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1. Introduzione

La medicina moderna ha fatto, nel corso dei secoli e, ancor più repentinamente nell’ultimo trentennio, progressi straordinari. L’aumento esponenziale delle dinamiche di complessità delle organizzazioni sanitarie, nonché delle responsabilità e competenze dei medici, non solo nell’attività clinica bensì anche nei nodi decisionali e di governo dei servizi, richiede una crescita personale e professionale dalla quale un buon professionista della salute non può assolutamente prescindere1.

È ormai universalmente accettato che nelle organizzazioni sanitarie ogni medico debba essere manager di se stesso, manager del suo tempo e delle sue risorse materiali e immateriali, manager del proprio gruppo di lavoro e manager del contesto e dell’azienda dove lavora2.

Il medico del resto è chiamato a esercitare leadership in una varietà di ruoli e impostazioni: al letto del paziente, in accademia o all’interno di servizi sanitari, nel mondo della ricerca e nella società in generale. Sono i pazienti, i colleghi, i centri accademici e le comunità che si rivolgono a medici per rispondere a esigenze sempre più complesse la cui soddisfazione è funzione della capacità del medico di esercitare una leadership efficace.

La leadership può essere il risultato di una capacità innata ovvero dell’acquisizione di competenze tecniche maturate attraverso un’esperienza educativa durante vari momenti del ciclo formativo e professionale3.

Negli ultimi anni anche in Italia il miglioramento della qualità assistenziale e del governo dell’innovazione, nonché le tematiche della sostenibilità e del governo delle organizzazioni complesse, acuite dalle scelte politiche di revisione della spesa, hanno portato alla luce la necessità di aumentare la qualità e la quantità della formazione medico manageriale nonché l’attitudine e le competenze alla leadership in ambito medico4.

2. Cosa si intende per Leadership e in cosa differisce dal Management

La leadership è diventata negli ultimi tempi di gran moda e il numero di articoli e libri incentrati su di essa continua ad aumentare a ritmo incessante; è quindi lecito tentare di fare un po’ di chiarezza a riguardo e chiedersi cos’è la leadership e in cosa differisce dal management. Questa non è una domanda facile cui poter rispondere poiché, come spesso capita, più un termine viene utilizzato in ambiti diversificati più significati assume col tempo.

Alcuni autori usano ed hanno usato, particolarmente nel passato, le parole manager e leader come sinonimi: “il manager è l’elemento dinamico, la scintilla che da la vita, in ciascun tipo di attività. Senza la sua leadership il successo rimane tale solo in potenza e le risorse a disposizione non portano mai al risultato sperato”.5

Tuttavia si è sempre più d’accordo sul fatto che la leadership e il management siano, in realtà, attività differenti, sebbene sia d’esperienza comune come molti manager siano, di fatto, anche dei leader. Forse un modo per descrivere al meglio questo sillogismo è affermare che “tutti i leader sono manager ma che, al contrario, non tutti i manager sono necessariamente leader”.

Un approccio è quello di definire il management come un attività primariamente legata con lo svolgersi di un’attività ovvero qualcosa che indica “l’esecuzione meticolosa e quotidiano delle attività”.6

La leadership quindi è qualcosa di diverso dal management e si configura come un qualcosa in più, come ben distingue John Kotter: “Il management è un insieme di processi che sono in grado di mantenere integro un complicato sistema di persone e tecnologia, facendolo funzionare al meglio. Gli aspetti più importanti del management comprendono la pianificazione, il budgeting, l’organizzazione, la gestione delle risorse umane, la valutazione e la risoluzione dei problemi. La leadership, invece, è un insieme di processi che crea le organizzazioni dalle fondamenta o che le adatta a cambiamenti esterni significativi. La leadership disegna i confini del futuro, allinea le persone a una visione comune e orienta gli sforzi alla realizzazione del progetto nonostante gli ostacoli.”7

Probabilmente ci sono due caratteristiche del lavoro del leader che sono cruciali. Una è che il leader deve aiutare le persone ad adattarsi agli avvenimenti negativi, a riformulare la loro visione del mondo aiutandoli a superare i problemi più importanti che si presentano dinnanzi. L’altro è che è leader soprattutto chi crea e modella la cultura dell’organizzazione, mentre il manager è colui che opera all’interno di quella cultura per raggiungere degli obiettivi prefissati.

“Cinque temi comuni emergono dall’analisi e catturano la vera essenza della leadership: la visione, la creazione di una cultura di valori condivisi, la pianificazione di una strategia e la sua attuazione, l’empowerment delle persone, l’influenza, la capacità di motivazione ed ispirazione. [La] capacità di percepire i limiti della propria cultura e continuare a svilupparla, adattandosi, è l’essenza ultima e la sfida della leadership.”8

Secondo Edgar Schein la capacità di modellare la cultura è uno dei tratti distintivi della leadership.

“Quando esaminiamo la cultura e la leadership da vicino, vediamo che sono due facce della stessa medaglia, nessuna delle due può davvero essere compresa se analizzata senza l’altra. Se si vuole distinguere la leadership dal management o dall’amministrazione si può affermare che la leadership crea e modella le culture, mentre il management e l’amministrazione agiscono all’interno di una data cultura.”9

Come fa un leader a plasmare la cultura? A una prima analisi grazie alla propria personalità e al modo di comportarsi, tuttavia la gestione del linguaggio e dei concetti svolge un ruolo cruciale nella formazione della cultura; la stessa parola non può essere utilizzata all’interno di un organizzazione senza essersi prima accordati sul significato.

È utile, infine, distinguere tra il leader e la leadership. Il leader è un singolo individuo al vertice di un’organizzazione ma la leadership, in realtà, è una funzione che molte persone possono esercitare, con incarichi formali ma anche informalmente.10

Si può comprendere facilmente quindi che, seppure il management sia di vitale importanza per un’organizzazione, la leadership è molto più importante per le sfide che stiamo affrontando nel mondo globalizzato del XXI secolo.

3. Leadership, governance e gestione del cambiamento

“Non sempre cambiare equivale a migliorare, ma per migliorare bisogna cambiare”. Recita così uno dei più famosi aforismi di Winston Leonard Spencer Churchill. Naturalmente non tutti sono chiamati quotidianamente a gestire cambiamenti epocali agendo da statista. Tutti sono chiamati, però, specie se ci si trova in una qualunque posizione che implica una decisione – talvolta anche solo di contesti apparentemente marginali – a determinare con le proprie scelte il buon o cattivo esito di progetti, programmi o comunque a condizionare il contesto nel quale si opera e le azioni di altri colleghi.

Se si vuole descrivere però la gestione del cambiamento in modo più generale possibile, connaturata alle dinamiche macro e micro della realtà, allora la leadership può essere intesa come uno strumento stesso del change management e, in particolare, uno degli strumenti “paradigmatici”11.

Il Change management o Governo della Transizione è un approccio strutturato al cambiamento negli individui, nei gruppi, nelle organizzazioni e nelle società che rende possibile il passaggio da una condizione presente a un futuro assetto desiderato. Dal punto di vista di un’organizzazione esso consiste nel gestire al meglio tutte quelle innovazioni (di prodotto, di processo, organizzative) introdotte in azienda come elemento critico di successo per creare efficienza e aumentarne la competitività12.

Tanto più è profondo il cambiamento tanto maggiore è lo sforzo e l’attenzione necessaria per governarlo e indirizzarlo verso la meta. Ragionare in termini di change management significa oggi attuare una strategia di azioni pianificate a supporto dell’organizzazione nel passaggio dalla realtà vigente a un modello di realtà futura. Significa, cioè, accompagnare l’Azienda lungo tutto quel processo di trasformazione, che s’innesca con la riorganizzazione strutturale del business per generare valore, in coerenza con gli intenti strategici e con gli obiettivi finali di cambiamento.13

Gestire un processo di cambiamento vuol dire assicurare una trasformazione pianificata, condivisa, coerente e coordinata di tutte le componenti aziendali. Tutto ciò è applicabile anche nel contesto delle aziende sanitarie nonché dei sistemi sanitari stessi.14

Un’ulteriore considerazione va fatta riguardo alla posizione dell’organizzazione nel contesto del suo ciclo di vita e cioè rispetto al punto in cui si colloca un’organizzazione nel continuum del proprio sviluppo, dalla nascita al declino. Nelle situazioni di cambiamento organizzativo può essere utile adottare un approccio alla leadership trasformazionale, quantunque si riconosca la necessità di una versione partecipativa bottom-up o qualora si leghi la leadership all’apprendimento organizzativo e allo sviluppo delle “learning organisations”.15

4. Il valore della Leadership in Sanità

Mintzberg16 sostiene che nonostante la leadership medica sia critica per il successo, gli attuali modelli organizzativi in sanità prestano scarsa attenzione alla sua valorizzazione, mentre sono necessarie nuove forme di leadership medica che consentano:

– di rilanciare il più autentico significato della professione medica;

– di creare più efficaci raccordi e collaborazioni tra le diverse specialità mediche e gli altri professionisti della salute per costruire percorsi effettivamente centrati sui bisogni dei cittadini;

– di interpretare la complessità in modo che le organizzazioni e gli individui possano operare con successo pur in tempi incerti.

“Nebbia di guerra”, la famosa frase di Clausewitz, sintetizza efficacemente l’aria che tira quando, nel pieno della battaglia, si devono prendere decisioni rapide ed efficaci, e si può contare contemporaneamente su una quantità piccola di informazioni d’alto livello e su un gran numero di informazioni a basso livello. Probabilmente una delle metafore che più si avvicina, per molti aspetti, a quello che è il processo decisionale nella moderna sanità dei paesi più evoluti.17

Le evidence-based decisions non possono che essere razionali, fondate su prove di efficacia, ma nell’ambito del mondo reale e quindi anche in quello dell’assistenza sanitaria, la presenza di fattori sociali, etici e talora emotivi richiede che il giudizio sappia combinare al meglio decisioni razionali con altre variabili, spesso non-razionali, per addivenire ad una decisione “good enough in imperfect conditions”.18

In particolare, in sanità, ai medici e ai professionisti sanitari sarà richiesto di dimostrare vocazione alla leadership al fine di orientare la propria azione alla creazione di valore per i cittadini (value based medicine).19,20,21

5. Modelli formativi della Leadership in Sanità

Sviluppare nuovi modelli di leadership richiede un’attenzione e un’enfasi forti, sin dagli anni della formazione medica di base, per proseguire a livello post-laurea e di formazione permanente22.

I bisogni di sviluppo della leadership clinica, medica e degli altri professionisti sanitari, sono da tempo oggetto di numerose discussioni ma non esiste consenso circa modelli, teorie, approcci e definizioni23,24.

Modelli e approcci diversi possono essere applicati per differenziare le conoscenze nel ruolo di leadership per i medici; l’importante è assicurare che i modelli o gli approcci usati siano in grado di riconoscere e valutare le differenze specifiche di specialità e setting all’interno dei quali i medici lavorano giorno per giorno.

Una possibile strada da percorrere è stata individuata nella capacità di essere deliberatamente eclettici e nell’utilizzo di approcci multi-prospettici contaminati da esperienze in altri settori25. Si spera che i diversi approcci possano aiutare i medici a svilupparsi come leader, aiutarli a essere criticamente consapevoli e a saper affrontare le differenze, le tensioni e i dilemmi implicati nel ruolo di leadership e che lo sviluppo della stessa si accordi con i cambiamenti strutturali e organizzativi dettati dalle politiche sanitarie riguardo alla professione e alla formazione medica.26

Diverse iniziative e programmi di leadership clinica sono stati promossi nel corso degli anni in Europa, per guidare lo sviluppo della formazione verso la leadership. Esemplare, è stata la creazione (sul modello di centri di leadership realizzati per altre branche del settore pubblico) di un NHS Leadership Centre nel sistema sanitario inglese – evoluto poi nella NHS Leadership Academy – che ha contribuito a diffondere all’interno del NHS e nei professionisti una maggiore consapevolezza circa la necessità di sviluppo di soluzioni per una leadership efficaci.27

Tra gli approcci formativi più largamente sostenuti, diversi autori hanno promosso l’action learning – apprendimento esperienziale – quale uno dei più efficaci strumenti per sviluppare e costruire la leadership. Alcuni autori hanno mostrato come la maggior parte delle capacità di leadership si apprendano dall’esperienza sul posto di lavoro, piuttosto che con la sola formazione frontale in aula.28

L’approccio basato sull’action learning ha il vantaggio di focalizzarsi su specifici fattori di situazione associati a modelli di leadership e sviluppo. Tale metodo di apprendimento diventa un imperativo per i medici, fornendo un meccanismo che lega lo sviluppo della leadership alle situazioni del “mondo reale”. Esso crea anche un collegamento tra i singoli medici, fondato su apprendimento di gruppo e comunanza organizzativa, e offre inoltre l’opportunità di facilitare lo sviluppo della leadership multi-disciplinare, basato sul team29,30.

La leadership deve essere sviluppata a ogni livello, non soltanto a quello apicale e pone l’attenzione sul team, assumendo che tutti i medici siano potenzialmente leader nelle giuste circostanze.31 La leadership, non esclusivamente legata a un livello o a una posizione formale nel quadro dell’organizzazione, risulta essere un’attività condivisa, distribuita o diffusa all’interno di un team capace di prevedere forme di leadership non tradizionali come ad esempio la rete (networking)32.

Questo approccio è compatibile con il passaggio dalle strutture gerarchiche a strutture basate sul lavoro in team, all’interno delle quali la leadership viene condivisa su principi di partnership, equità, responsabilità ed appartenenza.33,34

Questo stile “soft” di leadership non soltanto si mostra compatibile con i precedenti approcci (utilizzo del modello trasformazionale dell’empowerment), ma appare anche piuttosto adatto a seguire gli sviluppi dei sistemi sanitari complessi, che manifestano un rinnovato interesse manageriale verso il team clinico multi-disciplinare, sia nell’assistenza primaria che in quella secondaria.35

Questa prospettiva risulta coerente anche con lo spostamento verso forme di organizzazione a rete nelle quali si è passati da modelli di leadership formale e top down a modelli di leadership basata sull’esperienza e sull’influenza, prevalentemente focalizzata sulla capacità di lavorare con molteplici stakeholder e in condizioni dinamiche e incerte.36

Lo sviluppo dei team clinici sta avendo un impatto sulle peculiari necessità di formazione dei professionisti sanitari, con una progressiva attenzione dedicata alla formazione e alle iniziative educative multi-disciplinari: da qui deriva il crescente interesse verso approcci alla leadership basati sul team.37 Può sembrare che questo approccio contrasti in una certa misura con altre disposizioni di governance quali la Clinical Governance, focalizzata più alla responsabilità individuale che non alla responsabilità basata sul team, ma in realtà si tratta di dimensioni complementari.38,39

Un’area di ricerca poco sviluppata sulla leadership è quella che si focalizza sulle capacità cognitive e sull’importanza di rafforzare la “struttura cognitiva”. Alcune iniziative di sviluppo della leadership, costruite sull’approccio caratteriale e sull’apporto delle neuroscienze, enfatizzano le caratteristiche personali o le competenze, assumendo che tali qualità personali (capacità concettuali, interpersonali, di problem solving) possano essere sviluppate o utilizzate nella selezione dei leader in quanto connesse all’efficacia pratica della leadership.40,41

Questi sviluppi sfidano le visioni tradizionali della leadership e suggeriscono il bisogno di una visione alternativa basata su forme di leadership condivisa o distribuita.

In definitiva, da questa analisi, emerge come la leadership possa essere parte di un nuovo modello di governance professionalmente responsabile e focalizzato sulla responsabilità collegiale nel prendere decisioni, un modello orientato alla stewardship nel suo senso più pieno.42

6. Riflessioni conclusive

Nessun sistema al mondo è in grado di esaudire indistintamente tutta la domanda di salute e di assistenza sanitaria che deriva dalla società. Tuttavia, è possibile adattare queste pressioni e utilizzarle in positivo per trasformare i modelli di cura e incrementarne efficacia ed efficienza.

La sanità moderna deve gestire un elevato numero di nuove variabili: la relazione con pazienti maggiormente informati e partecipativi, popolazioni destinate a vivere sempre più a lungo, malattie nuove o risorgenti, gli effetti dei moderni stili di vita, lo sviluppo della tecnologia e della medicina. Tutto ciò si è intrecciato in un’unica combinazione che ha posto insostenibili pressioni sui sistemi sanitari e, in Italia, la sopravvivenza di un sistema pubblico universalistico basato sull’organizzazione e sulle competenze del Servizio Sanitario Nazionale resta a forte rischio.

È il tempo delle “maledette decisioni”, quelle alle quali non c’è modo di sottrarsi, per le quali non esiste via di fuga e sulle quali qualcuno deve pur assumersi la responsabilità di agire.43 Una leadership efficace può essere la chiave del cambiamento organizzativo che ne deriva.

La difficoltà di essere leader, oggi in Italia, è data dalla cultura delle organizzazioni la quale, figlia di anni improntati al conservatorismo e del “si è sempre fatto così”, è ancora spesso caratterizzata da una lentezza di processi e da resistenze burocratiche che non si addicono a un mondo tecnologicamente evoluto, velocissimo nelle informazioni e nella necessità di reazione.

Per questo il leader moderno deve essere il leader del cambiamento, in grado di cambiare le cose con velocità e sapendo costruire alleanze con i propri colleghi, collaboratori e coordinatori. Il leader del cambiamento è una guida sicura nella tempesta delle onde in continuo movimento e sa guardare al futuro con intelligenza – visione sistemica – sapendo cogliere le soddisfazioni del presente con serenità ed equilibrio. Un vero leader crea nuovi leader e ne facilita la crescita e lo sviluppo, sostenendo il piacere quotidiano di fare parte di un sistema complesso, dinamico e in costante divenire.

La sanità italiana deve iniziare da subito una riflessione e una discussione rigorosa e impegnata sul ruolo della leadership medica e, pertanto, deve intraprendere un’azione decisa e sistemica nel versante della formazione medica a tutti i livelli. L’inserimento all’interno dei programmi dei corsi di laurea in Medicina e Chirurgia di “pillole” di management e leadership così come l’introduzione di specifici crediti formativi nei core curricula delle scuole di specializzazione, sono le azioni da intraprendere per garantire la crescita di una nuova e più competente classe medica.

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Cita questo articolo

Ricciardi W., Silenzi A., Parente P., Kheiraoui F., Favaretti C., Educazione alla Leadership in Medicina, Medicina e Chirurgia, 71: 3219-3224, 2016. DOI:  10.4487/medchir2016-71-1