La simulazione in medicina Basi e prospettive nell’insegnamento nel Corso di laurea in Medicina e Chirurgian.70, 2016, pp. 3166-3169, DOI: 10.4487/medchir2016-70-1

Print Friendly, PDF & Email

Abstract

Simulation is a technique initially developed in military and civilian aviation to replace or amplify real experiences in a fully interactive manner to maximize safety and minimize errors.

Low-fidelity simulation refers to partial task training for procedural skills, such as venepuncture, intubation or cardiopulmonary resuscitation.

High-fidelity simulation refers to scenario role-playing by full body software-controlled mannequins equipped with dynamic features.

Simulation sessions include planning, introduction, simulation, debriefing, evaluation, with debriefing representing a main component of the learning processes. Simulation can be successfully applied to under-graduate and post-graduate academic training, continuous medical education (CME), research and assessment methods. Simulation-based medical education is student-centred, and through repetitive practice and experiential learning allows to acquire  skills  and reduce mistakes in a controlled and safe practice.

Recently a  survey showed that in Italy health simulation laboratories exist in most Universities, but they are  mainly focused on postgraduate education. Simulation core curriculum shared by the different Universities is urgently needed, to allow a homogeneous practical education in our country. Centres and scientific organizations provided with high quality and extensive simulation capabilities and training programs for instructors and facilitators may help in supporting the spreading of simulation approach in undergraduate education in Italy.

Articolo

Introduzione

La simulazione è una tecnica che ha lo scopo di sostituire o amplificare esperienze reali con esperienze guidate che richiamano o riproducono aspetti sostanziali del mondo reale in modo totalmente interattivo (David Gaba)1.

La simulazione si è sviluppata inizialmente nelle organizzazioni dell’aviazione militare e civile per rendere massima la sicurezza  e  minimizzare gli errori.

Il primo esempio di simulazione medica risale agli anni ’60 quando furono messi a punto un modello base di rianimazione e il primo simulatore di paziente umano, il Sim One2.

La simulazione consente di riprodurre attività o situazioni mediche reali con lo scopo di migliorare le competenze tecniche e non tecniche, i processi decisionali, la riflessione critica e il giudizio clinico.

Una delle lezioni più importanti apprese dall’aviazione civile e militare è la comprensione e la messa a punto delle necessità dell’addestramento di squadra e i principi del lavoro di squadra. Questo è stato riconosciuto e valorizzato solo di recente nei sistemi sanitari moderni con la consapevolezza che più persone esperte non equivalgono necessariamente ad una squadra esperta 3.

La simulazione è distinta in bassa, media ed alta fedeltà 4.

La simulazione a bassa fedeltà si riferisce in generale all’addestramento per abilità tecniche e competenze procedurali, come la puntura venosa, l’intubazione orotracheale o la rianimazione cardiopolmonare.

La simulazione ad alta fedeltà si riferisce ad uno scenario di esercizio  di ruoli mediante l’utilizzo di manichini controllati da appositi “software” dotati di caratteristiche funzionali dinamiche come suoni cardiopolmonari e polsi centrali e periferici.

La simulazione nella formazione dello studente di medicina

In tutto il mondo la simulazione è stata progressivamente integrata nei curricula di formazione medica5 –7. In Italia la formazione medica tradizionale è ancora fortemente centrata sul docente, poco interattiva, basata principalmente su lezioni e non sufficientemente in grado di coinvolgere gli studenti in attività pratiche ed esperienze emozionali.

La formazione medica basata sulla simulazione è centrata sullo studente,  promuove l’apprendimento attivo attraverso azioni ripetute utilizzando il metodo dell’esperienza diretta e deliberata.

Le modifiche della gestione della sanità prevedono oggi una percentuale più elevata di pazienti acuti e ospedalizzazioni brevi, con una riduzione delle occasioni per gli studenti in medicina di apprendere direttamente dal mondo reale. In questo contesto l’apprendimento attraverso la simulazione rappresenta l’opportunità di confrontarsi con la semeiotica e un’ampia gamma di patologie in un ambiente controllato e “privo di rischi” esponendo lo studente a livelli progressivi di difficoltà e strategie multiple di apprendimento.

La formazione medica mediante simulazione a bassa, media e alta fedeltà comporta il miglioramento delle competenze tecniche, psicomotorie e cognitive degli studenti preparandoli adeguatamente al mondo reale.

L’uso diffuso di skill trainers aiuta lo studente ad apprendere le abilità manuali essenziali.

Le aree riportate di seguito sono quelle più adatte ai processi di apprendimento basati sulla simulazione ad alta fedeltà per la formazione curriculare:

  1. Conoscenza dell’anatomia del corpo umano attraverso la pratica ripetuta su simulatori di parti anatomiche o su manichini ad alta fedeltà;
  2. Conoscenza della fisiopatologia umana attraverso la pratica ripetuta su manichini ad alta fedeltà e gioco di ruolo di scenari di casi clinici;
  3. Sviluppo e miglioramento della riflessione critica e del giudizio clinico mediante la pratica deliberata e ripetuta;
  4. Miglioramento degli aspetti comunicativi e comportamentali mediante i pazienti standardizzati e la traslazione al mondo reale;
  5. Miglioramento delle capacità di lavoro di squadra intra – e interdisciplinare mediante la pratica deliberata e ripetuta durante lo svolgimento di scenari simulati;
  6. Esercizio dei ruoli;
  7. Utilizzo di programmi computerizzati di realtà virtuale per la gestione e la conoscenza di casi clinici supportati da dati di letteratura basati sull’evidenza e linee guida;
  8. Apprendimento riflessivo mediante analisi critica e costruttiva durante le sessioni di “debriefing” successive alle simulazioni;
  9. Apprendimento esperienziale attraverso una partecipazione attiva “centrata sul discente”;
  10. Sviluppo della capacità dello studente di gestire con facilità e familiarità un ampio spettro di problematiche relative al paziente, cliniche o ambientali, mediante l’addestramento e le azioni ripetute.

La simulazione nella formazione medica post-curriculare

Il modello ‘‘See one, do one, teach one’’ non può essere considerato il paradigma per l’insegnamento e l’apprendimento post-curriculare8, 9.

Simulazione nell’addestramento del medico di medicina generale (MMG)

In Italia il programma di formazione triennale per i medici di medicina generale è organizzato in modo da fare sì che il MMG acquisisca competenze cliniche, metodologiche e comportamentali nella gestione dei pazienti10, 11.

Le capacità comunicative, l’affidabilità clinica e le conoscenze della medicina generale potrebbero essere significativamente migliorate mediante l’esperienza di simulazioni effettuate con i pazienti standardizzati12.

La simulazione nell’Educazione Continua in Medicina (ECM)

La simulazione rappresenta l’opportunità di apprendere e applicare in tempo reale qualsiasi nuova terapia o procedura complessa all’interno di scenari clinici che riproducono fedelmente la realtà senza alcun rischio per il paziente13.

La pratica ripetuta e deliberata è l’elemento chiave per il conseguimento di un livello di eccellenza in qualsiasi ambito14 –16.

La simulazione nella formazione infermieristica

In sanità la figura dell’infermiere professionale è la più vicina al paziente e alla famiglia. La simulazione può avere un ruolo chiave nel fornire all’infermiere oltre che la preparazione necessaria ad un elevato profilo tecnico-professionale anche gli strumenti adeguati per una comunicazione efficace con il paziente e i suoi familiari, per percepire le sue necessità e condividerle con il medico nel migliore interesse del paziente17, 18.

Le sessioni di simulazione

Le sessioni di simulazione hanno una struttura standardizzata che comprende cinque fasi:

Pianificazione

Valutazione del profilo dei partecipanti, l’analisi dei bisogni formativi  e identificazione degli obiettivi formativi.

Durante la fase di pianificazione, l’istruttore o gli istruttori sceglieranno gli strumenti di simulazione, identificheranno i contenuti e le modalità della simulazione e stabiliranno l’algoritmo di ogni sessione di simulazione.

Introduzione

Presentazione del programma, descrizione della sua struttura e delle sue finalità. È una fase di “riscaldamento” durante la quale l’istruttore di simulazione stabilisce il contatto iniziale con i partecipanti mettendoli a loro agio e creando l’ambiente informale e l’atteggiamento positivo favorevoli all’esperienza di simulazione.

Simulazione

Nucleo centrale di ogni sessione o  corso di simulazione, parte “emozionale e sociale” dell’intera esperienza.

Il partecipante, individualmente o come componente di una squadra, agisce “come se” agisse in situazioni reali; le sue conoscenze tecniche e attitudini personali si combineranno e entreranno in azione in modo vario.

Ogni potenziale e reale scostamento e/o errore rispetto alla gestione standard ottimale del contenuto (procedura o caso clinico) della simulazione, secondo le evidenze scientifiche, le linee guida e le indicazioni tecniche, è  osservato, registrato e messo a fuoco da parte dell’istruttore nella discussione riflessiva durante il “debriefing”.

Debriefing

Revisione dopo l’azione

Rappresenta un processo che ha lo scopo di riesaminare la simulazione per promuovere lo sviluppo del ragionamento critico19, 20. È la fase dell’apprendimento riflessivo basato sull’esperienza. L’abilità dell’istruttore e la modalità di conduzione del debriefing ne determinano il valore formativo o, al contrario, distruttivo, dal punto di vista psicologico, per i partecipanti. Un debriefing efficace non  è un “giudizio” o, falsamente, un “non giudizio”, ma una critica costruttiva e rispettosa attenta alle azioni e alle prospettive dei partecipanti21 –23.

Si identificano almeno tre fasi nella struttura di ogni tipo di debriefing:

  1. Reazioni emozionali durante le quali i partecipanti sono messi a loro agio nel rivelare e condividere le emozioni in modo che siano pronti a focalizzare i problemi in una discussione costruttiva;
  2. Analisi e approfondimenti finalizzati a:

–  capire gli schemi mentali del discente alla base del loro comportamento;
–  permettere ai partecipanti di prendere in considerazione opzioni alternative per la conduzione del problema clinico, aiutarli a ricevere schemi mentali nuovi,
–  generalizzare il processo e discuterlo con il gruppo.

  1. Sintesi e messaggi principali conclusivi da ricordare.

Valutazione

Alla fine di un corso di simulazione viene chiesto ai partecipanti di valutare la qualità e la rilevanza dell’esperienza di simulazione.

Questo può essere fatto con un questionario con attribuzione di punteggio  per la valutazione quantitativa.

La simulazione è anche utilizzata come metodo di esame e valutazione 24

Negli USA l’“Accreditation Council for Graduate Medical Education” (ACGME), identifica sei ambiti di competenza clinica per ognuno dei metodi e strumenti che potrebbero essere usati per valutare conoscenze, competenze e abilità6:

  1. Cura del paziente
  2. Conoscenze mediche
  3. Apprendimento e miglioramento basato sull’esercizio
  4. Capacità di relazione e comunicazione interpersonale
  5. Professionalità
  6. Esercizio pratico sui sistemi sanitari.

La simulazione rappresenta una tecnica in grado di integrare l’insegnamento tradizionale nel percorso di formazione preliminare all’attività clinica reale. L’apprendimento esperienziale attraverso la simulazione, consente di acquisire abilità, in procedure semplici e complesse, e competenza  in contesti diversi, mediante la pratica ripetuta negli scenari di simulazione in totale assenza di rischi per il paziente. La simulazione consente  lo sviluppo delle capacità di lavorare in squadra, di gestire problemi clinici complessi e condizioni di crisi.

La situazione attuale dell’impiego della simulazione nell’insegnamento curriculare della medicina in Italia

Ragioni organizzative, etiche e di sicurezza del paziente non consentono di acquisire direttamente sul malato numerose competenze e abilità pratiche proprie delle formazione medica. Perciò la simulazione a veri livelli di complessità e fedeltà (alta, media, bassa) si deve affermare come parte essenziale degli strumenti didattici per una formazione completa ed equilibrata del medico (si pensi  all’auscultazione cardiaca e polmonare, ai prelievi venosi e arteriosi, alle suture di ferite, alla cannulazione dei vasi centrali, alle toracentesi, all’intubazione delle vie aeree, etc). Pertanto nella programmazione delle attività didattiche professionalizzanti nei tirocini dei corsi di laurea in Medicina e chirurgia si deve fare ampio uso delle tecniche di simulazione.

Dai recenti dati raccolti dalla Conferenza permanente dei Presidenti dei Corsi di laurea in Medicina e chirurgia (vedi lo specifico articolo in questo numero) si rileva che un buon numero di facoltà mediche dispongono di centri di simulazione ad alta fedeltà, che tuttavia sono utilizzati  prevalentemente per la formazione degli specializzandi o del personale delle aziende ospedaliero universitarie di riferimento, piuttosto che per gli studenti. Il principale limite ad un uso più diffuso di scenari di simulazione ad alta fedeltà nella formazione pre-laurea è dato dal fatto che questi corsi devono svolgersi a piccoli gruppi e comportano un forte impegno di tecnici e istruttori, dato il numero elevato di studenti.

Le prospettive

È necessario colmare rapidamente il gap tra teoria e pratica e fare largo ricorso alle tecniche di simulazione. Questo è tanto più urgente in vista della prossima introduzione della Laurea Abilitante, che prevede l’acquisizione durante i sei anni di corso di quelle abilità e competenze che oggi sono demandate ai mesi post-laurea che precedono l’esame di Stato.

Sarebbe auspicabile arrivare quanto prima ad elaborare un elenco curricolare delle attività da svolgere in simulazione e ritenute imprescindibili per la formazione del medico, da condividere tra i corsi di laurea in Medicina per dare omogeneità alla formazione in tutto il paese.

La scarsità di docenti  disponibili a diventare istruttori o facilitatori di simulazione è oggi il principale ostacolo allo sviluppo della simulazione nella formazione medica pre-laurea, anche più importante dei costi di acquisto di task trainers e  manichini. Non è un caso che molti corsi di laurea richiedono un supporto esterno per diffondere la conoscenza della simulazione e realizzare corsi specifici di formazione per aumentare il numero di facilitatori e/o istruttori di simulazione.

Questa richiesta di supporto formativo esterno rappresenta l’ambito di intervento prioritario nel prossimo futuro per la formazione medica pre-laurea.

Appendice

SIMMED Board of Directory  Prof. Gian Franco Gensini, SIMMED President, Florence. Dr. Luigi Arru, Regional Minister of Health, Sardinia. Dr. Francesco Borgognoni, Medical Emergency Department, USL UMBRIA 1, Perugia. Dr. Alessandro Bussotti, General Practice, Florence. Dr. Marco De Luca, Meyer Pediatric Hospital, Florence. Dr. Giuseppe Prof. Stefano Perlini, Medical Department, University of Pavia, Pavia. Prof. Riccardo Pini, SIMMED Secretariat, Medical Emergency Department, University of Florence, Florence. Dr. Luca Ragazzoni, CRIMEDIM—Center for Research on Emergency Medicine and Disaster Medicine, University of Piemonte Orientale ‘‘A. Avogadro’’, Novara. Dr. Paola Santalucia, Scientific Direction and Emergency Department, Foundation IRCCS Maggiore Hospital Policlinico, Milan. Dr. Serafina Valente, Cardiology Department, University of Florence—Careggi Hospital, Florence, Florence. Florence. Dr. Maurizio Zanobetti, University of Florence, Florence.

Bibliografia

  1. Gaba DM (2004) The future vision of simulation in health care. Qual Saf Health Care 13:i2–i10
  2. Bradley P (2006) The history of simulation in medical education and possible future directions. Med Educ 40:254–262
  3. Burke CS, Salas E,Wilson-Donnelly K, PriestH(2004)How to turn a team of experts into an expert medical team: guidance from the aviation and military communities. Qual Saf Health Care 13:i96–i104
  4. Scalese RJ, Obeso VT, Issemberg SB (2007) Simulation technology for skill training and compentency assessment in medical education. J Gen Intern Med 23(1):46–49
  5. Green ML (2001) Identifying, appraising and implementing medical education curricula: a guide from medical educators. Ann Intern Med 135:889–896
  6. Issemberg SB, McGaghie WC, Petrusa ER, Gordon DL, Scalese RJ (2005) Features and uses of high-fidelity medical simulations that lead to effective learning: a BEME systematic review. Med Teach 27:10–28
  7. McGaghie WC, Issemberg SB, Petrusa ER, Scalese RJ (2010) A critical review of simulation-based medical education research: 2003–2009. Med Educ 44:50–63
  8. Ziv A, Wolpe PR, Small SD, Glick S (2003) Simulation-based medical education: an ethical imperative. Acad Med 78:3–788
  9. Zigmont JJ, Kappus LJ, Sudikoff SN (2011) Theoretical foundations of learning through simulation. Semin Perinatol 35:47–51 Intern Emerg Med 123
  10. National general Practice/Primary Care and National Health Service Official Agreement. Article 26 bis. 29th July 2009
  11. Elley CR, Clinick T, Wong C, Arroll B, Kennedy J, Doerr H, Moir F, Fishman T, Moyes SA (2012) Effectiveness of simulated clinical teaching in general practice: randomized controlled trial. J Prim Health Care 4:281–287
  12. May W, Park JH, Lee JP (2009) A 10-year review of the literature on the use of standardized patients in teaching and learning: 1996–2005. Med Teach 31:487–492
  13. Dieckmann P, Gaba D, Rall M (2007) Deepening the theoretical foundations of patient simulation as social practice. Simul Healthc 2:183–193
  14. Fernandez R, Vozenilek JA, Hegarty CB, Motola I, Reznek M, Phrampus PE, Kozlowski SWJ (2008) Developing expert medical teams: toward an evidence-based approach. Acad Emerg Med 15:1025–1036
  15. Deering S, Johnston LC, Colacchio K (2011) Multidisciplinary teamwork and communication training. Semin Perinatol 35:89–96
  16. Eppich W, Howard V, Vozenilek J, Curran I (2011) Simulationbased team training in healthcare. Simul Healthc 6:S14–S19
  17. Cant RP, Cooper SJ (2009) Simuation-based learning in nurse education: systematic review. J Adv Nurs 66(1):3–15
  18. Waxman KT (2010) The development of evidence-based clinical simulation scenarios:guidelines for nurse educators. J Nurs Educ 49:29–35
  19. Fanning RM, Gaba D (2007) The role of debriefing in simulation based learning. Simul Healthc 2:115–125
  1. Dieckmann P, Friis SM, Lippert A, Østergaard D (2009) The art and science of debriefing in simulation: ideal and practice. Med Teach 31:e287–e294
  2. Rudolph J, Simon R, Dufrense RL, Raemer DB (2006) There’s no such thing as ‘‘nonjudgmental’’ debriefing: a theory and method for debriefing with good judgment. Simul Healthc 1:49–55
  3. Rudolph J, Simon R, Rivard P, Dufresne RL, Raemer DB (2007) Debriefing with good judgment: combining rigorous feedback with genuine inquiry. Anesthesiol Clin 25:361–376
  4. Rudoplh J, Simon R, Raemer DB, Eppich WJ (2008) Debriefing as formative assessment: closing performance gaps in medical education. Acad Emerg Med 15:1010–1016
  5. Kardong-Edgren S, Adamson KA, Fitzgerald C (2010) A review of currently published evaluation instruments for human patient simulation. Clin Simul Nurs 6:e25–e35
  6. Downing SM, Yudkowsky R (2009) Assessment in Health professions education. Routledge, Taylor & Francis Group
  7. Miller KK, Riley W, Davis S, Hansen H (2008) In situ simulation. A method of experiential learning to promote safety and team behaviour. J Perinat Neonat Nurs 22(2):105–113
  8. Wang EE (2011) Simulation and adult learning. Dis Mon 57:664–678 Intern Emerg Med 123

Cita questo articolo

Santalucia P., Ingrassia P.L., Ragazzoni L., Ganau A., Gensini G.F., La simulazione in medicina. Basi e prospettive nell’insegnamento nel Corso di laurea in Medicina e Chirurgia, Medicina e Chirurgia, 70: 3166-3169, 2016. DOI:  10.4487/medchir2016-70-1

*“I concetti di seguito esposti si riferiscono all’executive summary del Position Paper della Società Italiana di Simulazione in Medicina (SIMMED) pubblicato su Intern Emerg Med, 2015” –  Intern Emerg Med. 11:537-44, 2015. La SIMMED sta curando la versione italiana del dizionario di simulazione in medicina (Healthcare Simulation DictionaryTM ) pubblicato in inglese nel giugno 2016 dalla Società di Simulazione in Sanità americana (SSH)”: Healthcare Simulation DictionaryTM. Retrieved from http://www.ssih.org/dictionary Lopreiato, J. O. (Ed.), Downing, D., Gammon, W., Lioce, L., Sittner, B., Slot, V., Spain, A. E. (Associate Eds.), and the Terminology & Concepts Working Group. (2016).

Comments are closed.