Articolo

Introduzione

Nel 2015/16, con un progetto di rilevanza nazionale condotto con il supporto della Conferenza Permanente dei Corsi di Laurea delle Professioni Sanitarie (CPCLPS), è stato sviluppato e validato il CLEQI, Clinical Learning Quality Evaluation Index. Da molti anni, infatti, i Corsi di Studio in Infermieristica (CdSI) italiani avevano l’esigenza di dotarsi di strumenti di valutazione dei tirocini per raccogliere la percezione degli studenti e individuare aree di miglioramento: tuttavia, considerati i limiti degli strumenti disponibili1-2, il gruppo di progetto aveva deciso di andare oltre, sviluppando e validando uno strumento capace di misurare quanto un contesto di tirocinio èin grado di generare apprendimenti signi- ficativi; ovvero, intercettare se ed in quale intensità, sono presenti nell’esperienza clinica degli studenti, i fattori che influenzano gli esiti dell’apprendimento clinico,3,4-5 superando la semplice valutazione del livello di gradimento dei tirocini.
Dopo aver creato una rete di ricerca denominata ‘SVIAT’ (‘Strumento Italiano per la valutazione dei tirocini clinici’)3 organizzata su due livelli (Comitato Scientifico, vedi autori; e Rete di ricerca SVIAT, vedi Box1) si erano avviate le azioni per svilupparee validare uno strumento di misurazione della qualità percepita dell’apprendimento clinico
(a) per tutti i contesti frequentati dagli studenti in- fermieri: ospedali, residenziali e di comunità;
(b) adattabile ai diversi modelli tutoriali universi- tari presenti nel territorio nazionale (studenti affidati auntutoruniversitariochefrequentaanchelaclinica; studente affidato ad un infermiere di reparto che ha ricevuto preparazione ed incarico specifici; studente affidato al teamo all’infermiere coordinatore),6-7
(c) da proporre a livello nazionale anche per altre professioni e coinvolgendo anche gli studenti Erasmusal fine di procedere ad una validazione internazionale che è in corso; (d) capace di considerare anche il punto di vista degli studenti che sono stati generalmente esclusi
nelle validazioni degli strumenti disponibili2 e, infine, (e) parsimonioso nel numero di item: sono numerosi oggi i questionari a cui gli studenti devono
rispondere in ambito accademico.

Obiettivo di questo contributo è (a) presentare lo strumento nel suo sviluppo metodologico riportando anche la sintesi delle prove di validità emerse, ed (b) offrire una serie di raccomandazioni per il suo utilizzo.

Metodi

Dopo aver ottenuto l’approvazione del Comitato Etico dell’Università degli studi di Milano, è stato sviluppato uno strumento sulla base: a) di quelli disponibili in letteratura e validati anche in altre professioni; b) della letteratura sull’apprendimento clinico, e c) dell’esperienza di un gruppo multidisciplinare di esperti che includeva anche studenti3. Per la sua validazione è stato chiesto il supporto alla Commissione Nazionale dei Corsi di laurea in Infermieristica(CdSI) della CPCLPS che aveva invitato a partecipare allo studio tutti i corsi italiani (43 università, 208 sedi). In ciascuna sede erano eleggibili gli studenti che avevano concluso o stavano per concludere un’esperienza continuativa di tirocinio; mentre non lo erano gli studenti che avevano interrotto l’esperienza di tirocinio, che avevano svolto il tirocinio all’estero o che non avevano dato il loro consenso. Dopo aver illustrato le finalità dello studio, lo strumento è stato somministrato con modalità decise localmente (cartacea o piattaforma online). Per esplorare, (a) l’affidabilità test-retest; (b) la validità di criterio e (c) la validità discriminante3 in alcune sedi sono stati inclusi i Tutor, in altre lo strumento è stato somministrato due volte a distanza di una settimana, e in altre ancora è stato somministrato contemporaneamente al CLES (Clinical Learning Environment and Supervision) ed il CLES+T (Clinical Learning Environment + nurse Teacher)3; per un sottogruppo di studenti erano stati raccolti gli esiti dei tirocini (superato/non superato, nonché la valutazione ottenuta intrentesimi) espres- sa dai Tutor Universitari e Clinici.
Nella prima fasedi sviluppo dello strumento8 erano state sviluppate alcune raccomandazioni di utilizzo che sono state riviste nel corso di una conferenza di rilevanza nazionale svoltasi il 25 giugno 2019 presso l’Università di Verona sul tema “Il tirocinio nei CdS in Infermieristica e qualità dell’apprendimento clinico”, in cui la rete di ricerca SVIAT con la Commissione Nazionale dei CdSI alla presenza anche di numerosi componenti di altre commissioni nazionali CPCLPS ha dibattuto il suo concreto utilizzo alla luce dell’esperienza di alcune Università dopo oltre un
anno di concreta applicazione.

Risultati

Lo strumento CLEQI

Hanno partecipato allo studio di validazione oltre 10,000 studenti rendendo disponibili 9,607 questionari provenienti da 27 sedi universitarie sulle 43 (62.8%) italiane censite nell’anno accademico 2015/16.

Al momento della compilazione gli studenti partecipanti stavano svolgendo tirocini mediamente di cinque settimane (Deviazione Standard [DS] 2.81) in cui erano stati affidati in larga parte a un infermiere di riferimento (5090; 53.0%), in misura inferiore al team degli infermieri (3804; 39.7%) e al coordinatore della struttura/servizio che li assegnava di volta in volta agli infermieri in turno (405; 4.2%). In minima parte lo studente era stato seguito dal Tutor Universitario (165;1.7%) o era stato affidato all’infermiere coordinatore (93; 12.0%) (missing: 49; 0.5%). Complessivamente, il 67.7% (6506) aveva espresso la valutazione sul tirocinio ospedaliero appena concluso; il 30.1% (2892) per quello svolto in comunità e in minima parte (1.6%; 153) in casa di riposo (missing: 56, 0.6%). Le prove di validità condotte sullo strumento CLEQI sono sintetizzate nella Tabella 1.
Sulla base di tali prove, lo strumento nella sua versione definitiva è composto da 22 item e cinque fattori (Tabella 2) che riflettono quanto la letteratura suggerisce nella progettazione e conduzione dell’insegnamento
clinico e non la “piacevolezza dell’ambiente” : (1) il primo fattore misura la qualità delle strategie tutoriali attivate4-6 ovvero che cosa viene attivato nell’ambiente per facilitare i processi di apprendimento; (2) il secondo fattore misura le opportunità di apprendimento, nelle quali lo studente percepisce fiducia, possibilità di fare anche in autonomia, di sentirsi libero/a di esprimere le proprie opinioni e ricevere adeguata supervisione; (3) il terzo misura la sicurezza e la qualità dell’assistenza: gli studenti apprendono anche dai modelli, tramite imitazione di buoni e cattivi esempi e confrontando ciò che hanno appreso in teoria con quanto vedono nella
pratica; (4) il quarto fattore rileva quando la sede ha stimolato l’autoapprendimento: gli studenti universitari hanno bisogno di essere stimolati ad interrogarsi sui propri processi di apprendimento per diventare capaci di apprendere durante tutto l’arco della vita; (5) il quinto
misura infine la valutazione complessiva della qualità dell’ambiente di tirocinio. È inoltre emerso che CLEQI è uno strumento che riflette alcune esigenze specifiche del contesto formativo italiano: è ‘libero’ da modelli tutoriali predefiniti, considerata la grande variabilità nei modelli diffusi nelle diverse università6-7 e non parla dei ‘soli reparti ospedalieri’ ma si apre ai tanti e diversificati setting assistenziali (es. territorio, case di riposo).

Raccomandazioni di utilizzo
1) La valutazione della qualità dei tirocini e dell’insegnamento clinico riflette una componente del sistema di valutazione complessivo della qualità di un CdS: la sua progettazione ed implementazione deve essere coerente ad esso, pertanto si raccomanda di:

• Valutare se lo strumento è congruente al sistema complessivo di valutazione della qualità adottato dal CdS e se la sua introduzione è
  compatibile con gli altri strumenti e metodi di valutazione attivati: lo strumento valuta se ed in quale intensità sono presenti nell’esperienza
  clinica degli studenti i fattori che influenzano gli esiti dell’apprendimento clinico; pertanto, responsabilizza gli studenti ad una valutazione critica, non tanto ad esprimere il grado di soddisfazione o meno della propria esperienza;
• Esplorare se lo strumento è congruente con la rilevanza pedagogico-educativa attribuita ai tirocini: nei contesti in cui i tirocini non sono
  progettati e governati; in cui le sedi non sono aiutate a crescere nella loro capacità tutoriale e di facilitazione dei processi di apprendimento
  clinico; oppure in cui gli studenti frequentano sedi di tirocinio senza alcuna ‘regia’, è preferibile posticipare l’uso dello strumento per dedicare energie alla preparazione e allo sviluppo dei prerequisiti essenziali per un tirocinio di qualità;
• Condividere con le strutture di Ateneo (Presidio della qualità, Struttura di monitoraggio della qualità della didattica o altre strutture, Nucleo di valutazione) le finalità dello strumento,la sua possibile integrazione nel processo di assicurazione della qualità, le modalità di rilevazione dei dati e il loro utilizzo, in analogiaa quanto già avviene per la valutazione della didattica;
• Verificare il supporto delle strutture/uffici di Ateneo preposti ai sistemi di valutazione e la loro disponibilità ad assicurare il sostegno nel tempo: va evitato un carico di lavoro aggiuntivo sulle risorse tutoriali distaccate del CdS, ad esempio attivando in autonomia sistemi di valutazione che rischiano di sottrarre tempo al
  tutorato degli studenti che in alcune sedi è già molto critico;
• Considerare anche il carico valutativo chiesto agli studenti (ad esempio, TECO-D, TECO-T, valutazione della qualità della didattica): il
  CLEQI è uno strumento parsimonioso, composto da soli 22 item, e questo dovrebbe facilitare la compilazione; tuttavia, in molti Atenei, oltre ai questionari sulla didattica gli studenti sonochiamati a valutare molti altri aspetti che possono gravare sugli studenti.

2) La valutazione della qualità dei tirocini e dell’insegnamento clinico deve essere (a) progettata e condotta con le sedi, (b) capace di supportare scelte o interventi di miglioramento e (c) utile allo sviluppo della qualità ed alle scelte pedagogiche. Pertanto, si raccomanda di:

• Presentare lo strumento CLEQI alle direzioni delle aziende o strutture della rete formativa di riferimento, ai Coordinatori ed ai tutor/assistenti di tirocinio, illustrandone le finalità e l’utilizzo che verrà effettuato dei dati e fornire/presentare annualmente i risultati complessivi;
• Incoraggiare le sedi di tirocinio attive e quelle potenziali ad utilizzare lo strumento quale griglia di autovalutazione o valutazione nella
  fase di accreditamento iniziale e in quelle continue;
• Presentare lo strumento agli studenti ad inizio anno, in prossimità dei tirocini, indicandone finalità, struttura, ragioni per cui viene utilizzato, le modalità di raccolta ed utilizzo dei dati;
• Gestire in modo efficace la rilevazione
  • [1] Stabilire la frequenza delle rilevazioni bilanciando
    l’esigenza di un monitoraggio sistematico con l’impegno richiesto agli studenti nella compilazione dello strumento e di elaborazione dei dati: ad esempio, CdS a bassa numerosità di studenti possono somministrare il CLEQI al termine di ogni tirocinio; diversamente, CdS ad elevata numerosità, possono orientarsi verso una unica rilevazione all’anno in concomitanza ad esempio, dell’ultima esperienza di tirocinio;
  • [2] Identificare le esperienze di tirocinio da esporre a valutazione sulla base dei bisogni di monitoraggio, le risorse disponibili e la finalità della raccolta dati: ad esempio, possono essere esposte a valutazione solo le esperienze di lunga durata, o anche quelle brevi; possono essere tenute ‘sotto controllo’ strutture di tirocinio percepite come critiche, ed evitato il monitoraggio di quelle percepite come eccellenti. Tuttavia, va evitata la valutazione di esperienze di tirocinio osservazionali
    o opzionali in cui lo studente non sviluppa competenze;
  • [3] Denominare in modo accurato le sedi di tirocinio
    e proporle all’inizio dello strumento per una compilazione accurata da parte dello studente: evitare l’indicazione libera del
    nome della sede da parte dello studente per le successive difficoltà a categorizzare correttamente ed evitare di indicare le sedi come macro-aree (ad esempio dipartimento di Medicina) che non permettono valutazioni a livello di singola unità; inoltre l’elenco delle sedi va verificato ed aggiornato annualmente al fine di allinearla con l’evoluzione delle aziende sanitarie;
  • [4] Assicurare l’anonimato in coerenza con altre forme di valutazione in uso (ad esempio sulla didattica) per lasciare libertà agli studenti di esprimere la loro opinione; tuttavia, se lo
    studente vuole/desidera indicare anche il nome del Tutor o della Guida/Assistente per le eccellenti o povere competenze tutoriali
    (ad esempio, in uno spazio bianco dedicato), si suggerisce di responsabilizzare lo studente ad indicare il proprio nome: in questo caso, infatti, la valutazione assume le caratteristiche
    anche di valutazione individuale, e pertanto lo studente va aiutato ad assumersi le sue responsabilità;
  • [5] Accompagnare gli item dello strumento con una scheda anagrafica capace di raccogliere qualche informazione minima: ad esempio, l’anno di corso oppure la durata del tirocinio, per poter intercettare qualche variabile individuale che può influenzare la percezione della qualità del tirocinio-insegnamento clinico. Infatti, sedi adatte agli studenti del terzo anno, possono essere inadatte per quelli del primo anno; alcune sedi possono essere efficaci anche con tirocini brevi mentre
    altre lo diventano con tirocini più lunghi. In alcuni contesti può essere utile raccogliere dati anche sulla numerosità degli studenti presenti (anche di altre professioni): infatti, le opportunità di apprendimento possono essere percepite inferiori quando le strutture sono sovraffollate;
  • [6] Somministrare lo strumento a tirocinio appena concluso, dopo la valutazione delle competenze, senza lasciar trascorrere troppo tempo per evitare distorsioni nel ricordo (es. si suggerisce la compilazione entro dieci giorni e comunque prima dell’inizio del tirocinio successivo);
  • [7] Valutare attentamente se introdurre lo strumento come obbligatorio o lasciarlo libero e riflettere attentamente sui sistemi per incoraggiare e mantenere elevata l’adesione degli
    studenti nel tempo. L’obbligatorietà della compilazione deve essere accompagnata da un sistema serio di presa di decisioni, ad esempio rispetto alle sedi che non raggiungono score ottimali: gli studenti devono poter apprezzare concretamente che le informazioni che danno sono prese in considerazione; questo li aiuta anche nel tempo ad essere responsabili delle valutazioni che producono. Per sostenere la loro adesione possono essere attivati sistemi diversi: ad esempio, valorizzarla attraverso l’attribuzione di 1 CFU tra le attività a scelta dello studente nell’ottica di sviluppare il senso di responsabilità verso i processi di valutazione della qualità; discutere con valenza annuale negli
    organi collegiali, alla presenza degli studenti, il loro punto di vista rispetto ai tirocini dando pertanto valore alla compilazione; oppure dedicare almeno una o due ore per ciascun tirocinio alla compilazione dello strumento quale attività ‘strutturata’ di riflessione critica dell’esperienza.
  • [8] Utilizzare la somministrazione dello strumento on line (tramite invio di un link all’indirizzo mail istituzionale degli studenti, oppure tramite caricamento del questionario su piattaforma elettronica di Ateneo) per evitare sovraccarico di lavoro ed agevolare l’elaborazione dei dati: l’invio automatizzato
    del link a fine tirocinio o in prossimità della sua conclusione, garantisce l’anonimato, la sistematicità delle rilevazioni e la popolazione automatizzata dei dati nel database per le successive analisi.

3) L’analisi dei dati deve informare decisioni sia da parte del CdS sia da parte delle sedi con la finalità di attivare processi di miglioramento continui. Pertanto, si raccomanda di:

• Analizzare i dati in accordo a due linee: (a) la prima l’unità di analisi deve essere la struttura in cui lo studente ha fatto la sua esperienza di tirocinio per valutare a questo livello la sua percezione e restituire i dati alla stessa struttura; (b) la seconda, a livello più elevato (ad esempio il dipartimento o l’ospedale) per offrire una restituzione complessiva;
• Evitare analisi quando sono disponibili poche valutazioni (es. uno o due studenti) perché sarebbero facilmente identificabili se la sede riceve il report di sintesi: si suggerisce di procedere nelle elaborazioni con > 3 studenti. Nelle sedi di tirocinio a bassa frequenza di studenti, si suggerisce di attivare altre forme di valutazione della qualità al fine di non trascurare comunque il parere degli studenti;
• Utilizzare punteggi complessivi (ad esempio in ‘Medicina 3c’, il punteggio medio è stato di 50.5 da 0 a 66) per dare informazioni di sintesi sulla qualità dell’apprendimento clinico in un dato contesto; si raccomanda inoltre di affiancare al punteggio complessivo, l’analisi di ciascun fattore (ad esempio in Chirurgia d’urgenza il punteggio
  medio su ‘Sicurezza e qualità dell’assistenza’ era di 11.50 su 12) e anche di item (“Era garantita la sicurezza degli ospiti/degenti/residenti”, il punteggio medio era di 2 su 4) per aumentare la ricchezza informativa su punti di forza e criticità
  e supportare le decisioni.
• Analizzare i dati che hanno una certa stabilità/omogeneità nel tempo o tra gruppi di studenti (quindi non espressione di episodi negativi) e
  discuterli nelle sedi collegiali per prender decisioni: pur non avendo ancora identificato cutoff, valori ≤ a 22, indicano una sede che ha estremo bisogno di riflettere sul suo ruolo nella formazione degli studenti. Punteggi molto bassi nel fattore ‘Sicurezza e qualità dell’assistenza’ devono suggerire la sospensione dei tirocini se
  non sono evidenti progetti di miglioramento che espongano gli tudenti a modelli di pratica sicuri ed accettabili. D’altra parte, dove i
  punteggi sono molto alti (ad esempio, > 44), sono presenti buone pratiche di insegnamento clinico che dovrebbero essere valorizzate e considerate di esempio per altre sedi più in difficoltà;
• Analizzare i dati insieme ad altre fonti informative: lo strumento restituisce informazioni circa la qualità percepita dagli studenti rispetto all’apprendimento clinico, che devono essere lette tenendo conto delle variabili di contesto e del flusso di dati qualitativi che provengono anche dai Tutor Didattici, dati Tutor Clinici o dai Coordinatori delle sedi di tirocinio (che hanno segnalato, ad esempio, un momento particolare della vita del reparto a causa di cambiamenti
  interni): pertanto, si raccomanda di presentare e discutere i risultati delle rilevazioni con tutti gli attori coinvolti nel processo formativo;
• Monitorare nel tempo l’evoluzione delle valutazioni e decidere la loro effettiva necessità: sono tante le valutazioni che oggi i CdS stanno
  realizzando ed una attenzione alla parsimonia va dedicata. Le valutazioni sono raccomandate solo se aiutano a prendere decisioni: i dati sulla qualità del tirocinio devono essere utilizzati dal Coordinatore dei tirocini come dati ‘di cruscotto’. Non sono gli unici da presidiare ma devono far parte di un sistema integrato di valutazione assieme ad altri elementi, ad esempio la frequenza degli incidenti critici (rischio biologico) che accadono in una struttura, la frequenza degli incident report segnalati dall’ospedale per la stessa sede con il coinvolgimento degli studenti e così via. Per le strutture che hanno aspetti critici, ad esempio sulla sicurezza dei pazienti o sulle opportunità formative, va tenuto monitorato questo aspetto; per altre invece che hanno sempre score molto alti, potrebbe essere allentata la valutazione e decisa con frequenza meno intensa; oppure monitorata con valutazioni effettuate dai Tutor Didattici che si sono dimostrate affidabili nella capacità di intercettare la qualità delle sedi di tirocinio;
• Assicurare alle sedi di tirocinio la possibilità di ricevere dei report di sintesi personalizzati per conoscere i punti di forza e le criticità del loro contesto, offrendo così la possibilità di intraprendere azioni di miglioramento. Qualora, per mancanza di strutture di supporto, non fosse possibile elaborare tali report, è etico assicurarli almeno alle sedi i cui punteggi non hanno raggiunto i valori soglia considerati.

4) I dati devono essere divulgati nell’ambito delle strategie di diffusione dei dati di qualità del CdS considerando tuttavia la rilevanza degli stessi nel rapporto con le strutture di tirocinio. Si raccomanda pertanto di:

• Discutere i dati almeno una volta all’anno negli organi collegiali del CdS, nel gruppo di revisione della qualità, e tra i Tutor Universitari e di Tirocinio al fine di intraprendere azioni di miglioramento e/o di valutarne l’efficacia a fronte delle azioni intraprese;
• Presentare in forma aggregata i dati a fine o inizio di ogni anno accademico ai Dirigenti delle Professioni Sanitarie e ai Coordinatori delle sedi di tirocinio (es. area ospedaliera, area domiciliare) quale feedback complessivo del loro impegno, evidenziando i risultati positivi e proponendo azioni di miglioramento rispetto ai punti di debolezza, o comunicando gli esiti raggiunti a fronte di azioni di miglioramento attivate;
• Diffondere i dati aggregati nella pagina web del CdS, dove sono indicati gli esiti dell’opinione degli studenti sui docenti: si suggerisce di pubblicare anche i risultati sulla qualità percepita dell’apprendimento clinico in tirocinio, indicando in forma
  anonima i punteggi medi per ciascun fattore, non riportando né la sede né l’azienda, almeno che questo non sia stato preventivamente discusso e concordato con le stesse.

Conclusioni

Con una rete ampia, denominata ‘SVIAT’, sostenuta dalla Conferenza Permanente dei Corsi di laurea delle Professioni Sanitarie, è stato sviluppato, validato e diffuso uno strumento di valutazione della qualità dei tirocini denominato CLEQI, ‘Clinical LEarning Quality Evaluation Index’ che misura la presenza e intensità di alcuni fattori documentati quali precursori di un apprendimento significativo. Lo strumento è già diffuso e implementato in molte università e costituisce pertanto la base di confronto tra sedi di uno stesso CdS e tra corsi di studio diversi; può essere utilizzato liberamente, senza chiedere alcuna autorizzazione.
Le sue potenzialità sono state riconosciute anche da altre professioni dell’area sanitaria che hanno attivato percorsi di validazione. Oltre ad informare sulla qualità dei processi di apprendimento attivati in una sede di tirocinio, lo strumento si è dimostrato utile nell’identificazione delle strategie di miglioramento e nell’individuazione del fabbisogno formativo dei Tutor o Assistenti/Guide di tirocinio.
Lo strumento va implementato in accordo ad un set di raccomandazioni di utilizzo al fine di una sua efficace integrazione nell’insieme del sistema di valutazione di qualità di un CdS.

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Cita questo articolo

Palese, A., et al, Clinical Learning Quality Evaluation Index per la valutazione della qualità dell’apprendimento clinico degli studenti infermieri e raccomandazioni di utilizzo, Medicina e Chirurgia, 83, 3685-3693, 2019. DOI: 10.4487/medchir2019-83-3

Affiliazione autori

Alvisa Palese, Luca Grassetti, Irene Mansutti – Università di Udine;
Giulia Randon, Anita Bevilacqua, Federica Canzan, Adriana Dal Ponte, Franco Mantovan,Oliva Marognolli, Morena Tollini, Lucia Zannini, Anna Brugnolli, Luisa Saiani – Università di Verona;
Pietro Altini, Valerio Dimonte, Raffaela Nicotera – Università di Torino;
Carla Benaglio – Universidad Del Desarrollo Santiago, Cile;
Laura De Biasio, Adriana Fascì – Università di Trieste;
Anne Destrebecq, Benedetta Gambacorti, Stefano Terzoni – Università di Milano;
Silvia Grosso – Università di Padova;
Sandra Montalti – Istituto Scientifico Romagnolo per lo Studio e la Cura dei Tumori, Meldola, Forlì-Cesena

Corrispondenza: Alvisa Palese, Università di Udine, alvisa.palese@uniud.it