La pandemia ha prodotto una condizione senza precedenti per il paese, costretto a sospendere molte attività sociali e produttive. Tuttavia, le Università non si sono fermate, ma hanno continuato ad erogare didattica a distanza. Lo scopo di questo articolo è di fornire una cornice teorica di riferimento che consenta di descrivere e comprendere i diversi obiettivi e metodi di ciò che può essere chiamato “didattica a distanza”, riassumere all’interno di questa cornice le iniziative che i Corsi di Laurea in Medicina hanno congiuntamente avviato, coordinati dalla Conferenza e avanzare proposte circa cosa di questa esperienza potrebbe essere mantenuto, anche quando una condizione di piena agibilità delle strutture didattiche sarà ripristinata. In particolare verranno considerati l’approccio di flipped classroom, i casi simulati ed altre forme di esercizio clinico supportato dalla tecnologia e il modo in cui questi metodi potrebbero essere integrati nei curricula medici.
Parole chiave: formazione a distanza;,teorie educative; tecnologie per l’apprendimento
Abstract
The pandemic produced an emergency condition for the country, forced to suspend many social and productive activities. However, the Universities did not stop, but continued to provide learning at distance. The purpose of this article is to provide a theoretical framework of reference to describe and understand the different objectives and methods of what can be called “distance learning”, to summarize within this framework the initiatives that the Courses in Medicine jointly activated, under the coordination of the Conference and to put forward a proposal about what could be maintained of this experience, even when a condition of full usability of the teaching facilities will be restored. More in particular I shall discuss the flipped classroom approach, the simulated cases and other forms of clinical exercise supported by technology and the way in which these methods could be integrated into medical curricula.
Key words: distance education, educational theory, technology enhanced learning
Introduzione
La pandemia di CoViD-19 ha prodotto una crisi sanitaria, economica ed organizzativa a cui la società italiana era del tutto impreparata. Ciò ha indotto il Governo ad assumere provvedimenti limitativi senza precedenti nella storia della Repubblica, che hanno avuto impatto su tutta la vita produttiva, culturale e sociale del Paese. Solo per ricordare alcuni tra i decreti, il DPCM del 26 aprile 2020 ha ribadito la sospensione della “frequenza delle attività scolastiche e di formazione superiore, comprese le Università… ferma in ogni caso la possibilità di svolgimento di attività formative a distanza. […] Le attività dei tirocinanti delle professioni sanitarie e medica possono in ogni caso proseguire anche in modalità non in presenza”. Il più recente DPCM dell’11 giugno ha consentito la ripresa delle attività in presenza, mantenendo fisse le azioni di prevenzione e i limiti al contatto sociale stabiliti dalle norme precedenti, che sono tutt’ora in vigore, comprese le sanzioni.
Senza che ciò che segue implichi alcun giudizio di merito, né positivo né negativo, è noto che la legislazione italiana ha un’impronta fortemente garantista, anche a protezione del cittadino potenzialmente offeso dall’inosservanza delle norme. Ciò produce una situazione in cui la buona volontà di far ripartire il paese “com’era prima” potrebbe scontrarsi contro i “grilletti facili” di azioni di risarcimento e responsabilità penale, per rischio o per danno provocato.
In termini concreti, le aule e tutti gli altri spazi didattici tornano ad essere agibili, ma solo al prezzo di un aumento dei costi di esercizio (sanificazione quotidiana o bi-giornaliera) e di una notevole riduzione di capienza. Ciò rende anche comprensibile la ritrosia manifestata da alcune Direzioni aziendali ospedaliere ad una piena accessibilità degli spazi assistenziali da parte degli studenti. La conclusione di questo ragionamento è che sembra poco probabile che per l’inizio del prossimo anno accademico possa esserci un rilassamento dei vincoli e che quindi dobbiamo attrezzarci per una didattica mista, con ampio ricorso alle attività formative a distanza, almeno per tutto il primo semestre.
Lo scopo di questo articolo è riassumere le teorie pedagogiche di riferimento e i modi di uso della Didattica a Distanza (la DaD, come abbiamo imparato a chiamarla), affinché – nella misura necessaria – sia efficacemente introdotta nella programmazione dei corsi di laurea in Medicina finché perdura lo stato di emergenza nazionale e – quando utile ed opportuno – anche oltre. Rimangono escluse da quanto discuterò nel seguito di questo articolo tutte le attività destinate a sviluppare le abilità manuali e pratiche, nonché quella quota di professionalismo indissolubilmente legata all’ “esperienza vissuta” da parte dello studente nei luoghi di prevenzione e cura, a fianco di professionisti al lavoro (Walsh 2016). Per queste competenze non c’è altro rimedio che una coraggiosa, assennata ripresa delle attività in presenza, nei laboratori e negli ambienti clinici.
Teorie pedagogiche e quadri di riferimento
Per quanto possa sembrare strano, visti i molti modi di DaD internazionalmente diffusi, una teoria unificante che contenga definizioni e spiegazioni relative al “cosa”, al “perché” e al “come” della DaD non esiste. Ci sono naturalmente molti contributi specifici relativi alle diverse componenti dell’apprendimento, incluse le dimensioni psicologiche e cognitive, ma manca un quadro unificante. Vi ripropongo i modelli di una pedagogista italiana (Cinque 2011) e di un pedagogista statunitense (Picciano 2017), che opera una buona sintesi di diverse posizioni.
Nella Figura 1 è rappresentata una prima grande suddivisione tra la DaD basata fondamentalmente su contenuti e una DaD incentrata sull’interazione sociale. Allo schema originario di Cinque ho aggiunto il riferimento alle più classiche teorie pedagogiche generali. Il comportamentismo vede l’apprendimento come modifica di un comportamento, inclusa la memorizzazione di contenuti, attraverso la ripetizione. La formazione alle abilità pratiche negli skill lab è il più ovvio modello comportamentista, ma anche lo studio teorico astratto, imperniato sul ruolo propositivo del docente a lezione, ricalca logiche comportamentiste. Il cognitivismo si interessa invece fondamentalmente a “come” processiamo l’informazione ottenuta per trasformarla in conoscenza. Qui il ruolo chiave è giocato dall’utilizzo dei contenuti per risolvere problemi, attività che favorisce la memorizzazione a lungo termine e l’integrazione di ogni nuovo contenuto nella rete complessiva di conoscenze del discente. Nella metà destra della figura 1 sono rappresentate invece le attività di produzione di conoscenza attraverso l’interazione sociale, dall’apprendimento esperienziale basato sul ciclo di Kolb (vivo un’esperienza, ci rifletto descrivendola formalmente e condividendo la riflessione, mi riferisco alla teoria per interpretare quanto ho vissuto e progetto nuove attività formative) alle forme più avanzate come il Problem Based Learning o la costituzione di comunità di pratica e di progetto.
Nella figura 2 si possono rintracciare le stesse idee, classificate però in funzione degli scopi prevalenti e con riferimento alle attività di DaD esistenti oggi. Se il nostro scopo è distribuire contenuto o esercizi da svolgere in modo asincrono (cioè senza interazione diretta immediata col docente o tutor) allora ci si dovrà rivolgere alle piattaforme di Learning Management System (LMS) o Content Management System (CMS) come Moodle, Teams, Classroom, che consentono anche la valutazione, sia formativa che certificativa, quest’ultima sia pur con gli opportuni accorgimenti tecnici. Se si desidera associare l’esperienza emozionale del contatto sincrono alla illustrazione dei contenuti, attraverso il volto e la voce del docente, si dovranno usare le piattaforme di video-conferenza. A questo proposito, sono in aumento le evidenze relative al fatto che una proporzione non irrilevante di studenti preferisce l’interazione su queste piattaforme, rispetto alla lezione in presenza (Dedeilia 2020). È evidente che si tratta di una “presenza” diversa da quella fisica, ma la presenza virtuale non è meno reale di quella fisica, specie per la generazione che siede attualmente nei banchi universitari (Levy 1997, Consorti 2017). Infine, i blog, i wikis e i gruppi di discussione sono gli strumenti di scelta per ottenere interazione sociale e costruzione di conoscenza condivisa fra gli studenti.
Che forme della DaD scegliere e come introdurlenel curriculum? La risposta può derivare solo da una attenta progettazione formativa, che abbia definito con esattezza obiettivi ed esiti attesi, come discuteremo nel prossimo paragrafo, a partire dall’esperienza di coordinamento tra CLM in seno alla Conferenza, come reazione rapida alla sfida posta dal lockdown.
Cosa abbiamo fatto
A inizio marzo, subito dopo l’annuncio ufficiale del completo lockdown nazionale, i CLM italiani si sono attivati con grande rapidità per trasferire la didattica del semestre su supporto telematico. Le due soluzioni più rapide e semplici sono state il caricamento di materiali di studio (dispense, presentazioni corrispondenti alle lezioni) su piattaforme di LMS o CMS per la fruizione asincrona da parte degli studenti e la conduzione delle lezioni su piattaforma di video-conferenza, spesso mantenendo gli stessi orari previsti per le lezioni in presenza del semestre.
In qualche sede, col consenso del docente, le lezioni sono state registrate e il video messo a disposizione di chi avesse perso la diretta o anche per consentire a chi avesse assistito di ritornare sull’argomento.
Una delle preoccupazioni maggiori è stata quella di consentire il completamento del Tirocinio Pratico Valutativo per Esame di Stato (TPVES) agli studenti del 6° anno in corsa per ottenere laurea ed abilitazione entro l’estate. Il già ricordato DPCM del 26 aprile consentiva la prosecuzione del TPVES anche con modalità non in presenza, ma questa scelta ha rappresentato una ulteriore impegnativa sfida.
Il 28 marzo una mozione congiunta delle Conferenze dei Presidi e Direttori di Scuola, dei Presidenti di CLM di Medicina e delle Professioni Sanitarie e dell’Intercollegio di Area Medica propose:
• possibilità di svolgere il TPVES anche con tecniche a distanza
• possibilità di non osservare il rapporto Tutor/Tirocinante 1:1 per il tirocinio di Medicina Generale, in accordo con l’OdM di riferimento
• possibilità di conseguire i 15 CFU e il relativo giudizio con ampia elasticità nella divisione in aree (medica, chirurgica, MMG)
• previsione di un cronoprogramma e/o azioni che consenta/consentano comunque a coloro che si laureano nelle sessioni di giugno e luglio 2020 di partecipare al concorso di ammissione alle Scuole di Specializzazione.
Poiché uno dei metodi suggeriti per lo svolgimento del TPVES a distanza è stato la conduzione di casi clinici in simulazione su computer, la Conferenza ha aperto un Google Drive condiviso, in cui – nel rispetto dei criteri di privacy – rapidamente si sono accumulate diverse decine di casi clinici, forniti dai CLM e anche col contributo della Società Italiana di Medicina Interna (SIMI). Questo materiale grezzo ha poi trovato una sua forma agibile in simulazione attraverso la collaborazione della Società Italiana di Simulazione in Medicina (SIMMed). Col supporto di alcune aziende di informatica e comunicazione che hanno sponsorizzato l’iniziativa, è stato attivato il sito SIMMED-CONNECT (https://connect.nume.plus/), che mette a disposizione, nel momento in cui è in scrittura questo articolo, 22 casi clinici simulabili, ma il numero è in costante aumento.
Un’esperienza più complessa è stata condotta presso uno dei CLM della Sapienza, attraverso l’uso della piattaforma Classroom. Seguendo l’elenco delle competenze indicate sul libretto di tirocinio, sono stati realizzati e sperimentati 15 diversi esercizi clinici (Figura 3). Il TPVES a distanza comprendeva incontri su piattaforma MEET 1-2 volte a settimana per il debriefing delle attività svolte. Con la collaborazione dell’ufficio tecnico della Facoltà, sono in via di preparazione ulteriori esercizi clinici, prevedendo l’uso di questo materiale nella didattica clinica ordinaria, anche dopo la fine dell’emergenza nazionale.
Cosa potremmo mantenere
La quasi totalità delle facoltà mediche nel mondo sono state costrette ad adattamenti più o meno grandi e l’idea che qualcosa rimarrà è diffusa (Pitt 2020). Nessuno nell’ambito della Conferenza ha mai pensato né tanto meno detto che si debba privilegiare la DaD, ma prima di dire che tutto quello che abbiamo sviluppato ed imparato in questi mesi vada buttato via, forse conviene concedersi un po’ di riflessione, anche perché a causa di quanto anticipato in premessa di tempo ne avremo. Vorrei proporre a chiusura due linee di sviluppo che capitalizzano la fatica di questo semestre e -ahimè- verosimilmente anche del prossimo. Infine, dedicherò poche righe a suggerire i principi a cui dovrebbe ispirarsi l’integrazione curriculare della DaD.
1. Approccio di flipped classroom
Nel laboratorio realizzato durante la passata riunione della Conferenza a Salerno (Strepparava 2018), ha destato interesse l’approccio di flipped classroom, in Italia già adottato da più di un insegnamento, sia negli anni delle scienze di base che in quelli clinici (Consorti 2018). Si tratta di una modalità fortemente centrata sullo studente, che si avvale della tecnologia sia nella fase prima dell’incontro d’aula, per la distribuzione dei materiali di studio, che durante l’incontro d’aula, attraverso l’uso dei risponditori (Ramnanan 2017). Il prossimo anno accademico potrebbe fornire l’opportunità di sperimentare una “inversione” parziale dei nostri corsi. I risponditori possono anche essere usati per rendere più interattivo una lezione online sincrona, sia proponendo domande di richiamo di pre-conoscenze che come trigger per fornire motivazione e contesto.
Dopo la risposta da parte degli studenti, il docente può mostrare i risultati del sondaggio condividendo il proprio schermo, esattamente come farebbe per mostrare le slide della lezione. Si commenta e si correggono gli errori più evidenti, magari lasciando aperta la chat line per ulteriori domande.
2. Esercizi clinici
L’applicazione della conoscenza teorica alla soluzione di problemi clinici rappresenta una delle sfide maggiori per un corso di laurea in Medicina. La letteratura internazionale indica senza esitazioni l’apprendimento basato sui casi (Case Based Learning – CBL) come uno degli strumenti che più di altri contribuiscono a legare la teoria alla pratica (Thistlethwaite 2012). Il CBL si presta all’utilizzo in aula grande, specie all’inizio degli anni clinici, quando è opportuno che il docente esemplifichi le modalità di ragionamento e ciò può essere effettuato anche durante una lezione online sincrona, discutendo un caso clinico. Tuttavia, gli ambiti privilegiati di utilizzo del CBL sono l’attività di piccolo gruppo e l’esercizio individuale in simulazione su computer. Il CBL non può certo essere una sostituzione del tirocinio in presenza, che comporta l’esposizione all’ambiente clinico reale, con tutta la sua complessità tecnica, professionale ed umana; comunque aver condotto personalmente e in gruppo una buona quantità di esercizi clinici facilita di molto il proficuo inserimento dello studente nella routine di reparto o di studio medico, allenandone la capacità di cogliere le informazioni rilevanti, di ordinarle alle ipotesi di diagnosi, di progettare percorsi di conferma diagnostica, di prognosi e di orientamento terapeutico. Come mostrato in Figura 3, gli esercizi possono riguardare anche abilità che spesso rimangono in ombra durante i tirocini clinici, come la valutazione di appropriatezza, la compilazione del Rapporto di Accettazione-Dimissione con relative codifiche, l’interpretazione di esami diagnostici.
Personalmente non trovo alcun motivo per cui non si debba continuare, senza affanno ma con regolarità, l’eccellente lavoro di produzione e condivisione di casi clinici e di materiali per esercizi iniziato sotto la pressione del non avere alternative per salvare l’anno accademico (Fuller 2020). Questo lavoro potrebbe utilmente coinvolgere anche i docenti delle scienze di base, per integrare gli esercizi clinici con le correlazioni di carattere fisiopatologico e l’indispensabile apertura alle -omiche che caratterizza la medicina dei nostri anni.
3. Come integrare la DaD nel curriculum, anche oltre l’emergenza
Una delle cose equivoche che mi è capitato di leggere sulla DaD in queste ultime settimane è che il blended learning sia la modalità di insegnamento per cui gli studenti che trovano posto nelle aule ridotte di capienza seguono la lezione in presenza, gli altri la seguono da casa, in streaming. Questa evenienza sarebbe in realtà null’altro che il There Is No Alternative (TINA) citato da Fuller (2020) e riportato in precedenza, non certo una scelta pedagogicamente fondata. Nella letteratura pedagogica, il blended learning è una modalità didattica in cui le attività in presenza e a distanza trovano posto in modo integrato, in momenti diversi, con pari dignità e significato diverso, contribuendo al risultato di apprendimento finale.
Uno dei problemi maggiori della DaD comunemente intesa, anche in tempi ordinari, è invece che essa sia aggiuntiva alle altre attività didattiche, mentre il modo corretto di intendere l’integrazione è che una quota di attività in presenza, piccola a piacere ma misurabile, sia sostituita da attività a distanza.
Perché dovremmo farlo?
1. Perché l’approccio flipped è un metodo attivo efficace, centrato sullo studente, ma richiede che parte delle ore dedicate all’esposizione di contenuti siano invece dedicate agli esercizi in classe (fisica o virtuale) e che gli studenti abbiano avuto il tempo di studiare prima dell’incontro
2. Perché i CLM di solito non hanno né stanze fisiche né tutor sufficienti per gestire attività di piccolo gruppo, mentre gli studenti possono co-operare in piccoli gruppi virtuali sulle piattaforme di LMS
3. Perché le simulazioni online con esercizi di interpretazione e di ragionamento clinico sono un’integrazione utile ed efficace per gli insegnamenti pre-clinici e clinici. Gli esercizi assegnati di settimana in settimana saranno discussi a lezione.
Tutto ciò non può essere un carico aggiuntivo, ma deve essere ufficialmente contabilizzato all’interno dei 360 CFU di un curriculum, con la presenza virtuale degli studenti documentata dal controllo sugli accessi e con i prodotti di queste attività chiaramente indirizzati alla valutazione finale, che dovrà almeno in parte essere coerente con le attività di DaD svolte.
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Fabrizio Consorti – Università degli Studi di Roma “La Sapienza” – SIPeM