Guido Biasco1, Guglielmo Tellan2, Stefania Basili2, Tiziana Bellini3, Sabino De Placido4
1 Alma Mater Studiorum Università di Bologna, 2 Università “La Sapienza” di Roma, 3 Università di Ferrara, 4 Università di Napoli “Federico II”..
Corrispondenza: Guido Biasco, Alma Mater Studiorum, Università di Bologna, guido.biasco-unibo.it
Il bisogno di una organizzazione che si prenda cura del malato inguaribile e della sua famiglia è sempre più pressante. In risposta a questo bisogno è necessaria la formazione di professionisti dedicati. E’ un compito della Università creare una cultura clinica di base che parta da processi formativi inseriti nel prelaurea e non solo nel post-laurea, area dedicata alla formazione di specialisti nel settore. In Italia la formazione pre-laurea in Cure Palliative è ancora molto frammentaria. Non tutte le sedi universitarie hanno disponibilità di corsi dedicati e i pochi corsi presenti sono differenti per modalità formative e durata. La Conferenza prende atto delle necessità di un adeguamento nella formazione in Cure Palliative dello studente in Medicina e chirurgia e ha attivato un gruppo di lavoro per la pianificazione di programmi educativi omogenei ma flessibili e realizzabili in tutte le sedi universitarie.
Parole chiave: Cure Palliative, Cure di fine vita, Master
Summary An efficient organization for the care of patients at the end of life and their families is an increasing ethical and social need. In response to this, a corpus of trained professionals is required. The task of the University is to create a basic clinical culture starting from the medical students. In Italy, this policy is weak and fragmentary. Not all Universities offer dedicated courses in Palliative Care and the few available courses show differences in terms of program contents and duration. The Conference acknowledges the deficiency. A working group for the planning of homogenous but flexible educational programs that could be implemented at all Universities of the Country has been set up.
Key words: Palliative Care, End of Life Care, Master
Introduzione Il tema delle Cure Palliative è sempre più dibattuto in ambito clinico, organizzativo, etico, scientifico1,2.
Il dibattito è alimentato dalla consapevolezza sociale delle problematiche dell’inguaribilità e del fine vita che richiedono una risposta che parta dalla realizzazione di un approccio clinico che migliori la qualità di vita del paziente e della sua famiglia.
E’ pertanto evidente la necessità di un corpo di professionisti in grado di rispondere ai bisogni di una persona che non ha più prospettive di guarigione e della sua famiglia.
La OMS ha quantificato il bisogno di Cure Palliative nella popolazione mondiale dichiarando che: “the National Health Systems need to include Palliative Care in the continuum of care. It should not be considered as an optional extra …… ensuring that education about Palliative Care (including ethical aspects) is offered to students in undergraduate medical and nursing levels, in accordance with their roles and responsibilities and as a part of human resource development” 3.
Nel documento viene quindi sottolineata la importanza di una educazione alle Cure Palliative che venga avviata nel pre-laurea di medici e infermieri, e non sia solo realizzata con la formazione di specialisti nella materia.
Il compito spetta alla Università che non sempre risponde in maniera adeguata.
Nei Paesi occidentali la formazione in Cure Palliative sia nel pre-laurea che nel post-laurea si muove in maniera disorganica 4,5. Tipologia, durata, certificazione dei corsi sono differenti tra le diverse nazioni portando ad un livello formativo molto diverso con un divario tra “leading” e“non leading countries” ancora piuttosto elevato 6,7. Però la Accademia si sta muovendo un po’ dappertutto e, nonostante le disparità, il movimento delle Cure Palliative sta richiamando l’attenzione del mondo accademico anche nelle nazioni più “resistenti” alla presa d’atto di una necessità sociale non più differibile.
La situazione in Italia La Legge 38 del 15 aprile 2010 riporta che il MIUR e il Ministero della Salute hanno l’obbligo di arrivare alla formulazione di corsi di Master ed alla individuazione di criteri per la realizzazione di specifici percorsi formativi in materia di Cure Palliative e di Terapia del Dolore 8.
Nel 2011 un tavolo di lavoro congiunto tra i due Ministeri ha disegnato 5 tipologie di Master. Le caratteristiche principali di questi modelli formativi sono le seguenti: 1) possono essere attivati solo da Università con requisiti formativi definiti (consolidata attività didattica nel settore, presenza o convenzione con strutture assistenziali riconosciute dal SSN), 2) devono avere obiettivi formativi qualificanti definiti per ogni Master, 3) devono avere un piano di formazione teorica e di attività pratiche obbligatorie, 4) il contenuto formativo deve rispettare quanto riportato in un DM stilato ad hoc nel marzo 2012 9.
Il piano per la formazione postlaurea in questi anni è andato avanti. Nel 2016 sul territorio nazionale erano attivi 42 Master, oggetto di verifica di qualità sulla base di un programma coordinato dalla Conferenza Permanente dei Direttori di Master in Cure Palliative e in Terapia del Dolore.
Al contrario del post-laurea la formazione pre-laurea è rimasta piuttosto indietro.
Nel 2013 un gruppo di lavoro della Conferenza Permanente dei Coordinatori di CdL in Medicina aveva ipotizzato la realizzazione di una dorsale didattica “palliativa” 10.
Il modello prevedeva un lavoro didattico frontale su tre livelli successivi di complessità: 1) approccio molto precoce, di tipo valoriale e relazionale, in Medical Humanities o Introduzione alla Medicina su concetti generali legati alle Cure Palliative quali, ad esempio, il problema del confronto del medico con la morte, il fine vita nei suoi aspetti umani ed etici (II-III anno, 2) l’approccio palliativista alla Clinica attraverso una formazione fornita, nel corso di Metodologia Clinica da docenti in grado di fornire agli Studenti le basi del sapere in Cure Palliative, standardizzate sulla consuetudine consolidata alla pratica terapeutica (oncologi degli adulti, oncologi pediatri) (IV-V anno), 3) approfondimenti sulle Cure Palliative Specialistiche, con riferimento specifico ai 9 ambiti clinici specialistici equipollenti al Settore Concorsuale in “Cure Palliative” previsto dal SSN (V-VI anno).
Questa formula didattica non è stata di fatto applicata.
Oggi è presente solo la esperienza di un percorso “longitudinale” che si basa su Etica e Medical Humanitìes realizzato dalla Università di Ferrara. Nel programma didattico sono comprese anche, ma non esclusivamente, le Cure Palliative, tema peraltro trattato anche nei corsi di Oncologia Medica, Psichiatria, Psicologia Clinica.
Altre Università (Milano Statale, Trieste, Genova) hanno realizzato corsi monotematici di 1 o 2 CFU con la partecipazione alla didattica di docenti a contratto che provengono dal SSN. I crediti formativi, in assenza di un SSD in Cure Palliative, sono stati “concessi” da altri SSD, in particolare dal settore MED 09-Medicina Interna.
In campo di Oncologia Medica, la branca che più di altre è coinvolta nella formazione in Cure Palliative, all’argomento sono dedicate poche e molto variabili ore di didattica. Un recente studio osservazionale condotto dal Collegio degli Oncologi Medici Universitari segnala che solo 15 su 26 Corsi di Oncologia Medica dedicano da 2 a 10 ore alle Cure Palliative.
Anche la Attività Didattiche Elettive in Cure Palliative sono state realizzate in poche Università. Solo 7 corsi su 42 Università esaminate con una survey personale hanno attivato corsi elettivi in Cure Palliative o argomenti affini dedicando a questi Corsi 1-4 CFU.
Infine una attività di tirocinio elettivo è stata realizzata dalla Università di Bologna sulla base di un accordo con strutture Hospice convenzionate con il SSN.
Il tirocinio è offerto a studenti del 5° e del 6° anno ed ha durata rispettivamente di 3 e 16 settimane.
Conclusioni
E’ evidente che la formazione pre-laurea in Cure Palliative nelle nostre Università va rivista e regolamentata.
Modelli di corsi obbligatori dedicati dovrebbero essere disegnati in maniera flessibile in modo da poter essere realizzati in funzione delle disponibilità di ogni singola sede universitaria.
La Università ha un impegno anche morale che non può lasciare le Cure Palliative in un alveo senza regole affidato alla iniziativa di singole sedi. L’insegnamento in tal modo rimarrebbe carente e disomogeneo.
Certamente la mancanza di un SSD in Cure Palliative aumenta la difficoltà di una didattica formalizzata nel Corso di Laurea. Tuttavia esperienze positive sia su più corsi che su corsi dedicati possono essere prese ad esempio e analizzate.
Nel Curriculum formativo dello studente in Medicina e Chirurgia sono entrate recentemente 7 Unità Didattiche Elementari dedicate alle Cure Palliative. E’ un punto importante che segnala il riconoscimento della necessità di una formazione specifica. Spetta alla Conferenza fare proposte. In questo senso il dibattito aperto nella riunione del 10 luglio 2017 e la costituzione di un gruppo di lavoro dedicato indicano che l’impegno ad affrontare il tema è ripartito in maniera più consapevole e fattiva di quanto avvenuto sino ad ora.
1. Dalal S, Bruera E. End-of-Life Care 1. Matters: Palliative Cancer Care Results in Better Care and Lower Costs. Oncologist, 22: 361-368, 2017.
2. Brown AJ, Thaker PH, Sun CC, Urbauer DL, Bruera E, Bodurka DC, Ramondetta LM. Nothing left to chance? The impact of locus of control on physical and mental quality of life in terminal cancer patients. Support Care Cancer, 25: 1985-1991. 2017.
3. 67° WHO General Assembly, Strengthening of Palliative Care as a component of integrated treatment throghout the life course, avril 4, 2014.
4. Centeno C, Bolognesi D, Biasco G. Comparative analysis of specialization in palliative medicine processes within the World Health Organization European region. J Pain Symptom Manage, 49: 861- 870, 2015.
5. Noguera Tejedor A, Bolognesi D, Centeno C, Biasco G. Genesis & development of palliative care teaching in Undergraduate Medical Education. Case Study of eight European Countries (manuscript in preparation).
6. Moroni M, Bolognesi D, Muciarelli PA, Abernethy AP, Biasco G. Investment of palliative medicine in bridging the gap with academia: a call to action. Eur J Cancer. 47: 491-495, 2011.
7. Pallotti MC, Noguera-Tejedor A, Rhee JY, Moroni M, Biasco G, Centeno C. Palliative medicine in Mediterranean countries: different approaches, same philosophy. BMJ Support Palliat Care. Jul 14. pii: bmjspcare-2017 [Epub ahead of print]
8. http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_5.jsp?area =curePalliativeTerapiaDolore&menu=legge
9. Biasco G., Amato F., Amore F., Cetto G., De Marinis MG, Melotti, RM. I Master di cure palliative e terapie del dolore, Medicina e Chirurgia, 55: 2436-2438, 2012.
10. Scarone S, Biasco G, Cetto G, De Marchi, Di Virgilio F, Golino P, Mazzanti L. Le tematiche didattico-pedagogiche delle Cure Palliative, Medicina e Chirurgia, 58: 2580-2581, 2013.
Biasco G., Tellan G., Basili S., Bellini T., De Placido S., Le Cure Palliative e il loro insegnamento nei Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia, Medicina e Chirurgia, 75: 3391-3393, 2017. DOI: 10.4487/medchir2017-75-3