Introduzione

La Legge 38 del 15 aprile 2010 recita chiaramente che il MIUR e il Ministero della Salute hanno l’obbligo di arrivare alla formulazione di corsi di Master ed alla individuazione di criteri per la realizzazione di specifici percorsi formativi in materia di Cure Palliative e di Terapia del Dolore1. Mentre i Master sono stati già pianificati e attivati su tutto il territorio nazionale, per ciò che riguarda la stesura specifici percorsi formativi nell’ambito dei diversi corsi universitari pre- e postlaurea, ancora non si è fatto nulla. Eppure, la affermazione, ritenuta da tutta la società civile, e non solo dalla Legge, che la cultura e la formazione in Cure Palliative è essenziale e venga sviluppata a tutti i livelli formativi di coloro che saranno addetti alla tutela della salute, non ha trovato ancora una realizzazione pratica .
La Conferenza dei Presidenti di Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia (CPPCLM-M&C) già da anni ha aperto un dibattito sul tema ed oggi si intravede una possibile soluzione, proposta e approvata dalla assemblea della Conferenza del 22 gennaio 2018 ed oggi in fase di attuazione .

L’Impegno della CPPCLM-M&C

Il tema dell’insegnamento universitario delle Cure Palliative e della Terapia del Dolore è stato oggetto di un paio di articoli pubblicati da questa rivista2,3 .
In entrambi sono state esposte esplorazioni e possibili soluzioni tecniche per realizzare nei corsi di Medicina e Chirurgia un programma dedicato alle due aree .
Nel primo articolo, datato 2013, era stata formulata la ipotesi di una “dorsale didattica” in modo tale che gli insegnamenti, in particolare quello delle Cure Palliative, potessero essere trattati gradatamente durante lo svolgimento del piano di studi nell’ambito di corsi con contenuti inerenti ai temi dei bisogni nelle fasi finali della vita di coloro che sono affetti da malattie croniche degenerative2 .
Nel secondo articolo, quello del 2017, sono stati esposti i risultati di un gruppo di lavoro costituito da rappresentanti della CPPCLM-M&C e della Conferenza Permanente dei Direttori di Master Universitari in Cure Palliative e in Terapia del Dolore3 .
In questo articolo era proposta la realizzazione di un programma di studio che fosse flessibile in relazione alla disponibilità delle diverse sedi universitarie ma i cui principi costitutivi fondamentali fossero delineati da una posizione definita dal corso di studio e riportata nella Scheda Unica Annuale (SUA). Nell’articolo si riprendeva la possibilità di una dorsale didattica ma veniva segnalata anche la esperienza di alcune sedi universitarie che hanno basato l’insegnamento su un corso specifico, in genere di un CFU-T, “imprestato” dalla Medicina Interna o dalla Anestesia, Rianimazione, Terapia Intensiva e del Dolore. In questi corsi l’insegnamento era tenuto da docenti a contratto provenienti dal mondo professionale .
Quest’ultimo approccio rileva un aspetto importante che è quello di dedicare un corso specifico al tema affrontato e non inserire l’argomento all’interno di problematiche, anche cliniche, diverse, con un approccio metodologico differente a seconda dei docenti coinvolti. Il problema della didattica, in particolare anche se non esclusivamente delle Cure Palliative, di chi e come insegna, e su quali basi culturali è un problema delicato perché la Università sta iniziando ora a metabolizzare la necessità di insegnare gli argomenti della palliazione e del dolore nei malati inguaribili a prognosi infausta. Il corpo docente quindi deve affrontare ancora qualche passaggio prima di riuscire ad essere completamente solido per affrontare il tema .
Il docente universitario oggi deve ancora affinare la “cultura della palliazione” e inserirla in maniera sintonica al fianco della” cultura tecnica” della cura della malattia. E’ un processo di penetrazione e di affermazione culturale di materia “nuova” all’interno dell’Accademia che si prospetta inevitabilmente lungo .
Però non è possibile attendere ancora quindi l’idea di corsi dedicati, anche con il contributo di docenti esterni alla Università, è apparsa come una soluzione da percorrere in questo momento.

I problemi di inserimento di corsi specifici in Cure Palliative e in Terapia del Dolore nel CdL e ipotesi di soluzione

Nel percorso di formazione del CLM i crediti obbligatori teorici (CFU-T) sono 300 e quelli obbligatori pratici professionalizzanti (CFU-F) sono 60 per un totale di 360 crediti. I crediti formativi teorici (CFU-T) sono affidati ai settori scientifici disciplinari (SSD) e sono obbligatori .
Un primo ostacolo all’inserimento di un nuovo corso nei piani di studio è trovare la disponibilità di CFU. Così come sono organizzati oggi i corsi di Laurea, e tra questi anche quello in Medicina e Chirurgia, togliere crediti agli insegnamenti già formati all’interno dei CFU-T è una operazione difficilmente perseguibile .
Inoltre, non esiste oggi un SSD specifico per le Cure Palliative e né un SSD specifico per la Terapia del Dolore (anche se comunque quest’ultimo tema si trova nella declaratoria del MED/41-Anestesia, Rianimazione, Terapia Intensiva e del Dolore) .
Per aggirare questi ostacoli si è ipotizzato di prendere i crediti formativi dai CFU-F obbligatori perché questi non hanno l’obbligatorietà di un SSD e, anche se si devono aggregare ad un SSD, possono essere svolti in maniera autonoma. Peraltro, i 60 CFU-F non sempre riescono ad essere impiegati tutti, quindi la loro attribuzione non presenta confini conflittuali particolarmente rigidi. Infine, a sostegno della validità didattica, i CFU-F possono essere espletati come seminari professionalizzanti o altre forme didattiche che non necessariamente implicano un approccio al letto del malato .
Sulla base delle considerazioni sopra esposte, il Gruppo di Lavoro ha proposto alla CPPCLMC l’inserimento nel percorso di formazione del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia di 2 CFU-F: 1 CFU-F in Cure Palliative (o Medicina Palliativa) e 1 CFU-F in Terapia del Dolore (o Medicina del Dolore) .
I crediti dovrebbero essere presi tra i 60 CFU-F obbligatori e sono di 25 ore/cfu. Questi crediti prevedono una valutazione finale con idoneità che, aggregata ad un SSD specifico, potrà confluire in un voto che nella valutazione complessiva terrà conto di questa idoneità. Si possono aggiungere a tal scopo anche abilità certificate sul libretto studente .
I CFU-F saranno associati ad un SSD: la proposta è quella di aggregare il CFU-F in Cure Palliative a Medicina Interna (MED 09) oppure a Oncologia Medica (MED 06) o ad uno degli altri 7 SSD citati dal DL ovvero oncologia medica (MED06), malattie infettive (MED17), radioterapia (MED36), ematologia (MED15), medicina interna (MED09), neurologia (MED26), pediatria (MED38), geriatria (MED09), anestesia e rianimazione (MED41) e di aggregare il CFU-F in Terapia del Dolore ad Anestesia, Rianimazione, Terapia Intensiva e del Dolore (MED 41). Si propone inoltre l’inserimento nel quadro A4b2 della SUA dei Corso di Studio (CdS) dei diversi Atenei l’obiettivo specifico del sapere e saper fare con frasi riguardanti gli obiettivi sulle cure palliative e sulla terapia del dolore in ambito adulto, geriatrico, pediatrico (Tavola I). Con questa proposta un Corso in Cure Palliative e un Corso in Terapia del Dolore entrano di fatto con il loro titolo nel piano di studi dei CdL in Medicina e Chirurgia. Questi due insegnamenti saranno frequentati da tutti gli studenti perché fanno parte dei 60 CFU-F obbligatori, pertanto: (1) possono essere riconosciuti come denominazione a sè stante anche se con una aggregazione che dipende da ogni singolo CdS, (2) devono essere svolti per il conseguimento del diploma di laurea, (3) devono essere certificati .
L’attivazione dei due CFU-F viene completata attraverso l’inserimento negli obiettivi della SUA-CdS Quadro A4b2 (non RAD o non ordinamentale) di ogni singolo Ateneo e non devono passare necessariamente alla approvazione di CUN e MIUR .
La scelta dei docenti è affidata ad ogni CdS e si basa su criteri di qualità raccomandati dalla CPPCLMC riferibili principalmente a indicatori bibliometrici e a esperienza didattica in ambito accademico .

Conclusioni

La proposta, elaborata e presentata da Tiziana Bellini, è stata recepita dalla CPPCLM-M&C nella assemblea del 22 gennaio 2018 ed è stata l’oggetto della raccomandazione proposta dal Prof. Andrea Lenzi, Presidente della Conferenza, approvata alla unanimità ”… a tutti i CLM in Medicina e Chirurgia di integrare, a partire dall’aa 2017-2018, con 2 CFU-F di tirocinio professionalizzante, ricompresi nei 60 CFU F obbligatori dell’ordinamento dei CLM in Medicina e Chirurgia, denominando rispettivamente 1 CFU-F Cure Palliative (o Medicina Palliativa) e 1 CFU-F Terapia del Dolore ed associandoli ai SSD più opportuni, in funzione delle Sedi nell’ambito di quelli previsti nelle normative sopracitate, e di implementare i singoli CLM con attività didattiche riguardanti gli obiettivi specifici sulle Cure Palliative e sulla Terapia del Dolore in ambito pediatrico, dell’adulto e geriatrico.” (Tavola II) .
La raccomandazione considera pertanto lo sviluppo della didattica in Cure Palliative e in Terapia del Dolore non solo nel contesto di CFU dedicati ma anche all’interno di materie in cui dovrebbero essere affrontate tematiche e patologie che nella loro storia naturale possono evolvere nella cronicità e nella inguaribilità .
Prima dell’estate del 2017 è stato istituito un “Tavolo tecnico misto MIUR-Ministero della Salute per la individuazione dei criteri generali per la disciplina degli ordinamenti didattici di cui all’Articolo 8 della Legge 38”. Il tavolo tecnico ha elaborato proposte per l’inserimento degli insegnamenti in Cure Palliative e in terapia del Dolore nelle Scuole di Specializzazione Mediche, nei Corsi dei Laurea delle Professioni Sanitarie e in quelli di Psicologia, nei Corsi di formazione dei Medici di Medicina Generale. Il tavolo ha recepito anche la proposta del CPPCLM-M&C. Il punto di arrivo di tali proposte sarà la produzione di Decreti Ministeriali per la regolamentazione della formazione universitaria nell’area della palliazione e della medicina del dolore, in analogia a quanto avvenuto nel 2012 per i Master .
Il tavolo di lavoro e quanto recepito e approvato dalla CPPCLM-M&C sottolineano l’impegno delle Istituzioni nello sviluppo di una cultura palliativa che venga generata con con una didattica formalizzata e condivisa .
Il passo fatto dalla CPPCLM-M&C è veramente importante e pone la Accademia italiana al passo con quella di altre “leading countries” occidentali nel contesto della formazione dei nuovi medici4,5. In fase applicativa la raccomandazione deve confrontarsi con le disponibilità delle diverse sedi universitarie che dovrebbero agire sulla base di criteri generali condivisi. Certamente, perlomeno che ciò che riguarda le Cure Palliative, non è pensabile che tutti gli studenti possano svolgere le 25 ore dei CFU-F su pazienti in cure palliative. Appare opportuno quindi ipotizzare piani di formazione che devono escludere la didattica frontale ma potrebbero includere quella seminariale professionalizzante, e-learning, partecipazione a briefing multidisciplinari nei nodi delle reti. Anche la scelta dei docenti dipenderà dalle disponibilità locali ma è importante che avvenga sulla base di profili di conoscenza del tema e di provata capacità didattica e scientifica .
L’inserimento delle Cure Palliative e della Terapia del Dolore nel Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia pone inevitabilmente la necessità di un confronto del mondo universitario, che si responsabilizza nella formazione in tali ambiti su cui è ancora un po’ acerbo, con quello delle professioni, che, soprattutto nell’area delle Cure Palliative ha sviluppato temi di applicazione clinica e organizzativa ma che deve avviare una riflessione interna per definire quale idoneità scientifica e didattica è in grado di offrire a supporto di una formazione universitaria di qualità.
Lo stesso percorso dovrà essere fatto anche dalle altre figure professionali coinvolte nella cura palliative e del dolore perché tutta la formazione implica un confronto non solo tra Università e mondo delle professioni ma anche tra discipline mediche, specialistiche, infermieristiche per la caratteristica fortemente multidisciplinari delle Cure Palliative e per la interazione di queste con la Terapia del Dolore .
La qualità della docenza, la regolarità dello svolgimento del piano didattico e la conformità degli obiettivi formativi nel rispetto delle SUA, delle raccomandazioni della Conferenza, e di possibili futuri decreti legge potrebbero essere oggetto di valutazione da parte degli studenti che hanno dimostrato già da tempo interesse e bisogno di conoscere le problematiche del fine vita e del dolore per completare la loro formazione professionale.

Tavola I: un esempio di SUA CdS QUADRO A4.b2 che sostiene gli insegnamenti di Cure Palliative e di Terapia del Dolore nel CdL in Medicina e Chirurgia (in grassetto) (Università di Ferrara cortesia della Prof.ssa Tiziana Bellini)

1. http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_5.jsp?area=cure PalliativeTerapiaDolore&menu=legge
2. Scarone S, Biasco G, Cetto G, De Marchi, Di Virgilio F, Golino P, Mazzanti L. Le tematiche didattico-pedagogiche delle Cure Palliative, Medicina e Chirurgia, 58: 2580-2581, 2013 .
3. Biasco G, Tellan G, Basili S, Bellini T, De Placido S. Le Cure Palliative e il loro Insegnamento nei Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia. Med. Chir. 75. 3391-3393, 2017
4. Moroni M, Bolognesi D, Muciarelli PA, Abernethy AP, Biasco G. Investment of palliative medicine in bridging the gap with academia: a call to action. Eur J Cancer. 47: 491-495, 2011 5. Noguera Tejedor A, Bolognesi D, Centeno C, Biasco G .
Genesis & development of palliative care teaching in Undergraduate Medical Education. Case Study of eight European Countries (J Pall Med, in press)

Biasco G., Bellini T., Lenzi A., La formazione pre-laurea in cure palliative e in terapia del dolore: una raccomandazione, Medicina e Chirurgia, 77: 3446-3450, 2018. DOI: 10.4487/medchir2018-77-1