A comparison is made between medical education in Italy and in other European countries (France, Germany, United Kingdom, Sweden), based on the analysis of teaching programs and on the experience of some Italian students who had the opportunity to receive part of their medical education in at least three of these countries.
In spite of the different patterns of organization, the contents of basic science and clinical disciplines are quite similar. Detailed analysis of curricula and programs shows however that the time dedicated to clinical training is substantially lower in Italy, namely about one year less than in all other countries. On the other hand, the Italian medical education system reserves more time for basic science and clinical lectures.
The results of this analysis are confirmed by the students’ reports. The theoretical knowledge provided in the medical school is usually deeper in Italy than elsewhere. In all other countries a pathophysiological approach to human disease, deeply grounded in basic sciences, is quite circumscribed. However Italian medical education suffers from limited student-patient interaction, and teaching is rarely based on problem-based learning and problem solving. Italian students were impressed by the observation that in foreign countries clinical examinations are largely based on the discussion of real cases and that in France medical students receive specific tasks in patient care since their third year.
In conclusion it is suggested that the strength of the Italian system, i.e. the emphasis placed on scientific and pathophysiological education, should be preserved, but the time devoted to theoretical teaching should be reduced, to favor early experience in patient care and interactive clinical teaching.
Integrazione europea e formazione medica
Con l’integrazione europea è stata elaborata una normativa per l’esercizio della professione medica nei paesi dell’Unione, che comporta il riconoscimento diretto del titolo di laurea in medicina e chirurgia a condizione che vengano rispettati alcuni requisiti definiti da norme comunitarie, recentemente integrate e riviste.
Le norme europee si incentrano su alcuni aspetti oggettivi e formali, quali l’aver ricevuto una istruzione universitaria di adeguata durata, mentre una descrizione dettagliata degli obiettivi formativi non è stata ancora fornita. In particolare il Decreto Legislativo 17-8-99 n. 3681, che dà attuazione alla Direttiva 93/16/CEE in materia di libera circolazione dei medici e di reciproco riconoscimento dei loro diplomi, tratta delle “condizioni di formazione dei medici chirurgici” all’art. 18, ove richiede come condizione formale un percorso formativo “della durata minima di sei anni o un minimo di 5500 ore di insegnamento teoriche e pratiche impartite in una università o sotto il controllo di una università”.
Riguardo ai contenuti della formazione ci si limita a quattro requisiti piuttosto generici, ovvero:
a) adeguate conoscenze delle scienze sulle quali si fonda l’arte medica, nonché una buona comprensione dei metodi scientifici, compresi i principi relativi alla misura delle funzioni biologiche, alla valutazione di fatti stabiliti scientificamente e all’analisi dei dati;
b) adeguate conoscenze della struttura, delle funzioni e del comportamento degli esseri umani, in buona salute e malati, nonché dei rapporti fra l’ambiente fisico e sociale dell’uomo ed il suo stato di salute;
c) adeguate conoscenze dei problemi e delle metodologie cliniche atte a sviluppare una concezione coerente della natura delle malattie mentali e fisiche, dei tre aspetti della medicina: prevenzione, diagnosi e terapia, nonché della riproduzione umana;
d) adeguata esperienza clinica acquisita sotto opportuno controllo in ospedale”.
Questi requisiti sono stati confermati integralmente nella Direttiva 2005/36/CE2, relativa al riconoscimento delle qualifiche professionali (art. 24), e la recente Direttiva 2013/55/UE3 non ha aggiunto niente alla descrizione dei contenuti degli insegnamenti, anche se ha riformulato il requisito formale come segue: “almeno cinque anni di studio complessivi, che possono essere espressi in aggiunta anche in crediti ECTS equivalenti, consistenti in almeno 5500 ore di insegnamento teorico e pratico svolte presso o sotto la supervisione di un’università”.
Nella prospettiva di una effettiva integrazione dei percorsi formativi, sarebbe auspicabile che si confrontassero in modo più esteso e analitico le metodiche didattiche e i contenuti dei singoli insegnamenti, fino a configurare una sorta di “core curriculum” europeo. Si tratta naturalmente di una impresa complessa, per le differenze di tradizione, clima culturale, ordinamenti e legislazioni esistenti fra i diversi paesi. Inoltre un’analisi astratta dei piani di studio rischia di essere fuorviante, se non è accompagnata dalla verifica diretta dei percorsi formativi sperimentati dagli studenti. Questa è stata del resto una delle motivazioni principali per incentivare gli scambi di studenti fra paesi diversi, attraverso i programmi Socrates ed Erasmus.
Come contributo a sviluppare questo tema viene svolta una analisi comparativa fra il sistema formativo italiano e i sistemi formativi di quattro paesi europei (Francia, Germania, Regno Unito, Svezia), basata sia sull’analisi dei piani di studio che sull’esperienza diretta di studenti che hanno avuto l’opportunità di svolgere in prima persona periodi di studio in almeno tre dei paesi indicati.
Uno sguardo ai piani di studio
Francia
Attualmente gli studi di medicina in Francia comprendono tre cicli suddivisi da due concorsi4,5. Il primo ciclo include il cosiddetto Paces 1 (Première Année Commune des Etudes de Santé), detto anche Licence 1, seguito dalla Licence 2. Il secondo ciclo corrisponde al cosiddetto externat, composto da 4 anni, denominati DCEM (Deuxième cycle des études médicales) 1-2-3-4 e completa quella che possiamo denominare la facoltà di medicina. Il terzo ciclo corrisponde al cosiddetto internat, che equivale alla scuola di specializzazione, e la cui durata varia da 3 a 5 anni, a seconda della specializzazione scelta.
Primo ciclo: Paces o Licence 1. Si tratta di un anno comune a 4 facoltà: medicina, odontoiatria, farmacia e ostetricia. Durante il primo semestre gli studenti seguono corsi di scienze di base (biologia, fisica, chimica), di scienze mediche (anatomia, istologia, embriologia, fisiologia) e di scienze umane e sociali. Al termine del primo semestre, per poter procedere nel percorso della Santé è necessario superare la prima parte di una selezione che verrà completata al termine del secondo semestre. Chi supera la selezione può seguire gli insegnamenti del secondo semestre, durante il quale, accanto alle materie comuni, ciascuno studente inizia ad approfondire materie appartenenti esclusivamente al suo ambito di interesse.
Al termine del secondo semestre viene svolta la selezione nazionale per l’ingresso nel percorso specifico scelto. Ogni anno il Ministero della Salute definisce un numero di posti fisso per ognuna delle 4 facoltà comprese nel percorso della Santé. Per l’anno accademico 2012/2013 erano disponibili 7500 posti per medicina, 1200 posti per odontoiatria, 1017 posti per ostetricia e 3095 per farmacologia. In questo anno soltanto il 20% degli studenti che avevano manifestato l’intenzione di dedicarsi agli studi medici è riuscito ad ottenere l’accesso al secondo anno.
Primo ciclo: Licence 2. Lo studente prosegue la sua formazione approfondendo tematiche delle scienze definite fondamentali (istologia, anatomia, biochimica, biologia) e inizia lo studio della fisiopatologia. Inoltre deve effettuare uno stage infirmier durante il quale viene introdotto alla pratica clinica (affianca gli infermieri ogni mattina e partecipa al giro visite) e lo stage de sémiologie médicale, che richiede di trascorrere metà giornata in un reparto medico e metà giornata in un reparto chirurgico ogni settimana fino alla fine dell’anno.
Secondo Ciclo: DCEM 1 (Licence 3). Lo studente affronta lo studio della fisiologia e della patologia d’organo ed effettua 2 stages di 2 mesi ciascuno (stages de sémeiologie médicale).
Secondo Ciclo: DCEM 2-3-4. Durante questi tre anni lo studente di medicina assume il ruolo di studente ospedaliero (étudiant hospitalier). Ha l’obbligo di stages (stages hospitaliers d’externat) durante tutto l’anno; ciascuno stage ha una durata minima di 2 mesi. Ha inoltre l’obbligo di effettuare almeno 36 guardie durante l’anno e la sua attività ospedaliera viene retribuita durante i 3 anni6. In pratica durante la settimana lo studente frequenta la corsia e nel pomeriggio segue le lezioni in facoltà. In alcuni reparti segue ulteriori corsi e partecipa ad alcuni degli incontri tra gli specialisti, durante i quali prende parte alla discussione dei casi clinici.
Alla fine del DCEM 4 lo studente affronta l’ECN7,8 (examen classant national), esame con graduatoria nazionale per l’accesso alla specializzazione che conferisce anche l’abilitazione all’esercizio della professione. L’esame, che ha una durata di 2 giorni, prevede l’analisi di 9 casi clinici e una prova di lettura critica di articolo scientifico. Ciascuna sezione è valutata in centesimi e il punteggio parziale ottenuto rappresenta il 10 % della valutazione finale.
La selezione per l’ingresso in specializzazione si basa sul punteggio ottenuto all’ECN: gli studenti con punteggio più alto scelgono prima degli altri la specialità e la sede del futuro internat, quelli con punteggio più basso adattano le proprie scelte in base ai posti rimasti vacanti. I posti vengono definiti ogni anno dal Ministero della Salute; nel 2013 sono stati occupati 7562 dei 7820 posti resi disponibili.
Germania
Il corso di laurea in medicina e chirurgia in Germania ha una durata di sei anni, strutturati come 2 anni di studi pre-clinici seguiti da 4 anni di studi clinici.
L’accesso alla facoltà di medicina9 è coordinato dal punto di vista amministrativo dallo Stiftung für Hochschulzulassung (SfH), un’organizzazione statale, ma la selezione è in ultima analisi svolta dalle singole università. Il più importante criterio sul quale si basa la selezione è rappresentato dal punteggio ottenuto al termine della scuola superiore. Tuttavia, è anche possibile, per incrementare le probabilità di successo della propria candidatura, partecipare a specifici test di valutazione organizzati dalle singole università. Per l’anno accademico 2013/2014 i posti disponibili per l’accesso alla facoltà di medicina erano 9068, a fronte di 44334 richieste.
Durante i primi due anni lo studente di medicina non si dedica esclusivamente allo studio di materie di base (fisica, chimica, biologia, anatomia, fisiologia, biochimica, ecc) ma anche alla pratica clinica, in quanto è tenuto ad effettuare un tirocinio infermieristico di tre mesi in un reparto a scelta.
Al termine dei due anni lo studente deve superare un esame di profitto, gestito a livello nazionale (Erster Abschnitt der ärztlichen Prüfung) che gli consente l’accesso agli studi clinici.
Nei tre anni successivi sono previste lezioni in facoltà e 4 mesi di tirocini clinici, anche in questo caso in reparti scelti dallo studente. L’ultimo anno (Praktisches Jahr) è dedicato esclusivamente ai tirocini: almeno uno di 4 mesi in chirurgia ed un altro di 4 mesi in una specialità medica. Tutti i tirocini effettuati in Germania possono, nel caso in cui lo studente lo desiderasse, essere sostituiti da internati elettivi clinici svolti all’estero.
Al termine dei sei anni lo studente si laurea dopo aver superato un esame finale nazionale (Zweiter Abschnitt der ärztlichen Prüfung). Il conseguimento della laurea è abilitante10. Gli studenti che, oltre a superare l’esame finale, hanno anche presentato e discusso un lavoro di ricerca possono ottenere il titolo accademico di dottore di ricerca (Dr. Med.).
Poiché non esiste una selezione condotta a livello nazionale, per proseguire nella formazione specialistica i laureati in medicina fanno domanda presso lo specifico ospedale dove intendono specializzarsi. La durata della formazione post-laurea varia in base alla specialità scelta, tuttavia in media è di 5 anni, al termine dei quali viene conseguito il titolo di Facharzt (specialista).
Regno Unito
Il corso degli studi di medicina in Regno Unito dura dai 5 anni (2 anni di studi preclinici + 3 anni di studi clinici) ai 6-7 anni nel caso in cui lo studente abbia intenzione di effettuare 1 o 2 anni ulteriori che gli consentono di conseguire un intercalated degree in una materia correlata al corso di medicina (biologia, neuroscienze, ecc), allo scopo di ottenere una solida formazione nella ricerca scientifica.
Le domande per l’accesso alla facoltà vengono effettuate attraverso lo Universities and Colleges Admissions Service (UCAS), come avviene anche per le altre facoltà britanniche. Attualmente gli studenti di medicina, oltre a superare l’intervista per la specifica Università scelta, nel caso in cui vengano selezionati devono anche superare lo United Kingdom Clinical Aptitude Test (UKCAT) (richiesto da 26 Università) e il BioMedical Admissions Test (BMAT) (richiesto da 5 Università). Per il 2013 erano disponibili circa 8000 posti per la facoltà di medicina con circa 21000 richieste di ammissione.
Tradizionalmente la formazione medica prevedeva 2 anni di studi preclinici e 3 anni di studi clinici nettamente separati. Attualmente le diverse Università hanno la possibilità di attuare forme di integrazione fra gli studi di materie precliniche e cliniche. In alcune facoltà i corsi sono organizzati in modo che ciascun apparato venga studiato allo stesso tempo su diversi piani: istologico, anatomico, fisiologico ed infine patologico. Viene descritto a titolo esemplificativo un percorso formativo comprendente un anno per il conseguimento di un intercalated degree e il piano di studi della facoltà di medicina dell’Imperial College di Londra11.
Il primo anno è concepito come introduzione alla evidence-based medicine e alla pratica clinica. I corsi includono una sessione introduttiva al percorso di formazione in ambito medico (2 settimane circa), lezioni sulle basi scientifiche della medicina e sul rapporto medico-paziente, ed un programma di esperienze cliniche. Queste ultime sono guidate da specialisti che lavorano in ambito ospedaliero e in medicina generale e consentono allo studente di comprendere ed apprendere le modalità di confronto con il paziente e di gestione del colloquio con malati cronici, oncologici.
Con il secondo anno lo studente affronta l’analisi di sistemi ed organi dal punto di vista fisiopatologico ed effettua alcuni tirocini clinici in ambito ospedaliero. Sono generalmente previsti due o tre tirocini della durata di 10-11 settimane.
Durante il terzo anno lo studente inizia ad affrontare le discipline cliniche e deve effettuare tre tirocini clinici della durata di 10 settimane durante i quali assume un ruolo attivo e codificato: segue il giro visite, affianca gli specializzandi nella attività di reparto e presenta casi clinici durante le consultant teaching lessons tenute da specialisti del reparto.
Il quarto anno rappresenta in questo specifico programma l’intercalated year che consente di ottenere un Bachelor’s degree nella materia scelta dallo studente. Durante questo periodo lo studente può essere inserito in un progetto di ricerca oppure può seguire un corso specialistico in aree di particolare interesse dal punto di vista medico o scientifico, che in genere hanno un forte contenuto nelle scienze di base.
Il quinto e il sesto anno sono dedicati allo studio delle specialità cliniche e all’esperienza in ospedale che prevede al quinto anno un mese di tirocinio e all’ultimo anno sette tirocini clinici di 3 settimane ciascuno, un tirocinio in un reparto a scelta ed un internato clinico di 8 settimane all’estero.
Al termine della formazione medica universitaria (undergraduate) è prevista una selezione nazionale che consente l’ingresso, sulla base della posizione ottenuta, al Foundation Programme12. L’ammissione all’Università prescelta non è però automatica, ma subordinata all’esito positivo di un colloquio. Il Foundation Programme comprende 2 anni durante i quali il futuro specialista ruota in diversi reparti e in diversi ospedali. Il primo anno conferisce l’abilitazione all’esercizio della professione e al termine dei 2 anni il medico prosegue la sua formazione nel percorso specialistico scelto o nella medicina generale.
Per la formazione nel campo della medicina generale occorre completare un training di tre anni che comprende 18 mesi spesi in diverse specialità (pediatria, psichiatria, geriatria e ginecologia ed ostetricia) ed ulteriori 18 mesi come General Practice Speciality Registrar presso un’unità di medicina generale.
Coloro che hanno deciso di intraprendere una specializzazione medica o chirurgica devono partecipare alla selezione per lo Specialty Training13, coordinata a livello nazionale ma gestita dalle singole università. Si tratta di un percorso di formazione specialistica che ha durata di 6 anni. Nel 2013 i posti disponibili erano 691614, a fronte di un numero di richieste pari a 17206. Gli ammessi acquisiscono durante lo Specialty Training la qualifica di Registrar e al termine dei 6 anni conseguono il Certificate of Completion of Training, che consente l’accesso alle posizioni di specialista (Consultant) all’interno del sistema sanitario britannico.
Recentemente è stata introdotta anche una tipologia di formazione post-laurea che prevede, oltre alla formazione specialistica precedentemente descritta, un impegno specifico nella ricerca e nell’insegnamento. Questo percorso prevede un programma parallelo al Foundation Programme, denominato Academic Foundation Programme (AFP), seguito una formazione specialistica che in questo caso comprende 3 anni come Academic Clinical Fellow e ulteriori 4 anni di Clinical Lectureship. Alcuni laureati interessati alla ricerca in realtà acquisiscono anche un dottorato (PhD) subito prima o immediatamente dopo l’AFP.
Svezia
Il programma della facoltà di medicina in Svezia prevede 11 semestri complessivi di attività teorica e pratica.
L’accesso alla facoltà di medicina15 prevede in prima istanza la valutazione dei voti ottenuti alla scuola secondaria. Tuttavia, per gli studenti che non abbiano ottenuto voti eccellenti è possibile una seconda via di accesso che passa attraverso la partecipazione allo Högskoleprovet (Swedish Scholastic Aptitude Test), test che comprende soprattutto esercizi di algebra e aritmetica e una sezione di comprensione verbale in svedese e inglese. La soglia di punteggio sufficiente per l’ammissione è definita dalle singole facoltà. Nel caso restino posti liberi, è possibile coprirli attraverso una selezione locale che si basa su un’intervista, integrata da un test neuropsicologico e un’analisi motivazionale. Ogni anno in Svezia vengono resi disponibili circa 1300 posti e nel 2013 le richieste erano 1006316.
Il percorso di formazione medica a livello universitario può essere diviso in due livelli: Basic level, corrispondente ai semestri da 1 a 6; Advanced level, corrispondente ai semestri da 7 a 11. Il passaggio da un semestre al successivo è subordinato al superamento di un esame che comprende tutte le materie affrontate nei 6 mesi precedenti. A ciascun livello è inoltre necessario presentare un lavoro di tesi basato su progetti sviluppati autonomamente dallo studente17. In generale, la suddivisione degli insegnamenti e delle attività nei vari semestri è la seguente:
Semestri 1-3: corso di introduzione al percorso formativo in ambito medico, comprendente le usuali materie di base (anatomia, biologia, biochimica, fisiologia).
Semestri 4-5: dopo i corsi di microbiologia e patologia ha inizio la formazione clinica. Contestualmente ha inizio la frequenza in ospedale, che usualmente viene attuata subito dopo il corso teorico della specifica disciplina clinica. Generalmente ogni anno sono previsti 4 internati clinici di 3 settimane ciascuno durante i quali lo studente frequenta il reparto ed ha un ruolo attivo nelle attività di corsia: segue il giro delle visite, compila la cartella clinica e viene supervisionato dai senior doctors. Peraltro anche la formazione teorica che precede il tirocinio comporta una significativa attività di corsia.
Semestri 6-9: continuano i corsi di materie cliniche e la frequenza in ospedale secondo lo stesso schema dei semestri precedenti.
Semestre 10: il semestre è dedicato essenzialmente alla preparazione della tesi.
Semestre 11: lo studente prosegue lo studio delle materie cliniche e frequenta un tirocinio in medicina interna e medicina generale.
Al termine degli 11 semestri il junior doctor deve effettuare almeno 18 mesi di stages in diversi reparti ospedalieri prima di conseguire l’abilitazione con un esame locale18.
L’accesso alla specializzazione segue questo stage e non è gestito a livello nazionale ma dalle singole Università, che operano in generale una selezione basata sia sul curriculum che su una intervista. Il numero di posti di specializzazione è pari a circa 1500 all’anno, e negli ultimi anni è stato sempre superiore al numero di laureati.
L’esperienza sul campo
Vengono riportate di seguito, in forma schematica, le osservazioni che gli studenti hanno tratto dalla loro esperienza concreta.
Francia
La medicina in Francia si impara poco dai libri e molto al letto del malato. Gli esami sono concepiti e strutturati in funzione dell’ECN e gli anni di formazione clinica rappresentano essenzialmente una corsa preparatoria alla selezione per l’ingresso in specializzazione. I libri che sono utilizzati per la preparazione degli esami sono scritti dai Collèges des spécialistes e molto spesso vengono affiancati da compendi estremamente stringati con le mots-clés (parole chiave) utilizzate per la risposta alle prove dell’ECN e le domande delle passate edizioni dell’ECN.
Il sistema dei tirocini francesi è un sistema organico, organizzato e ben gestito. Lo studente ha un ruolo codificato: gli vengono assegnati dei pazienti, la gestione dei quali è condivisa con uno degli specializzandi; è obbligato ad affiancare gli specialisti durante le guardie notturne; deve partecipare ai corsi svolti all’interno del reparto; in alcuni casi presenta casi clinici durante gli incontri settimanali degli specialisti.
I momenti di confronto con gli specializzandi e il personale strutturato sono molti, tuttavia la mancanza di una forte base teorica non consente agli studenti di assumere un atteggiamento critico nella valutazione del caso clinico. A volte si ha addirittura l’impressione che lo studente non raggiunga una effettiva consapevolezza della pratica clinica che impara in corsia, ma si limiti a ripetere pedissequamente ciò che gli è stato insegnato.
Nel complesso gli studenti che hanno acquisito familiarità con il sistema francese ne indicano come pregi: la preparazione alla pratica clinica; la capacità di condurre il colloquio con il paziente in maniera autonoma fin dai primi anni di studio; la capacità di identificare i principali quadri clinici, il confronto giornaliero con gli specializzandi. I difetti segnalati sono invece i seguenti: l’impegno in ospedale lascia poco spazio allo studio (gli esami sono basati su casi clinici molto simili al modello ECN); la scarsa conoscenza teorica non consente una sufficiente coscienza nella gestione del malato; manca un feedback degli studenti sulla qualità dei corsi e dei tirocini.
Si sottolinea inoltre che il sistema consente a tutti gli studenti di raggiungere un livello comune di preparazione in ambito medico, uniformando la loro formazione. Mentre alcuni considerano questo risultato come un pregio, altri fanno rilevare che il sistema non incentiva lo sviluppo di uno spirito critico e scoraggia qualsiasi iniziativa autonoma e originale.
Germania
Anche in Germania la formazione medica è molto sbilanciata verso la pratica clinica. Il tempo dedicato alle scienze di base è limitato e la tendenza attuale in questo paese è quella di ridurre ulteriormente lo studio di queste materie a favore di un inizio più precoce della formazione clinica.
Nonostante il tempo dedicato alle discipline di base sia molto ridotto, gli studenti più motivati ed interessati alla ricerca hanno comunque la possibilità di partecipare ad un progetto di ricerca e di ottenere, al termine del percorso di studi e dopo la discussione di una tesi, il titolo di dottore di ricerca in medicina, che fornisce la possibilità di accesso alla carriera accademica.
Dall’altro lato l’esperienza clinica ottenuta durante i tirocini universitari è molto formativa. Come avviene anche negli altri paesi considerati, lo studente assume un ruolo attivo nella gestione del paziente ed è integrato nel team di reparto.
Va tuttavia sottolineata l’eterogeneità dell’ambiente universitario: la qualità della preparazione sia in ambito di ricerca e di studio delle materie di base che in ambito clinico è strettamente dipendente dall’Università presso al quale si svolge la propria formazione e di fatto esiste una netta distinzione fra Università di alto e basso livello. Esistono inoltre significativi fenomeni di migrazione studentesca, in quanto la definizione di un numero chiuso per l’accesso alla facoltà di medicina ha stimolato lo spostamento di studenti verso la Romania e la Bulgaria19, dove l’accesso alla facoltà di medicina non è limitato. Molti studenti completano nel paese straniero la formazione preclinica rientrando poi in Germania per proseguire con la formazione clinica.
Regno Unito
Il sistema britannico condivide con quello francese e tedesco l’enfasi posta sulla formazione pratica, ma la sua organizzazione complessiva, con la successione tra insegnamenti preclinici e insegnamenti clinici, è più prossima al sistema italiano. Lo studio delle materie di base non è trascurato, tuttavia la qualità degli studi preclinici non è omogenea ma largamente dipendente dall’università presso la quale si è iscritti.
L’inizio dello studio delle materie cliniche si accompagna anche all’inizio delle lezioni pratiche al letto del paziente. I tirocini sono ben strutturati, lo studente visita il paziente in prima persona e si confronta con gli specializzandi e i docenti durante il giro visite. I corsi pratici prevedono anche lezioni per la preparazione all’approccio del paziente, per la gestione del colloquio e per lo sviluppo di adeguate tecniche di interazione con pazienti che presentano problematiche particolari, come quelli oncologici.
È presente un servizio di tutorato sia durante la formazione pre-laurea che durante la specializzazione. Il tutor fornisce suggerimenti sulle scelte accademiche e rappresenta anche il punto di riferimento per risolvere problematiche incontrate durante la formazione. Un altro aspetto caratteristico del sistema inglese è rappresentato da prizes e awards che possono essere assegnati agli studenti più meritevoli, o che hanno presentato progetti di ricerca rilevanti negli specifici ambiti. È prevista la valutazione dei corsi e dei tirocini da parte degli studenti. Come descritto sopra, per la maggior parte degli studenti è anche possibile ottenere un intercalated degree, aggiungendo un anno di ricerca al periodo di formazione prelaurea.
Nel complesso gli studenti segnalano che il sistema britannico si colloca fra quello italiano e quello francese, nel senso la teoria non è completamente tralasciata e l’esperienza clinica è ben gestita. Come il sistema francese, quello britannico si prefigge di far raggiungere agli studenti un livello standardizzato di conoscenza della medicina, con il potenziale rischio di scoraggiare la tendenza all’apprendimento critico.
Svezia
Il sistema di formazione medica in Svezia presenta alcune problematiche che nascono principalmente dall’alta selettività dell’accesso alla facoltà di medicina. Come in Germania, molti studenti che riescono ad essere ammessi agli studi medici, anche dopo numerosi tentativi, decidono di conseguire la laurea in altri paesi, soprattutto dell’Europa orientale, poi rientrano in Svezia per completare la loro formazione con la specializzazione. In ogni caso la programmazione degli accessi non si è rivelata adeguata e negli ultimi anni si è registrata una notevole carenza di medici, tanto che buona parte degli specialisti non è di origine svedese.
Il sistema formativo svedese presenta comunque diversi aspetti positivi. La formazione universitaria in genere è gratuita per gli studenti di origine svedese, che percepiscono un sussidio da parte dello Stato durante il periodo universitario. Inoltre il sistema universitario si caratterizza per la sua dinamicità: gli studenti partecipano alla valutazione e alla definizione dell’attività didattica, sono incentivate modalità alternative di insegnamento (e-learning) e gli studenti hanno la possibilità di partecipare gratuitamente alle conferenze organizzate in ambito accademico dalla propria università.
Il tempo dedicato allo studio delle discipline di base è molto limitato rispetto a quello destinato alla preparazione clinica, tuttavia gli studenti motivati hanno la possibilità di essere coinvolti in progetti di ricerca di base di loro interesse, assumendo un ruolo attivo nella definizione e nella gestione degli stessi ed aumentando così le possibilità di produrre pubblicazioni già prima della laurea. L’attenzione per la ricerca è dimostrata anche dal fatto che il percorso di formazione clinico post-laurea può essere facilmente integrato con un dottorato di ricerca, grazie all’istituzione di programmi che coniugano ricerca e attività clinica part-time.
In ultima analisi, nonostante lo squilibrio tra lo scarso numero di studenti che accedono alla formazione universitaria e l’alto numero di specialisti richiesti, il sistema svedese è un sistema che non trascura la preparazione relativa alle materie di base e alla ricerca, fornisce una solida preparazione clinica, integra diverse modalità di insegnamento e concede agli studenti l’opportunità di partecipare in maniera attiva alla definizione della didattica.
Discussione e conclusioni
Pur nella varietà degli ordinamenti e dei piani di studio, le discipline che costituiscono oggetto di insegnamento sono simili in tutti i paesi esaminati. L’analisi dettagliata dei piani di studio mostra però differenze significative. Nella figura 1 abbiamo cercato di ripartire schematicamente le attività previste in ogni anno di corso fra discipline di base, discipline cliniche e attività pratica svolta nei reparti clinici e nella figura 2 è riportato un riassunto cumulativo per i diversi paesi presi in esame, estendendo l’analisi fino al momento del conseguimento dell’abilitazione professionale.
Nell’ordinamento italiano lo spazio riservato alla specifica formazione professionalizzante è costituito dai 60 CFU di tirocinio professionalizzante, pari a circa un anno dei sei di durata della laurea magistrale, ai quali fanno seguito tre mesi di tirocinio post-laurea necessari per l’ammissione all’esame di stato. Di contro la durata delle attività professionalizzanti richieste prima dell’accesso alla professione medica è superiore a 2 e mezzo anni in Francia, Germania e nel Regno Unito, e a 3 anni in Svezia. In ciascuno di questi paesi quindi la frequenza a tempo pieno in reparti clinici è sostanzialmente superiore a quello che accade nella realtà italiana. A ciò si associa necessariamente una riduzione significativa nello spazio dedicato alle discipline di base e alla didattica frontale. In particolare in tutti i paesi presi in esame le discipline di base non trovano spazio dopo il secondo anno di corso, se non come componente di corsi integrati a prevalente impronta clinica.
L’esperienza personale riferita dagli studenti è in accordo con i risultati di questa analisi. La formazione teorica fornita dal sistema italiano è apparsa superiore a quella rilevata in tutte le realtà esaminate. In particolare l’approccio fisiopatologico fondato sull’integrazione fra discipline di base e discipline cliniche è virtualmente assente in alcuni paesi (Francia, Germania) e circoscritto in altri (Regno Unito e Svezia). D’altro lato si conferma che nel sistema italiano l’interazione fra studente e paziente è molto più limitata. Anche al di là della semplice valutazione quantitativa del tempo trascorso in reparto, l’impostazione generale della didattica clinica appare sostanzialmente diversa, e attività improntate al problem-based learning e al problem solving sono meno sviluppate che in ciascuno dei paesi presi in esame. Inoltre in tutti i paesi considerati le prove di verifica delle discipline cliniche sono basate in ampia misura (Germania e Regno Unito) o pressochè totalmente (Francia e Svezia) sull’analisi di casi clinici concreti.
È degno di nota anche il fatto che in alcune realtà (Francia) lo studente già dal terzo anno di corso riceve specifici compiti assistenziali nella gestione del paziente. Un’altra osservazione interessante è l’esistenza, in Germania e nel Regno Unito, di specifici percorsi istituzionalizzati opzionali per la formazione alla ricerca, che si conformano alle recenti raccomandazioni della European Science Foundation, prefigurando una sorta di “MD/PhD”20.
Come dato collaterale della nostra analisi ricordiamo che anche le procedure di selezione per l’accesso agli studi medici mostrano differenze significative (vd Tabella). L’Italia è l’unico paese che prevede una selezione all’ingresso interamente gestita a livello nazionale. In Germania, in Svezia e nel Regno Unito la responsabilità ultima delle selezione spetta alle singole università, anche se in ciascun paese parte del punteggio e/o della selezione vengono gestiti a livello nazionale. La Francia attua una procedura particolare, nella quale una selezione nazionale viene operata solo dopo il primo anno di corso.
Riguardo all’accesso alla specializzazione, oggetto attualmente di un intenso dibattito nel nostro paese, la situazione europea è variegata. Una selezione basata unicamente su un esame nazionale è operata soltanto in Francia, mentre in Germania, Regno Unito e Svezia esiste una significativa componente locale nella procedura di selezione.
In conclusione riteniamo di poter auspicare che i punti di forza del sistema formativo italiano, costituiti dal rilievo dato alla formazione scientifica e fisiopatologica, vengano preservati, ma che lo spazio dedicato alla didattica frontale tradizionale venga ridotto per favorire lo sviluppo di modelli innovativi di pedagogia medica e garantire una più precoce ed estesa interazione con il paziente.
Fig. 1 – Distribuzione approssimativa delle attività formative nei diversi anni di corso, come percentuale del tempo totale disponibile. Sono incluse le attività post-laurea necessarie per il conseguimento dell’abilitazione professionale. Le attività sono distinte in discipline di base, discipline cliniche (termine con cui si fa riferimento a insegnamenti impartiti attraverso lezioni frontali o interattive) e attività pratiche svolte attraverso la frequenza nei reparti clinici, approssimativamente equivalenti al “tirocinio professionalizzante” dell’ordinamento italiano. Corsi che integrano discipline di base e discipline cliniche sono inclusi nell’ambito delle discipline cliniche. La tabella fa riferimento in particolare ai piani di studio delle seguenti istituzioni: per l’Italia l’Università di Pisa, per la Francia l’Università Diderot di Parigi, per la Germania l’Università Charité di Berlino, per il Regno Unito l’Imperial College di Londra, per la Svezia l’Università di Lund. Nel caso del Regno Unito il IV anno corrisponde all’intercalated year, dedicato in larga misura alla ricerca, ma utilizzato anche per integrare la formazione di base.
Fig. 2 – Distribuzione globale delle attività formative nel corso degli studi medici, espressa in anni. Come nella figura 1, le attività sono distinte in discipline di base, discipline cliniche (termine con cui si fa riferimento a insegnamenti impartiti attraverso lezioni frontali o interattive) e attività pratiche svolte attraverso la frequenza nei reparti clinici, approssimativamente equivalenti al “tirocinio professionalizzante” dell’ordinamento italiano.
1) DM Decreto Legislativo 17-8-99 n. 368, http://www.camera.it/parlam/leggi/deleghe/99368dl.html
2) Direttiva 2005/36/CE, http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2005:255:0022:0142:it:PDF
3) Direttiva 2013/55/UE, http://www.agrotecnici.it/DIRETTIVA_2013-55-CE.pdf
4) http://www.enseignementsup-recherche.gouv.fr/cid53276/les-etudes-sante.html#Les études de médecine
7) http://www.anemf.org/Le-deroulement-des-ECN.html
9) http://www.hochschulstart.de/index.php?id=515
10)http://www.charite.de/studium_lehre/studieren_an_der_charite/grundstaendige_studiengaenge/modellstudiengang_medizin/ http://www.impp.de/IMPP2010/Index.php
11) http://www1.imperial.ac.uk/medicine/teaching/undergraduate/mbbsbscmedicine/
12) http://www.foundationprogramme.nhs.uk/pages/home
13) http://specialtytraining.hee.nhs.uk/
14) http://specialtytraining.hee.nhs.uk/wp-content/uploads/sites/475/2013/03/Specialty-Training-2013.pdf
15) http://jamforutbildning.studera.nu/sok-jamfor/omrade/medicin-110?examen=28
16) http://www.lakarutbildningar.se/
17) http://www.med.lu.se/laekarutbildning
18) Tillgång på specialistläkare 2010, Labour Supply in Sweden Qualified Medical Specialists 2010, The National Board of Health and Welfare, Publication Year: 2012.
20) European Science Foundation. 46 Science policy briefing: Medical Education in Europe. http://www.cun.it/media/120463/mo_2013_05_07_allegato.pdf
Accorroni A., Zucchi R., Studiare Medicina in Europa. Dai piani di studio all’esperienza sul campo, Medicina e Chirurgia, 62: 2783-2790, 2014. DOI: 10.4487/medchir2014-62-2