Introduzione

Sin dall’antichità i valori connessi all’esercizio della professione medica e connaturati ad essa sono stati enumerati e definiti dai diversi giuramenti professionali a partire dal Giuramento di Ippocrate¹. Col passare dei secoli e con l’evoluzione non solo della professione medica ma soprattutto delle realtà sociali, i valori enunciati come fondanti e imprescindibili in tali “voti” professionali sono andati progressivamente modificandosi^2,3,4,5. Di recente le maggiori organizzazioni mediche nel mondo hanno prodotto aggiornamenti e chiarificazioni circa il significato del professionalismo in medicina⁴.

Dalla revisione dei documenti prodotti dalle Associazioni Mediche Europee⁶ e Statunitensi⁷, emerge come sempre maggior risalto venga dato alla relazione medico-paziente⁸, in quanto diversi studi, nel corso degli anni, hanno dimostrato come l’empatia, in particolare, possa rappresentare una sorta di “marker surrogato” per una valutazione misurabile del professionalismo^9,10.

Tali studi sono tuttavia stati condotti prevalentemente nel post-lauream ^{10,11,12,13,14}.

Scopo di questo studio è stato pertanto quello di considerare lo studente di medicina come “sensore”/”accettore” dei valori del professionalismo, così come comunemente definiti^15,16 durante il Corso di Laurea (CL) con l’obiettivo di indagare, oltre alla consapevolezza dei valori della professione medica, la percezione come importanza e come grado di insegnamento ricevuto nelle lezioni durante il corso di laurea  e i metodi suggeriti per un eventuale approfondimento degli stessi.

Materiali e metodi

Lo studio è stato condotto tra Maggio e Giugno 2010 presso il CL di Medicina e Chirurgia dell’Università degli studi di Padova, in collaborazione con l’Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri della provincia di Padova. Sono stati coinvolti 423 studenti (254 femmine e 169 maschi), dei quali 200 del 1° anno di corso, 101 del 4° e 102 del 5°. Gli studenti del 1° anno sono stati considerati naïve rispetto all’insegnamento e alla crescita personale e permettono di fotografare le caratteristiche e le aspettative iniziali di coloro che scelgono di intraprendere la carriera medica. Gli studenti del 4° e del 5° anno possiedono un bagaglio di esperienze culturali e pratiche, che possono aver influito in vario modo sulla percezione dei valori della professione medica.
Agli studenti è stato proposto un questionario anonimo, composto da 7 domande sui valori della professione medica (Tabb. 1, 2), facendo riferimento alla Physician Charter on Medical Professionalism che deriva dall’ABIM Foundation, ACP–ASIM Foundation, and European Federation of Internal Medicine6,7.

I valori sono stati tradotti in lingua italiana con allegato un breve commento esplicativo, fornito sulla prima pagina del questionario e propedeutico alla compilazione.

Per le domande 1, 2, 4, 5 è stato richiesto di attribuire punteggi con scala Likert da 0 a 5 (dove 5 era il massimo); la domanda 1 prevedeva di esprimere un punteggio per ognuno dei 13 valori. Nelle domande 3, 6 e 7 sono state richieste delle preferenze tra le risposte proposte nel seguente modo: 3 preferenze su 13 risposte possibili nelle domande 3 e 6, e 2 preferenze tra le 6 risposte possibili nella domanda 7 (Tab. 2, 3).

Analisi statistica. Per le variabili dicotomiche è stato utilizzato il test del chi-quadrato di Pearson, per le variabili ordinali sono stai utilizzati il test di Wilcoxon per il confronto per sesso, ed il test di Kruskal-Wallis per il confronto fra gli anni di corso. L’analisi dei dati è avvenuta utilizzando il pacchetto statistico SPSS per Windows 19a versione. Il grado di significatività scelto è quello convenzionale di p<0.05.

Risultati e discussione

1. Conoscenza dei valori e delle abilità professionali

Gli studenti dei diversi anni di corso e di entrambi i sessi affermano di conoscere piuttosto bene i valori e le abilità connessi alla professione medica (mediana 4-5).

Le abilità professionali meno conosciute sono: la gestione dei conflitti di interesse, la partecipazione e l’empatia, la comunicazione e il saper condividere. Tra i valori i meno noti sono: consapevolezza di sé, integrità morale, sensibilità e fiducia.

Quelle più conosciute sono invece: disponibilità, aggiornamento professionale, senso del dovere e competenza. Tra i valori: rispetto e responsabilità. Si noti come questi ultimi siano propri di qualsiasi professione, mentre la sensibilità, il rapporto di fiducia e l’empatia, siano caratteristiche specifiche della professione medica, che prevede un contatto anche con la sfera più personale del paziente.

Si possono dunque individuare due classi distinte di valori/abilità, definite dall’attinenza con la professione medica: la prima comprende quelli più specifici della professione, che sembrano appunto essere meno conosciuti; la seconda al contrario comprende quelli più aspecifici, validi per qualsiasi professione non medica, che gli studenti dichiarano di conoscere meglio.

Dall’analisi dei dati stratificata per anno di corso emerge che i valori della sensibilità (p=0,0371) e dell’integrità morale (p=0,0098) e le abilità professionali del comunicare e saper condividere (p=0,0054), della partecipazione e dell’empatia (p=<0.0001), e della gestione dei conflitti d’interesse (p=0,0076), sono meglio conosciuti dagli studenti più grandi (quarto e quinto anno).
La conoscenza di questi valori, appartenenti alla prima tipologia, migliora pertanto con il passare degli anni.

Per quanto riguarda la stratificazione per sesso, le studentesse esprimono mediamente una conoscenza più alta dei maschi per una buona parte dei valori e abilità (disponibilità p=0,0147, rispetto p=0,0045, sensibilità p=0,0318, fiducia p=0,0309, comunicare e saper condividere p=0,0132, integrità morale p=0,011, senso del dovere p=0,0054, gestione dei conflitti di interesse p=0.019).

 2. Importanza dei valori

Tutti gli studenti sono concordi nell’attribuire una grande importanza all’applicazione di tutti i valori e le abilità professionali nella pratica clinica, in media più del 70% degli studenti esprimono il massimo punteggio. Nella stratificazione per sesso emerge che le femmine attribuiscono ad essi un punteggio più alto rispetto ai colleghi maschi (p=0,0025).

Risultano imprescindibili per la maggioranza degli studenti i valori di rispetto, responsabilità e le abilità professionali quali la competenza, mentre abilità professionali come la gestione dei conflitti di interessi, la partecipazione e l’empatia e valori come la consapevolezza di sé, e la fiducia, sono stati i meno considerati. Si noti che i primi sono gli stessi che gli studenti dichiaravano di conoscere meglio e i secondi quelli che dichiaravano di conoscere meno bene.

Nessuna differenza significativa è emersa tra maschi e femmine. La comparazione tra diversi anni di corso invece dimostra una maggiore attenzione da parte degli studenti di quarto e quinto anno verso i valori di fiducia (p=0,0188) e integrità morale (p=0,0125) e verso capacità professionali quali la comunicazione e la condivisione, mentre al contrario cala leggermente la competenza (p=0.0045), pur rimanendo un’abilità definita imprescindibile dalla maggioranza assoluta di studenti per ciascun anno.

3. Insegnamento

Tutti gli studenti dichiarano che il grado di insegnamento di tali valori/abilità sia basso, il 48% degli studenti del primo anno, il 52% degli studenti del quarto anno e il 56% degli studenti del quinto anno esprime un punteggio pari o inferiore a 2. Non sono rilevabili differenze significative tra i sessi.

Gli studenti risultano concordi nell’attribuire una grande importanza all’insegnamento di tali valori e abilità, più del 50% degli studenti di ogni anno ha risposto con il massimo del punteggio. Le studentesse sono risultate sbilanciate verso una valutazione più alta dell’importanza dell’insegnamento rispetto ai maschi.

Per quanto riguarda i valori e le abilità professionali che gli studenti si dicono interessati ad approfondire, viene prima di tutto dato risalto alla competenza. Si ricordi che la competenza è tra le abilità professionali più conosciute,e imprescindibili per la maggioranza dei soggetti, quindi sembra essere ritenuta di tale importanza da dover essere costantemente approfondita.

Quasi nessuna differenza nell’analisi tra i vari anni di corso e tra maschi e femmine.

Per quanto riguarda il metodo di approfondimento di tali valori e abilità, la maggioranza assoluta degli studenti (più del 70%) esprime la necessità di maggiore attività in reparto a diretto contatto col malato. Tra gli altri metodi proposti spicca la possibilità di ricevere testimonianze di specializzandi, che però sembra essere più apprezzata dagli studenti del primo anno (p=0.0062) rispetto a quelli degli altri anni (globalmente considerati). Tutti gli studenti sembrano inoltre preferire seminari con piccoli gruppi, quindi un approccio più diretto e in grado di permettere uno scambio biunivoco tra studenti e professore, rispetto alle classiche lezioni frontali magistrali.
Si nota che negli studenti del 4° e del 5° anno vi è un maggiore interesse circa la possibilità di usufruire dei giochi di ruolo. Tale dato potrebbe essere attribuito alla consapevolezza della difficoltà di svolgere l’attività pratica in reparto, dopo aver sperimentato il “sovraffollamento” al letto del paziente durante le esercitazioni previste dal quarto anno in poi.

Conclusioni

I valori proposti nel questionario sono propri dell’approccio medico centrato sul paziente (patient-centred approach)^17,18. Questo modello sposta il focus della attenzione del medico non più sulla malattia ma sul paziente portatore di malattia. In quest’ottica diventa fondamentale imparare come costruire la relazione e l’alleanza terapeutica con il paziente¹⁹. Gli studenti dei diversi anni di corso affermano di conoscere piuttosto bene i valori e le abilità connessi alla professione medica e ad essi viene attribuita in prospettiva una grande importanza per la propria pratica clinica. Nonostante nel confronto tra il primo e gli ultimi anni di corso si noti un aumento della conoscenza di valori e abilità inizialmente meno conosciuti e più specifici della professione medica, indice che le esperienze pratiche e/o la sensibilizzazione durante le lezioni, influiscono positivamente sulla percezione di questi elementi professionalizzanti, emerge una carenza nell’insegnamento nel CL, a fronte di un interesse elevato.

Tra le metodiche di approfondimento si rileva la richiesta di una maggiore attività in reparto accanto al paziente, ma è dato anche spazio alla possibilità di ricevere testimonianze di specializzandi riguardo alla loro esperienza non tecnica ma umana; questo è probabilmente dovuto al fatto che gli specializzandi vengono percepiti come più vicini alla realtà dello studente.
Risulta infine chiara e fondamentale la richiesta di un approccio più diretto e personale a questi temi rispetto a quello fornito dalla classica lezione magistrale.

Qual è l’esperienza della Facoltà di Medicina e Chirurgia di Padova, storicamente sensibile nei confronti di questi temi? L’introduzione del nuovo Ordinamento 270/2004, ormai giunto nella sua applicazione alla fine del 2° anno, ha offerto una occasione unica all’insegnamento della professione con l’introduzione contemporanea di almeno 4 differenti curricula, di cui 2 Tradizionali, 1 Umanistico e 1 Biomedico, distinti in base ai 12 CFU delle Attività “Affini e Integrative” che sono distribuiti in corsi specifici e/o completamento. L’inserimento di 2 CFU di Tirocinio pratico professionalizzante nell’Insegnamento di “Interazioni con le Professioni Sanitarie” del 2° anno offre agli studenti un precoce “impatto” con la professione medico nel suo aspetto forse più delicato che è quello dell’assistenza infermieristica. Il regolare svolgersi dei Tirocini Professionalizzanti negli anni successivi del curriculum consente allo studente fin dal 3° anno un continuo e progressivo avvicinarsi alla pratica quotidiana della professione medica. Al 6° anno infine lo studente avvicina la Medicina Generale (MG) sia in linea teorica che come pratica negli ambulatori dei medici di MG. In quest’ultimo tirocinio, lo studente alla fine del suo curriculum scolastico vedrà il paziente in maniera “olistica” e non come singola patologia e potrà apprendere il difficile approccio al paziente come persona umana. Una parola infine sul curriculum umanistico che pone un particolare accento proprio alla relazione medico-paziente, iniziando con lezioni di Logica, continuando con lezioni sul Linguaggio (Linguistica Italiana) che tocca e approfondisce anche il rapporto tra individui e infine prevede lezioni di Filosofia, Filosofia della Biologia e della Medicina e Filosofia Morale. Da questo curriculum lo studente dovrebbe uscire “arricchito” proprio sulla sua parte più “umana” ed avere solide basi “umanistiche” per affrontare, con più consapevolezza la professione.

1) Giuramento di Ippocrate. http://it.wikipedia.org/wiki/Giuramento_di_Ippocrate

2) Crawshaw R, Link C. Evolution of form and Circumstance in medical oaths. West J Med 1996;164:452-456

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5) Gill D, Griffin A. Good Medical Practice: what are we trying to say? Textual analysis using tag clouds. Med Educ. 2010;44:316-22.

6) Project of the ABIM Foundation, ACP-ASIM Foundation, and European Federation of Internal Medicine. Medical Professionalism in the New Millennium: A Physician Charter. Ann Intern Med. 2002;136:243-246.

7) American College of Physicians. Position Paper: Medical Professionalism in the Changing Health Care Environment: Revitalizing Internal Medicine By Focusing on the Patient-Physician Relationship.
http://www.acponline.org/running_practice/ethics/issues/policy/changing.pdf

8) Hojat M, Gonnella JS, Mangione S, Nasca TJ, Veloski JJ, Erdmann JB, Callahan CA, Magee M.  Empathy in medical students as related to academic performance, clinical competence and gender. Med Educ. 2002; 36:522-27.

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19) Moja EA, Vegni E. La visita medica centrata sul paziente. Milano, Raffaello Cortina Editore, 2000.

Montemurro, D., Negrello, M., Picardi, E., et al., Indagine sulla conoscenza e sull’insegnamento dei Valori della professione medica nel CLM in Medicina e Chirurgia dell’Università di Padova, Medicina e Chirurgia, 55: 2439-2442, 2012. DOI: 10.4487/medchir2012-55-3.