Introduzione

L’ecografia è un metodo efficace utilizzato in tutto il mondo per la valutazione dei pazienti in vari contesti clinici; essa si è oramai affermata come metodica di Imaging di prima linea. L’ avanzare del mondo della tecnologia ha reso le apparecchiature ecografiche economicamente accessibili e portatili fino ad aver raggiunto, adesso, più o meno le dimensioni di uno smart-phone1,3. Inoltre l’ecografo portatile ha il potenziale di estendere l’esame fisico e convalidare i dati clinici del medico nella medesima seduta della visita, effettuabile anche a letto del paziente e con costi sempre più contenuti. La tecnologia ha aperto nuove prospettive per l’applicazione clinica dell’ecografia; di conseguenza l’insegnamento e, successivamente, la preparazione e l’aggiornamento delle conoscenze sull’ecografia diventano cruciali4. L’EFSUMB (European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology)5 e altri Autori6, hanno pubblicato un atlante di anatomia e di tecniche di utilizzo di dispositivi portatili. La preparazione di uno studente di medicina è tradizionalmente basata su metodi di apprendimento “classici “, come presentazioni, corsi e workshop. Tuttavia, le nuove tecnologie e fonti web di informazione hanno aperto applicazioni didattiche innovative nella pratica medica7. L’ ecografia, insegnata da personale esperto è tra le materie di più recente introduzione nel percorso di studi medico8. Alcune università e autori hanno sostenuto che l’ecografia possa essere utilizzata efficacemente per insegnare l’anatomia e la fisiologia medica, non solo la diagnostica per immagini9,12.

Le apparecchiature ad ultrasuoni possono essere utilizzati al fine di fornire contenuti didattici più rappresentativi per gli studenti di medicina e specializzandi. Alcuni autori hanno fatto riferimento ad essa come il ‘’ Sonoscopio ‘’ o “Echoscopio” evidenziando l’uso dell’ecografo come strumento ancora importante almno quanto lo sia lo stetoscopio3,13,14.  L’uso dell’ecografia, al di fuori del dipartimenti di radiologia, è stato spesso definito come “point of care “. Inoltre, alcune scuole di medicina, approfittando dei recenti progressi tecnici nella tecnologia dell’ecografo portatile, l’hanno introdotto all’interno del percorso di studi di medicina9-11,15,16. Nel 2011, il Prof. Hoppmann ha riportato i suoi primi 4 anni di esperienza presso l’Università di Medicina del South Carolina, dove è stato introdotto un insegnamento dell’uso dell’ecografo per tutti gli studenti, nei 4 anni della Scuola di Medicina9. Più recentemente, Baltarowich et al17 hanno proposto un doppio percorso di studi organizzato come segue:

Fase preclinica: uso dell’ecografo per facilitare gli studenti nell’apprendimento dell’anatomia, della fisiologia e della patologia.

Fase clinica: insegnare agli studenti come usare l’ecografo in maniera risolutiva come problem- solving nella diagnosi della patologia.

Fase preclinica

Se lo studio ecografico è integrato all’ interno di un più ampio percorso di studi, ha la capacità di migliorare la comprensione generale dell’anatomia, della fisiologia e della patologia18. Questa integrazione orizzontale dell’ecografia è probabilmente meglio organizzata e migliorata da una equipe multidisciplinare che include un medico interno, un radiologo e altri operatori ecografici specializzati, con il supporto dei direttori del corso di anatomia, fisiologia e fisiopatologia. Idealmente, il contenuto dell’insegnamento dovrebbe essere organizzato in letture didattiche e sessioni di piccoli gruppi, arricchito dall’ esperienza e dal contributo di immagini ecografiche da parte di esperti. Questo includerebbe 1 o 2 letture introduttive riguardo l’aspetto fisico ecografico, l’acquisizione delle immagini, indicazioni e limiti. In alternativa, alcune scuole di medicina potrebbero scegliere un approccio più verticale, dedicando ore specifiche all’ insegnamento dello studio delle immagini ecografiche e workshop per completare il percorso didattico preclinico19-22. Ogni corso modulare dovrebbe aggiungere informazioni alla didattica tradizionale e non sostituirla in modo da arricchire le conoscenze e fornire progressive successive competenze.

Fase clinica

Alcuni modelli di insegnamento dell’uso dell’ecografia sono stati modificati. Uno offre diversi livelli di dimostrazioni e di immagini agli studenti durante il tirocinio del loro terzo anno (Harvard Medical School, Boston, USA)23. Il secondo modello è più intensivo, organizzato in un programma della durata di 3 giorni (Thomas Jefferson University Hospital, Philadelphia, USA)17. Con l’attuale ampia variabilità di offerta formativa e di programmi di tirocini clinici, è comprensibile che uno studente possa completare il suo percorso medico senza aver mai studiato direttamente un paziente con un ecografo. Per quanto non ottimale, gli autori riconoscono che la qualità dell’immagine ecografica è ampiamente basata sull’ allenamento e sulla manualità dell’operatore. Per raggiungere questo obbiettivo in una clinica affollata, il concetto de “l’allievo supera il maestro” può essere applicato per reclutare studenti esperti per l’insegnamento dell’uso dell’ecografo. Inoltre, questi concetti possono essere estesi ai metodi di insegnamento che hanno un effetto positivo e un’azione di supporto nell’ uso di un ecografo24. Può essere dimostrato che lezioni universitarie di ecografia possono avere successo come strumento didattico ben recepito dagli studenti di medicina per stimolarne ancora di più la fantasia e la partecipazione all’attività clinico-didattica25.

Gli studenti necessitano inoltre di imparare i limiti dell’ecografo e di riconoscere situazioni in cui altre modalità di acquisizione dell’immagine sembrano essere più appropriate. Tuttavia gli attuali percorsi di studi di medicina dedicano piccoli spazi per contenuti addizionali, didattici e di insegnamento; noi crediamo che sia essenziale includere l’uso base di un ecografo per una migliore formazione di uno studente di medicina26-28. In conclusione noi ci rifacciamo alle parole di Solomone e Saldana: “una generazione di medici dovrà essere allenata a vedere questa tecnologia come una estensione dei proprio sensi, proprio come tante generazioni la hanno vista nello stetoscopio. Questa novità richiederà alla comunità medica di utilizzare ed introdurre questa tecnologia all’ interno del percorso di studi”29.

Stragegia dell’EFSUMB

L’EFSUMB ha realizzato un EFSUMB Course Book (ECB)30, l’EFSUMB Course Book Student Edition (ECBSE)31, l’Atlas on echoscopy5 e video didattici (sull’anatomia e sulla tecnica dell’esame)32 che sono gratuitamente scaricabili dal sito web dell’EFSUMB (www.efsumb.org)233.

L’EFSUMB ha deciso di fondare un Comitato per studenti indipendenti ma con un rappresentante nel comitato esecutivo dell’EFSUMB che promuoverà l’istruzione e le attività attinenti in Europa. Inoltre, l’EFSUMB sta progettando l’integrazione di un nuovo Student Congress con i congressi Euroson futuri.

L’Educational and Professional Standard Commitee (EPSC) dell’EFSUMB ha lo scopo di avviare e monitorare studi con la cooperazione internazionale sulla formazione degli studenti nell’ultrasonografia medica. Gli steps proposti sono i seguenti:

– Revisionare la presente conoscenza sulla formazione degli studenti e le precedenti esperienze riportate.

– Inoltrare una lettera ufficiale come conseguenza delle indagini precedentemente menzionate per informare le diverse università che rispondono, e a tutte le Università  incluse le organizzazioni rappresentative studentesche per informarle riguardo la proposta dell’EFSUMB di includere l’ecografia nel core curriculum della formazione medica. I risultati dei questionari (fin’ora più di cento da tutta Europa) che vertono sulla richiesta di informazioni riguardo lo stato dell’arte attuale presso le stesse università circa la presenza, i metodi e i tempi dedicati all’applicazione dell’ecografia come strumento didattico durante il corso di medicina saranno valutati dall’EFSUMB e proposti al prossimo congresso Euroson che si terrà a Lipsia a fine ottobre. L’utilizzo di tali dati verterà sulla necessità di conoscere quale sia la propensione delle universsità a introdurre l’ecografia, dove, come e quando. Parallelamente si analizzeranno i dati dei percorsi già esistenti in modo tale da avere un’evidenza scientifica che possa suggerire quale sia la giusta e più appropriata direzione. L’EFSUMB pertanto si è impegnata a:

-Fornire risorse di e-learning che possono essere utilizzate per la formazione degli studenti nell’ultrasonografia, ad esempio attraverso un portale educativo EFSUMB.

-Informare le relative Scuole di Medicina di tutta Europa del curriculum consigliato e le risorse disponibili nell’EFSUMB, e promuovere l’implementazione della formazione ultrasonografica.

-Testare un anno d’integrazione dell’ecografia nell’insegnamento dell’anatomia e della fisiologia in 4-6 università selezionate e fornire un’appendice specifica del core curriculum o effettuare altre valutazioni sperimentali secondo il modulo di istruzione su 6 anni o solo negli ultimi 3 anni.

L’EFSUMB pertanto alla luce di quanto sopra menzionato suggerisce di utilizzare l’ecografia sistematicamente come uno strumento educazionale facilmente accessibile e istruttivo nel curriculum delle moderne scuole mediche. Gli studenti di medicina dovrebbero acquisire la conoscenza teorica della modalità d’uso, dovrebbero compiere prove pratiche e aderire ai principi dell’evidence-based.  Secondo la nostra opinione è giunto il tempo di poter introdurre la formazione ultrasonografica nei programmi delle Università Europee e fornire ai nostri studenti la conoscenza e la tecnica sia la fine istruttivo nel campo dell’anatomia e per poi poter essere in grado di occuparsi della diagnosi e della terapia dei pazienti nel miglior modo possibile continuandone l’apprendimento durante i corsi post-laurea o di specializzazione.

1) Mirabel M, Celermajer D, Beraud AS et al. Pocket-sized focused cardiac ultrasound: strengths and limitations. Arch Cardiovasc Dis 2015; 108:197–205

2) Barreiros AP, Cui XW, Ignee A et al. EchoScopy in scanning abdominal diseases: initial clinical experience. Z Gastroenterol 2014; 52: 269–275

3) Gilja OH, Piscaglia F, Dietrich C. EFSUMB – European Course Book: Echoscopy – A new concept in mobile ultrasound; 2014: 1–21

4) Mircea PA, Badea R, Fodor D et al. Using ultrasonography as a teaching support tool in undergraduate medical education – time to reach a decision. Med Ultrason 2012; 14: 211–216

5) Dietrich CF. An atlas of echoscopy using a handheld device; 2015, www.efsumb.org

6) Dietrich CF. Ultraschall in der Lehre, ein kleiner Atlas der Echoskopie. Gastroenterologie Up2date 2014; 10

7) Konge L, Albrecht-Beste E, Bachmann Nielsen M. Ultrasound in Pre-Graduate Medical Education. Ultraschall in Med 2015; 36: 213–215

8) Fodor D, Badea R, Poanta L et al. The use of ultrasonography in learning clinical examination – a pilot study involving third year medical students. Med Ultrason 2012; 14: 177–181

9) Hoppmann RA, Rao VV, Poston MB et al. An integrated ultrasound curriculum (iUSC) for medical students: 4-year experience. Crit Ultrasound J 2011; 3: 1–12

10) Heinzow HS, Friederichs H, Lenz P et al. Teaching ultrasound in a curricular course according to certified EFSUMB standards during undergraduate medical education: a prospective study. BMC Med Educ 2013; 13: 84

11) Bahner DP, Adkins EJ, Hughes D et al. Integrated medical school ultrasound: development of an ultrasound vertical curriculum. Crit Ultrasound J 2013; 5: 6

12) Bahner DP, Royall NA. Advanced ultrasound training for fourth-year medical students: a novel training program at The Ohio State University College of Medicine. Acad Med 2013; 88: 206–213

13) Greenbaum LD. It is time for the sonoscope. J Ultrasound Med 2003; 22: 321–322

14) Gillman LM, Kirkpatrick AW. Portable bedside ultrasound: the visual stethoscope of the 21st century. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2012; 20: 18

15) Arger PH, Schultz SM, Sehgal CM et al. Teaching medical students diagnostic sonography. J Ultrasound Med 2005; 24: 1365–1369

16) Griksaitis MJ, Scott MP, Finn GM. Twelve tips for teaching with ultrasound in the undergraduate curriculum. Med Teach 2014; 36: 19–24

17) Baltarowich OH, Di Salvo DN, Scoutt LM et al. National ultrasound curriculum for medical students. Ultrasound Q 2014; 30: 13–19

18) Swamy M, Searle RF. Anatomy teaching with portable ultrasound to medical students. BMC Med Educ 2012; 12: 99

19) Frank JR, Snell LS, Cate OT et al. Competency-based medical education: theory to practice. Med Teach 2010; 32: 638–645

20) Schmidt HG, Machiels-BongaertsM, Hermans H et al. The development of diagnostic competence: comparison of a problem-based, an integrated, and a conventional medical curriculum. Acad Med 1996; 71: 658–664

21) Dahle LO, Brynhildsen J, Behrbohm Fallsberg M et al. Pros and cons of vertical integration between clinical medicine and basic science within a problem-based undergraduate medical curriculum: examples and experiences from Linkoping, Sweden. Med Teach 2002; 24: 280–285

22) Dochy f, Segers M, Van den Bossche P. Effects of problem-based learning: A meta-analysis. Learning and Instruction 2003; 13: 533–568

23) Di Salvo DN, Clarke PD, Cho CH et al. Redesign and implementation of the radiology clerkship: from traditional to longitudinal and integrative. J Am Coll Radiol 2014; 11: 413–420

24) Hempel D, Sinnathurai S, Haunhorst S et al. Influence of case-based elearning on students’ performance in point-of-care ultrasound courses: a randomized trial. Eur J Emerg Med 2015

25) Gogalniceanu P, Sheena Y, Kashef E et al. Is basic emergency ultrasound training feasible as part of standard undergraduate medical education? J Surg Educ 2010; 67: 152–156

26) Garcia de Casasola Sanchez G, Gonzalez Peinado D, Sanchez Gollarte A et

1. Teaching of clinical ultrasonography to undergraduates: students as mentors. Revista clinica epanola 2015; 215: 211–216

27) Kondrashov P, Johnson JC, Boehm K et al. Impact of the clinical ultrasound elective course on retention of anatomical knowledge by second-year medical students in preparation for board exams. Clin Anat 2015; 28: 156–163

28) Hempel D, Stenger T, Campo Dell’Orto M et al. Analysis of trainees’ memory after classroom presentations of didactical ultrasound courses. Crit Ultrasound J 2014; 6: 10

29) Solomon SD, Saldana F. Point-of-care ultrasound in medical education–stop listening and look. N Engl J Med 2014; 370: 1083–1085

30) Dietrich CF. EFSUMB Course Book on Ultrasound (ECB). In: Dietrich CF ed European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB); 2012, http://www.efsumb.org

31) Tuma JBR, Dietrich CF. EFSUMB Course Book on Ultrasound, Student edition (ECBSE). European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB) 2015, http://www.efsumb.org

32) Dietrich CF. Examination techniques. European Federation of Societies of Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB) 2015, www.efsumb.or

33) Dietrich CF, Rudd L. The EFSUMB website, a guide for better understanding. Med Ultrason 2013; 15: 215–223

Cantisani V., Introduzione dell’insegnamento di ecografia nel curriculum universitario del Corso di laurea in Medicina. Stato dell’arte e proposte dell’EFSUMB, Medicina e Chirurgia, 71: 3239-3242, 2016. DOI:  10.4487/medchir2016-71-5