Tobacco smoking is the leading cause of preventable death in developed countries and every smoker should be encouraged to give up smoking. Physicians are in a privileged position to advise and educate patients about smoking dangers, however the opportunity to provide this advice is often missed. Among the reasons of this failure the inadequate specific training that doctors have received when they were medical students. Recent studies on medical education in various European countries have consistently shown that undergraduate training in this area is insufficient. This is surprising when considering that well-conceived educational interventions to improve knowledge, skills, and attitudes of medical students regarding the treatment of smokers are available. Arguably, one factor limiting the implementation of such programs is their cost in terms of resources and teacher time. There is a need for straightforward and relatively simple but yet effective tobacco curricula. Adopting a questionnaire addressed to different aspects of tobacco dependence we have found that Italian medical students have limited knowledge about tobacco dependence, smoking related pathologies, smoking cessation and the role of physician in promoting cessation. Our aim is to improve the Italian medical core curriculum including more information on tobacco dependence, treatment and prevention, through an e-learning course online.
Introduzione
Il fumo di tabacco è attualmente la causa maggiore di morte nei paesi sviluppati e il beneficio della cessazione del fumo è stato ampiamente dimostrato. In particolare il rischio cardiovascolare e le malattie polmonari possono essere notevolmente ridotte se i fumatori smettono di fumare. L’aspettativa di vita aumenta da 4 a 10 anni tra i fumatori che smettono di fumare, a seconda della loro età al momento della cessazione, e diminuisce di più di 10 anni tra i fumatori rispetto ai non fumatori. In termini di benefici per la salute: “non è mai troppo tardi per smettere di fumare” e i medici, in particolare quelli che si occupano di pazienti con malattie causate dal fumo (oncologi, cardiologi, pneumologi, medici di emergenza, psichiatri e medici di base), dovrebbero impegnarsi al fine di stimolare i tentativi di cessazione del fumo ed elevare l’importanza del fumo come pericolo per la salute1,2.
La prevenzione dei danni alla salute derivanti dall’esposizione attiva e passiva al fumo di tabacco costituisce un obiettivo prioritario della politica sanitaria del nostro Paese e dell’UE. Nel mondo muoiono per patologie fumo-correlate 4 milioni di persone l’anno (85.000-90.000 in Italia), che diventeranno 10.000.000 nel 2020, se si mantiene l’attuale tendenza. Attualmente in Italia 11.3 milioni di adulti sono fumatori, il 22.0% circa dell’intera popolazione e di questi fumatori solo il 28.4% dichiara di aver provato a smettere almeno una volta nella vita3. Il fumo del tabacco ha un ruolo determinante nelle cause più comuni di morte negli Stati Uniti: i) malattie coronariche, ii) tumori, iii), BPCO e iv) patologie cerebro-vascolari4. Il 70-90% dei fumatori dichiarano che vorrebbero smettere di fumare ma solo 1 su 3 ci riesce a causa della dipendenza causata dalla nicotina. La nicotina è inclusa nel DSM-5 tra le sostanze d’abuso e la dipendenza da nicotina è considerata una “malattia cronica recidivante”5. Poiché molte patologie correlate con il fumo del tabacco migliorano in seguito alla cessazione, sono state messe a punto, in aggiunta alla legge introdotta in Italia nel gennaio 2005, che ha vietato il fumo in tutti i luoghi pubblici, linee guida al fine di promuovere la cessazione dal fumo6,7. Le linee guide raccomandano l’uso: i) della terapia farmacologica (terapia sostitutiva nicotinica; bupropione, farmaco antidepressivo agonista dopaminergico; vareniclina, agonista parziale dei recettori nicotinici a4b2, responsabili della dipendenza da nicotina) e ii) della terapia di counseling cognitiva comportamentale individuale o di gruppo. L’associazione della terapia farmacologica con il counseling è quella che ha consentito di ottenere le maggiori percentuali di cessazione; in particolare quando associata a terapia cognitivo comportamentale di gruppo aumenta l’astinenza dopo un anno dalla cessazione (odds ratio: 4.3, 95% CI=2.1-8.9)8-10.
*115° Riunione, 9 giugno 2014, Conferenza Permanente dei CLM in Medicina e Chirurgia – Sapienza Università di Roma
Poca attenzione è rivolta a questo argomento nei corsi di laurea in medicina, come conseguenza i medici in Italia non consigliano i fumatori di smettere né prescrivono la relativa terapia farmacologica11. Importante, nella dipendenza tabagica, infatti, l’assistenza da parte dei medici di base nel consigliare e motivare i fumatori a smettere, il così detto: “intervento minimo” che ha lo scopo di creare o rafforzare la motivazione a smettere accompagnando il paziente all’azione. E’ un intervento rapido ed efficace che si basa sul modello delle cinque “A”: Ask, Advice, Assess, Assist, Arrange6.
In definitiva, se gli interventi legislativi costituiscono un deterrente generalizzato al fumo, specifiche procedure farmacologiche e psico-comportamentali per indurre alla disassuefazione dal fumo sono state sviluppate sulla base del concetto che il tabagismo costituisce una condizione di dipendenza6. Sebbene l’efficacia di questi interventi incoraggi ad un sempre più attivo impegno del medico nella lotta al tabagismo, un’adeguata conoscenza della dipendenza da nicotina e delle terapie di disassuefazione dal tabagismo non costituisce uno specifico obiettivo dei curricula delle facoltà mediche in Italia. Come conseguenza i medici in Italia non consigliano i fumatori di smettere né prescrivono la relativa terapia farmacologica11.
Al fine di valutare gli elementi essenziali da introdurre nel Core Curriculum delle facoltà mediche italiane sulla dipendenza tabagica, gli effetti dannosi del fumo e le strategie per la cessazione, abbiamo condotto nel 2010 e 2011, una ricerca che ha coinvolto quattro sedi di Medicina e Chirurgia (Roma: Sapienza e Cattolica, Udine e Verona). Lo studio, coordinato dalla Sapienza, ha valutato, per mezzo di un questionario somministrato agli studenti del quarto e quinto anno di tutti i CdL, la conoscenza e le convinzioni dei futuri medici sulla dipendenza tabagica ed i relativi trattamenti12.
Abbiamo quindi condotto un ulteriore studio (2011-2013) nelle stesse sedi universitarie, sempre coordinato dalla Sapienza, finalizzato a valutare l’adeguatezza dell’insegnamento impartito agli studenti delle facoltà mediche relativo alle conoscenze di base sulla dipendenza da nicotina, la relativa terapia e l’assistenza dei pazienti fumatori13. Attraverso la somministrazione del medesimo questionario sono state verificate le conoscenze degli studenti del quarto anno di medicina prima di essere sottoposti ad una lezione di farmacologia sulla dipendenza da nicotina, e a distanza di uno e due anni dall’intervento educativo. Le conoscenze degli studenti di medicina, prima di essere stati esposti alla lezione, sono state inoltre confrontate con quelle di studenti coetanei di facoltà non mediche (Architettura e Giurisprudenza). Lo studio ha evidenziato che gli studenti di medicina rispetto agli studenti di facoltà non mediche (Architettura e Giurisprudenza) fumano di meno (16.9 % vs. 26.3%), ma ha confermato che hanno una conoscenza soltanto marginalmente superiore sulle malattie correlate al fumo e sulle terapie farmacologiche e comportamentali per raggiungere la cessazione (Figura 1). Lo studio ha ulteriormente sottolineato la assoluta necessità che gli studenti di medicina divengano consapevoli del ruolo centrale che i medici devono svolgere nel promuovere la cessazione dal fumo. Il compito fondamentale dei corsi di laurea in medicina deve essere quello di fornire agli studenti un insegnamento sulla dipendenza da nicotina e le sue conseguenze che preveda la partecipazione integrata di docenti di discipline diverse.
Al fine di ovviare a questa carenza senza modificare eccessivamente il già nutrito curriculum didattico degli studenti del secondo triennio delle facoltà mediche, abbiamo sviluppato un corso online per gli studenti della Sapienza.
Razionale e finalità del progetto
Date le suddette premesse il nostro obiettivo è sviluppare un corso online con la finalità di:
1. Illustrare agli studenti di medicina i su esposti argomenti, in modo tale che essi possano avere un’adeguata preparazione su:
i) l’epidemiologia del fumo,
ii) gli effetti dannosi del fumo in termini di patologie legate all’uso del tabacco e i benefici che derivano dallo smettere di fumare;
iii) la nozione di dipendenza da nicotina;
iv) le terapie farmacologiche e di “counseling” attuate per la cessazione del fumo;
iv) il ruolo che deve svolgere il medico di base nel promuovere la cessazione del fumo;
v) come assistere i pazienti nel “counseling” e nella terapia di cessazione dal fumo.
2. Estendere, la conoscenza della dipendenza di nicotina, delle patologie correlate all’uso del tabacco e dei benefici della cessazione, agli studenti delle facoltà sanitarie e delle facoltà non mediche, al fine di sensibilizzare su questo tema gli studenti universitari e promuovere la cessazione del fumo in tutta la popolazione.
Per raggiungere tale obiettivo, abbiamo messo a punto un Questionario online (con limiti di tempo) e stiamo progettando un Corso e-learning online.*
a) Questionario online
Somministrando il Questionario: Conoscenze e percezioni sui comportamenti di assunzione tabagica, da noi elaborato, validato e costituito da sessanta domande, su diversi aspetti del tabagismo abbiamo dimostrato che gli studenti delle Facoltà Mediche italiane hanno limitate conoscenze sugli argomenti innanzi illustrati al punto 111, 12.
Abbiamo quindi inserito il Questionario online su piattaforma e-learning perché possa essere compilato dagli studenti “prima” e “dopo” il corso e-learning al fine di verificare l’apprendimento degli studenti.
b) Corso e-learning online per gli studenti di Medicina trasferibile agli studenti delle Facoltà Sanitarie e delle Facoltà Non Mediche.
Il corso online sarà basato sul curriculum SA e Rx for Change, sviluppato presso l’Università di San Francisco (California) (http://rxforchange.ucsf.edu/about.php) e che può essere utilizzato per scopi didattici.
Il corso sarà costituito da moduli, dodici in totale, sei per ciascun semestre, saranno inseriti parallelamente al Corso di Farmacologia e Tossicologia (IV anno II semestre e V anno I semestre, per i corsi di laurea di Medicina di Roma) tenendo conto del coinvolgimento dei singoli docenti. I moduli tratteranno argomenti quali: Epidemiologia del fumo; La nicotina: dipendenza, craving astinenza; Terapia del tabagismo: linee guida; Ruolo del medico nella cessazione del fumo; Tossicologia del fumo; e in essi sarà inserita anche la Bibliografia essenziale. I moduli saranno completati da ulteriori questionari online, appositamente progettati da compilare prima e dopo il loro ascolto.
Le relative diapositive saranno in inglese e saranno accompagnate da un’esposizione audio in inglese, effettuate da un professore di madre lingua inglese.
Per i corsi di laurea delle facoltà Sanitarie e delle facoltà non mediche, i moduli saranno inseriti nell’anno di corso valutato più appropiato, a secondo dei diversi curricula e del coinvolgimento degli altri docenti.
Prodotti del progetto
La valutazione dei questionari consentirà di verificare: i) il grado di conoscenza, le convinzioni e le tendenze dei futuri medici riguardo le patologie fumo-correlate, i benefici conseguenti alla cessazione del fumo e le procedure per ottenere tale cessazione, ii) il livello di apprendimento conseguito mediante un corso online su detto argomento sia dagli studenti delle facoltà mediche sia da quelli di facoltà non mediche. L’uso di tali questionari favorirà, inoltre, la realizzazione di un registro online delle università italiane circa le conoscenze e le tendenze della popolazione universitaria, con immediata esportabilità e fruibilità dei dati al fine di poter intervenire sulla prevenzione e cessazione del fumo a livello nazionale.
Sarà infine possibile individuare ed elaborare gli elementi essenziali da introdurre nel Core Curriculum degli studenti di Medicina e Chirurgia relativamente alla dipendenza tabagica, l’epidemiologia e gli effetti dannosi del fumo, le strategie per la cessazione.
*Questionario e Corso online per gli studenti della Sapienza, Università di Roma: Comportamenti di assunzione tabagica, patologie correlate all’uso del tabacco, dipendenza da nicotina e terapia per la cessazione del fumo(S. Basili*, A.K. Ferketich**, M.C. Grassi*, *Sapienza Università di Roma, **The Ohio State University College of Public Health, Columbus, Ohio).
1) Thun MJ, Carter BD, Feskanich D, Freedman ND, Prentice R, Lopez AD, Hartge P, Gapstur SM, (2013). 50-year trends in smoking-related mortality in the United States. N Engl J Med., 368(4):351-64. doi: 10.1056/NEJMsa1211127.
2) Jha P, Ramasundarahettige C, Landsman V, Rostron B, Thun M, Anderson RN, McAfee T, Peto R, (2013). 21st-century hazards of smoking and benefits of cessation in the United States. N Engl J Med., 368(4):341-50. doi: 10.1056/NEJMsa1211128.
3) OssFAD, (2014) Indagine DOXA-ISS 2014
4) Yoon PW, Bastian B, Anderson RN, Collins JL, Jaffe HW, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), (2014). Potentially preventable deaths from the five leading causes of death–United States, 2008-2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. May 2;63(17):369-74.
5) McLellan AT, Lewis DC, O’Brien CP, Kleber HD, (2000). Drug dependence, a chronic medical illness: implications for treatment, insurance, and outcomes evaluation. JAMA, 284(13):1689-95. doi:10.1001/jama.284.13.1689
6) Fiore MC, Jaèn CR, Baker TB, et al. (2008). Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Clinical Practice Guideline, Rockville, MD: U.S. Deparment of Health and Human Services. Public Health Service.
7) La Torre G, Grassi MC, (2013). “Basic Principles of Smoking Cessation Techniques” in La Torre G: Smoking Prevention and Cessation, Springer 241-261. doi:10.1007/978-1-4614-7046-5_10
8) Grassi MC, Enea D, Marchetti R, Caricati AM, Nencini P, (2006). Combined Counseling and Bupropion Therapy for Smoking Cessation: Identification of Outcome Predictors. Drug Dev Res, 67; 1-9, ISSN: 0272-4391
9) Grassi MC, Enea D, Ferketich AK, Lu B, Nencini P, (2009). A smoking ban in public places increases the efficacy of bupropion and counseling on cessation outcomes at one year. Nicotine Tob Res, 11 (9): 1114-21; ISSN: 1462-2203. doi: 10.1093/ntr/ntp110
10) Grassi MC, Enea D, Ferketich AK, Lu B, Pasquariello S, Nencini P, (2011). Effectiveness of varenicline for smoking cessation: A 1-year follow-up study. J Subst Abuse Treat, 41, 64-70. doi: 10.1016/j.jsat.2011.01.014
11) Ferketich AK, Gallus S, Colombo P, Fossati R, Apollone G, Zuccaro P, La Vecchia C, (2008). Physician-delivered advice to quit smoking among Italian smokers. Am J Prev Med, 35, 60-3. doi:10.1016/j.amepre.2008.03.022
12) Grassi MC, Chiamulera C, Baraldo M, Culasso F, Ferketich AK, Raupach T, Patrono C, Nencini P, (2012). Cigarette smoking knowledge and perceptions among students in four Italian medical school. Nicotine Tob Res, 14 (9), 1065-72. doi: 10.1093/ntr/ntr330
13) Grassi MC, Baraldo M, Chiamulera C, Culasso F, Raupach T, Ferketich AK, Patrono C, Nencini P, (2014). Knowledge about Health Effects of Cigarette Smoking and Quitting among Italian University Students: The Importance of Teaching Nicotine Dependence and Treatment in the Medical Curriculum. BioMed Res Int, ID: 321657, http://dx.doi.org/10.1155/2014/321657
Grassi M.C., Dipendenza da nicotina e terapia del tabagismo. Come formare una cultura medica per l’epidemia da fumo del XXI secolo, Medicina e Chirurgia, 63: 2845-2848, 2014. DOI: 10.4487/medchir2014-63-5