Introduzione

Anche se l’osservazione che uomini e donne sono diversi è probabilmente antica quanto la vita umana, in ambito biomedico la consapevolezza che il sesso di un individuo sia un determinante cruciale dello stato di salute o di malattia è solo un’acquisizione degli ultimi decenni. Per poter comprendere la rivoluzione attualmente in corso, si tenga in considerazione che le donne hanno cominciato ad essere incluse negli studi clinici in numero congruo per testare le ipotesi sperimentali solo di recente. I termini “sesso” e “genere”, ben lungi dall’essere sinonimi, sono invece integralmente connessi e possono avere delle diverse ripercussioni sullo stato di salute.

Il sesso è considerato una componente biologica, definita dal corredo cromosomicoche produce differenze a livello sia cellulare che molecolare. I termini maschio e femmina dovrebbero, quindi, essere usati quando si fa riferimento a fattori biologici o fisiologici determinati dalla differenza di sesso. Le donne, infatti, hanno una fisiologia unica e la loro esperienza di malattia, nonché le risposte agli interventi terapeutici, sono spesso significativamente diversi da quelle degli uomini. Nonostante la crescenti evidenze che il sesso di un individuo è uno tra i più importanti modulatori del rischio di malattia e di risposta al trattamento, la considerazione del sesso del paziente nelle decisioni cliniche (compresa la scelta di testdiagnostici, farmaci e altri trattamenti) è spesso carente.

Quando, invece, usiamo il termine genere facciamo riferimento a un concetto più complesso che comprende aspetti sociali, ambientali, culturali e comportamentali, nonché tutte le scelte che influenzano l’identità di un individuo e il suo stato di salute. Il genere include l’identità di genere (come l’individuo e la collettività si percepiscono e si mostrano), le norme di genere (norme non scritte, nel contesto familiare, lavorativo, istituzionale o nella cultura in generale, che influenzano le attitudini e i comportamenti dell’individuo) e le relazioni di genere (rapporti tra individui di diverse identità di genere). Quindi il genere comprende differenze sociali tra donne e uomini, apprese e modificabili nel corso del tempo, con caratteristiche diverse dentro e tra le culture.

Lo stato di salute o di malattia, pertanto, può essere influenzato sia da aspetti biologici legati al sesso sia da aspetti socio-economici e culturali, propri del genere: di questi aspetti si occupa la Medicina di Genere. La Medicina di Genere, quindi non è la medicina che studia malattie che colpiscono prevalentemente le donne rispetto agli uomini. La Medicina di Genere analizza come lo stato di salute risenta della complessa interazione ed integrazione fra sesso (inteso come differenza biologica e funzionale dell’organismo) ed il comportamento psicologico e culturale dell’individuo che deriva dalla sua formazione etnica, educativa, sociale e religiosa.

Pertanto la Medicina di Genere è una scienza multidisciplinare e traslazionale che ha come obiettivo quello di valutare l’influenza che sesso e genere hanno sulla fisiologia, la fisiopatologia e la clinica delle malattie, nonché sulla risposta ai trattamenti, per giungere a decisioni terapeutiche basate sull’evidenza sia nell’uomo che nella donna.

La Medicina di Genere si pone come una medicina personalizzata che utilizza evidenze scientifiche e metodi che consentano la personalizzazione della cura. Negli ultimi anni anche le istituzioni internazionali hanno riconosciuto nella Medicina di Genere un obiettivo strategico di sanità pubblica e molta attenzione è stata data alle differenze di sesso e genere nella programmazione delle politiche sanitarie attuali. Infatti, l’approccio di genere in medicina migliora significativamente la qualità e l’appropriatezza delle cure, con una riduzione favorevole in termini di costi del sistema sanitario.

La Medicina di Genere rappresenta pertanto una nuova ed innovativa modalità di approccio alla ricerca e alla scienza in ambito biomedico, che mette al centro l’individuo nella sua complessità. Risulta pertanto indispensabile approfondire, caratterizzare e informare la collettività sui fattori attraverso cui le differenze legate al sesso e al genere agiscono sull’andamento di molte patologie, nonché sulla risposta alle terapie. Sarà pertanto necessario nel prossimo futuro strutturare nuovi percorsi di prevenzione, diagnosi e terapia tenendo in considerazione di queste differenze ^{1, 2}.

Da tali premesse sembra indispensabile sensibilizzare le nuove generazioni di medici già durante il loro percorso formativo nel Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia, strutturando l’approccio per genere come parte integratanegli obiettivi di apprendimento.

La Medicina di Generenon deve essere una specialità o disciplina a sé stante, ma un’integrazione trasversale di conoscenze e competenze mediche tali da formare una cultura finalizzata alla presa in carico della persona, che tenga nella dovuta attenzione le differenze di genere.

Il numero 26/2016 dei Quaderni del Ministero della Salute³ ha avuto come titolo “Il genere come determinante di salute”.  Il Ministro scriveva nella sua prefazione “La dimensione di genere nella salute è pertanto una necessità di metodo e analisi che può anche divenire strumento di governo e di programmazione sanitaria. Per arrivare a questo obiettivo è però necessario:

• promuovere un’attività scientifica e di ricerca con un’ottica di genere;
• sviluppare attività di prevenzione e individuare fattori di rischio genere-specificiin tutte le aree della medicina;
• includere uomini e donne nei trials clinici;
• sviluppare percorsi di diagnosi e cura definiti e orientati al genere;
• formare e informare il personale sanitario;
• includere gli aspetti di genere nella raccolta e nell’elaborazione dei flussi informativie nella formulazione dei budget sanitari”.

Inoltre, del tutto recentemente è in corso di valutazione la proposta di Legge di iniziativa parlamentaren. 3606 (la cui prima firmataria è l’Onorevole Paola Boldrini) in merito a “Disposizioni per favorire l’applicazione e la diffusione della Medicina di Genere” che ha compreso un ampio capitolo sulla formazione.

L’Associazione Conferenza Permanente dei Presidenti di Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia (CPPCLMM&C) allo scopo di produrre un Core Curriculum comune al raggiungimento degli obiettivi specifici della Classe LM41, ha trasformato i contenuti dell’apprendimento in unità didattiche elementari (UDE), definite come “particelle del sapere medico con un contenuto tematico circoscrivibile e coerente, caratteristiche didattico-pedagogiche omogenee, descritte in un linguaggio comprensibile in modo univoco dagli studenti e dai docenti e verificabili nel grado di apprendimento”. In questi ultimi anni il Core Curriculum è stato rivisto per il raggiungimento, in tutti i corsi di laurea, di obiettivi formativi qualificanti⁵.

Ritenendo le differenze di genere come uno degli elementi fondamentali, dalla diagnosi alla terapia, da fornire al futuro laureato in Medicina e Chirurgia per migliorare la pratica clinica ed anche la ricerca ad essa correlata⁶ l’Associazione, rivedendo il Core Curriculum, ha inserito UDE relative alla Medicina di Genere⁵.Nel settembre 2016, l’Associazione Conferenza Permanente dei Presidenti di Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia ha approvato la stesura finale del Core Curriculum con la sua articolazione in UDE, fra cui quelle relative alla Medicina di Genere.

Inoltre, Il 12 dicembre, in occasione della 124^a Conferenza che si è tenuta a Roma, il Presidente, Prof. Andrea Lenzi, anche alla luce della proposta di legge, ha firmato una Mozione votata all’unanimità (vedi pag. 3344), nella quale ravvisa la necessità di inserire la Medicina di Genere in modo trasversale e longitudinale nei Corsi Integrati dei CLM in Medicina e Chirurgia, al fine di dare ai discenti la necessaria cultura su tale argomento. Coerentemente co questa mozione, l’Associazione CPPCLMM&C ha raccomandato a tutti i CLM in Medicina e Chirurgia di integrare e implementare in ciascuna sede attività didattiche relative alla Medicina di Genere, inserendo le UDE ad essa pertinenti nella descrizione del percorso di formazione a partire dall’aa 2017-2018.

Allo scopo di rendere operativa la Mozione dell’Associazione devono essere condotte formalmente 2 azioni fondamentali a livello di ciascun CLM in Medicina e Chirurgia:

• Integrare l’approccio di Genere nella descrizione degli Obiettivi Formativi specifici del Corso di Studio esplicitandolo anche nei risultati di apprendimento (learning outcomes).
• Attivare, in coerenza con gli obiettivi di cui al punto precedente, una filiera di unità didattiche, sia all’interno di corsi integrati che come attività didattiche elettive o seminari, nella formula più conveniente a ciascun Corso di Studio (CdS) e dandone appropriata evidenzia nella Scheda Unica Annuale del Corso di Studio (SUA CdS).

L’inserimento nella SUA CdS, lo strumento di trasparenza e informazione completa sul Corso di Studio, in particolare nella descrizione degli obiettivi formativi specifici del Corso di studio, di appropriati richiami alla dovuta attenzione per le differenze di genere consentirà lo sviluppo di una corretta consapevolezza nello studente durante il suo percorso universitario.

La indicazione operativa da parte della Associazione CPPCLMM&C è quella di apportare nell’A.A. 2017/2018 integrazioni alla SUA-cds. Per quei corsi che hanno adottato e riportato nella SUA-cds la formulazione degli obiettivi formativi specifici e dei risultati di apprendimento (descrittori di Dublino) suggeriti e condivisi dalla CPPCLMM&C, le modifiche sono quelle evidenziate di seguito in corsivo e grassetto.

Quadro A4a della SUA CdS -Obiettivi formativi specifici del corso

Ai fini del raggiungimento degli obiettivi didattici, …

• una profonda conoscenza delle nuove esigenze di cura e di salute, incentrate non soltanto sulla malattia, ma, soprattutto, sull’essere umano ammalato, considerato nella sua globalità di soma e psiche, nella sua specificità di genere e di popolazione, inserito in uno specifico contesto sociale.…..
• La conoscenza dei processi morbosi e dei meccanismi che li provocano, anche al fine di impostare la prevenzione, la diagnosi e la terapia anche in una ottica di genere;…

L’acquisizione della metodologia scientifica, medica, clinica e professionale rivolta ai problemi di salute del singolo e della comunità, con la doverosa attenzione alle differenze di popolazione e di sesso/genere. …..

Inoltre nel quadro successivo (scheda SUA CdS- A4b) vi è l’indicazione a modulare i risultati di apprendimento relativi a Conoscenza e capacità di comprensione (Descrittore di Dublino #1) e Capacità di applicare conoscenza e comprensione (Descrittore di Dublino #2)

con la annotazione: con attenzione alle differenze di sesso/genere e di popolazione.

Di seguito sono illustrati alcuni esempi di differenti azioni intraprese o da intraprendere per dare esecuzione a quanto sopra descritto sotto forma di predisposizione di una filieradi argomenti da porre in vario modo alla attenzione discenti, distribuiti longitudinalmente nel piano formativo.

Nel CLM in Medicina e Chirurgiadell’Università di Ferrara almeno un insegnamento per anno di corso evidenzia l’approccio per genere di cui viene fatta esplicita menzione nella relativa Scheda d’Insegnamento (vedi Tabella 1).

Il CLM del’Università del Molise ha invece predisposto una lista di temi specifici della Medicina di Genere (periodicamente aggiornabile) su cui ciascun docente, per le relative competenze, deve far convergere l’attenzione dello studente durante lo svolgimento del corso (Tabella 2).

Un ulteriore utile strumento, disponibile agli studenti del CLM di Ferrara, è il corso FAD “Elementi di Medicina di Genere -responsabile: Dott. Fulvia Signani),fruibile gratuitamente grazie alla collaborazione tra AUSL e UNIFEe già testato.

Attualmente la maggior parte dei CdS stainserendo la Medicina di Genere nella sua offerta formativa nell’ottica di quanto l’Associazione CPPCLMM&C ha sempre sostenuto: formare un medico che sappia curare e prendersi cura della persona e la cui formazione sia, grazie ad un Core Curriculum nazionale comune, il più possibile omogenea nel rispetto, però, delle autonomie.

Tab. 1: Filiera di unità didattiche nel CdS di Ferrara

Tab. 2: Filiera di unità didattiche nel CdS del Molise

• Adattamento evoluzionistico del dimorfismo sessuale
• I processi metabolici con specificità di sesso o di razza
• Il dimorfismo sessuale nel metabolismo del ferro
• Dimorfismo sessuale ed emostasi
• Considerazione delle differenze di genere negli studi epidemiologici
• Variabilità delle risposte ai farmaci in relazione alle differenze di sesso e popolazione
• Considerazione delle differenze di genere e delle specificità di popolazioni nei trials clinici
• Fattori sesso/genere ed etnico-specifici come determinanti della salute mentale.
• Fattori sesso/genere ed etnico-specifici quali determinanti dell’invecchiamento di successo e della demenza senile
• Fattori sesso/genere ed etnico-specifici nelle cure primarie
• Considerazione dei fattori sesso/genere ed etnico-specifici nel percorso diagnostico-terapeutico delle patologie cardio-respiratorie
• Considerazione dei fattori sesso/genere ed etnico-specifici nel percorso diagnostico-terapeutico delle patologie endocrino-metaboliche
• Considerazione dei fattori sesso/genere ed etnico-specifici nel percorso diagnostico-terapeutico delle patologie autoimmuni
• Considerazione dei fattori sesso/genere ed etnico-specifici nel percorso diagnostico-terapeutico delle patologie dell’apparato locomotore e nella riabilitazione

1. Clayton JA, Tannenbaum C. Reporting Sex, Gender, or Both in Clinical Research? 2016; 316: 1863-1864.
2. Legato MJ, Johnson PA, Manson JE. Consideration of Sex Differences in Medicine to Improve Health Care and Patient Outcomes. 2016; 316: 1865-1866.
3. http://www.quadernidellasalute.it/download/download/26-aprile-2016-quaderno.pdf
4. http://www.camera.it/leg17/126?idDocumento=3603
5. http://presidenti-medicina.it/core-curriculum/
6. Baggio G., Basili S., Lenzi A. Medicina di Genere. Una nuova sfida per la formazione del medico, Medicina e Chirurgia, 2014; 62: 2778-2782,

Bellini T., Raparelli V., Moncharmont B., Basili S., Lenzi A., Una proposta per la formazione degli studenti di Medicina e Chirurgia alla Medicina di Genere, Medicina e Chirurgia, 73: 3310-3314, 2017. DOI: 10.4487/medchir2017-73-1