Introduzione

L’attuale quadro epidemiologico è caratterizzato da una prevalenza di malattie cronico-degenerative sia in termini di diffusione che di gravità dei quadri clinici ad essi connessi¹. La multifattorialità eziologica e l’impossibilità di ottenere la completa restitutio ad-integrum, come risultato della cura o, almeno, come esito di un singolo intervento curativo, fanno di tali malattie un rilevante problema di carattere sanitario, sociale ed economico. Per poterle fronteggiare, sono necessari approcci unitari e globali di cura basati sull’utilizzo coordinato di risorse afferenti non solo al sistema sanitario, ma anche ad altri settori della società². Per gli operatori della salute, la necessità di fornire risposte appropriate alla domanda di salute espressa dai pazienti con tali malattie, implica la ricerca di nuovi rapporti di collaborazione ed integrazione, anche sotto forma di nuove modalità organizzative ed assistenziali, rispetto a quelle offerte tradizionalmente dagli ospedali per acuti in cui una certa concezione riduzionistica della malattia ha generato la parcellizzazione degli interventi sanitari. A tale parcellizzazione ha contribuito anche l’esponenziale sviluppo  della medicina, i cui elevati e complessi livelli del sapere hanno costretto ad una ridistribuzione e ad un utilizzo delle conoscenze tra molteplici discipline e professioni che perseguono obiettivi comuni. Le malattie cronico-degenerative vengono curate meglio se affrontate simultaneamente ed in modo integrato. In quest’ottica la pratica interprofessionale può offrire importanti contributi al superamento di quegli approcci che scompongono i problemi di salute nei suoi costituenti più elementari, affrontandoli per parti e perdendone la visione d’insieme³. L’Interprofessionalità rende manifesto e ri-compone in nuove forme il contributo delle diverse professionalità di risposte ai complessi bisogni di salute dei pazienti.

L’Interprofessionalità  rimanda necessariamente ad una impostazione metodologica del sapere e del fare che può esprimersi solo attraverso una rete di relazioni tra professionisti. A cominciare dalla formazione di base delle professioni della salute.

Le ragioni della Formazione Interprofessionale: la pratica interprofessionale

La pratica interprofessionale è una modalità di definizione e gestione di problemi in cui le parti coinvolte ne individuano i diversi aspetti, ne esplorano costruttivamente le differenze e cercano soluzioni che vanno ben oltre la visione personale di cosa sia possibile fare⁴. E’ costruita intorno a concetti di condivisione di valori, di presa di decisioni e di responsabilità. Presuppone rapporti autentici e costruttivi basati su onestà, fiducia e rispetto reciproci. La premessa della pratica interprofessionale è che ogni componente del team sia a conoscenza del contributo specifico che gli altri possono apportare e che ciascuno sia predisposto a valorizzare i contributi e le prospettive degli altri professionisti con cui collabora.

Secondo l’OMS, nei prossimi decenni, le patologie cronico-degenerative continueranno ad essere le principali cause di disabilità e di morte.  Il prendersi cura di persone affette da tali malattie sarà una sfida che i sistemi sanitari del XXI secolo dovranno affrontare con grande incisività⁵, trasferendo le cure dall’ospedale ai servizi territoriali e superando il modello monosettoriale che caratterizza l’assistenza ospedaliera.

Oramai il sapere scientifico a cui attingere per la cura di malati così complessi è talmente vasto da non poter caratterizzare in maniera esaustiva l’intervento di un singolo professionista della salute. Lo stesso affermarsi di una concezione della salute che considera la malattia l’espressione di una complessa interazione di fenomeni e di esperienze che coinvolgono globalmente la persona malata, mette l’accento sulla necessità di superare  modelli parcellizzati di interventi sanitari a favore di approcci maggiormente integrati realizzabili attraverso la pratica collaborativa.

L’OMS dà indicazione di alcuni ambiti particolarmente sensibili alla pratica interprofessionale⁶ (Tab 1). Nello scenario globale, uno di questi è rappresentato dall’area materno-infantile che ogni giorno è colpita da un elevata mortalità causata da complicazioni da parto. I dati allarmanti e prevedibili delle statistiche sulla mortalità materno-infantile possono essere efficacemente abbattute, secondo l’OMS, dalla gestione integrata dei problemi di salute della famiglia da parte di operatori sanitari ben addestrati a lavorare in gruppi interprofessionali. Una seconda area considerata sensibile alla pratica interprofessionale è quella relativa a malattie quali HIV/AIDS, tubercolosi e malaria. L’integrazione ed il coordinamento dei diversi gruppi professionali, capaci di adattare i loro interventi di prevenzione e trattamento alle peculiarità dei contesti locali, sono di fondamentale importanza per il successo dei programmi di prevenzione e trattamento, finalizzati a ridurre la diffusione e la quota di decessi  causati da tali malattie.

Tab. 1 – Contesti/problemi sensibili all’approccio interprofessionale (OMS 2010).

Una terza area riguarda tutte quelle situazioni di crisi umanitarie e di conflitto per le quali sono richieste risposte ben pianificate e coordinate, peculiari dei contesti di emergenza in cui, spesso, è necessario superare anche le esigenze più elementari di approvvigionamento di acqua, cibo e medicinali con un buon impiego delle risorse e dei mezzi disponibili all’interno dei sistemi sanitari locali e delle comunità interessate⁶. Le situazioni sopra accennate sono tutte caratterizzate da bisogni molto diversificati e fortemente instabili che vanno affrontati con risposte interprofessionali ben integrate con il territorio, conformi ed adeguate ai contesti ambientali, orientate a garantire la sicurezza del singolo e delle comunità ed a ottimizzare le risorse sanitarie, spesso limitate e insoddisfacenti, dei paesi in cui si verificano.

In letteratura, i risultati della pratica interprofessionale sono valutati da diversi punti di vista. Ad oggi i dati forniti dalla ricerca suggeriscono che il lavoro basato sul team può massimizzare e rafforzare le competenze di ciascun professionista e migliorare l’efficienza dei processi assistenziali, quando il gruppo interprofessionale è in grado di ridurre la sovrapposizione di servizi e interventi, di applicare modelli di cura condivisi, di realizzare una maggiore continuità e un miglior coordinamento delle cure e di coinvolgere i paziente nel processo decisionale. La pratica interprofessionale può risultare utile anche per rafforzare l’adesione alla mission istituzionale ed evitare disaffezione per il lavoro; può contribuire a mitigare la migrazione della forza lavoro sanitaria perchè determina una  maggiore soddisfazione degli operatori sanitari quando riescono effettivamente a lavorare in team⁶.

Non sono molte le esperienze che dimostrano l’effettivo contributo della pratica interprofessionale ad una migliore accessibilità e coordinamento dei servizi, all’uso appropriato delle risorse specialistiche, al miglioramento degli esiti assistenziali ed alla sicurezza dei pazienti.  L’esiguità di studi sugli outcome clinici⁷ può essere attribuito alla difficoltà nel controllo di variabili legate ai meccanismi relazionali e valoriali che sottendono i meccanismi processuali della risposta globale alle cure. Tuttavia i risultati documentati in letteratura incoraggiano a proseguire nella verifica di tali esiti e a procedere negli sforzi necessari a costruire le competenze utili a “lavorare insieme”.

Definizione ed obiettivi

L’agire interprofessionale dovrebbe essere annoverato tra le principali competenze del professionista della salute da sviluppare fin dal contesto formativo di base attraverso metodologie innovative e coerenti con le finalità della pratica interprofessionale da applicare ai processi di cura, di assistenza e di riabilitazione.

L’OMS conferisce alla Formazione Interprofessionale (FI) un ruolo primario  per preparare gli studenti delle professioni sanitarie alla pratica interprofessionale². La prima esperienza di FI risale al 1986 quando l’Università Linköping in Svezia iniziò ad implementare l’educazione interprofessionale per gli  studenti  della Facoltà di Scienze della Salute con la programmazione di percorsi formativi specifici e con l’attivazione di un reparto a conduzione interprofessionale⁸. Nello stesso periodo, nel Regno Unito viene fondato il Center for the Advancement of Interprofessional Education (CAIPE) organismo indipendente che associa organizzazioni professionali e universitarie interessate allo sviluppo della pratica interprofessionale e della qualità dell’assistenza erogata da professionisti che abbiano appreso a lavorare insieme. Il CAIPE ha continuato nel tempo a sostenere e a diffondere l’approccio interprofessionale alla formazione e alle cure sanitarie, sia in ambito nazionale che internazionale⁹. Negli anni 2000, la Formazione Interprofessionale si è andata consolidando in termini di quantità e qualità di esperienze. Un numero sempre crescente di paesi ha iniziato a focalizzarsi sulla prospettiva interprofessionale per rinnovare i propri sistemi sanitari. Intorno al tema dell’Interprofessionalità sono nate riviste, associazioni e network (Tab 2). Ad oggi, l’interesse per la FI continua a crescere all’interno delle politiche sanitarie, tra i formatori ed i ricercatori per avviarsi a diventare caratteristica dominante della formazione contemporanea in sanità¹⁰.

Nel Report del 1988 “Learning together to work together”, l’OMS ne ha legittimato la finalità: “la Formazione Interprofessionale assicura ai professionisti della salute la capacità di lavorare insieme per incontrare i bisogni della popolazione”. Nel 1997,  la FI è stata definita dal CAIPE una situazione di apprendimento che si verifica “… quando due o più professioni apprendono con, da e su ognuna di esse con l’obiettivo di migliorare la collaborazione e la qualità della cura” (Fig. 1). Alla FI viene dunque affidato il compito di implementare le competenze basate su cooperazione, assertività, responsabilità, autonomia, comunicazione, coordinamento, fiducia e rispetto reciproco¹¹ attraverso un approccio globale alla formazione che coinvolge non solo l’aspetto cognitivo degli studenti, ma che mette in gioco tutte le potenzialità della persona in formazione. Gli obiettivi specifici della FI sono così riassunti da D’Amour et al.¹²: volontà a lavorare insieme, fiducia nella propria ed altrui competenza, rispetto reciproco, conoscenza del contributo alla cura del paziente delle altre figure professionali. Per la realizzazione di tali finalità, si tratta di andare oltre la formalità  dei “corsi integrati” – che spesso si sono rivelati molto lontani da un dialogo interdisciplinare – per  realizzare una feconda sinergia tra docenti e discipline e costruire una modalità di approccio formativo che consenta agli studenti di esplorare le infinite modalità con cui il paziente incontra la sua malattia anche attraverso il confronto con altri approcci di cura e di valutare di volta in volta le soluzioni più idonee ed appropriate in un ottica multidimensionale e globale, con un pensiero che non separa o riduce, ma contestualizza e collega ciò che è complesso.

I metodi ed i contesti

A dimostrazione della diffusione della FI, è da notare che il termine “patient care team” è tra le key words della banca dati PUbmed da circa 40 anni¹³. La maggior produzione di studi riguardanti la FI proviene dagli USA (54%) e dal Regno Unito (35%). La durata delle esperienze di FI è > 2 giorni in quasi tutti i casi (54% >7gg; 24% 2-7gg). La FI viene condotta sia in ospedale che sul territorio. È rivolta a medici ed infermieri in più dell’80% delle esperienze¹⁴.

La ricerca di settore indica che la FI è maggiormente efficace quando vengono utilizzati i principi dell’apprendimento degli adulti, quando i metodi di apprendimento riflettono le reali esperienze degli studenti e favoriscono le loro interazioni. Molte di queste esperienze sono infatti informate da strategie di progettazione e di insegnamento basate sulla teoria di apprendimento degli adulti¹⁵, sul coinvolgimento emotivo e cognitivo del gruppo come strumento di apprendimento e sull’apprendimento come processo di modellamento tra un modello osservato e un discente osservatore. Dentro questi riferimenti teorici vengono utilizzati metodi di apprendimento attivo quali il Problem Based Learning e le discussioni di casi clinici in piccoli gruppi così caratterizzati: gruppi in cui sono rappresentati in modo equilibrato tutte le diverse figure professionali in formazione¹⁶; gruppi stabili con 8-10 studenti¹⁷ in modo da favorire  una certa conoscenza reciproca¹⁸. Nel piccolo gruppo gli studenti possono analizzare le storie dei pazienti e i diversi aspetti di un problema di salute partendo dalle specifiche prospettive professionali, ma individuando soluzioni capaci di superare i confini ed i limiti di modelli e strumenti su cui ogni professionista basa la propria attività e le proprie modalità comunicative.

Tab. 2 – Organizzazioni internazionali.

I contesti di tirocinio che maggiormente offrono un terreno favorevole allo sviluppo di atteggiamenti e competenze interprofessionali sono identificati negli ambiti della Geriatria¹⁹, della Primary Health Care²⁰, della Rural Medicine²¹,  della Medicina Riabilitativa²². Sono in definitiva rappresentati da tutti quei contesti dove la qualità delle relazioni e dei processi supera con più facilità le asimmetrie di potere a favore di strategie di negoziazione e di costruzione di comuni obiettivi. L’apprendimento risulta più efficace quando gli studenti si inseriscono in ambienti favorevoli ai rapporti, alle relazioni e ai contatti umani, in cui si evitano tutte quelle situazioni di anonimato e di indifferenza così frequenti nelle aule, nelle segreterie e, ancor peggio, nei contesti di tirocinio che reclamano, tra gli obiettivi dichiarati, la competenza comunicativa ma dove spesso non c’è alcuna traccia di ascolto e di comunicazione con cui lo studente possa confrontarsi e sperimentarsi. Il clima educativo, caratterizzato da collaborazione e supporto tra docenti, studenti, tutor e quanti partecipano quotidianamente alla vita universitaria con responsabilità non solo formative, ma anche organizzative, dovrebbe permettere allo studente di muoversi all’interno di una progettualità formativa in maniera flessibile, ma soprattutto dovrebbe diventare l’immagine di quell’ambiente che lui stesso dovrà ricreare intorno al paziente nel futuro esercizio professionale. Condizioni particolarmente fertili alla Formazione Interprofessionale sono anche attribuite a quell’ampia gamma di attività extracurricolari²³ che gli studenti delle diverse professioni possono condividere al di fuori dei momenti di formazione formale e che vanno dalla musica, allo sport, alla condivisione di progetti di volontariato e di cooperazione internazionale.

Fattori ostacolanti e favorenti

La letteratura descrive numerosi fattori che ostacolano la realizzazione di un approccio formativo così complesso quale è quello della FI.  Parsell & Bligh²⁴ li riassumono  nelle seguenti tipologie: strutturali (es.: la mancanza di spazi idonei e di risorse finanziarie); legati agli atteggiamenti (es.: le resistenze al cambiamento); curriculari (es.: la rigidità dei piani di studio, la scarsa formazione dei docenti); disciplinari (es.: approcci riduzionisti alla conoscenza, la mancanza di conoscenza di altre professioni).

Tra gli elementi che influiscono positivamente sullo sviluppo della FI, alcuni autori individuano la competenza acquisita in materia di educazione interprofessionale dai docenti stessi attraverso specifici corsi¹⁴. Su questo aspetto, l’OMS sollecita i paesi interessati a potenziare programmi di FI per docenti con lo scopo di dotarli di conoscenze, abilità e attitudini per promuovere l’apprendimento interprofessionale tra gli studenti sia in ambito clinico sia in aula. In particolare, si suggerisce che la formazione dei docenti comprenda focus specifici sui cambiamenti attitudinali, sulla comprensione dei ruoli e delle responsabilità degli altri professionisti sanitari e sull’acquisizione di abilità interprofessionali da applicare in quelle stesse aree utilizzate per la formazione degli studenti6. Steinert²⁵  raccomanda che i programmi formativi per i docenti ruotino intorno a tre argomenti chiave: gli atteggiamenti che impediscono il successo della pratica interdisciplinare; la padronanza della didattica interdisciplinare, la conoscenza degli elementi di progettazione curriculari. In definitiva, la FI, per gli obiettivi che persegue e le metodologie che utilizza, richiede ai docenti una professionalità nuova, che non può essere improvvisata, ma che va acquisita soprattutto attraverso specifiche iniziative di formazione e di aggiornamento. Essa è frutto di integrazione di competenze scientifico-culturali con competenze psicopedagogiche sostenute dal vivo interesse dei docenti per gli studenti da formare.  Il docente deve aver ben chiaro che la FI richiede, come tutti i compiti didattici: 1. l’assunzione di un modello antropologico che metta bene in risalto come il soggetto della formazione sia tutto lo studente e non solo la sua sfera cognitiva; 2. l’utilizzo di metodologie didattiche che spostino l’attenzione dall’insegnamento allo studente e ai suoi processi di apprendimento; 3. un forte orientamento etico che deve restituire a ciascuno dei protagonisti (docente-studente) la responsabilità del processo, invitandoli a confrontarsi con la ricaduta dei risultati nei confronti del paziente26. Gli sforzi dei docenti devono essere naturalmente accolti in un contesto di Facoltà e di Ateneo decisamente orientato a creare opportunità di apprendimento collaborativo, a potenziare i team ed ogni iniziativa di collaborazione, a sostenere programmi di implementazione della didattica interprofessionale.

I risultati

Alla ricchezza delle proposte formative interprofessionali descritte in letteratura, non sempre corrisponde la valutazione critica dei suoi risultati soprattutto in termini di ricadute sulla salute.  E’ vero che la valutazione in ambito formativo si confronta con numerose limitazioni per lo più legate alla complessità delle realtà di apprendimento e non sempre riconducibili alla semplicità univoca degli indicatori. Tutta la ricerca in campo educativo risente di problematiche non facilmente risolvibili, come la mancanza di strumenti idonei a documentare i risultati ottenuti; i campioni numericamente limitati per ragioni etiche, metodologiche e pratiche; la difficile costituzione di gruppi di controllo per l’impossibilità a riprodurre situazioni formative pressoché identiche; la difficoltà di riproducibilità per le particolari caratteristiche del fattore umano, tipico di ogni ricerca in campo educativo, che, a parità di protocollo, modifica intrinsecamente la composizione del gruppo, le dinamiche relazionali e le logiche di cooperazione/competizione²⁶.

Le esperienze valutative della FI  puntano maggiormente al gradimento degli studenti.  La revisione di  Hammick M, et al.¹⁴ sull’esperienze di FI evidenzia che essa è generalmente ben accolta dai partecipanti e consente agli studenti di apprendere le conoscenze e le competenze dei diversi professionisti, ma è meno in grado di influenzare in modo positivo gli atteggiamenti e le percezioni verso gli altri componenti del team. Nel quadro delle iniziative di miglioramento della qualità, la Formazione Interprofessionale è spesso consigliata per migliorare lo sviluppo della pratica e dei servizi. Tuttavia si suggerisce di documentare con maggior dettaglio le strategie che possono contribuire al cambiamento degli atteggiamenti, anche adottando modalità comuni per la valutazione dei risultati prodotti dalla FI ed aprendo l’analisi ai contesti di pratica simulati e reali, fino ad osservare i risultati sul paziente e sulle modalità di erogazione delle cure nei servizi sanitari.

Per approcci valutativi maggiormente comparabili, Hammick suggerisce di utilizzare i 4 livelli di valutazione proposti di Kirkpatrick che prevedono, al primo livello, la valutazione delle opinioni degli studenti sulle esperienze di apprendimento interprofessionale; al secondo livello la valutazione delle modifiche negli atteggiamenti o nelle percezioni reciproche tra i gruppi di partecipanti alla FI; al terzo livello la valutazione del cambiamento effettivo dei comportamenti attraverso l’applicazione dell’apprendimento interprofessionale negli ambienti di lavoro con conseguenti modifiche dei modelli organizzativi; infine, al quarto livello, i vantaggi ottenuti dai pazienti dall’applicazione dei contenuti della FI in termini di salute e benessere.

Conclusioni

L’impegno profuso dai contesti educativi per attivare programmi di Formazione Interprofessionali basati su specifici obiettivi, su adeguate metodologie e su appropriate forme di valutazione non può essere disgiunto da quello profuso dai contesti assistenziali per realizzare una pratica interprofessionale funzionale  ed appropriata alla gestione dei nuovi bisogni di salute della popolazione ed in particolare dei pazienti affetti da malattie cronico-degenerative. “Learning together to work together for better health” è quanto è stato ribadito dall’OMS nel 2010 per ciò che riguarda la FI: la volontà di formare le competenze dell’agire interprofessionale è giustificata esclusivamente dalla volontà di perseguire una reale integrazione dell’atto sanitario per una migliore gestione dei problemi di salute.  Ed è difficile pensare ad un risultato di questo tipo senza tentare di dare anche un decisivo impulso ad una chiara ed esplicita integrazione delle politiche che regolano i contesti formativi e sanitari del nostro Paese.

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de Marinis M.G., de Marinis M.C., L’interprofessionalità come risposta unitaria e globale ai problemi di salute: obiettivi, metodologie e contesti formativiL’interprofessionalità come risposta unitaria e globale ai problemi di salute: obiettivi, metodologie e contesti formativi, Medicina e Chirurgia, 58: 2586-2591, 2013. DOI:  10.4487/medchir2013-58-6