Come è noto, il Core Curriculum dei Corsi di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia è il complesso di contenuti essenziali che tutti i neo-laureati devono aver acquisito in modo completo e permanente per l’esercizio della professione. E’ composto da Unità Didattiche Elementari (UDE, la più piccola particella del sapere medico dettagliata e completa) che afferiscono ai differenti ambiti culturali. Nel campo delle scienze della salute è in corso da anni una rivoluzione che comporta un’apertura nei confronti di nuove applicazioni nel settore sanitario. Nuove conoscenze hanno originato nuove discipline scientifiche la cui applicazione ha un impatto profondo sulla professione medica. Più in generale, tutte le conoscenze mediche negli ultimi anni hanno subito un incremento esponenziale. In un’epoca caratterizzata da rapidi mutamenti scientifici, demografici, epidemiologici è necessario l’ampliamento continuo delle conoscenze per poter operare al meglio per tutelare la salute dei cittadini. Quindi, la Conferenza dei Presidenti, su indicazione del suo Presidente, Andrea Lenzi, ha nominato una commissione, coordinata da Calogero Caruso,  che ha proceduto alla revisione del Core Curriculum che deve rappresentare uno strumento plastico ed in continua revisione al fine di implementare e perfezionare il percorso formativo dei futuri medici. Parecchie decine di colleghi di varie Università hanno partecipato a questa attività e nei mesi scorsi le proposte di revisione del Core Curriculum sono state inviate a Carlo della Rocca, presidente della Commissione incaricata della valutazione finale.

In questo articolo saranno descritti i 12 argomenti scientifici le cui UDE sono state riformulate ex-novo o perché discipline di recente formazione o perché implementate notevolmente negli ultimi anni (tra parentesi il nome del collega  che ha contribuito alle nuove UDE).

Le Cure Palliative (Guido Biasco). In questi ultimi anni si è osservata  una crescita di interesse per questo tema, grazie ad una sempre più consapevole coscienza civile che mette in luce i bisogni di una assistenza che offra dignità alla sofferenza e al fine vita. Fermo restando che le cure palliative sono di pertinenza di personale altamente specializzato con appositi corsi post-laurea , è necessario che gli studenti incomincino a conoscere il mondo delle cure palliative come un settore della clinica in cui sono enfatizzate sia la componente umanistica sia la necessità di un lavoro comune che si può realizzare in un clima operativo di multidisciplinarietà. Sono state quindi elaborate 7 UDE che non riguardano solo gli aspetti clinici, ma anche quelli gestionali e comunicativo/relazionali con il paziente e la sua famiglia.

La Farmacovigilanza (Francesco Squadrito), è il complesso di attività finalizzate a valutare in maniera continuativa tutte le informazioni relative alla sicurezza dei farmaci e ad assicurare, per tutti i medicinali in commercio, un rapporto beneficio/rischio favorevole per la popolazione. Sembra quindi superfluo puntualizzare la necessità di una rivisitazione profonda di tutti gli aspetti relativi nel Corso di Laurea: sono state elaborate 18 UDE che spaziano da argomenti di Metodologia Clinica alla definizione di Reazioni Avverse ai famaci (ed al  loro monitoraggio) ed alla definizione di appropriatezza prescrittiva.

Le Malattie Rare (Mauro Celli). Una malattia si definisce rara quando la sua prevalenza non supera la soglia convenzionale fissata allo 0,05 % della popolazione. Il numero di malattie rare conosciute e diagnosticate sfiora il numero di 8000 il che significa che in Italia ci sono circa due milioni di persone affette di cui il 70% in età pediatrica. Questi numeri puntualizzano quindi la necessità di UDE (6) che informino gli studenti della rilevanza del problema: spaziano dagli argomenti preclinici (definizione ed incidenza di malattie rare e valutazione degli esami di III livello) a quelli clinici gestionali, non dimenticando la necessità di saper comunicare ai pazienti (o alla famiglia)  una diagnosi di malattia rara.

La Medicina di Genere (Calogero Caruso) tiene conto del dimorfismo sessuale  e quindi studia l’influenza del sesso, nell’accezione biologica, e del genere, nell’accezione sociale, sulle differenze esistenti, tra uomini e donne, in termini di prevenzione delle patologie, manifestazione dei segni clinici, approccio terapeutico, prognosi, impatto psicologico e sociale. Vari studi hanno mostrato una diversa risposta farmacocinetica e farmacodinamica, una diversa reazione avversa ai farmaci, un differente istotipo ed una differente localizzazione dei vari tipi di cancro (associata ad una differente risposta terapeutica) nei due sessi, insieme ad  altre differenze fisiopatologiche e  cliniche, quali ad es. il dato che le donne rispetto agli uomini si ammalano di malattie cardiovascolari come l’infarto o l’ictus, circa 10 anni più tardi, puntualizzando la necessità per la Medicina di considerare le donne come entità differenti dagli uomini, (il mancato riconoscimento della specificità femminile è stato chiamato Sindrome di Yentl, dal nome dell’eroina del romanzo di Singer costretta a camuffarsi da uomo per frequentare una scuola rabbinica), non sottovalutando le peculiarità biologico-ormonali e anatomiche proprie delle donne che ovviamente non si esauriscono nella cosiddetta visione “bikini” della donna malata (organi sessuali primari e secondari). E’ emersa quindi la necessità di rivedere i relativi programmi inserendo 6 UDE che spaziano dallo studio dei meccanismi fisiologici di base al ruolo delle differenze di genere nella pratica clinica.

La Medicina di Precisione e Personalizzata (Francesco Curcio) costituisce la più recente visione della medicina: racchiude strategie di prevenzione e trattamento che prendono in considerazione la variabilità individuale. Non si tratta tuttavia di un concetto del tutto nuovo. Basti pensare alla caratterizzazione del gruppo sanguigno, che da più di un secolo è alla base delle trasfusioni di sangue. Tale approccio alla medicina è reso possibile grazie alla nascita di banche dati biologiche in continuo aggiornamento ed alla potenza dei metodi di caratterizzazione molecolare del singolo individuo (scienze omiche, trascrittomica, proteomica, metabolomica) e alla sempre maggiore diffusione di strumenti computazionali per l’analisi di dataset (collezione di dati) su larga scala. Ciò dovrebbe portare nel prossimo futuro all’identificazione di marcatori specifici per l’identificazione precoce di patologie che oggi vengono diagnosticate solo dopo l’osservazione di segni e sintomi. Sono state formulate 7 nuove UDE di cui due concernono l’oncologia dove il trattamento personalizzato è già una realtà.

La Medicina Narrativa (Luciano Vettore). Il medico deve essere sempre di più educato a comprendere quello che nella lingua inglese è definito come illness, piuttosto che disease che si riferisce ai segni e sintomi della malattia. Con il termine illness si intende il disagio del paziente per le alterate condizioni di benessere e le sue aspettative, il senso della disgregazione, la perdita d’immagine. Quindi essere educato ad ascoltare  la  storia di malattia, il  vissuto del paziente:  Medicina Narrativa (sono state formulate 6 UDE) che non è per nulla in contrapposizione con la Medicina basata sulle prove (EBM), ma si integra con essa e, tenendo conto della pluralità di prospettive, rende le decisioni mediche più complete, efficaci, appropriate, evitando che l’adempimento tecnico prevalga sulla partecipazione umana (si deve curare la persona, non la malattia). Come è riportato nel Corpus Ippocratico, è più importante conoscere l’individuo che ha la malattia, piuttosto che la malattia che ha l’individuo.

La Medicina Trasfusionale (Claudia Rizzo) e Calogero Caruso). Per troppo tempo i Servizi Trasfusionali sono stati considerati delle semplici Banche del Sangue, dove, on demand, si consegnavano gli emocomponenti e da parte delle unità operative mediche o chirurgiche c’è sempre stato un approccio indiscriminato alla terapia trasfusionale senza alcuna consapevolezza che “trasfusione” significa trapianto di tessuto liquido. E’ stato necessario quindi formulare delle UDE (6) che prevedano la conoscenza degli emocomponenti e del potenziale terapeutico di ciascuno di essi al fine di comprendere le principali indicazioni di terapia trasfusionale e la conseguente appropriatezza prescrittiva. Lo scopo di tale formazione è quello di acquisire le giuste competenze sul corretto uso  degli emocomponenti e degli emoderivati. Tale competenza si compone della capacità di mettere in atto le condizioni, le procedure e le precauzioni necessarie ad evitare l’errore trasfusionale e saper gestire correttamente gli effetti indesiderati a breve e a lungo termine della trasfusione. Di particolare importanza oggi è discutere con gli studenti il concetto di Patient Blood Management (PBM) che indica in generale l’orientamento verso una buona gestione della risorsa sangue, spostando l’attenzione dall’emocomponente al paziente. Il PBM è un approccio multidisciplinare basato sulle prove scientifiche per ottimizzare la cura dei pazienti che potrebbero aver bisogno di trasfusione. Il PBM comprende tutti gli aspetti della valutazione del paziente e la gestione clinica circostante processo trasfusionale decisionale, compresa l’applicazione di opportune indicazioni, nonché la minimizzazione della perdita di sangue e l’ottimizzazione della  massa eritrocitaria del paziente.

Le Medicine Alternative e Complementari (CAM) (Calogero Caruso) sono un disomogeneo e non ben definito insieme di pratiche mediche e paramediche e di tecniche e approcci alla salute ed alla malattia non integrate nel “corpus” delle conoscenze della medicina scientifica. In Italia 9-11 milioni di soggetti ricorrono a queste pratiche alternative,  sia pure occasionalmente e per lo più in modo “complementare” (“alternativo” si riferisce all’uso esclusivo di questi approcci diagnostici-terapeutici, mentre “complementare” si riferisce al loro uso integrato con la medicina  “convenzionale”). Alcune, come la fitoterapia, sono in linea di principio assimilabili e integrabili con la medicina, mentre molte altre differiscono fortemente dalla prospettiva su cui si fonda la medicina scientifica e in taluni casi si fondano sul principio di esistenza di una forza vitale e non riconoscono specifici meccanismi biologici alla base dei fenomeni patologici. Le CAM non perseguono lo scopo fondamentale della scienza, non aspirano cioè a costruire un sapere consensuale, fondato sull’esperienza empirica e sulla discussione razionale, costituendo pertanto un insieme di asserzioni e di pratiche non dimostrabili scientificamente, perché non falsificabili (criterio di falsificabilità sviluppato da Karl Popper). Sono state formulate 7 UDE per discutere criticamente il loro ruolo nella realtà sanitaria e i pericoli per il paziente che si affida alle CAM.

L’Osteoporosi (Paolo Falaschi) è una patologia geriatrica di rilevante impatto sanitario e sociale, che deve essere tempestivamente diagnosticata e trattata con l’obiettivo di ridurre in maniera significativa il numero di fratture da fragilità. Nel mondo occidentale,  le fratture osteoporotiche sono più frequenti dell’infarto del miocardio, dell’ictus e del cancro alla mammella;  in particolare tra di esse le fratture di femore hanno una mortalità annua che supera quella del tumore gastrico e pancreatico, in quanto  circa il 25% dei pazienti muore entro un anno dall’evento frattura e questa percentuale cresce con l’età. Considerata la rilevanza del problema in una società che invecchia sono state quindi elaborate 8 UDE che dalla morfologia e fisiologia spaziano alla clinica, inclusa una gestionale perché risulta molto importante una gestione interdisciplinare delle fratture a causa della peculiare fragilità del paziente anziano.

Le Tossicodipendenze (Francesco Squadrito). Il fumo di tabacco è la causa maggiore di morte nei paesi sviluppati e il beneficio della cessazione del fumo è stato ampiamente dimostrato. L’aspettativa di vita aumenta da 4 a 10 anni tra chi smette di fumare, a seconda della età al momento della cessazione, e diminuisce di più di 10 anni tra i fumatori rispetto ai non fumatori. Ovviamente le 18 UDE che sono state preparate sono solo in parte esclusive per la dipendenza da nicotina quale ad es. la definizione del  ruolo svolto dal polimorfismo dei recettori nicotinici colinergici nella dipendenza da fumo di sigaretta, o per altre sostanze d’abuso ma per lo più sono generali ed applicabili quindi anche alla nuova piaga della ludopatia.

La Vaccinologia (Francesco Vitale), neologismo creato nel 1977 da Jonas Salk, è una vera e propria scienza che, superando definitivamente gli empirismi del passato, esplora oggi metodicamente ogni aspetto della vaccinazione, integrando tutte le questioni che essa pone. Si occupa della metodologia dello sviluppo e dell’impiego dei vaccini: rappresenta una scienza multidisciplinare che vede coinvolte numerose materie biologiche (microbiologia, immunologia, epidemiologia, etc.) e sociali (sanità pubblica, economia, etica, etc.). Le recenti polemiche sulle vaccinazioni alimentate anche da decisioni di Tribunali, basate su studi discreditati,  e da scoop giornalistici basati su associazioni aneddotiche tra vaccinazioni e mortalità hanno reso necessario implementare il numero delle UDE dedicate all’argomento (11) ed in particolare spiegare le basi scientifiche per la verifica del nesso di causalità delle associazioni ipotizzate tra malattie e vaccinazione e le conseguenze a lungo termine della disinformazione per i non immunizzati.

Infine per quanto riguarda la E-Health (Calogero Caruso) ci si è limitati ad inderire un’UDE sul fascicolo elettronico, che secondo il ministero dovrebbe essere di imminente adozione. Nei prossimi anni saranno sempre più disponibili in campo sanitario devices elettronici: certo una UDE sulle stampa degli organi con la stampante 3D è abbastanza prematura ma in un futuro abbastanza prossimo bisogna pensare a delle UDE sull’utilizzo dei Big Data in Medicina, sull’auto valutazione da parte del paziente dei parametri vitali tramite App degli Smart Phone o dei livelli glicemici tramite micro sensori.

1) Baggio G., Basili S., Lenzi A., Medicina di genere. Una nuova sfida per la formazione del medico, Medicina e Chirurgia, 62: 2778-2782, 2014.

2) Bellelli A. La Costruzione dell’Omeopatia. Mondadori Education SPA Milano, 2014

3) Biasio L.R., L’insegnamento della Vaccinologia  nei CLM in Medicina e Chirurgia, Medicina e Chirurgia, 59: 2630-2636, 2013.

4) Caruso C, Rizzo C, Vantini I. Insegnare nelle Università la Fitoterapia e l’Agopuntura? Med. Chir. 60. 2668-2678, 2013.

5) Collins FS, Varmus H. A New Initiative on Precision Medicine. N Engl J Med. 372:793-5, 2015.

6) Gaddi A., Basili S., Rizzo C., Lenzi A., Caruso C., Il Core Curriculum degli studi di Medicina. Stato dell’arte e prospettive, Medicina e Chirurgia, 62: 2791-2793, 2014.

7) Grassi M.C., Dipendenza da nicotina e terapia del tabagismo. Come formare una cultura medica per l’epidemia da fumo del XXI secolo, Medicina e Chirurgia, 63: 2845-2848, 2014.

8) http://www.orpha.net/consor4.01/www/cgi-bin/?lng=IT

Caruso C., Il “Core Curriculum” italiano, storie di ieri e di oggi. La revisione del Core Curriculum degli studi di Medicina, Medicina e Chirurgia, 68: 3085-3088, 2015. DOI:  10.4487/medchir2015-68-2