Author Archives: Antonello Ganau

La simulazione nei corsi di laurea. Analisi del questionarion.70, 2016, pp. 3181-3183, DOI: 10.4487/medchir2016-70-5

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Abstract

A nome del Gruppo di lavoro Simulazione didattica e altre attività professionalizzanti e di tirocinio

Coordinatori: Antonello Ganau (Sassari), Renzo Carretta (Trieste), Mario Messina (Siena).

Componenti effettivi: Giovanni Murialdo (Genova), Marco Elli (Milano), Francesco Curcio (Udine), Domenico Prisco (Firenze), Francesco Squadrito (Messina), Antonio Lanzone (Roma),

Oliviero Riggio (Roma), Marina Scarpelli (Ancona).

Esperti esterni: Giancarlo Torre (Genova), Fabio Fiorino (Palermo), Giustino Morlino (S.I.S.M.).

Articolo

In Italian medical education teaching by lectures widely prevails over the practical activities, unlike what happens in most European countries. This gap between theory and practice needs to be filled quickly, especially in perspective of the enabling graduation. As both ethical reasons and attention to patient safety do not allow to acquire directly on patients numerous practical skills (for instance wound suture, thoracentesis, airway intubation, defibrillation, and so on), the simulation techniques have quickly become an essential part of the teaching tools for obtaining a complete and balanced medical education.

Conscious of the need to strengthen the learning of vocational educational activities in the Italian courses of degree in medicine and surgery, even  through the extensive use of medical simulation techniques, the Italian Standing Conference of the Presidents has developed a list of about 130 theoretical and practical skills deemed essential in medical education, 30% of which are expected to be acquired in simulation. The aim of the Conference is that the Italian courses of degree adopt them as educational goals of the vocational training and get to share at least 80% of them.

To act more effectively in this direction, the Conference has established a special Working Group named “Medical simulation and other vocational training activities”. According to the mandate entrusted to him, the working group has set itself the primary objective to know the state of diffusion of the simulation and the level of sharing of the skills indicated by the Conference among the Italian courses of degree in medicine and surgery. For this purpose has been prepared and distributed an information questionnaire. The final results of this survey are here briefly reported.

Bibliografia

È noto che in Italia la didattica frontale è largamente prevalente rispetto alle attività teorico-pratiche nella formazione del medico, a differenza di quanto accade nella maggior parte dei paesi europei. Questo gap tra teoria e pratica richiede di essere colmato rapidamente, tanto più nella prospettiva non lontana della laurea abilitante. Poichè ragioni etiche e di sicurezza del paziente non consentono di acquisire direttamente sul malato numerose abilità pratiche (si pensi alle suture di ferite, alle toracentesi, all’intubazione delle vie aeree, etc), le tecniche della simulazione si sono rapidamente affermate come parte essenziale degli strumenti didattici per una formazione completa ed equilibrata del medico.

Conscia della necessità di dover potenziare le attività didattiche professionalizzanti (ADP) nei  Corsi di laurea in medicina e chirurgia italiani (CdL), anche attraverso un ampio uso delle tecniche di simulazione medica, la Conferenza permanente dei Presidenti ha elaborato un elenco di circa 130 ADP ritenute necessarie o imprescindibili, di cui circa il 30% da svolgere in simulazione. Ai CdL è stato chiesto di adottarle come obiettivi didattici dei tirocini professionalizzanti, nella prospettiva di arrivare a condividere almeno l’80% delle ADP tra tutti i CdL.

Costituzione del Gruppo di lavoro

Per agire più efficacemente in questa direzione, la Conferenza ha successivamente ritenuto utile istituire uno specifico gruppo di lavoro denominato “Simulazione didattica e altre attività professionalizzanti e di tirocinio”.

Il 25 settembre 2015 a Portonovo si è svolta la prima riunione operativa di questo nuovo gruppo di lavoro. Sulla base del mandato affidatogli, il gruppo di lavoro si è posto come primo obiettivo di conoscere lo stato di diffusione della simulazione e il livello di condivisione delle ADP indicate dalla Conferenza nei corsi di laurea in medicina e chirurgia italiani. A questo fine è stato elaborato un questionario informativo (Fig. 1) e lo si è distribuito a ciascun presidente di CdL.

Il questionario ha posto alcune domande utili a sapere in quanti e quali CdL si utilizza la simulazione, con quali strumenti (dai semplici task trainers ai simulatori avanzati), in quali strutture didattiche (Skill lab /Centri di simulazione avanzata), con quale personale (facilitatori/istruttori di simulazione) e con quale tipologia di corsi (corsi BLSD, ALS, etc). Il questionario ha chiesto inoltre se ci sia interesse da parte di alcuni CdL di fruire di corsi sulla simulazione organizzati o promossi dal gruppo di lavoro, con tipologie differenziate a seconda delle esigenze (letture o seminari sulle applicazioni  didattiche della simulazione; corsi per formare tutori /facilitatori di simulazione; corsi di simulazione ad alta fedeltà per formare istruttori di simulazione). Per quanto riguarda le ADP proposte dalla Conferenza, il questionario ha chiesto se esse siano state deliberate dai Consigli di CdL e ufficialmente adottate come obiettivi formativi dei tirocini professionalizzanti.

Analisi del Questionario

I risultati definitivi di questa indagine conoscitiva, illustrati in via preliminare nella riunione della Conferenza di Siena (8/4/2016), vengono ora descritti in dettaglio.

Hanno risposto al questionario i seguenti 27 CdL in medicina e chirurgia: Bologna, Brescia, Cagliari, Caserta, Chieti, Ferrara, Firenze, Foggia, Genova, Messina, Milano, Milano S. Paolo, Milano Vialba, Molise, SUN Napoli, SUN Napoli II inglese, Palermo, Pisa, Roma Campus Biomedico, Roma USCS, Roma Sapienza, Sassari, Siena, Torino, Trieste, Udine, Verona.

Tra questi, 24 sono dotati di manichini per corsi di BLSD, 23 di task trainers, 17 dispongono di manichini per corsi di ALS, 8 possiedono manichini per la gestione del trauma.

Per quanto attiene le strutture didattiche dedicate, 16 CdL dichiarano di disporre di centri di simulazione con manichini ad alta fedeltà, che in 14 casi sono di proprietà dell’Università.

Per quanto riguarda il personale utilizzato nelle attività didattiche di simulazione, 21 CdL dispongono di tutori/facilitatori di numerosità assai variabile (da 3 a oltre 20), mentre 15 dispongono di istruttori di simulazione certificati per scenari ad alta fedeltà.

Le tipologie di attività di simulazione svolte nei CdL riguardano i corsi di Body Life Support and Defibrillation (BLS-D; 22 casi), le esercitazioni con l’uso di semplici task trainers (17 casi), i corsi di Advanced Life Support (ALS; 14 casi), i seminari sull’errore in medicina (11 casi), i corsi con scenari ad alta fedeltà (9 casi),  i corsi di Immediate Life Support (ILS; 4 casi), i corsi avanzati di Crisis Resources Management (CRM; 2 casi). Il numero di studenti coinvolti in queste attività varia grandemente, a seconda del CdL e della tipologia (e complessità) del corso.

Infine, solo 15 CdL hanno adottato con regolare delibera almeno parte delle ADP proposte dalla Conferenza, inserendole ufficialmente come obiettivi formativi dei tirocini professionalizzanti.

Commento

Complessivamente hanno risposto al questionario il 57% dei corsi di laurea in Medicina e chirurgia italiani e dalle loro risposte risulta che in quasi tutti la didattica professionalizzante utilizza qualche forma di simulazione. Nell’ 81% di queste realtà si organizzano corsi di BLSD  per gli studenti e in oltre il 60% dei casi gli studenti frequentano uno skill lab dotato di strumenti di simulazione a bassa fedeltà (task trainers). Meno diffusi o addirittura rari sono i corsi più avanzati di ALS (51% dei casi), di simulazione ad alta fedeltà, di ILS e CRM (dal 33% al 7%), in quanto richiedono manichini più sofisticati e costosi ed istruttori particolarmente esperti.

È interessante notare che un buon numero di corsi di laurea (il 59%) dichiarano di disporre di veri e propri Centri di simulazione ad alta fedeltà, per lo più di proprietà dell’Ateneo. Tuttavia l’utilizzo di questi centri è raramente destinato agli studenti, come dimostrano i dati precedenti, e assai più frequentemente alla formazione degli specializzandi e dei medici e infermieri delle aziende ospedaliero universitarie di riferimento. Un forte limite ad un uso più diffuso per gli studenti di scenari di simulazione ad alta fedeltà è rappresentato dal fatto che questi corsi si svolgono a piccoli gruppi e impegnano tecnici e istruttori esperti, a fronte del numero elevato degli studenti.

Il fatto che oltre la metà dei corsi di laurea che hanno risposto al questionario richieda un supporto esterno per programmare corsi di formazione per facilitatori e/o istruttori di simulazione dimostra che il principale limite allo sviluppo della simulazione in medicina non è tanto il costo di acquisto di task trainers e  manichini  (che pure va considerato) quanto piuttosto la scarsità di docenti   disponibili a diventare istruttori e dedicare non poco tempo all’insegnamento a piccoli gruppi. La richiesta di supporto informativo e formativo esterno rappresenta per il gruppo di lavoro un importante ambito di intervento nel prossimo futuro.

Non va trascurato il dato che solo 15 corsi di laurea hanno adottato con regolare delibera le ADP proposte dalla Conferenza, almeno in parte, indicandole ufficialmente come obiettivi formativi dei tirocini professionalizzanti. Questo dato indica un serio ritardo nell’affrontare con decisione il potenziamento delle attività professionalizzanti, indispensabile affinchè la prospettiva della laurea abilitante diventi concreta e non velleitaria

Un ultimo importante commento va rivolto alla mancata risposta al questionario, pur dopo solleciti, del 43% dei corsi di laurea. Ciò fa supporre che in gran parte di questi la simulazione sia poco utilizzate e le ADP non ricevano sufficiente attenzione.

Prospettive di lavoro

Il prossimo impegno del Gruppo di lavoro verterà sullo studio delle iniziative necessarie e possibili per estendere l’uso della simulazione nella formazione del medico, soprattutto per l’apprendimento di quelle attività didattiche professionalizzanti che non possono essere apprese direttamente sul paziente. In particolare il gruppo si impegnerà a valutare, studiare e selezionare le abilità generali di simulazione che potranno essere condivise e adottate da tutti i corsi di laurea, in modo che tutti abbiano uguali abilità da valutare nella prospettiva della laurea abilitante.

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* indicare se il Centro a disposizione del CdS afferisce alla Facoltà / Scuola di Medicina o appartiene ad altre istituzioni (AOU, AO, ASL, privati)

** CRM (Crisis Resource Management), gestione ottimale delle risorse in situazioni critiche

§ Attività didattiche professionalizzanti (ADP)

Cita questo articolo

Ganau A., La simulazione nei corsi di laurea. Analisi del questionario, Medicina e Chirurgia, 70: 3181-3183, 2016. DOI:  10.4487/medchir2016-70-5

La simulazione in medicina Basi e prospettive nell’insegnamento nel Corso di laurea in Medicina e Chirurgian.70, 2016, pp. 3166-3169, DOI: 10.4487/medchir2016-70-1

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Abstract

Simulation is a technique initially developed in military and civilian aviation to replace or amplify real experiences in a fully interactive manner to maximize safety and minimize errors.

Low-fidelity simulation refers to partial task training for procedural skills, such as venepuncture, intubation or cardiopulmonary resuscitation.

High-fidelity simulation refers to scenario role-playing by full body software-controlled mannequins equipped with dynamic features.

Simulation sessions include planning, introduction, simulation, debriefing, evaluation, with debriefing representing a main component of the learning processes. Simulation can be successfully applied to under-graduate and post-graduate academic training, continuous medical education (CME), research and assessment methods. Simulation-based medical education is student-centred, and through repetitive practice and experiential learning allows to acquire  skills  and reduce mistakes in a controlled and safe practice.

Recently a  survey showed that in Italy health simulation laboratories exist in most Universities, but they are  mainly focused on postgraduate education. Simulation core curriculum shared by the different Universities is urgently needed, to allow a homogeneous practical education in our country. Centres and scientific organizations provided with high quality and extensive simulation capabilities and training programs for instructors and facilitators may help in supporting the spreading of simulation approach in undergraduate education in Italy.

Articolo

Introduzione

La simulazione è una tecnica che ha lo scopo di sostituire o amplificare esperienze reali con esperienze guidate che richiamano o riproducono aspetti sostanziali del mondo reale in modo totalmente interattivo (David Gaba)1.

La simulazione si è sviluppata inizialmente nelle organizzazioni dell’aviazione militare e civile per rendere massima la sicurezza  e  minimizzare gli errori.

Il primo esempio di simulazione medica risale agli anni ’60 quando furono messi a punto un modello base di rianimazione e il primo simulatore di paziente umano, il Sim One2.

La simulazione consente di riprodurre attività o situazioni mediche reali con lo scopo di migliorare le competenze tecniche e non tecniche, i processi decisionali, la riflessione critica e il giudizio clinico.

Una delle lezioni più importanti apprese dall’aviazione civile e militare è la comprensione e la messa a punto delle necessità dell’addestramento di squadra e i principi del lavoro di squadra. Questo è stato riconosciuto e valorizzato solo di recente nei sistemi sanitari moderni con la consapevolezza che più persone esperte non equivalgono necessariamente ad una squadra esperta 3.

La simulazione è distinta in bassa, media ed alta fedeltà 4.

La simulazione a bassa fedeltà si riferisce in generale all’addestramento per abilità tecniche e competenze procedurali, come la puntura venosa, l’intubazione orotracheale o la rianimazione cardiopolmonare.

La simulazione ad alta fedeltà si riferisce ad uno scenario di esercizio  di ruoli mediante l’utilizzo di manichini controllati da appositi “software” dotati di caratteristiche funzionali dinamiche come suoni cardiopolmonari e polsi centrali e periferici.

La simulazione nella formazione dello studente di medicina

In tutto il mondo la simulazione è stata progressivamente integrata nei curricula di formazione medica5 –7. In Italia la formazione medica tradizionale è ancora fortemente centrata sul docente, poco interattiva, basata principalmente su lezioni e non sufficientemente in grado di coinvolgere gli studenti in attività pratiche ed esperienze emozionali.

La formazione medica basata sulla simulazione è centrata sullo studente,  promuove l’apprendimento attivo attraverso azioni ripetute utilizzando il metodo dell’esperienza diretta e deliberata.

Le modifiche della gestione della sanità prevedono oggi una percentuale più elevata di pazienti acuti e ospedalizzazioni brevi, con una riduzione delle occasioni per gli studenti in medicina di apprendere direttamente dal mondo reale. In questo contesto l’apprendimento attraverso la simulazione rappresenta l’opportunità di confrontarsi con la semeiotica e un’ampia gamma di patologie in un ambiente controllato e “privo di rischi” esponendo lo studente a livelli progressivi di difficoltà e strategie multiple di apprendimento.

La formazione medica mediante simulazione a bassa, media e alta fedeltà comporta il miglioramento delle competenze tecniche, psicomotorie e cognitive degli studenti preparandoli adeguatamente al mondo reale.

L’uso diffuso di skill trainers aiuta lo studente ad apprendere le abilità manuali essenziali.

Le aree riportate di seguito sono quelle più adatte ai processi di apprendimento basati sulla simulazione ad alta fedeltà per la formazione curriculare:

  1. Conoscenza dell’anatomia del corpo umano attraverso la pratica ripetuta su simulatori di parti anatomiche o su manichini ad alta fedeltà;
  2. Conoscenza della fisiopatologia umana attraverso la pratica ripetuta su manichini ad alta fedeltà e gioco di ruolo di scenari di casi clinici;
  3. Sviluppo e miglioramento della riflessione critica e del giudizio clinico mediante la pratica deliberata e ripetuta;
  4. Miglioramento degli aspetti comunicativi e comportamentali mediante i pazienti standardizzati e la traslazione al mondo reale;
  5. Miglioramento delle capacità di lavoro di squadra intra – e interdisciplinare mediante la pratica deliberata e ripetuta durante lo svolgimento di scenari simulati;
  6. Esercizio dei ruoli;
  7. Utilizzo di programmi computerizzati di realtà virtuale per la gestione e la conoscenza di casi clinici supportati da dati di letteratura basati sull’evidenza e linee guida;
  8. Apprendimento riflessivo mediante analisi critica e costruttiva durante le sessioni di “debriefing” successive alle simulazioni;
  9. Apprendimento esperienziale attraverso una partecipazione attiva “centrata sul discente”;
  10. Sviluppo della capacità dello studente di gestire con facilità e familiarità un ampio spettro di problematiche relative al paziente, cliniche o ambientali, mediante l’addestramento e le azioni ripetute.

La simulazione nella formazione medica post-curriculare

Il modello ‘‘See one, do one, teach one’’ non può essere considerato il paradigma per l’insegnamento e l’apprendimento post-curriculare8, 9.

Simulazione nell’addestramento del medico di medicina generale (MMG)

In Italia il programma di formazione triennale per i medici di medicina generale è organizzato in modo da fare sì che il MMG acquisisca competenze cliniche, metodologiche e comportamentali nella gestione dei pazienti10, 11.

Le capacità comunicative, l’affidabilità clinica e le conoscenze della medicina generale potrebbero essere significativamente migliorate mediante l’esperienza di simulazioni effettuate con i pazienti standardizzati12.

La simulazione nell’Educazione Continua in Medicina (ECM)

La simulazione rappresenta l’opportunità di apprendere e applicare in tempo reale qualsiasi nuova terapia o procedura complessa all’interno di scenari clinici che riproducono fedelmente la realtà senza alcun rischio per il paziente13.

La pratica ripetuta e deliberata è l’elemento chiave per il conseguimento di un livello di eccellenza in qualsiasi ambito14 –16.

La simulazione nella formazione infermieristica

In sanità la figura dell’infermiere professionale è la più vicina al paziente e alla famiglia. La simulazione può avere un ruolo chiave nel fornire all’infermiere oltre che la preparazione necessaria ad un elevato profilo tecnico-professionale anche gli strumenti adeguati per una comunicazione efficace con il paziente e i suoi familiari, per percepire le sue necessità e condividerle con il medico nel migliore interesse del paziente17, 18.

Le sessioni di simulazione

Le sessioni di simulazione hanno una struttura standardizzata che comprende cinque fasi:

Pianificazione

Valutazione del profilo dei partecipanti, l’analisi dei bisogni formativi  e identificazione degli obiettivi formativi.

Durante la fase di pianificazione, l’istruttore o gli istruttori sceglieranno gli strumenti di simulazione, identificheranno i contenuti e le modalità della simulazione e stabiliranno l’algoritmo di ogni sessione di simulazione.

Introduzione

Presentazione del programma, descrizione della sua struttura e delle sue finalità. È una fase di “riscaldamento” durante la quale l’istruttore di simulazione stabilisce il contatto iniziale con i partecipanti mettendoli a loro agio e creando l’ambiente informale e l’atteggiamento positivo favorevoli all’esperienza di simulazione.

Simulazione

Nucleo centrale di ogni sessione o  corso di simulazione, parte “emozionale e sociale” dell’intera esperienza.

Il partecipante, individualmente o come componente di una squadra, agisce “come se” agisse in situazioni reali; le sue conoscenze tecniche e attitudini personali si combineranno e entreranno in azione in modo vario.

Ogni potenziale e reale scostamento e/o errore rispetto alla gestione standard ottimale del contenuto (procedura o caso clinico) della simulazione, secondo le evidenze scientifiche, le linee guida e le indicazioni tecniche, è  osservato, registrato e messo a fuoco da parte dell’istruttore nella discussione riflessiva durante il “debriefing”.

Debriefing

Revisione dopo l’azione

Rappresenta un processo che ha lo scopo di riesaminare la simulazione per promuovere lo sviluppo del ragionamento critico19, 20. È la fase dell’apprendimento riflessivo basato sull’esperienza. L’abilità dell’istruttore e la modalità di conduzione del debriefing ne determinano il valore formativo o, al contrario, distruttivo, dal punto di vista psicologico, per i partecipanti. Un debriefing efficace non  è un “giudizio” o, falsamente, un “non giudizio”, ma una critica costruttiva e rispettosa attenta alle azioni e alle prospettive dei partecipanti21 –23.

Si identificano almeno tre fasi nella struttura di ogni tipo di debriefing:

  1. Reazioni emozionali durante le quali i partecipanti sono messi a loro agio nel rivelare e condividere le emozioni in modo che siano pronti a focalizzare i problemi in una discussione costruttiva;
  2. Analisi e approfondimenti finalizzati a:

–  capire gli schemi mentali del discente alla base del loro comportamento;
–  permettere ai partecipanti di prendere in considerazione opzioni alternative per la conduzione del problema clinico, aiutarli a ricevere schemi mentali nuovi,
–  generalizzare il processo e discuterlo con il gruppo.

  1. Sintesi e messaggi principali conclusivi da ricordare.

Valutazione

Alla fine di un corso di simulazione viene chiesto ai partecipanti di valutare la qualità e la rilevanza dell’esperienza di simulazione.

Questo può essere fatto con un questionario con attribuzione di punteggio  per la valutazione quantitativa.

La simulazione è anche utilizzata come metodo di esame e valutazione 24

Negli USA l’“Accreditation Council for Graduate Medical Education” (ACGME), identifica sei ambiti di competenza clinica per ognuno dei metodi e strumenti che potrebbero essere usati per valutare conoscenze, competenze e abilità6:

  1. Cura del paziente
  2. Conoscenze mediche
  3. Apprendimento e miglioramento basato sull’esercizio
  4. Capacità di relazione e comunicazione interpersonale
  5. Professionalità
  6. Esercizio pratico sui sistemi sanitari.

La simulazione rappresenta una tecnica in grado di integrare l’insegnamento tradizionale nel percorso di formazione preliminare all’attività clinica reale. L’apprendimento esperienziale attraverso la simulazione, consente di acquisire abilità, in procedure semplici e complesse, e competenza  in contesti diversi, mediante la pratica ripetuta negli scenari di simulazione in totale assenza di rischi per il paziente. La simulazione consente  lo sviluppo delle capacità di lavorare in squadra, di gestire problemi clinici complessi e condizioni di crisi.

La situazione attuale dell’impiego della simulazione nell’insegnamento curriculare della medicina in Italia

Ragioni organizzative, etiche e di sicurezza del paziente non consentono di acquisire direttamente sul malato numerose competenze e abilità pratiche proprie delle formazione medica. Perciò la simulazione a veri livelli di complessità e fedeltà (alta, media, bassa) si deve affermare come parte essenziale degli strumenti didattici per una formazione completa ed equilibrata del medico (si pensi  all’auscultazione cardiaca e polmonare, ai prelievi venosi e arteriosi, alle suture di ferite, alla cannulazione dei vasi centrali, alle toracentesi, all’intubazione delle vie aeree, etc). Pertanto nella programmazione delle attività didattiche professionalizzanti nei tirocini dei corsi di laurea in Medicina e chirurgia si deve fare ampio uso delle tecniche di simulazione.

Dai recenti dati raccolti dalla Conferenza permanente dei Presidenti dei Corsi di laurea in Medicina e chirurgia (vedi lo specifico articolo in questo numero) si rileva che un buon numero di facoltà mediche dispongono di centri di simulazione ad alta fedeltà, che tuttavia sono utilizzati  prevalentemente per la formazione degli specializzandi o del personale delle aziende ospedaliero universitarie di riferimento, piuttosto che per gli studenti. Il principale limite ad un uso più diffuso di scenari di simulazione ad alta fedeltà nella formazione pre-laurea è dato dal fatto che questi corsi devono svolgersi a piccoli gruppi e comportano un forte impegno di tecnici e istruttori, dato il numero elevato di studenti.

Le prospettive

È necessario colmare rapidamente il gap tra teoria e pratica e fare largo ricorso alle tecniche di simulazione. Questo è tanto più urgente in vista della prossima introduzione della Laurea Abilitante, che prevede l’acquisizione durante i sei anni di corso di quelle abilità e competenze che oggi sono demandate ai mesi post-laurea che precedono l’esame di Stato.

Sarebbe auspicabile arrivare quanto prima ad elaborare un elenco curricolare delle attività da svolgere in simulazione e ritenute imprescindibili per la formazione del medico, da condividere tra i corsi di laurea in Medicina per dare omogeneità alla formazione in tutto il paese.

La scarsità di docenti  disponibili a diventare istruttori o facilitatori di simulazione è oggi il principale ostacolo allo sviluppo della simulazione nella formazione medica pre-laurea, anche più importante dei costi di acquisto di task trainers e  manichini. Non è un caso che molti corsi di laurea richiedono un supporto esterno per diffondere la conoscenza della simulazione e realizzare corsi specifici di formazione per aumentare il numero di facilitatori e/o istruttori di simulazione.

Questa richiesta di supporto formativo esterno rappresenta l’ambito di intervento prioritario nel prossimo futuro per la formazione medica pre-laurea.

Appendice

SIMMED Board of Directory  Prof. Gian Franco Gensini, SIMMED President, Florence. Dr. Luigi Arru, Regional Minister of Health, Sardinia. Dr. Francesco Borgognoni, Medical Emergency Department, USL UMBRIA 1, Perugia. Dr. Alessandro Bussotti, General Practice, Florence. Dr. Marco De Luca, Meyer Pediatric Hospital, Florence. Dr. Giuseppe Prof. Stefano Perlini, Medical Department, University of Pavia, Pavia. Prof. Riccardo Pini, SIMMED Secretariat, Medical Emergency Department, University of Florence, Florence. Dr. Luca Ragazzoni, CRIMEDIM—Center for Research on Emergency Medicine and Disaster Medicine, University of Piemonte Orientale ‘‘A. Avogadro’’, Novara. Dr. Paola Santalucia, Scientific Direction and Emergency Department, Foundation IRCCS Maggiore Hospital Policlinico, Milan. Dr. Serafina Valente, Cardiology Department, University of Florence—Careggi Hospital, Florence, Florence. Florence. Dr. Maurizio Zanobetti, University of Florence, Florence.

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Cita questo articolo

Santalucia P., Ingrassia P.L., Ragazzoni L., Ganau A., Gensini G.F., La simulazione in medicina. Basi e prospettive nell’insegnamento nel Corso di laurea in Medicina e Chirurgia, Medicina e Chirurgia, 70: 3166-3169, 2016. DOI:  10.4487/medchir2016-70-1

*“I concetti di seguito esposti si riferiscono all’executive summary del Position Paper della Società Italiana di Simulazione in Medicina (SIMMED) pubblicato su Intern Emerg Med, 2015” –  Intern Emerg Med. 11:537-44, 2015. La SIMMED sta curando la versione italiana del dizionario di simulazione in medicina (Healthcare Simulation DictionaryTM ) pubblicato in inglese nel giugno 2016 dalla Società di Simulazione in Sanità americana (SSH)”: Healthcare Simulation DictionaryTM. Retrieved from http://www.ssih.org/dictionary Lopreiato, J. O. (Ed.), Downing, D., Gammon, W., Lioce, L., Sittner, B., Slot, V., Spain, A. E. (Associate Eds.), and the Terminology & Concepts Working Group. (2016).

Dal paziente reale al simulatore-paziente. Come la tecnologia migliora la formazione medica e la sicurezza del pazienten.66, 2015, pp.2974-2977, DOI: 10.4487/medchir2015-66-2

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Abstract

The teacher’s role used to be that of presenter of facts to students who absorb information like passive sponges. Many teachers now recognize that role as having changed.

The modern simulations add a new dimension to the learning experience and develop the teacher’s role even further. The use of simulated activities in medical education is widely becoming recognized as an important tool in medical schools. Simulations can be used to provide a more fertile learning environment for students. Educational simulation offers several benefits, first of all removing the element of danger from the clinical situations. Medical simulators have been developed for training procedures ranging from the basics such as blood draw, to laparoscopic surgery and trauma care. The type of learning objectives that the training is intended to address should determine the technology level of simulation. Some simulators emphasize physical fidelity to enable clinicians to practice technical and nontechnical skills in a safe environment that mirrors real-world conditions.

The goal of simulation activities is to provide a safe clinical setting for teaching, assessing and testing clinical skills of medical students and residents through mock patient-doctor encounters, by providing opportunities for practicing medical interviews, conducting practice physical exams, and making diagnostic and therapeutic decisions. Simulation may be used to assess students’ clinical skills by working with medical faculty to plan, develop and evaluate the learning objectives for students in the specialty rotations. Simulation may also be used to assess students’ pre- graduation clinical skills by working with medical faculty to define the learning objectives as a minimal competency exam for students at the end of their course of degree. This may help to identify medical students who are not at the expected level of performance.

Articolo

Il ruolo del docente nel corso di medicina è stato tradizionalmente quello di illustrare conoscenze, teorie e fatti allo studente, che assorbiva tali informazioni passivamente come una spugna. Per insegnare gli aspetti pratici della professione, il docente doveva guidare lo studente a compiere i primi passi, per lo più maldestri, su un vero paziente.

Ricordo che quando frequentavo la corsia di medicina interna come interno del 6° anno il mio tutore mi faceva effettuare sui pazienti anche manovre invasive, quali prelievi arteriosi, toracentesi, paracentesi, puntati sternali, incisione di ascessi. Quando un paziente protestava o si rifiutava di venire maneggiato da uno studente, lo si tacitava con l’argomento che essendo ricoverato in una clinica universitaria doveva accettare che i medici in formazione si esercitassero su di lui. Spero di avere causato poco dolore e credo di non avere arrecato danni a quei malati, ma ovviamente fu solo fortuna, perché l’errore è sempre possibile.

Oggi non potrei mai accettare che uno studente effettui una manovra dolorosa o potenzialmente pericolosa su un malato senza prima averla eseguita più volte in forma simulata. Allo stesso tempo nessun paziente oggi accetterebbe di “fare da cavia” per uno studente. Inoltre il numero di studenti che affollano le corsie è oggi enormemente maggiore rispetto a 30-50 anni e riuscire a far fare loro una pratica sufficiente e certificabile rappresenta una seria difficoltà.

La gran parte dei docenti di medicina è oggi consapevole che il proprio ruolo è profondamente cambiato. Numerosi studi hanno dimostrato che non tutte le forme di insegnamento sono ugualmente efficaci. La tanto nota quanto criticata (Masters K. Med Teach. 2013;35: e1584-93) piramide dell’apprendimento di Edgar Dale indica che il livello di mantenimento delle conoscenze acquisite aumenta con il grado di coinvolgimento e di esperienza diretta. Ascoltare, leggere, guardare, dimostrare, discutere, fare insegnare: ecco le attività a cui corrispondono livelli progressivamente crescenti di apprendimento permanente. Ne discende che le attività formative devono avere caratteristiche tali da favorire al massimo l’apprendimento.

Il piano di studi del corso di Laurea in Medicina e Chirurgia prevede l’integrazione delle lezioni teoriche con tirocini formativi pratici, da effettuare nelle corsie di degenza. L’obiettivo formativo è l’acquisizione delle conoscenze sulla patologia umana e sui processi diagnostici e terapeutici, che costituiscono il fondamento della preparazione del medico. La frequenza in reparti di degenza consente allo studente di misurarsi con la semeiotica e le diverse patologie. La capacità di apprendimento è tuttavia limitata alle sole condizioni patologiche presenti nelle corsie di degenza ed è condizionata dall’impossibilità di usufruire di un apprendimento standardizzato ed uniforme, derivante dalla visita diretta al paziente e dalla partecipazione alla gestione clinica.

La simulazione oggi aggiunge una nuova dimensione all’esperienza di apprendimento e sviluppa anche più il ruolo del docente. La simulazione è un metodo educativo basato sulla riproduzione virtuale di situazioni reali o la realizzazione di situazioni plausibilmente reali. Il suo impiego nasce in aviazione, in seguito alla creazione dei primi simulatori di volo, per far fronte alla necessità di formare i piloti ad affrontare situazioni di emergenza, non riproducibili nel mondo reale in condizioni di assenza di rischio. Negli anni ’80 il dott. David Gaba, anestesista e pilota americano, introdusse per primo in ambito medico l’apprendimento basato sulla simulazione. Obiettivo della simulazione in ambito medico è innanzitutto la sicurezza del paziente e la necessità di diffondere la cultura della sicurezza in ospedale attraverso il miglioramento delle competenze cliniche degli operatori sanitari. La fedele riproduzione di situazioni cliniche complesse e della gestione delle stesse in dinamiche di team rappresenta un contesto educativo ottimale con l’obiettivo di ridurre in misura massimale gli errori cognitivi attribuibili al fattore umano.

L’uso delle attività di simulazione nella formazione del medico sta iniziando ad essere ampiamente riconosciuta come un importante strumento didattico delle scuole di medicina. Le simulazioni possono essere usate per fornire agli studenti un più fertile e stimolante ambito di apprendimento. La simulazione applicata alla formazione medica offre numerosi vantaggio, primo fra tutti la eliminazione dalle situazioni cliniche di qualsiasi fattore di pericolo per il paziente. I simulatori medici sono stati sviluppati per l’addestramento alla esecuzione di procedure, che vanno da manovre di base come i prelievi di sangue (i cosiddetti task trainers), sino a procedure ben più complesse quali l’endoscopia, la chirurgia laparoscopica, o la cura dei gravi traumi. Simulatori più sofisticati utilizzano manichini grandi come un individuo adulto oppure delle dimensioni di un bambino di diverse età o di un neonato. Questi manichini, guidati da un computer, sono programmati per creare anche scenari di emergenze minacciose per la vita, sono in grado di riconoscere i farmaci iniettati e anche di rispondere fedelmente alla loro somministrazione.

L’integrazione di programmi di simulazione nel corso di studio offre allo studente di medicina l’opportunità di confrontarsi con simulatori ad alta fedeltà relativamente alla rappresentazione della semeiotica ed alla riproduzione delle funzioni dell’organismo umano sano. Lo studente ha a disposizione un apparato tecnologico da poter utilizzare un numero indefinito di volte a differenza dell’esercizio di semeiotica direttamente sul paziente. L’esercizio con il simulatore implica inoltre la possibilità di stabilire criteri di uniformità di apprendimento e standard qualitativi di preparazione in ambito medico. Il processo formativo, attraverso il role-playing di scenari clinici simulati, prevede che lo studente sia nella condizione di misurarsi con le dinamiche di approccio al paziente e di interazione con i suoi colleghi, il personale di reparto e/o i suoi tutori.

L’obiettivo delle attività di simulazione è dunque quello di fornire un ambiente clinico sicuro per insegnare, valutare e testare le abilità cliniche degli studenti di medicina e degli specializzandi, mediante il contatto tra il medico e un finto paziente. Lo studente ha la possibilità di raccogliere l’anamnesi, effettuare un esame obiettivo e prendere decisioni diagnostiche e terapeutiche. Nell’impostare una attività didattica di simulazione è necessario tenere presenti i criteri da seguire per renderla realmente efficace.

 

Possibili obiettivi formativi della simulazione

1) Acquisizione di conoscenze di semeiotica con l’esercizio ripetuto sul simulatore, in alternativa al contatto diretto con il paziente, impossibile con le stesse modalità di reiterazione e continuità.

2) Consolidamento delle conoscenze teoriche di fisiopatologia.

3) Educazione all’approccio al paziente attraverso scenari clinici simulati.

4) Verifica standardizzata dell’apprendimento nei tirocinio in corsia, attraverso il role-playing di casi clinici simulati.

5) Educazione ai percorsi decisionali diagnostico-terapeutici relativi ai casi clinici simulati, alla luce delle linee-guida e delle evidenze scientifiche (EBM).

6) Confronto delle conoscenze durante le discussione guidata dei casi clinici simulati (debriefing)

7) Apprendimento interattivo basato sull’esperienza diretta.

La simulazione può essere usata anche per valutare le abilità cliniche degli studenti, dopo che la facoltà ha pianificato e definito gli obiettivi di apprendimento degli studenti nelle rotazioni dei tirocini nelle discipline specialistiche. Ancora, la simulazione può essere utilizzata per testare le competenze cliniche degli studenti prima della laurea, una volta che la facoltà abbia pianificato e definito gli obiettivi di apprendimento in termini di competenze minime da possedere al termine del corso di laurea. Ciò consentirebbe di identificare gli studenti che non hanno raggiunto i livelli attesi di performance teorico-pratiche, un aspetto particolarmente importante nella prospettiva della laurea professionalizzante.

L’esperienza del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia di Sassari nella Simulazione.

La facoltà di Medicina e Chirurgia di Sassari è dotata di due centri di simulazione, uno attivo dal 2006 (“CardioSIM”) e l’altro dal 2013 (“Ospedale Virtuale”). Il centro CardioSIM è ubicato presso la “Porto Conte Ricerche” che fa parte del Parco scientifico-tecnologico della Regione Sardegna. Il centro dista circa 30 Km da Sassari ed è particolarmente adatto a corsi residenziali in quanto dotato di foresteria e mensa. E’ dotati di segretaria, aula per lezioni e debriefing, sala di regia, sala di macrosimulazione con manichino avanzato e collegamenti audiovisivi con l’aula didattica, auletta di micro simulazione al computer, sala per esercitazioni con 3 manichini di ALS e 5 manichini per BLSD. Nel centro CardioSIM si sono svolti ad oggi 40 corsi di BLSD, destinati agli studenti di medicina e chirurgia e di infermieristica, 5 corsi di ALS per specializzandi di varie scuole e oltre 50 corsi ECM residenziali rivolti a specialisti e a medici di medicina generale, su vari argomenti. Un corso residenziale è stato dedicato alla formazione dei formatori, ospitando come docenti i maggiori esperti europei di simulazione. Recentemente è stato realizzato anche un corso ECM sulla assistenza respiratoria, che ha avuto come docenti e come partecipanti specialisti pneumologi, anestesisti e rianimatori. Poichè in questo momento in Italia non ci sono opportunità di formazione in assistenza respiratoria, questa iniziativa formativa ha contribuito a migliorare le conoscenze relativamente a questo aspetto dell’assistenza al paziente.

Dal 2013, grazie alla creazione del centro di simulazione “Ospedale Virtuale”, la certificazione di “BLSD provider” deve essere acquisita obbligatoriamente da tutti gli studenti del 4° anno nel tirocinio formativo del Corso integrato di Sistematica I (2 CFU). Fa parte di questo tirocinio formativo anche l’apprendimento guidato della semeiotica cardiovascolare e polmonare sul manichino Harvey, che consente una eccellente preparazione pratica standardizzata comprendente l’ispezione, la palpazione, l’auscultazione. Il centro è anche dotato di un programma interattivo di casi clinici vari, fruibili anche a distanza, che sono particolarmente utili come strumento di addestramento, ma anche come mezzo di valutazione in sede di esame di scuola di specializzazione.

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Criteri da seguire nel realizzare attività che promuovono l’apprendimento

L’attività deve essere così realistica da apparire “virtualmente reale”. La simulazione è tale che vi è poca differenza tra lo scenario simulato e quello reale, in modo che possa verificarsi la stessa esperienza di apprendimento

L’attività deve avere un carattere pratico. In questo modo gli studenti possono diventare partecipanti, non meramente ascoltatori o osservatori. Gli studenti apprendono meglio dalla loro diretta esperienza piuttosto che dalle esperienze altrui che vengano loro riferite.

L’evento deve funzionare come motivatore di apprendimento. Il coinvolgimento dello studente deve essere talmente profondo da far sviluppare interesse ad imparare di più e meglio sula materia della attività.

L’attività deve essere “cucita su misura” per lo studente. Per ottenere questo risultato si deve tenere conto del suo livello di partenza. Inoltre ogni input dello studente è benvenuto e l’attività deve essere impostata in modo da incoraggiare gli studenti a migliorare l’evento contribuendo con le loro idee.

L’attività deve responsabilizzare. Gli studenti devono assumere un ruolo responsabile, trovare i modi per arrivare alla soluzione, e sviluppare gli strumenti atti a risolvere problemi come risultato della interazione.

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Ganau A., Dal paziente reale al simulatore-paziente. Come la tecnologia migliora la formazione medica e la sicurezza del paziente, Medicina e Chirurgia, 66: 2974-2944, 2015. DOI:  10.4487/medchir2015-66-2