The current epidemiological situation suggests the need for major reflections to the Master of Science in Nursing and Midwifery (Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche e Ostetriche). The curriculum of this Master of Science should integrate elements of the methodology of science useful to consolidate disciplinary knowledge. The intent is to offer professionals with a more solid cultural – scientific methodology to the society (magister).
The training should be developed in four areas: clinical care , organization, education and research. The advanced competences that must be developed in this training must be applied in management, education, research and clinical practice.
La Commissione Nazionale dei Corsi di Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche e Ostetriche della prima classe (LM/SNT 1) ha avvertito l’esigenza di procedere ad una più puntuale e obiettiva definizione del laureato magistrale e ha avviato, costituendo un apposito gruppo di lavoro, un’articolata riflessione i cui risultati vengono di seguito proposti alla comunità nazionale.
Il documento presentato costituisce una prima sintesi ragionata delle riflessioni prodotte dal gruppo di lavoro e acquisite tramite un “documento di consenso” (inviato a tramite posta elettronica) in cui è stato richiesto, ai Presidenti e/o Coordinatori del corso di Laurea Magistrale in Scienze infermieristiche e ostetriche che hanno accettato di aderire al gruppo di lavoro, di esprimere il proprio livello di consenso, di esplicitare motivandole eventuali obiezioni, di suggerire integrazioni o perfezionamenti.
In quanto sintesi, il presente documento fornisce elementi e collegamenti utili per ulteriori approfondimenti che potranno costituire gli step di avvicinamento ad un sistema di riferimento nazionale per la predisposizione del core curriculum da parte dei singoli Atenei.
Il documento è stato articolato su sei nuclei tematici: Contesto di riferimento / Caratteristiche del percorso formativo/ Nuclei concettuali caratterizzanti il laureato magistrale in scienze infermieristiche e ostetriche / Saperi di riferimento/Apprendimento tramite tirocinio / Prospettive e tendenze
Contesto di riferimento
L’attuale quadro epidemiologico1 individua un invecchiamento progressivo della popolazione con un aumento delle cronicità, implicando il rafforzamento e/o lo sviluppo di nuove forme di assistenza.
Nel sistema sanitario si può ipotizzare uno scenario caratterizzato dalla progressiva riduzione di posti letto negli ospedali per acuti2, dalla presenza e dallo sviluppo di strutture intermedie (come le strutture protette, i centri diurni, le residenze assistenziali, i centri riabilitativi, gli hospice, ed altri ancora) e dalla ridefinizione dell’organizzazione degli ospedali per intensità assistenziale e non più o solo per disciplina medica scientifica. Ciò comporta un ripensamento logico – infrastrutturale degli edifici, ma anche una ridefinizione dei rapporti tra le varie professioni sanitarie. Inoltre importanti spinte culturali, professionali e di razionalizzazione organizzativa prevedono la separazione del governo clinico dal governo dei servizi sugli aspetti logistici e dei fattori produttivi.
La definizione di percorsi per pazienti cronici, la necessità di risolvere i problemi in acuzie in tempi brevi, lo sviluppo di reti/servizi per gestire la post-acuzie determinano la necessità di nuove soluzioni organizzative atte a garantire il coordinamento tra i servizi e il case management interorganizzativo3. Lo sviluppo di strutture di raccordo tra ospedale e territorio, quali ad esempio il country hospital o l’ospedale di comunità, saranno soluzioni che potranno migliorare la gestione delle dimissioni insieme allo sviluppo delle cure primarie, che dovranno prevedere, oltre ai Medici di Medicina Generale e ai Pediatri di libera scelta, anche infermieri dedicati.
Altro aspetto che inciderà nel sistema sanitario è l’importante evoluzione delle tecnologie, che aumenteranno la complessità del sistema, ma che garantiranno anche lo sviluppo di modalità assistenziali innovative.
Inoltre nel prossimo futuro, si assisterà a una progressiva ridefinizione, per numero, tipologia, distribuzione e competenze, delle professioni sanitarie. In particolare, si fa riferimento a una riduzione del numero di medici4, alla re-definizione delle competenze, anche specialistiche, per gli infermieri5 e a una possibile revisione dei profili professionali e non (si fa riferimento, ad esempio, al prolungato dibattito in merito alla figura dell’infermiere pediatrico e dell’OSS specializzato).
Lo scenario sopra descritto e le numerose e differenziate esperienze condotte nella progettazione e gestione della Laurea prima Specialistica, ora Magistrale, in Scienze infermieristiche e Ostetriche, rendono urgente un dibattito e un confronto sia sulla figura del laureato magistrale sia sul bisogno di competenze professionali in generale e di governance in particolare.
Caratteristiche del percorso formativo
Una prima riflessione riguarda la ridenominazione della Laurea da “Specialistica” a “Magistrale”. Ciò induce una ridefinizione del percorso formativo in ragione di un approccio più disciplinare che professionale, caratterizzato più dal metodo e dal sapere scientifico che da competenze professionali specializzate.
Anche se la norma attuale6 sembra privilegiare gli aspetti di cultura del management, il percorso formativo della Laurea Magistrale dovrebbe integrare elementi di metodologia della scienza con riflessioni su dimensioni costitutive di un sapere multidimensionale trasversale, utile per consolidare un sapere disciplinare appropriato. L’intento è quello di offrire alla società, professionisti con una più solida formazione culturale scientifico-metodologica (magister), capaci di contestualizzarsi nei vari contesti di esercizio professionale con un approccio più robusto e innovativo.
Il nostro sistema formativo si caratterizza per:
– laurea triennale: abilitante all’esercizio di una professione;
– dottorato di ricerca: che fornisce la competenza necessaria per la produzione scientifica quale ambito di attività professionale primaria;
– altri percorsi di alta formazione, quali:
• master di I livello (escluso quello per il coordinamento che ha altre peculiarità), che fornisce competenze più elevate su casistica definita, spesso per ambiti clinici specialistici;
• master di II livello, che fornisce competenza elevata a soggetti già esperti di metodo (Laurea Magistrale) e di pratica professionale, per la gestione di casistica o di percorsi clinici complessi multiprofessionali con maggiore indipendenza di valutazione, giudizio e decisione anche nella attivazione di servizi e altri operatori.
Il percorso di Laurea Magistrale (che è requisito di accesso al dottorato e al master di secondo livello) dovrebbe fornire agli studenti teorie, chiavi di lettura disciplinari, modelli e metodi per leggere criticamente fenomeni, contestualizzati e non, per valutare livelli e interazioni di sistema necessari per assumere funzioni di responsabilità nel governo, nell’analisi e nella proposta migliorativa di processi e di servizi.
Una seconda riflessione sul percorso formativo deriva dall’abbinamento, esistente nella sua denominazione, tra “scienze infermieristiche e ostetriche”; fatto che presupporrebbe l’esistenza di elementi comuni che superano la distinzione di ruolo professionale tra infermiere e ostetrica. Il tema, però, è molto dibattuto: esiste un sapere scientifico-metodologico trasversale e comune oppure no? E ancora, tale sapere comune dovrebbe attestarsi a un livello disciplinare più elevato rispetto allo specifico sapere professionale di infermiere e di ostetrica? Se si, quanto e come il sapere professionale specifico dovrebbe essere incluso nel percorso di Laurea Magistrale?
A questo proposito si pensa che il percorso formativo dovrebbe focalizzarsi su:
– studio della dimensione disciplinare rispetto a quella professionale specifica del ruolo, perché scienza e metodologia trascendono i ruoli, anche se sono da essi utilizzate;
– sviluppo di metacompetenze applicate a varie fenomenologie;
– analisi delle problematiche che caratterizzano il bisogno nella popolazione, lo sviluppo dell’assistenza professionale, il miglioramento dell’organizzazione dei servizi di salute.
Una terza riflessione riguarda i requisiti di accesso al percorso formativo. Si ritiene che l’esperienza professionale post laurea triennale sarà un requisito di accesso complementare sempre meno presente. Infatti, la popolazione target sarà sempre più costituita da giovani neo-laureati che intendono mantenersi attivi nel completare il loro percorso formativo e da una quota di professionisti giovani con limitata esperienza sul campo. Ciò determinerà la necessità di rivedere le modalità della didattica adattandola agli stili di apprendimento delle nuove generazioni e alla mancanza di un substrato esperienziale.
Nuclei concettuali caratterizzanti il laureato magistrale in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche
I concetti-chiave che connotano il profilo culturale del laureato magistrale sono identificabili in:
a) Competenza “avanzata”. L’idea di una dimensione “avanzata” di competenza professionale si colloca nella visione di un sistema di competenze professionali e/o metodologico-scientifiche stratificato su livelli progressivi e indipendenti.
La competenza “avanzata” non deve essere confusa con il concetto di competenza “esperta” (expertise) che, secondo Benner7, si sviluppa nella prassi con la riflessione sistematica sull’esperienza e che si caratterizza per alcune peculiari capacità: discriminativa della ridondanza informativa, di collegamento di insieme pur disponendo solo di elementi deboli, di formulazione di ipotesi interpretative iniziali con pochi dati e, infine, di ponderazioni di stima del rischio e del beneficio nella decisione clinica.
La competenza “avanzata”, invece, è di norma associata, nella letteratura internazionale, a un livello superiore, all’Advanced Practice Nursing, attributo di chi possiede un dominio più ampio della pratica e non riferibile solo alle capacità di un soggetto maturate con l’esercizio e la riflessione. La competenza avanzata supera il livello della prassi poiché mette in gioco modelli interpretativo-valutativi, metodologie di identificazione, di discriminazione, di decisione, di applicazione e di controllo acquisibili solo con una formazione ulteriore, strutturata, tutorata e con forti implicazioni ontologiche ed epistemologiche relative all’ambito culturale di riferimento e non solo alla sua prassi applicativa.
L’ICN nel 2002 ha distinto il Nurse Practitioner (NP), cioè il nostro infermiere con laurea triennale, dall’Advanced Practice Nurse (APN), definito come un infermiere abilitato che, avendo acquisito conoscenze a livello di esperto (expert knowledge based), manifesta anche capacità di prendere decisioni complesse e competenze cliniche per un esercizio professionale ampliato (expanded practice) nel proprio contesto nazionale8).
Secondo questa definizione la differenza tra un infermiere esperto e un infermiere con competenze avanzate sta nel grado di ampiezza, approfondimento, complessità con cui valutazioni, decisioni e azioni professionali sono poste in essere.
Il competente avanzato, in altri termini, fruisce di un’“espansione” delle proprie categorie mentali, delle dotazioni teoriche, delle chiavi di lettura del contesto e dei problemi. Espansione che gli consente, grazie anche al possesso di modelli interpretativi più sofisticati, di estendere l’ambito di interesse su molteplici fenomeni inerenti la salute, su variegati trattamenti e strategie di recupero di incapacità, su relazioni primarie e correlate in situazioni complesse in campo sanitario.
Il concetto di “espansione” non è, quindi, da confondere con quello di “estensione” che si riferisce, invece, all’esercizio di attività tradizionalmente attribuite ad altre professioni.
Un ulteriore riferimento per la definizione di “competenza avanzata” proviene dai Descrittori di Dublino del 2° ciclo, allorché fanno riferimento a:
– conoscenze e capacità di comprensione che ampliano e/o rafforzano quelle tipicamente associate al primo ciclo e che consentono di elaborare e/o applicare idee originali, spesso in un contesto di ricerca;
– applicazione di conoscenze, di capacità di comprensione e di abilità nel risolvere problemi a tematiche nuove o non familiari, inserite in contesti più ampi (o interdisciplinari) connessi al proprio settore di studio;
– integrazione di conoscenze e gestione di complessità, nonché formulazione di giudizi sulla base di informazioni limitate o incomplete, includendo la riflessione sulle responsabilità sociali ed etiche collegate all’applicazione delle conoscenze e dei giudizi.
Alla luce di tali considerazioni, si ritiene che il percorso formativo della Laurea Magistrale debba privilegiare, sulla base della migliore teoria disponibile, la riflessione critica per l’acquisizione di nuovi saperi e di maggior consapevolezza professionale, la coniugazione del metodo della scienza con l’idea divergente, con l’attitudine a problematizzare e a rivedere i propri punti di vista, così come richiesto a futuri leader professionali, dirigenti di servizi, cultori della disciplina.
Il precedente distinguo posto tra “avanzato” ed “esperto” pone, però, un ulteriore problema di efficacia formativa allorché uno studente accede alla Laurea Magistrale senza un’esperienza professionale intermedia. Si ritiene che un ambito privilegiato entro il quale sia possibile avviare lo sviluppo di tale competenza sia quello del tirocinio che va concepito non in termini di tirocinio esperienziale o, meno ancora, osservativo, ma come percorso progettuale/di ricerca accompagnato da un robusto sistema tutoriale in grado di personalizzare le condizioni e gli obiettivi di apprendimento.
b) Complessità. La naturale evoluzione dei sistemi, sempre più caratterizzati da imprevedibilità e non linearità9, e l’evoluzione del pensiero e della scienza hanno introdotto con forza, negli ultimi decenni, il tema della complessità che induce ad affrontare la realtà con un pensiero multidimensionale ed esplorativo.
La sfida della complessità nella formazione rende inadeguati i nostri saperi disgiunti, poiché le singole discipline non sono più sufficienti per capire e affrontare la realtà.
Non solo, le vecchie ripartizioni e divisioni tra formazione, organizzazione, ricerca e pratica professionale, non reggono più alla prova dei fatti.
Alla luce di tali considerazioni si ritiene che il percorso formativo della Laurea Magistrale debba essere progettato in termini multidimensionali non limitandosi a una buona articolazione degli insegnamenti nei piani di studio ma anche prevedendo esperienze significative sul piano dell’analisi e della soluzione di problemi, della progettazione strategica e della ricerca, che integrano, giocoforza, diversi saperi. I metodi di insegnamento adottati devono privilegiare la scoperta, l’analisi e l’integrazione di saperi diversi, inducendo lo studente ad assumere un atteggiamento esplorativo, critico e propositivo.
c) Innovazione. L’innovazione è definita come l’apporto di nuove idee o l’applicazione delle idee attuali a una nuova situazione per migliorare un servizio, un programma, una struttura, un prodotto, un sistema.
L’innovazione sostenibile, nel campo sociale e sanitario, è concepita con l’obiettivo di incidere, in modo non episodico, nella realtà, migliorandola stabilmente. Nei servizi sanitari, quindi, l’innovazione è rappresentata non tanto dalla miglior risposta assistenziale alla singola domanda di assistenza, fornita da un professionista esperto, quanto da un valore aggiunto nella qualità assistenziale, stabilmente mantenuto nel sistema considerato.
Alla luce di tali considerazioni si ritiene che il percorso formativo della Laurea Magistrale debba alimentare il pensiero divergente più che quello conformistico, l’atteggiamento di ricerca più che quello della riproduzione, l’umiltà scientifica più che l’arroganza dogmatica, la revisione critica più che il fatalismo.
Saperi di riferimento
Sembra sensato ritenere che nel percorso formativo magistrale si debba tendere con strutturale sistematicità allo sviluppo del sapere critico riflessivo, capace di collegare teorie, modelli e metodi nell’identificazione, problematizzazione e analisi dei fenomeni di interesse.
Si ritiene che le aree tematiche, organizzatrici dei saperi, possano essere:
a) ambito clinico-assistenziale
b) ambito organizzativo
c) ambito educativo-professionalizzante
d) ambito dell’indagine e della ricerca
Le quattro aree (Tab. 1) rappresentano contenitori di approfondimenti disciplinari che prevedono, anche il consolidamento di alcuni concetti fondamentali e trasversali riferibili a: competenza avanzata, complessità, innovazione, aver cura, assistenza infermieristica/ostetrica, persona assistita, autonomia.
Apprendimento tramite tirocinio
Molte sono le possibilità esperienziali che le varie sedi formative hanno adottato per facilitare negli studenti lo sviluppo di competenze avanzate. Non è questo il luogo per procedere a una loro disamina complessiva. Si intende solo porre l’accento su un aspetto che favorisce la predisposizione di condizioni organizzative e di setting formativi necessari per attivare, nello studente, processi innovativi e per consentirgli la messa in gioco, in prima persona e direttamente sul campo, delle sue capacità relazionali e intellettuali: la messa a punto e sperimentazione di progetti rivolti alla gestione di situazioni problemiche reali o situazioni insoddisfacenti da migliorare relativamente a dimensioni di specifico interesse professionali.
Rimane comunque necessario prevedere anche ulteriori modalità e strategie didattiche con stage e laboratori di messa in prova e sperimentazione di abilità considerate essenziali nella determinazione della competenza finale di tale laureato.
Prospettive e tendenze
La competenza avanzata fornita dalla Laurea Magistrale dovrebbe trovare coerente applicazione nelle seguenti aree:
a) area clinico assistenziale
b) area dei processi organizzativi
c) area dei processi educativi e formativi
d) area della ricerca
a) area clinico-assistenziale: il laureato magistrale deve sapersi inserire nella clinica, in rapporto soprattutto alla complessità di pazienti pluripatologici, instabili e cronici, utilizzando aree della competenza avanzata, clinica, organizzativa – per gestire la rete di servizi necessari ai gruppi di utenti e alle loro famiglie o care giver – e relazionale per entrare nelle dinamiche interprofessionali. La sua capacità di connettere le varie componenti dei processi clinico assistenziali complessi con i processi organizzativi e professionali necessari alla gestione degli stessi, lo pone in grado di adottare modelli di gestione quali il Primary Nursing10,11,12 e il Case Management13. Affinché tali modelli possano essere applicati adeguatamente, è necessario che il professionista abbia già acquisito una solida competenza clinica e per il primo modello anche una buona capacità di pianificazione dell’assistenza infermieristica mentre per il secondo anche una capacità evidence based di gestire il percorso clinico – assistenziale del paziente.
Ma è anche necessario pensare a nuovi ambiti di esercizio professionale, oggi non esistenti, per i quali può essere necessaria la competenza di un laureato magistrale. Ad esempio: il follow up e l’educazione terapeutica di gruppi di pazienti e famigliari, il governo di percorsi assistenziali, la gestione delle dimissioni difficili e della continuità assistenziale, la gestione assistenziale di aree residenziali di cronicità, screening e campagne di prevenzione.
b) area organizzativa: il laureato magistrale già oggi può utilizzare le proprie competenze svolgendo attività organizzativo/gestionali apicali. E’, però, opportuno riflettere anche su nuove interpretazioni dell’apicalità, oltre a quelle tradizionali previste dalle attuali organizzazioni. Ad esempio: responsabile infermieristico di dipartimento o della formazione o della ricerca in ambito aziendale; oppure ancora su un ambito più clinico: coordinamento e/o responsabile di processi o di percorsi assistenziali o di aree residenziali di cronicità, della qualità clinico assistenziale, dell’accreditamento, del rischio clinico assistenziale nella misura in cui tale professionista abbia già un suo consolidato bagaglio di competenze cliniche specifiche.
c) area formativa: nell’area della formazione universitaria il laureato magistrale può utilizzare le proprie competenze nel coordinamento (direzione), nella progettazione, nel tutorato, nella docenza. Nell’area della formazione nel sistema ECM può spendersi nella progettazione, realizzazione e valutazione di percorsi formativi.
d) area ricerca: le conoscenze e le competenze che si acquisiscono nel campo della ricerca durante il percorso di Laurea Magistrale possono costituire il prerequisito per affrontare un dottorato di ricerca che può essere disciplinare, con approfondimento delle conoscenze all’interno dell’infermieristica, e non disciplinare, con approfondimento di conoscenze appartenenti ad altre discipline importabili all’interno dell’infermieristica14, 15, 16. In ogni caso la ricerca deve diventare metodo di lavoro presente nell’attività del laureato magistrale, ovunque svolga la propria attività.
Conclusioni
La tematica affrontata in questo documento e cioè “Quale profilo culturale dovrebbe caratterizzare il laureato in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche” necessita certamente di ulteriori approfondimenti e analisi sia per la contestualizzazione al nostro Paese che per la dimensione di coerenza con il contesto internazionale. Quindi, si è ritenuto indispensabile da parte della Commissione Nazionale dei Corsi di Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche e Ostetriche della Conferenza Permanente delle Classi di Laurea delle Professioni Sanitarie, produrre gli elementi utili per iniziare un opportuno dibattito.
La formazione di livello magistrale è, infatti, una opportunità irrinunciabile allo sviluppo del pensiero riflessivo e ipotetico-deduttivo, dell’atteggiamento di attenzione all’idea e al discorso prima che allo strumento. Tale opportunità richiede però, per essere colta, un forte investimento sulla dimensione epistemologica e di metodologia applicata nella revisione critica e avanzamento del sapere professionale disponibile. Tali elementi costituiscono, infatti, l’essenza culturale del laureato magistrale nel percorso di costruzione della sua personale conoscenza e adeguata consapevolezza critica per distinguere, comparare e valutare con indipendenza di pensiero.
1) Ministero della salute. Situazione Sanitaria del Paese. 2009 – 2010. [internet] [visitato il 21 maggio 2012]; disponibile da http://www.rssp.salute.gov.it/rssp/paginaCapitoloRssp.jsp?sezione=situazione&capitolo=quadro&lingua=italiano
2) Ministero della Salute- Direzione Generale del Sistema Informativo – Ufficio Direzione Statistica. Attività gestionali ed economiche delle ASL e Aziende Ospedaliere. Annuario statistico del Servizio sanitario Nazionale [internet]. Anno 2008 [visitato il 12 settembre 2011]; disponibile: http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1488_allegato.pdf
3) Longo F, Del Vecchio M, Lega F. La Sanità futura – Come cambieranno gli utenti, le istituzioni, i servizi e le tecnologie. EGEA Milano. 2010
4) Palermo C, Reginato E, Analisi Anaao-Assomed sugli effetti fino al 2021 della gobba pensionistica “negativa” – Medici: 30mila in dieci anni. Il Sole 24ore Sanità. 27 sett-3 ott 2011
5) Gobbi B, Magnano R, All’esame di Regione e categorie il documento che amplia prerogative e competenze del nursing – Così l’infermiere cambia pelle. Il Sole 24ore Sanità. 24-30 aprile 2012: 24
6) D. MIUR 8 gennaio 2009 “Determinazione delle classi delle lauree magistrali delle professioni sanitarie, ai sensi del decreto ministeriale 22 ottobre 2004, n. 270 – G.U. serie generale n. 122 del 28/5/2009 allegato “Numerazione e denominazione delle classi delle lauree magistrali” – Obiettivi formativi qualificanti
7) Benner P, From novice to expert. Am J Nurs. 1982: 82(3): 402-7
8) ICN. Definition and Characteristics of the Role. (2002). [internet] [visitato il 29 marzo 2013]; disponibile da http://www.icn-apnetwork.org/
9) Clancy TR, et al., Applications of complex systems theory in nursing education, research and practice. Nurs Outlook. 2008,56:248-56
10) Manthey M . La Pratica del Primary Nursing . Il Pensiero Scientifico Editore. 2008: 43 – 64
11) Manthey M, Ciske K, Robertson P, Harris I. Primary nursing. Nurs Forum. 1970; 9(1): 64-83;
12) Steven A, Named Nursing: in Whose Best Interest?, Journal of Advanced Nursing; 1999; 29: 341 – 7
13) Chiari P, Santullo A, L’Infermiere Case Manager, McGraw – Hill, Milano, 2001
14) Dreher HM, et al.,Global perspectives on the professional doctorate. Int J Nurs Stud. 2011 Apr;48(4):403-8. Epub 2010 Oct 14
15) Ellis LB. Professional doctorates for nurses: mapping provision and perceptions. J Adv Nurs. 2005 May;50(4):440-8
16) Palese A, Tomietto M, Da Dalt S, Saiani L., I dottorati di ricerca nelle Professioni Sanitarie: Uno sguardo all’esperienza degli altri Paesi. Med Chir. 44/2008 pp 1864
Dal Molin A., Galletti C., Marmo G., Il Corso di laurea magistrale in Scienze infermieristiche e ostetriche. Riflessioni e prospettive sul percorso formativo e sulla figura del laureato magistrale, Medicina e Chirurgia, 61: 2747-2752, 2014. DOI: 10.4487/medchir2014-61-7