L’Introduction a l’étude de la médecine expérimentale è l’opera più famosa del grande fisiologo francese Claude Bernard (1813-1878) (Figura 1). E’ probabilmente anche la più importante per comprendere, senza addentrarsi nella lettura delle sue pubblicazioni scientifiche o delle sue Leçons, la straordinaria importanza che le sue idee e i suoi esperimenti hanno avuto nel plasmare la fisiologia (intesa nel senso contemporaneo di scienze della vita) e, di conseguenza, gran parte della moderna medicina.
La fisiologia prima di Bernard e la fisiologia di Bernard
All’inizio del XIX secolo, la fisiologia si presenta come una disciplina che ha pienamente conquistato un insostituibile ruolo nella medicina, ma che appare ancora mancante di una sua definita fisionomia, dibattuta com’è tra l’influenza sempre più importante, ma non chiara, esercitata dalla chimica, dalla fisica e dal ruolo della sperimentazione, la sua ancora tangibile dipendenza dall’anatomia e la sua “galenica” preoccupazione teleologica. Ma forse il problema culturalmente più importante era rappresentato dalla sua “pregalenica” vocazione metafisica alla ricerca della causa prima. La fisiologia della prima metà del XIX secolo è quindi un complesso puzzle che aspetta di essere sistematizzato, introducendo nuovi elementi ed eliminandone numerosi altri, retaggio del passato o testimonianza della crescita tumultuosa e incontrollata a cui era andata incontro. Entrambe le operazioni richiedevano una rivoluzione. Questa rivoluzione si verifica nella seconda metà del XIX secolo e ad essa ha significativamente contribuito la visione fisiologica di Claude Bernard.
Uno dei concetti cardini della concezione bernardiana è senza dubbio quello di determinismo, che Bernard eredita dai due secoli che l’hanno preceduto e pone al centro della sua fisiologia (e della sua medicina). A proposito, Bernard scrive: “In effetti (il fisico e il fisiologo) si propongono l’obiettivo di definire la causa prossima dei fenomeni che studiano….Per noi pertanto la fisiologia è la scienza che ha per obiettivo di studiare i fenomeni degli esseri viventi e di definire le condizioni materiali che ne permettono la loro manifestazione….”. La fisiologia dunque deve stabilire ciò che determina la manifestazione di un fenomeno vitale. Il determinismo di Claude Bernard è assoluto, perchè riguarda sia gli oggetti inanimati (les corps bruts) sia gli esseri viventi e perchè un dato fenomeno deve verificarsi quando sono presenti le sue condizioni determinanti.
Teorizzando (e praticando) una fisiologia basata sul determinismo assoluto, orientata cioè a determinare le condizioni che determinano la manifestazione di un fenomeno vitale, Bernard realizza in un colpo solo il duplice scopo di determinare l’abbandono delle finalità teleologiche e della vocazione metafisica dalla fisiologia, trasformando la fisiologia da scienza che studia il perchè a scienza che studia il come. Mentre la rinuncia alle finalità teleologiche sembra in qualche modo completare un millenario processo di maturazione della fisiologia e non occupa grande spazio nelle pagine di Bernard, la rinuncia alla vocazione metafisica ha rappresentato una rottura netta con il passato e con il suo presente ed è stata certamente uno dei più importanti risultati dell’intera opera di Claude Bernard.
Uno dei pilastri della fisiologia di Bernard è il superamento della fisiologia intesa come anatomia animata di halleriana memoria e la nascita di una nuova prospettiva. Secondo Bernard, qualunque spiegazione dei fenomeni vitali basata esclusivamente sull’anatomia è necessariamente incompleta.
Un altro pilastro della fisiologia di Claude Bernard è il concetto, celeberrimo, di milieu intérieur (ambiente interno), sul quale egli scrive numerose pagine sia nell’Introduction sia nelle Leçons sur les phénomènes de la vie communs aux animaux et végétaux. Bernard per primo ha posto l’accento sul fatto che nei metazoi esistono due ambienti: l’ambiente esterno, nel quale è posto l’organismo, e l’ambiente interno, nel quale vivono gli elementi che costituiscono l’organismo, e soprattutto che l’esistenza dell’animale non avviene nell’ambiente esterno ma in quello interno. L’ambiente interno è rappresentato dal plasma (e, in senso più ampio, da tutti i liquidi extracellulari, che sono a contatto con le cellule dell’organismo) ed è il plasma che possiede caratteristiche tali da permettere l’esistenza delle condizioni fisico-chimiche necessarie per il perfetto funzionamento delle cellule e quindi degli organismi. Concettualmente, è evidente lo stretto legame esistente tra le premesse teoriche (l’applicazione del determinismo e l’abbandono delle finalità metafisiche portano alla ricerca della causa prossima) e le conseguenze pratiche (la scoperta dell’ambiente interno, dove evidentemente deve trovarsi la causa prossima, ovvero le condizioni fisico-chimiche necessarie al perfetto funzionamento delle cellule). Se il perfetto funzionamento delle cellule dipende dalle condizioni fisico-chimiche ottimali dell’ambiente interno, queste dovranno necessariamente mantenersi costanti. Bernard infatti scrive: “La costanza del mezzo interno è la condizione della vita libera, indipendente: il meccanismo che la rende possibile è infatti quello che assicura al mezzo interno il mantenimento di tutte le condizioni necessarie alla vita degli elementi”. Inevitabilmente, dovranno allora esistere meccanismi che permettano il mantenimento di quelle condizioni, sostine infatti Bernard, aprendo uno dei più affascinanti e fruttuosi campi dell’intera fisiologia, la fisiologia delle regolazioni, degli adattamenti e dei compensi.
La “nuova” fisiologia propugnata da Bernard deve dunque penetrare l’ambiente interno, capire le regolazioni e perciò farsi scienza dinamica, viva; non può più basarsi esclusivamente sulle conoscenze anatomiche, chimiche o fisiche, ma ha bisogno di studiare l’organismo vivente. Per Claude Bernard ciò significa sperimentazione animale e a questo punto dedica un capitolo nella seconda parte dell’Introduction. L’essenza delle sue idee a questo proposito è nel paragrafo III, nel quale scrive: “Come è stato possibile scoprire le leggi della materia inanimata solo penetrando nei corpi o nelle macchine inerti, così si potrà arrivare a conoscere le leggi e le proprietà della materia vivente solo introducendosi nell’ambiente interno. Dopo aver sezionato i morti, si devono quindi necessariamente sezionare gli esseri viventi, per mettere allo scoperto e veder funzionare le parti interne o nascoste dell’organismo……” (Fig. 2).
Il nome di Claude Bernard è spesso associato al concetto di metodo sperimentale. E’ certo che egli abbia in qualche modo sublimato le esperienze dei due secoli precedenti e le abbia sistematizzate; a questo merito indubbio ne vanno aggiunti altri tre, che probabilmente caratterizzano il contributo epistemologico di Claude Bernard: l’enfasi sul concetto di ipotesi, il fallibilismo e l’applicazione del metodo sperimentale alla medicina. Schematicamente, si può dire che per Claude Bernard il metodo sperimentale si basa sulla sequenza: osservazione>ipotesi>esperimento. Osservazione ed esperimento non si distinguono per la loro natura, ma per la loro posizione nella sequenza sperimentale: l’esperimento è un’osservazione provocata allo scopo di verificare un’ipotesi e, fornendo fatti al ricercatore, diventa a sua volta osservazione, cioè punto di partenza di un’altra sequenza. La logica del ragionamento sperimentale è pertanto circolare (Fig. 3).
Il ruolo che Claude Bernard ha avuto nello sviluppo della medicina clinica non è probabilmente inferiore a quello che ha avuto nella fisiologia. Il lavoro sperimentale di Bernard ha infatti contribuito in maniera fondamentale allo sviluppo di varie branche mediche, dall’anestesia alla chirurgia, dalla farmacologia alla medicina interna, dalla tossicologia alla neurologia. Questo è certamente molto significativo ma, al tempo stesso, secondario rispetto alle implicazioni che ha avuto il “discorso sul metodo”, discorso che plasma dalla base tutto lo spettro delle discipline biomediche, e di conseguenza ogni pagina di Claude Bernard può essere letta sia nella prospettiva biologica sia in quella clinica. Così, il determinismo vale anche per la malattie, che in alcuni casi possono riconoscere almeno in parte un’alterazione dei meccanismi omeostatici; il metodo sperimentale è valido sia per la fisiologia sia per la medicina clinica; la sperimentazione animale serve non solo a conoscere i meccanismi fisiologici ma anche quelli fisiopatologici e a mettere a punto procedimenti terapeutici; la rinuncia al legame con la filosofia vale anche per la medicina. Ancora una volta è importante sottolineare che queste considerazioni non rappresentano un’attribuzione a posteriori di meriti indiretti, ma sono tutte chiaramente presenti nelle pagine dell’Introduction.
L’Introduction a l’étude de la médecine expérimentale
L’Introduction a l’étude de la médecine expérimentale (Fig. 4) compare nella bibliografia bernardiana dopo sei anni di silenzio editoriale, favorita dai periodi di riposo che Claude Bernard era obbligato a trascorrere a Saint-Julien a causa delle sue condizioni di salute, come testimonia lo stesso Bernard:”……La maladie m’a permis de réflechir et je vais retracer ce que j’ ai conçu et commencer réellement aujourd’hui mon ère nouvelle”. Pubblicata nell’estate del 1865 e presentata da Claude Bernard all’Académie des Sciences il 21 agosto, non fu concepita originariamente come un’opera separata, ma doveva semplicemente costituire il capitolo introduttivo dei Principes de Médecine expérimentale (che comparvero postumi nel 1947).
L’Introduction si compone di una breve introduzione e di tre parti intitolate, nell’ordine, Du raisonnement expérimentale, De l’expérimentation clzez les etres vivants e Applications de la méthode expérimentale a l’étude des phénomènes de la vie. Le prime due sono teoriche ed in esse vengono delineate le regole del “ragionamento sperimentale”, mentre la terza può essere considerata una lunga appendice contenente esempi di ricerche condotte secondo tali regole. Delle sedici scoperte scientifiche riportate, quindici si riferiscono al proprio lavoro, una ad uno studio di Magendie. Bernard giustifica questa scelta nel primo capitolo della terza parte “ …..ho riunito un certo numero di esempi che mi sono parsi i più adatti per raggiungere il mio scopo. In questi esempi mi sono, per quanto possibile, autocitato, perchè in fatto di ragionamenti e di procedimenti intellettuali sarò evidentemente assai più certo di quanto esporrò raccontando ciò che mi è accaduto che non interpretando quel che può essersi svolto nell’animo di altri. D’altronde, non è mia pretesa proporre questi esempi come modelli da seguire; li uso esclusivamente per meglio esprimere le mie idee e per far capire più esattamente il mio pensiero”.
Lo stile non è dei più accattivanti, a causa di una prosa abbastanza monotona, una certa teatralità nell’alternanza di momenti “magniloquenti” e di dubbie professioni di modestia, ed una tendenza alla ripetizione dei concetti. Nonostante ciò, è un libro che si legge “d’un fiato”, per l’indubbio fascino che emana e per lo stile romanzato, ma soprattutto perchè vi si trova “tutto ciò che si fa” in un laboratorio di ricerca (gli insuccessi, le esaltazioni, le discussioni, gli errori, il ragionamento pacato, la nascita di mille ipotesi che vengono immediatamante smantellate etc..) e “tutto ciò che si dovrebbe fare” in un laboratorio di ricerca, sostanzialmente non dare nulla per scontato e dubitare sempre di tutto. E’ stato suggerito, seguendo l’interpretazione di Bergson che sarà riportata più avanti, che l’Introduction possa essere letta più efficacemente in senso retrogrado, partendo dagli esempi per giungere ai princìpi.
Segnalata e recensita dalla stampa di orientamento letterario e menzionata con moderazione dalla stampa medica al suo apparire, l’Introduction venne praticamente ignorata dalle riviste scientifiche, incluse quelle di fisiologia e di biologia. Il silenzio che negli ambienti scientifici circonda la comparsa dell’Introduction sembra dipendere dall’argomento dell’opera: riflettere sul metodo in fisiologia non era infatti avvertito come parte integrante della fisiologia stessa e, agli occhi dei colleghi, Claude Bernard aveva travalicato i confini della scienza. L’ambiguità sulla natura di quest’opera è continuata negli anni successivi e giustifica i giudizi diversi espressi da filosofi e scienziati, da europei e statunitensi, da fisiologi e da medici. Le prime recensioni all’Introduction furono pubblicate da P. Janet, E.-M. Caro, F. Ravaisson e E. Vacherot, tutti filosofi di professione. Mentre Janet elogia l’opera, definendola “una specie di manuale di logica fisiologica”, Caro e Ravaisson cercano di inserirla, distorcendone il significato, nel solco dello spiritualismo cristiano o della metafisica d’ispirazione aristotelica, e Vacherot attira l’attenzione sulle “malefatte morali insite nella nozione di determinismo assoluto”. Monsignor J.J. Marchal, che diventerà arcivescovo di Bourges, scrive: “Quali che siano le convinzioni intime di Claude Bernard, di cui non sono chiamato a giudicare, egli pone la scienza su una china scivolosa e pericolosa, sulla quale nemmeno egli stesso riesce a tenersi saldo, su cui gli spiriti meno fortemente temprati scenderanno inelutta- bilmente fino alle conseguenze più estreme e più sovvertitrici dell’ordine morale e scientifico. Quest’opera rappresenta un grave pericolo per la scienza e la religione”. Così, fin dall’inizio l’Introduction, e con essa tutta la riflessione bernardiana sul metodo della ricerca scientifica, si trova ad essere “confiscata” dai filosofi. Anche quando P. Bert, allievo di Bernard, e C. Letourneau, medico, professore di storia delle civiltà alla Scuola di Antropologia di Parigi ed evoluzionista convinto, entrano nel pubblico dibattito per difendere l’Introduction, lo fanno sul terreno della filosofia. Grmek scrive a proposito: “La mala piega si era ormai formata, ed essa persiste ancora oggidì nelle didascalie scolastiche e nei commentari ad uso dei corsi di filosofia, visto che, nei licei francesi, Bernard è compreso 1ei programmi di storia della filosofia. Indubbiamente questo significa non afferrare quello che c’è di più profondo, di originale e di rivoluzionario nell’insegnamento metodologico Bernard”.
E i fisiologi? Non esiste alcun documento che dimostri che prima della morte di Claude Bernard alcun fisiologo, francese o straniero, abbia lodato o criticato (per iscritto) l’Introduction. In Germania, Ludwig e Helmholtz ignorano, o fingono di ignorare, questo libro; in Inghilterra, Foster, il più brillante ed erudito dei fisiologi della seconda metà del XIX secolo, consulterà quest’opera solo quando, dopo molti anni, dovrà compilare una biografia di Claude Bernard. Qualche attenzione verrà data dalla stampa medica inglese ed americana, sottolineando la esibita avversione di Claude Bernard per le statistiche e tralasciando il resto dell’opera. Di fatto, negli anni che seguirono immediatamente la pubblicazione dell’Introduction, un solo uomo di scienza scrisse un commento elogiativo. Quell’uomo era Louis Pasteur e quelle che seguono sono le sue parole: “L’opera che egli ha recentemente pubblicato, l’Introduction a la médecine expérimentale, esigerebbe un lungo commento per essere presentata al lettore con tutto il rispetto che questo bel lavoro merita: esso è un monumento elevato in onore del metodo che ha costituito le scienze fisiche e chimiche dopo Galileo e Newton, e che Bernard si sforza di introdurre nella Fisiologia e nella Patologia. Nulla è stato scritto di più luminoso, di più completo, di più profondo sui veri princìpi dell’arte, così difficile, dell’esperimento. Questo libro è scarsamente conosciuto, perchè esso si situa ad una altezza che poche persone riescono oggi a raggiungere. L’influenza che esso eserciterà sulle scienze mediche, sul loro insegnamento, sui loro progressi, persino sul loro linguaggio sarà immenso; non sapremmo precisarlo finora, ma la lettura di quest’opera lascia un’impressione così forte che non ci si può impedire di pensare che uno spirito nuovo animerà ben presto questi studi”’.
Conti F., L’Introduction a l’étude de la médecine expérimentale, Medicina e Chirurgia, 68: 3112-3116, 2015. DOI: 10.4487/medchir2015-68-6
Roma è, in questo senso, insieme a Parigi, tra le città la cui storia ospedaliera più fortemente è connotata da questo nuovo atteggiamento di studio e ricerca; le vicende storiche degli ospedali romani, dalla Consolazione al Santo Spirito, sedi di lavoro congiunto di diverse tipologie di professionismi medici e chirurgici, ne forniscono un buon esempio. La grande ricchezza “di letti e di ammalati” degli ospedali italiani, già registrata come fatto straordinario da Martin Lutero durante il suo viaggio in Italia, costituisce il punto di avvio della ricerca anatomo-clinica molto prima della nascita formale del metodo e della disciplina anatomo-patologica. Ma in realtà, nella seconda metà del Settecento, molti grandi ospedali europei – primi fra tutti, evidentemente, quelli parigini, enormi per dimensione e capacità di accoglienza, ma anche, come si diceva, in Inghilterra, Germania, in Russia, nei paesi Baltici e in America – avevano reso la pratica dissettoria su chi moriva in ospedale un’attività quasi ‘normale’, accompagnandola con la dissezione di corpi lasciati per legato testamentario alla ricerca scientifica da esponenti delle classi più facoltose e colte. Questo ha condotto, in un arco di tempo relativamente breve, anche alla creazione di veri e proprie collezioni anatomo- patologiche, che consentivano insieme di attrarre un numero maggiore di studenti presso gli ospedali e le sedi universitarie e di rispondere al bisogno di classificazione strutturale e nosologica che è uno dei punti caratterizzanti il pensiero medico settecentesco (Bynum W.F., Porter R.).
Insieme alle suggestioni che vengono a Morgagni da tutto questo percorso e dalla scuola romana di Giorgio Baglivi e di Giovanni Maria Lancisi, suo maestro e amico e primo autore a progettare, nel trattato De subitaneis mortibus (1706), l’incontro tra analisi epidemiologica e dimensione anatomo- patologica, la considerazione malpighiana “delle cause, delle sedi, della struttura e del moto della materia morbosa” (Bologna, Biblioteca Univ., Ms. Malpighiani, vol. XII) è più che un motivo ispiratore per il testo di Giovan Battista Morgagni: egli la sceglie a manifesto del suo progetto scientifico e ne fa titolo e principale linea guida del suo vastissimo lavoro di revisione e organizzazione dell’esperienza sua e altrui sul corpo morto per malattia (Zampieri, F., Zanatta A., Thiene G., 2014).
Come ci informa egli stesso in una sua autobiografia che copre i primi trenta anni della sua vita – i rimanenti anni sono documentati dal suo allievo, amico e segretario al-Ǧuzağānī – Avicenna nasce nel 980 presso Bukhara (odierno Uzbekistan). Figlio di un funzionario statale che si occupa attentamente della sua educazione, si accosta in primo luogo alla logica, e ancora quasi un bimbo, spiega questioni di logica al suo insegnante. All’età di 16 anni dichiara di avere ultimato – senza la guida di alcun maestro – lo studio della medicina che, scrive, è una scienza non difficile, e illustri medici già lavorano sotto la sua direzione. Guarito l’amīr del Khorasan da una grave malattia, ottiene come ricompensa di frequentare la biblioteca dei principi samanidi: biblioteca in cui si immerge con avidità allo scopo di perfezionare i suoi studi. A 18 anni può dire di aver conosciuto tutte le scienze coltivate ai suoi tempi; a 21 scrive il suo primo libro di filosofia. Subito dopo, si può dire, ha inizio la sua vita travagliata e tumultuosa, divorata proprio da quella fama e da quel successo che il mondo gli accorda. A 22 anni, alla morte del padre, diviene per qualche tempo anche lui un impiegato statale; ma ben presto principi e dignitari richiedono i suoi consigli, non solo in medicina ma anche in politica, ed è più volte ministro e consigliere di uomini di potere. Spirito nato libero e allo stesso tempo indomabile, si attira inevitabilmente invidie e inimicizie: è arrestato, fugge, si sposta sotto falso nome da un luogo all’altro; si presenta talvolta in incognito al capezzale di un malato, riconosciuto solo al momento della soluzione del caso. Dotato di una memoria straordinaria, compone le sue opere ovunque si trovi, a corte e a cavallo, in viaggio e in prigione, citando a memoria gli autori che utilizza, e perseguendo un ordinamento, nella sua vita e nella sua opera, reso spesso difficile dalle circostanze.
Dopo un lungo periodo di instabilità, ripara finalmente presso la corte di Isfahan (odierno Iran), dove trascorre un lungo periodo di tranquillità; muore nel 1037 a Hamadan, durante una spedizione militare del principe suo mecenate ‛Alā al-Daula, che ha accompagnato. Gran parte dell’opera di Avicenna ci è pervenuta, ma non tutta. Ciò è dovuto sia al carattere del personaggio, che quando gli erano richieste opere o fatte domande non sempre conservava i suoi testi; sia a fatti storici che ne hanno impedito la conservazione; il testo del Kitāb al-inṣāf (Libro del giudizio imparziale), ad esempio, scompare nel sacco di Isfahan quando il suo autore è ancora vivente. Il numero di opere attribuito ad Avicenna è tra le 200 e le 300 opere, scritte in campi anche molto diversi (filosofia, letteratura e anche poesia). Tra queste, le opere di medicina, di altissimo livello, sono circa 40, non ancora tutte edite. Tre di esse, le più conosciute, in Occidente come in Oriente, hanno grande fortuna, e tradotte in latino hanno letteralmente fatto la storia della medicina: in primo luogo il Qanūn fī’l-ṭibb (Il canone di medicina), cui è dedicato questo lavoro, uno dei prodotti più significativi nella storia della medicina non solo islamica. Al Canone si aggiungono poi altre due opere: al-Adwiya al-qalbīya (Le medicine del cuore), trattato sulla cura delle malattie cardiache, tradotto in latino da Arnaldo da Villanova (fine XIII secolo); e al-Urǧūza fī’l-ṭibb (Il poema della medicina in metro rağaz), compendio di medicina in versi allo scopo di aiutare la memoria – tradotto da Armengaud Blaise di Montpellier, nipote di Arnaldo – che passa in latino con il titolo di Cantica. Nella tradizione di lingua latina, queste due opere sono spesso stampate insieme al Canone, a comporre una trilogia.
La descrizione delle malattie, delle loro cause e dei sintomi, l’attenzione dedicata all’indicazione delle cure e alla preparazione delle medicine, ogni aspetto anche pratico che si noti nell’esercizio della medicina, tutto questo è nel Canone curato nei minimi particolari; ma non basta: perché il medico ripara le eventuali disobbedienze del paziente, ad esempio un paziente goloso; consiglia afrodisiaci o rimedi volti a risolvere casi di impotenza e di infertilità, perché – scrive Avicenna – un buon rapporto di coppia può prevenire il disordine nella società; o interviene, in qualche modo, a consolare una umanità nel dolore con riflessioni sull’ineluttabilità della morte. Tutto questo, per secoli, rese il Canone non soltanto un’opera colta ma anche e in molti casi un’opera utile, molto amata non solo dai medici universitari di grado elevato, ma anche da medici praticanti la medicina a livelli molto inferiori, che utilizzavano solo compendi e notizie di seconda e terza mano: ciò che portò senza dubbio a una enorme frammentazione, ma al tempo stesso a una penetrazione profonda nelle società che raggiunse.
