The fast growing of needs in the field of palliative cares and the financial resources reserved to hospices need of physicians expert in this area.
The core curriculum of our Medical School do not prepare students specifically for palliative care and recently the Minister of Public Health has encouraged the arrangement of master courses in palliative cares specifically devoyed to the physicians of public health service.
We need physicians expert in palliative cares in different field of Medicine (Anesthesiology. Oncology, Radiotherapy, Hematology, Pediatrics, Geriatry, Neurology, Internal Medicine, Infectious Diseases; therefore, we must oblige our Medical Dchools to have, in these different field of learning, a significant amount of credits devoted to Palliative Cares.
We suggest three different steps:
The first, in the field of Medical Humanities,, at the beginning of the Medical School, where Studenst face with the problem of death and of the end of life.
The second, in the middle of the Medical School, where Students face with the peculiar characteristics of Palliative cares and with the approach with the terminal patient.
The third one, at the end of the School, where Students face with the clinical problems of therminal patients in different clinical settings (Neurology, Oncology Internal medicine etc).
Gli estensori di questa comunicazione sono i membri del Gruppo di Lavoro voluto dalla Conferenza per formalizzare la offerta formativa del CLMMC nel campo delle Cure Palliative
Il rapido sviluppo delle cure palliative in Italia, soprattutto nell’ultimo decennio , a seguito della legge 39 del 1999 che per prima ha stanziato finanziamenti per la attivazione degli hospices , ha evidenziato in maniera critica il problema della formazione alle cure palliative: si è infatti creato un enorme divario tra sviluppo assistenziale e quindi richiesta di personale qualificato e scarsità dell’offerta formativa a livello universitario.
La legge 15 marzo 2010 n.38 (Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore) prevede all’articolo 8 (Formazione aggiornamento del personale medico e sanitario in materia di cure palliative e di terapia del dolore) la attivazione di specifici percorsi formativi, assegnando all’Università il compito di “individuare i criteri generali per la disciplina degli ordinamenti didattici di specifici percorsi formativi in materia di cure palliative e di terapia del dolore connesso alle malattie neoplastiche e a patologie croniche e degenerative e per l’istituzione di master in cure palliative e nella terapia del dolore”.
L’inserimento dell’insegnamento della medicina palliativa nei corsi di laurea sia il presupposto indispensabile per una buona formazione anche nei livelli successivi e per l’ottenimento di un soddisfacente livello assistenziale.
La formazione in medicina palliativa, sia a livello pre-laurea che a livello specialistico, è sviluppata in Canada, USA, Australia, Nuova Zelanda e nel Nord dell’ Europa..
Un recente articolo pubblicato sul New England Journal of Medicine conferma la stringente necessità di avere Medici Specialisti in Cure Palliative, poiché il loro intervento ‘ migliora la qualità delle cure, riduce i costi globali della assistenza, e in certi casi, persino, incrementa la longevità (1).
In Italia la grande maggioranza dei Corsi di Laurea prevede l’ insegnamento della Medicina Palliativa nell’ ambito di diversi Corsi Integrati (Medicina Interna, Anestesia e Rianimazione, Medicina Specialistica, Farmacologia) senza però un suo specifico percorso od una sua organizzazione.
Le Cure Palliative sono state recentemente riconosciute come Disciplina dal SSN relativamente agli ambiti disciplinari clinici sotto indicati (sono le specialità considerate equipollenti che permettono l’accesso alla disciplina cure palliative).
– Anestesiologia e Rianimazione
– Oncologia
– Radioterapia
– Ematologia
– Pediatria
– Geriatria
– Neurologia
– Medicina Interna
– Malattie infettive
Ne consegue che si deve pensare alla possibilità che uno Studente di Medicina scelga di diventare ‘Palliativista’
Bisogna, quindi, sottolineare nei Regolamenti Didattici la necessità che i Laureati in Medicina acquisiscano le competenze in Cure Palliative; come gli stessi ambiti disciplinari individuati dal SSN indicano, è altresì chiaro che la associazione, inizialmente valida, tra Oncologia e Cure palliative, si è nel tempo stemperata ed ora il Medico competente in Cure Palliative è un professionista che può esercitare il suo sapere in ambiti assai diversi come la Pediatria, la Geriatria, la Neurologia, oltrechè, naturalmente, la Oncologia.
Ciò ci ha portato a riflettere sulla necessità di costruire un percorso formativo che abbia delle caratteristiche di dorsale palliativista, di un percorso, cioè, che si sviluppi nell’arco dei dodici semestri affrontando il problema, da un punto di vista teroico e cioè con un lavoro didattico frontale su tre livelli successivi di complessità
– Approccio molto precoce, di tipo valoriale e relazionale, in Medical Humanities o Introduzione alla Medicina su concetti generali legati alle Cure Palliative , quali, ad esempio, il problema del confronto del Medico con la morte, il fine vita nei suoi aspetti umani ed etici.
– L’approccio pallitivista alla Clinica attraverso una formazione fornita, nel Corso di Metodologia Clinica da Docenti che sappiano fornire agli Studenti le basi del sapere in Cure Palliative, standardizzate sulla consuetudine consolidata alla pratica terapeutica (Oncologi degli adulti, Oncologi pediatri) (IV-V anno).
– Le Cure Palliative Specialistiche (con riferimento specifico ai 9 ambiti clinici specialistici sopra riportati) (V-VI anno).
Deve essere prevista anche una attività professionalizzante legata ai tre momenti didattici teorici sopra riportati.
Legata al primo modulo, la frequenza di una struttura Hospice territoriale con lo scopo, molto generale, di approccio al problema di fine vita
Legata al secondo ed al terzo la frequenza di Hospices o strutture specialistiche ai nove ambiti specialistici messi in rilievo dalle direttive del SSN, e /o la frequenza dei MMG laddove hanno, come in Lombardia, in carico specifico pazienti terminali da seguire al domicilio.
Indispensabile, ci sembra, a questo proposito, un censimento delle diverse situazioni locali nazionali, per valutare la entità delle risorse a disposizione e la possibilità di stipulare convenzioni Università-Hospices per la frequenza degli Studenti.
A Milano, ad esempio, è disponibile l’ elenco di una rete di strutture e di ambulatori disponibili a ricevere, per formazione, Studenti della Facoltà medica.
La valutazione deve essre fatta nell’ambito dei Corsi Integrati nei quali è inserito l’insegnamento delle Cure palliative, con certificazione del voto specifico per la parte dell’esame dedicato alle Cure palliative.
La esperienza professionalizzante, specie quella svolta in relazione all’insegnamento in Medical Humanities, potrebbe entrare a far parte del portfolio dello Studente da esibire per una valutazione aggiuntiva, al termine del percorso di studi, ad esempio nell’esame finale di Clinica medica.
T E. Quill, and A P Abernethy, Generalist plus Specialist Palliative Care – Creating a More Sustainable Model, N Engl J Med 2013; 368:1173-1175
Scarone S., Biasco G., Cetto G., et al., Le tematiche didattico-pedagogiche delle Cure Palliative, Medicina e Chirurgia, 58: 2580-2581, 2013. DOI: 10.4487/medchir2013-58-4