In Italian medical education teaching by lectures widely prevails over the practical activities, unlike what happens in most European countries. This gap between theory and practice needs to be filled quickly, especially in perspective of the enabling graduation. As both ethical reasons and attention to patient safety do not allow to acquire directly on patients numerous practical skills (for instance wound suture, thoracentesis, airway intubation, defibrillation, and so on), the simulation techniques have quickly become an essential part of the teaching tools for obtaining a complete and balanced medical education.

Conscious of the need to strengthen the learning of vocational educational activities in the Italian courses of degree in medicine and surgery, even  through the extensive use of medical simulation techniques, the Italian Standing Conference of the Presidents has developed a list of about 130 theoretical and practical skills deemed essential in medical education, 30% of which are expected to be acquired in simulation. The aim of the Conference is that the Italian courses of degree adopt them as educational goals of the vocational training and get to share at least 80% of them.

To act more effectively in this direction, the Conference has established a special Working Group named “Medical simulation and other vocational training activities”. According to the mandate entrusted to him, the working group has set itself the primary objective to know the state of diffusion of the simulation and the level of sharing of the skills indicated by the Conference among the Italian courses of degree in medicine and surgery. For this purpose has been prepared and distributed an information questionnaire. The final results of this survey are here briefly reported.

È noto che in Italia la didattica frontale è largamente prevalente rispetto alle attività teorico-pratiche nella formazione del medico, a differenza di quanto accade nella maggior parte dei paesi europei. Questo gap tra teoria e pratica richiede di essere colmato rapidamente, tanto più nella prospettiva non lontana della laurea abilitante. Poichè ragioni etiche e di sicurezza del paziente non consentono di acquisire direttamente sul malato numerose abilità pratiche (si pensi alle suture di ferite, alle toracentesi, all’intubazione delle vie aeree, etc), le tecniche della simulazione si sono rapidamente affermate come parte essenziale degli strumenti didattici per una formazione completa ed equilibrata del medico.

Conscia della necessità di dover potenziare le attività didattiche professionalizzanti (ADP) nei  Corsi di laurea in medicina e chirurgia italiani (CdL), anche attraverso un ampio uso delle tecniche di simulazione medica, la Conferenza permanente dei Presidenti ha elaborato un elenco di circa 130 ADP ritenute necessarie o imprescindibili, di cui circa il 30% da svolgere in simulazione. Ai CdL è stato chiesto di adottarle come obiettivi didattici dei tirocini professionalizzanti, nella prospettiva di arrivare a condividere almeno l’80% delle ADP tra tutti i CdL.

Costituzione del Gruppo di lavoro

Per agire più efficacemente in questa direzione, la Conferenza ha successivamente ritenuto utile istituire uno specifico gruppo di lavoro denominato “Simulazione didattica e altre attività professionalizzanti e di tirocinio”.

Il 25 settembre 2015 a Portonovo si è svolta la prima riunione operativa di questo nuovo gruppo di lavoro. Sulla base del mandato affidatogli, il gruppo di lavoro si è posto come primo obiettivo di conoscere lo stato di diffusione della simulazione e il livello di condivisione delle ADP indicate dalla Conferenza nei corsi di laurea in medicina e chirurgia italiani. A questo fine è stato elaborato un questionario informativo (Fig. 1) e lo si è distribuito a ciascun presidente di CdL.

Il questionario ha posto alcune domande utili a sapere in quanti e quali CdL si utilizza la simulazione, con quali strumenti (dai semplici task trainers ai simulatori avanzati), in quali strutture didattiche (Skill lab /Centri di simulazione avanzata), con quale personale (facilitatori/istruttori di simulazione) e con quale tipologia di corsi (corsi BLSD, ALS, etc). Il questionario ha chiesto inoltre se ci sia interesse da parte di alcuni CdL di fruire di corsi sulla simulazione organizzati o promossi dal gruppo di lavoro, con tipologie differenziate a seconda delle esigenze (letture o seminari sulle applicazioni  didattiche della simulazione; corsi per formare tutori /facilitatori di simulazione; corsi di simulazione ad alta fedeltà per formare istruttori di simulazione). Per quanto riguarda le ADP proposte dalla Conferenza, il questionario ha chiesto se esse siano state deliberate dai Consigli di CdL e ufficialmente adottate come obiettivi formativi dei tirocini professionalizzanti.

Analisi del Questionario

I risultati definitivi di questa indagine conoscitiva, illustrati in via preliminare nella riunione della Conferenza di Siena (8/4/2016), vengono ora descritti in dettaglio.

Hanno risposto al questionario i seguenti 27 CdL in medicina e chirurgia: Bologna, Brescia, Cagliari, Caserta, Chieti, Ferrara, Firenze, Foggia, Genova, Messina, Milano, Milano S. Paolo, Milano Vialba, Molise, SUN Napoli, SUN Napoli II inglese, Palermo, Pisa, Roma Campus Biomedico, Roma USCS, Roma Sapienza, Sassari, Siena, Torino, Trieste, Udine, Verona.

Tra questi, 24 sono dotati di manichini per corsi di BLSD, 23 di task trainers, 17 dispongono di manichini per corsi di ALS, 8 possiedono manichini per la gestione del trauma.

Per quanto attiene le strutture didattiche dedicate, 16 CdL dichiarano di disporre di centri di simulazione con manichini ad alta fedeltà, che in 14 casi sono di proprietà dell’Università.

Per quanto riguarda il personale utilizzato nelle attività didattiche di simulazione, 21 CdL dispongono di tutori/facilitatori di numerosità assai variabile (da 3 a oltre 20), mentre 15 dispongono di istruttori di simulazione certificati per scenari ad alta fedeltà.

Le tipologie di attività di simulazione svolte nei CdL riguardano i corsi di Body Life Support and Defibrillation (BLS-D; 22 casi), le esercitazioni con l’uso di semplici task trainers (17 casi), i corsi di Advanced Life Support (ALS; 14 casi), i seminari sull’errore in medicina (11 casi), i corsi con scenari ad alta fedeltà (9 casi),  i corsi di Immediate Life Support (ILS; 4 casi), i corsi avanzati di Crisis Resources Management (CRM; 2 casi). Il numero di studenti coinvolti in queste attività varia grandemente, a seconda del CdL e della tipologia (e complessità) del corso.

Infine, solo 15 CdL hanno adottato con regolare delibera almeno parte delle ADP proposte dalla Conferenza, inserendole ufficialmente come obiettivi formativi dei tirocini professionalizzanti.

Commento

Complessivamente hanno risposto al questionario il 57% dei corsi di laurea in Medicina e chirurgia italiani e dalle loro risposte risulta che in quasi tutti la didattica professionalizzante utilizza qualche forma di simulazione. Nell’ 81% di queste realtà si organizzano corsi di BLSD  per gli studenti e in oltre il 60% dei casi gli studenti frequentano uno skill lab dotato di strumenti di simulazione a bassa fedeltà (task trainers). Meno diffusi o addirittura rari sono i corsi più avanzati di ALS (51% dei casi), di simulazione ad alta fedeltà, di ILS e CRM (dal 33% al 7%), in quanto richiedono manichini più sofisticati e costosi ed istruttori particolarmente esperti.

È interessante notare che un buon numero di corsi di laurea (il 59%) dichiarano di disporre di veri e propri Centri di simulazione ad alta fedeltà, per lo più di proprietà dell’Ateneo. Tuttavia l’utilizzo di questi centri è raramente destinato agli studenti, come dimostrano i dati precedenti, e assai più frequentemente alla formazione degli specializzandi e dei medici e infermieri delle aziende ospedaliero universitarie di riferimento. Un forte limite ad un uso più diffuso per gli studenti di scenari di simulazione ad alta fedeltà è rappresentato dal fatto che questi corsi si svolgono a piccoli gruppi e impegnano tecnici e istruttori esperti, a fronte del numero elevato degli studenti.

Il fatto che oltre la metà dei corsi di laurea che hanno risposto al questionario richieda un supporto esterno per programmare corsi di formazione per facilitatori e/o istruttori di simulazione dimostra che il principale limite allo sviluppo della simulazione in medicina non è tanto il costo di acquisto di task trainers e  manichini  (che pure va considerato) quanto piuttosto la scarsità di docenti   disponibili a diventare istruttori e dedicare non poco tempo all’insegnamento a piccoli gruppi. La richiesta di supporto informativo e formativo esterno rappresenta per il gruppo di lavoro un importante ambito di intervento nel prossimo futuro.

Non va trascurato il dato che solo 15 corsi di laurea hanno adottato con regolare delibera le ADP proposte dalla Conferenza, almeno in parte, indicandole ufficialmente come obiettivi formativi dei tirocini professionalizzanti. Questo dato indica un serio ritardo nell’affrontare con decisione il potenziamento delle attività professionalizzanti, indispensabile affinchè la prospettiva della laurea abilitante diventi concreta e non velleitaria

Un ultimo importante commento va rivolto alla mancata risposta al questionario, pur dopo solleciti, del 43% dei corsi di laurea. Ciò fa supporre che in gran parte di questi la simulazione sia poco utilizzate e le ADP non ricevano sufficiente attenzione.

Prospettive di lavoro

Il prossimo impegno del Gruppo di lavoro verterà sullo studio delle iniziative necessarie e possibili per estendere l’uso della simulazione nella formazione del medico, soprattutto per l’apprendimento di quelle attività didattiche professionalizzanti che non possono essere apprese direttamente sul paziente. In particolare il gruppo si impegnerà a valutare, studiare e selezionare le abilità generali di simulazione che potranno essere condivise e adottate da tutti i corsi di laurea, in modo che tutti abbiano uguali abilità da valutare nella prospettiva della laurea abilitante.

* indicare se il Centro a disposizione del CdS afferisce alla Facoltà / Scuola di Medicina o appartiene ad altre istituzioni (AOU, AO, ASL, privati)

** CRM (Crisis Resource Management), gestione ottimale delle risorse in situazioni critiche

§ Attività didattiche professionalizzanti (ADP)

Ganau A., La simulazione nei corsi di laurea. Analisi del questionario, Medicina e Chirurgia, 70: 3181-3183, 2016. DOI:  10.4487/medchir2016-70-5