Competency based education is widely diffusing as a model of educational design, because it makes more explicit and clear the final outcome of a curriculum. This responds to the call for social liability of medical education and makes different curricula more easily comparable. Competency may be defined as the ability to use a structured set of knowledge, skill and attitudes in a professional context, so a competency based curriculum should clearly address not only the “contents” of the competencies but also their use in a professionally significant context. Some models of competency for medical education were developed: the European Union set a framework to describe the outcome of education (Dublin descriptors), which was used in Tuning Medicine project to define 12 competency domains. The CanMEDS model was developed in Canada, and it describes medical competency as the overlap of 7 roles. The next version of the CanMEDS framework will contain also “milestones” as expected competencies to be achieved at defined time intervals of the continuum of medical education. In Italy recent acts moved the focus of education design clearly toward a competency based education and the Conference of Presidents of medical curricula is in the way to developing a comprehensive framework of medical competencies.
Cos’è la competenza e perché ce ne dobbiamo occupare
Negli ultimi 10 anni c’è stata un’accelerazione della tendenza a progettare la formazione dei professionisti orientandola alle competenze, invece che ai soli obiettivi formativi o ai contenuti di programma. Da un lato ciò è conseguenza di una evoluzione interna dei modelli pedagogici, che interessa tutti i livelli e settori della formazione, dall’altro questa tendenza risponde a due esigenze originate dal peso sempre più forte che i processi di committenza sociale e di internazionalizzazione hanno nell’indirizzare modalità e scopi della formazione dei professionisti. La società in quanto tale e le istituzioni che la rappresentano richiedono, in qualità di committenti dei processi formativi, di sapere con chiarezza quali siano le capacità dei professionisti sanitari al termine dei percorsi educativi. La globalizzazione e la crescente mobilità studentesca, interna ad ogni nazione e tra nazioni europee e non, richiedono inoltre una comparabilità fra i piani di studio e i percorsi formativi offerti dai diversi atenei, per profili professionali che in linea di principio dovrebbero essere analoghi, almeno nei loro elementi di base. In altri termini: cosa sanno effettivamente fare gli studenti che escono dai corsi di laurea medici italiani, in termini di agire professionale complesso e non solo di conoscenze o singole abilità pratiche? Come possiamo certificare che un medico formato in Italia ha le capacità di base necessarie a lavorare in uno dei paesi dell’Unione Europea? Le istituzioni politiche hanno individuato nell’orientamento alle competenze la risposta a queste domande. In questo testo riassumerò brevemente ed in modo operativo la definizione di competenza e presenterò alcuni dei quadri di riferimento più diffusi nell’esperienza internazionale circa le competenze di un medico alla laurea.
La definizione di competenza ha suscitato e mantiene ancora vivo un dibattito intenso fra i pedagogisti, ma possiamo sinteticamente considerarla come la capacità di usare un insieme strutturato di conoscenze, abilità pratiche e attitudini in un contesto professionale specifico. 
Gli elementi della competenza sono dunque tre: la sua essenza è la “capacità di usare”, che si applica a contenuti di competenza (conoscenze, abilità pratiche, attitudini) e non è mai astratta ma sempre riferita ad un contesto professionale specifico. La SIPeM, nel suo manifesto ha adottato una definizione storica di competenza clinica, intesa come: “L’abitudine all’uso fondato su giudizio di conoscenze, ragionamento clinico, abilità tecniche, capacità comunicative, emozioni e valori da ripensare continuamente nella pratica quotidiana per il beneficio dell’individuo e della comunità di cui ci si prende cura”1. Non sfugga che anche in questa definizione sono presenti i concetti di “uso”, una serie di “contenuti”, presi in un “contesto”, inteso come pratica quotidiana a beneficio dei singoli e delle comunità. Questa definizione allarga il contesto oltre la specifica interazione medico-paziente, abbracciando anche il dominio della prevenzione e della sanità pubblica. La definizione di Epstein include anche elementi fondamentali del professionalism come la capacità di giudizio e il pensiero riflessivo2.
Iniziative internazionali di progettazione per competenze
Il Processo di Bologna è l’iniziativa europea tesa a creare uno “spazio comune delle conoscenza”, mirando tra l’altro a rendere comparabili fra di loro i titoli di studio conseguiti nell’Unione Europea. Un elemento fondamentale del processo è la definizione di una tassonomia degli obiettivi formativi (descrittori di Dublino), suddivisi nelle cinque classi delle conoscenze teoriche, conoscenze e abilità applicative, capacità di giudizio, abilità di comunicazione, capacità di auto-formazione3. Anche se si tratta di una classificazione generica degli esiti dell’apprendimento, il sistema dei descrittori di Dublino si presta bene a fornire una cornice di riferimento per la definizione di competenze. In quest’ottica, il progetto europeo TUNING Medicine4 ha prodotto una proposta di visione comune delle competenze per l’area medica, creando uno schema di 12 domini di competenza, ognuno dei quali raggruppa un secondo livello di esiti formativi specifici. La Tab. 1 elenca i domini, riportando qualche esempio di competenza di 2° livello.
In Canada nel 2005 è stato concluso un grande sforzo cooperativo mirato a definire le competenze di base di un medico5. Il modello – denominato CanMEDS – ha avuto ampia diffusione in molti altri paesi e prevede 7 domini di competenza denominati “ruoli”. La figura 1 rappresenta il modello, che come si vede ha il ruolo di Medical Expert al centro, come elemento unificante di altri 6 ruoli. Infatti la prima delle sei competenze contenute nel ruolo di Medical Expert è definita come “Agire efficacemente come clinico, integrando tutti ruoli CanMEDS per fornire assistenza medica eccellente, eticamente fondata e centrata sul paziente”. Gli altri ruoli sono di Comunicatore (col paziente e il suo contesto sociale), Collaboratore (come membro di un team), Manager (capace di gestire risorse e aumentare l’efficienza delle organizzazioni), Difensore della salute (di individui, popolazioni e gruppi sociali), Studioso (impegnato nell’apprendimento continuo e riflessivo) e Professionista (inteso nel senso del già ricordato professionalism). Ogni ruolo contiene da tre a sei competenze principali, ulteriormente precisate con livelli di dettaglio inferiore. Una evoluzione molto importante del modello CanMEDS è l’aggiunta delle “pietre miliari” (milestones), intese come competenze minime fondamentali attese e valutate a tappe stabilite del percorso formativo, considerato nella sua completezza, dal primo anno pre-laurea fino alla formazione professionale continua. Il quadro, denominato continuum delle competenze e atteso alla presentazione in versione definitiva per il 2015, unifica così sia gli aspetti descrittivi che quelli certificativi di una formazione per competenze. Ad esempio, la competenza “Manage emotionally charged conversations and conflicts” del ruolo di Comunicatore, a fine corso di laurea è prevista come ottenuta a livello di “Critically reflect upon emozional encounters and identify how different approaches may have affected the interaction”, nel percorso di specializzazione a livello di “Recognize when strong emotions (e.g., anger, fear, anxiety, and sadness) are interfering with an interaction and respond appropriately; establish boundaries as needed in emotional situations” mentre nello sviluppo professionale continuo ci si aspetta che il professionista giunga a “Teach others to anticipate, recognize, and manage emotions in routine clinical encounters”. La sottolineatura dei verbi evidenzia come il continuum progredisca da un livello cognitivo applicativo (riflettere, identificare) ad un livello comportamentale (riconoscere e reagire, confinare), per approdare da ultimo alla capacità di favorire con l’insegnamento lo sviluppo della competenza in altri.
La situazione in Italia
In Italia la legge 240/2010, istituendo il sistema di Auto-valutazione, Valutazione e Accreditamento (AVA), ha reso di fatto operativa l’adozione dei descrittori di Dublino per la descrizione dei piani formativi, obbligo in realtà già disposto dal Decreto Ministeriale 16 marzo 2007 (art. 3, comma 7: “Nel definire gli ordinamenti didattici dei corsi di laurea magistrale, le università specificano gli obiettivi formativi in termini di risultati di apprendimento attesi, con riferimento al sistema di descrittori adottato in sede europea”).
Inoltre il d.l. 13/2013 si è spinto oltre, superando gli obiettivi formativi, creando il sistema nazionale di certificazione delle competenze e accentuando la spinta politica verso un indirizzo per competenze dell’intero sistema formativo nazionale, non solo universitario. In questa legge la competenza è definita come: “comprovata capacità di utilizzare, in situazioni di lavoro, di studio o nello sviluppo professionale e personale, un insieme strutturato di conoscenze e di abilità acquisite nei contesti di apprendimento formale, non formale o informale” (art. 2 , comma 1e d.l. 13 del 16-1-13). Anche in questa definizione è evidente la tripartizione: capacità di “utilizzare” dei “contenuti” in un “contesto”. Il sistema di certificazione delle competenze si propone perciò la “individuazione e validazione e certificazione [del]le competenze acquisite dalla persona in contesti formali, non formali o informali, il cui possesso risulti comprovabile attraverso riscontri e prove” (art.3). Naturalmente una laurea in medicina ha già un livello autonomo di certificazione, ma la promulgazione di questo atto qualifica in modo netto la scelta di indirizzo pedagogico.
La Conferenza ha recentemente prodotto un documento consultivo, in cui propone una possibile declinazione delle competenze e degli obiettivi formativi di un corso di laurea. La descrizione generale delle competenze di un medico è suddivisa in tre punti principali:
– una visione multidisciplinare, interprofessionale ed integrata dei problemi più comuni della salute e della malattia;
– una educazione orientata alla prevenzione della malattia ed alla promozione della salute nell’ambito della comunità e del territorio;
– una profonda conoscenza delle nuove esigenze di cura e di salute, incentrate non soltanto sulla malattia, ma, soprattutto, sull’uomo ammalato, considerato nella sua globalità di soma e psiche e inserito in uno specifico contesto sociale;
Queste tre grandi aree vengono quindi analiticamente sviluppate in modo coerente con i descrittori di Dublino. Il documento ha una sua robusta logica interna ma è stato sviluppato sotto l’urgenza degli adempimenti richiesti dalla prima applicazione delle regole del sistema AVA e meriterebbe una attenta rilettura, specie se considerato in sintonia con la revisione in corso del core curriculum.
Considerando l’idea di milestone proposta nel modello CanMEDS, la revisione di quella bozza di competenze potrebbe anche dare origine a una prima ipotesi di competenze minime da certificare, a intervalli stabiliti durante il corso di laurea nonché in ottica di esame finale abilitante.
1) Epstein RM., Assessment in medical education, N Engl J Med 2007;356(4):387-396
2) Consorti F. Il professionalism, teoria e attualità. MedChir 2014; 62:2811-2813
3) http://www.quadrodeititoli.it/descrittori.aspx?descr=172&IDL=1
Consorti F., Formazione per competenze. Quadri nazionali ed internazionali di riferimento, Medicina e Chirurgia, 63: 2826-2829, 2014. DOI: 10.4487/medchir2014-63-1