Author Archives: Valeria Raparelli

Una proposta per la formazione degli studenti di Medicina e Chirurgia alla Medicina di Generen.73, 2017, pp. 3310-3314, DOI: 10.4487/medchir2016-73-1.

Pubblicato il

Tiziana Bellini1, Valeria Raparelli2, Bruno Moncharmont3, Stefania Basili4, Andrea Lenzi2,5.

1 Presidente Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Ferrara.

2 Sezione di Fisiopatologia Medica ed Endocrinologia del Dipartimento di Medicina Sperimentale di SAPIENZA, Università degli Studi di Roma.

3 Presidente Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia, Università degli Studi del Molise.

4 Presidente Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia “D”, SAPIENZA, Università degli Studi di Roma.

5 Presidente dell’Associazione Conferenza Permanente dei Presidenti di Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia (CPPCLMM&C)

Abstract

“Gender ass a determinant of health” has recently been promoted by the Ministry of Health, whounderlines how gender dimension in health is not only a requirement for methodology and analysis, but also represent an instrument of government and health planning. Recently, a law proposal on”Recommendations to support the application and dissemination of Gender Medicine” has been presented tothe Italian Parliament. Thus, the Association of Permanent Conference of Presidents of Courses in Medicine and Surgery (CPPCLMM&C), approved the final draft of the new Core Curriculum including Gender Medicine as knowledge and competence element for medical students. In addition, CPPCLMM&C President signed a motion in which recommendto integrate and develop Gender Medicine educational activities in all Italian curriculain Medicine and Surgery.

Key words: Core Curriculum, Gender Medicine.

Parole chiave: Core Curriculum, Medicina di Genere.

Articolo

Introduzione

Anche se l’osservazione che uomini e donne sono diversi è probabilmente antica quanto la vita umana, in ambito biomedico la consapevolezza che il sesso di un individuo sia un determinante cruciale dello stato di salute o di malattia è solo un’acquisizione degli ultimi decenni. Per poter comprendere la rivoluzione attualmente in corso, si tenga in considerazione che le donne hanno cominciato ad essere incluse negli studi clinici in numero congruo per testare le ipotesi sperimentali solo di recente. I termini “sesso” e “genere”, ben lungi dall’essere sinonimi, sono invece integralmente connessi e possono avere delle diverse ripercussioni sullo stato di salute.

Il sesso è considerato una componente biologica, definita dal corredo cromosomicoche produce differenze a livello sia cellulare che molecolare. I termini maschio e femmina dovrebbero, quindi, essere usati quando si fa riferimento a fattori biologici o fisiologici determinati dalla differenza di sesso. Le donne, infatti, hanno una fisiologia unica e la loro esperienza di malattia, nonché le risposte agli interventi terapeutici, sono spesso significativamente diversi da quelle degli uomini. Nonostante la crescenti evidenze che il sesso di un individuo è uno tra i più importanti modulatori del rischio di malattia e di risposta al trattamento, la considerazione del sesso del paziente nelle decisioni cliniche (compresa la scelta di testdiagnostici, farmaci e altri trattamenti) è spesso carente.

Quando, invece, usiamo il termine genere facciamo riferimento a un concetto più complesso che comprende aspetti sociali, ambientali, culturali e comportamentali, nonché tutte le scelte che influenzano l’identità di un individuo e il suo stato di salute. Il genere include l’identità di genere (come l’individuo e la collettività si percepiscono e si mostrano), le norme di genere (norme non scritte, nel contesto familiare, lavorativo, istituzionale o nella cultura in generale, che influenzano le attitudini e i comportamenti dell’individuo) e le relazioni di genere (rapporti tra individui di diverse identità di genere). Quindi il genere comprende differenze sociali tra donne e uomini, apprese e modificabili nel corso del tempo, con caratteristiche diverse dentro e tra le culture.

Lo stato di salute o di malattia, pertanto, può essere influenzato sia da aspetti biologici legati al sesso sia da aspetti socio-economici e culturali, propri del genere: di questi aspetti si occupa la Medicina di Genere. La Medicina di Genere, quindi non è la medicina che studia malattie che colpiscono prevalentemente le donne rispetto agli uomini. La Medicina di Genere analizza come lo stato di salute risenta della complessa interazione ed integrazione fra sesso (inteso come differenza biologica e funzionale dell’organismo) ed il comportamento psicologico e culturale dell’individuo che deriva dalla sua formazione etnica, educativa, sociale e religiosa.

Pertanto la Medicina di Genere è una scienza multidisciplinare e traslazionale che ha come obiettivo quello di valutare l’influenza che sesso e genere hanno sulla fisiologia, la fisiopatologia e la clinica delle malattie, nonché sulla risposta ai trattamenti, per giungere a decisioni terapeutiche basate sull’evidenza sia nell’uomo che nella donna.

La Medicina di Genere si pone come una medicina personalizzata che utilizza evidenze scientifiche e metodi che consentano la personalizzazione della cura. Negli ultimi anni anche le istituzioni internazionali hanno riconosciuto nella Medicina di Genere un obiettivo strategico di sanità pubblica e molta attenzione è stata data alle differenze di sesso e genere nella programmazione delle politiche sanitarie attuali. Infatti, l’approccio di genere in medicina migliora significativamente la qualità e l’appropriatezza delle cure, con una riduzione favorevole in termini di costi del sistema sanitario.

La Medicina di Genere rappresenta pertanto una nuova ed innovativa modalità di approccio alla ricerca e alla scienza in ambito biomedico, che mette al centro l’individuo nella sua complessità. Risulta pertanto indispensabile approfondire, caratterizzare e informare la collettività sui fattori attraverso cui le differenze legate al sesso e al genere agiscono sull’andamento di molte patologie, nonché sulla risposta alle terapie. Sarà pertanto necessario nel prossimo futuro strutturare nuovi percorsi di prevenzione, diagnosi e terapia tenendo in considerazione di queste differenze 1, 2.

Da tali premesse sembra indispensabile sensibilizzare le nuove generazioni di medici già durante il loro percorso formativo nel Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia, strutturando l’approccio per genere come parte integratanegli obiettivi di apprendimento.

La Medicina di Generenon deve essere una specialità o disciplina a sé stante, ma un’integrazione trasversale di conoscenze e competenze mediche tali da formare una cultura finalizzata alla presa in carico della persona, che tenga nella dovuta attenzione le differenze di genere.

Il numero 26/2016 dei Quaderni del Ministero della Salute3 ha avuto come titolo “Il genere come determinante di salute”.  Il Ministro scriveva nella sua prefazione “La dimensione di genere nella salute è pertanto una necessità di metodo e analisi che può anche divenire strumento di governo e di programmazione sanitaria. Per arrivare a questo obiettivo è però necessario:

  • promuovere un’attività scientifica e di ricerca con un’ottica di genere;
  • sviluppare attività di prevenzione e individuare fattori di rischio genere-specificiin tutte le aree della medicina;
  • includere uomini e donne nei trials clinici;
  • sviluppare percorsi di diagnosi e cura definiti e orientati al genere;
  • formare e informare il personale sanitario;
  • includere gli aspetti di genere nella raccolta e nell’elaborazione dei flussi informativie nella formulazione dei budget sanitari”.

Inoltre, del tutto recentemente è in corso di valutazione la proposta di Legge di iniziativa parlamentaren. 3606 (la cui prima firmataria è l’Onorevole Paola Boldrini) in merito a “Disposizioni per favorire l’applicazione e la diffusione della Medicina di Genere” che ha compreso un ampio capitolo sulla formazione.

L’Associazione Conferenza Permanente dei Presidenti di Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia (CPPCLMM&C) allo scopo di produrre un Core Curriculum comune al raggiungimento degli obiettivi specifici della Classe LM41, ha trasformato i contenuti dell’apprendimento in unità didattiche elementari (UDE), definite come “particelle del sapere medico con un contenuto tematico circoscrivibile e coerente, caratteristiche didattico-pedagogiche omogenee, descritte in un linguaggio comprensibile in modo univoco dagli studenti e dai docenti e verificabili nel grado di apprendimento”. In questi ultimi anni il Core Curriculum è stato rivisto per il raggiungimento, in tutti i corsi di laurea, di obiettivi formativi qualificanti5.

Ritenendo le differenze di genere come uno degli elementi fondamentali, dalla diagnosi alla terapia, da fornire al futuro laureato in Medicina e Chirurgia per migliorare la pratica clinica ed anche la ricerca ad essa correlata6 l’Associazione, rivedendo il Core Curriculum, ha inserito UDE relative alla Medicina di Genere5.Nel settembre 2016, l’Associazione Conferenza Permanente dei Presidenti di Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia ha approvato la stesura finale del Core Curriculum con la sua articolazione in UDE, fra cui quelle relative alla Medicina di Genere.

Inoltre, Il 12 dicembre, in occasione della 124a Conferenza che si è tenuta a Roma, il Presidente, Prof. Andrea Lenzi, anche alla luce della proposta di legge, ha firmato una Mozione votata all’unanimità (vedi pag. 3344), nella quale ravvisa la necessità di inserire la Medicina di Genere in modo trasversale e longitudinale nei Corsi Integrati dei CLM in Medicina e Chirurgia, al fine di dare ai discenti la necessaria cultura su tale argomento. Coerentemente co questa mozione, l’Associazione CPPCLMM&C ha raccomandato a tutti i CLM in Medicina e Chirurgia di integrare e implementare in ciascuna sede attività didattiche relative alla Medicina di Genere, inserendo le UDE ad essa pertinenti nella descrizione del percorso di formazione a partire dall’aa 2017-2018.

Allo scopo di rendere operativa la Mozione dell’Associazione devono essere condotte formalmente 2 azioni fondamentali a livello di ciascun CLM in Medicina e Chirurgia:

  • Integrare l’approccio di Genere nella descrizione degli Obiettivi Formativi specifici del Corso di Studio esplicitandolo anche nei risultati di apprendimento (learning outcomes).
  • Attivare, in coerenza con gli obiettivi di cui al punto precedente, una filiera di unità didattiche, sia all’interno di corsi integrati che come attività didattiche elettive o seminari, nella formula più conveniente a ciascun Corso di Studio (CdS) e dandone appropriata evidenzia nella Scheda Unica Annuale del Corso di Studio (SUA CdS).

L’inserimento nella SUA CdS, lo strumento di trasparenza e informazione completa sul Corso di Studio, in particolare nella descrizione degli obiettivi formativi specifici del Corso di studio, di appropriati richiami alla dovuta attenzione per le differenze di genere consentirà lo sviluppo di una corretta consapevolezza nello studente durante il suo percorso universitario.

La indicazione operativa da parte della Associazione CPPCLMM&C è quella di apportare nell’A.A. 2017/2018 integrazioni alla SUA-cds. Per quei corsi che hanno adottato e riportato nella SUA-cds la formulazione degli obiettivi formativi specifici e dei risultati di apprendimento (descrittori di Dublino) suggeriti e condivisi dalla CPPCLMM&C, le modifiche sono quelle evidenziate di seguito in corsivo e grassetto.

Quadro A4a della SUA CdS -Obiettivi formativi specifici del corso

Ai fini del raggiungimento degli obiettivi didattici, …

  • una profonda conoscenza delle nuove esigenze di cura e di salute, incentrate non soltanto sulla malattia, ma, soprattutto, sull’essere umano ammalato, considerato nella sua globalità di soma e psiche, nella sua specificità di genere e di popolazione, inserito in uno specifico contesto sociale.…..
  • La conoscenza dei processi morbosi e dei meccanismi che li provocano, anche al fine di impostare la prevenzione, la diagnosi e la terapia anche in una ottica di genere;…

L’acquisizione della metodologia scientifica, medica, clinica e professionale rivolta ai problemi di salute del singolo e della comunità, con la doverosa attenzione alle differenze di popolazione e di sesso/genere. …..

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Inoltre nel quadro successivo (scheda SUA CdS- A4b) vi è l’indicazione a modulare i risultati di apprendimento relativi a Conoscenza e capacità di comprensione (Descrittore di Dublino #1) e Capacità di applicare conoscenza e comprensione (Descrittore di Dublino #2)

con la annotazione: con attenzione alle differenze di sesso/genere e di popolazione.

Di seguito sono illustrati alcuni esempi di differenti azioni intraprese o da intraprendere per dare esecuzione a quanto sopra descritto sotto forma di predisposizione di una filieradi argomenti da porre in vario modo alla attenzione discenti, distribuiti longitudinalmente nel piano formativo.

Nel CLM in Medicina e Chirurgiadell’Università di Ferrara almeno un insegnamento per anno di corso evidenzia l’approccio per genere di cui viene fatta esplicita menzione nella relativa Scheda d’Insegnamento (vedi Tabella 1).

Il CLM del’Università del Molise ha invece predisposto una lista di temi specifici della Medicina di Genere (periodicamente aggiornabile) su cui ciascun docente, per le relative competenze, deve far convergere l’attenzione dello studente durante lo svolgimento del corso (Tabella 2).

Un ulteriore utile strumento, disponibile agli studenti del CLM di Ferrara, è il corso FAD “Elementi di Medicina di Genere -responsabile: Dott. Fulvia Signani),fruibile gratuitamente grazie alla collaborazione tra AUSL e UNIFEe già testato.

Attualmente la maggior parte dei CdS stainserendo la Medicina di Genere nella sua offerta formativa nell’ottica di quanto l’Associazione CPPCLMM&C ha sempre sostenuto: formare un medico che sappia curare e prendersi cura della persona e la cui formazione sia, grazie ad un Core Curriculum nazionale comune, il più possibile omogenea nel rispetto, però, delle autonomie.

Tab. 1: Filiera di unità didattiche nel CdS di Ferrara

Anno di Corso Insegnamento Obiettivi
I Medical Humanities Nel corso si pone molta attenzione al problema delle giustizia e delle pari opportunità quando vi sono in gioco questioni etiche legate alla diversità (di età, sesso, genere, etnia, cultura, alfabetizzazione, stato socio-economico ecc.) del paziente. Si dedica particolare riflessione al tema della diversità di sesso e genere.
II Anatomia Implicazioni morfologiche e di valutazione differenziale legate al sesso/genere
III Patologia generale Diagnostica per Immagini Le malattie autoimmunitarie coniugate al femminile: la donna come bersaglio sensibile alle patologie autoaggressive Metodologia clinica radiologica: i percorsi diagnostici sono riferiti agli aspetti della Medi-cina di Genere. La radioprotezione nell’adulto, nella donna in età fertile, nel bambino.
IV Farmacologia Medicina Interna Endocrinologia Illustrare le differenze farmacodinamiche e farmacocinetiche in relazione al sesso/ genere per capirne l’influenza in termini di risposta farmacologica e rapporto rischio/ beneficio dei diversi farmaci Integrare la conoscenza dei fattori sesso/genere-specifici, con particolare attenzione alle differenze, all’interno del percorso diagnostico-terapeutico e del ragionamento cli-nico olistico in medicina interna Identificare il ruolo delle differenze di genere in termini di incidenza, fisiopatologia, percorso diagnostico e terapeutico delle endocrinopatie
V Psichiatria Neurologia/Cardiologia Implicazioni eziopatogenetiche, psicopatologiche e terapeutiche legate al genere e superamento dello stigma. Implicazioni eziopatogenetiche, sintomatologiche e terapeutiche legate al sesso/genere
VI Medicina del lavoro Geriatria e Medicina del Territorio Emergenze-Urgenze Valutare il ruolo delle differenze di genere nel determinismo dei rischi per la salute legati all’ambiente professionale e alla tipologia del lavoro Illustrare le differenze legate al genere a livello di demografia e modificazioni fisiopatologiche età correlate per comprenderne la rilevanza sulle modalità d’invecchiamento e come determinanti della qualità di vita della persona anziana. Analisi di reazioni e comportamenti diversi in rapporto al genere nelle situazioni di urgenza-emergenza

 

Tab. 2: Filiera di unità didattiche nel CdS del Molise

  • Adattamento evoluzionistico del dimorfismo sessuale
  • I processi metabolici con specificità di sesso o di razza
  • Il dimorfismo sessuale nel metabolismo del ferro
  • Dimorfismo sessuale ed emostasi
  • Considerazione delle differenze di genere negli studi epidemiologici
  • Variabilità delle risposte ai farmaci in relazione alle differenze di sesso e popolazione
  • Considerazione delle differenze di genere e delle specificità di popolazioni nei trials clinici
  • Fattori sesso/genere ed etnico-specifici come determinanti della salute mentale.
  • Fattori sesso/genere ed etnico-specifici quali determinanti dell’invecchiamento di successo e della demenza senile
  • Fattori sesso/genere ed etnico-specifici nelle cure primarie
  • Considerazione dei fattori sesso/genere ed etnico-specifici nel percorso diagnostico-terapeutico delle patologie cardio-respiratorie
  • Considerazione dei fattori sesso/genere ed etnico-specifici nel percorso diagnostico-terapeutico delle patologie endocrino-metaboliche
  • Considerazione dei fattori sesso/genere ed etnico-specifici nel percorso diagnostico-terapeutico delle patologie autoimmuni
  • Considerazione dei fattori sesso/genere ed etnico-specifici nel percorso diagnostico-terapeutico delle patologie dell’apparato locomotore e nella riabilitazione

Bibliografia

  1. Clayton JA, Tannenbaum C. Reporting Sex, Gender, or Both in Clinical Research? 2016; 316: 1863-1864.
  2. Legato MJ, Johnson PA, Manson JE. Consideration of Sex Differences in Medicine to Improve Health Care and Patient Outcomes. 2016; 316: 1865-1866.
  3. http://www.quadernidellasalute.it/download/download/26-aprile-2016-quaderno.pdf
  4. http://www.camera.it/leg17/126?idDocumento=3603
  5. http://presidenti-medicina.it/core-curriculum/
  6. Baggio G., Basili S., Lenzi A. Medicina di Genere. Una nuova sfida per la formazione del medico, Medicina e Chirurgia, 2014; 62: 2778-2782,

Cita questo articolo

Bellini T., Raparelli V., Moncharmont B., Basili S., Lenzi A., Una proposta per la formazione degli studenti di Medicina e Chirurgia alla Medicina di Genere, Medicina e Chirurgia, 73: 3310-3314, 2017. DOI: 10.4487/medchir2017-73-1

L’aderenza alla terapia in medicina. Il problema, i modelli, cosa insegnare agli studenti e quandon.70, 2016, pp. 3173-3175, DOI: 10.4487/medchir2016-70-3

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Abstract

Medication adherence usually refers to whether patients take their medications as prescribed (eg, twice daily), as well as whether they continue to take a prescribed medication.

Medication adherence is a growing concern to clinicians and healthcare systems because of mounting evidence that non-adherence is prevalent and associated with adverse outcomes and higher costs of care.

Medication mismanagement is a serious health issue affecting elders and people with disabilities, who often manage multiple medications.  This project’s goal is to evaluate the factors that contribute to this problem and identify a possible strategy to easily incorporate this into the medical curriculum.

Articolo

Ogni intervento terapeutico ha come scopo quello di migliorare lo stato di salute del paziente.  Contribuiscono a questo scopo: i) l’efficacia della terapia comprovata dalla ricerca di base e clinica, ii) la facilità per il paziente di assumere il trattamento che può dipendere sia da aspetti economici che dalla tipologia di dispensazione del farmaco, iii) la sicurezza e la tollerabilità dell’intervento terapeutico e iv) l’aderenza.

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità l’aderenza terapeutica è definibile come ”il grado di effettiva coincidenza tra il comportamento individuale del paziente e le prescrizioni terapeutiche (che possono riguardare farmaci, dieta o stile di vita) ricevute dal personale sanitario curante ”1.

La non aderenza alla terapia porta ad una riduzione dell’outcome atteso per quel trattamento ed ad un incremento delle ospedalizzazioni e di conseguenza all’aumento del costo per il sistema sanitario.

Il Ministero della salute ha recentemente rilevato la necessità di “prescrizioni appropriate” ma anche come la mancanza di aderenza al trattamento, e quindi una prescrizione non appropriata per quel tipo di paziente, si traduca in un danno ai pazienti, con incremento dei costi del sistema sanitario nazionale. La problematica è rilevante in considerazione dell’aumento di pazienti anziani affetti da patologie croniche degenerative, in trattamento con un numero elevato di farmaci e con terapie complesse nonché degli stranieri con difficoltà di comprensione della lingua.   Per la riuscita della cura, rileva il Ministro Lorenzin, occorrono (a) interventi  mirati che si fondano su una solida rete di professionisti (medici, infermieri e farmacisti), operanti in ospedale e sul territorio, che garantiscano il passaggio, in maniera interdisciplinare e condivisa, delle informazioni riguardanti i trattamenti farmacologici prescritti, (b) un’efficace comunicazione che coinvolga il paziente nelle terapia da seguire e che tenga conto delle sue necessità  e (c) un sistema puntuale e costante di monitoraggio, soprattutto nel caso di terapie a lungo termine, poli-terapie o complessità del trattamento

Anche l’Agenzia Nazionale del Farmaco (AIFA) afferma come la scarsa aderenza alle prescrizioni del medico sia la principale causa di non efficacia delle terapie farmacologiche e si associa a un aumento degli interventi di assistenza sanitaria, della morbilità e della mortalità, rappresentando un danno sia per i pazienti che per il sistema sanitario e per la società.  L’Italia è al secondo posto in Europa per indice di vecchiaia, con intuibili conseguenze sull’assistenza sanitaria a causa del numero elevato dei malati cronici. L’aderenza alle terapie è pertanto fondamentale per la sostenibilità del SSN. (http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/aderenza-alle-terapie-e-strategie-migliorare-l%E2%80%99uso-sicuro-ed-efficace-dei-farmaci).

Nonostante la diffusa accettazione dell’importanza del concetto di aderenza, nei paesi occidentali i tassi di adesione al trattamento in corso di malattie croniche si attestano intorno al 50%2.

Le più comuni caratteristiche che identificano la malattia a più alto rischio di non-aderenza terapeutica sono:

–  Pochi o no sintomi

–  Terapia non associata a benefici immediati o precoci

–  Richiesta di terapia a lungo termine

–  Richiesta di assunzione frequente e multipla di farmaci

–  Necessita di controlli periodici

–  Richiesta di un trattamento che può indurre effetti indesiderati.

A tal proposito, il diabete e ipertensione arteriosa hanno percentuali di non aderenza intorno al 50% e l’artrite addirittura del 70%3.

I principali fattori correlati al paziente a più alto rischio di non-aderenza terapeutica sono:

–  Paura dei farmaci

–  Non comprensione della malattia e dei rischi

–  Paura di effetti indesiderati

–  Depressione, o disordini cognitivi

–  Cattiva informazione

Quest’ultima è supportata anche da una valutazione condotta in un ospedale d’insegnamento a New York che ha evidenziato (Figura 1) percentuali molto basse di comprensione da parte del malato rispetto a quanto era stato spiegato dal medico4 Joseph S. Alpert5, dell’Università dell’Arizona Health Science Network, Tucson, in un editoriale su “The American Journal of Medicine” scrive “se c’è una caratteristica della pratica clinica quotidiana che trovo frustrante, è il fallimento nel convincere i pazienti a seguire le raccomandazioni cliniche, quando è chiaramente nel loro interesse.

C’è un paradigma clinico, aggiunge Alpert, secondo cui più farmaci sono prescritti a un paziente, maggiore è la probabilità di non conformità. Ciò è vero soprattutto in un paziente anziano con capacità visive o funzione cognitiva ridotte. Il tasso medio di aderenza per i pazienti statunitensi che assumono un farmaco una volta al giorno è dell’80%. Purtroppo, questo numero diminuisce rapidamente se ai pazienti sono prescritti più farmaci o se li devono assumere più di una volta al giorno; ad esempio, l’aderenza è solo il 50% per i farmaci che devono essere assunti 4 volte al giorno. Infatti, ben il 75% di tutti i pazienti e il 50% degli individui con malattie croniche non riescono ad aderire al regime medico prescritto.

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Le cause della mancata o della scarsa aderenza ai trattamenti sono di varia natura e comprendono fattori socioeconomici, fattori legati al sistema sanitario ed al team di operatori sanitari, alla condizione patologica, al trattamento e al paziente.

“Che cosa si può fare per migliorare l’aderenza del paziente alla terapia?” Si chiede Alpert. “A mio parere, – scrive– il fattore più importante è la comprensione delle ragioni per cui un dato farmaco è importante per il benessere del paziente. Altre azioni possibili sono: valutare il numero di farmaci e la complessità del regime terapeutico per ogni paziente ed eliminare quanti più farmaci possibile, così come cercare di usare i farmaci una volta al giorno; individuare il regime farmacologico sulla base della percezione della capacità del paziente di pagare e di aderire al protocollo prescritto; dare al paziente un pro-memoria scritto che elenchi i farmaci, inclusi le modalità e i tempi in cui questi vanno assunti; sviluppare un rapporto di dialogo e di fiducia con il paziente ed educare, educare, educare per quanto riguarda i come e i perché dei farmaci… Ci sono poi in vendita dei dispositivi che aiutano il paziente a ricordare quando assumere un farmaco, come le confezioni pro-memoria o gli alert elettronici. Nel tentativo di costruire un sistema di monitoraggio dell’aderenza del paziente al protocollo terapeutico – conclude Alpert – cerco spesso anche l’aiuto dei membri della famiglia.”

Esiste una vasta letteratura sugli interventi possibili per migliorare l’aderenza.

I ricercatori del Cochrane Collaboration hanno recentemente proposto una panoramica di revisioni sistematiche (6) che analizzano gli effetti degli interventi attuati nella pratica clinica per migliorare l’efficacia delle terapie farmacologiche.

Il lavoro riassume le evidenze di 75 revisioni sistematiche pubblicate fino a marzo 2012 su Cochrane Database of Systematic Reviews e sul Database of Abstracts of Review of Effect, che riguardano sia malattie acute che croniche in popolazioni e contesti differenti e valutano una vasta gamma di strategie per migliorare l’uso dei farmaci, incluso il sostegno per il cambiamento dei comportamenti, la riduzione dei rischi e l’acquisizione di competenze. L’aderenza ai farmaci è l’outcome più comunemente riportato, seguito dalla conoscenza e dai risultati clinici.

Complessivamente, i risultati dello studio suggeriscono che ci sono molti potenziali percorsi per ottimizzare l’uso dei farmaci, tuttavia non ne esiste uno efficace per ogni patologia, popolazione o contesto.

Le strategie che sembrano migliorare l’utilizzo dei farmaci comprendono i programmi di auto-monitoraggio e auto-gestione dei medicinali, mentre sembrano promettenti i regimi semplificati di dosaggio e il coinvolgimento diretto dei farmacisti nella gestione dei farmaci. Altre strategie, come ad esempio le prescrizioni di antibiotici in ritardo, strumenti pratici (ad esempio confezioni pro-memoria); istruzioni o informazioni combinate con altre strategie (ad esempio, formazione di competenze di auto-gestione e consulenza) e incentivi finanziari possono avere anche alcuni effetti positivi, ma i dati a supporto sono meno consistenti.

(http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/aderenza-alle-terapie-e-strategie-migliorare-l%E2%80%99uso-sicuro-ed-efficace-dei-farmaci)

Alcune strategie, come la terapia direttamente osservata, possono essere inefficaci. Altre, come il fornire solo informazioni o istruzioni, producono effetti variabili, essendo poco efficaci per cambiare alcuni risultati (aderenza ai farmaci), pur migliorando la conoscenza, che è fondamentale per le scelte informate sui farmaci. Da tali dati permane comunque l’incertezza sugli effetti di molti interventi, e le evidenze su ciò che funziona sono particolarmente scarse per specifiche popolazioni, tra cui bambini e giovani e persone con multimorbilità.

“Sono state proposte una serie di ragioni per la mancata osservanza delle prescrizioni di un farmaco – scrive Alpert – dimenticanza, costo dei medicinali, mancata comprensione del regime farmacologico, che a volte è dovuta a insufficiente spiegazione da parte del medico, ansia creata da un eccesso di enfasi sulle potenziali reazioni avverse di un farmaco, mancanza di fiducia nel giudizio del medico. Certo, in alcuni casi, concorrono molteplici fattori. In più, l’eccessivo carico di impegni cui sono sottoposti i medici prescrittori nella pratica clinica può portare ad una spiegazione breve e forse inadeguata della logica che sta alla base di una determinata prescrizione di un farmaco.”

Diventa di conseguenza importante migliorare durante i sei anni del corso di laurea l’insegnamento della “comunicazione efficace” e di conseguenza l’aderenza terapeutica.

Tale argomento è stato affrontato recentemente nel corso della 121nesima Riunione  della Conferenza Permanente Dei Presidenti Di Consiglio Di Corso Di Laurea Magistrale In Medicina E Chirurgia.

I modelli d’insegnamento dell’aderenza terapeutica dovrebbero percorrere in maniera longitudinale il corso di laurea dal primo all’ultimo anno inseriti in tutti i corsi integrati dove l’aderenza alla terapia sia una UDE presente nei corsi di Metodologia così come in quelli delle discipline specialistiche e nei corsi di sanità pubblica.  Il vero problema è riuscire poi a valutare in maniera specifica l’apprendimento degli studenti.

E’ esemplare la strategia usata dalla University of Massachusetts Medical School  che ha sottoposto studenti del primo anno a sperimentare il concetto di aderenza randomizzandoli a riempire un questionario sui problemi dell’aderenza con o senza assumere uno schema terapeutico (a base di mentine) per 7 giorni.  E’ veramente interessante come il gruppo sottoposto al braccio di intervento abbia risposto in maniera completamente diversa al questionario “The most common lesson noted was that adherence was difficult”!!

Su questi basi la Conferenza cercherà di lavorare in maniera costruttiva negli atelier pedagogici al fine di affrontare anche questa nuova esigenza dei bisogni di salute di una popolazione in continuo cambiamento.

Bibliografia

1) World Health Organization. Adherence to long-term therapies: Evidence for action [Internet]. World Health Organization; 2003. Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9241545992.pdf

2) Trenaman L, Selva A, Desroches S, Singh K, Bissonnette J, Bansback N, et al. Conceptualizing and measuring adherence in patient decision aid trials: A proposed framework and systematic review sub-analysis. J Clin Epidemiol. 2016 May 13.

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4) Makaryus AN, Friedman EA. Patients’ understanding of their treatment plans and diagnosis at discharge. Mayo Clin Proc. 2005 Aug;80(8):991-4.

5) Alpert JS. Compliance/adherence to physician-advised diagnostic and therapeutic strategies. Am J Med. 2014; 127:685-6.

6) Ryan R, Santesso N, Lowe D, Hill S, Grimshaw J, Prictor M, Kaufman C, Cowie G, Taylor M. Interventions to improve safe and effective medicines use by consumers: an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr29;(4):CD007768. doi: 10.1002/14651858.CD007768.pub3. Review.

7) O’Connor DM, Savageau JA, Centerbar DB, Wamback KN, Ingle JS, Lomerson NJ. Lesson in a pill box: teaching about the challenges of medication adherence. Fam 2009;41: 99-104.

Cita questo articolo

Basili S., Raparelli V., Cangemi R., Lenzi A., L’aderenza alla terapia in medicina. Il problema, i modelli, cosa insegnare agli studenti e quando, Medicina e Chirurgia, 69: 3173-3175, 2016. DOI:  10.4487/medchir2016-70-3