Abstract

This study analysed the modalities of delivery (presence and distance) of the traineeship to be qualified as a professional medical doctor (the Italian acronym is TPVES) and the most used pedagogies for distance learning. The results show that medical schools used of both in presence and at distance traineeship. Distance learning was delivered through the methodologies most often reported in the international literature (clinical cases, simulated patient) providing a good level of interactivity. Back office and telemedicine activities were also used. Finally, a selection of clinical skills is proposed together with some consistent methods that can be used for distance TPVES, organized according to the levels of the Dublin Descriptors.

Articolo

Introduzione

La pandemia da Sars-CoV2 ha prodotto e sta ancora producendo drammatiche conseguenze sanitarie, sociali ed economiche in tutto il mondo. L’Italia è stata brutalmente colpita e nel momento in cui si stampa questo articolo piangiamo quasi 100.000 morti e circa 2 milioni e mezzo di casi. L’intero sistema educativo nazionale, dalla scuola primaria all’università, ha sofferto per le limitazioni al contatto sociale, dimostrandosi – come peraltro la gran parte dell’intero sistema sociale europeo – del tutto tecnologicamente e culturalmente impreparato ad affrontare situazioni di emergenza come questa.
I Corsi di Laurea in Medicina hanno dimostrato una notevole reattività di adattamento di fronte alle sfide che la pandemia ha posto (Consorti et al., 2021), trasformando rapidamente la didattica frontale in presenza in didattica a distanza ed ingegnandosi anche nell’offrire didattica di tipo professionalizzante con l’ausilio della tecnologia, quando per gli studenti la frequenza delle strutture assistenziali è risultata impossibile. Un caso speciale di didattica professionalizzante è costituito dal Tirocinio Pratico Valutativo per Esame di Stato (TPVES). Il non assolvere a questo obbligo di certificazione della preparazione dei nostri studenti ad affrontare la professione avrebbe costituito un vulnus gravissimo da parte dell’Università nei confronti dei nostri studenti, delle Istituzioni del paese e di tutta la società italiana, considerato l’immediato impiego che moltissimi neolaureati-abilitati hanno avuto sul fronte del controllo della pandemia (Almalaurea).
Oltre che costituire una sfida e un banco di prova organizzativo, le limitazioni sociali prescritte per il controllo della pandemia hanno anche costituito un’opportunità per sperimentare alcune soluzioni didattiche basate su tecnologia, di cui si parlava da parecchio, sia negli incontri della Conferenza che nelle pagine di questa rivista. Lo scopo di questo articolo è quindi duplice: dar conto dei modi con cui i CdL in Medicina italiani hanno risolto il problema della conduzione del TPVES, nel rispetto di standard minimi ma accettabili di qualità e proporre una riflessione su due argomenti paralleli. Il primo è quali metodi didattici si potrebbero mantenere nel futuro, ad integrazione della didattica a cui eravamo abituati prima della pandemia, il secondo è che organizzazione conservare, pronta in caso si dovesse ripresentare il problema, evenienza che molti – inclusi gli autori di questo articolo – ritengono debba essere tenuta nella massima considerazione (Naidoo e Fisher, 2020), altrimenti non avremo appreso nulla da questa tragedia.

L’istituzione del TPVES e i Decreti che hanno
autorizzato la conduzione a distanza

Il 1° giugno 2018 veniva pubblicato in Gazzetta ufficiale il DM 9 maggio 2018, no. 58 del MIUR, concernente il “Regolamento recante gli esami di Stato di abilitazione all’esercizio della professione di medico-chirurgo”. Questo decreto, pur non introducendo una vera e propria “laurea abilitante”, introduceva alcune novità, tra cui lo svolgimento del tirocinio pratico valutativo all’interno del percorso formativo prima del conseguimento del titolo di studio, conferendo doppia valenza (formativa e valutativa) ad una parte (15CFU) dei tirocini previsti dagli ordinamenti didattici (60CFU). Tutti i CLM istituituivano il TPVES e veniva concordato, a livello nazionale con FNOMCeO, il nuovo libretto di valutazione delle competenze ai fini dell’esame di Stato per l’abilitazione alla professione di medico chirurgo (Familiari et al., 2018; Moncharmont et al., 2018).
Poco dopo l’esordio della pandemia, il decretolegge 17 marzo 2020, no. 18, pubblicato sulla Gazzetta ufficiale il 17 marzo 2020, aboliva la prova scritta dell’esame di stato recentemente riformato, dando il pieno valore abilitante alla laurea magistrale in medicina e chirurgia. Nel testo, al comma 1, si legge infatti: “Il conseguimento della laurea magistrale a ciclo unico in Medicina e Chirurgia – Classe LM/41 abilita all’esercizio della professione di medico chirurgo, previa acquisizione del giudizio di idoneità di cui all’articolo 3 del decreto del Ministro dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca 9 Maggio 2018 n. 58” (Moncharmont et al., 2020). Tutti gli Atenei adeguavano rapidamente i propri ordinamenti didattici alla nuova normativa (Familiari et al., 2020).
Ad emergenza ormai conclamata, il 30 marzo 2020, la Conferenza dei Rettori delle Università Italiane faceva propria una mozione congiunta delle Conferenze Permanenti dei Presidenti di CLM in Medicina e Chirurgia, delle Professioni Sanitarie e dei Presidenti/Presidi delle Facoltà/Scuole di Medicina e Chirurgia, avente per oggetto “Modalità di svolgimento dei tirocini di area sanitaria nel periodo di emergenza”. Nella Mozione, dopo aver evidenziato criticità in merito all’espletamento dei tirocini pratici dei Corsi di Studio delle Professioni Sanitarie e Mediche, ivi compresi quelli finalizzati al conseguimento dell’abilitazione professionale, venivano avanzate proposte di svolgimento di queste attività anche in modalità a distanza, allo scopo di consentire a tutti gli interessati la conclusione del necessario tirocinio e la relativa abilitazione.
La Conferenza Permanente dei CLM in Medicina e Chirurgia stabiliva anche delle linee guida per lo svolgimento dei tirocini in modalità a distanza, individuando una serie di attività che erano concordate nella seduta della Conferenza permanente del 18 Aprile 2020, condivise con la Conferenza dei Presidenti/Presidi delle Facoltà/Scuole di Medicina e Chirurgia e che sono state oggetto della survey discussa in questo studio.
Il successivo Decreto-Legge 8 aprile 2020, n. 22, recante “Misure urgenti sulla regolare conclusione e l’ordinato avvio dell’anno scolastico e sullo svolgimento degli Esami di Stato” e, in particolare, con l’articolo 6, comma 2, si disponeva che con appositi decreti potevano essere individuate “..modalità di svolgimento diverse da quelle ordinarie, ivi comprese modalità a distanza, per le attività pratiche o di tirocinio previste per l’abilitazione all’esercizio delle professioni di cui al comma 1, nonché per quelle previste nell’ambito dei vigenti ordinamenti didattici dei Corsi di Studio, ovvero successive al conseguimento del titolo di studio, anche laddove finalizzate al conseguimento dell’abilitazione professionale”.

La survey: metodi e risultati

Allo scopo di valutare le modalità di svolgimento sul territorio di queste attività didattiche molto importanti, la Conferenza dei Presidenti di Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia ha distribuito un questionario sulle modalità di svolgimento del TPVES, i cui risultati sono stati discussi nella seduta del 19 Dicembre 2020. Al questionario hanno risposto 47 Corsi di Laurea Magistrale, distribuiti sull’intero territorio nazionale e pari all’89,4% dei Corsi attivi sul territorio stesso. Il questionario era riferito sia alle modalità di svolgimento (distanza/ presenza), sia sulle modalità maggiormente utilizzate dai corsi per l’espletamento dei tirocini a distanza. Veniva chiesto di riferirsi alle attività di TPVES erogate nel trimestre ottobre/dicembre 2020. Veniva infine richiesto se vi fossero attivi dei protocolli operativi tra Università e Azienda Ospedaliero Universitaria o ASL di riferimento, per la gestione di tali attività durante la pandemia COVID-19.
I risultati ottenuti evidenziano, innanzi tutto, un impegno forte dei Corsi a condurre alla laurea gli studenti all’interno del tempo previsto nel curriculum formativo nazionale. Si evidenzia, inoltre, come le modalità maggiormente utilizzate per lo svolgimento di tali attività siano state quelle di tipo misto (blended), sia nelle tre aree (Medica, Chirurgica, Medico di Medicina Generale) frequentabili nel sesto anno di corso, sia nelle due aree (Medica e Chirurgica) frequentabili nel quinto anno di corso. In particolare, per gli Studenti del sesto anno di corso, si è evidenziato come i tirocini abilitanti di area medica e chirurgica si siano svolti per il 61,7% delle sedi in modalità blended, esclusivamente in presenza per il 23,4% delle sedi e come solo il 14,9% delle sedi abbia fatto svolgere tirocini esclusivamente a distanza (Figura 1). Per quanto riguarda invece il Tirocinio abilitante svolto presso i Medici di Medicina Generale (MMG) si evidenzia come prevalgano le attività svolte esclusivamente in presenza (38,3%), rispetto a quelle svolte in modalità mista (36,2%) ed a quelle erogate esclusivamente a distanza (25,5%) (Figura 2). Limitatamente ai corsi che avevano dichiarato di far svolgere i TPVES in modalità blended, la percentuale di attività a distanza dichiarata (sia per le attività in reparto di area medica e chirurgica, sia per le attività con il MMG) era pari al 43,3% delle attività svolte (SD=17,4%; minimo 5% – Massimo 80%; mediana 50%; 95%Cl della media da 36,7 a 49,9).
Risultati molto simili si evidenziano per i tirocini delle due aree medica e chirurgica (le uniche frequentabili) da parte degli studenti del quinto anno di corso. Anche per loro prevale la modalità di erogazione mista per i tirocini professionalizzanti (48,9%), anche se in misura inferiore rispetto a quella programmata per gli studenti del sesto anno di corso; un numero simile di sedi è riuscita a far svolgere attività esclusivamente in presenza (23,4%), mentre un numero lievemente superiore di Corsi di Laurea Magistrale ha programmato attività di tirocinio esclusivamente a distanza (27,7%) (Figura 3). Per quanto riguarda i corsi che avevano indicato la modalità di erogazione mista nelle due aree medica e chirurgica, la quota di TPVES a distanza era pari al 43,6% delle attività svolte (SD=18,3%; minimo 10% – Massimo 80%; mediana 50%; 95%Cl della media da 34,5 a 52,7).
L’analisi dei dati ottenuti non mostrava pertanto differenze significative nell’erogazione dei TPVES tra gli studenti del quinto e del sesto anno di corso, se non in un trend positivo per le attività in presenza, rispetto a quelle erogate a distanza.
L’indagine conoscitiva ha riguardato anche le modalità prevalentemente utilizzate dai Corsi di Laurea Magistrale, per lo svolgimento dei tirocini a distanza. Si evince come tutte le modalità allora consigliate dalle due Conferenze siano state utilizzate, con indici di prevalenza diversi, come di seguito descritto:

• L’uso del paziente simulato/paziente virtuale in remoto (36,2%);
•  Uso di simulatori a media/alta tecnologia in ambienti protetti (14,9%);
• Acquisizione/valutazione di skills in assenza di assistito (36,2%);
• Attività di compilazione e revisione di cartelle cliniche simulate (61,7%);
• Piani terapeutici – Programmi riabilitativi – applicazione
  dei nuovi protocolli a casi simulati (34%);
• Attività di back office in ambienti protetti (19,1%);
• Attività in video-conferenza con il Tutor (googlemeet o similari) su casi clinici reali (68,1%);
• Attività in video-conferenza con il Tutor (google meet o similari) su casi clinici simulati (55,3%);
• Attività con uso di piattaforme (body interact, Insimu, SIMMED e altri) su casi clinici simulati (36,2%);
• Triage telefonico, attività di sorveglianza a distanza nell’ambito della telemedicina, attività di aggiornamento scientifico contestualizzato alla risoluzione di casi clinici complessi (25,5%);
• Scrittura di lettere di dimissione e compilazione del rapporto di accettazione/dimissione su casi simulati (25,5%);
• Valutazione dell’appropriatezza del ricovero o scelta di percorsi assistenziali alternativi su casi simulati (36,2%).

Come risulta evidente, le modalità più utilizzate sono quelle maggiormente riportate nella letteratura internazionale e che garantiscono un buon livello di interattività, che è fondamentale per questo tipo di attività. Abbastanza utilizzate anche le attività di back office e di telemedicina, utilizzate in diverse sedi per quelle attività di “contact tracing” dei pazienti positivi al Sars-Cov-2. Queste ultime attività potrebbero sicuramente essere potenziate, in presenza di protocolli operativi specifici tra Università e Sistema Sanitario Nazionale, a tutto beneficio del controllo della pandemia COVID-19 attualmente in corso.
Naturalmente la Conferenza è impegnata, in tempo reale, ad approfondire metodologie didattiche che possano rendere maggiormente efficaci queste attività erogate a distanza, soprattutto nei setting delle skills pratiche, delle abilità comunicative ed anche per quanto riguarda il benessere e la
socializzazione degli stessi studenti.
Un ulteriore punto del questionario conoscitivo riguardava un punto organizzativo importante, quello dell’esistenza di protocolli operativi stipulati per la gestione della pandemia e le attività formative degli Studenti di Medicina e Chirurgia. Emerge come tali protocolli operativi siano attivi solo per il 59,6% delle sedi. Percentuale che deve essere migliorata, nell’interesse diretto dei nostri Studenti.

Riflessioni pedagogiche ed organizzative

I dati raccolti con la survey indicano che la maggioranza dei CLM che hanno risposto (89,4%) ha usato la didattica a distanza (DaD) per integrare o sostituire del tutto le attività di tirocinio nello scorso anno accademico e che il 76,6% prevede di comportarsi nello stesso modo anche per l’anno accademico corrente. Superata la fase dello shock iniziale, a inizio pandemia, quando è stato necessario attivare risorse e inventiva per condurre in porto al meglio l’anno accademico, si impone ora una riflessione pedagogicamente fondata affinché la didattica professionalizzante che si eroga sia la migliore possibile. Non si tratta di stabilire una impossibile equivalenza con la didattica in presenza, ma di comprendere quali caratteristiche della didattica a distanza possono efficacemente essere utilizzate per raggiungere gli obiettivi formativi stabiliti per il TPVES, in accordo con la FNOMCeO ed elencati nel modello di libretto di tirocinio.
A tal fine, nella Tabella 1 proponiamo una selezione delle abilità cliniche da valutare nel TPVES, organizzati in accordo ai livelli dei Descrittori di Dublino, escluso il primo (conoscenze teoriche), chiaramente non pertinente al tirocinio. Per ogni abilità, si suggeriscono alcuni metodi di DaD coerenti utilizzabili.
Dal punto di vista pedagogico, il fondamento delle attività professionalizzanti non cambia, che esse siano in presenza o a distanza: il discente va attivato affinché possa raggiungere un consapevole apprendimento esperienziale. L’esperienza non è solo fare cose o vivere situazioni, ma ritornare con la riflessione su di esse, per sistematizzarle in accordo ad una teoria. L’attività di tirocinio pratico deve quindi sempre prevedere un momento iniziale (il briefing), in cui vengono stabilite le regole di condotta e i mandati di lavoro ed essere conclusa da feedback costruttivo. L’apprendimento matura e si fissa proprio nel feedback, che deve essere ravvicinato nel tempo all’attività, indirizzato all’attività e solo ad essa in modo puntuale, teso a valorizzando comportamenti e scelte corrette e concordando col discente il percorso per migliorare ciò che non è stato ottimale.
La survey ha disvelato una grande varietà di attività didattiche online, nelle due modalità asincrona (attività svolte dal discente da solo, secondo i suoi tempi) e sincrona (attività che prevede la contemporanea presenza in ambiente virtuale di discente e tutor clinico). In accordo a quanto abbiamo detto poco sopra, le due modalità vanno integrate, usando il collegamento sincrono per consentire l’esecuzione di briefing e feedback, mentre possono essere effettuate in asincrono le attività come lo svolgimento di casi clinici simulati, gli esercizi di interpretazione di esami o di situazioni organizzative o etiche problematiche, la stesura di piani terapeutici, la compilazione di lettere di dimissione o rapporti di accettazione-dimissione e la ricerca autonoma di fonti di prove di efficacia. Entro certi limiti, il feedback può anche essere fornito in modalità asincrona, ma c’è il rischio che questo momento didattico fondamentale si riduca alla restituzione dei compiti con correzione. Si deve quindi garantire comunque agli studenti la possibilità di discutere online col tutor le attività svolte. L’ incontro sincrono è anche il momento opportuno per il tutor di condividere la narrazione delle sue “storie” di pratica clinica. Questi racconti sono una componente fondamentale nel processo di maturazione di un ruolo professionale (Radha Krishna et al., 2019) e – di solito – intervengono in modo informale durante le attività di tirocinio in presenza. I racconti consentono di affrontare in maniera esperienziale e non dogmatica anche temi sensibili, come l’origine etnica e il genere (Corbet, 2020; Hsiao, 2020; Wandel, 2019). Nella didattica a distanza, il momento finale del feedback è il contenitore ideale per raccontare una storia, che abbia un collegamento con uno degli esercizi dagli studenti. Molto importante, dal punto di vista formativo, anche l’utilizzo della telemedicina, utile a migliorare la formazione dell’identità professionale negli Studenti (Muntz et al., 2021), il cui uso andrebbe potenziato in questo momento di emergenza.
Rimangono appannaggio esclusivo delle attività in presenza l’apprendimento e la valutazione certificativa per gli scopi del TPVES delle abilità manuali e tecniche (esame obiettivo, esecuzione di ECG, prelievi, cateterizzazione, …), dell’abilità di relazione con i pazienti e con gli altri professionisti sanitari, del modo di porsi nell’ambiente di cura, reparto, servizio o studio di medicina generale che sia. È un vulnus che le norme di contenimento della pandemia hanno inflitto alla formazione in questo periodo di tempo: lo dobbiamo accettare come uno stato di fatto e contare sull’elasticità mentale dei giovani neo-laureati, perché sappiano compensare nel prosieguo della loro formazione post-laurea ciò che non hanno avuto modo di sperimentare in questi mesi.
Tuttavia, alcune delle abilità, soprattutto quelle relative alla capacità di usare la conoscenza teorica per prendere decisioni e interpretare informazioni, possono validamente essere apprese e valutate in ambienti artificiali come quelli della simulazione di casi o di esercizi di interpretazione clinica o decision- making terapeutico. Esiste molta letteratura che dimostra la non inferiorità, se non addirittura la superiorità, dell’apprendimento supportato da tecnologia per le abilità cliniche (Cook, 2011; Consorti, 2012). Questo risultato non è sorprendente, specie per studenti che si affacciano agli anni clinici: è sicuramente più facile e favorevole all’apprendimento il potersi concentrare con i propri tempi sul problema da risolvere, senza l’ulteriore carico cognitivo ed emotivo che deriva da un contesto reale, magari in presenza dei pazienti e col tutor che incalza di domande, magari in omaggio ad una purtroppo perdurante “pedagogia dell’umiliazione”, accreditata immeritatamente di prodigiosi effetti educativi. Ci sarà tempo nel post-laurea per perfezionare la capacità di riconoscere e ragionare rapidamente nel mondo reale.
Un’ultima considerazione merita la necessità di mettere a punto tutto il sistema di risorse e organizzazione che possa consentire ai nostri Corsi di Laurea di fronteggiare ulteriori crisi come questa. Innanzi tutto, per quanto abbiamo detto sopra, non c’è motivo di non progettare con cura e mettere a regime ordinario l’integrazione di attività online blended, con didattica asincrona e momenti di incontro in presenza, a piccolo gruppo, dopo che gli studenti abbiano svolto i mandati di lavoro. Una efficace e realistica integrazione prevede che il tempo necessario per l’effettuazione delle attività online asincrone sia adeguatamente computato all’interno dei crediti dei corsi integrati interessati.
Un secondo tema è l’aumento dell’attenzione da dedicare ai temi della salute pubblica nel territorio, per quanto riguarda la prevenzione, il contenimento, il tracciamento, i sistemi di indicatori e tutti gli argomenti dolorosamente portati alla ribalta in questi mesi. Quando la situazione si sarà stabilizzata e i dati epidemiologici e sociali consolidati, ci sembra indispensabile proporre agli studenti uno studio critico degli eventi, condotto con metodi che attivino una riflessione negli studenti stessi. Potrebbe essere opportuno che l’abilità di vestizione e svestizione dei dispositivi di protezione individuale sia inclusa nell’elenco delle skill per i laboratori di simulazione.
Infine, la pandemia potrebbe essere un’occasione per precisare ancora meglio lo status, i diritti e i doveri degli studenti all’interno delle Azienda ospedaliere e sanitarie territoriali. La survey dimostra come il 40,4% del CLM rispondenti non abbia un protocollo di intesa con l’Azienda ospitante per l’effettuazione dei TPVES. Trasformiamo questa tragedia nell’opportunità di ribadire che il ruolo dell’Università è l’insegnamento e che un’Azienda che accetta reparti universitari al suo interno deve considerare la formazione come un prodotto aziendale, con pari dignità e importanza delle prestazioni di cura.

Affiliazioni e autori

Fabrizio Consorti, Giuseppe Familiari
Università degli Studi di Roma “La Sapienza”,
Società Italiana di Pedagogia Medica – SIPeM

Bruno Moncharmont,
Università degli Studi del Molise

Stefania Basili,
Università degli Studi di Roma “La Sapienza”

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