Le patologie caratterizzate da un alterato stato di nutrizione (malnutrizione per eccesso o per difetto) o che comunque possono giovarsi di un intervento di supporto metabolico-nutrizionale (insufficienza renale cronica, insufficienza epatica scompensata, celiachia, …) presentano un’elevata prevalenza nella popolazione italiana con importanti ripercussione sul piano clinico, psicologico e funzionale.

A fronte di ciò, i Corsi di Laurea (CL) in area sanitaria, Medicina e Chirurgia in primis, dedicano ancora poco spazio alla formazione dei professionisti, che dovranno affrontare tali problematiche nei diversi contesti assistenziali (ospedale, territorio, strutture di ricovero residenziali e riabilitative). Negli attuali piani di studio, le informazioni legate alla nutrizione umana sono scarse e scarsamente integrate, e non preparano lo studente ad affrontare in maniera adeguata la complessità delle problematiche nutrizionali nella prevenzione e nella malattia.

Aspetti epidemiologici

In tutto il mondo, almeno 2,8 milioni di persone muoiono ogni anno a causa dell’obesità, e si stima che 35,8 milioni (2,3%) degli anni di vita sana persi per disabilità (DALY – Disability-Adjusted Life Year: attesa di vita corretta per la disabilità) siano causati da sovrappeso o obesità. L’obesità è infatti causa di alterazioni metaboliche (insulino-resistenza e diabete mellito di tipo 2, dislipidemie, steatosi epatica), di patologie cardiovascolari (ipertensione arteriosa, processi aterosclerotici), di neoplasie (a carico di vescica, seno, colon, prostata, endometrio, rene e colecisti), disabilità (con impairment funzionale per quanto riguarda le attività basilari della vita quotidiana, le attività sociali e lavorative). Presenta anche importanti conseguenze sul piano psicologico (ansia, depressione, disturbo dell’immagine corporea) e della qualità di vita. http://www.who.int/gho/ncd/risk_factors/obesity_text/en/

In Italia la prevalenza dell’obesità è intorno al 10% nella popolazione adulta, tendendo a crescere nella popolazione in età infantile http://www.epicentro.iss.it/problemi/obesita/obesita.asp

La causa principale dell’obesità è rappresentata da uno stile di vita “biologicamente” non corretto: eccessiva sedentarietà a fronte di un introito energetico sproporzionato.  In particolare, anche nel nostro Paese, l’alimentazione si è via via allontana da un modello alimentare di tipo mediterraneo caratterizzandosi sempre più per il consumo di alimenti d’origine animale ad elevata densità energetica. Su tale elemento determinante  si innescano cofattori genetici, socio-culturali, psicologici e funzionali con pesi diversi da soggetto a soggetto.

La malnutrizione per difetto è presente in particolare nei Paesi in via di sviluppo, ma la sua prevalenza è elevata anche nei Paesi più ricchi, dove colpisce in particolare alcune categorie a rischio: malati oncologici , anziani, soggetti ospedalizzati o istituzionalizzati,  pazienti con disturbi del comportamento alimentare. L’anoressia senile (legata a fattori psicologici, ad alterazioni neuroendocrine dei sistemi di controllo di fame-sazietà, alle patologie intercorrenti a carico in particolare del sistema nervoso centrale o dell’apparato gastroenterico) riguarda il 20% circa della popolazione in età geriatrica1, 2. Contemporaneamente la malnutrizione ospedaliera colpisce il 35% dei soggetti ricoverati e è spesso legata alle patologie di base (in particolare quelle ipercataboliche), agli effetti collaterali di farmaci che alterano le funzioni sensoriali e alla noncuranza degli operatori sanitari che non considerano l’importanza della ristorazione ospedaliera dal punto di vista sanitario http://www.salute.gov.it/imgs/c_17_pubblicazioni_1435_allegato.pdf3.

La malnutrizione da malattia rappresenta quindi una forma di malnutrizione per difetto la cui patogenesi riconosce sia il ridotto introito globale di energia e nutrienti sia l’ipercatabolismo e l’aumentata spesa energetica a riposo. Essa ha importanti conseguenze su tutti gli organi ed apparati comportando un aumento della comorbosità, una significativa alterazione sia dell’immunocompetenza sia della farmacocinetica, una minore efficacia degli interventi riabilitativi, un allungamento dei tempi di ricovero ed un’aumentata mortalità4, 5.

La formazione universitaria

La FeSIN (Federazione delle Società Italiane di Nutrizione) ha recentemente posto l’attenzione sulla formazione universitaria in ambito nutrizionale. E’ stato redatto un documento (6) che pone l’accento sulla necessità che la formazione universitaria sia in grado di trasferire al discente il “Sapere”, formandolo al “Saper Essere” ed al “Saper Fare” e conferma che le basi didattico-organizzative, strutturali e funzionali della formazione universitaria debbano poggiare sui “Descrittori di Dublino” (The Joint Quality Initiative – http://www.jointquality.org) che ben definiscono i risultati dell’apprendimento permanente in termini di abilità, conoscenze e competenze.

Sulla base di tali presupposti si articolano le riflessioni del documento FeSIN che rileva come, se da una parte la Nutrizione Umana investa, in modo profondo, molteplici ambiti del tessuto sociale e del “BenEssere” dell’individuo, dall’altra una così importante e variegata trasversalità, pur potendo rappresentare un valore aggiunto, sia diventata un fattore equivocante che ha comportato un intersecarsi di nozioni e conoscenze, un accavallarsi di competenze ed una confusione di ruoli e competenze tra le professionalità che, a vario titolo, si occupano di alimentazione e nutrizione umana.

In ambito universitario, pur con punte di eccellenza, ciò ha generato per quanto attiene all’area della nutrizione, in modo diversificato da Ateneo ad Ateneo, una strutturazione disomogenea e talora lacunosa degli insegnamenti e, conseguentemente, dell’acquisizione di abilità professionali.

Chiaramente, la Nutrizione Umana, seppur mantenga una sostanziale omogeneità di base ed una precisa fisionomia scientifica e culturale, include un complesso di saperi  fortemente interdisciplinari che comprendono aspetti genetici, biochimici, fisiologici, psicologici, cognitivo-comportamentali, statistico-epidemiologici, clinici, tecnologici, economici, politici e sociali.

Un rilevante traguardo raggiunto dagli estensori del documento è stata l’individuazione,  per la Nutrizione Umana:

–  di tre aree di interesse e competenza: nutrizione di base, nutrizione applicata, nutrizione clinica (Tab. 1);

–  di specifici saperi per ognuna delle tre aree (Tab. 2);

– della necessità che gli obiettivi formativi dei diversi Corsi di Studio (Lauree triennali di primo livello e Lauree Magistrali) ed i relativi CFU siano opportunamente modulati, dosando la rilevanza di ciascuna delle tre aree rispetto ai singoli saperi da trasmettere.

La formazione in Nutrizione umana nel CLM in Medicina e Chirurgia (LM41)

Carente è l’insegnamento della nutrizione umana, in particolare per quanto riguarda gli aspetti clinici, durante il corso di laurea in Medicina e Chirurgia. Ciò è in relazione al fatto che la nutrizione umana non è adeguatamente considerata fra gli obiettivi formativi del CL e che le conoscenze, quando previste, sono spesso erogate in maniera non coordinata tra i diversi insegnamenti. Gli aspetti legati alle scienze di base (biochimica, fisica, anatomia), rimangono, almeno per quanto riguarda la nutrizione umana, non collegati alla fisiologia dello stato di nutrizione e dei comportamenti alimentari. Le scienze di base e la fisiopatologia sono poi a loro volta non integrate nello studio della clinica delle varie forme di malnutrizione. Di fatto il sistema non consente di acquisire conoscenze e competenze adeguate alla comprensione delle problematiche che la nutrizione umana si trova ad affrontare dal punto di vista epidemiologico sia per quanto riguarda agli aspetti di prevenzione sia per quelli che interessano la clinica.

In alcune indagini, condotte in diversi Paesi, solo una minoranza di medici ha potuto affermare di sentirsi adeguatamente formato per fornire una consulenza in ambito nutrizionale7,8. In queste indagini emergeva il nesso tra i livelli delle conoscenze e quelli dell’istruzione ricevuta9. La quasi totalità dei CL di Medicina e Chirurga negli Stati Uniti così come in Europa non presenta un curriculum indirizzato alla nutrizione nell’ambito della formazione medica10, anche se la necessità di far acquisire ai futuri medici una formazione adeguata in questo ambito è ritenuta assoluta11. Diversi progetti accademici, finalizzati al miglioramento delle conoscenze in ambito nutrizionale nei CL di Medicina, sono stati attuati in particolare nel Regno Unito12,13 e negli USA9, 14-16. I risultati sono stati buoni per quanto riguarda sia la percezione soggettiva da parte degli studenti, che dichiaravano di sentirsi più competenti in ambito nutrizionale9, sia per le ricadute cliniche (il numero di pazienti che veniva valutato per il rischio di malnutrizione era aumentato così come l’attenzione dell’intera équipe alle problematiche nutrizionali del paziente e della struttura)17,18.

La FeSIN nel documento citato ha identificato gli ambiti prioritari (core) di formazione nutrizionale nei vari Corsi di Laurea, tenendo ben presente la multidisciplinarietà della materia e indicando anche il numero minimo di specifici CFU da acquisire durante tutti gli anni del corso di laurea.  Nel caso del CL di Medicina e Chirurgia sono stati individuati 10 ambiti di conoscenze che gli studenti dovrebbero approfondire durante il corso di studi impegnando 14 CFU (Tab. 3). Chiaramente questi ambiti sono già in buona parte presenti nel piano degli studi del CL di Medicina, ma, come detto, non specificatamente indirizzati all’acquisizione di competenze indirizzate alle tre aree di competenza della nutrizione (base, applicata e clinica).

L’auspicio è che si operi nella revisione dei curricula del CL di Medicina e Chirurgia in due direzioni:

– indicando tra i saperi minimi, che ogni studente deve aver acquisito alla fine del Corso di Studi, anche quelle informazioni necessarie a comprendere meglio le problematiche relative alla nutrizione umana per quanto riguarda sia la nutrizione di base, sia la nutrizione applicata che la nutrizione clinica;

– immaginando, longitudinalmente lungo il CL di Medicina e Chirurgia, un fil rouge che leghi queste diverse nozioni in un percorso integrato e che porti lo studente a comprendere il nesso esistente tra scienze di base, fisiopatologia e clinica delle diverse forme di malnutrizione ed il notevole  e negativo impatto che ogni forma di malnutrizione ha sia sulla salute dei pazienti sia su quella dei sistemi sanitari.

1) Donini LM, Dominguez LJ, Barbagalo M. Senile anorexia in different geriatric settings. J Nutr Health Aging. 2011;15(9):775-81

2) Donini LM, Neri B, De Chiara S, Poggiogalle E, Muscaritoli M. Nutritional care in a nursing home in Italy. PLoS One. 2013;8(2):e55804. doi: 10.1371/journal.pone.0055804

3) Yerevanian A. Can I Eat Yet? JAMA. 2016;315(6):557 doi:10.1001/jama.2015.18605

4) Correia MI, Hegazi RA, Higashiguchi T, Michel JP, Reddy BR, Tappenden KA, Uyar M, Muscaritoli M. Evidence-based recommendations for addressing malnutrition in health care: an updated strategy from the feed M.E. Global Study Group. J Am Med Dir Assoc. 2014;15(8):544-50. doi: 10.1016/j.jamda.2014.05.011

5) Muscaritoli M, Molfino A. Malnutrition: the hidden killer in healthcare systems. BMJ. 2013 Mar 13;346:f1547. doi: 10.1136/bmj.f1547

6) Documento FeSIN sulla Formazione Universitaria in Nutrizione Umana. Comitato Editoriale FeSIN: G Banderali, M Battino, NC Battistini, E Bertoli, A Bordoni, F Brighenti, R Caccialanza, G Cairella, A Caretto, H Cena, LM Donini, M Gambarara, MG Gentile, M Giovannini, F Leonardi, L Lucchin, P Migliaccio, M Muscaritoli, F Nicastro, F Pasanisi, L Piretta, D Radrizzani, C Roggi, M Rondanelli, G Rotilio, L Scalfi, R Vettor, F Vignati.

7) Vetter MI, Herring SJ, Sood M.  What do resident physicians know about nutrition? An evaluation of attitudes, self-perceived proficiency and knowledge. J Am Coll Nutr 2008; 27: 287–298.

8) Frantz DJ, McClave SA, Hurt RT, Miller K, Martindale RG. Cross-Sectional Study of U.S. Interns’ Perceptions of Clinical Nutrition Education. JPEN 2015 Feb 24. pii: 0148607115571016

9) Leslie FC, Thomas S. Competent to care Are all doctors competent in nutrition? Proceedings of the Nutrition Society 2009; 68: 296–299

10) Taren DL, Thomson CA, Koff NA,  Gordon PR, Marian MJ, Bassford TL, Fulginiti JV, Ritenbaugh CK. Effect of an integrated nutrition curriculum on medical education, student clinical performance, and student perception of medical-nutrition training. Am J Clin Nutr 2001;73:1107–12

11) Friedman G, Kushner R, Alegrmayer S, Bistrian B, Gramlich L, Marik PE. Proposal for Medical School Nutrition Education: Topics and Recommendations. JPEN 2010; 34 (S1): 40S-46S

12) Jackson AA. Human nutrition in medical practice: the training of doctors. Proceedings of the Nutrition Society 2001; 60: 257–263

13) Krebs N, Primak LE. Comprehensive integration of nutrition into medical training. Am J Clin Nutr 2006; 83(suppl):945S–50S

14) Pearson TA, Stone EJ, Grundy SM, McBride PE, Tobin BW. Translation of nutritional sciences into medical education: the Nutrition Academic Award Program. Am J Clin Nutr 2001;74:164–701–3

15) Ball l, Crowley J, Rajput-Ray M, Gillam S, Ray S. Nutrition in medical education: reflections from an initiative at the University of Cambridge.  Journal of Multidisciplinary Healthcare 2014;7: 209–215

16) Lenders C, Gorman K, Milch H, Decker A, Harvey N, Stanfield L, Lim-Miller A, Salge-Blake J, Judd L, Levine S. A Novel Nutrition Medicine Education Model: the Boston University Experience. Adv. Nutr 2012; 4: 1–7

17) Krebs NF, Primak LE. Comprehensive integration of nutrition into medical training. Am J Clin Nutr 2006; 83 (Suppl):945S–950S.

18) Wiensier RL. Medical-nutrition education – factors important for developing successful program. Am J Clin Nutr 1995; 62: 837–840.

Donini L.M., Muscaritoli M., La formazione in Nutrizione umana nei CLM in Medicina e Chirurgia, Medicina e Chirurgia, 69: 3133-3137, 2016. DOI:10.4487/medchir2016-69-4