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Incontro tra Esperti della Facoltà e Parlamentari

Moderatore Prof. Giovanni Danieli

Lunedì 6 febbraio 2012 – Palazzo Marini – Roma

Presentazione

Prof. Adelio Elio Cardinale
Sottosegretario alla Salute

 Gli attuali metodi di formazione in medicina rappresentano sempre un progresso, rispetto alla razionalità di Ippocrate, fondata sull’osservazione della natura? Qualche dubbio appare lecito.

Oggi predomina come positivo il concetto to know more and more about less and less.  Il sapere sempre di più su settori sempre più limitati costruisce un medico super-esperto di aspetti parziali o minimali, talora molecolari della patologia dell’uomo. Una crescente distanza dalla corporeità olistica del paziente o dell’essere sofferente. Sono testimonianza di tutto ciò i dati riportati dal prof. Andrea Lenzi, presidente del CUN – Consiglio universitario nazionale: 158 specializzazioni e sottospecializzazioni negli Stati Uniti; 67 scuole di specializzazione in Canada; 55 in Italia, 52 in Francia, 97 nel Regno Unito.

A ciò si aggiunge – nella medicina italiana contemporanea – una deriva tecnologica ed economico-finanziaria (per non dire ragionieristica) rispetto alla componente antropologica. Un vero e proprio materialismo liberale ingravescente. Si determina, pertanto, una medicina algida e distante con una forma di anonimato del paziente, che spesso ha la sensazione di essere considerato un numero o una cosa.

Il patto millenario collaborativo medico-malato diviene così sempre più logoro. E’ necessario un ritorno all’empatia, alla medicina dell’ascolto, al medicus amicus di Seneca.

Una valida medicina – equa, solidale, sussidiaria – ha una stretta interrelazione con lo stato sociale e il bene comune: una costruzione sulla quale si incardina il diritto all’eguaglianza sociale, all’omogeneità territoriale, al paritario accesso ai servizi.

Emergono concetti e discipline nuove: bioetica, biodiritti, biopolitica, in parte confluenti nella “science policy”, espressione anglosassone solo parzialmente tradotta in “politica della scienza”.

E’ tempo  di uscire dalle fortezze del sapere – come università, policlinici, ospedali – per porsi anche  i problemi del territorio e dell’ambiente, degli inquinamenti ecologici e delle patologie affluenti.

Bisogna ripensare e riprogrammare l’alta formazione biomedica e chirurgica, partendo dalle modalità attuative: prove di ammissione e selezione dell’accesso più eque; forte rimodulazione dell’esame abilitante di Stato;  migliore rapporto tra numero di laureati e borse di studio nelle scuole di specializzazione.

Appare non più eludibile la rimodulazione del curriculum di studi e la formazione pedagogica dei docenti. Un solo esempio. La necessità crescente dell’inserimento – consapevole e non formale – delle scienze umane, non a dosi omeopatiche: antropologia, etica, sociologia, filosofia della scienza, storia della medicina, psicologia. Quelle che gli anglosassoni definiscono Medical Humanities.

Bisogna, con coraggio, sciogliere gli ormeggi di un sapere medico spesso ormai datato, per disvelare nuovi orizzonti e frontiere, navigando in mare aperto, pur con rischi e intemperie.

Duc in altum, prendi il largo, ricordando l’esortazione di Gesù a Pietro, riportata dal Vangelo.

Introduzione

On. Prof.ssa Paola Binetti

Per ragioni che è facile intuire la politica in generale, e il Parlamento in particolare, sono interessati ad una attenta riflessione sulle nuove sfide a cui la sanità deve essere in grado di rispondere per venire incontro alle crescenti richieste di salute poste dalla nostra società. Il Pianeta sanità è sempre più composto da una serie  di figure professionali fortemente articolate tra di loro, che riflettono i bisogni di salute dell’intero Paese. Tra tutti i professionisti che concorrono a soddisfare una domanda di salute sempre più vasta, i medici però continuano ad occupare un ruolo centrale nel sistema e segnalano una specifica differenza tra la buona e la cattiva sanità, sia sotto il profilo strettamente scientifico e sotto quello clinico, sia tra quello etico e quello economico. Per questo è urgente tornare a riflettere sugli obiettivi specifici della loro formazione, per la quale indubbiamente occorre individuare un nuovo punto di equilibrio tra tante e mutate esigenze.

A nessuno sfugge ad esempio un evidente paradosso che mentre assegna ai medici un potere di spesa molto ampio, non investe adeguate risorse nella sua formazione in tal senso. I costi della sanità a livello regionale assorbono tra l’80 e il 90% dei bilanci regionali. Il che significa, ad esempio, che le regioni hanno a loro disposizione una cifra che oscilla tra il 10 e il 20 % del loro bilancio per affrontare tutti gli altri costi che includono, ad esempio istruzione, trasporti, lavori pubblici, politiche sociali, la stessa macchina organizzativa regionale e molte altre cose. Eppure questa somma, proporzionalmente sproporzionata, non è spesso in grado di assicurare ai cittadini quella qualità di cura e di assistenza a cui avrebbero diritto e per cui si investono risorse oggettivamente limitate, ma altrettanto oggettivamente superiori a qualsiasi altra voce. La formazione economica dei medici non è però una mera funzione ragionieristica, né tanto meno è riconducibile ad una banale operazione di tagli lineari, ma richiede una solida capacità di ripensare la sanità e i modelli di cura e di assistenza che propone in funzione del bene comune, ossia della salute di tutti i cittadini. Giovani ed anziani, donne e bambini, mantenendo una forte attenzione sia alle patologie che richiedono interventi altamente specialistici, con un indispensabile supporto tecnologico, sia alle patologie croniche, che comportano invalidità e sul piano assistenziale assorbono un ben più elevato livello di risorse umane.

Il problema dei costi complessivi della Sanità pone ai medici una rinnovata responsabilità nell’amministrare risorse che si assottigliano sempre di più a fronte di un crescente livello di richieste, sul piano quantitativo e su quello qualitativo. La qualità in sanità costa, ma la salute è un bene così prezioso che va custodito come un autentico patrimonio nazionale. Si tratta evidentemente di spendere meglio, con un’etica della competenza che evita quella dispersione di risorse che si traduce in un danno netto per la salute del Paese. Spendere meglio significa decidere meglio, decidere prima, ottimizzare i processi di intervento per evitare duplicati e dispersioni, verificare con maggiore rigore scientifico i risultati non solo sul piano clinico ma anche su quello economico-organizzativo. Tra le clinical skills anche le managing skills devono cominciare a trovare un loro spazio nel piano di formazione degli studenti, sono parte integrante di quel saper fare che non si improvvisa e non può essere dato per scontato.

Una riflessione sulla formazione dei medici non può registrare solo l’urgente bisogno di aggiornare la loro competenza clinica e di implementare la loro competenza economica e organizzativo-gestionale. Occorre tornare a riflettere sulla relazione con i malati, sui rischi di una eccessiva aziendalizzazione che genera vere e proprie forme di anonimato nel rapporto medico-malato. A questa patologia del sistema sanitario, che spersonalizza il rapporto medico-paziente, non è estranea una cultura accademica che investe troppo precocemente nella specializzazione del giovane studente di medicina. La fretta di inserirsi quanto prima in un’area professionale specialistica, lo priva di quella formazione generale, che non ha nulla di generico o di superficiale, e costituisce invece la naturale cornice culturale in cui innestare successivamente competenze più specifiche, necessariamente settoriali.

Lo studente di medicina fin dagli inizi è ben consapevole che, nonostante la lunghezza del suo iter formativo, sei anni, è del tutto insufficiente per assicurargli la competenza necessaria per essere un buon professionista, e proprio per questo diventa per lui impossibile trovare un possibile lavoro. Si crea in lui un’ansia da prestazione che lo obbliga a cercare di ottenere i titoli necessari per entrare quanto prima in una scuola di specializzazione, investendo il suo tempo in tirocini specifici, dedicandosi maggiormente a determinati esami, cercando in tutti i modi di collaborare all’attività scientifica di riferimento. In tal senso non lo aiutano le attuali modalità di accesso alle scuole di specializzazione, che esigono a priori obiettivi che dovrebbero rappresentare il core curriculum della stessa scuola di specializzazione. Obbligano lo studente a sacrificare la sua preparazione generale per una rincorsa spesso inutile ad obiettivi che comunque raggiungerà una volta entrato nella scuola scelta. In questo modo lo studente perde, o meglio non acquisisce mai, la capacità di guardare il malato nel suo insieme. Non ne è capace, non perché nessuno glielo possa insegnare, ma perché nessuno gli permette di apprendere una cosa essenziale per lui. Una serie di elementi, che disegnano una mappa falsamente orientativa, lo spingono verso un approccio di settore che pone il dettaglio al centro del sistema, dimenticando di dare senso e significato al sistema in cui quel dettaglio si innesta. Più o meno volontariamente non si permette allo studente di imparare a vedere il malato nella sua completezza e nella sua complessità. L’accento è tutto su di un approccio di nicchia, fortemente tecnologico, ma poco umano, perché il riduzionismo tecnico-scientifico sacrifica spesso l’umanità dolente del malato. Il malato si sente osservato come un oggetto “rotto”, qualcosa da riparare, per cui si deve intervenire sul meccanismo che si è inceppato; il malato percepisce molto bene che il medico non si è fatto una idea complessiva della sua situazione. Sa che gli interessano solo le cose di cui lui è competente e se c’è un altro problema, se lo sospetta, immediatamente lo invia ad un altro specialista. Tanti sguardi che si intrecciano, senza però arrivare ad uno sguardo di sintesi che si faccia carico di lui come persona prima e come malato dopo. Il malato sperimenta che i suoi medici non sono in grado di gestire la sua terapia in modo unitario, per cui i farmaci prescritti dall’uno o dall’altro possono anche entrare in contraddizione tra di loro. Vorrebbe parlare, spiegare, ma non trova chi lo ascolti: già dopo una manciata di secondi il medico ha già capito come intervenire, perché è la sua specificità che detta la linea e non la complessità del paziente, nella sua unità e nella sua unicità. Sperimenta la mancanza di un’antica, essenziale, etica medica.

Le Medical Humanites non sono un optional, e si pongono al centro di un crocevia che intercetta aspetti economici, bioetici e biogiuridici, fino a definire un nuovo ambito di interesse della politica: la bio-politica. La malasanità, con tutta la vasta gamma degli errori che la caratterizzano è una parte tutt’altro che irrilevante della cattiva politica, che coinvolge salute e formazione. Dopo tanti anni, tanta esperienza e tanti confronti, oggi si afferma l’importanza di una nuova cultura umanistica nella formazione in medicina. Una cultura di cui fa parte integrante la riflessione sul contesto di una società soggetta a profondi cambiamenti. Una società che mentre si interroga sul senso della vita fa emergere scelte che rendono problematico il continuare a vivere quando la qualità di vita è messa in discussione, quando ragioni economiche impongono tagli drastici che pregiudicano la cultura della vita, quando viene meno il senso di responsabilità a livello istituzionale per garantire profili di alta competenza in chi deve assumere decisioni con una forte ricaduta nella tutela della vita. Nella formazione dei giovani medici deve rientrare la capacità di porsi domande serie sotto il profilo giuridico ed economico, organizzativo e gestionale, per potere intervenire in modo consapevole nel dibattito pubblico e non solo al letto del loro paziente.

Provvedimenti urgenti per la medicina universitaria

Prof. Eugenio Gaudio

Le Facoltà ed i Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia hanno dato vita, negli ultimi 25 anni, ad una vera e propria rivoluzione culturale ed organizzativa, che ha anticipato molti cambiamenti successivamente introdotti anche dalle riforme per le altre Facoltà, e che ha portato la nostra formazione dei professionisti dell’area sanitaria al pieno riconoscimento europeo. Questo processo ha portato ad una buona performance formativa complessiva del sistema, con omogeneità diffusa dei risultati (vedi, ad esempio, l’adozione del core curriculum nazionale da parte praticamente di tutte le sedi ed i  risultati dei progress-test a livello nazionale) e riconoscimento positivo da parte dei principali valutatori del sistema (ad esempio i rapporti di Alma Laurea).

Rimangono, altresì, sul tappeto una serie di problemi urgenti da trattare per la  Medicina universitaria, e per la formazione dei giovani medici, che possiamo sinteticamente così schematizzare.

Definizione urgente dello schema-tipo di convenzione per regolare i rapporti in materia di attività sanitarie svolte per conto del Servizio sanitario, come previsto dall’art. 6 comma 13 della Legge di riforma dell’Università, n° 240 del 2010.

Proposta di modifica dell’attuale modalità di effettuazione dell’Esame di Stato per Medico-Chirurgo, in vista della sua riduzione  o eventuale inclusione in un Esame di Laurea abilitante.

Valutazione delle  problematiche relative alle Scuole di Specializzazione di area medica, con rivalutazione della durata secondo la media europea, revisione degli standard formativi, istituzione delle reti formative con inclusione degli Ospedali del SSN accreditati per qualità.

Finanziamento ed adeguamento dei contratti di formazione degli  specializzandi al numero dei laureati (da 5.000 ad almeno 7.000, progressivamente).

Riconsiderazione delle prove di ammissione ai Corsi a numero programmato di Medicina e Chirurgia: miglioramento della prova a quiz, introduzione della valutazione del curriculum scolastico ed, eventualmente, di test psico-attitudinali in via sperimentale.

Revisione delle prove di ammissione alle Scuole di Specializzazione: rivisitazione e modifica delle attuali modalità.

Per quanto riguarda il primo punto, è quello strategico più importante in quanto deve definire i rapporti fra l’Università e le Regioni, quindi, in estrema sintesi, fra le Facoltà di Medicina e la politica; si tratta di una materia complessa e delicata che richiede il concerto con la Conferenza Stato-Regioni oltre che con il Ministero della Salute e del MIUR. E imprescindibile far sì che il rapporto Università-Regione sia di tipo paritario, e privilegi la mission formativo-scientifica, e non meramente assistenziale, delle Aziende Universitario-Ospedaliere.

Per quanto riguarda le possibili proposte di modifica dell’attuale modalità di effettuazione dell’Esame di Stato per Medico-Chirurgo, in vista della sua riduzione  o eventuale inclusione in un Esame di Laurea abilitante, la revisione delle modalità e tempistica degli Esami di  Stato è essenziale, in quanto come primo atto porterebbe ad un sensibile accorciamento dei tempi  post laurea di accesso alle Scuole di Specializzazione per gli studenti meritevoli laureati nel sesto anno; inoltre, costituisce una semplificazione a favore degli studenti, delle famiglie e del sistema Paese, dato che  ad oggi si ha oltre il 99% di promossi con notevole dispendio di tempo e di risorse umane e finanziarie. Va inoltre considerato che: a) il tavolo tenutosi presso il Ministero della Salute con i Medici di Medicina Generale ha concluso all’unanimità i lavori prevedendo la inclusione di  3 CFU nel Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia, con Esame compreso all’interno dei corsi di Metodologia o Sanità Pubblica/ Medicina Interna, pertanto anche il previsto tirocinio valutativo previsto nell’attuale Esame di Stato perde significato; b) in base alle riforme dell’ordinamento didattico secondo i DD. MM. 509/99 e 270/04, durante il Corso di laurea lo studente deve frequentare 60 CFU di attività professionalizzante, con valutazione dell’acquisizione delle abilità pratiche di 3° livello; c) come già previsto per le Lauree Abilitanti delle professioni Sanitarie, la FNOMCeO ed il Ministero della Salute  potrebbero indicare 1 rappresentante ciascuno nelle commissioni di laurea rendendola abilitante come per le Professioni Sanitarie. La prova finale, con valore di esame di Stato abilitante, si potrebbe, quindi,  comporre di una prova pratica nel corso della quale lo studente deve dimostrare di aver acquisito le conoscenze e abilità teorico-pratiche apprese durante il Corso di laurea durante i 60 CFU dedicati all’attività professionalizzante; eventualmente, un progress-test conclusivo del corso; la certificazione relativa al tirocinio negli studi dei Medici di Medicina Generale;  infine, la consueta redazione dell’elaborato di una tesi e sua dissertazione.

Per quanto attiene, poi, alla riconsiderazione delle prove di ammissione ai Corsi a numero programmato di Medicina e Chirurgia, i punti più importanti appaiono i seguenti: miglioramento della prova a quiz, introduzione della valutazione del curriculum scolastico ed, eventualmente, di test psico-attitudinali in via sperimentale.

Preliminarmente, bisogna considerare che

• la selezione di uno studente “idoneo” per la Facoltà di Medicina è un evento cruciale che, in sinergia con il processo di rinnovamento dei corsi che tutte le Facoltà italiane hanno attivato, dovrebbe consentire la formazione di un “buon medico” che sappia rispondere in pieno alla complessità della sua “missione”;
• l’attuale test di ammissione non è conforme a quanto indicato dal “Report and Recommendations on Undergraduate Medical Education. Doc. 111/F/5127/2/92, Brussels, 28.10.1992”, dell’“Advisory Committee on Medical Training, Commission of the European Communities”;
• la World Federation on Medical Education, nell’anno 2000, ha dato indicazioni in tema d’ammissione, invitando le Facoltà Mediche a perfezionare e migliorare criteri e metodi di ammissione;
• l’ingresso alle Facoltà di Medicina statali in Italia, attualmente disciplinato dalla Legge 2 Agosto 1999 n. 264, è basato su un test unico predisposto da una Commissione ministeriale, svolto nello stesso giorno su tutto il territorio nazionale, con graduatoria locale per le singole Facoltà;
• successivamente, la Legge Fioroni del 2007 e il decreto mille proroghe del 2009 hanno  previsto la valutazione della carriera scolastica e del voto di maturità;
• nuove proposte in tema di ammissione al Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia sono state discusse ed elaborate dalle Conferenze Permanenti dei Presidi e dei Presidenti dei Corsi di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia.

Appare necessario, quindi, chiedere che già nel concorso d’ammissione del prossimo anno accademico sia valutato, ai fini dell’ammissione ai Corsi a numero programmato a Facoltà di Medicina e Chirurgia, il voto dell’Esame di Maturità, con un’incidenza pari al 10% della valutazione globale, con metodo di valutazione ponderato per sede, in modo da normalizzare le votazioni che presentano disomogeneità a livello territoriale e nelle scuole pubbliche rispetto a quelle private; che la formulazione dei quesiti di Biologia, Chimica, Fisica e Matematica sia meglio calibrata; che la formulazione dei quesiti di cultura generale sia più consona alla preparazione media dei candidati, privilegiando la formulazione di quesiti di logica non saturati da fattori linguistici e sintattici, ed evitando i quesiti di carattere puramente nozionistico; che sia considerato un periodo di sperimentazione di test psico-attitudinali specifici, proposti sulla base del profilo specifico del Corso di Laurea previsto dall’art.12 comma 2 punti a-e del D.M. 509/99 e dell’art.3 comma 1 del DM 28.11.2000.

Infine, per quanto riguarda le problematiche relative alle Scuole di Specializzazione di area medica, appaiono ormai necessari una rivalutazione della durata secondo la media europea, la revisione degli standard formativi, l’istituzione delle reti formative con inclusione degli Ospedali del SSN accreditati per qualità. E’ importante ricordare i punti fondamentali di consenso individuati nel dibattito sinora svoltosi, quali l’adeguamento della durata degli studi alla media europea, riducendo la durata delle scuole sopra media ed accorpando le tipologie ridondanti e già a suo tempo identificate; la riduzione delle criticità di distribuzione/accorpamenti delle Scuole, razionalizzando le reti a livello regionale; la revisione delle tabelle degli standard formativi, ove il CUN ha votato una mozione specifica. Inoltre, tenuto conto delle problematiche che si pongono a seguito dell’aumento delle immatricolazioni ai Corsi di Medicina, ed alla necessità urgente di assicurare il finanziamento alle prossime tornate – stante la progressiva riduzione dei fondi disponibili –  è necessario reperire risorse utili ad aumentare con effetto immediato il numero dei contratti disponibili.

I rischi di una specializzazione troppo precoce: medici o tecnologi?

Prof. Andrea Lenzi

Ad ogni servizio corrisponde una domanda e viceversa: in ogni professione, senza distinzione di ordine o grado, è possibile e spesso necessario approfondire le proprie competenze in specifici ambiti, portando così ad una divisione del lavoro che riduce la concorrenza e fornisce servizi più adeguati alle singole necessità.

Le Scuole di Specializzazione di Area Sanitaria rappresentano, nel sistema universitario italiano, il modo di rispondere alla richiesta di servizi specializzati nella Sanità in tutto il Paese. Gli avanzamenti nelle scienze e nelle tecnologie mediche hanno portato, in molti casi, alla creazione di nuove specializzazioni. È vero tuttavia anche il contrario, giacché frequentemente le nuove metodiche utilizzate in ambito medico sono frutto delle necessità e dell’esperienza degli specialisti. Ed è noto che in campo sanitario è spesso l’offerta che amplifica la domanda.

Se per il singolo, scelte personali di natura economica e attitudinale sono, insieme ai progressi scientifici, il primum movens nella scelta di una Specializzazione è vero anche che a questo vanno contrapposti gli “effetti collaterali” di una formazione troppo settoriale.

Un medico specialista ha sviluppato particolari competenze, nel corso dei propri studi, che gli possono permettere di gestire al meglio specifiche patologie: per un ospedale questo comporta  spesso a riduzione dei tempi di degenza e delle spese, e per un malato comporta un miglioramento delle cure e della qualità di vita. Tuttavia, nella gestione di un malato, la presenza di una sola patologia è rara, e molto frequente è invece la presenza di comorbilità: un medico con una formazione eccessivamente specialistica può non riconoscere alcune patologie estranee alla sua area di competenza, che richiederanno l’intervento di altri specialisti. La gestione del paziente complesso porta pertanto ad aumento delle spese e dei tempi di degenza; il peggioramento della qualità delle cure e della soddisfazione del malato sono dirette conseguenze della difficoltà di coordinamento tra diverse èquipe di ultra-specialisti.

Nell’ambito della Medicina e Chirurgia, è lecito aspettarsi che lo specialista sia più preparato del medico di medicina generale; tuttavia, spesso le aspettative sono disattese, dal momento che un eccessivo grado di specializzazione porta frequentemente ad un impoverimento della cultura generale. Sul piano normativo, in realtà, l’Italia è all’avanguardia: la Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia prevede, secondo il DM 270/04, che i futuri medici abbiano sviluppato nell’arco dei sei anni un approccio integrato al paziente, con l’acquisizione di interrelazioni tra le scienze di base e cliniche, e particolare riguardo alla inter-disciplinarietà della medicina; l’Ordinamento prevede un numero variabile di attività formative caratterizzanti, compreso fra 180 e 302 CFU, in cui sono incluse anche le attività di reparto ed ambulatoriali necessarie al fine di sviluppare dette competenze. Tuttavia, l’accesso alle Scuole di Specializzazione per gli studenti di Medicina e Chirurgia è fortemente influenzato dal curriculum di studi: oltre alla “prova a risposte chiuse” e ad una “seconda prova” con modalità decise dalla Commissione, la valutazione comprende un punteggio curricolare derivante dal voto di laurea e dai voti ottenuti negli esami selezionati dalla consiglio della Scuola di Specializzazione come affini, dall’attinenza della Tesi di Laurea alla Specializzazione, dalle pubblicazioni prodotte dallo studente anch’esse attinenti all’area specialistica e dalle attività didattiche elettive cui lo studente ha partecipato negli anni del corso. Fino a 25 punti sui 100 della graduatoria derivano dal curriculum: di conseguenza, lo studente interessato ad una determinata Specializzazione è spinto sin dai primi anni a scegliere internati ed attività elettive inerenti al suo futuro percorso.

Dal momento che il titolo di Specialista garantisce privilegi significativi, sia di natura economica che di prestigio, non deve meravigliare che lo studente sia interessato a formarsi nel suo campo d’interesse già dai primi anni del suo corso di studi: l’eccessiva formazione specialistica può però portare a un impoverimento delle conoscenze di medicina generale, vanificando pertanto lo scopo della ripartizione dei CFU del CLM in Medicina e Chirurgia fra le varie attività.

Un ulteriore fattore di frammentazione delle conoscenze deriva dal numero di Scuole di Specializzazione ora presenti rispetto al passato. Negli anni ‘60, negli Stati Uniti esistevano 18 specialty boards: nel 2011 le boards sono aumentate del 50%, per arrivare a 24, e coordinano 158 Specializzazioni e Sottospecializzazioni. In altri paesi i numeri sono differenti, ma sempre significativi: in Canada esistono 67 Scuole di Specializzazione, in Francia 52, nel Regno Unito 97. L’Italia con le sue “sole” 55 Scuole rappresenta uno dei Paesi in cui il coordinamento è, ancora una volta, sul piano delle norme più efficace; il riassetto delle Scuole di Specializzazione di Area Sanitaria (G. U. n. 258 Suppl. Ord. N. 176 del 05/11/’05 DM 01/08/’05 e G.U. n.105 Suppl. Ord.N.115 del 08/05/’06 DM 29/03/’06) ha inoltre gettato le basi per un’adeguata formazione integrata anche durante il corso degli studi della Scuola di Specializzazione, istituendo il cosiddetto “Tronco Comune”. Nei primi due anni della loro formazione specialistica, i medici sono tenuti a totalizzare 81 CFU (99 CFU per le Scuole la cui durata è di 6 anni) in attività di didattica frontale e professionalizzante non appartenenti alla loro Scuola: dette attività rappresentano elementi imprescindibili per la loro formazione, necessarie a colmare le possibili lacune derivanti dall’eccessiva frammentazione delle Scuole di Specializzazione ed a fornire adeguate competenze anche al di fuori della propria Specialità. Il Tronco Comune appare una “terapia sintomatica” per arginare il problema di un eccessivo grado di specializzazione: per migliorare le competenze di medicina generale e per ridurre i costi derivanti da una formazione carente è necessario agire sul curriculum degli studi, modificando le norme di accesso alle Scuole di Specializzazione ed i loro Ordinamenti.

Il CUN e la Conferenza dei Presidenti di Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia, si stanno muovendo al fine di ridurre le criticità della situazione sopraesposta con varie iniziative. Sul Corso di Laurea l’azione è quella di rendere omogenei i percorsi delle varie sedi verificandoli in base al core curriculum nazionale, ai risultati delle site visit promosse dalla conferenza e alla valorizzazione del Progress test che rappresenta lo strumento unitario di verifica dell’apprendimento e che si tenta di fare diventare un tutt’uno con l’Esame di Stato di abilitazione. Per quest’ultimo vi è la volontà condivisa di inserirlo al termine del percorso formativo assieme all’Esame di Laurea anche in funzione del fatto che uno dei capisaldi del tirocinio valutativo post laurea, la frequenza presso l’ambulatorio di un medico di MG è riassorbito nel percorso con i CFU dedicati alla MG che tutti i Corsi hanno accolto su indicazione dell’Osservatorio per la MG del Ministero della Salute. Questa serie di misure sono tutte protese a indirizzare lo studente dal primo fino al sesto anno verso una preparazione multidisciplinare. È inoltre necessario rivedere la normativa di accesso alle specializzazioni rendendola più snella e capace di valorizzare fra i titoli tutte le qualità del candidato senza l’enfasi attualmente data alla “pre-specializzazione”, allargando alle materie di base e quantomeno alla intera Area Medica, Chirurgica e delle varie tipologie di Servizi la valorizzazione al fine dei titoli curriculari. Altre revisioni a cui il CUN si sta dedicando, in questo caso in accordo con l’Osservatorio della Medicina Specialistica e con la Conferenza dei referenti dei Direttori delle Scuole di Specializzazione, è una revisione ordinamentale sia della lunghezza del percorso sia delle attività professionalizzanti delle scuole eliminando quelle obsolete ed aggiornandole per mantenere le caratteristiche di “spendibilità europea” del titolo. Infine, si sta ragionando su una modifica della normativa che consenta all’aspirante specializzando di effettuare un esame di accesso per Tipologia che lo garantisca sin dall’inizio nella sua vocazione, ma che lo obblighi a passare uno o due anni del percorso in un “incubatore” costituito dalla Classe di specialità in cui la sua Tipologia è inserita svolgendo così un “Tronco Comune” di fatto pilotato da un Board più generalistico in similitudine con le esperienze statunitensi.

Le Scienze Umane come strumento per scelte “logiche” in medicina

Prof. Giuseppe Armocida

Il sapere in medicina sta subendo una trasformazione alla quale corrisponde una riorganizzazione del sistema di insegnamento, che richiede un ripensamento a partire dalla fine, cioè dalle mutate finalità della medicina di oggi rispetto a quella di ieri. Laddove le conoscenze si sono fatte sempre più tecniche e scientifiche, con una conseguente parcellizzazione specialistica anche delle competenze mediche, la riposta sul piano didattico non si è fatta attendere e si è giunti alla formazione di accorpamenti e di corsi multidisciplinari, che sembrano voler ricucire strappi, allontanamenti e separazioni. Ma è bastato poco per capire che la somma delle singole discipline equivale a meno di quanto possa risultare dalla loro cooperazione e così alla multidisciplinarietà si è preferita la interdisciplinarietà. Lo scarto è sostanziale e vale il concetto di raggruppare per livelli, senza differenze di gerarchie, ma con le distinzioni tra materie.

L’architettura del piano di studi è frutto di continui accorgimenti ed aggiornamenti e si articola lungo un percorso “storico” che dalle scienze di base conduce fino alle moderne acquisizioni di singoli campi del sapere medico, in una crescita che si sviluppa per aggiunte (di nozioni) ed ampliamenti (di applicazioni). L’avanzamento nell’apprendimento, però, non deve essere raffigurato come un processo lineare e continuo, essendo in parte libero di costruirsi all’interno di una costellazione di snodi di tecniche, di metodi e di pensiero. È il modo di porsi di fronte alle singole criticità che caratterizza l’atteggiamento in formazione del singolo medico, all’interno di una nuova medicina che permette un rapporto personalizzato, uno a uno, farmaco-paziente, medicina-paziente, mentre discute il valore del rapporto uno a uno medico-paziente. Se una tipica predisposizione d’animo contraddistingue i giovani che scelgono gli studi in ambito sanitario, c’è il dovere da parte dei docenti, specialmente i medici, di coltivare ed accrescere un sentimento che deve evolvere in una coscienza matura, pronta a prendere decisioni cliniche e responsabilità morali. Le Scienze Umane, nel proficuo scambio di idee tra esperti di storia della medicina, antropologia, pedagogia e bioetica, devono guidare gli studenti alla acquisizione di capacità, all’incrocio tra la logica dell’etica e le logiche della economia in sanità, aiutando il singolo a costruire una propria grammatica attraverso la quale dialogare – lungo diversi canali – con pazienti e colleghi. I problemi di natura “umana” devono essere proposti anche durante gli anni di formazione specialistica, così come nell’aggiornamento continuo dei medici, dal momento che “insegnano” a problematizzare ed a risolvere le difficoltà sempre nuove nel mutare del panorama epidemiologico, clinico e sanitario.

Le Scienze Umane addestrano a ragionare per differenze e non per sottrazioni. Infatti, non rinunciano agli apporti di discipline provenienti da aree estranee alla stretta logica del curare, ma riconoscono bene le identità, le origini ed i confini di dipartimenti che possono interessare le prospettive del sapere medico. Per facilitare il discorso, si può immaginare l’insieme delle Scienze Umane intersecato da altri insiemi, alcuni dei quali occupano più spazio e altri meno al suo interno, senza però mai sfiorare il nucleo centrale che è rappresentato dalla medicina. La medicina, quindi, costituisce con tutte le sue diramazioni più fini il cuore pulsante della Scienze Umane, un sottoinsieme che occupa il centro esatto dell’insieme più grande che lo contiene. In virtù di questa rappresentazione, i contenuti che hanno senso all’interno di discipline, come la filosofia della scienza, la storia, la sociologia, la psicologia, la letteratura ed altre, devono essere mediati proprio dalle Scienze Umane, per tradursi in un linguaggio che assuma nuovi significati all’interno della medicina. Siamo certi che non ha senso chiedere che ruolo abbiano oggi le Scienze Umane nella didattica della medicina. Determinato l’oggetto, resta nondimeno veramente meno determinato il soggetto e serve sapere chi è veramente il docente di Scienze Umane. È chiaro che il medico che insegna Scienze Umane deve curare la propria preparazione allargando l’abituale campo di conoscenze, mantenendo però intatta quella identità clinica che gli consente di calarsi nelle problematicità che costituiscono il fine del suo specifico specializzarsi e l’obiettivo del suo educare. Oggi le Scienze Umane si trovano in una organica definizione di settore scientifico disciplinare. Estranee a gabbie logiche chiuse nella specificità di singole discipline, sono già pronte nella rigorosa morfologia scientifica e svolgono appieno la loro missione nel campo medico, con i medici, con gli studenti e con i pazienti.

Aree di formazione ancora sottovalutate o inespresse, management e leadership medica

Prof. Walter Ricciardi

L’arrivo del nuovo millennio ha segnato, indubbiamente, un passaggio epocale nella centralità del sistema salute, oggi sempre più orientato alla creazione di valore ed occupato non più soltanto dai soli professionisti, ma soprattutto dai pazienti.

Fondamentale è, pertanto, il profondo ripensamento della figura del medico, che continua, inequivocabilmente, a giocare un ruolo fondamentale. (Gray, Ricciardi, 2009)

I medici, nello svolgimento della loro attività, sono continuamente chiamati ad operare scelte, prevalentemente orientate al raggiungimento dell’efficacia clinica (ovvero della capacità dello specifico intervento di raggiungere un determinato obiettivo di salute) e dell’appropriatezza (quale componente della qualità assistenziale che fa riferimento alla validità tecnico scientifica, all’accettabilità ed alla pertinenza delle prestazioni sanitarie) (Damiani, Ricciardi, 2006).

Tali scelte comportano il consumo di risorse e, conseguentemente, incidono sulla determinazione della spesa sanitaria.

Internet offre invece ai pazienti un facile accesso alla medesima conoscenza cui accedono gli stessi medici, contribuendo al declino del potere basato sull’autorità sapienziale.

La risposta formativa alla rivoluzione in atto

Il percorso formativo dei medici non può pertanto non considerare i pilastri del management sanitario, ovvero la programmazione, l’organizzazione, la direzione e il controllo, funzioni di governo gestionale critiche per il successo dell’operato svolto nelle posizioni dirigenziali ricoperte e volte ad orientare l’organizzazione verso gli obiettivi di salute nel rispetto di criteri di efficacia ed efficienza.

Le procedure gestionali e decisionali all’interno dei sistemi sanitari presentano una complessità piuttosto elevata portando molto spesso alla creazione di situazioni organizzative conflittuali.

Per i clinici impegnati a fronteggiare la sfida manageriale sarà pertanto fondamentale conoscere i processi e i sistemi critici del contesto, per poter esercitare un’effettiva influenza sui fattori che determinano gli stessi.

La conoscenza delle modalità e dei canali di comunicazione all’interno dell’organizzazione e dei meccanismi decisionali e di realizzazione operativa sarà la chiave di volta per avere medici che riescano a dare un contributo importante alla direzione dell’azienda.

La rilevanza strategica ricoperta dalle risorse umane a livello di management rappresenta un valore inestimabile, soprattutto nella prospettiva della qualità totale: fondamentale è, infatti, la capacità dei ruoli dirigenziali di governare le diverse variabili che contribuiscono alla qualità delle prestazioni ed alla gestione delle risorse aziendali.

E’ auspicabile ed essenziale, quindi, erogare una formazione che permetta di comprendere l’importanza delle risorse chiave del sistema nel ciclo di miglioramento delle performance.

Agire sui comportamenti professionali, attraverso la formazione, permetterà di far leva sulla variazione d’utilizzo dei servizi sanitari che può esser gestita prevalentemente sul versante dell’offerta (i.e. disponibilità e accessibilità ai servizi, stili di pratica medica, etc).

Garantendo l’appropriatezza, tanto clinica quanto organizzativa, delle prestazioni potremo contenere l’andamento incrementale della domanda e il conseguente sovra utilizzo delle sempre più scarse risorse disponibili.

La gestione della conoscenza aiuterà ad incrementare il valore delle attività cliniche e gestionali, minimizzando i problemi di sempre: errori, incapacità di prevenire il prevenibile, sprechi, scarsa qualità dell’assistenza, variazioni incontrollate nelle politiche e nella pratica, cattiva esperienza del paziente, adozione iperentusiastica di interventi di scarso valore ed incapacità di trasferire la nuova evidenza scientifica nella pratica clinica.

Tali premesse potranno essere realizzate attraverso una formazione manageriale orientata non solo ad impartire nozioni core ma a sviluppare competenze “soft” che supportino efficacemente l’azione dei medici.

Conclusioni

Prof. Luigi Frati, On. Prof.ssa Paola Binetti

Ancora una volta si rende necessario progettare un  cambiamento di passo in coloro che attualmente si occupano della formazione dei medici. Cogliere le nuove sfide formative è la responsabilità a cui non ci si può sottrarre se si vuole continuare a garantire un’assistenza di qualità ai malati, attraverso una nuova consapevolezza degli obiettivi che deve raggiungere la formazione dei medici. C’è un urgente bisogno di ricerca clinica, per affrontare temi e problemi che assillano nuove generazioni di malati, a cominciare da quelli affetti da malattie rare. C’è bisogno di rivedere trattamenti terapeutici in parte obsoleti o comunque scarsamente efficaci nel contrastare una sintomatologia dolorosa e debilitante. Accanto alla classica competenza clinica, che sembra procedere verso una direzione sempre più specialistica, occorre mantenere fermo l’obiettivo di una formazione di base che consenta al medico di avere una visione il più ampia possibile del malato. Paradossalmente si potrebbe dire che non ci servono specialisti di altissima competenza “tecnica”, se hanno perduto la dimensione fondamentale della relazione medico-paziente. Una relazione che impegna l’uno e l’altro a livello personale, nella complessità del loro essere uomini e quindi anche nella complessità biologica del malato, che ha diritto di essere visto e considerato nella sua unità oggettiva e soggettiva. Ma accanto alla continua valorizzazione del profilo clinico generale occorre prestare grande attenzione fin dai  primi anni del corso di laurea anche alla vasta tematica della sanità pubblica, alla prevenzione e alla sempre più indispensabile riabilitazione, legata all’incremento progressivo delle cronicità e delle diverse forme di disabilità. Sono alcuni tra i temi più importanti su cui le facoltà di medicina sono chiamate a riflettere anche attraverso le forti implicazioni di natura economica e l’ormai indifferibile necessità di ripensare gli assetti organizzativi della sanità, in cui i costi lievitano in maniera non più gestibile né a livello locale, né a livello regionale né a livello nazionale.

Il tema dei livelli essenziali di assistenza, i classici LEA, ha molto a che fare anche con la riflessione sul core curriculum, perché anche un giovane medico in working progress possa sapere fin dal primo momento cosa potrà prescrivere ai propri pazienti e cosa dovrà esigere che venga garantito ai suoi pazienti in un piano di cura realistico, in cui appropriatezza ed efficacia, siano saldamente intrecciate alla competenza clinica e alle nuove domande di etica professionale. Ma i piani di studio della facoltà di Medicina non sembrano corrispondere adeguatamente alle nuove e mutate esigenze della sanità. La prevenzione non occupa, in termini di crediti formativi, lo spazio necessario a creare negli studenti di medicina la forma mentis necessaria a svolgere un’efficace lavoro di formazione-informazione con i loro pazienti, cominciando quando questi non sono ancora neppure pazienti.

Negli anni 90 le facoltà di medicina più attente e sensibili alle proposte spesso innovative della pedagogia  medica cercarono di passare da un approccio teacher centered ad uno student centered. Sembrava una rivoluzione copernicana: mettere al centro dell’universo formativo non il maestro che insegnava, ma lo studente che doveva apprendere. Occorreva imparare a ragionare in termini di obiettivi di apprendimento, selezionando i problemi da cui poi gli studenti avrebbero dovuto ricavare gli elementi strutturali del loro sapere medico.Il dibattito tra gli esperti era spesso concentrato sulle nuove metodologie didattiche, sui criteri di valutazione degli studenti. Oggi tutto ciò appare certamente utile, ma decisamente insufficiente. Prevenzione e riabilitazione per essere davvero efficaci richiedono una mentalità capace di valorizzare intensamente la relazione con il paziente: servono nuovi modelli di comunicazione, che facciano partecipare il paziente a tutto il processo di tutela e di cura della sua salute. In altri termini occorre fare un passo avanti e integrare il modello student centered con quello patient centered o ancor meglio con un approccio che anticipa lo status di malato e di malattia.. Evidentemente cambiano alcune modalità relazionali importanti, perché cresce la conoscenza e la cultura medica del cittadino che cerca sul web risposte ai suoi dubbi e alle sue paure, prima ancora di sottoporli al medico. Non si accontenta delle proposte del medico e cambia medico con grande facilità quando ciò che ascolta non è di suo gradimento nella sostanza o anche semplicemente nel modo. E’ il nuovo paziente esperto con cui molti medici non riescono a stabilire la giusta relazione di empatia, per ottenerne l’indispensabile compliance al trattamento. Eppure è proprio da questa convergenza di fattori che occorre ripensare la formazione in medicina, individuando tre criticità di natura temporale: l’accesso alla facoltà di medicina; la formazione in itinere fino all’esame di abilitazione, l’accesso alla scuola di specializzazione.

1. Ripensare i criteri di selezione degli aspiranti medici in modo da non delegare l’onere della prova solo  ai quiz con domande a scelta multipla; è necessario valutare il curriculum degli studi precedenti, magari ricorrendo ad un punteggio comparativo ponderato e diventa sempre più urgente rivedere il problema del punteggio, che consente l’ammissione effettiva. Non c’è dubbio che gli aspiranti-studenti di medicina vivano come una ingiustizia il fatto che in una sede si possa entrare con punteggi molto più bassi, mentre studenti che hanno conseguito valori più alti restano esclusi, solo perché hanno avuto la sfortuna di capitare in una batteria più veloce. E’ ben nota la riserva che si fa su questo punto: il nostro diritto allo studio non offre risorse adeguate agli studenti, neppure ai più meritevoli, per cui lo spostamento di sede potrebbe diventare insostenibile per le famiglie. Ma in attesa di soluzioni più eque sul piano nazionale si potrebbe almeno valutare la possibilità di inserire una graduatoria regionale tra coloro che affrontano gli esami di ammissione per evitare che vengano esclusi in una sede, quanti a parità di punteggio sono ammessi in altra sede. Una graduatoria regionale potrebbe ridurre i costi di tipo logistico a carico delle famiglie;
2.  Superare la fase attuale che induce gli studenti ad  una specializzazione troppo precoce; molti di loro entrano da interni nell’area in cui sperano di fare la specializzazione. Li muove spesso l’interesse concreto per quel settore, ma anche la paura di non riuscire ad entrare subito dopo la laurea e quindi di dover trascorrere vari anni in attesa di poterlo fare. Questo implica fermezza nell’esigere che seguano tutti i tirocini previsti dal curriculum e che sostengano tutti gli  esami del piano di studi con la stessa serietà. Rende necessario però rivedere i criteri di accesso alle scuole di specializzazione, per evitare il rischio che lo studente vada restringendo sempre di più l’orizzonte dei suoi interessi e delle sue competenze. Il paradosso è che poi si tenta di recuperare la formazione generale quando entra nella scuola di specializzazione, attraverso crediti lodevoli, ma francamente contraddittori con quanto si è fatto prima; Per questo è necessario aumentare il numero di posti disponibili per le scuole di specializzazione, includendo anche le scuole di Medicina generale. Ogni studente che si laurea, e che possiede i requisiti necessari, deve poter accedere alla specializzazione dopo aver sostenuto l’esame di abilitazione, senza inutili attese, dal momento che la specializzazione oggi costituisce un requisito essenziale per accedere a qualsiasi tipologia di lavoro professionale. In fase di programmazione se si prevedono, ad esempio 10.000 accessi e si calcola che l’85-90% degli studenti di medicina si laurea in corso, occorre prevedere almeno 8.500 posti complessivi per la specializzazione.
3. Ridurre il tempo che intercorre tra la tesi di laurea e l’esame di abilitazione, riportando il tirocinio valutativo di tre mesi nell’arco dei sei anni previsti dal piano di studi della Facoltà di Medicina e anticipando la prova finale con DSM sull’intero curriculum prima della difesa della tesi. In tal modo gli studenti potrebbero laurearsi e abilitarsi all’esercizio della professione nella stessa sessione di esami. Diventerebbe così più agevole l’iscrizione ai concorsi per l’ammissione alle scuole di specializzazione, che potrebbero svolgersi nel novembre dell’anno di laurea, evitando dispersioni di tempo e consentendo ai medici di completare il loro iter formativo, già lungo, in 11 anni, 6 anni per laurearsi più cinque. anni per specializzarsi. In tal modo l’ingresso effettivo nella professione potrebbe avvenire intorno ai 30 anni, mentre ora i tempi sono davvero troppo troppo lunghi!