Author Archives: Luca Ragazzoni

La Medicina dei Disastri nelle Università Italiane: situazione attuale, esperienze di formazione in essere, sviluppi futurin.74, 2017, pp. 3372-3375, DOI: 10.4487/medchir2017-74-3.

Pubblicato il

Abstract

In the last years, the number of disasters has increased due to the population growth, progressive urbanisation, climate changes, armed conflicts and terrorist attacks. With ear-thquakes and floods, Italy is one of the European countries at greater risk for natural disasters. The leading role of physicians during disaster response is emphasised by the Art. 9 of the Italian Code of Medical Ethics and by the fact that the National Health System is an operational sector of the Italian Civil Protection mechanism. Several studies pointed out that, despite the significant interest of physicians and medical students in Disaster Medicine, most of them have never been exposed to a specific educational process. Other studies revealed an important lack in both Italian health response capacity and professional training. CRIMEDIM and SISM developed an innovative nationwide project to educate Italian medical students about the importance of Disaster Medicine, reaching more than 1600 individuals in 37 different medical schools. We strongly believe that the accreditation of Disaster Medicine as an academic discipline, the development of a specific curriculum within medical schools and the diffusion of the culture of prevention and disaster risk reduction are fundamental steps to protect people’s health and minimize the impact of disasters.

Key words: Disaster Medicine, Medical education, Simulation

Parole chiave: Medicina delle catastrofi, Formazione in medicina, Simulazione

Articolo

Introduzione

Le catastrofi hanno accompagnato l’umanità attraverso le varie epoche, dal primo report dell’Arca di Noè fino alla prima documentazione scientifica di Plinio il Giovane durante l’eruzione del Vesuvio del 79 d.C. quando dimostrò la morte per asfissia per l’accumulo di ceneri nelle vie respiratorie.

L’etimologia della parola disastro, che prende origine dal latino dis-astro (“sfavorevole posizione delle stelle”, “grave sciagura”), sottolinea come questi eventi di enorme portata venissero vissuti in maniera passiva con l’accettazione completa dei conseguenti effetti devastanti.

In letteratura esistono diverse definizioni e classificazioni in riferimento alla parola “disastro”1 ma noi preferiamo riferirci a quella operativa, adottata dal Dipartimento di Protezione Civile Italiana, che definisce il disastro come una “situazione nella quale le risorse disponibili sono insufficienti in relazione alle esigenze del soccorso immediato, e dove la severità della situazione è così elevata che la normale qualità dei servizi sanitari non può essere mantenuta a lungo nonostante l’adozione di misure adeguate”2.

Nel corso degli ultimi anni, l’incidenza del numero di disastri naturali o legati ad attività umane ha mostrato un progressivo aumento3; le ragioni di tale incremento sono da ricercarsi in condizioni quali l’enorme crescita demografica ed il conseguente sovrappopolamento, l’elevato grado di urbanizzazione, il cambiamento climatico, la crescente minaccia terroristica, i conflitti armati.

Il territorio italiano non è immune da tali fenomeni e negli ultimi 50 anni una serie di eventi maggiori, principalmente rappresentati da alluvioni e terremoti2 si sono abbattuti sul nostro territorio. Il recente sisma responsabile della distruzione dei comuni di Amatrice, ad esempio, ha inoltre conquistato due tristi primati, rappresentando il terremoto con il maggior numero di vittime (298 morti) cui ha fatto eco il minor numero di perdite economiche coperte da forme di previdenza (solo l’1% in rapporto ad una stima approssimativa di 5 miliardi di danni)3 quindi con alti costi per la nostra nazione.

Diventa perciò evidente come eventi di tale portata abbiano un importante impatto non solo sulla salute del-la popolazione, ma anche sul sistema sanitario a tutti i livelli. Servizi territoriali, ospedali, Ministero della Salute, Protezione Civile, si trovano costretti a confrontarsi con gli effetti diretti e indiretti causati dalla catastrofe, inclusi i danni strutturali, il sovraccarico delle strutture sanita-rie, la perdita di personale, ma anche il danno a livello di tutte le infrastrutture da cui gli ospedali dipendono quotidianamente, come l’acqua, l’elettricità, le teleco-municazioni4. Fondamentale inoltre sottolineare come le problematiche sanitarie connesse agli effetti delle ca-tastrofi non siano circoscritte all’ambito dell’emergenza; le conseguenze sulla popolazione nel medio e lungo termine sono infatti causa di aumento di morbilità e riduzione della qualità della vita, coinvolgendo un grande numero di specialità mediche sia nella fase di risposta immediata che nelle fasi di prevenzione, preparazione e mitigazione degli effetti primari e secondari di una calamità. Ad esempio, un incremento di numerose patologie psichiatriche, respiratorie, cardiovascolari ed infettive è stato riscontrato tra gli abitanti dei luoghi colpiti da terremoto dopo un periodo di tempo di mesi-anni5.

Già negli anni ’70, i primi studi epidemiologici sull’impatto dei disastri naturali a livello della sanità pubblica mettevano in evidenza la necessità di una risposta appropriata, coordinata e basata sull’evidenza6.

In questo contesto, la Medicina dei Disastri nasce e si sviluppa come materia interdisciplinare, ponendosi come obiettivo la riduzione di mortalità e morbilità a seguito di una catastrofe, sia nel breve che nel lungo termine.

Principi quali riduzione del rischio, prevenzione, mitigazione degli effetti diretti e indiretti dei disastri, così come la risposta al disastro, il ripristino delle strutture sanitarie alla condizione precedente all’evento e la garanzia di continuità delle cure per popolazione affetta vengono inseriti all’interno di tale disciplina.

Nel corso degli ultimi decenni, l’incremento dei disastri e delle maxi-emergenze a livello globale, con riferimento anche agli attacchi terroristici, ha posto l’accento sull’importanza della Medicina dei Disastri come disciplina che dovrebbe essere inserita nella formazione di base di ogni medico.

La responsabilità del medico durante una catastrofe viene sottolineata anche dall’art. 9 del Codice di Deontologia Medica, dove viene chiaramente sancito che “il medico in ogni situazione di calamità deve porsi a disposizione dell’Autorità competente”7. In aggiunta, l’inserimento del Servizio Sanitario Nazionale all’interno delle strutture operative della Protezione Civile Nazio-nale rende a tutti gli effetti i presidi sanitari pubblici parte attiva nella risposta ad un evento maggiore8.

Appare dunque chiaro come la preparazione e la formazione del medico nei confronti di questa disciplina non sia da ritenersi di sola pertinenza specialistica, bensì come fondamentale elemento all’interno del processo educativo.

La Medicina dei Disastri in Italia: stato dell’arte

Ad oggi, la situazione sia formativa che operativa sul territorio italiano è alquanto eterogenea. Un’indagine condotta nel 2016 ha valutato la capacità di risposta ad un evento maggiore da parte di 15 ospedali italiani di grandi dimensioni utilizzando uno strumento di analisi realizzato dalla Organizzazione Mondiale della Sanità9. Di questi solamente 3 sono stati considerati adeguati a gestire in modo efficace un evento maggiore, eviden-ziando una criticità nel sistema di risposta alle emer-genze. Un altro studio ha evidenziato come vi sia una carenza sia informativa che formativa sui Piani di Emergenza per il Massiccio Afflusso di Feriti (PEMAF), il prin-cipale strumento di gestione di una risposta coordinata ed efficiente agli eventi maggiori, previsto, per legge, dal 199610. Meno della metà dei medici di emergenza-urgenza intervistati era a conoscenza dell’esistenza di questo strumento, e solo un terzo di essi avrebbe sapu-to reperire il PEMAF del proprio ospedale. In maniera analoga, uno studio condotto in tutta l’Unione Europea per valutare lo stato dell’arte nella risposta ai disastri, ha evidenziato come i due settori maggiormente carenti fossero proprio la risposta ospedaliera e la formazione specifica degli operatorii11.

Risulta quindi evidente la necessità di agire su due fronti: da un lato, incentivando la preparazione a livello ospedaliero e pre-ospedaliero, dall’altro, sensibilizzan-do la comunità scientifica all’esigenza di investire sulla formazione soprattutto all’interno delle università, così da fornire agli studenti di medicina, futuri professionisti della salute, i giusti strumenti per intervenire in manie-ra efficace e razionale in queste situazioni. Uno degli aspetti chiave è la consapevolezza che gli studenti di medicina possano avere un ruolo attivo, non solo nelle fasi acute di risposta ma soprattutto nell’ambito delle fasi di prevenzione e mitigazione che costituiscono le basi della Riduzione del Rischio dei Disastri (Disaster Risk Reduction – DRR), come auspicato anche in occasione della Terza Conferenza Mondiale delle Nazioni Unite, con lo sviluppo dello Sendai Framework for Disaster Risk Reduction 12.

A questo riguardo è possibile inoltre osservare come la conoscenza delle modalità di intervento nelle situa-zioni di catastrofe sia attualmente uno degli obiettivi for-mativi qualificanti previsti dal MIUR per la classe delle lauree magistrali LM-41 – Medicina e Chirurgia. Tuttavia, attualmente la Medicina dei Disastri non compare nei curricula della maggior parte delle Scuole di Medicina italiane.

Una prima esperienza a livello nazionale: il progetto DisasterSISM

Già nel 2002 il CRIMEDIM – Centro di Ricerca in Me-dicina di Emergenza e dei Disastri, ha cercato di colmare questo gap formativo, istituendo un corso opzionale di 4 ore in Medicina dei Disastri presso il corso di Medicina dell’Università del Piemonte Orientale (Novara). Con il passare degli anni, la materia ha acquisito sempre più rilievo sino a diventare curricolare nel 2009. Parallelamente, il Centro ha riconosciuto la necessità di sensibilizzare anche le restanti università italiane a questa disciplina: è nata così la collaborazione con il SISM – Segretariato Italiano Studenti in Medicina. Nel 2010, CRIMEDIM e SISM hanno realizzato uno studio trasversale osservazionale con l’obiettivo di inquadrare la situazione formativa ita-liana nell’ambito Medicina dei Disastri, con particolare riferimento alla consapevolezza degli studenti su queste specifiche tematiche13. Attraverso un questionario online, successivamente diffuso attraverso la mailing list nazionale del SISM (al tempo presente in 36 dei 40 Atenei Italiani) sono stati raggiunti 639 studenti di medicina. Il 61,3% degli studenti contattati ha dichiarato di essere a conoscenza dell’esistenza di questa disciplina; tuttavia solo il 9,1% di questi ha affermato di aver seguito un corso universitario specifico. Inoltre il 94,1% degli studenti ha definito “importante” possedere conoscenze di base in Medicina dei Disastri per la futura professione medica, ed il 91,4% ha valutato positivamente la possibi-lità di inserire un corso curricolare dedicato all’interno del piano di studi. Questi dati, in linea con i risultati di altri studi condotti a livello internazionale14,15,16, hanno evidenziato la presenza di un importante gap formativo, a fronte di una elevata sensibilità degli studenti per la Medicina dei Disastri. Per colmare questo gap, la colla-borazione fra SISM e CRIMEDIM è proseguita, portando allo sviluppo del progetto DisasterSISM17 che si pone l’obiettivo di fornire agli studenti di medicina conoscen-ze e competenze base e avanzate in Medicina dei Disa-stri. Per realizzare questo corso, seguendo le indicazioni proposte dagli studenti stessi, sono state utilizzate meto-diche di insegnamento innovative coinvolgendoli come parte attiva del progetto. Si è dato luogo alla cosiddetta “peer-education” con l’istituzione della figura dello studente-formatore che rende lo studente stesso protagoni-sta attivo del processo formativo, responsabilizzandolo e permettendogli di migliorare le capacità comunicative e di team working.

Il corso si divide in una prima fase online che pre-vede l’utilizzo di una piattaforma didattica basata sul software MOODLE (Modular Object-Oriented Learning Environment) ed una fase residenziale in presenza du-rante la quale le classiche lezioni frontali vengono integrate e potenziate con l’utilizzo di simulazioni tabletop e di realtà virtuale.

La costituzione di un team di formatori, allo stato attuale composto da 28 studenti provenienti da tutta Italia, ha reso possibile raggiungere capillarmente la maggior parte degli Atenei. Ad oggi sono stati erogati 97 corsi in trentaquattro diverse università, per un totale di 1675 partecipanti. Grazie alla somministrazione di un test di ingresso (pre-test) e di un esame finale (post-test) è stato possibile valutare l’impatto a breve termine del corso sulle conoscenze in Medicina dei Disastri degli studenti. Il punteggio medio iniziale è stato di 51,6/100 mentre quello medio a distanza di 7 giorni dal termine del corso di 83,5/100. Inoltre, gli studenti sono stati invi-tati a compilare un questionario di gradimento anonimo e nell’anno 2016 sono pervenute 356 risposte. Il corso ha ricevuto complessivamente una valutazione di 4,46/5; i punteggi medi per le domande “Ritieni che un medico, indipendentemente dalla sua normale attività, debba avere conoscenze di base in medicina dei disastri?” e “Credi che un corso simile al Basic DisasterSISM dovrebbe divenire parte integrante del Piano di Studi del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia?” hanno rice-vuto rispettivamente i punteggi di 4,63/5 e 4,57/5. Que-sti dati sostanzialmente confermano quanto già rilevato dallo studio del 2010, evidenziando come gli studenti siano attenti a questa tipologia di tematiche e come lo sviluppo di conoscenze di base in Medicina dei Disastri sia ritenuto importante per la futura professione, indi-pendentemente dall’attività specialistica esercitata.

Inoltre nel 2014, grazie alla collaborazione con l’International Federation of Medical Students’ Associations (IFMSA), il corso di formazione ha inoltre raggiun-to una dimensione globale, educando circa 30 studenti internazionali ogni anno nel ruolo di Trainer con la prospettiva di disseminare nel mondo le conoscenze e la consapevolezza delle tematiche affrontate dalla Medi-cina dei Disastri. 

Conclusioni

Appare evidente come la formazione in Medicina dei Disastri non possa più essere affidata solamente a coraggiose iniziative di pochi centri ma sia necessario prevedere un inserimento di questa disciplina, anche solo dei principi basilari, nei curricula accademici. L’aumento del numero di Disastri e degli incidenti maggiori a livello globale, così come i contesti sociali e politici in continuo mutamento e la crescente minaccia di attacchi terroristici, confermano come le conoscenze di base in Medicina dei Disastri debbano essere parte integrante del bagaglio di competenze professionali di ogni medico.

Infine gli studenti hanno dimostrato particolare interesse e sensibilità verso queste tematiche, e grazie ad una collaborazione fra il SISM ed il CRIMEDIM è stato possibile educare più di 1500 studenti. Sulla base dei risultati decisamente incoraggianti raggiunti da questo progetto, riteniamo importante che venga previsto, all’interno del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia, un percorso formativo curriculare di base in tema di Medicina dei Disastri, possibilmente associato a corsi elettivi integrativi con un piano didattico di più ampio respiro per gli studenti interessati all’approfondimento.

A nostro parere diventa quindi auspicabile l’inseri-mento di un ambito disciplinare caratterizzante definito “Medicina dei Disastri”, che comprenda multipli settori disciplinari. Il raggiungimento di tale obiettivo, con il riconoscimento della Medicina dei Disastri come disciplina medica, rappresenterebbe una conquista accademica di rilevanza internazionale, considerando che l’attuale situazione nelle Università Italiane può essere paragonabile a quella di molti altri Stati europei ed extra-europei nei quali la Medicina dei Disastri non ha ancora trovato un suo ruolo definito.

Bibliografia

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Cita questo articolo

Ragazzoni L., Caviglia M., Conti A. et al., La Medicina dei Disastri nelle Università Italiane: situazione attuale, esperienze di formazione in essere, sviluppi futuri, Medicina e Chirurgia, 74: 3372-3375, 2017. DOI: 10.4487/medchir2017-74-3

La simulazione in medicina Basi e prospettive nell’insegnamento nel Corso di laurea in Medicina e Chirurgian.70, 2016, pp. 3166-3169, DOI: 10.4487/medchir2016-70-1

Pubblicato il

Abstract

Simulation is a technique initially developed in military and civilian aviation to replace or amplify real experiences in a fully interactive manner to maximize safety and minimize errors.

Low-fidelity simulation refers to partial task training for procedural skills, such as venepuncture, intubation or cardiopulmonary resuscitation.

High-fidelity simulation refers to scenario role-playing by full body software-controlled mannequins equipped with dynamic features.

Simulation sessions include planning, introduction, simulation, debriefing, evaluation, with debriefing representing a main component of the learning processes. Simulation can be successfully applied to under-graduate and post-graduate academic training, continuous medical education (CME), research and assessment methods. Simulation-based medical education is student-centred, and through repetitive practice and experiential learning allows to acquire  skills  and reduce mistakes in a controlled and safe practice.

Recently a  survey showed that in Italy health simulation laboratories exist in most Universities, but they are  mainly focused on postgraduate education. Simulation core curriculum shared by the different Universities is urgently needed, to allow a homogeneous practical education in our country. Centres and scientific organizations provided with high quality and extensive simulation capabilities and training programs for instructors and facilitators may help in supporting the spreading of simulation approach in undergraduate education in Italy.

Articolo

Introduzione

La simulazione è una tecnica che ha lo scopo di sostituire o amplificare esperienze reali con esperienze guidate che richiamano o riproducono aspetti sostanziali del mondo reale in modo totalmente interattivo (David Gaba)1.

La simulazione si è sviluppata inizialmente nelle organizzazioni dell’aviazione militare e civile per rendere massima la sicurezza  e  minimizzare gli errori.

Il primo esempio di simulazione medica risale agli anni ’60 quando furono messi a punto un modello base di rianimazione e il primo simulatore di paziente umano, il Sim One2.

La simulazione consente di riprodurre attività o situazioni mediche reali con lo scopo di migliorare le competenze tecniche e non tecniche, i processi decisionali, la riflessione critica e il giudizio clinico.

Una delle lezioni più importanti apprese dall’aviazione civile e militare è la comprensione e la messa a punto delle necessità dell’addestramento di squadra e i principi del lavoro di squadra. Questo è stato riconosciuto e valorizzato solo di recente nei sistemi sanitari moderni con la consapevolezza che più persone esperte non equivalgono necessariamente ad una squadra esperta 3.

La simulazione è distinta in bassa, media ed alta fedeltà 4.

La simulazione a bassa fedeltà si riferisce in generale all’addestramento per abilità tecniche e competenze procedurali, come la puntura venosa, l’intubazione orotracheale o la rianimazione cardiopolmonare.

La simulazione ad alta fedeltà si riferisce ad uno scenario di esercizio  di ruoli mediante l’utilizzo di manichini controllati da appositi “software” dotati di caratteristiche funzionali dinamiche come suoni cardiopolmonari e polsi centrali e periferici.

La simulazione nella formazione dello studente di medicina

In tutto il mondo la simulazione è stata progressivamente integrata nei curricula di formazione medica5 –7. In Italia la formazione medica tradizionale è ancora fortemente centrata sul docente, poco interattiva, basata principalmente su lezioni e non sufficientemente in grado di coinvolgere gli studenti in attività pratiche ed esperienze emozionali.

La formazione medica basata sulla simulazione è centrata sullo studente,  promuove l’apprendimento attivo attraverso azioni ripetute utilizzando il metodo dell’esperienza diretta e deliberata.

Le modifiche della gestione della sanità prevedono oggi una percentuale più elevata di pazienti acuti e ospedalizzazioni brevi, con una riduzione delle occasioni per gli studenti in medicina di apprendere direttamente dal mondo reale. In questo contesto l’apprendimento attraverso la simulazione rappresenta l’opportunità di confrontarsi con la semeiotica e un’ampia gamma di patologie in un ambiente controllato e “privo di rischi” esponendo lo studente a livelli progressivi di difficoltà e strategie multiple di apprendimento.

La formazione medica mediante simulazione a bassa, media e alta fedeltà comporta il miglioramento delle competenze tecniche, psicomotorie e cognitive degli studenti preparandoli adeguatamente al mondo reale.

L’uso diffuso di skill trainers aiuta lo studente ad apprendere le abilità manuali essenziali.

Le aree riportate di seguito sono quelle più adatte ai processi di apprendimento basati sulla simulazione ad alta fedeltà per la formazione curriculare:

  1. Conoscenza dell’anatomia del corpo umano attraverso la pratica ripetuta su simulatori di parti anatomiche o su manichini ad alta fedeltà;
  2. Conoscenza della fisiopatologia umana attraverso la pratica ripetuta su manichini ad alta fedeltà e gioco di ruolo di scenari di casi clinici;
  3. Sviluppo e miglioramento della riflessione critica e del giudizio clinico mediante la pratica deliberata e ripetuta;
  4. Miglioramento degli aspetti comunicativi e comportamentali mediante i pazienti standardizzati e la traslazione al mondo reale;
  5. Miglioramento delle capacità di lavoro di squadra intra – e interdisciplinare mediante la pratica deliberata e ripetuta durante lo svolgimento di scenari simulati;
  6. Esercizio dei ruoli;
  7. Utilizzo di programmi computerizzati di realtà virtuale per la gestione e la conoscenza di casi clinici supportati da dati di letteratura basati sull’evidenza e linee guida;
  8. Apprendimento riflessivo mediante analisi critica e costruttiva durante le sessioni di “debriefing” successive alle simulazioni;
  9. Apprendimento esperienziale attraverso una partecipazione attiva “centrata sul discente”;
  10. Sviluppo della capacità dello studente di gestire con facilità e familiarità un ampio spettro di problematiche relative al paziente, cliniche o ambientali, mediante l’addestramento e le azioni ripetute.

La simulazione nella formazione medica post-curriculare

Il modello ‘‘See one, do one, teach one’’ non può essere considerato il paradigma per l’insegnamento e l’apprendimento post-curriculare8, 9.

Simulazione nell’addestramento del medico di medicina generale (MMG)

In Italia il programma di formazione triennale per i medici di medicina generale è organizzato in modo da fare sì che il MMG acquisisca competenze cliniche, metodologiche e comportamentali nella gestione dei pazienti10, 11.

Le capacità comunicative, l’affidabilità clinica e le conoscenze della medicina generale potrebbero essere significativamente migliorate mediante l’esperienza di simulazioni effettuate con i pazienti standardizzati12.

La simulazione nell’Educazione Continua in Medicina (ECM)

La simulazione rappresenta l’opportunità di apprendere e applicare in tempo reale qualsiasi nuova terapia o procedura complessa all’interno di scenari clinici che riproducono fedelmente la realtà senza alcun rischio per il paziente13.

La pratica ripetuta e deliberata è l’elemento chiave per il conseguimento di un livello di eccellenza in qualsiasi ambito14 –16.

La simulazione nella formazione infermieristica

In sanità la figura dell’infermiere professionale è la più vicina al paziente e alla famiglia. La simulazione può avere un ruolo chiave nel fornire all’infermiere oltre che la preparazione necessaria ad un elevato profilo tecnico-professionale anche gli strumenti adeguati per una comunicazione efficace con il paziente e i suoi familiari, per percepire le sue necessità e condividerle con il medico nel migliore interesse del paziente17, 18.

Le sessioni di simulazione

Le sessioni di simulazione hanno una struttura standardizzata che comprende cinque fasi:

Pianificazione

Valutazione del profilo dei partecipanti, l’analisi dei bisogni formativi  e identificazione degli obiettivi formativi.

Durante la fase di pianificazione, l’istruttore o gli istruttori sceglieranno gli strumenti di simulazione, identificheranno i contenuti e le modalità della simulazione e stabiliranno l’algoritmo di ogni sessione di simulazione.

Introduzione

Presentazione del programma, descrizione della sua struttura e delle sue finalità. È una fase di “riscaldamento” durante la quale l’istruttore di simulazione stabilisce il contatto iniziale con i partecipanti mettendoli a loro agio e creando l’ambiente informale e l’atteggiamento positivo favorevoli all’esperienza di simulazione.

Simulazione

Nucleo centrale di ogni sessione o  corso di simulazione, parte “emozionale e sociale” dell’intera esperienza.

Il partecipante, individualmente o come componente di una squadra, agisce “come se” agisse in situazioni reali; le sue conoscenze tecniche e attitudini personali si combineranno e entreranno in azione in modo vario.

Ogni potenziale e reale scostamento e/o errore rispetto alla gestione standard ottimale del contenuto (procedura o caso clinico) della simulazione, secondo le evidenze scientifiche, le linee guida e le indicazioni tecniche, è  osservato, registrato e messo a fuoco da parte dell’istruttore nella discussione riflessiva durante il “debriefing”.

Debriefing

Revisione dopo l’azione

Rappresenta un processo che ha lo scopo di riesaminare la simulazione per promuovere lo sviluppo del ragionamento critico19, 20. È la fase dell’apprendimento riflessivo basato sull’esperienza. L’abilità dell’istruttore e la modalità di conduzione del debriefing ne determinano il valore formativo o, al contrario, distruttivo, dal punto di vista psicologico, per i partecipanti. Un debriefing efficace non  è un “giudizio” o, falsamente, un “non giudizio”, ma una critica costruttiva e rispettosa attenta alle azioni e alle prospettive dei partecipanti21 –23.

Si identificano almeno tre fasi nella struttura di ogni tipo di debriefing:

  1. Reazioni emozionali durante le quali i partecipanti sono messi a loro agio nel rivelare e condividere le emozioni in modo che siano pronti a focalizzare i problemi in una discussione costruttiva;
  2. Analisi e approfondimenti finalizzati a:

–  capire gli schemi mentali del discente alla base del loro comportamento;
–  permettere ai partecipanti di prendere in considerazione opzioni alternative per la conduzione del problema clinico, aiutarli a ricevere schemi mentali nuovi,
–  generalizzare il processo e discuterlo con il gruppo.

  1. Sintesi e messaggi principali conclusivi da ricordare.

Valutazione

Alla fine di un corso di simulazione viene chiesto ai partecipanti di valutare la qualità e la rilevanza dell’esperienza di simulazione.

Questo può essere fatto con un questionario con attribuzione di punteggio  per la valutazione quantitativa.

La simulazione è anche utilizzata come metodo di esame e valutazione 24

Negli USA l’“Accreditation Council for Graduate Medical Education” (ACGME), identifica sei ambiti di competenza clinica per ognuno dei metodi e strumenti che potrebbero essere usati per valutare conoscenze, competenze e abilità6:

  1. Cura del paziente
  2. Conoscenze mediche
  3. Apprendimento e miglioramento basato sull’esercizio
  4. Capacità di relazione e comunicazione interpersonale
  5. Professionalità
  6. Esercizio pratico sui sistemi sanitari.

La simulazione rappresenta una tecnica in grado di integrare l’insegnamento tradizionale nel percorso di formazione preliminare all’attività clinica reale. L’apprendimento esperienziale attraverso la simulazione, consente di acquisire abilità, in procedure semplici e complesse, e competenza  in contesti diversi, mediante la pratica ripetuta negli scenari di simulazione in totale assenza di rischi per il paziente. La simulazione consente  lo sviluppo delle capacità di lavorare in squadra, di gestire problemi clinici complessi e condizioni di crisi.

La situazione attuale dell’impiego della simulazione nell’insegnamento curriculare della medicina in Italia

Ragioni organizzative, etiche e di sicurezza del paziente non consentono di acquisire direttamente sul malato numerose competenze e abilità pratiche proprie delle formazione medica. Perciò la simulazione a veri livelli di complessità e fedeltà (alta, media, bassa) si deve affermare come parte essenziale degli strumenti didattici per una formazione completa ed equilibrata del medico (si pensi  all’auscultazione cardiaca e polmonare, ai prelievi venosi e arteriosi, alle suture di ferite, alla cannulazione dei vasi centrali, alle toracentesi, all’intubazione delle vie aeree, etc). Pertanto nella programmazione delle attività didattiche professionalizzanti nei tirocini dei corsi di laurea in Medicina e chirurgia si deve fare ampio uso delle tecniche di simulazione.

Dai recenti dati raccolti dalla Conferenza permanente dei Presidenti dei Corsi di laurea in Medicina e chirurgia (vedi lo specifico articolo in questo numero) si rileva che un buon numero di facoltà mediche dispongono di centri di simulazione ad alta fedeltà, che tuttavia sono utilizzati  prevalentemente per la formazione degli specializzandi o del personale delle aziende ospedaliero universitarie di riferimento, piuttosto che per gli studenti. Il principale limite ad un uso più diffuso di scenari di simulazione ad alta fedeltà nella formazione pre-laurea è dato dal fatto che questi corsi devono svolgersi a piccoli gruppi e comportano un forte impegno di tecnici e istruttori, dato il numero elevato di studenti.

Le prospettive

È necessario colmare rapidamente il gap tra teoria e pratica e fare largo ricorso alle tecniche di simulazione. Questo è tanto più urgente in vista della prossima introduzione della Laurea Abilitante, che prevede l’acquisizione durante i sei anni di corso di quelle abilità e competenze che oggi sono demandate ai mesi post-laurea che precedono l’esame di Stato.

Sarebbe auspicabile arrivare quanto prima ad elaborare un elenco curricolare delle attività da svolgere in simulazione e ritenute imprescindibili per la formazione del medico, da condividere tra i corsi di laurea in Medicina per dare omogeneità alla formazione in tutto il paese.

La scarsità di docenti  disponibili a diventare istruttori o facilitatori di simulazione è oggi il principale ostacolo allo sviluppo della simulazione nella formazione medica pre-laurea, anche più importante dei costi di acquisto di task trainers e  manichini. Non è un caso che molti corsi di laurea richiedono un supporto esterno per diffondere la conoscenza della simulazione e realizzare corsi specifici di formazione per aumentare il numero di facilitatori e/o istruttori di simulazione.

Questa richiesta di supporto formativo esterno rappresenta l’ambito di intervento prioritario nel prossimo futuro per la formazione medica pre-laurea.

Appendice

SIMMED Board of Directory  Prof. Gian Franco Gensini, SIMMED President, Florence. Dr. Luigi Arru, Regional Minister of Health, Sardinia. Dr. Francesco Borgognoni, Medical Emergency Department, USL UMBRIA 1, Perugia. Dr. Alessandro Bussotti, General Practice, Florence. Dr. Marco De Luca, Meyer Pediatric Hospital, Florence. Dr. Giuseppe Prof. Stefano Perlini, Medical Department, University of Pavia, Pavia. Prof. Riccardo Pini, SIMMED Secretariat, Medical Emergency Department, University of Florence, Florence. Dr. Luca Ragazzoni, CRIMEDIM—Center for Research on Emergency Medicine and Disaster Medicine, University of Piemonte Orientale ‘‘A. Avogadro’’, Novara. Dr. Paola Santalucia, Scientific Direction and Emergency Department, Foundation IRCCS Maggiore Hospital Policlinico, Milan. Dr. Serafina Valente, Cardiology Department, University of Florence—Careggi Hospital, Florence, Florence. Florence. Dr. Maurizio Zanobetti, University of Florence, Florence.

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Cita questo articolo

Santalucia P., Ingrassia P.L., Ragazzoni L., Ganau A., Gensini G.F., La simulazione in medicina. Basi e prospettive nell’insegnamento nel Corso di laurea in Medicina e Chirurgia, Medicina e Chirurgia, 70: 3166-3169, 2016. DOI:  10.4487/medchir2016-70-1

*“I concetti di seguito esposti si riferiscono all’executive summary del Position Paper della Società Italiana di Simulazione in Medicina (SIMMED) pubblicato su Intern Emerg Med, 2015” –  Intern Emerg Med. 11:537-44, 2015. La SIMMED sta curando la versione italiana del dizionario di simulazione in medicina (Healthcare Simulation DictionaryTM ) pubblicato in inglese nel giugno 2016 dalla Società di Simulazione in Sanità americana (SSH)”: Healthcare Simulation DictionaryTM. Retrieved from http://www.ssih.org/dictionary Lopreiato, J. O. (Ed.), Downing, D., Gammon, W., Lioce, L., Sittner, B., Slot, V., Spain, A. E. (Associate Eds.), and the Terminology & Concepts Working Group. (2016).