficacious way of introducing medical students to scientific research. In: Microscopy, Advances in Scientific Research and Education, A. Méndez-Vilas Ed., pp. 1145-1150, Formatex, 2014.

Snelgrove H, Familiari G, Gallo P, Gaudio G, Lenzi A, Ziparo V, Frati L. The challenge of reform: 10 years of curricular changes in Italian Medical Schools. Med Teach 31: 1047-1055, 2009.

Torsoli A, Cascino A, Familiari G, Gallo P, Gazzaniga P, Rinaldi C, Della Rocca C, Renda T, Serra P, Frati L. Un’ipotesi di curriculum integrato pre-laurea. MEDIC 20: 204-210, 2000.

Laboratorio No. 2

Tema: Quali competenze al III anno di Medicina, e come si valutano
Esperto: Carlo Della Rocca (Roma Sapienza “E”)

Ai lavori del Laboratorio hanno partecipato: Anna Bossi (Milano Polo Centrale), Calogero Caruso (Palermo), Bruno Moncharmant (Campobasso), Giulia Morace (Milano San Paolo), Raffaella Muraro (Chieti), Giovanni Murialdo (Genova), Sonia Nardulli (Sassari Sism), Riccardo Zucchi (Pisa)

Contenuti del Laboratorio

Inizialmente la discussione si è incentrata sul problema generale della valutazione e, nello specifico, si è sottolineato come la valutazione stessa sia strumento di valorizzazione dell’apprendimento oltre che volano per lo studio strutturato; in particolare si è sottolineto che le modalità stesse della valutazione determinano il tipo di apprendimento e che quindi una valutazione per competenze può aiutare in modo determinante la realizzazione di un apprendimento/insegnamento per competenze. Successivamente la discussione ha affrontato il problema degli strumenti di valutazione rilevando la necessità di stabilirne a livello operativo le modalità di costruzione di utilizzazione oltre che di interpretazione dei risultati della loro applicazione. Nel contestualizzare i concetti espressi è apparso necessario individuare le caratteristiche della condizione del III anno del corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia.

Pur con le dovute differenze locali è apparso chiaro che al III anno:

– si conclude il triennio pre-clinico

– generalmente si concludono i corsi di metodologia clinica

– lo studente dovrebbe aver appreso/sviluppato competenze soprattutto di ordine metodologico e relazionale

– le valutazioni dell’apprendimento dovrebbero misurare la capacità dello studente di applicare – tali competenze nel senso di:

• saper usare le conoscenze acquisite nello studio delle materie di base

• saper usare le abilità metodologiche apprese nello studio delle metodologie di base e cliniche

• saper usare le abilità relazionali sviluppate tramite lo studio delle “humanities”.

In questo contesto sono stati individuati come strumenti di valutazione adeguati:

– una tipologia di esame scritto, con key feature problems per indagare la capacità di usare le conoscenze acquisite

– l’OSCE (objective structured clinical examination) per indagare la capacità di usare le abilità metodologiche

– l’OSVE (objective structured video examination) per indagare la capacità di usare le abilità relazionali

Si è infine passati all’esecuzione del mandato

L’elaborazione del mandato

Sono stati proposti due esempi di competenze:

Condurre un esame obiettivo

Fornire spiegazioni e consigli

Il Laboratorio ha scelto l’esempio “Fornire spiegazioni e consigli” e ha individuato il contesto di “interagire con un assistito che si è sottoposto a un test di screening e ha ricevuto un risultato di positività”.

Preliminarmente è stato individuato il core curriculum necessario per aver sviluppato tale competenza così come di seguito riportato:

– conoscenze epidemiologiche

– conoscenze etio-patogenetiche e fisiopatologiche

– conoscenze relative alla sensibilità e specificità dei test

– abilità “pratiche”

– saper interpretare il valore del test positivo

– abilità relazionali

– saper metter a proprio agio l’assistito

– entrare in empatia con l’assistito

– saper usare un linguaggio adeguato

– saper interagire con il team multiprofessionale

– contestualizzare il risultato del test all’interno del quadro anamnestico

– saper raccogliere l’anamnesi.

Quindi è stato impostato il seguente key feature problem:

Maschio di 35 anni, fumatore, normo-peso con familiarità per cardiopatia ischemica, effettua test di “piazza” nella giornata del diabete con risultato di glicemia = 190 mg/dl. Tu sei il suo medico di famiglia a cui l’assistito si rivolge, spaventato, per spiegazioni.

Come corollario al lavoro svolto è stato notato che una volta seguita la metodologia corretta, in particolare tramite l’individuazione preliminare del core curriculum necessario per formare la competenza indagata, è possibile costruire infiniti contesti anche per un’unica competenza e che lo stesso percorso per costruire un sistema di valutazione per competenze rappresenta un forte strumento “politico” per indurre ad insegnare e ad apprendere per competenza oltre che, inevitabilmente, condurre ad un reale approccio multidisciplinare anche nella formazione del core curriculum.

Laboratorio No. 3

Tema: Quali competenze al IV-V anno di Medicina, e come si valutano
Esperto: Rosa Valanzano (Firenze)

Contenuti del Laboratorio

L’attività formativa professionalizzante (AFP), conosciuta in genere come tirocinio pratico, rappresenta un’attività specifica ed obbligatoria, come prevista  dal DM del 2001.

Non meno di 60 crediti sono destinati alle attività formative professionalizzanti (tirocini) che dovrebbero essere svolti  a piccoli gruppi  con l’esecuzione di attività pratiche, gestuali e relazionali sia al letto della persona malata, sia eventualmente, in un contesto di simulazione, tramite  ad esempio l’impiego di manichini (anche tecnologicamente avanzati) ovviamente disponibili in base alle risorse strutturali ed economiche e del  CLM .

Tale tirocinio è finalizzato a far acquisire la piena padronanza di tutte le necessarie competenze del futuro medico che includono: il percorso intellettivo, le abilità comunicative e quelle pratiche coordinate ed integrate.

Le caratteristiche qualificanti del medico che si intende formare comprendono dunque:

a) buona capacità al contatto umano (communication skills);

b) capacità di autoapprendimento e di autovalutazione (continuing education);

c) abilità ad analizzare e risolvere in piena autonomia i problemi connessi con la pratica medica insieme ad una buona pratica clinica basata sulle evidenze scientifiche (evidence based medicine);

d) abitudine all’aggiornamento costante delle conoscenze e delle abilità, ed il possesso delle basi metodologiche e culturali atte all’acquisizione autonoma ed alla valutazione critica delle nuove conoscenze ed abilità (continuing professional development);

e) buona pratica di lavoro interdisciplinare ed interprofessionale (interprofessional education);

f) conoscenza approfondita dei fondamenti metodologici necessari per un corretto approccio alla ricerca scientifica in campo medico, insieme all’autonomo

g) uso delle tecnologie informatiche.

L’elaborazione del mandato

Lo studente viene messo al centro del proprio percorso formativo, in una posizione attiva che lo porterà gradualmente a gestire le sue stesse attività di apprendimento:

– adeguata accoglienza della persona malata

– appropriata relazione con la persona malata.

Alcuni casi, inerenti procedure  specialistiche (quali l’ inserzione di un catetere venoso centrale o l’esecuzione di una paracentesi) non possono essere necessariamente obbligatori,  essendo pertinenti alla formazione specialistica, benchè  lo studente sarebbe comunque agevolato nel suo successivo iter formativo.

Nell’esperienza del CLM di Firenze le attività professionalizzanti del V anno sono concentrate nel II semestre del V anno, durante il quale non sono previste lezioni frontali.

Sono dunque svolti i seguenti internati:

Medicina interna

Chirurgia generale

Terapia intensiva e subintensiva

Ginecologia ed Ostetricia

DEA (Dipartimento di emergenza-urgenza)

A causa dell’enorme numero di studenti (in media  250) è stato necessario stringere accordi con  i dirigenti di struttura complessa (primari)  di tutta l’Area Vasta , tramite accordi diretti del Presidente del CLM, senza alcuna retribuzione onerosa, ma attribuendo loro  il titolo di tutor.

Attualmente il numero complessivo di docenti e tutors ammonta a 44 unità.

In caso di modifica  di uno dei tutors (per quiescenza o trasferimento) il Presidente ricontatta direttamente il nuovo tutor.

Al fine di assicurare  la qualità della rete formativa viene sottoposto agli studenti  un test di gradimento che include il giudizio su gradimento e frequenza:

Gradimento: ottimo, buono, discreto, sufficiente, insufficiente

Frequenza, come sotto esemplificato.

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Non è invece previsto nessun tirocinio nel VI anno al fine di  consentire agli studenti  di  lavorare  in maniera  approfondita  ma pacata per la compilazione della Tesi di Laurea

Laboratorio No. 4

Tema: Quali competenze alla fine dei sei anni di Medicina, e come si valutano
Esperto: Oliviero Riggio (Roma Sapienza “B” e “C”)

Contenuti del Laboratorio

Il laboratorio è partito dalla definizione di competenza medica come “the habitual and judicious use of communication, knowledge, technical skills, clinical reasoning, emotions, values, and reflection in daily practice for the benefit of the individuals and communities being served” fornita da RM Epstein (N Engl J Med 2007;356:387-96). La competenza medica quindi non può essere considerata una qualità acquisibile una volta per tutte ma piuttosto un habitus mentale all’apprendimento continuo, alla contestualizzazione e alla riflessione continua sulla propria esperienza professionale. Quindi non una condizione da apprendere durante la “Scuola di Medicina” ma acquisibile soprattutto attraverso le successive esperienze di studio e pratica professionale. Inoltre essendo la competenza una attitudine a svolgere efficacemente una attività finalizzata riconosciuta socialmente -nel nostro caso l’attività del medico- è anche evidente come gli studenti di medicina non possano acquisire, per definizione, la competenza medica durante i loro studi. Infine, considerando che la competenza comporta mobilizzare apprendimenti (conoscenze, procedure e logiche disciplinari) per risolvere problemi e per affrontare situazioni nuove e significative e che per realizzarsi comporta il saper agire (mobilizzare le proprie risorse in situazione) il voler agire (motivazione personale) e soprattutto il poter agire (nel contesto che consente e legittima la possibilità di assumere responsabilità e rischi) è evidente il concetto che lo studente di medicina può solo essere introdotto alla “competenza medica”.

Ciò premesso, è evidente che progettare l’attività didattica “per competenza” vuol dire  1) centrare la didattica sulle situazioni/compiti in forma di problemi complessi che lo studente deve imparare ad affrontare, 2) contestualizzare gli apprendimenti in relazione alle situazioni da affrontare e infine 3) valutare soprattutto le potenzialità d’impiego integrato e autonomo di quanto appreso. Questo rende molto diversa la didattica per la competenza dalla didattica per la conoscenza in cui la centratura è sui contenuti scientifico-disciplinari che lo studente deve fare propri, in genere, in forma decontestualizzata.

Nella pratica il professionista della salute parte da un problema, (un disturbo, un dato laboratoristico), che il paziente porta alla sua attenzione, analizza il problema mediante la raccolta mirata di dati (anamnesi, esame obiettivo e indagini diagnostiche) e, al raggiungimento della diagnosi (competenza diagnostica) prende decisioni e fornisce consigli terapeutici/gestionali (ripetere gli esami, a cadenza variabile, ecc.) (competenza diagnostico/gestionale) comunicando e condividendo decisioni e consigli col paziente (competenza comunicativa/relazionale). Il laboratorio ha quindi concordato che alla fine dei sei anni di medicina, dopo che le conoscenze, le logiche disciplinari e le abilità delle singole discipline mediche sono state acquisite nel corso degli anni precedenti, lo studente debba essere introdotto alla competenza medica sostanzialmente facendolo interagire in maniera necessariamente simulata e controllata ma con il massimo grado di verosimiglianza e di responsabilità personale (e naturalmente in ambiente protetto) con situazioni/problemi che possano essere emblematici di un certo contesto clinico (medicina, chirurgia, emergenza, ecc.) e/o sistematici cioè ritenuti talmente rilevanti da dover essere affrontati almeno una volta da tutti gli studenti del corso, indipendentemente dalla loro futura specializzazione.

L’elaborazione del mandato 

I partecipanti di ciascun laboratorio definiscano il contenuto delle competenze trattate nel loro laboratorio in termini di conoscenze, abilità e atteggiamenti. Propongano come valutare le competenze nel loro complesso.

Il gruppo si è quindi chiesto come identificare “problemi core” e quale metodologia didattica fosse la più adatta a farli affrontare dagli studenti secondo le caratteristiche sopra riportate (verosimiglianza, responsabilità personale, e sistematicità). In questo senso ci si è trovati d’accordo nel sottolineare che, a tale scopo, la semplice frequenza di uno o più reparti (medicina, chirurgia, emergenze, ecc.) non può essere sufficiente a   soddisfare il carattere di sistematicità dei problemi selezionati. La didattica in reparto è infatti contingente ai casi effettivamente presenti in quel momento ed è pertanto non adatta a soddisfare la possibilità che tutti gli studenti del corso affrontino almeno una volta tutti i “problemi core”. Alla frequenza in reparto, necessaria per avvertire la logica generale di una certa attività professionale, occorre affiancare metodi didattici specifici (lavoro a piccoli gruppi, discussione dei casi clinici, studio delle differenze, ecc.) che possano far realizzare la sistematicità dei problemi affrontati. Specialmente in ambito di emergenza la simulazione deve quindi affiancare il reparto e consentire l’apprendimento delle tecniche con il massimo della verosimiglianza ma anche della protezione dello studente in formazione.

Il gruppo di lavoro si è quindi dedicato a scegliere da un pool di problemi quelli “core” mediante l’utilizzo del PUIGER: una griglia di valutazione che permette di identificare le situazioni/problema sulla base della loro Prevalenza, Urgenza, possibilità di Intervento efficace, Gravità, Esemplarità pedagogica e Ripercussione sociale. Infine, a titolo di esempio, per uno specifico problema clinico come “la valutazione della gravità di una emorragia digestiva superiore”, il gruppo ha compilato una matrice per lo sviluppo di un modulo didattico comprendente l’ambito di competenza, la competenza attesa, il compito/i complesso/i che lo studente deve saper affrontare al termine del percorso, i prerequisiti in termini di conoscenze e abilità che lo studente deve aver acquisito in precedenza, gli apprendimenti/risorsa da sviluppare in funzione della competenza complessa e infine, la metodologia didattica e la metodologia di valutazione da impiegare in fase di apprendimento e di valutazione dell’apprendimento. Per quest’ultima fase i metodi di valutazione contestualizzati come il key feature problem è apparso particolarmente adatto.

Conclusioni

Pietro Gallo (Sapienza Università di Roma)

La discussione nei laboratori è partita da tre punti-cardine:

– la definizione di competenza professionale clinica come la capacità di utilizzare conoscenze, abilità e atteggiamenti in un contesto clinico reale o realistico;

– la consapevolezza che per poter valutare per competenze occorre aver prima insegnato per problemi;

– la conoscenza della cassetta degli attrezzi a disposizione per valutare l’acquisizione delle competenze professionali, in termini di quesiti a scelta multipla con problemi clinici, key feature problems, stazioni dell’Objective Structured Clinical Examination (OSCE), osservazione in tirocinio valutativo.

Dalla presentazione degli esperti e, ancor più, dai laboratori, sono emerse alcune conclusioni condivise:

– per insegnare e valutare per problemi occorre formare tanto i docenti (con iniziative di insegnare a insegnare non solo per le lezioni frontali ma anche per la didattica a piccoli gruppi, e per l’esecuzione di prove di valutazione obiettive, pertinenti e coerenti) che i tutor clinici (formazione alle attività didattiche professionalizzanti a piccoli gruppi, al tirocinio clinico, alla valutazione in contesto reale o realistico);

– occorre imparare a conoscere e a utilizzare nel migliore dei modi gli strumenti della valutazione. Dai laboratori emerge la necessità di analizzare le singole componenti delle competenze professionali e di utilizzare strumenti di insegnamento e di valutazione come i key features problems e la simulazione;

– la valutazione per competenze impone un core curriculum concordato in un contesto multi- e inter-disciplinare. Occorre decidere quali sono le core competences da insegnare e di cui è necessario valutare l’apprendimento;

– occorre creare un cultura dell’apprendimento attivo, insegnando agli studenti a venire “preparati alla lezione” che diventa un’occasione non tanto di apprendimento passivo quanto di verifica e completamento delle conoscenze;

– la formazione per competenze richiede contesti clinici meta-disciplinari come il tirocinio; infatti la valutazione per competenze mal si applica al contesto disciplinare (l’esame finale del corso) mentre si presta meglio o alla valutazione formativa (feedback, portfolio) o a forme meno parcellizzate di valutazione certificativa, come l’esame di semestre, l’OCE di biennio, o l’esame di laurea abilitante;

– molte competenze devono essere acquisite in modo longitudinale (secondo la spirale di Hardeni) definendo livelli definiti di acquisizione. Per una valutazione longitudinale sono utili strumenti di valutazione formativa come il portfolio e di valutazione certificativa come un progress test delle competenze.

In conclusione, intanto è opportuno notare che dal dibattito nei laboratori non sono emerse particolari criticità per cui i tempi sembrano maturi, anche nel corso di laurea in Medicina, per addivenire alla formazione e alla valutazione per competenze cliniche.

Dal dibattito è emerso uno specifico mandato per la Conferenza Permanente dei Presidenti di CCLM in Medicina, in termini di:

– contribuire alla definizione di ruolo, funzione e reclutamento dei tutor clinici;

– coordinare un lavoro di definizione delle competenze in uscita del laureato in Medicina e Chirurgia (il profilo del medico “normale” Italiano);

– contribuire alla definizione di una valutazione per competenze delle studente in Medicina, durante il corso degli studi e in sede di esame di laurea abilitante.

Bibliografia

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12. Harden RM, Stamper N: What is a spiral curriculm? Medical Teacher 21: 141-143, 1999.

Cita questo articolo

Consorti F., Della Rocca C., Familiari G., Gallo P., Riggio O., Sperandeo F., Valanzano R., Verso una Laurea professionalizzante. Certificazione delle Competenze professionali, Medicina e Chirurgia, 65: 2931-2941, 2015. DOI:  10.4487/medchir2015-65-3