La pianificazione del curriculum degli studi e le SPICES di Harden

La pianificazione del curriculum di un Corso di Laurea in Medicina è uno dei passi più delicati nella strategia sanitaria di un Paese, e dovrebbe tener conto di molteplici parametri: le esigenze ed aspettative di salute della popolazione, i mezzi che è possibile investire, l’educazione sanitaria che si vuole impartire alla popolazione, la formazione necessaria per gli operatori della salute sul territorio.

A valle di queste scelte “politiche”, l’Accademia deve fissare le proprie strategie pedagogiche: la determinazione degli outcome di apprendimento, l’organizzazione dei contenuti e delle tecniche di insegnamento, l’individuazione delle modalità di valutazione dell’apprendimento, la formazione dei docenti, e le modalità di valutazione, di processo e di risultato, dell’efficacia didattica^1-6.

In questo contesto, uno strumento pratico ed efficace per guidare la riflessione sulle strategie pedagogiche di un Corso di Laurea in Medicina è offerto dalle SPICES di Ronald Harden⁷. Si tratta di definire come muoversi – in base a scelte strategiche di tipo educativo – in un continuum tra sei coppie di opzioni contrapposte. A parte l’acronimo accattivante (spices in Inglese significa spezie), le SPICES sono le iniziali delle opzioni “sulla sinistra” mentre le TIDHUO indicano le scelte poste “a destra”. Per rendere il concetto si può usare l’immagine di un pallottoliere (Fig. 1), con sei cursori che permettono di posizionare il pallino da un estremo all’altro di ciascuna opzione.

Si passeranno ora in rassegna le sei antinomie: S-T (Student-centred vs. Teacher-centred education); P-I (Problem-based vs. Information-oriented education); I-D (Integrated vs. Discipline-based education); C-H (Community-based vs. Hospital-based education); E-U (Elective-driven vs. Uniform education); e, infine, S-O (Systematic vs. Opportunistic education).

Didattica centrata sull’apprendimento o sull’insegnamento (Student-centred vs. Teacher-centred education)

Si tratta, evidentemente, della scelta pedagogicamente centrale, dalla quale discendono innumerevoli conseguenze, brevemente riassunte nella Tab. 1.

Tab. 1 – Caratteristiche della didattica centrata sull’insegnamento ( e sul docente) o sull’apprendimento (e sullo studente)

La centralità dell’insegnamento viene spesso difesa come un modo per valorizzare l’autonomia – e il ruolo – del docente. In realtà, spostare il baricentro dall’insegnamento all’apprendimento non significa sminuire in alcun modo il compito del docente: al contrario, questi passa dal far lezione a divenire il manager dell’apprendimento dello studente⁸.

Il processo di riforma che ha investito gli studi medici in Italia si caratterizza sicuramente per una crescente attenzione allo studente e alle dinamiche dell’apprendimento. Valga la considerazione che l’unità di conto su cui si basa tutto il curriculum degli studi, il credito formativo universitario, è una misura del lavoro dello studente, e non del docente, anche se ciò contrasta con gli innumerevoli tentativi – particolarmente incongrui a Medicina – di utilizzare i CFU “attribuiti” al singolo docente come strumento per misurarne l’operosità. Tuttavia, anche  se il cammino verso la centralità dello studente e dell’apprendimento nel curriculum medico è ancora lungo, il molto lavoro svolto dalla Conferenza autorizza a spostare il cursore in direzione dell’estremo “S” (Fig. 1).

Fig. 1 – Le strategie educative dei CLM in Medicina italiani raffigurate – a mo’ di pallottoliere – in base al modello delle SPICES di Harden. 

Didattica finalizzata all’apprendimento per problemi o alla trasmissione di informazioni (Problem-based learning vs. Information-oriented education)

La competenza professionale di un medico si spende in larga parte nel mettere a frutto le conoscenze acquisite (teoriche, operative e relazionali) nel risolvere problemi e prendere decisioni. Se questa è la competenza “in uscita” del Corso di Laurea in Medicina, alcune Università nordamericane ed europee hanno pensato di abbandonare l’approccio didattico sistematico (insegnamento disciplinare con successione progressiva dalle scienze di base, alla fisiopatologia e alla clinica) per organizzare l’insegnamento su di una successione di problemi da affrontare e risolvere. Si parla in questo caso di Problem-Based Learning (PBL) o, in una forma meno radicale, di Problem-Oriented Learning (POL)⁹ o, in particolare per l’insegnamento professionalizzante, di task-based learning (TBL)^10-11.

Unità elementare dell’insegnamento/apprendimento per problemi è il tutoriale: questo inizia con un tutor che “lancia” un problema ad un piccolo gruppo di studenti. Questi reagiscono con una discussione improvvisata (brain storming) per identificare indizi e possibili punti-chiave per trovare la soluzione del problema. Dopo aver raccolto le idee, sempre sotto la supervisione del tutor, si formulano alcune ipotesi e si identificano i dati che si ritiene necessario acquisire per la soluzione del problema. Da questo innesco, parte la fase della ricerca delle informazioni, che conduce alla progressiva validazione o confutazione delle ipotesi di partenza. Il tutoriale si chiude con la sintesi del lavoro svolto e la definizione di una conclusione, e con la revisione critica del processo messo in atto per raggiungere l’obiettivo.

I vantaggi del PBL stanno nel porre al centro lo studente e il suo processo di apprendimento, e nel favorire un apprendimento indipendente, attivo, e riflessivo. Il PBL favorisce, inoltre, la pratica del debriefing e alimenta la capacità di lavorare in gruppo, elementi questi che sono associati ad una riduzione dell’errore medico.

Nonostante i pregi ormai riconosciuti dell’insegnamento per problemi, in Italia il PBL non è entrato nella pratica didattica del CL in Medicina, se non in alcune sperimentazioni didattiche come quelle del Canale Parallelo Romano¹², o quelle portate avanti nelle Università di Bari e Milano. Ne consegue (Fig. 1) che, nel nostro Paese, il cursore sull’asse P-I rimane saldamente ancorato sulla I della didattica per trasmissione di informazioni.

Didattica integrata (interdisciplinare e interprofessionale) o insegnamento sistematico disciplinare (Integrated vs. Discipline-based education)

L’integrazione didattica interdisciplinare si sta affermando anche nei Corsi che prediligono un insegnamento sistematico. Harden¹³ propone una scala dell’integrazione (Fig. 2) con 11 gradini che vanno dall’isolamento disciplinare alla trans-disciplinarietà. Se ci fermiamo al solo panorama italiano, l’esperienza delle on-site visit ha confermato una grande variabilità nel livello di integrazione interdisciplinare nell’insegnamento nei Corsi di Laurea in Medicina. Si va da sedi nelle quali prevale l’orgoglio disciplinare, ad altre nelle quali l’integrazione trasversale e longitudinale è una realtà consolidata, ad altre ancora nelle quali si sperimentano attività didattiche comuni per studenti in Medicina e delle Professioni Sanitarie. Il Gruppo di Studio Innovazione Pedagogica ha dedicato al tema dell’integrazione didattica una trilogia di eventi pedagogici nel contesto della quale si sono discusse le fondamenta pedagogiche (le logiche) dell’integrazione¹⁴. Tanto la realtà dei CL italiani, che le attività della Conferenza dei Presidenti di CLM in Medicina, autorizzano a spostare il cursore sulla linea I-D delle SPICES fino in prossimità dell’estremo I (Fig. 1).

Tirocinio professionalizzante sul territorio o nel nosocomio (Community-based vs. Hospital-based education)

È del tutto evidente come la pratica medica che uno studente può fare in un contesto nosocomiale differisca sensibilmente da quella possibile sul territorio. Non è certamente in gioco una graduatoria di importanza tra i due setting, ma ne è evidente la complementarietà. La realtà attuale dei corsi di laurea in Medicina è che la didattica professionalizzante viene svolta quasi per intero “al letto del malato”, ovvero in ambiente nosocomiale. Al contrario, il territorio rappresenta un setting privilegiato per la formazione del medico da numerosi punti di vista: per approfondire le dinamiche della relazione medico-paziente, avvalendosi dello specifico della visita domiciliare; per fare pratica di relazioni interprofessionali, particolarmente significative in ambiti come il 118; per un approccio ai problemi di salute cronici (la continuità delle cure), in un contesto di prevalenza morbosa del tutto diverso da quello ospedaliero; per comprendere sul campo struttura e funzione del sistema sanitario nazionale e delle cure primarie; per fare esperienza diretta dei principi di salute pubblica e, in particolare, di epidemiologia e prevenzione; per imparare ad applicare i principi del management sanitario nella valutazione della cost-effectiveness delle procedure diagnostiche e terapeutiche; e, infine, per meditare sui principi filosofici di health, wellness, illness e disease, nonché sulle loro ricadute sociali.

La Conferenza Permanente dei Presidenti CLM in Medicina si è già impegnata nello sviluppo del rapporto tra il mondo dell’Università e quello della Medicina Generale, e dovrà continuare a farlo se andrà avanti il progetto ministeriale di riforma dell’esame di stato con l’inserimento del tirocinio sul territorio nel curriculum pre-laurea e con il varo della laurea abilitante. Il Gruppo di Studio Innovazione Pedagogica dedicherà al tema dell’integrazione nosocomio-territorio nella formazione del medico la prossima trilogia di eventi pedagogici. Ce ne è a sufficienza per mantenere il cursore del regolo C-H ancora più vicino alla H che alla C, ma in una posizione intermedia di dialogo e collaborazione (Fig. 1).

Curriculum “a misura di studente” o uniforme (Elective-driven vs. Uniform education)

Se si ascoltano i discorsi degli studenti italiani, sembra che i curricula universitari siano una sorta di percorsi a ostacoli disseminati di esami da superare. In effetti, in molti Corsi il peso della valutazione certificativa eccede di gran lunga quello della valutazione formativa. Al contrario, strumenti come la prova di autovalutazione in itinere il feedback, il portfolio, il learning contract, lo stesso progress test, forniscono allo studente indicazioni preziose sul proprio apprendimento che gli consentono di sottoporsi alla valutazione certificativa solo quando ritiene di poterla sostenere con esito positivo. Evidentemente, è inutile fornire allo studente un sistema complesso – e impegnativo sul piano organizzativo – di valutazioni formative se poi si attua un curriculum rigido e uniforme che non consente adattamenti alle esigenze individuali dello studente. In questo senso, è stato teorizzato un adaptive curriculum basato su frequenti occasioni di valutazione formativa, con un piano degli studi che possa essere adattato alle esigenze individuali degli studenti. Evidentemente, mettere in atto un adaptive curriculum significa: rendere molto espliciti gli obiettivi di apprendimento; dare allo studente un adeguato feedback ed organizzare ulteriori occasioni di apprendimento, se necessarie; e prevedere valutazioni in itinere consentendo allo studente di prolungare il proprio periodo di apprendimento, in caso di bisogno.

Le dimensioni dei corsi di laurea italiani – e l’inveterata predilezione per la valutazione certificativa – rendono assai arduo un adaptive curriculum nel nostro contesto. E la soluzione non sembra risiedere in un potenziamento del percorso elettivo che è attualmente scelto dallo studente in modo del tutto strumentale ai fini del concorso di ammissione alle scuole di specializzazione. Piuttosto, la riflessione dei CL italiani potrebbe essere indirizzata verso una revisione del sistema di valutazione certificativo (con l’introduzione dell’esame di semestre?) e verso strategie di tutoring personalizzato per combattere il fenomeno del ritardo studentesco (quando non del drop out), anche con l’impiego di supporti specifici per i disturbi del comportamento¹⁵. Allo stato, tuttavia, il cursore dell’asse E-U deve rimanere, in Italia, assai più prossimo alla U che alla E (Fig. 1).

Curriculum sistematico o variabile (Systematic vs. Opportunistic education)

Un’analisi comparativa dei curricula medici delle Università Europee e Nordamericane mette in luce una spiccata variabilità. Al contrario, alcuni elementi di sistematicità si dimostrano utili. Un curriculum sistematico: assicura a tutti gli studenti un apprendimento paragonabile; consente una valutazione comparativa di risultato (ad esempio, tramite il progress test); favorisce la creazione di un core curriculum delle competenze essenziali. In Italia, pur nel rispetto delle sperimentazioni in atto in diverse sedi, la Conferenza Permanente dei Presidenti di CLM in Medicina è impegnata nella realizzazione di un curriculum sistematico, cercando di ridurre l’eccessiva variabilità nel numero di CFU attribuiti ai diversi settori scientifico-disciplinari, valorizzando il confronto tra sedi con le on-site visit e il progress test, coordinando il core curriculum nazionale. Ne consegue (Fig. 1), che sul nostro pallottoliere il cursore del tratto S-O può essere spostato decisamente a sinistra.

1) Gallo P.: Strutturare il curriculum degli studi. In: Gallo P. (ed): Insegnare nei Corsi di Laurea in Medicina e Odontoiatria, pp.37-52. Editoriale L’Espresso, Roma, 2010.

2) Harden R.M.: Curriculum planning and development. In: Dent J.A., Harden R.M. (eds): A practical guide for medical teachers, pp 10-18. Churchill Livingstone Elsevier, Edinburgh, 2005.

3) Leinster S.: The undergraduate curriculum. In: Dent J.A., Harden R.M. (eds): A practical guide for medical teachers, pp 19-27.  Churchill Livingstone Elsevier, Edinburgh, 2005.

4) Fish D., Coles C.: Medical education. Developing a curriculum for practice. Open University Press, Maidenhead, 2005.

5) DaRosa D.A., Derossis A.: Applying instructional principles to the design of curriculum. In: Distlehorst L.H., Dunnington G.L., Folse J.R. (eds): Teaching and learning in medical and surgical education. Lessons learned for the 21st century, pp 57-68. Lawrence Erlbaum, Mahwah, 2000.

6) Calman K.C.: Medical education. Past, present and future. Handing on learning. Churchill Livingstone Elsevier, Edinburgh, 2007.

7) Harden R.M., Sowden S., Dunn W.R.: Some educational strategies in curriculum development: the SPICES model. Medical Education 18: 284-297, 1984.

8) Harden R.M., Crosby J.R.: AMEE Education Guide no. 20. The good teacher is more than a lecturer  the twelve roles of the teacher. Medical Teacher 22: 334-347, 2000.

9) Torsoli A., Cascino A., Familiari G., Gallo P., Gazzaniga P.P., Rinaldi C., Della Rocca C, Renda T., Serra P., Frati L.: Educazione medica come sperimentazione. Un’ipotesi di Curriculum integrato pre-laurea. MEDIC 8: 204-210, 2000.

10) Harden R.M., Laidlaw J.M., Ker J.S., Mitchell H.E.: AMEE Education Guide no. 7. Task-based learning: an educational strategy for undergraduate, postgraduate and continuing medical education, part 1 & 2. Medical Teacher 18: 7-13 e 18: 91-98, 1996.

11) Harden R.M., Crosby J.R., Davis M.H., Howie P.W., Struthers A.D.: Task-based learning: the answer to integration and problem-based learning in the clinical years. Medical Education 34: 391-397, 2000.

12) Torsoli A., Frati L.: Breve storia del canale parallelo Romano e dei suoi risultati. MEDIC 10: 16-22, 2002.

13) Harden R.M.: The integration ladder: a tool for curriculum planning and evaluation. Medical Education 34: 551-557, 2000.

14) Gallo P., Consorti F., Familiari G., Fantoni A., Riggio O., Vettore L.: Le logiche dell’integrazione interdisciplinare e interprofessionale. Medicina e Chirurgia 52: 2280-2282, 2011.

15)Merli M., Cavaggioni G., Colosimo A., Della Rocca C., Lai E., Marceca M., Renzi P., Romanelli F.: Motivazioni del ritardo nella Facoltà di Medicina. Analisi quantitativa e alcune riflessioni per un tutoraggio attivo. Medicina e Chirurgia 54: 2392-2395, 2012.

Gallo P., Consorti F., della Rocca C., et al.,  Strategie per pianificare un curriculum degli studi. Le SPICES di Harden, Medicina e Chirurgia, 56: 2481-2484, 2012. DOI:  10.4487/medchir2012-56-3