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Tirocinio a distanza in Cure palliative (PC) e in Terapia del dolore (TP) per studenti di medicina: esperienza pilota della Università di Ferraran.85, 2020, pp. 3778-3787, DOI: 10.4487/medchir2020-85-5

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Abstract

Nell’anno accademico 2019-2020 la Università di Ferrara ha realizzato, con modalità di insegnamento a distanza (DL), 1 CFU-F in CP e 1 CFU-F U, di 25 ore l’uno, per gli studenti del sesto anno in Medicina e Chirurgia. 211 su 235 studenti (89.7%) iscritti al sesto anno di corso hanno frequentato entrambi i CFU-F. Il gradimento degli studenti ed il livello di acquisizione di competenze e di apprendimento negli aspetti chiave delle materie sono stati molto elevati. Un punto più critico è stata la modalità di insegnamento. Il 30% e il 27% degli studenti, rispettivamente per i corsi in PC e in TD, hanno ritenuto inadeguato il metodo didattico a distanza Questa esperienza dimostra che il desiderio di apprendere abilità e competenze nell’area clinica della palliazione e del controllo del dolore è molto forte negli studenti di Medicina e Chirurgia, che il livello di conoscenze della materia è ancora piuttosto basso, ma che la modalità di insegnamento a distanza necessita di miglioramento. Sono auspicabili studi comparativi tra DL e insegnamento in presenza, che potrebbero costituire la base sia per un’educazione flessibile in relazione alla continua evoluzione delle tecnologie, che per una rivisitazione degli obiettivi formativi del medico in queste aree.

Abstract

In the academic year 2019-2020 the University of Ferrara has achieved, with distance teaching modalities (DL), 1 CFU-F in CP and 1 CFU-F U, of 25 hours each, for sixth year students in Medicine and Surgery. 211 out of 235 students (89.7%) enrolled in the sixth year of the course attended both CFU-F. Student satisfaction and the level of skill acquisition and learning in key aspects of the subjects were very high. A more critical point was the way of teaching. 30% and 27% of students, respectively for PC and TD courses, considered the teaching method inadequate. This experience shows that the desire to learn skills and competences in the clinical area of palliation and pain control is very strong in students of Medicine and Surgery, that the level of knowledge of the subject is still quite low, but that the teaching modality at a distance it needs improvement. Comparative studies between DL and face-to-face teaching are desirable, which could form the basis both for a flexible education in relation to the continuous evolution of technologies, and for a review of the educational objectives of the doctors in these clinical areas.

Articolo

Introduzione

Le cure palliative (CP) e la terapia del dolore (TD) sono in evoluzione e crescita nei paesi occidentali. (1,2) È peraltro unanimemente riconosciuto che questa crescita debba essere affiancata da un’adeguata formazione degli operatori della salute. (3-6)

In Italia, il Ministero dell’Università ha emesso raccomandazioni a tutte le sedi universitarie nazionali per includere programmi di formazione PC e TP nei corsi universitari pre-laurea di Medicina e Chirurgia, (MC), Infermieristica, Psicologia, Servizio Sociale. (7)

Le raccomandazioni del Ministero comprendono anche le competenze specifiche e le abilità che gli studenti del Corso di MC dovrebbero acquisire in PC e in TD (TABELLE I, II).

A partire dall’Anno Accademico. 2019-2020, gli studenti in MC delle Università italiane avrebbero dovuto seguire un tirocinio pratico (CFU-F) obbligatorio in CP e uno in TP, della durata di 25 ore ciascuno, già iniziato in presenza nel 2018/19 a Ferrara, preferibilmente inseriti al sesto anno, l’ultimo anno prima della laurea.

Sfortunatamente, la pandemia COVID-19 ha impedito lo svolgimento del tirocinio sul campo. Per garantire il rispetto delle raccomandazioni ministeriali e continuare così ciò che era stato iniziato l’anno precedente, il Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Ferrara ha sviluppato una metodologia di insegnamento a distanza.

Il contesto teorico dell’insegnamento a distanza

L’apprendimento a distanza (Distance Leraning-DL) chiamato anche istruzione a distanza, e-learning e apprendimento online, è una forma di istruzione in cui gli elementi principali includono la separazione fisica di insegnanti e studenti durante l’istruzione e l’uso di varie tecnologie per facilitare la interazione studente-insegnante e studente- studente. (8)

I programmi di DL sono in aumento nel mondo, come risposta ad una richiesta diffusa di formazione a cui le Università non riescono a rispondere, per limiti economici e logistici. (9) Sono state proposte diverse teorie per descrivere la DL. È necessario sottolineare però che in un contesto ambientale in cui la tecnologia, la società, l’economia, la politica e gli approcci all’apprendimento sono tutti temi in transizione, le teorie, le definizioni e la pratica della DL continueranno sempre ad essere oggetto di dibattito.

Il tema del cambiamento metterà alla prova e motiverà educatori e ricercatori “a distanza” mentre si sforzano di comprendere e sviluppare modi efficaci per soddisfare le esigenze degli studenti. (10)

Oggi la tecnologia e l’Internet consentono di accedere a materiali per lo studio personale, di attivare seminari e discussioni per piccoli gruppi, di interfacciarsi con l’insegnante o tutor su casi simulati, di affrontare i processi decisionali in clinica con passaggi a scelta multipla. tutte queste attività possono essere svolte in modalità sincrona o differita.

La pandemia di COViD-19 ha prodotto un contesto in cui la richiesta di DL è improvvisamente aumentata per le questioni legate alla protezione della salute e all’isolamento sociale. Pertanto, molti corsi universitari per studenti di medicina sono stati effettuati anche con procedure di DL.

L’università italiana non ha però ancora formalizzato metodologie condivise e omogene. In particolare, le procedure educative di tirocinio a distanza non sono standardizzate. Quindi, ogni sede universitaria ha deciso come istituire un DL all’interno dell’autonomia decisionale che le appartiene.

Le raccomandazioni del Ministero della Università italiana per il tirocinio pratico in PC e in TD degli studenti in MC.

La Conferenza permanente dei Presidenti CLM di Medicina e Chirurgia a raccomandato a tutte le Università italiane di inserire 1 CFU-F in PC e 1 CFU-F in TD. La Conferenza ha raccomandato anche di implementare i Corsi Integrati di interesse con attività didattiche riguardanti gli obiettivi specifici su PC e TP in campo pediatrico, adulto e geriatrico.

Dal punto di vista dell’organizzazione curriculare, il CFU-F in PC può essere. inserito in uno dei corsi clinici del 5°-6° anno come Medicina Interna, Oncologia, Anestesia-Rianimazione-Terapia Intensiva e del Dolore. Il CFU-F in TD può essere inserito al 6° anno nel raggruppamento di Anestesia-Rianimazione-Terapia intensiva e del Dolore, preferibilmente senza ridurre gli spazi didattici del raggruppamento della Emergenza Medico-Chirurgica e con un piano didattico che sottolinei l’importanza di un approccio trasversale e possibilmente multidisciplinare alla TD.

Raccomandazioni ministeriali suggeriscono, a titolo esemplificativo, un possibile corso di formazione, con la stessa struttura curricolare sia per le PC che per la TD.

Le 25 ore del CFU-F potrebbero essere articolate in:

• 5 ore di insegnamento seminario didattico di 5 ore di didattica in laboratorio

• 15 ore di stage in ambiente clinico

Il seminario didattico (5h). È un contesto adeguato per affinare la conoscenza contributiva e sviluppare specifiche capacità cognitive e interpretative-decisionali. Due-tre riunioni in aula possono essere utilizzate per:

o) rapida valutazione delle conoscenze contributive

o) mini-letture (10 minuti) sui contenuti fondamentali legati a specifiche abilità cognitive; ogni mini-lettura dovrebbe essere seguita immediatamente da un esercizio applicativo o esercitazioni su casi clinici, illustrate e poi condotte da gruppi, con commento finale del docente.

La didattica in laboratorio (5h). È un contesto adeguato per sviluppare capacità interpretativodecisionali e comunicativo-relazionali. Gli incontri devono essere per piccoli gruppi e consentire:

o) la visione di video, con discussione guidata su aspetti specifici e di interesse didattico. l’incontro con i pazienti simulati, con valutazione formativa della performance

o) l’utilizzo di tecniche di simulazione utili per sviluppare abilità tecnico-manuali, ma anche comportamentali e comunicativo-relazionali (abilità non tecniche) o ulteriori esercizi sui materiali clinici, che incorporano quelli svolti in aula nei seminari.

Lo stage clinico (15 h). È il contesto appropriato per lo sviluppo di tutte le capacità interpretativo-decisionali e comunicative-relazionali. Viene ribadita l’importanza che sia strutturato con un esplicito briefing iniziale e debriefing finale e che chi esercita il ruolo di tutor sia preparato al compito. Lo stage deve terminare con la produzione di uno scritto riflessivo che esprima l’esperienza vissuta dallo studente e illustri l’apprendimento che lo studente ritiene di aver raggiunto.

Metodologia

The University of Ferrara (TABELLA III)

L’Università degli Studi di Ferrara, dall’Anno Accademico 2018-19, ha già applicato la raccomandazione ministeriale inserendo i 2 CFU-F di formazione professionale negli obiettivi dei propri corsi, associando il CFU-F in PC ai corsi di Medicina interna e il CFU-F in TD ai corsi di Anestesiologia e Rianimazione.

Nel presente anno accademico 2019-2020 i due CFU-F sono stati sviluppati in modalità didattica a distanza (DL), causa pandemia da COVID-19.

I CFU-F

Nell’anno accademico 2019-220 sono gli studenti totali iscritti al Corso di Laurea di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Ferrara sono 2054 e al 6 anno sono 235.

I corsi PC e TP sono stati inseriti nel 6 ° anno di corso e sono stati realizzati in modalità DL. La prima parte dei corsi è stata erogata in modalità asincrona.

Le video-lezioni e il materiale di consultazione sono stati inseriti in una classe virtuale. (Classroom) Chi aveva domande o dubbi poteva scrivere le proprie domande in questo ambiente virtuale appositamente creato e il docente poteva rispondere contestualmente.

I corsi si sono conclusi con due video-incontri sincroni, che hanno consentito di parlare con gli studenti e chiarire i loro dubbi. Il colloquio ha anche consentito al docente di avere un’idea del grado di comprensione dei materiali di studio.

Trattandosi di un corso professionalizzante non è stato previsto un vero e proprio esame finale, sostituito da un’idoneità concessa in base alla quota di partecipazione attiva di ogni studente, stabilita in non meno dell’80% delle ore di lezione.

Al termine del Corso è stato consegnato un questionario per la valutazione di soddisfazione. Duecentoundici studenti su 235 iscritti al 6° anno di corso (89,8%) hanno frequentato e compilato il questionario.

Corso di PC

Allo studente è stato presentato il corso con una breve audio-lezione online sulle cure palliative fornendo elementi concettuali di base delle cure palliative attraverso articoli di letteratura internazionale e il breve saggio di Eduardo Bruera sulle cure palliative. (11) Sono stati inoltre inseriti i testi delle normative legislative (legge 38, 15 Marzo 2010 e legge n. 219, 22 Dicembre 2017) e d alcune video lezioni ia su temi di approfondimento alle cure palliative e alla loro organizzazione nei contesti clinici, in particolare una sulla early palliative care e una sulla palliazione nella cronicità. Inoltre, sulla base della esperienza maturata nell’ambito dei workshops sulla comunicazione in oncologia in Italia sono state inserite altre video lezioni tratte dall’Online International Psycho-Oncology Society multilingual core-curriculum in psycho-oncology e relativi articoli di riferimento sulla tecnica comunicativa SPIKES. (12-15)

Sono stati infine inseriti files di immagini inerenti l’area palliativistica in geriatria e alcuni articoli e capitoli di libri sulla sedazione palliativa, sulla dignità nelle cure palliative e sugli interventi psicoterapici alla fine della vita. (16-18). Si è infine concluso con una discussione in modalità sincrona (in google meet) con gli studenti.

Corso di TD

Allo studente è stata fornita inizialmente la letteratura medica di maggior significato relativamente particolare, le più recenti linee guida sul trattamento del dolore oncologico, dolore postoperatorio e circa le buone pratiche di uso degli analgesici maggiori.

Il materiale fornito relativo alla normativa nazionale sulla tematica del dolore, a partire dalla Legge 38/2010, alla declinazione legislativa applicativa, a cascata, nazionale, regionale e aziendale e le videolezioni hanno avuto come obiettivo la presa di coscienza della attenzione alla persona, al centro del sistema salute, all’umanizzazione in equità senza differenze.

In particolare sono stati presentati percorsi e processi, per definire gli HUB e gli SPOKE del dolore, le caratteristiche organizzative degli ambulatori di terapia antalgica, i possibili trattamenti terapeutici, farmacologici e invasivi, differenziati per singola area, per dare sollievo dalla sofferenza, in sicurezza, nel rispetto della medicina basata sull’evidenza, dei principi normativi in essere gestionali ed organizzativi, considerando anche quanto previsto dall’assicurazione della qualità.

La definizione di inchiesta epidemiologica, la costruzione della stessa e l’applicazione pratica per la contestualizzazione del problema dolore può avviare la sensibilizzazione e la presa di coscienza dello studente, che già a partire dal percorso di studi universitario può strutturare le competenze sul tema e affrontare le fragilità dell’individuo, il diritto alla non sofferenza, nel percorso di cura con una consapevolezza diversa.

Sono state condivise una decina di pubblicazioni scientifiche dalle più prestigiose riviste dei vari settori, con una attenzione anche agli aspetti organizzativo-gestionali estremamente importanti in questo ambito disciplinare e spesso non sufficientemente svolte nei normali corsi di medicina.

Dopo la pubblicazione di questo materiale sono state erogate in modalità asincrona video-lezioni, moduli di circa 30 minuti per spiegare un approccio metodologico pratico per la valutazione del singolo paziente e la personalizzazione della terapia nei vari contesti clinici.

Al termine del percorso sono stati effettuati due incontri in modalità sincrona (in google meet) dividendo gli studenti per piccoli gruppi (4 sottogruppi per ogni incontro di circa 10 studenti per gruppo) per rispondere alle domande e discutere qualche caso clinico. Durante la discussione dei casi clinici è stato possibile valutare che gli studenti partecipanti hanno attenatmente valutato il materiale fornito è stato riscontrato che effettivamente questa modlaità sincrona di discussione di casi clinici a piccoli gruppi sono un potente strumento di verifica.

Feed-back (TABELLA IV)

L’interesse per i temi PC e TD è stato ricavato da un questionario consegnato prima e al termine dei corsi. Interesse prima dell’inizio delle lezioni è stato manifestato dall’83% e dal 92% degli studenti rispettivamente per le PC e per la TD, ed è passato al 94% e al 97% al termine di corsi, segnalando un incremento del 10% e del 6%.

La percezione di conoscenza della materia nelle sue varie articolazioni è aumentata nel 84-91% e nel 89-95% degli studenti, rispettivamente per le PC e per la TD. Il livello di comprensione e discussione dei casi clinici è anche esso aumentato in un range di 81-89% e nel 85-93% dopo i corsi rispettivamente sulle PC e sulla TD.

La qualità dei docenti e l’anno di studio in cui sono stati inseriti i corsi hanno trovato l’apprezzamento di quasi il 100% e il 90% e dell’88% e del 87% degli studenti rispettivamente per le PC e per la TD.

La durata dei corsi, 25 ore, è stata invece considerata insufficiente dal 19% degli studenti del corso in PC e nel 17% di quelli nel corso di TD.

Infine, le modalità didattiche sono state considerate insufficienti dal 30% e dal 26% degli studenti rispettivamente per il corso di PC e di quello in TD. Cioè quasi uno studente su tre non è stato soddisfatto della metodologia di DL scelto.

Discussione

La pandemia da CoViD-19 ha indotto profonde alterazioni nel nostro comune stile di vita. L’allontanamento e l’isolamento individuale sono stati gli effetti sociali più devastanti. (19)

Nel mondo della formazione studentesca, in particolare quella degli studenti di Medicina e Chirurgia, molte Università in Italia hanno modificato i metodi di insegnamento per rispettare le regole della distanza personale e, allo stesso tempo, per mantenere il programma di studi, come stabilito dai piani universitari.

I programmi di tirocinio a distanza sono stati accettati nel nostro Paese dal Ministero dell’Università per studenti prossimi al termine degli studi e per i quali la pandemia aveva bloccato la possibilità del tirocinio obbligatorio, necessario per il conseguimento della laurea abilitante.

Tuttavia, per non interrompere i piani di studio degli studenti in corso, questa metodologia di insegnamento è stata applicata anche ad altri tirocini pratici obbligatori durante gli studi e tra questi i CFU-F in CP e in TD.

L’esperienza della Università di Ferrara è molto utile per due motivi. Il primo è quello relativo all’interesse da parte degli studenti di approfondimento sui due temi di CP e di TD. E’ una conferma di quanto già osservato l’Anno Accademico 2018-2019, quando la stessa Università era già partita con i CFU-F delle due materie realizzati con metodologia “in presenza” (Bellini, comunicazione personale, Convegno Nazionale SICP, Riccione 2018).. Ancora prima dell’inizio dei corsi gli studenti hanno manifestato, sia l’anno scorso che questo anno, lo stesso elevato interesse per entrambe le materia.

In secondo luogo, altissima è stata anche la percezione di un aumento della consapevolezza e della omprensione dei problemi negli ambiti della palliazione e del controllo del dolore. In ultima analisi lo studio sostiene che ci sia un grande bisogno di formazione nelle due materie, che è evidentemente mancata durante gli anni di studio precedenti.

A fronte del successo sulle tematiche contenutistiche dei corsi, nella indagine della Università di Ferrara è emerso un certo grado di insoddisfazione sulla struttura metodologica del DL. Il 30% e il 26% degli studenti rispettivamente dei corsi di PC e di TD ha riferito che il metodo di insegnamento era inappropriato.

Una possibile causa di questa discreta percentuale di insoddisfazione è forse da cercare sia dalla complessità del periodo che si stava vivendo chenegli obiettivi didattici che sono stati scelti. I corsi si sono concentrati principalmente su obiettivi cognitivi, lasciando nell’ombra gran parte degli obiettivi interpretativi e clinici, che costituiscono invece una parte importante della formazione sia in PC che in TD, sottolineata dalle raccomandazioni del ministero dell’Università. Questi obiettivi però sono comunque molto complicati da raggiungere, in ogni caso e anche senza una pandemia in corso, sono criticità insite nelle attuali modalità di insegnamento telematico.(10)

Le PC sono cariche di una componente psicologica, empatica, di coinvolgimento personale nella relazione con il paziente sofferente, che spesso necessita di un percorso di comunicazione lungoe continuo. Se seminari e strumenti di simulazione di casi sembrano essere adatti per gran parte della formazione a distanza, l’insegnamento che deriva dal contatto fisico ed emotivo con il paziente e la famiglia, come richiesto dalle PC, sembra essere più difficile da ottenere con una modalità telematica.

Nel campo della formazione in TD, un approccio alla formazione digitale sembra invece essere più fattibile che non nel campo delle PC. La TD si basa su basi farmacologiche e tecniche ben definite, codificate da regole basate sull’evidenza. Rimane comunque da implementare la quota interpretativa del programma didattico. Le opzioni per fare fronte a queste difficoltà sono in continua evoluzione ed includono (1) lo spostamento precoce nel piano di studi delle sessioni di didattica clinica online per consentire un successivo ingresso anticipato in un ambiente clinico “reale” per cogliere e colmare la carenza selettiva di una modalità didattica, quindi un minor tempo di esposizione “in presenza”, oppure (2) l’integrazione per brevi periodi di DL con insegnamento faccia a faccia, oppure ancora (3) l’analisi del possibile impiego di alcuni strumenti già di largo utilizzo come le video-chiamate con paziente e famiglia moderate da un tutor, medico o infermiere. Sono comunque tutte ipotesi non mutualmente esclusive.

C’è incertezza su quanto a lungo persisterà la situazione attuale e non è escluso che si vada verso un ambiente “diversamente normale”, in cui potrebbero essere nuovamente necessarie le quarantene e le distanze fisiche La sfida quindi consiste nel come fornire esperienze autentiche agli studenti di medicina come componente chiave dell’educazione medica in queste circostanze.

Ma non è solo questo, la questione della formazione professionale, soprattutto in PC, va oltre l’attuale periodo di emergenza. Il contatto personale con un paziente in pericolo di vita e la sua famiglia richiede sempre un ambiente riservato in cui possono partecipare pochi addetti ai lavori e pochi studenti. Ciò implica che anche in una condizione di ritorno alla normalità del passato la formazione pratica in PC non possa ammettere la partecipazione massiccia di discenti come avviene in altre tematiche formative. Inoltre, a differenza di altre discipline consolidate come la Medicina Interna, la Chirurgia e molte altre specializzazioni, le PC e le cure di fine vita non offrono una mole di personale e di ambienti molto ampia.

Studenti e docenti sono pertanto chiamati al disegno ed alla applicazione di modelli sperimentali di insegnamento a distanza, per proposte di nuovi principi e pratiche per il futuro, con particolare riguardo per la formazione in PC e in TD.

Conclusioni

La didattica telematica (DL) per gli studenti in Medicina e Chirurgia dovrebbe essere considerata non solo per le lezioni accademiche ma anche per il tirocinio. Il processo decisionale clinico a scelta multipla e la simulazione video-assistita sono esempi peraltro già forniti da molti programmi online (7).

Con l’aumentare della loro necessità, le PC stanno diventando a pieno titolo un campo di cure mediche. Poichè una buona assistenza si fa con buoni operatori della salute, è ovvio che PC e TD di qualità possano essere realizzate solo se c’è una buona formazione del personale.

Il tema della educazione, soprattutto in PC, non è però semplice. I molti ostacoli sono: (a) la mancanza di una lunga tradizione e di un’adeguata concettualizzazione delle PC, (b) il significato degli aspetti psicologici, emotivi e spirituali, (c) l’importanza ma una comprensione inadeguata del controllo dei sintomi, (d) il fatto che le cure palliative non siano curative secondo il senso comune del termine; (e) la natura multi-professionale, delle PC, (f) la gamma dei diversi contesti in cui le PC si snodano, g) il fatto che i caregiver “palliativi” debbano svolgere i propri compiti in situazioni in cui le richieste emotive e psicologiche sono spesso immense.

Sul piano operativo immediato emerge anche il tema delle risorse (numero e disponibilità dei docenti) e la necessità di tempo e di ambienti adeguati. I problemi sono già stati individuati in un contesto di educazione tradizionale, ma sembrano ora diventati più pressanti con la “obbligatorietà” di un distanziamento fisico.

Dovrebbero essere rapidamente pianificati studi su diverse metodologie di insegnamento e accurate valutazioni dei risultati tra DL e insegnamento faccia a faccia in PC e in TD. Anche fuori dalla pandemia. Essi potrebbero costituire la base per una formazione flessibile in relazione alla continua evoluzione delle tecnologie.

Punto particolarmente caldo è il tirocinio pratico. Analisi comparative dovranno soppesare i punti di forza di un tirocinio pratico in presenza e quelli di un tirocinio pratico a distanza, come pure le rispettive debolezze. L’una o l’altra modalità implicitamente porterà a risultati formativi differenti, verosimilmente più rilevanti rispetto a quelli inerenti la didattica accademica “ex-cathedra”. La innovazione portata dal DL potrebbe peraltro indurre una necessaria rivisitazione del tipo di professionista che sarà possibile formare. In condizioni estreme, come la pandemia che stiamo vivendo, sarà un processo obbligatorio e non solo di scelta. Inoltre ,avere una conoscenza di base delle PC e TD diventa fondamentale per chi vorrà continuare con la nuova scuola di specializzazione appena istituita.

Questo è un momento senza precedenti per la educazione medica: se le metodiche didattiche innovative, di cui la DL sembra essere la punta di diamante, dimostreranno che i vantaggi rispetto alla didattica tradizionale saranno superiori ai potenziali svantaggi, e tra questi la realizzazione di un concetto tradizionale di educazione al rapporto medico-paziente, allora questo può aprire il campo anche alla riflessione su paradigmi e obiettivi di molte discipline della medicina. (20) Tra queste le PC e, forse ma in minor misura, le TD, sembrano essere in “pole position”.

Bibliografia

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18. Grassi L., Chochinov M., Moretto G., Nanni M.G.: Dignity-Conserving Care in Medicine. In Grassi L, Riba M., Wise T. (Eds) Person Centered Approach to Recovery in Medicine, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2019, pp 97-115

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20. Rose S. Medical Student Education in the Time of COVID-19. JAMA 2020; 323: 2131-2132

Cita questo articolo

Bellini, T., et al, Tirocinio a distanza in Cure palliative (PC) e in Terapia del dolore (TP) per studenti di medicina: esperienza pilota della Università di Ferrara, in Medicina e Chirurgia, 85, 3778-3787, 2020. DOI: 10.4487/medchir2020-85-5

Affiliazione autori

Tiziana Bellini, Luigi Grassi – Dipartimento di Scienze Biomediche e Chirurgico Specialistiche Università di Ferrara

Stefano Volpato – Dipartimento di Scienze Mediche, Università di Ferrara

Riccardo Ragazzi – Dipartimento di Morfologia, chirurgia e medicina sperimentale Università di Ferrara

Teresa Matarazzo – Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara

Fabrizio Consorti – Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Università Sapienza di Roma e Soc. it. di Pedagogia Medica (SIPeM)

Guido Biasco – Dipartimento di Medicina Diagnostica e Sperimentale, Università di Bologna

La formazione pre-laurea in cure palliative e in terapia del dolore: una raccomandazionen.77, 2018, pp. 3446-3450, DOI: 10.4487/medchir2018-77-1

Pubblicato il
Abstract

La Legge 38 del 15 aprile 2010 indica che il MIUR e il Ministero della Salute hanno l’obbligo di individuare criteri per la realizzazione di specifici percorsi formativi in materia di Cure Palliative e di Terapia del Dolore. Ad oggi sono stati pianificati a tale scopo numerosi masters. Tuttavia, alla luce della legge e dei bisogni di una Società Civile è necessario sviluppare insegnamenti specifici in tutti i corsi che si occupano di formare professionisti della salute. Per tale motivo la Conferenza Permanente dei Presidenti dei Corsi di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia (CPPCLMM& C) è stata sempre al centro di discussioni e dibattiti su tali argomenti. Nel gennaio 2018, la CPPCLM-M&C ha ritenuto opportuno approvare una mozione per incentivare l’introduzione di percorsi specifici, debitamente indirizzati alle cure palliative e alla terapia del dolore, nei Corsi di Laure .

Parole chiave: le cure palliative, la terapia del dolore .

The law 38 released in 2010 clearly states that the MIUR and the Ministry of Health must design masters courses and identify criteria for the implementation of specific training courses in the fields of the Palliative Care and of the Therapy of Pain. While the Masters have already been planned and activated throughout the country, as regards specific training courses in the various pre- and post-graduate university courses, nothing has been done yet. Today the statement, considered by all civil society and not only by the Law, that the training in Palliative Care and in Therapy of Pain is of fundamental importance and it has to be developed for all who will be involved in the protection of health, has not yet found a practical realization. The Conference of the Presidents of the Degree Course in Medicine and Surgery (CPPCLM-M&C) has for years opened a debate on the topics and today we can see a possible solution, approved by the Assembly of the Conference that was held 22 January 2018 .

Key Words: Palliative Care, Treatment of Pain, End of Life, Pre-graduate Course

Articolo

Introduzione

La Legge 38 del 15 aprile 2010 recita chiaramente che il MIUR e il Ministero della Salute hanno l’obbligo di arrivare alla formulazione di corsi di Master ed alla individuazione di criteri per la realizzazione di specifici percorsi formativi in materia di Cure Palliative e di Terapia del Dolore1. Mentre i Master sono stati già pianificati e attivati su tutto il territorio nazionale, per ciò che riguarda la stesura specifici percorsi formativi nell’ambito dei diversi corsi universitari pre- e postlaurea, ancora non si è fatto nulla. Eppure, la affermazione, ritenuta da tutta la società civile, e non solo dalla Legge, che la cultura e la formazione in Cure Palliative è essenziale e venga sviluppata a tutti i livelli formativi di coloro che saranno addetti alla tutela della salute, non ha trovato ancora una realizzazione pratica .
La Conferenza dei Presidenti di Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia (CPPCLM-M&C) già da anni ha aperto un dibattito sul tema ed oggi si intravede una possibile soluzione, proposta e approvata dalla assemblea della Conferenza del 22 gennaio 2018 ed oggi in fase di attuazione .

L’Impegno della CPPCLM-M&C

Il tema dell’insegnamento universitario delle Cure Palliative e della Terapia del Dolore è stato oggetto di un paio di articoli pubblicati da questa rivista2,3 .
In entrambi sono state esposte esplorazioni e possibili soluzioni tecniche per realizzare nei corsi di Medicina e Chirurgia un programma dedicato alle due aree .
Nel primo articolo, datato 2013, era stata formulata la ipotesi di una “dorsale didattica” in modo tale che gli insegnamenti, in particolare quello delle Cure Palliative, potessero essere trattati gradatamente durante lo svolgimento del piano di studi nell’ambito di corsi con contenuti inerenti ai temi dei bisogni nelle fasi finali della vita di coloro che sono affetti da malattie croniche degenerative2 .
Nel secondo articolo, quello del 2017, sono stati esposti i risultati di un gruppo di lavoro costituito da rappresentanti della CPPCLM-M&C e della Conferenza Permanente dei Direttori di Master Universitari in Cure Palliative e in Terapia del Dolore3 .
In questo articolo era proposta la realizzazione di un programma di studio che fosse flessibile in relazione alla disponibilità delle diverse sedi universitarie ma i cui principi costitutivi fondamentali fossero delineati da una posizione definita dal corso di studio e riportata nella Scheda Unica Annuale (SUA). Nell’articolo si riprendeva la possibilità di una dorsale didattica ma veniva segnalata anche la esperienza di alcune sedi universitarie che hanno basato l’insegnamento su un corso specifico, in genere di un CFU-T, “imprestato” dalla Medicina Interna o dalla Anestesia, Rianimazione, Terapia Intensiva e del Dolore. In questi corsi l’insegnamento era tenuto da docenti a contratto provenienti dal mondo professionale .
Quest’ultimo approccio rileva un aspetto importante che è quello di dedicare un corso specifico al tema affrontato e non inserire l’argomento all’interno di problematiche, anche cliniche, diverse, con un approccio metodologico differente a seconda dei docenti coinvolti. Il problema della didattica, in particolare anche se non esclusivamente delle Cure Palliative, di chi e come insegna, e su quali basi culturali è un problema delicato perché la Università sta iniziando ora a metabolizzare la necessità di insegnare gli argomenti della palliazione e del dolore nei malati inguaribili a prognosi infausta. Il corpo docente quindi deve affrontare ancora qualche passaggio prima di riuscire ad essere completamente solido per affrontare il tema .
Il docente universitario oggi deve ancora affinare la “cultura della palliazione” e inserirla in maniera sintonica al fianco della” cultura tecnica” della cura della malattia. E’ un processo di penetrazione e di affermazione culturale di materia “nuova” all’interno dell’Accademia che si prospetta inevitabilmente lungo .
Però non è possibile attendere ancora quindi l’idea di corsi dedicati, anche con il contributo di docenti esterni alla Università, è apparsa come una soluzione da percorrere in questo momento.

I problemi di inserimento di corsi specifici in Cure Palliative e in Terapia del Dolore nel CdL e ipotesi di soluzione

Nel percorso di formazione del CLM i crediti obbligatori teorici (CFU-T) sono 300 e quelli obbligatori pratici professionalizzanti (CFU-F) sono 60 per un totale di 360 crediti. I crediti formativi teorici (CFU-T) sono affidati ai settori scientifici disciplinari (SSD) e sono obbligatori .
Un primo ostacolo all’inserimento di un nuovo corso nei piani di studio è trovare la disponibilità di CFU. Così come sono organizzati oggi i corsi di Laurea, e tra questi anche quello in Medicina e Chirurgia, togliere crediti agli insegnamenti già formati all’interno dei CFU-T è una operazione difficilmente perseguibile .
Inoltre, non esiste oggi un SSD specifico per le Cure Palliative e né un SSD specifico per la Terapia del Dolore (anche se comunque quest’ultimo tema si trova nella declaratoria del MED/41-Anestesia, Rianimazione, Terapia Intensiva e del Dolore) .
Per aggirare questi ostacoli si è ipotizzato di prendere i crediti formativi dai CFU-F obbligatori perché questi non hanno l’obbligatorietà di un SSD e, anche se si devono aggregare ad un SSD, possono essere svolti in maniera autonoma. Peraltro, i 60 CFU-F non sempre riescono ad essere impiegati tutti, quindi la loro attribuzione non presenta confini conflittuali particolarmente rigidi. Infine, a sostegno della validità didattica, i CFU-F possono essere espletati come seminari professionalizzanti o altre forme didattiche che non necessariamente implicano un approccio al letto del malato .
Sulla base delle considerazioni sopra esposte, il Gruppo di Lavoro ha proposto alla CPPCLMC l’inserimento nel percorso di formazione del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia di 2 CFU-F: 1 CFU-F in Cure Palliative (o Medicina Palliativa) e 1 CFU-F in Terapia del Dolore (o Medicina del Dolore) .
I crediti dovrebbero essere presi tra i 60 CFU-F obbligatori e sono di 25 ore/cfu. Questi crediti prevedono una valutazione finale con idoneità che, aggregata ad un SSD specifico, potrà confluire in un voto che nella valutazione complessiva terrà conto di questa idoneità. Si possono aggiungere a tal scopo anche abilità certificate sul libretto studente .
I CFU-F saranno associati ad un SSD: la proposta è quella di aggregare il CFU-F in Cure Palliative a Medicina Interna (MED 09) oppure a Oncologia Medica (MED 06) o ad uno degli altri 7 SSD citati dal DL ovvero oncologia medica (MED06), malattie infettive (MED17), radioterapia (MED36), ematologia (MED15), medicina interna (MED09), neurologia (MED26), pediatria (MED38), geriatria (MED09), anestesia e rianimazione (MED41) e di aggregare il CFU-F in Terapia del Dolore ad Anestesia, Rianimazione, Terapia Intensiva e del Dolore (MED 41). Si propone inoltre l’inserimento nel quadro A4b2 della SUA dei Corso di Studio (CdS) dei diversi Atenei l’obiettivo specifico del sapere e saper fare con frasi riguardanti gli obiettivi sulle cure palliative e sulla terapia del dolore in ambito adulto, geriatrico, pediatrico (Tavola I). Con questa proposta un Corso in Cure Palliative e un Corso in Terapia del Dolore entrano di fatto con il loro titolo nel piano di studi dei CdL in Medicina e Chirurgia. Questi due insegnamenti saranno frequentati da tutti gli studenti perché fanno parte dei 60 CFU-F obbligatori, pertanto: (1) possono essere riconosciuti come denominazione a sè stante anche se con una aggregazione che dipende da ogni singolo CdS, (2) devono essere svolti per il conseguimento del diploma di laurea, (3) devono essere certificati .
L’attivazione dei due CFU-F viene completata attraverso l’inserimento negli obiettivi della SUA-CdS Quadro A4b2 (non RAD o non ordinamentale) di ogni singolo Ateneo e non devono passare necessariamente alla approvazione di CUN e MIUR .
La scelta dei docenti è affidata ad ogni CdS e si basa su criteri di qualità raccomandati dalla CPPCLMC riferibili principalmente a indicatori bibliometrici e a esperienza didattica in ambito accademico .

Conclusioni

La proposta, elaborata e presentata da Tiziana Bellini, è stata recepita dalla CPPCLM-M&C nella assemblea del 22 gennaio 2018 ed è stata l’oggetto della raccomandazione proposta dal Prof. Andrea Lenzi, Presidente della Conferenza, approvata alla unanimità ”… a tutti i CLM in Medicina e Chirurgia di integrare, a partire dall’aa 2017-2018, con 2 CFU-F di tirocinio professionalizzante, ricompresi nei 60 CFU F obbligatori dell’ordinamento dei CLM in Medicina e Chirurgia, denominando rispettivamente 1 CFU-F Cure Palliative (o Medicina Palliativa) e 1 CFU-F Terapia del Dolore ed associandoli ai SSD più opportuni, in funzione delle Sedi nell’ambito di quelli previsti nelle normative sopracitate, e di implementare i singoli CLM con attività didattiche riguardanti gli obiettivi specifici sulle Cure Palliative e sulla Terapia del Dolore in ambito pediatrico, dell’adulto e geriatrico.” (Tavola II) .
La raccomandazione considera pertanto lo sviluppo della didattica in Cure Palliative e in Terapia del Dolore non solo nel contesto di CFU dedicati ma anche all’interno di materie in cui dovrebbero essere affrontate tematiche e patologie che nella loro storia naturale possono evolvere nella cronicità e nella inguaribilità .
Prima dell’estate del 2017 è stato istituito un “Tavolo tecnico misto MIUR-Ministero della Salute per la individuazione dei criteri generali per la disciplina degli ordinamenti didattici di cui all’Articolo 8 della Legge 38”. Il tavolo tecnico ha elaborato proposte per l’inserimento degli insegnamenti in Cure Palliative e in terapia del Dolore nelle Scuole di Specializzazione Mediche, nei Corsi dei Laurea delle Professioni Sanitarie e in quelli di Psicologia, nei Corsi di formazione dei Medici di Medicina Generale. Il tavolo ha recepito anche la proposta del CPPCLM-M&C. Il punto di arrivo di tali proposte sarà la produzione di Decreti Ministeriali per la regolamentazione della formazione universitaria nell’area della palliazione e della medicina del dolore, in analogia a quanto avvenuto nel 2012 per i Master .
Il tavolo di lavoro e quanto recepito e approvato dalla CPPCLM-M&C sottolineano l’impegno delle Istituzioni nello sviluppo di una cultura palliativa che venga generata con con una didattica formalizzata e condivisa .
Il passo fatto dalla CPPCLM-M&C è veramente importante e pone la Accademia italiana al passo con quella di altre “leading countries” occidentali nel contesto della formazione dei nuovi medici4,5. In fase applicativa la raccomandazione deve confrontarsi con le disponibilità delle diverse sedi universitarie che dovrebbero agire sulla base di criteri generali condivisi. Certamente, perlomeno che ciò che riguarda le Cure Palliative, non è pensabile che tutti gli studenti possano svolgere le 25 ore dei CFU-F su pazienti in cure palliative. Appare opportuno quindi ipotizzare piani di formazione che devono escludere la didattica frontale ma potrebbero includere quella seminariale professionalizzante, e-learning, partecipazione a briefing multidisciplinari nei nodi delle reti. Anche la scelta dei docenti dipenderà dalle disponibilità locali ma è importante che avvenga sulla base di profili di conoscenza del tema e di provata capacità didattica e scientifica .
L’inserimento delle Cure Palliative e della Terapia del Dolore nel Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia pone inevitabilmente la necessità di un confronto del mondo universitario, che si responsabilizza nella formazione in tali ambiti su cui è ancora un po’ acerbo, con quello delle professioni, che, soprattutto nell’area delle Cure Palliative ha sviluppato temi di applicazione clinica e organizzativa ma che deve avviare una riflessione interna per definire quale idoneità scientifica e didattica è in grado di offrire a supporto di una formazione universitaria di qualità.
Lo stesso percorso dovrà essere fatto anche dalle altre figure professionali coinvolte nella cura palliative e del dolore perché tutta la formazione implica un confronto non solo tra Università e mondo delle professioni ma anche tra discipline mediche, specialistiche, infermieristiche per la caratteristica fortemente multidisciplinari delle Cure Palliative e per la interazione di queste con la Terapia del Dolore .
La qualità della docenza, la regolarità dello svolgimento del piano didattico e la conformità degli obiettivi formativi nel rispetto delle SUA, delle raccomandazioni della Conferenza, e di possibili futuri decreti legge potrebbero essere oggetto di valutazione da parte degli studenti che hanno dimostrato già da tempo interesse e bisogno di conoscere le problematiche del fine vita e del dolore per completare la loro formazione professionale.

Tavola I: un esempio di SUA CdS QUADRO A4.b2 che sostiene gli insegnamenti di Cure Palliative e di Terapia del Dolore nel CdL in Medicina e Chirurgia (in grassetto) (Università di Ferrara cortesia della Prof.ssa Tiziana Bellini)Schermata 2018-05-03 alle 12.43.41

Bibliografia

1. http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_5.jsp?area=cure PalliativeTerapiaDolore&menu=legge
2. Scarone S, Biasco G, Cetto G, De Marchi, Di Virgilio F, Golino P, Mazzanti L. Le tematiche didattico-pedagogiche delle Cure Palliative, Medicina e Chirurgia, 58: 2580-2581, 2013 .
3. Biasco G, Tellan G, Basili S, Bellini T, De Placido S. Le Cure Palliative e il loro Insegnamento nei Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia. Med. Chir. 75. 3391-3393, 2017
4. Moroni M, Bolognesi D, Muciarelli PA, Abernethy AP, Biasco G. Investment of palliative medicine in bridging the gap with academia: a call to action. Eur J Cancer. 47: 491-495, 2011 5. Noguera Tejedor A, Bolognesi D, Centeno C, Biasco G .
Genesis & development of palliative care teaching in Undergraduate Medical Education. Case Study of eight European Countries (J Pall Med, in press)

Cita questo articolo

Biasco G., Bellini T., Lenzi A., La formazione pre-laurea in cure palliative e in terapia del dolore: una raccomandazione, Medicina e Chirurgia, 77: 3446-3450, 2018. DOI: 10.4487/medchir2018-77-1

Le Cure Palliative e il loro insegnamento nei Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgian.75, 2017, pp.3391-3393, DOI: 10.4487/medchir2017-75-3

Pubblicato il

Guido Biasco1, Guglielmo Tellan2, Stefania Basili2, Tiziana Bellini3, Sabino De Placido4

1 Alma Mater Studiorum Università di Bologna, 2 Università “La Sapienza” di Roma, 3 Università di Ferrara, 4 Università di Napoli “Federico II”..

Corrispondenza: Guido Biasco, Alma Mater Studiorum, Università di Bologna, guido.biasco-unibo.it

Abstract

Il bisogno di una organizzazione che si prenda cura del malato inguaribile e della sua famiglia è sempre più pressante. In risposta a questo bisogno è necessaria la formazione di professionisti dedicati. E’ un compito della Università creare una cultura clinica di base che parta da processi formativi inseriti nel prelaurea e non solo nel post-laurea, area dedicata alla formazione di specialisti nel settore. In Italia la formazione pre-laurea in Cure Palliative è ancora molto frammentaria. Non tutte le sedi universitarie hanno disponibilità di corsi dedicati e i pochi corsi presenti sono differenti per modalità formative e durata. La Conferenza prende atto delle necessità di un adeguamento nella formazione in Cure Palliative dello studente in Medicina e chirurgia e ha attivato un gruppo di lavoro per la pianificazione di programmi educativi omogenei ma flessibili e realizzabili in tutte le sedi universitarie.

Parole chiave: Cure Palliative, Cure di fine vita, Master

Summary An efficient organization for the care of patients at the end of life and their families is an increasing ethical and social need. In response to this, a corpus of trained professionals is required. The task of the University is to create a basic clinical culture starting from the medical students. In Italy, this policy is weak and fragmentary. Not all Universities offer dedicated courses in Palliative Care and the few available courses show differences in terms of program contents and duration. The Conference acknowledges the deficiency. A working group for the planning of homogenous but flexible educational programs that could be implemented at all Universities of the Country has been set up.

Key words: Palliative Care, End of Life Care, Master

Articolo

Introduzione Il tema delle Cure Palliative è sempre più dibattuto in ambito clinico, organizzativo, etico, scientifico1,2.

Il dibattito è alimentato dalla consapevolezza sociale delle problematiche dell’inguaribilità e del fine vita che richiedono una risposta che parta dalla realizzazione di un approccio clinico che migliori la qualità di vita del paziente e della sua famiglia.

E’ pertanto evidente la necessità di un corpo di professionisti in grado di rispondere ai bisogni di una persona che non ha più prospettive di guarigione e della sua famiglia.

La OMS ha quantificato il bisogno di Cure Palliative nella popolazione mondiale dichiarando che: “the National Health Systems need to include Palliative Care in the continuum of care. It should not be considered as an optional extra …… ensuring that education about Palliative Care (including ethical aspects) is offered to students in undergraduate medical and nursing levels, in accordance with their roles and responsibilities and as a part of human resource development” 3.

Nel documento viene quindi sottolineata la importanza di una educazione alle Cure Palliative che venga avviata nel pre-laurea di medici e infermieri, e non sia solo realizzata con la formazione di specialisti nella materia.

Il compito spetta alla Università che non sempre risponde in maniera adeguata.

Nei Paesi occidentali la formazione in Cure Palliative sia nel pre-laurea che nel post-laurea si muove in maniera disorganica 4,5. Tipologia, durata, certificazione dei corsi sono differenti tra le diverse nazioni portando ad un livello formativo molto diverso con un divario tra “leading” e“non leading countries” ancora piuttosto elevato 6,7. Però la Accademia si sta muovendo un po’ dappertutto e, nonostante le disparità, il movimento delle Cure Palliative sta richiamando l’attenzione del mondo accademico anche nelle nazioni più “resistenti” alla presa d’atto di una necessità sociale non più differibile.

La situazione in Italia La Legge 38 del 15 aprile 2010 riporta che il MIUR e il Ministero della Salute hanno l’obbligo di arrivare alla formulazione di corsi di Master ed alla individuazione di criteri per la realizzazione di specifici percorsi formativi in materia di Cure Palliative e di Terapia del Dolore 8.

Nel 2011 un tavolo di lavoro congiunto tra i due Ministeri ha disegnato 5 tipologie di Master. Le caratteristiche principali di questi modelli formativi sono le seguenti: 1) possono essere attivati solo da Università con requisiti formativi definiti (consolidata attività didattica nel settore, presenza o convenzione con strutture assistenziali riconosciute dal SSN), 2) devono avere obiettivi formativi qualificanti definiti per ogni Master, 3) devono avere un piano di formazione teorica e di attività pratiche obbligatorie, 4) il contenuto formativo deve rispettare quanto riportato in un DM stilato ad hoc nel marzo 2012 9.

Il piano per la formazione postlaurea in questi anni è andato avanti. Nel 2016 sul territorio nazionale erano attivi 42 Master, oggetto di verifica di qualità sulla base di un programma coordinato dalla Conferenza Permanente dei Direttori di Master in Cure Palliative e in Terapia del Dolore.

Al contrario del post-laurea la formazione pre-laurea è rimasta piuttosto indietro.

Nel 2013 un gruppo di lavoro della Conferenza Permanente dei Coordinatori di CdL in Medicina aveva ipotizzato la realizzazione di una dorsale didattica “palliativa” 10.

Il modello prevedeva un lavoro didattico frontale su tre livelli successivi di complessità: 1) approccio molto precoce, di tipo valoriale e relazionale, in Medical Humanities o Introduzione alla Medicina su concetti generali legati alle Cure Palliative quali, ad esempio, il problema del confronto del medico con la morte, il fine vita nei suoi aspetti umani ed etici (II-III anno, 2) l’approccio palliativista alla Clinica attraverso una formazione fornita, nel corso di Metodologia Clinica da docenti in grado di fornire agli Studenti le basi del sapere in Cure Palliative, standardizzate sulla consuetudine consolidata alla pratica terapeutica (oncologi degli adulti, oncologi pediatri) (IV-V anno), 3) approfondimenti sulle Cure Palliative Specialistiche, con riferimento specifico ai 9 ambiti clinici specialistici equipollenti al Settore Concorsuale in “Cure Palliative” previsto dal SSN (V-VI anno).

Questa formula didattica non è stata di fatto applicata.

Oggi è presente solo la esperienza di un percorso “longitudinale” che si basa su Etica e Medical Humanitìes realizzato dalla Università di Ferrara. Nel programma didattico sono comprese anche, ma non esclusivamente, le Cure Palliative, tema peraltro trattato anche nei corsi di Oncologia Medica, Psichiatria, Psicologia Clinica.

Altre Università (Milano Statale, Trieste, Genova) hanno realizzato corsi monotematici di 1 o 2 CFU con la partecipazione alla didattica di docenti a contratto che provengono dal SSN. I crediti formativi, in assenza di un SSD in Cure Palliative, sono stati “concessi” da altri SSD, in particolare dal settore MED 09-Medicina Interna.

In campo di Oncologia Medica, la branca che più di altre è coinvolta nella formazione in Cure Palliative, all’argomento sono dedicate poche e molto variabili ore di didattica. Un recente studio osservazionale condotto dal Collegio degli Oncologi Medici Universitari segnala che solo 15 su 26 Corsi di Oncologia Medica dedicano da 2 a 10 ore alle Cure Palliative.

Anche la Attività Didattiche Elettive in Cure Palliative sono state realizzate in poche Università. Solo 7 corsi su 42 Università esaminate con una survey personale hanno attivato corsi elettivi in Cure Palliative o argomenti affini dedicando a questi Corsi 1-4 CFU.

Infine una attività di tirocinio elettivo è stata realizzata dalla Università di Bologna sulla base di un accordo con strutture Hospice convenzionate con il SSN.

Il tirocinio è offerto a studenti del 5° e del 6° anno ed ha durata rispettivamente di 3 e 16 settimane.

Conclusioni

E’ evidente che la formazione pre-laurea in Cure Palliative nelle nostre Università va rivista e regolamentata.

Modelli di corsi obbligatori dedicati dovrebbero essere disegnati in maniera flessibile in modo da poter essere realizzati in funzione delle disponibilità di ogni singola sede universitaria.

La Università ha un impegno anche morale che non può lasciare le Cure Palliative in un alveo senza regole affidato alla iniziativa di singole sedi. L’insegnamento in tal modo rimarrebbe carente e disomogeneo.

Certamente la mancanza di un SSD in Cure Palliative aumenta la difficoltà di una didattica formalizzata nel Corso di Laurea. Tuttavia esperienze positive sia su più corsi che su corsi dedicati possono essere prese ad esempio e analizzate.

Nel Curriculum formativo dello studente in Medicina e Chirurgia sono entrate recentemente 7 Unità Didattiche Elementari dedicate alle Cure Palliative. E’ un punto importante che segnala il riconoscimento della necessità di una formazione specifica. Spetta alla Conferenza fare proposte. In questo senso il dibattito aperto nella riunione del 10 luglio 2017 e la costituzione di un gruppo di lavoro dedicato indicano che l’impegno ad affrontare il tema è ripartito in maniera più consapevole e fattiva di quanto avvenuto sino ad ora.

Bibliografia

1. Dalal S, Bruera E. End-of-Life Care 1. Matters: Palliative Cancer Care Results in Better Care and Lower Costs. Oncologist, 22: 361-368, 2017.

2. Brown AJ, Thaker PH, Sun CC, Urbauer DL, Bruera E, Bodurka DC, Ramondetta LM. Nothing left to chance? The impact of locus of control on physical and mental quality of life in terminal cancer patients. Support Care Cancer, 25: 1985-1991. 2017.

3. 67° WHO General Assembly, Strengthening of Palliative Care as a component of integrated treatment throghout the life course, avril 4, 2014.

4. Centeno C, Bolognesi D, Biasco G. Comparative analysis of specialization in palliative medicine processes within the World Health Organization European region. J Pain Symptom Manage, 49: 861- 870, 2015.

5. Noguera Tejedor A, Bolognesi D, Centeno C, Biasco G. Genesis & development of palliative care teaching in Undergraduate Medical Education. Case Study of eight European Countries (manuscript in preparation).

6. Moroni M, Bolognesi D, Muciarelli PA, Abernethy AP, Biasco G. Investment of palliative medicine in bridging the gap with academia: a call to action. Eur J Cancer. 47: 491-495, 2011.

7. Pallotti MC, Noguera-Tejedor A, Rhee JY, Moroni M, Biasco G, Centeno C. Palliative medicine in Mediterranean countries: different approaches, same philosophy. BMJ Support Palliat Care. Jul 14. pii: bmjspcare-2017 [Epub ahead of print]

8. http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_5.jsp?area =curePalliativeTerapiaDolore&menu=legge

9. Biasco G., Amato F., Amore F., Cetto G., De Marinis MG, Melotti, RM. I Master di cure palliative e terapie del dolore, Medicina e Chirurgia, 55: 2436-2438, 2012.

10. Scarone S, Biasco G, Cetto G, De Marchi, Di Virgilio F, Golino P, Mazzanti L. Le tematiche didattico-pedagogiche delle Cure Palliative, Medicina e Chirurgia, 58: 2580-2581, 2013.

Cita questo articolo

Biasco G., Tellan G., Basili S., Bellini T., De Placido S.,  Le Cure Palliative e il loro insegnamento nei Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia, Medicina e Chirurgia, 75: 3391-3393, 2017. DOI: 10.4487/medchir2017-75-3

Notiziarion.73, 2017, pp. 3340-3342

Pubblicato il

Agenzia Nazionale Valutazione Università e Ricerca – ANVUR

Il ponderoso esercizio denominato VQR (Valutazione della Qualità della Ricerca) è terminato ed il relativo decreto inerente la ripartizione della quota premiale del Fondo di Finanziamento Ordinario (FFO) è stato firmato a Dicembre scorso dal Ministro uscente Professoressa Senatrice Stefania Giannini. Il prossimo 21 Febbraio, nel corso di un evento pubblico che si svolgerà all’Auditorium Antoniano in Roma, verranno ufficialmente resi noti i dati in ogni dettaglio; farà parte del rapporto anche una disamina di quella che è definita “Terza Missione” delle Università ed Enti di Ricerca, ancorché essa non rientri nella quota premiale di ripartizione del FFO.

Giova ricordare che tra le finalità della VQR si deve escludere qualunque confronto inerente la qualità della ricerca tra aree scientifiche diverse. Questo ovviamente perché i parametri di giudizio e le metodologie di valutazione delle comunità scientifiche all’interno di ciascuna area sono profondamente diverse. Già da alcuni giorni è accessibile sul sito il giudizio individuale sui prodotti valutati nel corso della VQR: ogni ricercatore, e solo lui, che abbia partecipato all’esercizio, può verificare il punteggio ottenuto. Questo porta a ribadire ancora una volta che i risultati della VQR non possono e non devono essere utilizzati per valutare i singoli ricercatori, e ricordo soltanto uno dei motivi, che è particolarmente vero per una Area come la 06, notoriamente molto fertile nella produzione scientifica: il conferimento di solo due prodotti di ricerca pubblicati in quattro anni, costituisce in molti settori ma in particolare nel nostro, un’immagine della produzione complessiva dei singoli ricercatori molto parziale.

Il 25 gennaio ultimo scorso in seguito al Decreto Direttoriale n. 153 il MIUR ha approvato la graduatoria relativa ai “dottorati innovativi” PON a caratterizzazione industriale. In esito alle risultanze delle valutazioni effettuate dall’ANVUR la graduatoria finale ha ammesso al finanziamento 166 borse di studio di dottorato, mentre 145 non sono state ammesse non avendo raggiunto il punteggio minimo di 65 punti necessario per adire il finanziamento stesso. Con tale operazione il Ministero intende “sostenere la promozione e il rafforzamento dell’alta formazione e della specializzazione post laurea di livello dottorale…nelle regioni in ritardo di sviluppo”.

Un’operazione molto complessa, ma di estrema importanza per il mondo della ricerca universitaria è quella che vedrà l’ANVUR impegnata, insieme al Ministero, nell’espletamento di tutte le operazioni che faranno capo alla distribuzione premiale relativa al «Fondo per il finanziamento dei dipartimenti universitari di eccellenza»,al quale sono annualmente assegnati, a decorrere dall’anno 2018, 296 milioni di euro.

A quanto si evince dall’Articolo 2 delle “Norme in materia di università e ricerca”, sarà responsabilità dell’ ANVUR, sulla base dei risultati ottenuti, all’esito dell’ultima VQR, dai docenti appartenenti a ciascun dipartimento delle università statali effettuare le seguenti operazioni:

  1. a) definire il calcolo di un apposito “Indicatore Standardizzato della Performance Dipartimentale” (IPSD), che tenga conto della posizione dei Dipartimenti nella distribuzione nazionale della VQR nei rispettivi settori scientifico disciplinari.
  2. b) attribuire, ad ognuno dei dipartimenti delle università statali, il relativo ISPD;
  3. c) redigere e rendere pubblica, all’interno del proprio sito internet istituzionale, la graduatoria dei dipartimenti delle università statali, in ordine decrescente rispetto all’ISPD attribuito al singolo dipartimento. E’ auspicabile, per consentire l’accesso ai fondi dal prossimo anno, che entro Aprile l’Agenzia sia in grado di fornire questa graduatoria, per consentire il rapido insediamento della Commissione Ministeriale che lavorerà sui progetti presentati dai singoli Dipartimenti.

Paolo Miccoli

Membro Consiglio Direttivo ANVUR

Consiglio Universitario Nazionale

Alla fine dell’anno il CUN ha espresso il “Parere su schema di decreto recante i criteri per la ripartizione delle risorse del Fondo di finanziamento ordinario delle Università per l’anno 2016, destinate alle finalità premiali e perequative nonché i criteri per il recupero delle somme per l’edilizia universitaria”(www.cun.it).

E’ stato condotto e pubblicato uno studio del Consiglio Universitario Nazionale su “Università e Ricerca. Le politiche perseguite, le politiche attese. Il difficile percorso delle autonomie universitarie (2010-2016).” che tra breve sarà disponibile on line sul sito www.cun.it che descrive le analisi e la proposte che il CUN ha formulato in questi anni.

Nell’adunanza dell’ 8 febbraio il CUN ha ricevuto la visita del Ministro On. Valeria Fedeli che ha auspicato uno stretto rapporto di collaborazione con l’Organo, ha identificato alcune problematiche prioritarie su cui lavorare come ad esempio il diritto allo studio, ha ringraziato i componenti uscenti ed in particolare il Presidente Prof. Andrea Lenzi per l’eccellente lavoro svolto.

Infatti il 14 febbraio si è insediato il CUN parzialmente rinnovato dopo le elezioni per le aree 01,02,04,06,08,11,14 per cui ad oggi molti membri sono nuovi consiglieri, mentre  altri sono stati riconfermati. In particolare nella nostra area

(06) sono statti rieletti per gli associati ( Prof. Antonio Biondi-  MED18 Università di Catania) per i ricercatori ( prof.ssa Manuela Di Franco – MED16- Sapienza Università di Roma). Il Prof. Mario Amore- MED25, è stato eletto in rappresentanza dei professori ordinari. Il prof. Amore è Preside della Scuola di Scienze Mediche e Farmaceutiche dell’Università di Genova ed è Direttore della Clinica Psichiatrica dell’Ospedale san Martino (GE). E’ stata eletta Presidente del CUN la Prof.ssa Carla Barbati, Professore Ordinario di Diritto Amministrativo e già vicepresidente del CUN. Chiedo venia se questa volta, nel mio di solito asettico report ,oltre a congratularmi e ad augurare buon lavoro alla Prof.ssa Barbati, desidero ringraziare a nome dell’area medica del CUN il Prof. Andrea Lenzi che per molti anni ha guidato quest’Organo con grande capacità e intelligenza . Il Prof. Lenzi lascia un’impronta profonda nel CUN tutto e nell’area medica verso la quale ha sempre mostrato una grande sensibilità e conoscenza, promuovendo numerose iniziative nella direzione dell’innovazione e della qualità e siamo certi che su questo continuerà a lavorare rimanendo un insostituibile punto di riferimento per tutti noi e per l’Accademia.

Manuela Di Franco

Segretario Generale CUN

Segretariato Italiano Studenti in Medicina – SISM

Workshop Italiano in Medical Education

Il Workshop Italiano in Medical Education è un progetto di formazione organizzato dal SISM che si pone l’obiettivo di rendere consapevoli gli studenti di medicina dei possibili miglioramenti della propria formazione, tentando di fornire loro gli strumenti adatti per mettere in atto il cambiamento presso la propria comunità studentesca e le istituzioni. Tenutosi per la prima volta a Roma dal 14 al 16 ottobre 2016, sotto il patrocinio dell’Università Sapienza, ha formato 30 studenti provenienti da tutta Italia tramite metodiche di Nonformal Education alternate a momenti di lezione frontale. Particolarmente interessanti sono stati gli interventi del Prof. Lenzi, della Prof.ssa Basili, del Prof. Consorti, del Dott. Cartabellotta (GIMBE) e del Prof. Gensini (SIMMED) che hanno analizzato il ruolo della leadership in sanità nella Conferenza di apertura.

La fitta agenda ha previsto sessioni su Teaching and Learning Theories, Assesment e Evaluation, Curriculum Development ed Educational Strategies. Il tutto accompagnato da esercitazioni pratiche, gruppi di discussione, momenti di brainstorming e di confronto sulle diverse realtà universitarie dei partecipanti.

Per la prima volta in Italia, gli studenti di Medicina hanno avuto un ruolo attivo di analisi critica della loro formazione e i risultati si iniziano già a vedere: quasi tutti i partecipanti, una volta rientrati nelle loro università hanno attivato progetti o iniziative di Medical Education, sensibilizzando i loro colleghi e portando nei loro atenei un po’ di quella insoddisfazione che è carburante imprescindibile del cambiamento. Non per distruggere, ma per costruire, insieme, un’Università migliore. E’ una goccia nell’oceano, ma siamo fiduciosi che, proprio come una goccia che cade su un mare troppo calmo, sarà in grado di propagarsi e diffondersi, scomodando un po’ alla volta il mondo accademico. Altre gocce verranno, ne siamo certi, preparate gli ombrelli!

Matteo Cavagnacchi

National Officer on Medical Education 2016/17 – SISM

E’ nata la “Conferenza Permanente dei Direttori di Master in Cure Palliative e in Terapia del Dolore”

In ottemperanza alla Legge 38 del 10 marzo 2010 sono stati disegnati cinque tipologie di Master Universitari nell’ambito delle cure palliative, nell’adulto e nel bambino, e della terapia del dolore, i cui piani formativi sono regolamentati da altrettanti Decreti a firma congiunta dei Ministri dell’Università e della Salute.

Nel 2016 sono stati censiti 42 Master promossi da 20 sedi Universitarie. Con un numero così elevato, che peraltro è in costante aumento, i Direttori di questi Master hanno ritenuto utile aggregarsi istituendo una Conferenza Permanente che ha come obiettivo principale quello di garantire la qualità di queste formule didattiche attraverso verifiche e interventi migliorativi. Il compito è particolarmente delicato perché, in mancanza di una certificazione abilitante o di una scuola di Specializzazione in Cure Palliative, oltre che di un SSD dedicato, la garanzia di qualità della formazione ottenuta con i Master è oggi l’unico mezzo per creare figure in grado di operare sul campo in maniera affidabile, e può far sì che il conseguimento del diplomabile su cui fondare criteri di selezione in ambito professionale.

La Conferenza è composta da 38 direttori di Master, membri effettivi, da oltre 70 membri aggregati, scelti tra i componenti delle Faculty dei diversi Master o rappresentanti di istituzioni e società scientifiche impegnate nel settore, e da alcuni membri onorari, tra cui il Presidente del CUN.

Il primo atto della Conferenza è stato quello di attuare una ricognizione della offerta formativa in Italia e, parallelamente, di rilevare punti di forza e di debolezza riscontrati al termine dei primi corsi attivati dopo i Decreti Ministeriali. I risultati della ricerca sono stati recentemente pubblicati in un primo “Quaderno”, organo di divulgazione periodica dei lavori della Conferenza.

Guido Biasco, Professore Ordinario di Oncologia medica, università di Bologna

Le tematiche didattico-pedagogiche delle Malattie Raren.60, 2013, pp.2679-2682, DOI: 10.4487/medchir2013-60-2

Pubblicato il
Abstract

The European Parliament defined Rare Diseases (RD) as those occurring with a prevalence rate of up to 5/10000.

According to the WHO , RD amount to  roughly 10% of known diseases and In Italy their prevalence is estimated in the range of 450.000-600.000 patients.

The rarity of each specific nosological entity implies  a diagnostic and therapeutic latency  that  negatively influences the patient’s  prognosis.

In the 2013-2016 National Program for RD, the Italian Ministry of Health planned a reorganization of diagnostic, clinical and prognostic routes, including rehabilitation , community assistance and  research strategies.

As far as the teaching programs is concerned, we suggest that medical Students should approach this field from a theoretical and practical point of view.

Concretely, this means to promote  a progressive acquisition of knolwledge throughout all semesters , starting at the first year with a basic biological teaching.

A second stage will provide Students with a clinical therotical basis which shpuld be implemented in the third stage by active involvement in RD outpatient Services as well as in the National and regional RD Networks.

Articolo

Le Malattie Rare (MR) sono definite sulla base di una bassa prevalenza nella popolazione e il Parlamento Europeo ha definito un limite di prevalenza non superiore a 5 casi su 10.000 abitanti. Nella maggior parte dei casi si tratta di persone che soffrono di patologie meno frequenti, che colpiscono una persona su 100.000 o meno. Secondo una stima dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) rappresentano il 10% delle patologie umane note. Si stima che il 6-8% della popolazione europea nel corso della vita, complessivamente 27- 36 milioni di cittadini, sia affetto da una MR.

L’OMS ha calcolato l’esistenza di circa 6.000 entità nosologiche, ma si tratta probabilmente di una stima riduttiva e, di fatto, l’Unione Europea (UE) calcola il loro numero in circa 8.000. Si può quindi stimare che la prevalenza dei malati rari complessivamente considerati sia dal 50 al 100% superiore a quella stimata per il solo elenco del DM 279/2001, cioè da 7,5 a 10 per 1.000 residenti. In base a queste stime in Italia ci sarebbero dai 450.000 ai 600.000 malati rari, di cui solo 300.000 presentanti forme comprese nell’attuale elenco allegato al DM 279/2001. Queste discrepanze tra le stime sono giustificate dal fatto che l’effettiva numerosità delle MR varia in funzione dell’affinamento degli strumenti diagnostici e dell’evoluzione delle classificazioni in uso.

Si tratta di patologie eterogenee, accomunate da problematiche assistenziali simili, che necessitano di essere affrontate globalmente e che richiedono una particolare e specifica tutela, per le difficoltà diagnostiche, la gravità clinica, il decorso cronico, gli esiti invalidanti e l’onerosità del trattamento. Il problema delle MR deve essere valutato facendo anche riferimento anche ai loro aspetti clinici e funzionali.

Molte MR sono complesse, gravi, degenerative, cronicamente invalidanti; circa un terzo di esse riduce l’attesa di vita a meno di 5 anni.

La rarità comporta scarsa disponibilità di conoscenze scientifiche, e difficoltà nell’ottenere una diagnosi appropriata con lunghi tempi di latenza tra esordio della patologia, diagnosi appropriata e trattamento adeguato, che incidono negativamente sulla prognosi della condizione: “poco si conosce sulla malattia” e spesso “il medico non (ri)conosce la malattia”.

Il ritardo nella diagnosi delle MR dipende da vari fattori:

– mancanza di conoscenze adeguate da parte dei medici spesso collegata alla estrema rarità della malattia,

– segni clinici individualmente non diagnostici,

– assenza o limitata disponibilità di test diagnostici,

– frammentazione degli interventi,

– inadeguatezza dei sistemi sanitari.

Molti malati rari non riescono ad ottenere un inquadramento della loro patologia nel corso di tutta la loro vita. L’eziologia di almeno la metà delle MR purtroppo resta ancora sconosciuta.

Se diagnosi precoce e trattamento appropriato: molte non incidono significativamente sulla durata della vita.

Da quanto premesso emerge l’importanza di una diagnosi precoce e precisa nei soggetti con aspetti fenotipici orientativi o sospetti.

La diagnosi di MR richiede competenze specifiche multidisciplinari atte a riconoscere, seguire e curare le varie anomalie presenti nell’individuo e ad effettuare un accurato screening famigliare. Per i soggetti affetti molto importante è il counselling genetico e l’ausilio psicologico.

Le MR, per la loro bassa prevalenza e per la loro specificità, richiedono quindi un approccio globale multi-disciplinare e percorsi diagnostico-terapeutici molto complessi. Sono necessari interventi specifici e combinati per prevenire la morbilità e migliorare la qualità di vita  delle persone colpite.

La frequente mancanza di terapie eziologiche efficaci non implica l’impossibilità di trattare le persone affette da MR. Infatti sono numerosi i trattamenti sintomatici, di supporto, riabilitativi, educativi, sostitutivi o supplementativi di funzioni, palliativi, ecc. comprese alcune prestazioni attualmente non erogate dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN), che possono cambiare notevolmente il decorso clinico e l’attesa di vita, il grado di autonomia e la qualità della vita delle persone affette e dei loro familiari. L’accesso a questi trattamenti già disponibili e i loro aspetti innovativi costituiscono elementi chiave nelle politiche per l’assistenza ai malati rari.

Le MR costituiscono un problema di sanità pubblica per l’impatto numerico sulla popolazione.

Comunità Europea – Le MR, per le loro peculiarità, sono state identificate dalla Comunità Europea (CE) come uno dei settori della sanità pubblica per i quali è fondamentale la collaborazione tra gli Stati membri; le MR sono state oggetto di decisioni, regolamenti e raccomandazioni comunitarie volte a incentivare sia le iniziative regionali e nazionali, sia le collaborazioni transnazionali.

1999 – Decisione N. 1295/1999/CE del 29 aprile 1999 del Parlamento Europeo e del Consiglio,  programma di azione comunitaria 1999-2003 sulle MR (migliorare le conoscenze scientifiche sulle MR e creare una rete europea d’informazione per i pazienti e le loro famiglie; formare ed aggiornare gli operatori sanitari, per migliorare la diagnosi precoce; rafforzare la collaborazione internazionale tra le organizzazioni di volontariato e quelle professionali impegnate nell’assistenza; sostenere il monitoraggio delle MR negli Stati Membri.)

2003-2008 – Primo Programma Comunitario

2008-2013 – Secondo Programma Comunitario

2010 – Decisione della CE n. 2009/872/EC, 30 novembre 2009: Istituzione del Comitato europeo di esperti sulle malattie rare, European Union Committee of Experts on Rare Diseases (EUCERD – http://www.eucerd.eu): il Comitato ha l’obiettivo di coadiuvare la CE nell’elaborazione e nell’attuazione delle azioni comunitarie nel settore delle MR, in collaborazione con gli Stati membri, le Autorità europee competenti in materia di ricerca e sanità pubblica e gli altri soggetti che operano nel settore.

Italia – L’attenzione nei confronti delle MR si è focalizzato in Italia a partire dagli anni ‘90. Nel 2001 con Decreto Ministeriale (279/01) è stato istituito il “Regolamento per la Rete Nazionale Malattie Rare”. Le attività, i servizi e le prestazioni destinate alle persone affette dalle MR sono entrate a fare parte integrante dei “Livelli Essenziali di Assistenza” (LEA), infatti è stata predisposta l’esenzione dalla partecipazione al costo delle relative prestazioni, in relazione alle condizioni cliniche individuali e per  le patologie identificate.

DM 279/01

– Individuazione delle MR che hanno diritto  alla esenzione (581 malattie) per codice malattia (Tab. 1)

– Definizione delle modalità di esenzione dalla partecipazione al costo delle relative  prestazioni.

– Istituzione della Rete nazionale delle MR con individuazione da parte delle regioni dei centri accreditati.

– Attivazione del Registro Nazionale delle MR presso l’Istituto Superiore di Sanità, CNMR.

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L’attenzione per le MR si è accresciuta negli ultimi anni con la consapevolezza che queste malattie condividono una serie di problemi e richiedono politiche specificamente indirizzate.

È previsto l’aggiornamento dell’elenco delle MR del suddetto DM con l’inclusione di nuove malattie, ma ciò è al concerto tecnico del Ministro dell’economia e finanze per le valutazioni di compatibilità economico finanziaria.

Sono infatti oggi a disposizione classificazioni più corrette (Tab. 2) che includono dati di expertise internazionali, quale la classificazione riportata in Orphadata.

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Il Ministero della Salute alla fine del 2012 ha preparato la Bozza di Piano Nazionale Malattie Rare 2013-2016.

Il Piano ha confermato l’interesse per il settore delle MR e si propone di costruire un quadro d’insieme e fornire indicazioni utili ad affrontare il problema delle MR in maniera organica con una attuazione ai diversi livelli istituzionali e nelle diverse aree assistenziali occupandosi dei percorsi diagnostico-assistenziali, della riabilitazione e dell’assistenza domiciliare.

Un importante rilievo è stato dato al ruolo svolto dalla ricerca nel campo delle MR. La ricerca, sia clinica che di base, viene infatti ritenuta lo strumento di elezione per accrescere le conoscenze sulle MR.

La formazione è ritenuta un aspetto cruciale nel campo delle MR.

La crescita e la valorizzazione professionale degli operatori sanitari sono requisiti essenziali che devono essere assicurati attraverso la formazione permanente.

Sono stati poi individuati i criteri di designazione e valutazione dei Centri di “expertise” per le Malattie Rare:

– adeguata capacità di diagnosi, follow-up e presa in carico dei pazienti;

– volume di attività significativo  vs  prevalenza della malattia;

– capacità di fornire pareri qualificati,  utilizzare linee-guida di buona pratica clinica  ed  effettuare controlli di qualità;

– documentato approccio multidisciplinare;

– elevata competenza ed esperienza (pubblicazioni scientifiche)

– riconoscimenti, attività didattica e di formazione;

– significativo contributo alla ricerca;

– stretta interazione con altri centri esperti, capacità di operare in rete a livello nazionale ed internazionale;

– stretta collaborazione con le Associazioni dei pazienti;

– verifica periodica del mantenimento dei requisiti.

Proposta di percorso formativo in Malattie Rare nel CdL Medicina e Chirurgia

Le MR sono contenuti della formazione universitaria pre- e post-laurea in quasi tutti gli Atenei italiani.

In particolare, la maggioranza dei Corsi di Laurea prevede l’insegnamento delle Malattie rare nell’ambito di diversi Corsi Integrati (Genetica, Pediatria, Medicina Interna), spesso con ore di insegnamento frontale non organizzate in CFU, oppure in Corsi Elettivi, che hanno la prerogativa di dovere essere scelti dallo Studente e di non raggiungere capillarmente la popolazione studentesca.

Si rende necessario, a nostro parere, costruire un percorso formativo che si sviluppi nell’arco dei dodici semestri affrontando il problema con un lavoro didattico frontale da un lato e di tipo professionalizzante dall’altro, coinvolgendo, ove esistenti, gli ambulatori dedicati alle Malattie rare  e la rete  dei Centri regionali per lo studio e la cura delle stesse.

Questo percorso si può articolare in tre fasi.

1a fase

Precoce coinvolgimento clinico dello studente, introduzione del concetto di MR nei primi anni di corso, dati generali (lezioni frontali)

C.I. Metodologia clinica (2° anno di corso) per la identificazione di segni clinici o di sospetto alle condizioni rare

2a fase 

Ore di insegnamento nei singoli C.I.: avviamento alla identificazione di segni clinici o di sospetto di condizioni rare nelle diverse patologie d’organo e nelle diverse età (lezioni frontali e attività pratica), in particolare nel:

Corso di Genetica Medica

C.I. di Pediatria (condizioni congenito-malformative)

C.I. di Clinica Medica

3a fase 

Attività professionalizzante negli Ambulatori di Malattie Rare e coinvolgendo la rete (Tab. 3)   dei Centri regionali per lo studio e la cura delle malattie rare.

Si fa qui riferimento all’ Istituto Superiore di Sanità (http://www.iss.it/cnmr/) al Network
Orphanet Italia: http://www.orpha.net/consor/cgi) e al Network Uniamo (http://www.uniamo.org/it/progetti/community-malattie-rare.html)

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Bibliografia

Cita questo articolo

Biasco G., Cetto G., De Marchi M., et al., Le tematiche didattico-pedagogiche delle Malattie Rare, Medicina e Chirurgia, 60: 2679-2682, 2013. DOI:  10.4487/medchir2013-60-2

Le tematiche didattico-pedagogiche delle Cure Palliativen.58, 2013, pp.2580-2581, DOI: 10.4487/medchir2013-58-4

Pubblicato il
Abstract

The fast growing of  needs in the field of palliative cares  and  the financial resources reserved to hospices need of physicians  expert in this area.

The core curriculum of our Medical School do not  prepare  students specifically for palliative care and recently the Minister of Public Health has encouraged  the arrangement of master courses in palliative cares specifically devoyed to the physicians of public health service.

We need physicians expert in palliative cares in different field of Medicine (Anesthesiology. Oncology, Radiotherapy, Hematology, Pediatrics, Geriatry, Neurology, Internal Medicine, Infectious Diseases; therefore, we must oblige our Medical Dchools to have, in these different field of learning, a significant amount of credits devoted to Palliative Cares.

We  suggest three different steps:

The first,  in the field of Medical Humanities,, at the beginning of the Medical School, where Studenst face with the problem of death and of the end of life.

The second, in the middle of the Medical School, where  Students face with the peculiar characteristics of Palliative cares and with the  approach with the terminal patient.

 The third one, at the end of the School, where Students face with the clinical problems  of therminal patients in different clinical settings (Neurology, Oncology Internal medicine etc).

Articolo

Gli estensori di questa comunicazione sono i membri del Gruppo di Lavoro voluto dalla Conferenza per formalizzare la offerta formativa del CLMMC  nel campo delle Cure Palliative

Il rapido sviluppo delle cure palliative in Italia, soprattutto nell’ultimo decennio ,  a seguito della legge 39 del 1999 che per prima ha stanziato finanziamenti per la attivazione degli hospices , ha evidenziato in maniera critica il problema della formazione alle cure palliative: si è infatti creato un enorme divario tra sviluppo assistenziale e quindi richiesta di personale qualificato e scarsità dell’offerta formativa a livello universitario.

La legge 15 marzo 2010 n.38 (Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore) prevede all’articolo 8 (Formazione aggiornamento del personale medico e sanitario in materia di cure palliative e di terapia del dolore) la attivazione di specifici percorsi formativi, assegnando all’Università il compito di “individuare i criteri generali per la disciplina degli ordinamenti didattici di specifici percorsi formativi in materia di cure palliative e di terapia del dolore connesso alle malattie neoplastiche e a patologie croniche e degenerative e per l’istituzione di master in cure palliative e nella terapia del dolore”.

L’inserimento dell’insegnamento della medicina palliativa nei corsi di laurea sia il presupposto indispensabile per una buona formazione anche nei livelli successivi e per l’ottenimento di un soddisfacente livello assistenziale.

La formazione in medicina palliativa, sia a livello pre-laurea che a livello specialistico, è sviluppata in Canada, USA, Australia, Nuova Zelanda  e nel Nord dell’ Europa..

Un recente articolo pubblicato sul New England Journal of Medicine conferma la stringente necessità di avere Medici Specialisti in Cure Palliative, poiché il loro intervento ‘ migliora la qualità delle cure, riduce i costi globali della assistenza, e in certi casi, persino,  incrementa la longevità (1).

In Italia la grande maggioranza dei Corsi di Laurea prevede l’ insegnamento della Medicina Palliativa nell’ ambito di diversi Corsi Integrati (Medicina Interna, Anestesia e Rianimazione, Medicina Specialistica, Farmacologia) senza però un suo specifico percorso od una sua organizzazione.

Le Cure Palliative sono state recentemente riconosciute come Disciplina dal SSN relativamente agli ambiti disciplinari  clinici sotto indicati (sono le specialità considerate equipollenti che permettono l’accesso alla disciplina cure palliative).

– Anestesiologia e Rianimazione

– Oncologia

– Radioterapia

– Ematologia

– Pediatria

– Geriatria

– Neurologia

– Medicina Interna

– Malattie infettive

Ne consegue che si deve pensare alla possibilità che uno Studente di Medicina scelga di diventare ‘Palliativista’

Bisogna, quindi,  sottolineare nei Regolamenti Didattici la necessità che i Laureati in Medicina acquisiscano le competenze in Cure Palliative; come gli stessi ambiti disciplinari individuati dal SSN indicano, è altresì chiaro che la associazione, inizialmente valida, tra Oncologia e Cure palliative,  si è nel tempo stemperata ed ora il Medico competente in Cure Palliative è un professionista che può esercitare il suo sapere in ambiti assai diversi come la Pediatria, la Geriatria, la Neurologia, oltrechè, naturalmente, la Oncologia.

Ciò ci ha portato a riflettere sulla necessità di costruire un percorso formativo che abbia delle caratteristiche di dorsale palliativista, di un percorso, cioè, che si sviluppi nell’arco dei dodici semestri affrontando il problema, da un punto di vista teroico e cioè con un lavoro didattico frontale su tre livelli successivi di complessità

– Approccio molto precoce, di tipo valoriale e relazionale, in Medical Humanities o Introduzione alla Medicina su concetti generali  legati alle Cure Palliative , quali,  ad esempio, il problema del confronto del Medico con la morte, il fine vita nei suoi aspetti umani ed etici.

– L’approccio pallitivista alla Clinica attraverso una formazione fornita, nel Corso di Metodologia Clinica da Docenti che sappiano fornire agli Studenti le basi del sapere in Cure Palliative, standardizzate sulla consuetudine consolidata alla pratica terapeutica (Oncologi degli adulti, Oncologi pediatri) (IV-V anno).

– Le Cure Palliative Specialistiche (con riferimento specifico ai 9 ambiti clinici specialistici sopra riportati) (V-VI anno).

Deve essere prevista anche una attività professionalizzante legata ai tre momenti didattici teorici sopra riportati.

Legata al primo modulo, la frequenza di una struttura Hospice territoriale con lo scopo, molto generale, di approccio al problema di fine vita

Legata al secondo ed al terzo la frequenza di Hospices o strutture specialistiche ai nove ambiti specialistici messi in rilievo dalle direttive del SSN, e /o  la frequenza dei MMG laddove hanno, come in Lombardia, in carico specifico pazienti terminali da seguire al domicilio.

Indispensabile, ci sembra,  a questo proposito, un censimento delle diverse situazioni locali nazionali, per valutare la entità delle risorse a disposizione e la possibilità di stipulare convenzioni Università-Hospices per la frequenza degli Studenti.

A Milano, ad esempio, è disponibile l’ elenco di una rete di strutture e di ambulatori disponibili a ricevere, per formazione, Studenti della Facoltà medica.

La valutazione deve essre fatta nell’ambito dei Corsi Integrati nei quali è inserito l’insegnamento delle Cure palliative, con certificazione del voto specifico per la parte dell’esame dedicato alle Cure palliative.

La esperienza professionalizzante, specie quella svolta in relazione all’insegnamento in Medical Humanities, potrebbe entrare a far parte del portfolio dello Studente da esibire per una valutazione aggiuntiva, al termine del percorso di studi, ad esempio nell’esame finale di Clinica medica.

Bibliografia

T E. Quill, and A P Abernethy, Generalist plus Specialist Palliative Care – Creating a More Sustainable Model, N Engl J Med 2013; 368:1173-1175

Cita questo articolo

Scarone S., Biasco G., Cetto G., et al., Le tematiche didattico-pedagogiche delle Cure Palliative, Medicina e Chirurgia, 58: 2580-2581, 2013. DOI:  10.4487/medchir2013-58-4

I master di cure palliative e terapia del doloren.55, 2012, pp.2436-2438, DOI: 10.4478/medchir2012-55-2

Pubblicato il

Gruppo di lavoro MIUR/Ministero della Salute, coordinato dal Presidente del CUN Prof. Andrea Lenzi

Abstract

The educational programs of post-graduate courses (master’s degrees) in palliative care and pain treatment have been recently approved by the Ministry of Health and the Ministry of Education.

For the first time, post-graduate training programs are regulated by national rules. Only Universities experienced in educational activities in palliative care are authorized to organize the courses. The Universities should have also specific agreements with certified structures like hospices or home care organizations. The professional training on field must cover the half of the overall courses.

The approval of such master’s degrees grants the availability of well trained professionals, nurses and physicians, aiming at working in the palliative care area.

Articolo

Nella Gazzetta Ufficiale n°89 del 16 aprile sono stati pubblicati i decreti che regolano la costituzione e la attivazione dei master di primo e di secondo livello in cure palliative e in terapia del dolore. Gli ordinamenti didattici sono stati studiati in un tavolo di lavoro congiunto MURST e Ministero della Salute così come previsto dalla Legge 38 del 15 marzo 2010.

Questa realizzazione riveste un significato particolare in quanto per la prima volta nel nostro ordinamento, master universitari vengono regolamentati da un decreto ministeriale che si proietta su tutto il territorio nazionale. Da oggi in poi i master che riguardano l’area della cure palliative dovranno rispondere ai requisiti previsti dai decreti per poter essere riconosciuti validi ai fini di una attività clinica nel settore.

I master sono cinque, un master di primo livello in cui si formano infermieri dell’adulto, fisioterapisti e infermieri pediatrici, e quattro master di secondo livello, uno per psicologi e tre di alta formazione e qualificazione in cure palliative dell’adulto, cure palliative pediatriche, terapia del dolore (Tab. 1). Questi ultimi master sono riservati a laureati in medicina e chirurgia che abbiano conseguito una specializzazione. Con questa scelta si è voluto rimarcare la necessità di distinguere categorie di professionisti con curricula e ruoli ben definiti.

Il master di secondo livello in cure palliative dell’adulto della durata di due anni rende molto vicina la caratterizzazione di questo master a quello che sta avvenendo in tutto il mondo occidentale con le sub-specialità. La struttura didattica è stata infatti costruita in analogia con i piani didattici di sub-specialità o di specializzazioni in Europa. La quota di attività professionalizzanti, come per gli altri master, è pari alla metà dei crediti formativi previsti per tutto il corso. Non si tratta di master veramente professionalizzante ma la denominazione di “Alta Professione e Qualificazione”, denominazione estesa al master di terapia del dolore e al master di cure palliative pediatriche, lo rende diverso dagli altri master universitari. Questa peculiare certificazione va nella direzione voluta da una Legge che chiede rigore e ordine nello sviluppo delle cure palliative nel nostro Paese e va anche incontro alle aspettative del mondo professionale delle cure palliative e della società scientifica (SICP) che ne sostiene gli sforzi culturali e organizzativi, e che ha favorito le condizioni per la creazione degli ordinamenti didattici voluti dalla Legge. La durata dei corsi può essere abbreviata se durante la scuola di specializzazione è stato seguito un piano formativo in cure palliative che sia riconosciuto dal consiglio didattico del master. Le scuole di specializzazione nelle discipline che consentono la ammissione ai corsi, che sono quelle previste dalla Legge 38, possono impostare nell’ultimo biennio indirizzi formativi in cure palliative. Per queste scuole sarebbe utile discutere sulla creazione di indirizzi formativi che abbiano una radice didattica comune sia sul piano formale che su quello professionalizzante1. I decreti stabiliscono anche che abbreviazioni di corso possono essere concesse a chi ha già svolto un master in cure palliative e a chi ha già una esperienza professionale documentata in attività di cure palliative domiciliari o residenziali.

Tabella 1 – Master riportati dal decreto pubblicato in GU il 16 aprile 2012

 Il master di cure palliative dell’adulto è organizzato in modo tale da dare spazio anche ad altre discipline che in un futuro, non molto lontano si spera, possano essere la base portante di interventi assistenziali per persone affette da diverse patologie inguaribili. Già la selezione delle specialità di accesso ma anche la struttura dell’ordinamento didattico apre alla possibilità di formare professionisti coinvolti in cure palliative non solo oncologiche come avviene prevalentemente oggi.

Con la identificazione di master di alta formazione e qualificazione in cure palliative pediatriche viene sottolineata una parte importante della Legge 38. L’Italia è uno dei pochi Paesi che riconosce l’importanza delle cure palliative del bambino. In questo settore, anche per grande merito delle associazioni che si dedicano all’area pediatrica, si riconosce che le cure palliative pediatriche non sono una ramificazione delle cure palliative dell’adulto, ma sono una entità culturale e operativa del tutto differente con problematiche cliniche e relazionali molto diverse da quelle dell’adulto. Quindi bene che il mondo del bambino inguaribile venga riconosciuto e un master specifico ne sottolinei la peculiarità.

Tabella 2 – Criteri per l’attivazione dei master e caratteristiche dei piani di formazione

Così pure il master di terapia del dolore che copre un’area specifica prevista dalla Legge che separa i centri delle cure palliative da quelli delle cure del dolore pur ravvisandone aree di sovrapposizione, anche queste regolamentate. Questo master ha durata di un anno essendo riservato a specialisti che hanno già seguito un piano di attività formative che rientra negli obiettivi del master ed esplicitato bene nel decreto.

Tra i master di secondo livello è stato inserito anche un master, della durata di un anno, riservato a Psicologi. Il master sottolinea il ruolo portante che tali figure professionali hanno nell’ambito delle cure palliative e delinea la necessità di una formazione il più possibile omogenea in tale settore.

Il master di I livello in Cure Palliative e Terapia del Dolore, per Infermieri, Infermieri Pediatrici, Fisioterapisti e Terapisti Occupazionali, risponde alle esigenze di approfondimento ed espansione delle competenze degli operatori sanitari impegnati nell’assistenza a pazienti affetti non solo da malattia oncologica, ma anche da patologie inguaribili degli apparati respiratorio, neurologico, cardiovascolare o infettive e rimasti finora ai margini delle reti di cura. Sulla base di questa spiccata impostazione interprofessionale, la sfida del master è quella di individuare ed utilizzare metodologie didattiche attive che consentano agli studenti di confrontarsi su problematiche assistenziali con le competenze specifiche dei diversi profili, ma in un’ottica di forte integrazione professionale per il raggiungimento di comuni obiettivi di cura. La interprofessionalità, oltre a rappresentare un valore fondante delle cure palliative e della terapia del dolore, è considerata un’efficace modalità per il raggiungimento degli obiettivi assistenziali e per la riduzione dei costi in qualsiasi contesto di cura. La sfida dovrà essere raccolta non solo dalle Facoltà di Medicina, ma anche dalle strutture di tirocinio, alle quali è richiesto il possesso di specifici requisiti, al fine di trasformare i crediti di formazione professionalizzante previsti dall’ordinamento didattico in concrete e significative occasioni di sviluppo integrato delle competenze scientifiche e delle qualità umane dei professionisti della salute.

Non tutte le Università saranno in condizione di potere attivare i corsi di master, ma solo quelle che hanno una esperienza almeno triennale di master nel settore o di corsi di alta formazione (Tab. 2). Inoltre saranno autorizzate solo le Università che possono contare su contratti codificati di collaborazione con certificate strutture assistenziali di cure palliative, nelle quali potere svolgere la attività professionalizzanti. Questi criteri di selezione non escludono tutte le Università che non abbiano tali caratteristiche in quanto sono previste aggregazioni e comunque le Università che desiderano costruire master in cure palliative avranno tre anni in cui attivare corsi qualificanti e convenzioni con strutture del SSN.

Il corpo docente come di consueto dovrà essere costituito al 50% da docenti universitari, ma soprattutto nell’area delle cure palliative, sino ad oggi poco considerata dalla Accademia, il contributo di docenti esterni alla Università è particolarmente utile per una adeguata educazione e formazione (Moroni M, Bolognesi D, Muciarelli PA, Abernethy AP, Biasco G. Investment of Palliative Medicine in bridging the Gap with Academia: a call to Action. Eur J Cancer 2011; 47: 491-495). Il riconoscimento ufficiale di ordinamenti didattici viene peraltro incontro ad una esigenza culturale forte che si esprime sulla organizzazione assistenziale nel settore. Proprio perché nate sul territorio, le cure palliative hanno avuto una crescita eterogenea appoggiate a corsi di formazione spontanei, spesso diversi. Questo ha portato allo sviluppo di una cultura palliativa negli operatori del settore che, essendo diversa, crea soluzioni assistenziali differenti e rende debole la possibilità di affermazione delle cure palliative nel mondo della medicina. Da questo punto di vista, la creazione di master omogenei fornisce un contributo per la realizzazione di un mondo di professionisti con una cultura omogenea e quindi con maggiore possibilità di fare massa, guadagnare forza e disegnare proposte operative uniformi.

Il mondo delle cure palliative si caratterizza, forse più che altri settori, per una esigenza di multidisciplinarietà e multiprofessionalità. La collaborazione stretta che si realizza tra medici, infermieri, psicologi, e altri operatori sanitari nella assistenza alla persona con malattia degenerativa cronica inguaribile è uno dei punti di forza della organizzazione clinica delle cure palliative. La separazione in master potrebbe sembrare una separazione culturale della diverse professionalità. In realtà nella creazione di un ordinamento didattico che pur essendo omogeneo e dettagliato nella distinzione delle discipline che lo compongono lascia uno spazio di flessibilità per la scelta della durata dei diversi insegnamenti. Questo dà la possibilità alle Università in cui verranno attivati master sia di primo che di secondo livello di creare corsi comuni ai due master. In ogni caso è garantito un momento culturale comune nella fase del periodo professionalizzante, che corrisponde alla metà di tutto il periodo formativo, in cui la formazione del medico o quella dell’infermiere si confrontano sul campo della impostazione clinica e delle decisioni terapeutiche. Si ribadisce peraltro che la creazione di master di secondo livello per medici specialisti avvicina molto il master ad una sub-specialità, quindi all’Europa.

In conclusione, la realizzazione di master di primo e secondo livello in cure palliative e terapia del dolore rappresenta il riconoscimento del mondo accademico di una necessità culturale e formativa di crescente importanza, nel rispetto delle indicazioni fornite dalla legge 38. Oggi, a normativa vigente, essere riusciti ad ottenere un riconoscimento normato da un decreto deve essere considerato un ottimo risultato, un primo gradino solido per ottenere certificazioni professionalizzanti, nel quadro di una revisione globale delle Scuole.

Per consolidare il risultato è auspicabile che una Conferenza Permanente dei Direttori di Master si impegni a garantire una didattica omogenea e a controllare la applicazione dei Decreti con site visit e progress test dedicati.

Il riconoscimento ministeriale potrebbe peraltro portare all’ampliamento dell’area “palliativa” nel mondo della medicina accademica. Da tempo si riconoscono esigenze di formazione pre-laurea,  specialistica  e non specialistica, gli studenti lo richiedono e si iscrivono a corsi elettivi. Ma la cultura palliativa anche prima della laurea dovrebbe essere omogenea così come viene fatto in altre nazioni e non lasciata alla pulsione individuale. È un completamento opportuno a quella organizzazione culturale che i master, così disegnati, hanno iniziato.

Ringraziamenti

Si ringrazia il Prof. Andrea Lenzi per il coordinamento del gruppo di lavoro e le Dott.sse Teresa Cuomo, Maria Zilli del MURST e Egle Parisi del Ministero della Salute per il fondamentale contributo nella definizione degli aspetti normativi.

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Biasco, G., Amato, F., Amore, F., Cetto, G., de Marinis, M.G., Melotti, R.M., I Master di cure palliative e terapie del dolore, Medicina e Chirurgia, 55: 2436-2438, 2012. DOI: 10.4448/medchir2012-55-2