Attualità della Vaccinologia

Nel 2013 la Conferenza Permanente dei Presidenti di CLM in Medicina e Chirurgia prese in considerazione la possibilità di istituire corsi di insegnamento in vaccinologia per studenti al 5°/6° anno del corso di laurea. Data l’eterogeneità degli insegnamenti impartiti appariva infatti opportuno ed importante che in ciascun corso di studi il Presidente, assieme ai docenti più direttamente interessati e sensibilizzati al problema, proponesse un iter formativo all’interno dei core curricula esistenti che soddisfacesse quella che appare una imprescindibile esigenza formativa del medico, a tutt’oggi non sempre soddisfatta (Biasio L.R., L’insegnamento della Vaccinologia  nei CLM in Medicina e Chirurgia,  Medicina e Chirurgia, 59: 2630-2636, 2013. DOI:  10.4487/medchir2013-59-3). Da allora alcuni corsi e seminari sono stati organizzati in varie sedi Universitarie. L’argomento rimane estremamente importante, anche per le recenti evoluzioni riguardanti le vaccinazioni.

La vaccinologia è una vera e propria scienza che esplora ogni aspetto delle vaccinazioni, integrando tutte le questioni che queste pratiche pongono: essa si occupa della metodologia dello sviluppo e dell’impiego dei vaccini, con un approccio multidisciplinare e trasversale che coinvolge materie biologiche (microbiologia, immunologia, epidemiologia, etc.) e sociali (sanità pubblica, economia, etica, comunicazione, etc.). Una tale diversificazione le consente di occupare un posto peculiare in campo scientifico. Infatti il motivo per cui la vaccinologia può considerarsi una scienza a sé, malgrado anche altre discipline si occupino di vaccini, risiede anche nel fatto che l’impiego di questi va al di là della semplice somministrazione ed osservazione della relativa risposta immunitaria, ma coinvolge anche aspetti organizzativi, sociali, economici. La vaccinologia segue tutte le fasi della produzione, autorizzazione e raccomandazione di un vaccino, fino alla sua utilizzazione sul singolo e sulla popolazione, secondo i programmi di vaccinazione raccomandati dalle Autorità.

L’attualità di questa nuova scienza si collega anche al fatto che tra i vaccini di ieri e quelli di oggi esistono marcate differenze, non solo dal punto di vista della ricerca e della produzione, ma anche dal punto di vista economico e sociale. In passato erano disponibili pochi vaccini che venivano prodotti con tecniche semplici ed erano concepiti soprattutto per prevenire i decessi causati dalle gravi malattie infettive; per essere utilizzati non dovevano essere sottoposti a valutazioni farmaco-economiche ed avevano senz’altro un’accettabilità elevata tra la popolazione.

I vaccini di oggi seguono lo sviluppo delle tecniche moderne: sono prodotti di alta tecnologia e sono sempre più numerosi (attualmente le malattie vaccino-prevenibili sono una trentina). Sono concepiti non solo per prevenire il decesso, ma anche per garantire un buono stato di salute della popolazione. Prima di essere impiegati in campagne vaccinali debbono sottostare a raccomandazioni ufficiali da parte delle Autorità preposte e a valutazioni farmaco-economiche. Sono sensibilmente più cari rispetto al passato a causa dei costi elevati della ricerca e delle nuove tecniche di produzione, nonché di quelli legati all’ampio sviluppo farmaceutico e clinico. E’ evidente come i nuovi vaccini sollevino tra la popolazione e i gruppi di opinione molte più discussioni relative alla loro accettabilità, soprattutto per quanto riguarda la sicurezza d’uso: considerati in passato come inevitabili, data l’importanza e l’universalità dei programmi di immunizzazione, oggi gli eventi indesiderati osservati a seguito di vaccinazione, seppur molto rari, rappresentano qualcosa di non accettabile. Questo è uno dei principali motivi – anche se non l’unico – che è alla base di un fenomeno sempre più diffuso tra la popolazione, definito come “vaccine hesitancy” (traducibile in italiano come “indecisione vaccinale”).

L’indecisione vaccinale: un problema diffuso e importante

A fronte di una percentuale assai esigua della popolazione che rifiuta in maniera assoluta di far vaccinare i propri figli o di essere vaccinata, per motivi religiosi, ideologici od altri ancora, ve ne è una molto più ampia che si avvicina alla vaccinazione con esitazione ed indecisione, condizionata dalle opinioni di esperti del settore, ma anche di non esperti. Si tratta di opinioni diffuse, variegate, spesso tra loro contrastanti e commentate attraverso i moderni mezzi di comunicazione, soprattutto il Web 2.0. Alla fine le vaccinazioni vengono accettate e effettuate dalla grande maggioranza, ma a fronte di diversi dubbi, timori e ritardi e a volte in maniera parziale (alcune vaccinazioni sì, altre no).

Secondo un’indagine condotta pochi anni fa sui determinanti del rifiuto vaccinale nella Regione Veneto (http://prevenzione.ulss20.verona.it/indagine_scelta_vaccinale.html) si è visto come i genitori possano essere identificati come non vaccinatori, oltre che come vaccinatori totali o parziali (cioè rispettivamente quelli che accettano tutti i vaccini proposti dal centro vaccinale o che fanno una scelta dei vaccini da somministrare ai propri figli). Dall’inchiesta è emerso che buona parte dei genitori – anche i vaccinatori totali – mostra davanti all’atto vaccinale ansia e trepidazione, anche se con esiti decisionali diversi. Inoltre, molti – sia tra i non vaccinatori che i vaccinatori – sono attivi nella ricerca di informazioni oltre a quelle ricevute dal pediatra di famiglia e/o dal centro vaccinale dell’Azienda Sanitaria Locale. Infine non c’è differenza nell’atteggiamento dei tre gruppi di genitori indipendentemente dal fatto che il pediatra di famiglia abbia affrontato con loro il tema delle vaccinazioni, come se l’argomento non fosse stato trattato dal medico.

Questa osservazione apre una delle questioni oggi più importanti nei rapporti tra operatore sanitario e utenza, quella cioè relativa alle capacità di comunicazione del medico, oltre che alle sue conoscenze ed expertise in campo vaccinale.

Infatti, al di là delle competenze ed attitudini dei medici, l’approccio e le metodologie di comunicazione dei sistemi sanitari andrebbero probabilmente riviste e migliorate: al proposito sono  indicativi i risultati di uno studio condotto in USA (Nyhan B. et al., Pediatrics 2014;133:1–8) che aveva l’obiettivo di testare l’efficacia dei messaggi destinati alla popolazione con l’intenzione di ridurre i dubbi ed aumentare il tasso di accettazione della vaccinazione anti Morbillo-Parotite-Rosolia. Nessuno dei messaggi proposti alla popolazione – dalla dimostrazione della mancanza di causalità vaccinazione/autismo, all’esposizione visiva dei terribili danni che possono essere causati da malattie vaccino-prevenibili – ha portato ad un incremento della volontà dei genitori di vaccinare i propri figli. Tanto che gli Autori concludono che le attuali tecniche di comunicazione sull’accettazione dei vaccini potrebbero essere non efficaci: per alcuni genitori potrebbero addirittura aumentare le percezioni erronee e ridurre l’intenzione di vaccinare. Ulteriori studi sono certamente necessari per meglio comprendere questa preoccupante ed attuale problematica.

Fig. 1 – Percentuali dei genitori (vaccinatori e non) che hanno ricevuto informazioni dal pediatra sul tema delle vaccinazioni – http://prevenzione.ulss20.verona.it/indagine scelta vaccinale.html

Recentemente è stata pubblicata da parte dell’OMS un’ampia review riguardante l’esitazione vaccinale (Editorial, Special Issue on Vaccine Hesitancy, Vaccine 33 (2015): 4155-4156): infatti nonostante la disponibilità di vaccini efficaci e sicuri che hanno mostrato impatto positivo sulla salute mondiale, l’OMS si è dovuta confrontare ripetutamente e in diverse aree geografiche con situazioni di esitazione o rifiuto vaccinale verso la totalità o verso specifici programmi di vaccinazione.

Le cause determinanti questa situazione sono molteplici e possono presentarsi in maniera più o meno evidente nei vari Paesi: sono state riassunte (Fig. 2) in tre principali aree: a) quella della mancanza di fiducia da parte della popolazione verso l’efficacia e la sicurezza dei vaccini e verso il sistema che li eroga (servizi ed operatori sanitari; decisori politici); b) quella della compiacenza (scarsa percezione dei rischi reali delle malattie prevenibili da vaccino); c) quella della convenienza (relativa cioè all’organizzazione dei programmi vaccinali da parte delle strutture sanitarie, alle difficoltà logistiche e di erogazione, ai costi, etc). Chiaramente queste cause possono sovrapporsi tra loro ed intensificare così gli effetti negativi.

L’OMS ha proposto diverse soluzioni rivolte verso ciascuno dei determinanti sopra riportati, per risolvere o almeno migliorare l’esitazione vaccinale, compreso l’impiego delle tecniche di social marketing: è probabile che non una sola, ma un insieme di azioni siano necessarie per affrontare adeguatamente il problema, in funzione delle diverse aree geografiche e delle caratteristiche delle varie popolazioni. Comunque un aspetto rimane importante, cioè quello del ruolo dell’operatore sanitario, in particolare del medico, nel portare adeguate informazioni alla popolazione, sapendo comunicare adeguatamente. E’ riconosciuto dall’OMS stessa che le capacità comunicative oggi debbono essere un pre-requisito per l’introduzione di nuovi vaccini, ma anche per il mantenimento delle coperture vaccinali di quelli già offerti.

Infatti, quanto sopra descritto sta producendo un effetto negativo sulle coperture di un po’ tutte le vaccinazioni, malgrado l’evidente e indiscutibile impatto epidemiologico e socio-economico della pratica vaccinale: va infatti ricordato che, con l’eccezione dell’acqua potabile, nessun’altra innovazione, antibiotici inclusi, ha avuto e tuttora ha un effetto così importante sulla riduzione della mortalità umana. A titolo di esempio: più di 2.5 milioni di morti / anno prevenuti in tutto il mondo; eradicazione del vaiolo (avvenuta nel 1980) che era causa di circa 5 milioni di morti ogni anno; eliminazione della poliomielite in Europa, dichiarata dall’OMS nel giugno 2002 (Plotkin S, Orenstein W, Offit PA. Vaccines, 5th edition, Philadelphia: Saunders, 2008; http://www.who.int/immunization/global_vaccine_action_plan/GVAP_doc_2011_2020/en/index.htm)

La riduzione delle coperture si osserva anche in Italia: secondo i dati raccolti dal Ministero della Salute (Fig. 3), non solo le nuove vaccinazioni stentano a raggiungere livelli di copertura adeguati, ma anche quelle che vengono da tempo raccomandate ed erogate attivamente e gratuitamente stanno subendo un calo evidente, un po’ in tutte le Regioni italiane.

Il valore della prevenzione

In Italia la percezione del valore della prevenzione sembra essere più bassa che in altri Paesi: sono state identificate motivazioni storiche e culturali che possono essere alla radice di questa problematica, una risposta alla quale può consistere nella formazione delle nuove generazioni, in ambito scolastico e universitario.

A fronte dell’indubbio e dimostrato beneficio derivante dall’impiego dei vaccini, non vi è un adeguato impiego di risorse finanziarie destinate all’utilizzo degli stessi. Infatti, in Italia, la spesa destinata alla prevenzione in generale è sempre stata inferiore al 5% del totale della spesa sanitaria, teoricamente indicato come il limite minimo accettabile. In termini di percentuale l’Italia si pone di molto al di sotto di altri Paesi europei (http://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=SHA) e le prospettive non sono favorevoli. Questo rappresenta una questione politica, oltreché sociale.

Inoltre, emerge nel panorama italiano una diffusa disinformazione o cattiva informazione sia da parte dei cittadini che degli stessi professionisti sanitari riguardo le tematiche vaccinali, che alimenta l’indecisione vaccinale e porta ad un evidente scetticismo nei confronti dell’efficacia e della sicurezza di alcune vaccinazioni e, quindi, ad una sottoutilizzazione. L’atteggiamento di diffidenza si è maggiormente manifestato a seguito di episodi più o meno recenti come la pandemia influenzale H1N1 del 2009, per cui gli operatori sanitari stessi manifestarono una scarsissima adesione alle campagne di vaccinazione e resistenza alla promozione della stessa. Esistono infatti scarso coinvolgimento e partecipazione della classe medica (specialisti, medici e pediatri di famiglia) ai programmi vaccinali, ed anche una scarsa disponibilità ad essere loro stessi vaccinati, quando per alcune vaccinazioni, come quella contro l’influenza, sarebbe importante per motivi organizzativi ed epidemiologici avere elevate coperture tra gli operatori sanitari.

Ma, a parte la pandemia influenzale, altre situazioni ed avvenimenti sono stati mal comunicati, come quelli dei ritiri da parte delle Autorità sanitarie di alcuni lotti di vaccini o alla divulgazione a mezzo stampa di sentenze relative ad indennizzi di presunti danni da vaccino.

Nuovo PNPV e alcune questioni aperte

Il contenimento delle problematiche di cui sopra è tra gli obiettivi del nuovo Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale (PNPV) 2016-18 (http://www.quotidianosanita.it/allegati/allegato1955037.pdf) che, approvato lo scorso novembre dalla Conferenza delle Regioni, attende ora il via libera della Conferenza Stato-Regioni per diventare operativo. Rispetto al piano  precedente, relativo al triennio 2012-14 (http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/dettaglioAtto?id=42048&completo=true), il prossimo PNPV, oltre che inserire diverse nuove vaccinazioni in offerta attiva e gratuita sulla base di quanto proposto dal Calendario predisposto dalle Società Scientifiche Italiane (http://www.epiprev.it/materiali/2014/EP6/SITI/5_1_Calendario_vaccinale.pdf), intende curare in particolare il problema della comunicazione e dell’accettazione vaccinale, attraverso l’elaborazione di un piano piano istituzionale di comunicazione sulle vaccinazioni, e quello delle coperture vaccinali, continuando a garantire l’offerta attiva e gratuita delle vaccinazioni, l’accesso ai servizi e la disponibilità dei vaccini.

Più in dettaglio, gli obiettivi proposti per il PNPV 2016-18 e il nuovo calendario vaccinale sono di seguito elencati:

1. Mantenere lo stato polio-free;
2. Raggiungere lo stato morbillo-free e rosolia-free;
3. Garantire l’offerta attiva e gratuita delle vaccinazioni nelle fasce d’età e popolazioni a rischio indicate anche attraverso forme di revisione e di miglioramento dell’efficienza dell’approvvigionamento e della logistica del sistema vaccinale aventi come obiettivo il raggiungimento e il mantenimento delle coperture vaccinali;
4. Aumentare l’adesione consapevole alle vaccinazioni nella popolazione generale anche attraverso la conduzione di campagne di vaccinazione per il consolidamento della copertura vaccinale;
5. Contrastare le disuguaglianze, promuovendo interventi vaccinali nei gruppi di popolazioni marginalizzati o particolarmente vulnerabili:
6. Completare l’informatizzazione delle anagrafi vaccinali interoperabili a livello regionale e nazionale tra di loro e con altre basi di dati (malattie infettive, eventi avversi, residente/assistiti);
7. Migliorare la sorveglianza delle malattie prevenibili con vaccinazione;
8. Promuovere, nella popolazione generale e nei professionisti sanitari, una cultura delle vaccinazioni coerente con i principi guida del presente Piano, descritti come “10 punti per il futuro delle vaccinazioni in Italia”;
9. Sostenere, a tutti i livelli, il senso di responsabilità degli operatori sanitari, dipendenti e convenzionati con il SSN, e la piena adesione alle finalità di tutela della salute collettiva che si realizzano attraverso i programmi vaccinali, prevedendo adeguati interventi sanzionatori qualora sia identificato un comportamento di inadempienza;
10. Attivare un percorso di revisione e standardizzazione dei criteri per l’individuazione del nesso di causalità ai fini del riconoscimento dell’indennizzo, ai sensi della legge 210/1992, per i danneggiati da vaccinazione, coinvolgendo le altre istituzioni competenti;
11. Favorire, attraverso una collaborazione tra le Istituzioni Nazionali e le Società Scientifiche, la ricerca e l’informazione scientifica indipendente sui vaccini.

Anche se tra le vaccinazioni erogate gratuitamente in Italia ve ne sono ancora quattro “obbligatorie” per legge (difterite, tetano, polio, epatite B) – ad eccezione del Veneto che ha sospeso l’obbligo vaccinale nel 2008 –  in realtà tutte le vaccinazioni di cui alla figura 4 sarebbero da raccomandare. La concezione dell’obbligo vaccinale per sole quattro vaccinazioni rimane infatti un’anomalia su cui si poggiano spesso le posizioni dei movimenti anti- vaccinali, alcuni dei quali, va detto, non si esprimono contro la vaccinazione come tale, ma contro le modalità di offerta e di sistema. E’ vero che in Europa e anche in Italia esistono programmi per indennizzare i cittadini che hanno subito danni in seguito a una vaccinazione, ma il sistema sembra migliorabile.

Un’altra criticità de sistema vaccinale italiano è rappresentata dalla scarsa attitudine vaccinale degli adulti e degli anziani, nonché delle categorie a rischio, malgrado siano oggi questi target fondamentali della prevenzione, considerando l’invecchiamento generale della popolazione e la riduzione delle risorse economiche destinate alla spesa sanitaria. L’Italia è al secondo posto per numerosità degli over 65 (20,4% di persone di 65 anni e oltre) alle spalle del Giappone (22,8%) e ben al di sopra della media OCSE che è del 17,3% (http://www.oecd-ilibrary.org/economics/oecd-factbook-2010_factbook-2010-en). Questo aspetto è importante ed evidenzia la priorità per il SSN italiano di fronteggiare la sostenibilità finanziaria di questo fenomeno e considerare la vaccinazione quale utile strumento per il contenimento della spesa.

L’insegnamento della Vaccinologia nei Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia rimane attuale

Da tutte le considerazioni sopra esposte e dall’’attualità del tema prevenzione primaria/vaccinazioni deriva l’importanza per lo studente del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia di apprendere nozioni che debbono interessare in generale tutti i medici. Alcune della materie dei Corsi di Laurea trattano i vaccini e le vaccinazioni (Igiene e Sanità pubblica, Pediatria, Malattie Infettive, Microbiologia, etc) a cura di diversi Settori Scientifico-disciplinari. Al di là degli insegnamenti specifici – in grado di andare bene in profondità nell’erogazione delle informazioni allo studente, dalle esperienze condotte negli ultimi due anni attraverso l’effettuazione di seminari e lezioni di vaccinologia, è emerso come tali insegnamenti – in quanto sintesi di quanto appreso dalle varie materie, siano risultati interessanti ed utili per gli studenti e come il momento più utile per somministrarli sia il  6° anno, in prossimità del conseguimento del titolo di studio e dell’avvio alla professione medica, al fine di facilitare la comprensione del proprio ruolo nel complesso ambito della prevenzione primaria.

Biasio, L. R.,  L’insegnamento della Vaccinologia nei CLM in Medicina e Chirurgia. Stato dell’arte, Medicina e Chirurgia, 69: 3122-3126, 2016. DOI:10.4487/medchir2016-69-2