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Il D.M. del 9 maggio 2018, n. 58 del MIUR (“Regolamento recante gli esami di Stato di abili- tazione all’esercizio della professione di medico- chirurgo”) ha modificato le modalità di espletamento dell’esame di abilitazione alla professione, inserendo lo svolgimento della “prova pratica a carattere continuativo consistente in un tirocinio clinico della durata di tre mesi” prima del conseguimento della Laurea e modificando il contenuto e le modalità della prova scritta finale. Lo studente verrà quindi sottoposto a due momenti valutativi: una prova pratica, un Tirocinio Professionalizzante Valutativo per l’Esame di Stato (TPVES) e una prova scritta (1).

L’attuazione del nuovo esame di stato ha determinato uno sforzo organizzativo da parte dei singoli Corsi di Laurea e della Conferenza Perma- nente dei Presidenti (CPPCLMMC) che, seppur non completamente concluso, è ormai ben avviato in tutte le sedi (quad). Tale sforzo organizzativo si è finora concentrato sulla necessità di assicurare a tutti gli studenti del V e VI anno la frequenza per un mese (100 ore) in un reparto di area medica, uno di area chirurgica e un ambulatorio presso un Medico di Medicina Generale (MMG). Il principale cambiamento delle modalità dell’esame scritto è che le domande a scelta multipla di cui è composta la prova non fossero più scelte da un database precostituito e noto in anticipo agli studenti, ma fossero preparate ad hoc in modo da attenersi strettamente al core curriculum dei corsi di laurea in Medicina elaborato dalla CPPCLMMC. A questo scopo la Conferenza ha impegnato i Presidenti di CLMMC a fornire in modo riservato una serie di domande aderenti a ciò che effettivamente si insegna nei nostri corsi di laurea (2). L’attuabilità del nuovo esame scritto è stata testata in un “Training Test” somministrato a titolo di prova preparativa al nuovo esame, sfruttando l’esperienza ormai più che quinquennale del Progress Test .

La valutazione come motore di un cambiamento didattico (Assessment drives learning)

Al di là dei pur notevoli sforzi organizzativi, il nuovo Esame di Stato ha aperto una prospettiva didattica che, se vorrà essere applicata, non potrà non portare a un profondo ripensamento dell’intera organizzazione didattica e dei contenuti dei CLMMC. In maniera estremamente sintetica, l’insegnamento della medicina, al fine di portare gli studenti al superamento dell’esame di stato, dovrà concentrarsi sul carattere professionalizzante della didattica medica e sulla didattica per la competenza. Se esaminiamo quanto riportato nel D.M. del 9 maggio 2018, n. 58 a proposito della prova scritta leggiamo:
“La prova scritta consiste nella soluzione di 200 quesiti articolati in 50 formulati su argomenti riguardanti le conoscenze di base nella prospettiva della loro successiva applicazione professionale, con particolare riguardo ai meccanismi fisiopatologici e alle conoscenze riguardanti la clinica, la prevenzione e la terapia; in 150 formulati su argomenti riguardanti le capacità del candidato nell’applicare le conoscenze biomediche e cliniche alla pratica medica e nel risolvere questioni di de- ontologia professionale e di etica medica. La prova include anche una serie di domande riguardanti problemi clinici afferenti alle aree della medicina e della chirurgia, e delle relative specialità, della pediatria, dell’ostetricia e ginecologia, della diagnostica di laboratorio e strumentale, e della sanità pubblica”.
La prova scritta, dunque, sposta anche quantitativamente la valutazione del candidato dalle conoscenze (50 quesiti, comunque finalizzati alla loro successiva applicazione professionale) alla capacità di risolvere problemi clinici testata attraverso 150 quesiti/problema di tipo interpretativo e decisionale.

Se ci rifacciamo alla definizione di competenza come capacità di mobilizzare risorse apprese (conoscenze, motivazioni etico valoriali e abilità) per risolvere problemi complessi e per affrontare situazioni-problema nuove è chiaro che il nuovo esame di stato ci chiede di valutare soprattutto la competenza del candidato e non soltanto le sue conoscenze, che rimangono comunque indispensabili in quanto risorse da mobilizzare per essere un medico competente.
Altrettanto esplicito nel D.M. è il fine della valutazione del candidato durante il tirocinio profes- sionalizzante in area medica, chirurgica e presso il MMG.
A tal fine èstato preparato un libretto di valutazione del tirocinante (3):
“…volto ad accertare le capacità dello studente relative al «saper fare e al saper essere medico» che consiste nell’applicare le conoscenze biomediche e cliniche alla pratica medica, nel risolvere questioni di deontologia professionale e di etica medica, nel dimostrare attitudine a risolvere problemi clinici.”
Per consentire di “Rilasciare una formale attestazione della
frequenza, unitamente alla valutazione dei risultati relativi alle competenze dimostrate”.
Di nuovo, il riferimento alla didattica per competenza è esplicito.

Alla luce di tutto questo, il compito dei CLMMC non è dunque solo organizzativo: se vogliamo valutare i candidati in termini di competenza dobbiamo prepararli con contenuti e metodologia didattiche appropriate.

Per quanto riguarda i contenuti la CPPCLMMC ha da tempo avviato una riflessione, attraverso specifici gruppi di lavoro (GdL), finalizzata a definire il Core Curriculum dei corsi di Medicina sia in termini di conoscenze che di abilità pratiche (quad). Questo lavoro ha prodotto documenti  in cui le conoscenze e le abilità irrinunciabili per il medico sono chiaramente elencate. Più recentemente è stato istituito un GdL per la definizione dei cosiddetti Problemi Clinici Essenziali che ciascuno studente dovrebbe aver affrontato almeno una volta nel corso dei suoi studi.

Sarà necessario riferirsi a questi documenti per costruire un esame scritto leale, che voglia cioè rispettare l’effettivo contenuto di conoscenze su cui gli studenti verranno preparati e testati. I contenuti sucui basare la valutazione dei candidati durante il tirocinio è invece riportata direttamente nel libretto del TPVES. Su questi contenuti il candidato dovrà non solo “fare pratica” ma anche essere valutato.

In entrambi i casi, non essendo ipotizzabile che il candidato apprenda nel corso del tirocinio tutto quello su cui verrà valutato, è del tutto evidente che la valutazione del TPVES apre una problematica di appropriatezza della didattica dell’intero percorso di studio. In particolare la valutazione di abilità come raccogliere l’anamnesi ed eseguire l’esame obiettivo e, ancora di più, il conoscere e applicare il ragionamento clinico e l’orientarsi sui processi decisionali, devono indurre una riflessione sull’apprendimento finalizzato (per competenza) di tali obiettivi didattici attraverso una revisione dei contenuti di tutta la dorsale dei Corsi di Metodologia e dei Corsi di Medicina e Chirurgia I, II e III che dovrebbero prendersi carico di portare gli studenti a quella sintesi clinica indispensabile per poter fare il medico. Se è vero che “assessment drives learning” il nuovo Esame di Stato è l’occasione per mettere mano a contenuti e metodi per rendere veramente professionalizzanti i nostri corsi introducendo la didattica per competenza, senza naturalmente ridurre e sminuire gli aspetti propriamente “culturali” dei nostri studi che rimangono comunque indispensabili.

La valutazione degli studenti durante il TPVES.

Date queste premesse e dati per stabiliti gli argomenti delle abilità/competenze riportate nel libretto del TPVES, occorre chiedersi come possiamo portare avanti in maniera affidabile e leale la valutazione dei candidati durante il tirocinio pratico.
Analizzando i punti riportati nel libretto del TPVES, alcuni come:
• Rispetta gli orari di inizio e fine turno, veste in maniera adeguata al ruolo, porta con sé tutto il necessario
• Dimostra un atteg iamento attivo e collaborativo (fa domande, si propone per svolgere attività)
Non possono prescindere da una osservazione diretta del candidato.

Altri punti come:
• Ha la capacità di raccogliere l’anamnesi e di eseguire un esame obiettivo
• Conosce e sa applicare il ragionamento clinico: è in grado di individuare i motivi della richiesta di aiuto e la natura e priorità del problema
• È in grado di proporre ipotesi diagnostiche e di individuare gli accertamenti diagnostici di primo livello dotati di maggiore sensibilità e specificità per confermare o meno le ipotesi
• È in grado di interpretare gli esami di laboratorio e i referti degli esami di diagnostica per immagini
• Si orienta sui processi decisionali relativi alla prescrizione di un corretto trattamento e sulla richiesta di una consulenza specialistica
• Si dimostra capace di inquadrare il motivo del ricovero nel complesso delle eventuali cronicità, altre criticità e fragilità dei pazienti
• È in grado di compilare il rapporto di accettazione/dimissione del ricovero e in grado di compilare la lettera di dimissione

possono essere valutati controllando la compilazione/gestione di una cartella clinica di un paziente incontrato e preso in carico dal candidato durante il tirocinio pratico, naturalmente sotto l’attiva supervisione del tutor.
Altri ancora come:
• È in grado di utilizzare la cartella clinica informatizzata e conosce i sistemi informativi del Servizio Sanitario Nazionale e Regionale
• Dimostra conoscenza sulle principali norme burocratiche e prescrittive

sono valutabili esaminando una scheda per abilità svolte durante il tirocinio che potrebbe essere compilata anche per abilità manuali come ad es.
• Effettuare iniezioni intramuscolari
• Effettuare iniezioni sottocutane
• Effettuare un prelievo arterioso
• Effettuare un prelievo venoso
non direttamente previste nel libretto ma svolgibili in reparto e dal MMG a patto che lo studente le abbia apprese durante il corso di studio.
Infine altri punti come:
• Mette in atto le buone pratiche del rapporto medico-paziente, sa gestire l’accoglienza e strutturare la consultazione (colloquio, relazione, informazione, chiarezza, acquisizione del consenso)
• Dimostra conoscenza e consapevolezza delle regole di organizzazione e funzionamento del reparto o dello studio medico
• Dimostra conoscenza e consapevolezza dei diversi ruoli e compiti dei membri dell’equipe. Riguardano invece la “professionalità” del candidato e possono essere valutate controllando uno scritto riflessivo (narrazione) su argomenti a scelta del candidato su cui ha riflettuto in base dalle esperienze significative sul piano professionale compiute durante il tirocinio.

Proposta per l’adozione di un Diario di Tirocinio Clinico (DTC).

La proposta è dunque quella di valutare il candi- dato durante il TPVES mediante un “Portfolio” contenente 3 diverse tipologie di moduli:

1. per la descrizione dei casi clinici
2. per la narrazione di esperienze professionali
3. per la descrizione di procedure/manualità/abilità che, collezionati a scelta del candidato, potranno essere valutati dal Tutor reparto e dal Responsabile di Area al fine del giudizio finale.

Il Portfolio è un metodo di valutazione noto e ampiamente utilizzato (4) particolarmente adatto a valutare tutti gli aspetti della competenza e l’apprendimento basato sulla pratica clinica (tirocinio). E’ utilizzabile per valutazioni sia formative che certificative nei curricula che prevedono esperienze di tirocinio e internato, sia nel pre-laurea che durante la specializzazione. I punti di debolezza dei portfolio riguardano il fatto che è il candidato a scegliere il materiale e i casi da collezionare e che sia la preparazione che la revisione del portfolio richiedono tempo. I punti di forza sono invece la possibilità di essere revisionati dal valutatore a fini certificativi ma anche al fine di indurre ulteriori riflessioni sul percorso dello studente al fine di sviluppare ulteriori piani formativi e percorsi di apprendimento (feedback).

Il DTC riportato in appendice contiene:

• “Kit di sopravvivenza” in reparto e dal MMG
  • Elenco del Problemi Clinici Essenziali
  • Elenco delle Abilità Pratiche
  • Obiettivi formativi del tirocinio dal MMG
  • Istruzioni su come collezionare i casi clinici incontrati
    • Line guida su come descrivere un caso clinico (4)
    • Line guida per la narrazione di esperienze si- gnificative sul piano professionale

e

• Moduli per la descrizione dei casi clinici
  • Schede per lanarrazione di esperienze professionali
  • Moduli per la descrizione di procedure

I moduli sono accumulabili a piacere da parte del candidato che potrà decidere come arricchire il suo Portfolio al fine della sua valutazione.

Particolarmente significativi sono i moduli per la “narrazione” delle esperienze professionali.

Esempi non esaustivi di possibili argomenti sono:

• Acuzie e cronicità: sono due ambiti fondamentali, che propongono punti di vista sulla cura molto diversi, sia quanto alle risorse mobilizzate che quanto ai modelli di malattia
• Modelli organizzativi: il tema comprende la distinzione fra ospedale e territorio, la definizione e applicazione di percorsi diagnostico-terapeutici, le implicazioni di carattere economico, il confronto fra mondo della cura e mondo manageriale
• Gli errori e i fallimenti: con particolare riferimento alle “piccole cattive pratiche facilmente evitabili”, ma anche alla difficoltà di comunicare su questi temi, sia coi pazienti che fra operatori
• La responsabilità: storie in cui emerga con evidenza il ruolo che la presa di responsabilità del curante ha nel processo di cura
• Il contatto col corpo: il contatto come luogo simbolico e di  espressione  di  significati  relazionali ma anche come insieme di pratiche (contaminazione, barriere)
• Le cure palliative: ambito privilegiato in cui dimostrare l’integrazione delle diverse competenze e dei punti di vista. L’integrazione infatti emerge soprattutto quando le possibilità tecniche di in- tervento terapeutico si indeboliscono
• I conflitti: quando collidono i sistemi di pensie- ro (per differenze di età, di cultura, di posizione sociale), gli obblighi contrastanti (ad esempio il dovere professionale e la vita privata), i punti di vista professionali (ad es. medici vs infermieri, generalisti vs specialisti, ospedale vs territorio)
• La comunicazione di “cattive notizie”
• L’educazione del paziente e dei caregiver

Mediante il DTC gli obiettivi didattici dei tirocini in ambiente clinico e dal MMG, come gestire in autonomia pazienti ricoverati o ambulatoriali o dal MMG utilizzando strumenti propri (cartella clinica, cartella informatizzata, ecc.); descrivere attraverso schede narrative e brevi racconti episodi vissuti durante il tirocinio particolarmente significativi per quanto riguarda lo sviluppo della professionalità medica e svolgere in autonomia (e non più in condizione di simulazione) alcune abilità essenziali previste dal libretto delle attività pratiche, diventerebbero chiari e valutabili.

Il DTC è stato applicato durante in cosiddetto “Biennio Clinico” del  CLMMC-C della Facoltà di Medicina e Odontoiatria della Sapienza: un percorso per gli studenti del V e VI anno molto simile al TPVES che prevedeva la frequenza per un mese presso reparti di medicina, chirurgia e ambulatori di Medicina Generale. In conclusione il nuovo Esame di Stato e in particolare i due strumenti valutativi previsti dal D.M. del 9 maggio 2018, n. 58 (TPVES e Prova Scritta) aprono prospettive didattiche, certamente non nuove perchè largamente discusse nella letteratura internazionale sulla Medical Education, ma altrettanto certamente sviluppate solo in parte dai CLMMC italiani. Raccogliere la sfida organizzativa e contenutistica imposta dal D.M. è tuttavia un’occasione da non perdere per sviluppare a pieno il carattere professionalizzante e la didattica per la competenza nei nostri curricula.