Articolo

Introduzione

Le cure palliative (CP) e la terapia del dolore (TD) sono in evoluzione e crescita nei paesi occidentali. (1,2) È peraltro unanimemente riconosciuto che questa crescita debba essere affiancata da un’adeguata formazione degli operatori della salute. (3-6)

In Italia, il Ministero dell’Università ha emesso raccomandazioni a tutte le sedi universitarie nazionali per includere programmi di formazione PC e TP nei corsi universitari pre-laurea di Medicina e Chirurgia, (MC), Infermieristica, Psicologia, Servizio Sociale. (7)

Le raccomandazioni del Ministero comprendono anche le competenze specifiche e le abilità che gli studenti del Corso di MC dovrebbero acquisire in PC e in TD (TABELLE I, II).

A partire dall’Anno Accademico. 2019-2020, gli studenti in MC delle Università italiane avrebbero dovuto seguire un tirocinio pratico (CFU-F) obbligatorio in CP e uno in TP, della durata di 25 ore ciascuno, già iniziato in presenza nel 2018/19 a Ferrara, preferibilmente inseriti al sesto anno, l’ultimo anno prima della laurea.

Sfortunatamente, la pandemia COVID-19 ha impedito lo svolgimento del tirocinio sul campo. Per garantire il rispetto delle raccomandazioni ministeriali e continuare così ciò che era stato iniziato l’anno precedente, il Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Ferrara ha sviluppato una metodologia di insegnamento a distanza.

Il contesto teorico dell’insegnamento a distanza

L’apprendimento a distanza (Distance Leraning-DL) chiamato anche istruzione a distanza, e-learning e apprendimento online, è una forma di istruzione in cui gli elementi principali includono la separazione fisica di insegnanti e studenti durante l’istruzione e l’uso di varie tecnologie per facilitare la interazione studente-insegnante e studente- studente. (8)

I programmi di DL sono in aumento nel mondo, come risposta ad una richiesta diffusa di formazione a cui le Università non riescono a rispondere, per limiti economici e logistici. (9) Sono state proposte diverse teorie per descrivere la DL. È necessario sottolineare però che in un contesto ambientale in cui la tecnologia, la società, l’economia, la politica e gli approcci all’apprendimento sono tutti temi in transizione, le teorie, le definizioni e la pratica della DL continueranno sempre ad essere oggetto di dibattito.

Il tema del cambiamento metterà alla prova e motiverà educatori e ricercatori “a distanza” mentre si sforzano di comprendere e sviluppare modi efficaci per soddisfare le esigenze degli studenti. (10)

Oggi la tecnologia e l’Internet consentono di accedere a materiali per lo studio personale, di attivare seminari e discussioni per piccoli gruppi, di interfacciarsi con l’insegnante o tutor su casi simulati, di affrontare i processi decisionali in clinica con passaggi a scelta multipla. tutte queste attività possono essere svolte in modalità sincrona o differita.

La pandemia di COViD-19 ha prodotto un contesto in cui la richiesta di DL è improvvisamente aumentata per le questioni legate alla protezione della salute e all’isolamento sociale. Pertanto, molti corsi universitari per studenti di medicina sono stati effettuati anche con procedure di DL.

L’università italiana non ha però ancora formalizzato metodologie condivise e omogene. In particolare, le procedure educative di tirocinio a distanza non sono standardizzate. Quindi, ogni sede universitaria ha deciso come istituire un DL all’interno dell’autonomia decisionale che le appartiene.

Le raccomandazioni del Ministero della Università italiana per il tirocinio pratico in PC e in TD degli studenti in MC.

La Conferenza permanente dei Presidenti CLM di Medicina e Chirurgia a raccomandato a tutte le Università italiane di inserire 1 CFU-F in PC e 1 CFU-F in TD. La Conferenza ha raccomandato anche di implementare i Corsi Integrati di interesse con attività didattiche riguardanti gli obiettivi specifici su PC e TP in campo pediatrico, adulto e geriatrico.

Dal punto di vista dell’organizzazione curriculare, il CFU-F in PC può essere. inserito in uno dei corsi clinici del 5°-6° anno come Medicina Interna, Oncologia, Anestesia-Rianimazione-Terapia Intensiva e del Dolore. Il CFU-F in TD può essere inserito al 6° anno nel raggruppamento di Anestesia-Rianimazione-Terapia intensiva e del Dolore, preferibilmente senza ridurre gli spazi didattici del raggruppamento della Emergenza Medico-Chirurgica e con un piano didattico che sottolinei l’importanza di un approccio trasversale e possibilmente multidisciplinare alla TD.

Raccomandazioni ministeriali suggeriscono, a titolo esemplificativo, un possibile corso di formazione, con la stessa struttura curricolare sia per le PC che per la TD.

Le 25 ore del CFU-F potrebbero essere articolate in:

• 5 ore di insegnamento seminario didattico di 5 ore di didattica in laboratorio

• 15 ore di stage in ambiente clinico

Il seminario didattico (5h). È un contesto adeguato per affinare la conoscenza contributiva e sviluppare specifiche capacità cognitive e interpretative-decisionali. Due-tre riunioni in aula possono essere utilizzate per:

o) rapida valutazione delle conoscenze contributive

o) mini-letture (10 minuti) sui contenuti fondamentali legati a specifiche abilità cognitive; ogni mini-lettura dovrebbe essere seguita immediatamente da un esercizio applicativo o esercitazioni su casi clinici, illustrate e poi condotte da gruppi, con commento finale del docente.

La didattica in laboratorio (5h). È un contesto adeguato per sviluppare capacità interpretativodecisionali e comunicativo-relazionali. Gli incontri devono essere per piccoli gruppi e consentire:

o) la visione di video, con discussione guidata su aspetti specifici e di interesse didattico. l’incontro con i pazienti simulati, con valutazione formativa della performance

o) l’utilizzo di tecniche di simulazione utili per sviluppare abilità tecnico-manuali, ma anche comportamentali e comunicativo-relazionali (abilità non tecniche) o ulteriori esercizi sui materiali clinici, che incorporano quelli svolti in aula nei seminari.

Lo stage clinico (15 h). È il contesto appropriato per lo sviluppo di tutte le capacità interpretativo-decisionali e comunicative-relazionali. Viene ribadita l’importanza che sia strutturato con un esplicito briefing iniziale e debriefing finale e che chi esercita il ruolo di tutor sia preparato al compito. Lo stage deve terminare con la produzione di uno scritto riflessivo che esprima l’esperienza vissuta dallo studente e illustri l’apprendimento che lo studente ritiene di aver raggiunto.

Metodologia

The University of Ferrara (TABELLA III)

L’Università degli Studi di Ferrara, dall’Anno Accademico 2018-19, ha già applicato la raccomandazione ministeriale inserendo i 2 CFU-F di formazione professionale negli obiettivi dei propri corsi, associando il CFU-F in PC ai corsi di Medicina interna e il CFU-F in TD ai corsi di Anestesiologia e Rianimazione.

Nel presente anno accademico 2019-2020 i due CFU-F sono stati sviluppati in modalità didattica a distanza (DL), causa pandemia da COVID-19.

I CFU-F

Nell’anno accademico 2019-220 sono gli studenti totali iscritti al Corso di Laurea di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Ferrara sono 2054 e al 6 anno sono 235.

I corsi PC e TP sono stati inseriti nel 6 ° anno di corso e sono stati realizzati in modalità DL. La prima parte dei corsi è stata erogata in modalità asincrona.

Le video-lezioni e il materiale di consultazione sono stati inseriti in una classe virtuale. (Classroom) Chi aveva domande o dubbi poteva scrivere le proprie domande in questo ambiente virtuale appositamente creato e il docente poteva rispondere contestualmente.

I corsi si sono conclusi con due video-incontri sincroni, che hanno consentito di parlare con gli studenti e chiarire i loro dubbi. Il colloquio ha anche consentito al docente di avere un’idea del grado di comprensione dei materiali di studio.

Trattandosi di un corso professionalizzante non è stato previsto un vero e proprio esame finale, sostituito da un’idoneità concessa in base alla quota di partecipazione attiva di ogni studente, stabilita in non meno dell’80% delle ore di lezione.

Al termine del Corso è stato consegnato un questionario per la valutazione di soddisfazione. Duecentoundici studenti su 235 iscritti al 6° anno di corso (89,8%) hanno frequentato e compilato il questionario.

Corso di PC

Allo studente è stato presentato il corso con una breve audio-lezione online sulle cure palliative fornendo elementi concettuali di base delle cure palliative attraverso articoli di letteratura internazionale e il breve saggio di Eduardo Bruera sulle cure palliative. (11) Sono stati inoltre inseriti i testi delle normative legislative (legge 38, 15 Marzo 2010 e legge n. 219, 22 Dicembre 2017) e d alcune video lezioni ia su temi di approfondimento alle cure palliative e alla loro organizzazione nei contesti clinici, in particolare una sulla early palliative care e una sulla palliazione nella cronicità. Inoltre, sulla base della esperienza maturata nell’ambito dei workshops sulla comunicazione in oncologia in Italia sono state inserite altre video lezioni tratte dall’Online International Psycho-Oncology Society multilingual core-curriculum in psycho-oncology e relativi articoli di riferimento sulla tecnica comunicativa SPIKES. (12-15)

Sono stati infine inseriti files di immagini inerenti l’area palliativistica in geriatria e alcuni articoli e capitoli di libri sulla sedazione palliativa, sulla dignità nelle cure palliative e sugli interventi psicoterapici alla fine della vita. (16-18). Si è infine concluso con una discussione in modalità sincrona (in google meet) con gli studenti.

Corso di TD

Allo studente è stata fornita inizialmente la letteratura medica di maggior significato relativamente particolare, le più recenti linee guida sul trattamento del dolore oncologico, dolore postoperatorio e circa le buone pratiche di uso degli analgesici maggiori.

Il materiale fornito relativo alla normativa nazionale sulla tematica del dolore, a partire dalla Legge 38/2010, alla declinazione legislativa applicativa, a cascata, nazionale, regionale e aziendale e le videolezioni hanno avuto come obiettivo la presa di coscienza della attenzione alla persona, al centro del sistema salute, all’umanizzazione in equità senza differenze.

In particolare sono stati presentati percorsi e processi, per definire gli HUB e gli SPOKE del dolore, le caratteristiche organizzative degli ambulatori di terapia antalgica, i possibili trattamenti terapeutici, farmacologici e invasivi, differenziati per singola area, per dare sollievo dalla sofferenza, in sicurezza, nel rispetto della medicina basata sull’evidenza, dei principi normativi in essere gestionali ed organizzativi, considerando anche quanto previsto dall’assicurazione della qualità.

La definizione di inchiesta epidemiologica, la costruzione della stessa e l’applicazione pratica per la contestualizzazione del problema dolore può avviare la sensibilizzazione e la presa di coscienza dello studente, che già a partire dal percorso di studi universitario può strutturare le competenze sul tema e affrontare le fragilità dell’individuo, il diritto alla non sofferenza, nel percorso di cura con una consapevolezza diversa.

Sono state condivise una decina di pubblicazioni scientifiche dalle più prestigiose riviste dei vari settori, con una attenzione anche agli aspetti organizzativo-gestionali estremamente importanti in questo ambito disciplinare e spesso non sufficientemente svolte nei normali corsi di medicina.

Dopo la pubblicazione di questo materiale sono state erogate in modalità asincrona video-lezioni, moduli di circa 30 minuti per spiegare un approccio metodologico pratico per la valutazione del singolo paziente e la personalizzazione della terapia nei vari contesti clinici.

Al termine del percorso sono stati effettuati due incontri in modalità sincrona (in google meet) dividendo gli studenti per piccoli gruppi (4 sottogruppi per ogni incontro di circa 10 studenti per gruppo) per rispondere alle domande e discutere qualche caso clinico. Durante la discussione dei casi clinici è stato possibile valutare che gli studenti partecipanti hanno attenatmente valutato il materiale fornito è stato riscontrato che effettivamente questa modlaità sincrona di discussione di casi clinici a piccoli gruppi sono un potente strumento di verifica.

Feed-back (TABELLA IV)

L’interesse per i temi PC e TD è stato ricavato da un questionario consegnato prima e al termine dei corsi. Interesse prima dell’inizio delle lezioni è stato manifestato dall’83% e dal 92% degli studenti rispettivamente per le PC e per la TD, ed è passato al 94% e al 97% al termine di corsi, segnalando un incremento del 10% e del 6%.

La percezione di conoscenza della materia nelle sue varie articolazioni è aumentata nel 84-91% e nel 89-95% degli studenti, rispettivamente per le PC e per la TD. Il livello di comprensione e discussione dei casi clinici è anche esso aumentato in un range di 81-89% e nel 85-93% dopo i corsi rispettivamente sulle PC e sulla TD.

La qualità dei docenti e l’anno di studio in cui sono stati inseriti i corsi hanno trovato l’apprezzamento di quasi il 100% e il 90% e dell’88% e del 87% degli studenti rispettivamente per le PC e per la TD.

La durata dei corsi, 25 ore, è stata invece considerata insufficiente dal 19% degli studenti del corso in PC e nel 17% di quelli nel corso di TD.

Infine, le modalità didattiche sono state considerate insufficienti dal 30% e dal 26% degli studenti rispettivamente per il corso di PC e di quello in TD. Cioè quasi uno studente su tre non è stato soddisfatto della metodologia di DL scelto.

Discussione

La pandemia da CoViD-19 ha indotto profonde alterazioni nel nostro comune stile di vita. L’allontanamento e l’isolamento individuale sono stati gli effetti sociali più devastanti. (19)

Nel mondo della formazione studentesca, in particolare quella degli studenti di Medicina e Chirurgia, molte Università in Italia hanno modificato i metodi di insegnamento per rispettare le regole della distanza personale e, allo stesso tempo, per mantenere il programma di studi, come stabilito dai piani universitari.

I programmi di tirocinio a distanza sono stati accettati nel nostro Paese dal Ministero dell’Università per studenti prossimi al termine degli studi e per i quali la pandemia aveva bloccato la possibilità del tirocinio obbligatorio, necessario per il conseguimento della laurea abilitante.

Tuttavia, per non interrompere i piani di studio degli studenti in corso, questa metodologia di insegnamento è stata applicata anche ad altri tirocini pratici obbligatori durante gli studi e tra questi i CFU-F in CP e in TD.

L’esperienza della Università di Ferrara è molto utile per due motivi. Il primo è quello relativo all’interesse da parte degli studenti di approfondimento sui due temi di CP e di TD. E’ una conferma di quanto già osservato l’Anno Accademico 2018-2019, quando la stessa Università era già partita con i CFU-F delle due materie realizzati con metodologia “in presenza” (Bellini, comunicazione personale, Convegno Nazionale SICP, Riccione 2018).. Ancora prima dell’inizio dei corsi gli studenti hanno manifestato, sia l’anno scorso che questo anno, lo stesso elevato interesse per entrambe le materia.

In secondo luogo, altissima è stata anche la percezione di un aumento della consapevolezza e della omprensione dei problemi negli ambiti della palliazione e del controllo del dolore. In ultima analisi lo studio sostiene che ci sia un grande bisogno di formazione nelle due materie, che è evidentemente mancata durante gli anni di studio precedenti.

A fronte del successo sulle tematiche contenutistiche dei corsi, nella indagine della Università di Ferrara è emerso un certo grado di insoddisfazione sulla struttura metodologica del DL. Il 30% e il 26% degli studenti rispettivamente dei corsi di PC e di TD ha riferito che il metodo di insegnamento era inappropriato.

Una possibile causa di questa discreta percentuale di insoddisfazione è forse da cercare sia dalla complessità del periodo che si stava vivendo chenegli obiettivi didattici che sono stati scelti. I corsi si sono concentrati principalmente su obiettivi cognitivi, lasciando nell’ombra gran parte degli obiettivi interpretativi e clinici, che costituiscono invece una parte importante della formazione sia in PC che in TD, sottolineata dalle raccomandazioni del ministero dell’Università. Questi obiettivi però sono comunque molto complicati da raggiungere, in ogni caso e anche senza una pandemia in corso, sono criticità insite nelle attuali modalità di insegnamento telematico.(10)

Le PC sono cariche di una componente psicologica, empatica, di coinvolgimento personale nella relazione con il paziente sofferente, che spesso necessita di un percorso di comunicazione lungoe continuo. Se seminari e strumenti di simulazione di casi sembrano essere adatti per gran parte della formazione a distanza, l’insegnamento che deriva dal contatto fisico ed emotivo con il paziente e la famiglia, come richiesto dalle PC, sembra essere più difficile da ottenere con una modalità telematica.

Nel campo della formazione in TD, un approccio alla formazione digitale sembra invece essere più fattibile che non nel campo delle PC. La TD si basa su basi farmacologiche e tecniche ben definite, codificate da regole basate sull’evidenza. Rimane comunque da implementare la quota interpretativa del programma didattico. Le opzioni per fare fronte a queste difficoltà sono in continua evoluzione ed includono (1) lo spostamento precoce nel piano di studi delle sessioni di didattica clinica online per consentire un successivo ingresso anticipato in un ambiente clinico “reale” per cogliere e colmare la carenza selettiva di una modalità didattica, quindi un minor tempo di esposizione “in presenza”, oppure (2) l’integrazione per brevi periodi di DL con insegnamento faccia a faccia, oppure ancora (3) l’analisi del possibile impiego di alcuni strumenti già di largo utilizzo come le video-chiamate con paziente e famiglia moderate da un tutor, medico o infermiere. Sono comunque tutte ipotesi non mutualmente esclusive.

C’è incertezza su quanto a lungo persisterà la situazione attuale e non è escluso che si vada verso un ambiente “diversamente normale”, in cui potrebbero essere nuovamente necessarie le quarantene e le distanze fisiche La sfida quindi consiste nel come fornire esperienze autentiche agli studenti di medicina come componente chiave dell’educazione medica in queste circostanze.

Ma non è solo questo, la questione della formazione professionale, soprattutto in PC, va oltre l’attuale periodo di emergenza. Il contatto personale con un paziente in pericolo di vita e la sua famiglia richiede sempre un ambiente riservato in cui possono partecipare pochi addetti ai lavori e pochi studenti. Ciò implica che anche in una condizione di ritorno alla normalità del passato la formazione pratica in PC non possa ammettere la partecipazione massiccia di discenti come avviene in altre tematiche formative. Inoltre, a differenza di altre discipline consolidate come la Medicina Interna, la Chirurgia e molte altre specializzazioni, le PC e le cure di fine vita non offrono una mole di personale e di ambienti molto ampia.

Studenti e docenti sono pertanto chiamati al disegno ed alla applicazione di modelli sperimentali di insegnamento a distanza, per proposte di nuovi principi e pratiche per il futuro, con particolare riguardo per la formazione in PC e in TD.

Conclusioni

La didattica telematica (DL) per gli studenti in Medicina e Chirurgia dovrebbe essere considerata non solo per le lezioni accademiche ma anche per il tirocinio. Il processo decisionale clinico a scelta multipla e la simulazione video-assistita sono esempi peraltro già forniti da molti programmi online (7).

Con l’aumentare della loro necessità, le PC stanno diventando a pieno titolo un campo di cure mediche. Poichè una buona assistenza si fa con buoni operatori della salute, è ovvio che PC e TD di qualità possano essere realizzate solo se c’è una buona formazione del personale.

Il tema della educazione, soprattutto in PC, non è però semplice. I molti ostacoli sono: (a) la mancanza di una lunga tradizione e di un’adeguata concettualizzazione delle PC, (b) il significato degli aspetti psicologici, emotivi e spirituali, (c) l’importanza ma una comprensione inadeguata del controllo dei sintomi, (d) il fatto che le cure palliative non siano curative secondo il senso comune del termine; (e) la natura multi-professionale, delle PC, (f) la gamma dei diversi contesti in cui le PC si snodano, g) il fatto che i caregiver “palliativi” debbano svolgere i propri compiti in situazioni in cui le richieste emotive e psicologiche sono spesso immense.

Sul piano operativo immediato emerge anche il tema delle risorse (numero e disponibilità dei docenti) e la necessità di tempo e di ambienti adeguati. I problemi sono già stati individuati in un contesto di educazione tradizionale, ma sembrano ora diventati più pressanti con la “obbligatorietà” di un distanziamento fisico.

Dovrebbero essere rapidamente pianificati studi su diverse metodologie di insegnamento e accurate valutazioni dei risultati tra DL e insegnamento faccia a faccia in PC e in TD. Anche fuori dalla pandemia. Essi potrebbero costituire la base per una formazione flessibile in relazione alla continua evoluzione delle tecnologie.

Punto particolarmente caldo è il tirocinio pratico. Analisi comparative dovranno soppesare i punti di forza di un tirocinio pratico in presenza e quelli di un tirocinio pratico a distanza, come pure le rispettive debolezze. L’una o l’altra modalità implicitamente porterà a risultati formativi differenti, verosimilmente più rilevanti rispetto a quelli inerenti la didattica accademica “ex-cathedra”. La innovazione portata dal DL potrebbe peraltro indurre una necessaria rivisitazione del tipo di professionista che sarà possibile formare. In condizioni estreme, come la pandemia che stiamo vivendo, sarà un processo obbligatorio e non solo di scelta. Inoltre ,avere una conoscenza di base delle PC e TD diventa fondamentale per chi vorrà continuare con la nuova scuola di specializzazione appena istituita.

Questo è un momento senza precedenti per la educazione medica: se le metodiche didattiche innovative, di cui la DL sembra essere la punta di diamante, dimostreranno che i vantaggi rispetto alla didattica tradizionale saranno superiori ai potenziali svantaggi, e tra questi la realizzazione di un concetto tradizionale di educazione al rapporto medico-paziente, allora questo può aprire il campo anche alla riflessione su paradigmi e obiettivi di molte discipline della medicina. (20) Tra queste le PC e, forse ma in minor misura, le TD, sembrano essere in “pole position”.

Bibliografia

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Cita questo articolo

Bellini, T., et al, Tirocinio a distanza in Cure palliative (PC) e in Terapia del dolore (TP) per studenti di medicina: esperienza pilota della Università di Ferrara, in Medicina e Chirurgia, 85, 3778-3787, 2020. DOI: 10.4487/medchir2020-85-5

Affiliazione autori

Tiziana Bellini, Luigi Grassi – Dipartimento di Scienze Biomediche e Chirurgico Specialistiche Università di Ferrara

Stefano Volpato – Dipartimento di Scienze Mediche, Università di Ferrara

Riccardo Ragazzi – Dipartimento di Morfologia, chirurgia e medicina sperimentale Università di Ferrara

Teresa Matarazzo – Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara

Fabrizio Consorti – Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Università Sapienza di Roma e Soc. it. di Pedagogia Medica (SIPeM)

Guido Biasco – Dipartimento di Medicina Diagnostica e Sperimentale, Università di Bologna