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Accesso a Medicina e condizioni minime di formazione

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Pubblichiamo in questo numero un’analisi del Gruppo di Lavoro, coordinato da Giuseppe Familiari, Selezione all’accesso e test attitudinali, riforma e monitoraggio, nella quale vengono esposte le criticità che deriverebbero dalla possibilità di adottare, per l’ammissione ai corsi di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia  per l’anno accademico 2015-2016, il cosiddetto “modello francese”.  Questo modello prevede un primo anno, con libero accesso, comune a tutte le facoltà di ambito sanitario al termine del quale vi è un test che permette di distribuire per attitudine e per risultato gli studenti in una delle quattro facoltà. La nostra Conferenza (ed anche quella dei Presidi) ha deliberato una mozione che chiede al Sig. Ministro del MIUR di analizzare approfonditamente l’ampio contesto internazionale delle procedure di accesso a Medicina, attivando un tavolo di lavoro che raggiunga gradualmente e per evidenze documentate un modello realisticamente applicabile alla realtà del nostro sistema pedagogico-formativo, peraltro già ben allineato e integrato con la comunità scientifica e pedagogica internazionale.

La nostra Conferenza ha sempre guardato alle esperienze degli altri Paesi con l’intenzione di assicurare al medico che si forma nel nostro Paese le più ampie possibilità di accesso al modo del lavoro professionale sia in Italia che all’ estero.  La nuova direttiva europea 2013/55/UE, che concerne il riconoscimento delle qualifiche professionali, identifica le “condizioni minime di formazione” necessarie per la valutazione automatica dei titoli che danno accesso a specifiche attività professionali. Mentre la direttiva 2005/36/CE recitava (art. 24, paragrafo 2) “La formazione medica di base comprende almeno sei anni di studio o 5500 ore d’insegnamento teorico e pratico dispensate in un’università o sotto la sorveglianza di un’università”,  la nuova direttiva 2013/55/UE (art. 1, paragrafo 18) rende cumulative le condizioni relative al numero di anni e di ore. Il testo è stato modificato in questi termini: “La formazione medica di base comprende almeno cinque anni di studio complessivi, che possono essere espressi in aggiunta anche in crediti ECTS equivalenti, consistenti in almeno 5500 ore d’insegnamento teorico e pratico svolte presso o sotto la supervisione di un’università.” Il punto critico è ovviamente il calcolo delle 5500 ore di insegnamento teorico e pratico, perché il nostro ordinamento (pressoché identico in tutte le sedi), sommando tutte le tipologie di CFU, prevede un carico orario di massimo  4800 ore, non sufficienti a soddisfare il requisito richiesto. Occorrerà da noi quindi, riesaminare  l’Ordinamento, apportandovi modifiche normative minime ma tali da permettere di  giungere ad una ridistribuzione delle ore, idonea a rappresentare un’adeguata soluzione al problema emerso.

Formazione per competenze. Quadri nazionali ed internazionali di riferimenton.63, 2014, pp.2826-2829, DOI: 10.4487/medchir2014-63-1

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Abstract

Competency based education is widely diffusing as a model of educational design, because it makes more explicit and clear the final outcome of a curriculum. This responds to the call for social liability of medical education and makes different curricula more easily comparable. Competency may be defined as the ability to use a structured set of knowledge, skill and attitudes in a professional context, so a competency based curriculum should clearly address not only the “contents” of the competencies but also their use in a professionally significant context. Some models of competency for medical education were developed: the European Union set a framework to describe the outcome of education (Dublin descriptors), which was used in Tuning Medicine project to define 12 competency domains. The CanMEDS model was developed in Canada, and it describes medical competency as the overlap of 7 roles. The next version of the CanMEDS framework will contain also “milestones” as expected competencies to be achieved at defined time intervals of the continuum of medical education. In Italy recent acts moved the focus of education design clearly toward a competency based education and the Conference of Presidents of medical curricula is in the way to developing a comprehensive framework of medical competencies.

Articolo

Cos’è la competenza e perché ce ne dobbiamo occupare

Negli ultimi 10 anni c’è stata un’accelerazione della tendenza a progettare la formazione dei professionisti orientandola alle competenze, invece che ai soli obiettivi formativi o ai contenuti di programma. Da un lato ciò è conseguenza di una evoluzione interna dei modelli pedagogici, che interessa tutti i livelli e settori della formazione, dall’altro questa tendenza risponde a due esigenze originate dal peso sempre più forte che i processi di committenza sociale e di internazionalizzazione hanno nell’indirizzare modalità e scopi della formazione dei professionisti. La società in quanto tale e le istituzioni che la rappresentano richiedono, in qualità di committenti dei processi formativi, di sapere con chiarezza quali siano le capacità dei professionisti sanitari al termine dei percorsi educativi. La globalizzazione e la crescente mobilità studentesca, interna ad ogni nazione e tra nazioni europee e non, richiedono inoltre una comparabilità fra i piani di studio e i percorsi formativi offerti dai diversi atenei, per profili professionali che in linea di principio dovrebbero essere analoghi, almeno nei loro elementi di base. In altri termini: cosa sanno effettivamente fare gli studenti che escono dai corsi di laurea medici italiani, in termini di agire professionale complesso e non solo di conoscenze o singole abilità pratiche? Come possiamo certificare che un medico formato in Italia ha le capacità di base necessarie a lavorare in uno dei paesi dell’Unione Europea? Le istituzioni politiche hanno individuato nell’orientamento alle competenze la risposta a queste domande. In questo testo riassumerò brevemente ed in modo operativo la definizione di competenza e presenterò alcuni dei quadri di riferimento più diffusi nell’esperienza internazionale circa le competenze di un medico alla laurea.

Consorti 63_2014_1

La definizione di competenza ha suscitato e mantiene ancora vivo un dibattito intenso fra i pedagogisti, ma possiamo sinteticamente considerarla come la capacità di usare un insieme strutturato di conoscenze, abilità pratiche e attitudini in un contesto professionale specifico. Consorti 63_2014_2Gli elementi della competenza sono dunque tre: la sua essenza è la “capacità di usare”, che si applica a contenuti di competenza (conoscenze, abilità pratiche, attitudini) e non è mai astratta ma sempre riferita ad un contesto professionale specifico. La SIPeM, nel suo manifesto ha adottato una definizione storica di competenza clinica, intesa come: “L’abitudine all’uso fondato su giudizio di conoscenze, ragionamento clinico, abilità tecniche, capacità comunicative, emozioni e valori da ripensare continuamente nella pratica quotidiana per il beneficio dell’individuo e della comunità di cui ci si prende cura”1. Non sfugga che anche in questa definizione sono presenti i concetti di “uso”, una serie di “contenuti”, presi in un “contesto”, inteso come pratica quotidiana a beneficio dei singoli e delle comunità. Questa definizione allarga il contesto oltre la specifica interazione medico-paziente, abbracciando anche il dominio della prevenzione e della sanità pubblica. La definizione di Epstein include anche elementi fondamentali del professionalism come la capacità di giudizio e il pensiero riflessivo2.

Iniziative internazionali di progettazione per competenze

Il Processo di Bologna è l’iniziativa europea tesa a creare uno “spazio comune delle conoscenza”, mirando tra l’altro a  rendere comparabili fra di loro i titoli di studio conseguiti nell’Unione Europea. Un elemento fondamentale del processo è la definizione di una tassonomia degli obiettivi formativi (descrittori di Dublino), suddivisi nelle cinque classi delle conoscenze teoriche, conoscenze e abilità applicative, capacità di giudizio, abilità di comunicazione, capacità di auto-formazione3. Anche se si tratta di una classificazione generica degli esiti dell’apprendimento, il sistema dei descrittori di Dublino si presta bene a fornire una cornice di riferimento per la definizione di competenze. In quest’ottica, il progetto europeo TUNING Medicine4 ha prodotto una proposta di visione comune delle competenze per l’area medica, creando uno schema di 12 domini di competenza, ognuno dei quali raggruppa un secondo livello di esiti formativi specifici. La Tab. 1 elenca i domini, riportando qualche esempio di competenza di 2° livello.

In Canada nel 2005 è stato concluso un grande sforzo cooperativo mirato a definire le competenze di base di un medico5. Il modello – denominato CanMEDS – ha avuto ampia diffusione in molti altri paesi e prevede 7 domini di competenza denominati “ruoli”. La figura 1 rappresenta il modello, che come si vede ha il ruolo di Medical Expert al centro, come elemento unificante di altri 6 ruoli. Infatti la prima delle sei competenze contenute nel ruolo di Medical Expert è definita come “Agire efficacemente come clinico, integrando tutti ruoli CanMEDS per fornire assistenza medica eccellente, eticamente fondata e centrata sul paziente”. Gli altri ruoli sono di Comunicatore (col paziente e il suo contesto sociale), Collaboratore (come membro di un team), Manager (capace di gestire risorse e aumentare l’efficienza delle organizzazioni), Difensore della salute (di individui, popolazioni e gruppi sociali), Studioso (impegnato nell’apprendimento continuo e riflessivo) e Professionista (inteso nel senso del già ricordato professionalism). Ogni ruolo contiene da tre a sei competenze principali, ulteriormente precisate con livelli di dettaglio inferiore. Una evoluzione molto importante del modello CanMEDS è l’aggiunta delle “pietre miliari” (milestones), intese come competenze minime fondamentali attese e valutate a tappe stabilite del percorso formativo, considerato nella sua completezza, dal primo anno pre-laurea fino alla formazione professionale continua. Il quadro, denominato continuum delle competenze e atteso alla presentazione in versione definitiva per il 2015, unifica così sia gli aspetti descrittivi che quelli certificativi di una formazione per competenze. Ad esempio, la competenza “Manage emotionally charged conversations and conflicts” del ruolo di Comunicatore, a fine corso di laurea è prevista come ottenuta a livello di “Critically reflect upon emozional encounters and identify how different approaches may have affected the interaction”, nel percorso di specializzazione a livello di “Recognize when strong emotions (e.g., anger, fear, anxiety, and sadness) are interfering with an interaction and respond appropriately; establish boundaries as needed in emotional situations” mentre nello sviluppo professionale continuo ci si aspetta che il professionista giunga a “Teach others to anticipate, recognize, and manage emotions in routine clinical encounters”. La sottolineatura dei verbi evidenzia come il continuum progredisca da un livello cognitivo applicativo (riflettere, identificare) ad un livello comportamentale (riconoscere e reagire, confinare), per approdare da ultimo alla capacità di favorire con l’insegnamento lo sviluppo della competenza in altri.

La situazione in Italia

In Italia la legge 240/2010, istituendo il sistema di Auto-valutazione, Valutazione e Accreditamento (AVA), ha reso di fatto operativa l’adozione dei descrittori di Dublino per la descrizione dei piani formativi, obbligo in realtà già disposto dal Decreto Ministeriale 16 marzo 2007 (art. 3, comma 7: “Nel definire gli ordinamenti didattici dei corsi di laurea magistrale, le università specificano gli obiettivi formativi in termini di risultati di apprendimento attesi, con riferimento al sistema di descrittori adottato in sede europea”).

Inoltre il d.l. 13/2013 si è spinto oltre, superando gli obiettivi formativi, creando il  sistema nazionale di certificazione delle competenze e accentuando la spinta politica verso un indirizzo per competenze dell’intero sistema formativo nazionale, non solo universitario. In questa legge la competenza è definita come: “comprovata capacità di utilizzare, in situazioni di lavoro, di studio o nello sviluppo professionale e personale, un insieme strutturato di conoscenze e di abilità acquisite nei contesti di apprendimento formale, non formale o informale” (art. 2 , comma 1e d.l. 13 del 16-1-13). Anche in questa definizione è evidente la tripartizione: capacità di “utilizzare” dei “contenuti” in un “contesto”. Il sistema di certificazione delle competenze si propone perciò la “individuazione e validazione e certificazione [del]le competenze acquisite dalla persona in contesti formali, non formali o informali, il cui possesso risulti comprovabile attraverso riscontri e prove” (art.3). Naturalmente una laurea in medicina ha già un livello autonomo di certificazione, ma la promulgazione di questo atto qualifica in modo netto la scelta di indirizzo pedagogico.

La Conferenza ha recentemente prodotto un documento consultivo, in cui propone una possibile declinazione delle competenze e degli obiettivi formativi di un corso di laurea. La descrizione generale delle competenze di un medico è suddivisa in tre punti principali:

– una visione multidisciplinare, interprofessionale ed integrata dei problemi più comuni della salute e della malattia;

– una educazione orientata alla prevenzione della malattia ed alla promozione della salute nell’ambito della comunità e del territorio;

– una profonda conoscenza delle nuove esigenze di cura e di salute, incentrate non soltanto sulla malattia, ma, soprattutto, sull’uomo ammalato, considerato nella sua globalità di soma e psiche e inserito in uno specifico contesto sociale;

Queste tre grandi aree vengono quindi analiticamente sviluppate  in modo coerente con i descrittori di Dublino. Il documento ha una sua robusta logica interna ma è stato sviluppato sotto l’urgenza degli adempimenti richiesti dalla prima applicazione delle regole del sistema AVA e meriterebbe una attenta rilettura, specie se considerato in sintonia con la revisione in corso del core curriculum.

Considerando l’idea di milestone proposta nel modello CanMEDS, la revisione di quella bozza di competenze potrebbe anche dare origine a una prima ipotesi di competenze minime da certificare, a intervalli stabiliti durante il corso di laurea nonché in ottica di esame finale abilitante.

Bibliografia

1) Epstein RM., Assessment in medical education, N Engl J Med 2007;356(4):387-396

2) Consorti F. Il professionalism, teoria e attualità. MedChir 2014; 62:2811-2813

3) http://www.quadrodeititoli.it/descrittori.aspx?descr=172&IDL=1

4) http://www.tuning-medicine.com/index.asp

5) http://www.royalcollege.ca/portal/page/portal/rc/canmeds

Cita questo articolo

Consorti F., Formazione per competenze. Quadri nazionali ed internazionali di riferimento, Medicina e Chirurgia, 63: 2826-2829, 2014. DOI:  10.4487/medchir2014-63-1

Criteri e parametri di valutazione della didattica ai fini della valutazione del docenten.63, 2014, pp.2830-2841, DOI: 10.4487/medchir2014-63-2

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Abstract

The Working Group (WG) has identified a number of topics that constitute the “quality of teaching” vast planet with particular emphasis on aspects related to the “quality of Teacher” in a perspective of integrated educational and scientific evaluation of the teacher.

In this document, which is a synthesis of what has been discussed and approved by the Standing Conference of the Presidents of the Council of  Degree in Medicine and Surgery, the most critical issues arised following the implementation of the ANVUR-AVA legislation are discussed and a series of corrective actions in areas of particular significance for the evaluation of the Teacher in the School of Medicine are proposed.

Articolo

A. Premesse generali alla valutazione della didattica

1. Valutare e  misurare

La valutazione è “un atto (che implica nei casi di maggiore complessità, raccolta di informazioni, analisi e riflessione) tendente alla formulazione di giudizi di valore su un oggetto, su una situazione o su un evento” (Lipari 1995). Questo implica che vi siano dei criteri socialmente e culturalmente condivisi e che il soggetto valutante sia in possesso di un’autorità e di una legittimazione tale da essere riconosciuta da parte del valutato.

“La valutazione deve poter avere conseguenze nella realtà. Non è quindi solo produzione di un giudizio, ma produzione di un giudizio che consenta di fare” (Bisio 2002).

La valutazione è “un evento politico, essa non ha carattere neutro ed è esposta, a sua volta, a condizionamenti da parte dei committenti o delle parti interessate. Per tali peculiarità, gli esiti della valutazione, oltre a costituire un’informazione utile per impostare, correggere, migliorare programmi sociali, possono anche essere costruiti e utilizzati allo scopo di legittimare le iniziative assunte e i programmi già avviati” (Fraccaroli, Vergani 2004).

Riguardo gli oggetti della valutazione è possibile distinguerli in due diverse categorie, che danno luogo alla “valutazione di prodotto” e alla “valutazione di processo”. La prima si basa sulla verifica della rispondenza tra obiettivi e risultati (Tyler 1949), è nata dall’esigenza di abolire azioni basate sulla casualità, l’improvvisazione, l’ambiguità. Per poter valutare è necessario definire prima obiettivi descritti come comportamenti attesi e necessita quindi di una standardizzazione. La seconda si basa sull’accertamento del valore sociale ed educativo di un’azione formativa (Eisner 1967) ed in campo educativo è nata dall’esigenza di far luce sul processo di apprendimento per migliorare l’offerta formativa.

Per ottenere un risultato soddisfacente sono necessarie entrambe: la valutazione di prodotto consente di verificare se il risultato finale corrisponde a quanto stabilito e per questo necessita di una definizione esatta di quanto bisogna produrre ma “poiché un risultato è sempre la conseguenza di un processo d’azione, senza l’analisi del processo, la comprensione dei risultati risulta fortemente problematica e comunque parziale” (Lipari 1995). La valutazione di processo si occupa di tutti gli aspetti che lo caratterizzano dall’inizio alla fine.

Permette di riflettere su tutto il percorso formativo cogliendo anche quegli aspetti che una valutazione di prodotto non permetterebbe di osservare ma senza la valutazione del prodotto può dar luogo a risultati aberranti.

Da queste considerazioni emerge la necessità di sviluppare per ambiti molto complessi, quali ad esempio quello formativo, modelli di valutazione integrata sia di prodotto che di processo. Attraverso questo passaggio potrà realizzarsi nel tempo l’adeguamento del nostro sistema universitario a modelli consolidati e condivisi a livello internazionale, in particolare in accordo con quanto stabilito dall’European Association for Quality Assurance in Higher Education, ENQA, nel documento Standards and Guidelines for Quality Assurance in Higher Education, ESG.

L’introduzione di un sistema di valutazione, soprattutto in ambito formativo, deve essere in linea con i seguenti principi:

i.  valorizzazione del merito;

ii. garanzia di pari opportunità di diritti …ma anche di doveri;

iii. trasparenza dei risultati conseguiti;

iv. tempestività di diagnosi ed efficacia di intervento correttivo attraverso strutture accreditate per l’incident reporting per la segnalazione di “non conformità” (malfunzionamenti, disguidi, inosservanze delle norme, inceppamenti organizzativi, etc.);

v. definizione degli strumenti per gli interventi correttivi.

La misurazione intende quantificare, attribuire un punteggio secondo certi parametri. Ha l’obiettivo di consentire una stima, sulla base di un sistema di riferimento condiviso, delle informazioni sulle quali si intende operare o che debbono essere considerate ai fini di formulare un giudizio. Nella misurazione, attribuiamo dei valori numerici a oggetti o ad eventi secondo regole che permettono di rappresentare caratteri degli oggetti o eventi in questione con proprietà del sistema numerico. Per questioni sperimentali e teoriche (ad esempio il principio di indeterminazione di Heisenberg) ciò che intendiamo misurare non è, in realtà, descrivibile da un solo valore numerico, anche ipotizzando una precisione di misurazione infinita. Ciascuna misura è quindi una stima del valore vero. Per ragioni pratiche occorre quindi definire un intervallo entro cui la misura viene considerata accettabile. Quando intendiamo misurare parametri riferibili ad un prodotto o ad un processo è quindi essenziale definire gli standard di riferimento.

La valutazione tiene conto di attributi concreti, prevalentemente unidimensionali, risultati della misurazione ma non solo di essi in quanto è espressione anche di valori aggiuntivi non direttamente misurabili consistenti per esempio in benefici emotivi che riguardano attributi astratti, prevalentemente multidimensionali, non oggettivamente misurabili.

Nel mondo della Scuola-Università i termini misurazione e valutazione sono due funzioni spesso (con)fuse insieme.

2. La valutazione nella attuale realtà universitaria italiana

Nella attuale realtà universitaria (non solo italiana) l’attenzione riservata ai temi valutativi sembra essere prevalentemente il risultato di scelte politiche provenienti dall’esterno (SISTEMA ANVUR/AVA), come esito di una pressione esogena più che un bisogno emergente all’interno dell’organizzazione

Sicuramente nel corpo docente non esiste una diffusa cultura della valutazione ma non c’è ostilità preconcetta verso l’azione valutativa in sé, quanto piuttosto un sostanziale rifiuto verso una valutazione che si esprime unicamente in giudizi di adeguatezza o inadeguatezza.

E’ questo un effetto negativo, prodotto da forme di valutazione oggettiva dirette a fare classifiche e a stabilire la quota di risorse che vanno alle università in conseguenza di questa valutazione e che molto difficilmente riescono a favorire e sostenere processi di messa a punto e di superamento delle carenze rilevate (vedi a proposito  la “Raccomandazione sul DM 47/13” espressa dal CUN nell’adunanza del 27/3/13).

Il rischio di rifiuto diventa molto rilevante se gli indicatori scelti generano risultati aberranti e se il processo di valutazione è percepito come incompleto o parziale.

B. Valutazione della didattica-Valutazione del docente

1. Qualità della didattica: una scelta politica

In una prospettiva di facoltà o scuola di qualità l’attenzione alla qualità della docenza sembra essere un nodo essenziale, poiché si stima che in assenza di insegnanti competenti ed efficaci vengono a mancare le premesse fondamentali per la qualità della didattica e dell’offerta formativa.

Alla qualità del docente si accompagna la qualità dell’organizzazione della didattica (modalità della didattica, adeguatezza delle risorse umane o di struttura, ecc.), proveniente dalle determinazioni che riguardano il livello politico, amministrativo, organizzativo e gestionale su cui però la scuola o facoltà non sempre ha il potere di condizionare le scelte da adottare.

Le attuali pratiche valutative della didattica universitaria sono fondate principalmente sul rapporto fra docente e studente, dove chi apprende esprime un valore rispetto al processo di insegnamento avvalendosi di questionari/interviste come strumenti privilegiati di giudizio. Tali questionari sono costruiti soprattutto sulla filosofia della customer satisfaction, tendente a valorizzare l’assunzione di responsabilità delle organizzazioni formative e il potere del consumatore.

La student satisfaction, nonostante le tipiche aree di criticità da più parti rilevate, se opportunamente contestualizzata e delineata in relazione al valore formativo della valutazione, può motivare processi di revisione della pratica di insegnamento attuata dal docente, ma se considerata come fonte esclusiva (o quasi esclusiva) di informazione sullo stato della didattica rischia di ridurre gli spazi di intervento per il miglioramento della qualità. Sono quindi auspicabili nella valutazione della didattica/docente analisi a più livelli, pluralità di metodi e strumenti da adottare, pluralità di contesti da esaminare non solo basati su tale contesto.

2. Valutazione del docente: aspetti critici

La disponibilità del docente ad essere valutato e a rendere conto del proprio operato con misure oggettive (teacher accountability) è il prerequisito per affermare una pratica valutativa. L’esercizio della valutazione è, per il nostro sistema Universitario, certamente un inevitabile cambiamento epocale. A lungo infatti si è sottratto a tale necessità ed ancora oggi la sua applicazione è molto disomogenea. Accanto ad una diffusa mancanza di standardizzazione dei parametri di giudizio e condivisione di comportamenti c’è un aspetto molto rilevante che fino ad ora non è stato affrontato: la motivazione a farsi valutare. È infatti innegabile che, fino a quando la didattica rimarrà un’attività senza peso nella carriera del docente universitario, sarà molto difficile implementarne la valutazione. La valorizzazione delle attività svolte dal docente in termini di qualificazione e mantenimento della competenza didattica, anche se apparentemente un’ovvia conseguenza dell’operare nell’Università, è poco riconosciuta. Attualmente infatti la carriera del docente viene influenzata dalla ricerca (abilitazione nazionale e valorizzazione dei prodotti della ricerca) ma non dalla didattica. Quello speso nell’acquisizione di specifiche competenze, il mantenimento delle stesse, l’eccellenza (o il deficit), la coerenza con il mandato formativo assegnato nei Corsi di Laurea o nelle Specializzazioni viene quasi considerato tempo sottratto alla possibilità di fare ricerca (o assistenza).

Le principali criticità della pratica valutativa nell’attuale modello sono:

i.  La mancanza della definizione esatta ed inequivocabile degli obiettivi sul raggiungimento dei quali effettuare una verifica. In un buon sistema di qualità è infatti essenziale definire gli standard sia di prodotto che di processo che si intende raggiungere;

ii.  La mancanza di una formazione degli studenti come valutatori per esprimere un giudizio basato su regole e comportamenti condivisi;

iii. L’assenza della definizione di criteri oggettivi per cui si abbia da parte degli studenti la percezione che i loro sforzi nella valutazione diano risultati in termini di miglioramento della didattica poiché la qualità della partecipazione e della motivazione degli studenti è una premessa iniziale per il successo delle valutazioni degli insegnamenti/docenti;

iv. La scarsa flessibilità del modello di valutazione adottato (es., questionario) da sottoporre agli studenti in momenti differenti del corso tale per cui si riesca a cogliere l’aspetto evolutivo della percezione degli studenti riguardo al corso stesso con la possibilità di confrontarla con quella dei docenti;

v. La mancanza della valorizzazione della competenza didattica;

vi. La assenza di strumenti per identificare le situazioni aberranti ed intervenire per correggerle.

C. Valutazione del docente nella Scuola di Medicina

1. Le caratteristiche distintive dell’ordinamento degli studi medici

Esistono alcune caratteristiche peculiari e distintive dell’ordinamento degli studi medici che è bene sottolineare per giustificare la necessità di strumenti di valutazione specifici in questo contesto:

i.  Il Corso integrato: la specializzazione – e la parcellizzazione – del sapere medico hanno reso necessario il ricorso sistematico al corso integrato (CI) nella programmazione curricolare. Il significato ed il grado di integrazione dei CI variano notevolmente nella realtà, passando da CI mono-disciplinari con integrazione limitata ad una collaborazione di docenti della stessa disciplina, a CI multi-disciplinari nei quali si alternano docenti di settori scientifico-disciplinari differenti, a CI inter-disciplinari nei quali si realizza una reale integrazione con l’organizzazione di unità didattiche complesse e di copresenze. Pertanto nella valutazione del docente occorre tenere distinti due aspetti, uno relativo al CI (come riuscita complessiva), l’altro relativo ai singoli docenti che compongono il CI (caratteristiche di insegnamento/docenza).

ii. L’attività professionalizzante ed il tutor clinico: negli attuali schemi didattici largo spazio viene dato al tirocinio professionalizzante. Il tutor clinico non solo deve avere le competenze specifiche per l’ambito didattico per il quale è richiesto il suo contributo (così come il docente che svolge l’attività didattica formale) ma deve soprattutto operare in modo da permettere allo studente di elaborare un proprio profilo operativo (imparare “a fare”). Pertanto nella valutazione del docente nella Scuola di Medicina occorre tenere distinte le due figure: il professore e il tutor clinico (che possono anche essere la stessa persona a seconda della numerosità del personale ma con funzioni distinte)

iii. La Frequenza: a Medicina esiste l’obbligo certificato di frequenza per tutti gli studenti sia che si tratti di attività di didattica formale che di attività di tirocinio professionalizzante.

2. Gli ambiti di valutazione

Come discusso nell’introduzione, ambiti complessi, come appunto quello formativo, richiedono approcci valutativi multidimensionali, con analisi a più livelli, pluralità di metodi e strumenti da adottare, pluralità di contesti da esaminare (nel nostro caso non solo confinati all’attività didattica propriamente detta). Lavorando su questa base, il Gruppo di lavoro ha identificato quattro ambiti di valutazione del docente nella Scuola di Medicina:

1) Autovalutazione;

2) Valutazione del docente da parte degli studenti;

3) Valutazione del Tutor clinico da parte degli studenti;

4) Altre forme di valutazione del docente.

I quattro ambiti sono discussi in un’ottica di un percorso valutativo integrato e, laddove esistenti, le nostre proposte sono messe a confronto con le procedure ANVUR/AVA attualmente in vigore.

2.1 Autovalutazione

La scheda predisposta dall’ANVUR (Scheda n. 7, da compilarsi a cura del docente per ogni insegnamento) è divisa in due parti:

i. aspetti organizzativo-strutturali (carico di studio accettabile, orario lezioni, aule e servizi di supporto, etc., 6 items) e

ii. aspetti didattici (conoscenze preliminari, coordinamento, modalità esame, soddisfazione complessiva del docente, 4 items).

Le domande sono molto generali e prevedono come risposta un giudizio/opinione espressa dal docente con una scala valutativa a quattro gradi (da decisamente no a decisamente sì).

Il docente ha l’obbligo di compilare la scheda dopo lo svolgimento dei 2/3 delle lezioni e di consegnarla agli uffici competenti insieme al Registro delle attività didattiche al termine dell’anno accademico (31 ottobre anche se dovrebbe essere 30 settembre viste le semestralizzazioni).

Il GdL ritiene che la scheda così come predisposta dall’ANVUR/AVA, più che un’autovalutazione ex post del docente in merito alla qualità della realizzazione del corso, appare essere un dispositivo formale finalizzato ad adempimenti burocratici e come tale non sufficiente a garantire il raggiungimento dei due obiettivi fondamentali sottesi all’autovalutazione:

i. A livello personale: sviluppare nel docente un atteggiamento critico verso il proprio operato (practical reflections, educational criticism);

ii. A livello istituzionale: promuovere una responsabilizzazione del docente (teacher accountability) coinvolgendolo come parte integrante del processo di miglioramento dell’istituzione universitaria.

Proposte del GdL

Vista l’importanza del processo e l’assenza di una cultura e di una pratica diffusa di autovalutazione nelle Scuole di Medicina italiane, si propone un modello di autovalutazione più articolato composto dal questionario per l’autovalutazione del docente ed il teaching portfolio.

a) Questionario per l’autovalutazione del docente.

Si propone un questionario (Hoyt e Pallett 1999, modificato) composto da due sezioni. La prima sezione si riferisce al C.I. e contiene domande riguardanti:

1) il contesto in cui è collocato il CI (sia rispetto alle caratteristiche degli studenti, sia rispetto ad altri CI del curriculum;

2) gli obiettivi del CI;

3) le strategie didattiche impiegate;

4) i materiali didattici utilizzati;

5) le modalità di valutazione del profitto degli studenti adottate.

La seconda sezione si riferisce al singolo docente e contiene domande su:

1) le attività svolte in aula;

2) il coordinamento didattico con gli altri colleghi del CI.

L’obiettivo del questionario per l’autovalutzione è quello di spingere il docente a farsi le seguenti domande: 1 – è corretto il contesto in cui è collocato il corso integrato? 2 – sono chiari gli obiettivi del corso integrato? 3 – sono state discusse le strategie didattiche? 4 – i materiali didattici sono soddisfacenti e facilmente reperibili? 5- le modalità di valutazione del profitto sono state discusse dai docenti del corso integrato? 6 – è stato soddisfacente il coordinamento didattico? 7 – sono stati tenuti presenti nell’ambito del CI e nei singoli moduli i descrittori di Dublino? 8 – i cfu assegnati sono insufficienti o meno? 9 – il numero di ore di lezione e la loro organizzazione sono soddisfacenti? 10 – le attrezzature per le attività in aula sono adeguate?

Come tempistica di rilevazione, il questionario va compilato annualmente dal docente a chiusura del ciclo di lezioni e consegnato agli Organi di Valutazione interna per gli adempimenti del caso.

b) Teaching portfolio.

Una delle procedure indicate come la più adeguata a sensibilizzare il docente all’autovalutazione è quella della produzione del teaching portfolio.

Il teaching portfolio (da non confondere con il Registro delle attività didattiche) rappresenta una raccolta di dati, attestati, materiali vari, documentazione ufficiale, sulle attività del docente. La raccolta delle informazioni contenute nel portfolio non deve essere necessariamente esaustiva di tutte le attività compiute dal docente, ma presentare una selezione di quelle attività che egli considera didatticamente efficaci e qualitativamente importanti.

Dall’analisi della letteratura emerge che la costruzione del portfolio può avere una valenza sia soggettiva e servire al docente come stimolo all’autoriflessione, che istituzionale e servire al docente come un prodotto da utilizzare per integrare la documentazione della sua attività in vista della sua progressione di carriera.

Il portfolio potrebbe inoltre costituire, insieme ai risultati dei questionari di valutazione (sia autovalutazione del docente che valutazione del docente da parte degli studenti), uno strumento utile per misurare la qualità dei docenti e formulare una graduatoria di merito interna con effetti premiali per i più bravi (riconoscimenti di prestigio o economici o di carriera).

Gli elementi particolarmente significativi per la costruzione del teaching portfolio (trasformabili in indicatori a fini valutativi) possono essere:

i.  Tesi (numero e qualità) seguite dal docente come relatore;

ii. Risultati del progress test relativi all’area di riferimento del docente mediante l’analisi critica effettuata insieme agli altri colleghi del CI;

iii. Risultati degli esami  (rispondenza dei risultati rispetto agli obiettivi del CI, livelli di performance da parte degli studenti, analisi dell’andamento/risultanze, al di là del semplice score);

iv. Percentuale di presenze del docente ai consessi degli organi di governo (Consigli Struttura di Raccordo, Facoltà, Scuola, etc.);

v.  Partecipazione del docente a Commissioni relative all’organizzazione, programmazione, valutazione dell’attività didattica (es. Commissione Tecnica di Programmazione didattico-pedagogica, Commissione Paritetica etc.);

vi. Valutazione dei giudizi riportati dagli studenti (analisi critica e soluzioni formulate insieme agli altri colleghi del CI in caso di esiti negativi);

vii. Adesione ai descrittori di Dublino;

viii. Partecipazione del docente ad attività di formazione pedagogica finalizzate a migliorare le sue competenze in termini di progettazione, erogazione, valutazione del percorso di apprendimento. Con riferimento a quest’ultimo punto, potrebbe essere utile introdurre un sistema di accreditamento sul modello degli ECM (S.I.Pe.M., Atelier didattici della Conferenza, etc.).

La costruzione del teaching portfolio, come pratica autovalutativa, è a nostro avviso molto importante non solo su un piano concettuale innovativo ma anche tecnico di valutazione perché soddisfa il criterio dell’approccio valutativo multidimensionale includendo misure/valutazioni sia di processo (come il docente ha agito) che di risultato, quest’ultimo a sua volta inteso sia come output (quanto il docente ha prodotto) che come outcome (quale effetto ha avuto l’attività del docente rispetto agli obiettivi prefissati).

2.2 Valutazione del docente da parte degli studenti

Nella Scuola di Medicina italiana la valutazione dell’insegnamento/docente da parte degli studenti è pratica ormai accreditata, ben prima dell’introduzione del sistema ANVUR/AVA, anche se si registrano vistose difformità nei modelli sviluppati/criteri di applicazione adottati nelle differenti sedi.

I nodi ancora da sciogliere riguardano non tanto e non solo gli strumenti da adottare (di cui discuteremo più avanti) quanto piuttosto l’applicazione dei principi su cui si basa un sistema di valutazione efficace, applicazione ancora inesistente nella quasi totalità delle sedi.

Occorre pertanto considerare i seguenti aspetti:

i. sensibilizzazione dello studente alla valutazione (chi insegna agli studenti a valutare per garantire da parte loro un giudizio oggettivo ed omogeneo e come). Allo scopo potrebbero essere utilizzati brevi corsi sommministrati anche on-line;

ii. definizione di criteri oggettivi condivisi che trasmettano agli studenti la percezione che i loro sforzi nella valutazione diano risultati in termini di miglioramento della didattica;

iii. avvio di procedure validate per l’incident reporting, incluse sanzioni e correttivi da applicare in caso di inadempienze o omissioni.

Passando agli strumenti e prima di discuterne, è bene ricordare gli obiettivi sottesi alla valutazione del docente da parte dello studente che sono: espliciti di tipo culturale (la proposta di contenuti disciplinari da parte dei docenti, perché essi vengano appresi dagli studenti) e formativi (lo sviluppo personale e professionale dello studente). L’altro aspetto da ricordare riguarda l’attenzione all’efficacia versus eccellenza del docente. L’efficacia, ovvero il rendere sempre più efficaci i processi di insegnamento considerando prioritariamente la crescita culturale e professionale degli studenti, è un concetto che domina lo scenario internazionale da più di un decennio, collegato alla qualità della didattica complessiva dei corsi di laurea ed alle connessioni di questa con gli standard per valutarla e le eventuali procedure di accreditamento. La valutazione dell’efficacia si traduce sostanzialmente in termini di valutazione dell’apprendimento e della soddisfazione degli studenti. L’eccellenza ovvero l’esplorazione e adozione da parte del docente di nuovi approcci all’insegnamento e all’apprendimento, è un concetto più sofisticato e meno praticato, che richiede forme valutative più complesse (come dossier, peer- e self-evaluation) all’interno di una valutazione istituzionale.

La scheda predisposta dall’ANVUR per la valutazione del docente da parte dello studente (Scheda n. 1) è divisa in tre parti:

i.  aspetti di insegnamento (conoscenze preliminari, carico di studio/CR, materiale didattico adeguato, definizione delle modalità d’esame, 4 items);

ii.  aspetti di docenza (orari e puntualità del docente, qualità di insegnamento, attività didattiche integrative, etc, 6 items);

iii. interesse dello studente agli argomenti trattati (1 item); a queste tre parti si aggiunge una sezione di  “Suggerimenti al docente” (9 items già prefissati tra i quali optare, es., alleggerire il carico didattico complessivo, inserire prove d’esame intermedie, etc.).

Per le prime tre parti si richiede allo studente di esprimere un giudizio (quattro gradi di giudizio/ item, da decisamente no a decisamente sì).

Commentando la scheda predisposta dall’ANVUR e relativamente alla obbligatorietà e tempistica di rilevazione, vogliamo far notare che

i. l’obbligatorietà di compilazione deve essere per noi, più che un adempimento burocratico, un valore a cui educare lo studente di medicina;

ii. la tempistica di rilevazione al momento dell’iscrizione all’esame, qualora quest’ultimo si svolga a distanza di molti mesi dal corso, rende le risposte poco attendibili.

Suggeriamo come strumento migliore quello di un questionario di gradimento/soddisfazione da sottoporre a tutti gli studenti a lezione, possibilmente alla fine del CI, piuttosto che all’atto dell’iscrizione all’esame per evitare che passi troppo tempo tra attività e raccolta dei dati.

Relativamente alla formulazione della scheda, sulla base di quanto discusso sopra e dell’esperienza maturata in alcune sedi, proponiamo un modello più articolato rispetto a quello dell’ANVUR/AVA, composto da due sezioni:

– una prima di soddisfazione complessiva – aspetti di contesto, riferita al CI (6-8 item, soddisfazione, interesse agli argomenti, utilità o meno di ripetizioni e sovrapposizioni rispetto ad altri CI, etc.)

– una seconda riferita al “docente”, predisposta nominalmente per tutti docenti del CI, composta da due parti:

i.  aspetti organizzativi (pochi item, es., puntualità del docente all’inizio delle lezioni,  modalità di svolgimento dell’esame,etc.) e

ii. aspetti di docenza propriamente detta (5-6 item), questi ultimi relativi sia alla capacità del docente di attivazione cognitiva (es chiarezza espositiva, trattazione esauriente) che alla capacità del docente di supporto al learning (es., se il docente risponde a domande, se fa domande e lascia tempo per le risposte, se i contenuti di apprendimento sono appropriati rispetto ai prerequisiti richiesti, anche utilizzando gli obiettivi dei singoli core curricula così come raccolti dalla Conferenza).

A queste due sezioni se ne aggiunge una riferita al C.I., che comprende due domande, una sul carico di lavoro complessivo rispetto ai crediti formativi assegnati al CI ed un’altra sulla effettiva integrazione tra i docenti .

Un totale di circa 20 domande che riguardano sia il CI che i singoli docenti. A queste tre sezioni si può aggiungere una quarta di “Suggerimenti” identica a quella proposta dall’ANVUR (Scheda n. 1, vedi sopra).

Nota. Con riferimento alla valutazione del docente da parte degli studenti, l’ANVUR ha anche predisposto un’altra scheda, la cui rilevazione partirà però dai prossimi AA. Si tratta della Scheda n.2, Studenti frequentanti, relativa all’organizzazione dei corsi dell’AA precedente (parte A) e solo, gli esami sostenuti (parte B), con tempistica di rilevazione al momento dell’iscrizione all’AA e con elemento di obbligatorietà consistente nel blocco dell’iscrizione all’AA o all’Esame di Laurea; gli studenti dell’ultimo anno di corso dovranno compilare questa scheda prima della laurea. Con questa scheda l’ANVUR/AVA intende affrontare la valutazione ex post dello studente sui corsi svolti l’anno precedente, inclusi gli aspetti relativi all’esame. Riteniamo questa scheda non del tutto soddisfacente, sia per la tempistica, che per la parte relativa all’Educational Assessment Knowledge and Skills (sostanzialmente la valutazione del docente come valutatore), riteniamo l’argomento troppo importante e complesso per affidarlo allo studente. In alternativa proponiamo altri approcci come descritto in precedenza (qualificazione dello studente come valutatore, teaching portfolio) e più avanti (punto 2.5).

2.3 Valutazione del tutor clinico

Il tutor clinico, come già anticipato, è una  figura protagonista nell’insegnamento della medicina attuale. Egli rappresenta una cerniera del sistema formativo soprattutto nell’ambito del tirocinio professionalizzante, che viene effettuato sotto la sua diretta responsabilità, nel corso del quale lo studente deve acquisire la confidenza con la professione, integrando la didattica essenzialmente rivolta a fornire informazioni teoriche e pratiche con un apprendimento basato sull’acquisizione di competenza (dal piano delle conoscenze scientifiche a quello della semeiotica fisica e strumentale, a quello della componente umanistica della professione medica).

Dalla qualità dei tutores che si susseguono a fianco dello studente nel corso della formazione dipende la qualità della formazione stessa e l’attitudine professionale del neo-medico.

La Conferenza Permanente dei Presidenti di Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia (CPPCLMMC) ha elaborato ed approvato una guida, “Codice di comportamento del Docente tutor e dello studente iscritto ai Corsi di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia nello svolgimento delle attività didattiche cliniche tutoriali” (Familiari et al, Med e Chir, 55, 2012, pp 2465-2474), che è stata successivamente condivisa ed approvata anche dalla Conferenza Permanente dei Presidi delle Facoltà/Scuole di Medicina e Chirurgia.

In essa si identificano intenti, valori e doveri di docenti e studenti, insieme, nello svolgimento delle attività assistenziali condotte all’interno delle strutture assistenziali e del territorio. L’auspicio della Conferenza è che la guida diventi parte integrante del Regolamento didattico dei Corsi di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia. Il Codice/guida comprende tre sezioni:

i.  Fondamenti etici (l’etica come base di azione del docente e dello studente; norme di etica “essenziale” inerenti il rapporto con il paziente);

ii. Aspetti didattici e pedagogici (competenze e responsabilità crescenti degli studenti; obblighi di frequenza);

iii. Norme di condotta dello studente.

Nonostante il forte richiamo etico centrale, il clima attuale locale (singole sedi) è ancora di incertezza/resistenza/confusione nei riguardi delle Attività Didattiche Professionalizzanti (ADP) (sia come pianificazione che realizzazione che valutazione).

Le ragioni di questo disagio sono sostanzialmente riconducibili alla mancanza di soluzioni, direttive comuni, scelte condivise relative ad alcuni aspetti critici legati alle ADP quali:

i.  Definizione operativa di obiettivi e competenze pertinenti all’attività tutoriale in ambito clinico;

ii. Individuazione di strategie di formazione dei tutor clinici (esame certificativo con abilitazione?);

iii. Natura e numerosità delle ADP teorico-pratiche (soprattutto di livello 3, essere capaci di fare, in applicazione ai Dublino 3 e 4) giudicate essenziali e irrinunciabili da tutte le sedi;

iv. Modalità utili per la scelta, apprendimento, e valutazione delle competenze metodologiche (capacità dello studente di trasformare le conoscenze in competenze mediante l’applicazione in contesti operativi, in applicazione ai Dublino 2, 3, 4).

Per superare queste criticità la Conferenza ha designato un GdL ad hoc (“Core curriculum”, coordinatore il prof. Eugenio Gaudio) che ha già prodotto alcuni risultati incoraggianti in un’ottica di costante dialettica con le singole sedi.

Tenuto conto dell’assenza di riferimenti ANVUR, sia pure in un clima di incertezza, riteniamo importante avanzare alcune proposte relative alla valutazione delle ADP e del tutor clinico ad esse dedicato:

a. definizione di un meccanismo di reclutamento dei tutor clinici (proposti da ciascun presidente del Corso Integrato e nominati dal CCdS), che preveda:

I. la predisposizione di un curriculum standard,

II. la partecipazione ad un corso di formazione,

III. la valutazione della performance del periodo precedente;

b) definizione, da parte del CCdS, degli obiettivi del tutoraggio (possibilmente corrispondenti ai Clinical Skills in corso di definizione a livello di Conferenza);

c) inserimento degli obiettivi del tutoraggio tra gli argomenti di esame del corso integrato di riferimento;

d) questionario di gradimento/valutazione del tutor clinico da parte degli studenti basato sul criterio della student satisfaction. Il questionario, predisposto nominalmente per ogni tutor clinico responsabile di ADP nel C.I., è composto da tre sezioni: la prima relativa alla tipologia delle ADP, soprattutto in riferimento alle teorico-pratiche di livello 3 (saper fare) e alle metodologiche (applicazione dei Dublino 2, 3, 4); la seconda relativa alla modalità di verifica del tirocinio svolto. Per gli item più importanti si richiede allo studente sia di fornire l’informazione (sì/no) che di esprimere un giudizio/grado di soddisfazione. In linea con il principio di trasparenza, i risultati del questionario di gradimento, inclusa la graduatoria di merito dei C.I./tutor, potranno essere resi pubblici compatibilmente con la normativa sulla privacy; la terza relativa al livello di soddisfazione riferito alla situazione ambientale (modalità di accoglienza, disponibilità degli operatori).

2.4 Incremento dell’autonomia responsabile

Il meccanismo proposto per AVA (binomio dialettico autovalutazione-valutazione, responsabilizzazione delle strutture da valutare, valutazione trasparente e consapevole da parte dei valutatori esterni) è corretto. Vi sono tuttavia delle criticità, alcune delle quali vogliamo discutere con riferimento specifico alla valutazione della didattica/docente in un’ottica di sviluppo dell’autonomia responsabile da parte delle strutture universitarie.

In primo luogo, si impone l’avvio di una riflessione costante sulla qualità della didattica e del servizio offerto, inclusa la definizione degli obiettivi sottesi alle scelte che si fanno (l’impostazione del DM 47/13 appare essere solo di tipo autorizzativo-certificativo).

In secondo luogo, si richiede l’adozione di forme di governance improntate a relazioni non gerarchiche ma reticolari di consultazione, coinvolgimento, coordinamento. A tal fine proponiamo

a)   l’istituzione di un “Comitato di Monitoraggio dell’attività didattica dei docenti” con ruolo di supporto agli organi di valutazione interna (Presidio di Qualità, Nucleo di Valutazione, Commissione Paritetica) e di raccordo ad un

b)   “Osservatorio Permanente per il Monitoraggio dell’Attività didattica dei Docenti” da istituire a livello della Conferenza.

In terzo luogo, riteniamo che la valutazione della qualità dell’insegnamento/docente debba coinvolgere tutti gli attori primari della scena didattica e che, quindi, il docente non dovrebbe essere valutato solo dagli studenti (come di fatto propone il DM 47/13) ma implicarsi esso stesso nella valutazione del proprio operato sviluppando soprattutto la pratica dell’autovalutazione o utilizzando altri criteri innovativi proposti e analizzati nei paragrafi precedenti.

2.5 Altre forme di valutazione del docente

L’efficacia del docente e la soddisfazione dello studente possono essere valutate anche considerando altre strade, quali, ad esempio,

i. incontri di gruppo tra gli studenti e i loro rappresentanti nelle istituzioni universitarie;

ii. interviste semi-strutturate fatte a studenti e colleghi del docente da valutare;

iii. rilevazione di buone pratiche didattiche che incoraggino il mantenimento e lo sviluppo della qualità della docenza e che possono portare alla consapevolezza che la valutazione del docente può essere effettuata attraverso molteplici percorsi;

iv.  valutazione tra pari con site visit di altri docenti del corso o esterni;

v.  resoconti periodici sul docente fatti dal Coordinatore di semestre/ anno con lo strumento dell’incident reporting (p.es. per problemi relativi a contenuti di un corso, modalità di esame, ecc.).

D. Gli indicatori della qualità della didattica/docente

Per quanto riguarda l’analisi dei dati provenienti dalla raccolta delle opinioni degli studenti e dei docenti ha naturalmente particolare rilievo la scelta degli indicatori della qualità che dipende dagli obiettivi specifici che si vogliono raggiungere. Possono servire per verificare il raggiungimento di standard o anche consentire la comparazione tra corsi o tra sedi. Dal punto di vista metodologico, si identificano due tipologie di indicatori potenzialmente applicabili:

1. Indicatori netti, che spiegano gli eventuali fattori che possano aver inciso sui risultati ottenuti;

2. Indicatori lordi, che sintetizzano i dati in un’unica misura.

Le valutazioni espresse direttamente dagli studenti possono essere influenzate, oltre che dal reale livello qualitativo percepito dei singoli fattori, anche da altri fattori di natura:

– macro-contestuale o «di contesto esterno» quali ad es. gli aspetti demografici, culturali, politico-istituzionali che caratterizzano l’ambiente socio – economico in cui il processo formativo universitario dell’Ateneo è inserito;

– micro-contestuale o «di contesto interno» quali ad es. gli aspetti organizzativi, gestionali, politico-istituzionali che caratterizzano l’ambiente universitario;

– individuale quali sesso, età, formazione scolastica secondaria superiore, interesse per area disciplinare ecc. che  evidenziano le peculiarità della popolazione studentesca destinataria del servizio.

Gli indicatori netti possono essere costruiti utilizzando la generica classe dei multilivello (Snijders e Bosker,1999) e consentono di ricavare risultati privi dell’influenza di specifici fattori di contesto o individuali, anche se in condizioni di sufficiente omogeneità del collettivo analizzato, è stata empiricamente verificata la similarità tra le valutazioni ottenute da indicatori lordi e netti (Rampichini et al. 2002).

Gli indicatori lordi possono essere Unidimensionali e Multidimensionali se ricavati considerando rispettivamente solo un aspetto della qualità percepita (chiarezza del docente, adeguatezza delle aule) o più aspetti contemporaneamente

E’ evidente la parzialità dell’informazione sulla qualità della didattica che gli indicatori netti possono offrire rispetto agli indicatori lordi. La costruzione di questi ultimi tuttavia è diretta conseguenza delle scelte metodologiche effettuate sui primi.

È compito del Presidio di Qualità di Ateneo scegliere le tecniche di misurazione dei dati provenienti dalla raccolta dell’opinione degli studenti e dei docenti. Fino ad oggi la maggior parte delle elaborazioni da parte dei Nuclei locali di valutazione di Ateneo si è limitata al calcolo della mediana e della moda, tra l’altro attribuendo valori numerici ai giudizi espressi dagli studenti in termini meramente descrittivi: l’individuazione puntuale di tali valori numerici da sostituire alle modalità ordinali avviene in modo sostanzialmente soggettivo o addirittura arbitrario con la conseguente divergenza nei risultati a seconda della scala di misura predeterminata.

Ciò significa che ad indicatori differenti corrispondono inevitabilmente altrettante valutazioni differenti le quali non consentono, ovviamente, la realizzazione di oggettivi confronti ad es. tra diversi Atenei. E’ necessario, dunque, che ogni Presidio di qualità di Ateneo indichi uno standard metodologico uniforme e rigidamente esplicitato.

Pertanto, è emersa fortemente l’esigenza di standardizzare metodologicamente la procedura di valutazione individuando un indicatore lordo multidimensionale della qualità della didattica che sia indipendente da preventive assunzioni teoriche e dalla soggettività di scelte individuali quale potrebbe essere ad esempio, l’indicatore di entropia. (Di Traglia 2013)

E. Conclusioni

Il documento parte dall’analisi dei termini “valutazione” e “misurazione” che discute in relazione alla qualità della didattica/docente sia per gli aspetti generali che per quelli specifici per la Scuola di Medicina.

Con riferimento al DM 47/13 ed al binomio autovalutazione/valutazione applicato alla figura del docente, si sottolinea l’importanza dell’autovalutazione come forma di responsabilizzazione del docente nei riguardi dell’istituzione. Si avanzano inoltre proposte di modifica (formulazione e tempistica) del questionario di valutazione del docente da parte degli studenti proposto dall’ANVUR-AVA perché più rispondenti alle finalità/peculiarità didattiche del Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia.

Come indicato nelle premesse generali, l’analisi/valutazione del prodotto richiede la definizione di obiettivi predeterminati. Per tale motivo è estremamente importante definire in modo chiaro, attraverso la utilizzazione del Core Curriculum nazionale della Conferenza, le competenze che un laureato in Medicina e Chirurgia deve possedere, definire cioè la figura del “Medico Normale Italiano” (corrispondente al medico standard della bibliografia anglosassone). Questa operazione culturale condizionerà a ritroso i contenuti/obiettivi dei singoli core curricula disciplinari  con conseguente normalizzazione delle competenze e agevolazione del trasferimento degli studenti tra le diverse sedi.

F. Proposte

A titolo ricapitolativo e per aprire la discussione riportiamo in elenco le proposte più significative contenute nel documento:

– Schede di valutazione ANVUR (autovalutazione del docente e valutazione del docente da parte degli studenti): proposte di modifica nel rispetto delle specificità del Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia;

– Valutazione del Tutor clinico: proposta ex novo di un questionario di gradimento/soddisfazione degli studenti;

– Indicatori di sistema: preparazione di uno strumento omogeneo per tutte le Sedi di elaborazione dei dati relativi ai risultati dei questionari di valutazione;

– Proposta di istituzione dello strumento degli Audit (eventualmente gestito dalla Conferenza);

Proposta di istituzione di un Sistema di Formazione Permanente per la Didattica (tipo ECM);

– Proposta di istituzione di un “Comitato di Monitoraggio delle attività didattiche” della Conferenza con ruolo di supporto alla triade tecnica locale dell’ANVUR (PQ, NV, CP) e di collegamento ad un “Osservatorio Permanente” da istituire a livello della Conferenza ;

– Proposta di ricongiunzione di tutti i sistemi di valutazione con il Core Curriculum (unico per tutte le Sedi e con set di standard per singola disciplina) e definizione del Medico Normale Italiano;

– Prospettiva di Istituzione dell’Abilitazione Nazionale Didattica gestita, come quella scientifica, da ANVUR.

Ringraziamento

Un particolare ringraziamento va a Maria Luisa Eboli, Tiziana Bellini e Laura Recchia per le lunghe ed appassionate sessioni che ci hanno coinvolto nella stesura del presente documento. A Massimo Casacchia, il cui lavoro di coordimento fatto prima di me ha costituito la solidissima fondazione su cui abbiamo costruito il nostro edificio. Ad Andrea Lenzi che ci ha guidato con la mano ferma ed esperta del timoniere straordinario che è.

Bibliografia

1) Bisio C. (a cura di), Valutare in formazione. Azioni, significati e valori, Angeli-AIV, Milano, 2002.

2) Di Traglia M., Recchia L., Curcio F., La valutazione della didattica: dalla raccolta delle opinioni degli studenti come espressione di gradimento ad un modello di valutazione della qualità tramite indicatori di prodotto VII Congresso Nazionale SISMEC (Società Italiana di Statistica Medica ed Epidemiologia Clinica  Sapienza – Università di Roma, 25-28 Settembre 2013.

3) Eisner, E.W., “Educational objectives: help or hindrance?” School review, vol.75, 1967.

4) Fraccaroli F., Vergani A., Valutare gli interventi formativi, Carocci-Le Bussole, Roma, 2004.

5) Lipari D. Progettazione e valutazione nei processi formativi, Edizioni Lavoro, Roma, 1995.

6) Rampichini C., Grilli L., Petrucci A.,  Statistical Methods and Applications, 13(3):357-373, 11/2004.

7) Snijders Roel J. Multilevel Analysis: An introduction to basic and advanced multilevel modeling, Sage Publishers, 1999.

8) R. Tyler “Basic Principles of Curriculum and Instruction” University of Chicago Press, 1949.

Cita questo articolo

Curcio F., Recchia L., Tonin E., et al, Criteri e parametri di valutazione della didattica ai fini della valutazione del docente, Medicina e Chirurgia, 63: 2830-2841, 2014. DOI:  10.4487/medchir2014-63-2

Dalle idee ai fatti. Una proposta (realizzata) per l’introduzione di un percorso longitudinale di Medicina Generale nel curriculum di un Corso di Laurea in Medicinan.63, 2014, pp.2842-2844, DOI: 10.4487/medchir2014-63-3

Pubblicato il

Abstract

The aims of the plan were: a) to promote interaction and collaboration between Academic and Primary Care structures in order to give students not only scientific but also human and social competences; b) to enlarge the vision of the job opportunities across the country among future young doctors, in particular as regards General Medicine. The educational project is planned to begin from the fourth year of the course, integrating field experience with formal university courses, according to the invitation formulated in the training workshop organized by the Gruppo di Studio Innovazione Pedagogica for the Conferenza Permanente dei Presidenti di CLM in Medicina. Moreover, a further step in our training proposal has led to insert the General Medicine within the residency program in Public Health, in the setting of the module of Primary health care. 

Articolo

Introduzione

Da alcuni anni è presente nel percorso formativo degli studenti del Corso di Laurea “C” in Medicina dell’Università di Roma La Sapienza una proposta mirata per l’insegnamento della Medicina Generale agli studenti che si avvicinano al termine della loro formazione. Nel tempo, è emersa l’opportunità di un approccio più precoce ai temi pertinenti l’assistenza primaria, che nel presente e nel futuro rappresenta sempre più il maggior campo di impiego del giovane laureato.

Riferendoci al Programma dell’atelier “L’integrazione nel territorio del sistema delle cure: ricadute sul processo formativo” (Firenze, 5 Ottobre 2012), abbiamo cercato di realizzare alcuni tra i punti emersi nel corso di quell’evento formativo1,2, ed in particolare:

– la relazione medico-famiglia-paziente, con tutte le implicazioni della visita domiciliare;

– la relazione interprofessionale tra i diversi professionisti della salute, che trova ambiti privilegiati nel territorio;

– la metodologia didattica dell’approccio clinico per problemi, che include tanto problemi di salute del singolo paziente, che problematiche di epidemiologia e prevenzione dell’intera popolazione;

– l’approccio privilegiato al paziente fragile, in un contesto di prevalenza di problemi di salute cronici assai diverso da quello nosocomiale;

– l’insegnamento sul campo della struttura e delle funzioni del sistema sanitario nazionale e delle cure primarie;

– l’insegnamento dei principi del management sanitario e della sostenibilità dell’impegno sanitario sul territorio;

– un approccio più sistematico di quanto sia possibile realizzare nel nosocomio ai principi della salute globale e della medicina delle migrazioni.

Non ultimo, ci è sembrato opportuno mostrare allo studente in Medicina l’importanza della gestione del benessere e della salute della popolazione, che rappresenta un modo per migliorare la qualità (ed accrescere la quantità) delle vocazioni rispetto alla medicina di base e per innescare una preparazione remota all’impegno attivo sul territorio”3.

Nell’ambito del corso di Metodologia Medico-Scientifica: Sanità Pubblica, che accompagna gli studenti nella loro formazione dal quarto anno di corso del nostro CCLM, si è dato spazio alla medicina territoriale, identificabile con l’assistenza primaria, attraverso la figura specifica del Medico di Medicina Generale. Attraverso quest’ultimo si cerca di realizzare un percorso di conoscenza e di formazione in questo campo, così da permettere una scelta “criteriata” con una formazione non solo didattica ma anche pratica, lavorando sul rapporto medico-paziente non solo dal punto di vista clinico e scientifico ma anche dal punto di vista dell’approccio olistico, peculiare dell’attività territoriale4.

Risulta chiaro che ciò non può essere trattato, spiegato e assimilato in alcune ore di didattica frontale. Tenendo conto delle possibili limitazioni di una sola didattica frontale in questo ambito, si è ritenuto importante permettere allo studente di avere un vissuto esperienziale sia nell’ambulatorio del Medico di Medicina Generale che a casa del Paziente, per poter non solo vedere ma condividere i due setting “extra-nosocomiali” specifici della Medicina di Famiglia.

Grazie alla collaborazione e alla disponibilità di varie figure accademiche, senza le quali non sarebbe stato possibile realizzare il percorso pratico e didattico, nell’anno accademico 2013-2014 siamo riusciti a coinvolgere gli studenti di tre anni di corso in varie fasi di conoscenza e di esperienza pratica. Aderendo sempre all’invito dell’incontro di Firenze, si è cercato di distribuire il più possibile l’esperienza nel corso degli anni, non limitandoci solo all’ultimo anno di corso quando gli impegni degli esami e della Tesi di Laurea non consentono una serena adesione a proposte che invitano ad avvicinarsi al mondo delle Cure Primarie.

Al quarto anno, esperienza già in essere dallo scorso anno accademico, abbiamo realizzato un incontro con gli studenti nel corso di Metodologia Medico-Scientifica: Sanità Pubblica in cui, nell’ambito dell’interazione tra discenti, il docente di Sanità Pubblica e il medico di Medicina Generale, hanno delineato insieme un primo approccio alla medicina territoriale. Si è cercato di creare interesse mostrando prospettive future, non conosciute da tutti in quel momento temporale della loro formazione.

Questo lavoro preliminare ha dato i suoi frutti nella risposta degli studenti del V anno di corso con la partecipazione ad un internato elettivo sulla visita a domicilio del paziente nel territorio. La proposta aveva come base di partenza alcune ore di didattica frontale per far conoscere la realtà territoriale, le problematiche dei pazienti cronici e fragili, che richiedono un intervento domiciliare programmato, e la borsa del medico di medicina generale con la strumentazione che utilizza nella sua pratica quotidiana5.

La lezione, assolutamente interattiva, ha messo a confronto l’immaginario dello studente con la realtà pratica in una alternanza di novità tecniche e di criticità di costi e di gestione.                                                                                                                                         Con non poca sorpresa hanno aderito ben sessanta studenti, un numero che ha costretto a modificare e ad allargare la possibilità di partecipazione nel setting del domicilio, con la realizzazione di una proposta che impegna il periodo da Marzo a Settembre, offrendo così ad ogni studente la possibilità non solo di partecipare ad almeno due accessi domiciliari, ma anche di seguire con un contatto telefonico i pazienti fragili durante i mesi di Luglio e Agosto. In questo modo gli studenti hanno modo di conoscere e partecipare a ciò che il Medico di Medicina Generale svolge attivamente nella prevenzione degli effetti delle ondate di calore sui soggetti sensibili nel territorio.

Inoltre, a partire dell’anno accademico 2012-2013, durante il primo semestre del sesto anno di corso, tutti gli studenti del corso di Management sanitario (Corso integrato di Metodologia Medico-Scientifica: Sanità Pubblica II), all’interno del quale sono inserite 6 ore didattica frontale in Medicina Generale, vengono coinvolti nello svolgimento delle Attività Formative Professionalizzanti. Infatti, gli studenti (in piccoli gruppi di 2/4) entrano per una giornata nel setting principale della Medicina Territoriale: l’ambulatorio.

L’accesso a porta libera dei pazienti e la non selettività dei casi proposti, consentono ad ogni gruppo di vivere un’esperienza diversa e diversificata negli aspetti patologici, sociali e culturali. La disponibilità di due mattine complete ogni settimana ha permesso di lavorare insieme senza creare affollamento e confusione con soddisfazione non solo degli studenti ma anche dei pazienti che gradiscono e partecipano attivamente a questo momento formativo.

Il gradimento degli studenti si è concretizzato nella richiesta di alcuni di loro di poter ripetere l’esperienza ambulatoriale per un periodo più lungo e quindi, grazie sempre alla disponibilità dei coordinatori di semestre, è stato realizzato un internato elettivo nel periodo di assenza di lezioni. Due studenti alla volta per una settimana hanno condiviso l’attività ambulatoriale non solo come spettatori, hanno partecipato alla visita medica e discusso sui casi ragionando in termini di problem solving, facendo così esperienza sia nella diagnostica, sia nell’ambito terapeutico e, non ultimo, anche nel contesto burocratico.

Parallelamente al programma fin qui descritto riguardo il Corso di Laurea, da quest’anno anche i Medici Specializzandi in Igiene e Medicina Preventiva hanno in programma nel loro corso di studi  due seminari, al primo e al quarto anno di  Specializzazione, inerenti l’approccio territoriale e il confronto con la Medicina Generale. E questo per ottemperare al meglio il dettato del nuovo ordinamento delle Scuole di specializzazione, dove per la Scuola in Igiene e Medicina preventiva si fa esplicito riferimento al fatto che il Medico in formazione specialistica deve acquisire professionalità e competenze relative all’organizzazione dell’assistenza primaria6.

Dalle idee ai fatti: il progetto esposto si sta delineando sempre più nei contorni e nei contenuti, con la disponibilità a collaborare alla formazione non solo scientifica ma anche umana e sociale. Si permette così ai medici del futuro di avere una visione sempre più ampia sulle possibilità e sulle modalità di lavoro che offre il territorio ed in particolare la Medicina Generale, ormai fortemente inserita nell’attività curricolare dello studente che segue il percorso formativo nel nostro Corso di Laurea.

Bibliografia

1) Gallo P, Consorti F, Della Rocca C, Familiari G, Casacchia M, Mitterhofer AP, Nati G, Padula MS, Pagano L, Sacchetti ML, Saitto C, Vago G, Valanzano R, Vantini I, Vettore L: L’integrazione del territorio nel sistema delle cure. Ricadute sul processo formativo. Med. Chir. 58: 2599-2605, 2013.

2) Gallo P, Becchi MA, Consorti F, Della Rocca C, Familiari G, Furlan PM, Palmeri A, Palumbo C, Valanzano R: L’integrazione del territorio nel sistema delle cure. Parte 2a – Proposta di un curriculum “verticale”. Med. Chir. 59: 2642-2649, 2013.

3) Gallo P, Consorti F. Studio individuale e studio guidato. Concetti, bisogni e approcci, Medicina e Chirurgia, 58: 2599-2605, 2013. DOI:  10.4487/medchir2013-58-9

4) WONCA. La definizione europea della Medicina Generale/Medicina di Famiglia, edizione 2011 (accessibile su  http://www.woncaeurope.org/sites/default/files/documents/Definizione%20WONCA%202011%20ita_A4.pdf)

5) Agenzia Italiana del Farmaco. Nella borsa del Medico di Medicina Generale. Bollettino d’informazione sui Farmaci 2008; XV (4): 186-188.

6) M.I.U.R. Riassetto delle Scuole di specializzazione di area sanitaria. Gazzetta Ufficiale n. 258 del 5-11-2005- Suppl. Ordinario n.176.

Cita questo articolo

gallo P., Pagano L., Marceca M., et al, Dalle idee ai fatti. Una proposta (realizzata) per l’introduzione di un percorso longitudinale di Medicina Generale nel curriculum di un Corso di Laurea in Medicina,  Medicina e Chirurgia, 63: 2842-2844, 2014. DOI:  10.4487/medchir2014-63-3

Il tabagismo e le strategie di cessazionen.63, 2014, pp.2849-2852, DOI: 10.4487/medchir2014-63-4

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Abstract

The World Health Organization (WHO) considers tobacco smoke as the leading cause of preventable death in industrialized countries. In Italy, smokers are 22% adult population. Although the smoker is aware of the damage caused by smoking cigarettes, this is not enough to make him quit. In this context, the role of the physician can be crucial to counteract tobacco addiction, even just through brief interventions, because of the relationship of trust between him and his patient. It is therefore necessary that the physician develops adequate knowledge and appropriate attitudes and skills in the context of a specific training on these matters.

Articolo

Introduzione

Secondo l’Organizzazione mondiale della sanità (OMS), il fumo di tabacco è la singola causa di morte maggiormente prevenibile ed uccide circa 6 milioni di persone ogni anno1. Un rapido sguardo alla situazione nel mondo ci dimostra che in 22 anni è diminuita la prevalenza dei fumatori di circa 10 punti percentuali e delle fumatrici di circa 4 punti percentuali, ma il numero assoluto di fumatori, a causa dell’incremento della popolazione generale, è aumentato di circa 250 milioni di fumatori. Così è aumentato il numero di sigarette fumate (+26%) e il mercato globale delle sigarette continua a crescere2. L’Italia, insieme ai Paesi orientali, si colloca tra i Paesi con la maggior prevalenza di consumi giornalieri superiori al pacchetto di sigarette2. In Italia il fumo di tabacco è responsabile di circa 71.500 morti all’anno, pari al 12,5% della mortalità totale3. Il fumo è dannoso a ogni età, e il rischio di contrarre una patologia ad esso correlata (cardiovascolare, oncologica, pneumologica) è strettamente dipendente dall’età di inizio: un ragazzo che comincia a fumare a 15 anni ha una probabilità tre volte superiore di ammalarsi di tumore rispetto a un individuo che inizia a fumare a 20 anni4-5. Inoltre, è stato dimostrato che l’uso precoce di tabacco è in grado di modificare lo sviluppo polmonare nell’adolescenza con un’induzione precoce della crescita neoplastica6.

La raccomandazione a smettere di fumare, il supporto alla motivazione e l’offerta del necessario sostegno dovrebbero essere quanto più possibile puntuali e incisivi soprattutto in presenza di particolari categorie di fumatori: i giovani, le donne in gravidanza e i pazienti con gravi patologie fumo-correlate (tumore, BPCO, enfisema, insufficienza respiratoria etc..). In particolare, viene data molta importanza agli interventi che favoriscono la disassuefazione dal fumo, tramite il contributo dei Medici e dei Centri Antifumo già operanti su tutto il territorio nazionale.

Epidemiologia nel tabagismo in Italia

L’indagine DOXA effettuata per conto dell’Istituto Superiore di Sanità in collaborazione con l’Istituto di ricerche farmacologiche Mario Negri rivela che nel 2014 in Italia i fumatori sono 11,3 milioni (il 22% della popolazione adulta di età superiore ai 15 anni): di questi il 25,4% sono uomini e il 18,9% sono donne7.

Nel corso degli ultimi anni la prevalenza del fumo di sigarette nella popolazione è rimasta sostanzialmente invariata. Nel 2014 tuttavia si assiste ad un incremento di 1,4 punti nella percentuale dei fumatori, che passano dal 20,6% del 2013 al 22,0% del 2014. Questo incremento è da attribuirsi alle fumatrici la cui prevalenza subisce un aumento di ben 3,6 punti percentuali (15,3% nel 2013 versus 18,9% nel 2014) (Fig.1).

Pacifici 63_2014_1 Stratificando i fumatori in funzione delle diverse fasce d’età si osserva come la prevalenza di fumatori è costantemente superiore a quella delle fumatrici in tutte le fasce d’età. Inoltre, la percentuale maggiore di fumatori si riscontra tra gli uomini di età compresa tra i 25 e 44 anni mentre la percentuale minore tra le donne di età superiore ai 65 anni. L’analisi relativa all’andamento della prevalenza dei fumatori suddivisi per classi d’età individua nella fascia 25-44 anni quella dove nel 2014 si è registrato l’aumento principale di fumatori.

Per quanto riguarda invece la distribuzione dei fumatori italiani rispetto alle varie aree geografiche, è possibile notare che nel Centro Italia si registra la prevalenza maggiore di fumatori (29,2%) e la prevalenza minore di fumatrici (17,4%).

Gli italiani fumano mediamente 13 sigarette al giorno: tale consumo medio si è mantenuto stabile nel corso degli ultimi 3 anni. Va sottolineato tuttavia che a fronte di un consumo medio di 13 sigarette/die, oltre il 69% dei fumatori fuma più di 10 sigarette al giorno e che di questi fumatori, il 28,5% fuma più di 1 pacchetto al dì.

Un dato particolarmente preoccupante riguarda la fascia di età tra i 15 ed i 24 anni. Sebbene infatti i giovani fumino mediamente meno di 15 sigarette al giorno, i dati DOXA per il 2014 mostrano che tale consumo medio è in deciso calo rispetto all’anno precedente passando dall’ 80,7% al 67,8%. L’1,3% dei giovani inoltre dichiara di fumare più di 25 sigarette al giorno.

L’età media in cui si inizia a fumare è 17,8 anni: le ragazze iniziano 1 anno e 4 mesi in ritardo rispetto ai ragazzi. Comunque, oltre il 72% dei fumatori inizia a fumare tra i 15 e i 20 anni, ed un 13,2% inizia prima dei 15 anni.

Fra i principali motivi che hanno spinto il 59% dei fumatori ad iniziare a fumare troviamo l’influenza degli amici: tale motivazione non mostra differenze di genere e rimane costante nel corso del tempo (era valida per il 60,5% degli intervistati nel 2009).

Cosa e come si fuma

Secondo l’ultima indagine DOXA, circa il 95% dei fumatori fuma quotidianamente sigarette tradizionali: questa tipologia di consumo si è consolidata nel corso degli anni. Probabilmente a causa del minor costo del tabacco trinciato, tuttavia, si registra nel 2014 un raddoppio della percentuale di chi fuma (occasionalmente o abitualmente) sigarette fatte a mano (9,6% nel 2013, 18,0% nel 2014): tale tipologia di consumo è significativamente più diffusa tra i giovani di età compresa tra i 15 ed i 24 anni. Il dato storico relativo al fumo di sigarette fatte a mano indica inoltre che negli ultimi 5 anni è quasi triplicato il consumo prevalente di tali sigarette (2,7% nel 2009, 7,8% nel 2014)7.

Tra i diversi canali di acquisto delle sigarette, i fumatori italiani prediligono rivolgersi ai tabaccai (89,0%), sebbene il 7,8% di essi acquisti le sigarette ai distributori automatici e il 3,6% utilizzi “altri canali”, presumibilmente Internet o il contrabbando illegale.

La sigaretta elettronica

La sigaretta elettronica (o electronic cigarette, e-cig) è un prodotto commerciale inventato con lo scopo di imitare il sistema di inalazione della nicotina della sigaretta di tabacco convenzionale. Esistono attualmente molti tipi di sigarette elettroniche, con diverse forme estetiche e cartucce per il funzionamento contenenti miscele di sostanze che vengono vaporizzate e che possono contenere aromi e nicotina. In pochi anni le e-cig sono diventate molto popolari nei Paesi ad alto reddito e dal 2010 hanno conquistato il mercato italiano. Dall’ultima indagine DOXA, tuttavia, risulta che nel 2014 l’uso della sigaretta elettronica in Italia si è più che dimezzato: gli utilizzatori (occasionali o abituali) sono passati infatti dal 4,2% del 2013 all’1,6% del 2014. Gli “svapatori” che la usavano abitualmente nel 2013 erano circa 510 mila persone (l’1% della popolazione): nel 2014 sono passati a circa 255 mila (lo 0,5%). I consumatori occasionali, che erano 1,6 milioni nel 2013 (il 3,2%) sono passati a circa 550 mila (l’1,1%) nel 2014.

Gli utilizzatori della e-cig hanno mediamente 42 anni e sono soprattutto uomini (66%). Questo prodotto viene utilizzato principalmente da giovani adulti e adulti poiché l’84,4% dei consumatori ha un’età compresa tra i 25 e 64 anni. La e-cig più utilizzata è quella contenente nicotina (66,2%).

Nel 2014 sono mutate rispetto al passato le preferenze dei consumatori circa il canale di acquisto delle sigarette elettroniche: diminuiscono infatti gli acquisti presso i rivenditori specializzati e aumentano quelli presso i tabaccai e le farmacie.

L’utilizzo della e-cig come ausilio per smettere di fumare è ad oggi molto dibattuto8-10.

Dall’indagine DOXA emerge un aumento, tra gli utilizzatori della e-cig, della percentuale di chi ha dichiarato di aver smesso di fumare le sigarette tradizionali (18,8% nel 2014, 10,6 % nel 2013). Diminuisce invece la percentuale di chi ha dichiarato di aver ridotto leggermente o drasticamente il numero di sigarette fumate (41,8% nel 2014 rispetto al 67,3% nel 2013). Una osservazione interessante riguarda il dato relativo ad un quarto dei fumatori di e-cig che ha dichiarato di non aver modificato le proprie abitudini tabagiche, aggiungendo quindi l’uso della e-cig allo stesso numero di sigarette tradizionali fumate (25,1% nel 2014, 22,1% nel 2013). Preoccupante inoltre la percentuale relativa agli utilizzatori della e-cig che hanno dichiarato di aver aumentato il numero di sigarette tradizionali (1,7%) e che hanno iniziato a fumare sigarette tradizionali sebbene prima non avessero questa abitudine (12,1%).

Smettere di fumare

Il fumatore è consapevole dei danni provocati dal fumo (non solo alla propria salute): spesa economica costante, senso di dipendenza dalla sigaretta, alito e odore cattivi, fastidio e danno alla salute delle persone vicine, difficoltà respiratorie e rischio di gravi malattie. Tutti sanno che fumare ha conseguenze più o meno importanti, eppure questo non basta per smettere.

Mediamente ogni anno tentano di smettere di fumare senza successo il 30% dei fumatori e lo fanno nella maggior parte dei casi senza alcun supporto. Infatti, poco più del 5% utilizza prodotti farmaceutici indicati per sostenere il percorso della disassuefazione. A questo problema si unisce il dato che oltre la metà dei fumatori dichiara di non aver mai ricevuto un consiglio circa l’opportunità di smetter di fumare da parte del proprio medico di base7. Inoltre poco conosciuti sono i servizi territoriali per la cessazione dal fumo di tabacco (Centri Antifumo) che sono dei servizi del SSN distribuiti su tutto il territorio nazionale e dedicati alla cura del tabagismo e dei problemi fumo-correlati. Eppure è ormai dimostrato11 che un intervento breve di pochi minuti da parte di un operatore sanitario può avere un rilevante impatto nello spingere le persone a smettere di fumare o comunque a prendere in considerazione la possibilità di farlo: un approccio mirato da parte di un medico o del personale sanitario può essere un forte incentivo a tentare o comunque a prendere coscienza del problema. Tale approccio riporta un generale apprezzamento da parte dei pazienti, anche se può sembrare aggiuntivo rispetto al motivo della consultazione. Il rapporto costo/beneficio è decisamente favorevole: 3 soli minuti, utilizzati per affrontare l’argomento fumo, permettono di avere un incremento delle cessazioni pari al 3%11.

Il ruolo del medico

Il medico può essere determinante per combattere la dipendenza da tabacco, anche semplicemente attraverso interventi brevi, attuabili nel corso della propria attività clinica quotidiana. Le linee guida per il trattamento del tabagismo  raccomandano di inserire, nei protocolli ambulatoriali e ospedalieri, la valutazione dello status di ogni paziente riguardo al fumo e indicano quale approccio adottare per rendere quanto più possibile efficace ed incisivo un intervento preliminare di pochi minuti. Tale intervento è conosciuto con la sigla 5A: – Ask (chiedere) – Advice (raccomandare) – Assess (identificare) – Assist (assistere) – Arrange (pianificare)

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Ad ogni visita il medico dovrebbe chiedere (ASK) al paziente in maniera chiara e diretta (Fig. 2), se è un fumatore o meno ed indicarlo nella cartella clinica. Già questo primo passo veicola implicitamente un’importante informazione trasversale al motivo della consultazione medica: “L’essere o meno un fumatore incide sul tuo stato di salute!”. Di fronte ad un paziente fumatore la raccomandazione (ADVICE) di smettere deve essere fatta in maniera chiara e diretta, spiegando che è la cosa più importante che può fare per la sua salute. Dopo il primo approccio va valutato se la persona ha intenzione di smettere (ASSESS) e, in caso positivo, va fornito l’aiuto necessario (ASSIST), concordando con il soggetto stesso la strategia (ARRANGE) in modo che sia quanto più possibile rispondente alle sue capacità.

Si ricordi che tra le patologie maggiormente chiamate in causa dal fumo di tabacco troviamo la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), il tumore al polmone e le malattie cardiovascolari13. I pazienti con malattie respiratorie (ma non solo essi) hanno un più grande e più urgente bisogno di smettere di fumare rispetto alla media dei fumatori. Il trattamento per la cessazione del fumo dovrebbe essere considerato parte integrante della gestione di pazienti con malattie respiratorie.

Considerazioni conclusive

Gli interventi brevi sul fumatore, la cui efficacia è ampiamente dimostrata dalla letteratura, sono di importanza fondamentale soprattutto se attuati dal personale medico in generale e dal medico di famiglia in particolare, a causa del particolare rapporto di fiducia che lo lega al paziente. Nel fornire risposte, il medico dovrebbe lasciar percepire l’offerta di comprensione e l’accettazione dei dubbi, delle difficoltà o delle paure del fumatore, cercando di spiegare che ciò fa purtroppo parte integrante del percorso di disassuefazione e non è una conferma di debolezza. Come è ovvio, tali strategie di intervento impongono al medico adeguate conoscenze ed appropriate attitudini e capacità, ovvero una sensibilizzazione sulle tematiche del tabacco e sulle modalità di intervento sul paziente che non possono essere lasciate all’improvvisazione, ma che rendono piuttosto necessaria una formazione specifica su tali tematiche che dovrebbe essere fornita secondo standard professionali di elevato livello.

Bibliografia

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2) Ng M, Freeman MK, et al. Smoking prevalence and cigarette consumption in 187 countries, 1980-2012. JAMA 2014; 311: 183-92.

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9) Goniewicz ML, Lingas EO, Hajek P. Patterns of electronic cigarette use and user beliefs about their safety and benefits: an Internet survey. Drug Alcohol Rev 2013;32(2):133-40

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11) Clementi F, Dragani L, Gorio R, Principe R. Manuale di sensibilizzazione e informazione sulle tematiche collegate al fumo di tabacco. 2012. Ed. Istituto Superiore di Sanità. Disponibile all’indirizzo: http://www.iss.it/binary/fumo/cont/Manuale_di_sensibilizzazione.pdf; Ultima consultazione25/06/2014.

12) Zuccaro P, Caraffa G, Corti FM et al. Linee guida cliniche per promuovere la cessazione dell’abitudine al fumo. Osservatorio Fumo Alcol e Droga, 2002. Disponibile all’indirizzo: http://www.iss.it/binary/fumo4/cont/lg_LUNGHE.pdf; ultima consultazione 25/06/14.

13) Zuccaro P, Pichini S, Mortali C, Pacifici R et al. Fumo e patologie respiratorie: le carte del rischio per Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva e Tumore al polmone. Istituto Superiore di sanità – 2004 – III Ristampa. Disponibile all’indirizzo: http://www.iss.it/binary/fumo4/cont/carte_del_rischio_BPCO_e_TaP.pdf. Ultima consultazione: 25/06/2014.

Cita questo articolo

Pacifici R., Palmi I., Il tabagismo e le strategie di cessazione, Medicina e Chirurgia, 63: 2849-2852, 2014. DOI:  10.4487/medchir2014-63-4

La Scuola di Lorenzo Bonomon.63, 2014, pp.2864-2865

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Gli anni durante i quali il Prof. Lorenzo Bonomo ha svolto il suo ruolo di Clinico e di Ricercatore sono stati segnati da uno straordinario sviluppo conoscitivo, favorito dall’esplosione tecnologica e dalla globalizzazione delle conoscenze. Andavano pertanto sempre meglio definendosi diversi settori clinico-scientifici che, pur provenendo dal grande tronco della Medicina Interna, si proponevano come branche specialistiche per patologie d’organo o apparato. Una branca nuova e in rigoglioso sviluppo era a quell’epoca l’Immunologia Clinica, che era infatti un’area di ricerca alla quale il Prof. Bonomo e i suoi collaboratori hanno apportato importanti contributi.

Queste premesse spiegano come mai il primo allievo dello stesso Prof. Bonomo ad andare in cattedra sia stato Alfredo Tursi, quale professore straordinario e poi ordinario (nell’attuale linguaggio universitario si direbbe professore di prima fascia) di Immunologia Clinica, disciplina comunque afferente al settore scientifico-disciplinare della Medicina Interna. L’Immunologia Clinica è andata poi estendendosi per abbracciare a pieno titolo anche l’Allergologia.

Il secondo allievo a conseguire lo status di professore ordinario è stato Franco Dammacco, che ha ricoperto la cattedra dapprima di Patologia Speciale Medica e Metodologia Clinica, e successivamente di Medicina Interna. Dammacco è stato anche Presidente della Società Italiana di Medicina Interna e poi del Collegio dei Docenti della stessa disciplina.

Tra la fine degli anni ’80 e l’inizio degli anni ’90 hanno poi raggiunto il traguardo dell’ordinariato Antonio Capurso in Gerontologia e Geriatria (anch’essa afferente al settore della Medicina Interna), Francesco Paolo Schena in Nefrologia e Vincenzo Liso in Ematologia.

Gli ultimi due allievi del Prof. Bonomo a vincere un concorso a cattedra di Medicina Interna sono stati Salvatore Antonaci, che è rimasto cattedratico a Bari, e Giacomo Lucivero, che è stato invece chiamato alla seconda Università di Napoli Federico II.

Due allievi di Franco Dammacco sono a loro volta diventati ordinari di Medicina Interna: Angelo Vacca, che ha preso il suo posto dopo il suo pensionamento, e Franco Silvestris che, dopo essere stato Ordinario di Medicina Interna per 10 anni presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Bari, ha poi chiesto ed ottenuto di cambiare settore disciplinare e dal 2010 è ordinario di Oncologia Medica presso la stessa Università.

Un terzo allievo di Franco Dammacco, cioè Federico Perosa, è invece diventato ordinario di Reumatologia.

Ma i frutti di una guida illuminata e per molti versi irripetibile, qual è stata quella del Prof. Lorenzo Bonomo, non si limita ai pur significativi traguardi sopra sintetizzati.

Diversi altri allievi sono andati, infatti, a ricoprire il ruolo apicale di Primari di Medicina presso numerosi ospedali della Regione Puglia, e uno di essi, Riccardo Marano, è stato per molti anni Primario di Medicina nello stesso Policlinico di Bari.

Numerose e proteiformi sono state le tematiche scientifiche che il Prof. Bonomo ha sviluppato con i suoi allievi nel corso degli anni, grazie al suo instancabile impulso e alle esperienze che lo stesso Capo-scuola e la gran parte dei suoi collaboratori hanno acquisito attraverso periodi di addestramento in prestigiosi centri di ricerca europei e americani. Ne sono testimonianza e dimostrazione le numerose pubblicazioni comparse sulle più prestigiose riviste bio-mediche a livello internazionale, nonché le relazioni plenarie svolte nei Congressi della Società Italiana di Medicina Interna e in diversi consessi extra-nazionali.

Tra tali tematiche, ricordiamo in particolare le connettiviti, le sindromi da immunodeficienza primitive e secondarie, la crioglobulinemia e le sue connessioni con il virus dell’epatite C, le vasculiti primarie sistemiche, l’amiloidosi e alcune neoplasie del sistema emolinfopoietico quali il mieloma multiplo, le gammapatie monoclonali di significato indeterminato (MGUS), la macroglobulinemia di Waldenström e i linfomi di Hodgkin e non-Hodgkin.

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Notizie dal Consiglio Universitario Nazionale

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Il 29 aprile il CUN ha incontrato il Ministro, Sen. Prof.ssa Stefania Giannini. All’incontro erano presenti il Capo Dipartimento, prof. Marco Mancini (confermato nel ruolo dal Ministro), e il Capo di Gabinetto, dott. Alessandro Fusacchia. Nel corso dell’incontro il Ministro ha presentato al Consiglio le proprie linee politiche su alcuni dei temi più rilevanti ed urgenti del Sistema universitario, quali: le procedure per il conseguimento dell’Abilitazione Scientifica Nazionale  che alla luce dell’esperienza della prima tornata intende modificare; gli interventi sulle politiche di reclutamento per mettere in sicurezza il sistema; il diritto allo studio, il dottorato di ricerca, la formazione degli insegnanti, la necessità di semplificazione, la valutazione.

Il 30 aprile i rappresentanti del CUN sono stati ricevuti in Audizione informale presso la VII Commissione Cultura Scienza e Istruzione Camera dei Deputati sulle politiche di reclutamento del personale universitario. (il video è visionabile sul sito www.cun.it).

Negli ultimi mesi il CUN, oltre l’attività ordinaria, ha prodotto diversi documenti:

– “Proposta per la revisione delle procedure finalizzate all’attribuzione dell’Abilitazione Scientifica Nazionale (art. 16, L. 30 dicembre 2010, n. 240 e D.M. 7 giugno 2012, n. 76)” formulato in risposta alla richiesta di parere pervenuta al Consiglio da parte dell’allora Ministro on.le prof.ssa Maria Chiara Carrozza, in cui viene proposto un diverso sistema di abilitazione che non preveda il concorso nazionale unico per tutti, ma consenta ai ricercatori che ritengono di avere maturato i requisiti per l’up-grading di sottoporsi alla valutazione con un meccanismo cosiddetto “a sportello”.

“Reclutamento Universitario: una proposta per uscire dall’emergenza”. Il documento focalizza l’attenzione, in particolare, sull’attuale situazione, sull’evoluzione e sulle prospettive del corpo docente ed amministrativo degli atenei e propone uno schema minimale di reclutamento che, a normativa vigente, consenta di mettere in sicurezza il sistema.

Nella condivisione dell’impegno assunto dal Governo per un rafforzamento delle politiche di semplificazione, il CUN ha dato avvio all’individuazione delle procedure e degli adempimenti burocratici che più ostacolano il funzionamento del Sistema Universitario e della Ricerca e sono disponibili i seguenti documenti:

– “Semplifica Università” che per il momento comprende due sezioni la prima “per cominciare” in cui dà avvio all’individuazione delle procedure e degli adempimenti burocratici che più ostacolano il funzionamento e il potenziamento del Sistema Universitario e della Ricerca. È ferma convinzione del CUN che l’eliminazione dei vincoli burocratici rappresenti un fattore chiave per liberare risorse indispensabili anche all’incentivazione della qualità e dell’efficienza del Sistema Universitario e della Ricerca, senza aumentare la spesa pubblica. In questo documento il CUN si sofferma su talune complicazioni burocratiche generate da regole spesso oscure, obsolete, non sempre adeguate alle specificità del settore, la cui applicazione indifferenziata al Sistema universitario e della Ricerca avvolge le attività dei docenti, dei ricercatori, degli studenti, del personale tecnico-amministrativo in una rete inestricabile di lacci e di vincoli che assorbono le migliori energie.

La seconda parte del documento “Semplifica Università” riguarda Autovalutazione; Accreditamento iniziale e periodico, Valutazione periodica (AVA) Questo documento intende proporre alcune modifiche normative mirate per ridurre la complessità del sistema AVA, aumentarne l’efficacia e favorirne l’accoglimento da parte della comunità universitaria in modo che possa svolgere al meglio il proprio ruolo di strumento per il miglioramento della qualità dell’offerta didattica.

Sempre in tema di semplificazioni è stata prodotta una raccomandazione sul MePa in cui si richiede che gli Atenei siano esentati dal ricorrere al MePa esclusivamente per quanto riguarda i soli acquisti di beni e servizi che gravino sui fondi di ricerca

Infine nelle ultime adunanze si è cominciato a ripensare all’Assetto della docenza Universitaria e la prima parte di tale documento è stata dedicata a proposte riguardanti l’accesso in ruolo. In questo documento si sottolinea la necessità da una lato di superare le due figure di ricercatore di tipo A e di tipo B immaginando un’unica figura in “tenure track” con il ruolo di giovane professore a tempo determinato, dall’altro, in sintonia con quanto ribadito dal ministro, di attuare un piano per il reclutamento di giovani ricercatori. Si tratta di una prima proposta e si esprime la necessità di ripensare  a posizioni successive al conseguimento del dottorato con contratti rispettosi della Carta Europea dei Ricercatori, nonché l’intero assetto della docenza in tutte le sue fasi, compresa la fascia ad esaurimento dei Ricercatori a Tempo Indeterminato (RTI). Sarà perciò cura del Consiglio predisporre, in tempi brevi, proposte che affrontino questi temi.

Tutti i documenti citati sono consultabili sul sito www.cun.it  che è stato tra l’altro recentemente rinnovato nella sua  veste grafica.

 

Manuela Di Franco

Segretario generale del CUN

Notizie dalla Conferenza Permanente di CLM in Medicina e Chirurgia

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Conferenza Permanente dei Presidenti

di CLM in Medicina e Chirurgia

Roma, 9 giugno 2014

Il giorno 09 giugno 2014 i lavori della Conferenza vengono aperti dal Presidente della Conferenza che rende omaggio ai Presidenti del volume “La costruzione dell’omeopatia” del Prof. Andrea Bellelli dell’Università La sapienza di Roma.

Il Prof. Lenzi riferisce: sul problema delle ammissioni al Corso di Laurea per il quale verrà predisposta una apposita mozione, sul documento per la semplificazione delle schede AVA, sulla direttiva Europea per la laurea di cui riferirà il collega Zucchi, e sul rinvio della prossima riunione della Conferenza organizzata dal collega di Sassari.

Il Prof. Zucchi illustra la direttiva europea 2013/55/UE che prevede che : “La formazione medica di base comprende almeno cinque anni di studio complessivi, che possono essere espressi in aggiunta anche in crediti ECTS equivalenti, consistenti in almeno 5500 ore d’insegnamento teorico e pratico svolte presso o sotto la supervisione di un’università.”  Per ovviare a questo problema propone due ipotesi che specifica con esempi e calcoli puntuali: la prima consiste nel modificare a livello dell’ordinamento il numero di ore di insegnamento per CFU che comporterebbe un totale complessivo di 5619 ore, e la seconda consente in prospettiva di attivare un percorso di laurea abilitante e comporta un totale di 5570 ore. Nel secondo caso, oltre alla modifica del regolamento è necessario anche un ripensamento del piano degli studi per rispettare l’equilibrio fra i diversi ambiti disciplinari.

La Prof. Basili presenta i risultati preliminari ottenuti da 30 Corsi di Laurea di una indagine sugli appelli e sbarramenti nelle varie Sedi; il numero di appelli  “ufficiali” istituiti/erogati  nell’anno accademico è in media di  7, con un massimo di 10, mentre per quanto attiene gli sbarramenti e le propedeuticità la situazione è molto variegata e non facilmente riassumibile.

Le Proff. Roberta Pacifici e Maria Caterina Grassi illustrano lo stato dell’arte sul tabagismo e la dipendenza da nicotina, ed inoltre come formare una cultura medica per l’epidemia da fumo del XXI secolo; in questo contesto è importante il ruolo della formazione del medico.

Di notevole interesse è la relazione del Prof. Paolo Falaschi su “Osteoporosi una patologia ed una emergenza sociale senza distinzione di genere e di specialità: cosa inserire nel core curriculum”. Egli ritiene che nel Core Curriculum del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia, l’insegnamento dell’osteoporosi e delle malattie metaboliche dell’osso, deve coinvolgere insegnamenti in tutta l’area formativa: Anatomia/Istologia, Fisiologia, Fisiopatologia e tutto il Triennio clinico con l’obiettivo di tendere a formare il “bone specialist”.

Vengono illustrati i punti qualificanti della mozione relativa all’accesso ai CdLM in Medicina e Chirurgia a.a. 2015-2016 e consistenti in: scelta irrinunciabile del numero programmato, orientamento formativo negli ultimi tre anni della Scuola Secondaria Superiore, l’importanza della “valutazione” del percorso scolastico e di un metodo di selezione che la Conferenza sta producendo e infine l’inconfutabile difficoltà, in caso di selezione dopo il primo anno di corso, a dover gestire un numero elevatissimo di studenti, in relazione alle carenze di personale docente e di strutture che si verrebbero a determinare, con conseguente forte diminuzione della qualità della formazione stessa (allegato).

Il Prof. Caruso riferisce brevemente sullo stato dell’arte relativo al Core Curriculum ed il coinvolgimento dei Presidenti nella sua attuazione. La proposta importante è quella di uniformare i verbi delle UDE in sette classi: cognitive mnemoniche, cognitive argomentative, abilità tecniche, competenze interpretative, competenze cliniche, competenze comunicativo-relazionali e competenze gestionali e per queste sono indicati i verbi preferiti da utilizzare a meno che non sia richiesto un verbo o espressione molto specifica.

La pillola pedagogica sulla “formazione per competenze” è brillantemente commentata dal Prof. Consorti, che dopo la definizione di competenza e la definizione di competenze cliniche di primo e di secondo livello, propone quindi di ripensare il core curriculum con un orientamento verso le competenze per identificare: a) le competenze di primo livello e accorpare le UDE semplificandole, e b) un possibile sistema di milestones, intermedie, come controllo di qualità del processo di formazione, finali come outcome del CLM (= abilitanti), e proiettate verso il “tronco comune”.

Il Prof. Della Rocca riferisce sullo stato di avanzamento delle “Site Visit”, che risulta molto positivo.

Infine, viene presentato il sommario della rivista Medicina e Chirurgia 63 del 2014.

 

Amos Casti

 Segretario della Conferenza

Indice n. 63/2014

Pubblicato il

MEDICINA E CHIRURGIA
QUADERNI DELLE CONFERENZE PERMANENTI DELLE FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA

63/2014

(scarica qui il l’intero numero in PDF)

SOMMARIO

 

Editoriale

Accesso a Medicina e condizioni minime di formazione, di Andrea Lenzi

Lettura

Formazione per competenze. Quadri nazionali ed internazionali di riferimento, di Fabrizio Consorti

Conferenza permanente dei CLM in Medicina e Chirurgia

Criteri e parametri di valutazione della didattica ai fini della valutazione del docente, di Francesco Curcio, Laura Recchia, Enrico Tonin, Laura Vizzotto, Tiziana Bellini, Massimo Casacchia, Maria Luisa Eboli, Manuela Merli, Anna Paola Mitterhofer.

Dossier

Il tabagismo e le strategie di cessazione, di Roberta Pacifici, Ilaria Palmi

Dipendenza da nicotina e terapia del tabagismo. Come formare una cultura medica per l’epidemia da fumo del XXI secolo, di Maria Caterina Grassi.

Conferenza permanente dei CLM in Medicina e Chirurgia

L’accesso a Medicina. Best evidence-based practice, requisito indispensabile per una ipotesi di “Processo di Selezione” centrato sulla realtà formativa italiana e di caratura internazionale, di Giuseppe Familiari, Claudio Barbaranelli, Italia Di Liegro, Antonio Lanzone, Vittorio Locatelli, Sergio Morini, Raffaella Muraro, Maria Grazia Strepparava, Maurizia Valli e Gabriele Cavaggioni.

Libri che hanno fatto la storia della Medicina

L’Opera omnia di Marcello Malpighi (1628-1694), di Stefano Arieti

Scuole italiane di Medicina

La Scuola di Lorenzo Bonomo, di Franco Dammacco

News

Notizie dal CUN, di Manuela di Franco

Notizie dalla Conferenza Permanente di CLM in Medicina e Chirurgia, di Amos Casti

Notizie dalla Conferenza Permanente delle Classi di Laurea delle Professioni Sanitarie, di Alvisa Palese

 

Dipendenza da nicotina e terapia del tabagismo. Come formare una cultura medica per l’epidemia da fumo del XXI secolon.63, 2014, pp.2845-2848, DOI: 10.4487/medchir2014-63-5

Pubblicato il

Abstract

Tobacco smoking is the leading cause of preventable death in developed countries and every smoker should be encouraged to give up smoking. Physicians are in a privileged position to advise and educate patients about smoking dangers, however the opportunity to provide this advice is often missed. Among the reasons of this failure the inadequate specific training that doctors have received when they were medical students. Recent studies on medical education in various European countries have consistently shown that undergraduate training in this area is insufficient. This is surprising when considering that well-conceived educational interventions to improve knowledge, skills, and attitudes of medical students regarding the treatment of smokers are available. Arguably, one factor limiting the implementation of such programs is their cost in terms of resources and teacher time. There is a need for straightforward and relatively simple but yet effective tobacco curricula. Adopting a questionnaire addressed to different aspects of tobacco dependence we have found that Italian medical students have limited knowledge about tobacco dependence, smoking related pathologies, smoking cessation and the role of physician in promoting cessation. Our aim is to improve the Italian medical core curriculum including more information on tobacco dependence, treatment and prevention, through an e-learning course online.  

Articolo

Introduzione

Il fumo di tabacco è attualmente la causa maggiore di morte nei paesi sviluppati e il beneficio della cessazione del fumo è stato ampiamente dimostrato. In particolare il rischio cardiovascolare e le malattie polmonari possono essere notevolmente ridotte se i fumatori smettono di fumare. L’aspettativa di vita aumenta da 4 a 10 anni tra i fumatori che smettono di fumare, a seconda della loro età al momento della cessazione, e diminuisce di più di 10 anni tra i fumatori rispetto ai non fumatori. In termini di benefici per la salute: “non è mai troppo tardi per smettere di fumare” e i medici, in particolare quelli che si occupano di pazienti con malattie causate dal fumo (oncologi, cardiologi, pneumologi, medici di emergenza, psichiatri e medici di base), dovrebbero impegnarsi al fine di stimolare i tentativi di cessazione del fumo ed elevare l’importanza del fumo come pericolo per la salute1,2.

La prevenzione dei danni alla salute derivanti dall’esposizione attiva e passiva al fumo di tabacco costituisce un obiettivo prioritario della politica sanitaria del nostro Paese e dell’UE. Nel mondo muoiono per patologie fumo-correlate 4 milioni di persone l’anno (85.000-90.000 in Italia), che diventeranno 10.000.000 nel 2020, se si mantiene l’attuale tendenza. Attualmente in Italia 11.3 milioni di adulti sono fumatori, il 22.0% circa dell’intera popolazione e di questi fumatori solo il 28.4% dichiara di aver provato a smettere almeno una volta nella vita3. Il fumo del tabacco ha un ruolo determinante nelle cause più comuni di morte negli Stati Uniti: i) malattie coronariche, ii) tumori, iii), BPCO e iv) patologie cerebro-vascolari4. Il 70-90% dei fumatori dichiarano che vorrebbero smettere di fumare ma solo 1 su 3 ci riesce a causa della dipendenza causata dalla nicotina. La nicotina è inclusa nel DSM-5 tra le sostanze d’abuso e la dipendenza da nicotina è considerata una “malattia cronica recidivante”5. Poiché molte patologie correlate con il fumo del tabacco migliorano in seguito alla cessazione, sono state messe a punto, in aggiunta alla legge introdotta in Italia nel gennaio 2005, che ha vietato il fumo in tutti i luoghi pubblici, linee guida al fine di promuovere la cessazione dal fumo6,7. Le linee guide raccomandano l’uso: i) della terapia farmacologica (terapia sostitutiva nicotinica; bupropione, farmaco antidepressivo agonista dopaminergico; vareniclina, agonista parziale dei recettori nicotinici a4b2, responsabili della dipendenza da nicotina) e ii) della terapia di counseling cognitiva comportamentale individuale o di gruppo. L’associazione della terapia farmacologica con il counseling è quella che ha consentito di ottenere le maggiori percentuali di cessazione; in particolare quando associata a terapia cognitivo comportamentale di gruppo aumenta l’astinenza dopo un anno dalla cessazione (odds ratio: 4.3, 95% CI=2.1-8.9)8-10.

*115° Riunione, 9 giugno 2014, Conferenza Permanente dei CLM in Medicina e Chirurgia – Sapienza Università di Roma

Poca attenzione è rivolta a questo argomento nei corsi di laurea in medicina, come conseguenza i medici in Italia non consigliano i fumatori di smettere né prescrivono la relativa terapia farmacologica11. Importante, nella dipendenza tabagica, infatti, l’assistenza da parte dei medici di base nel consigliare e motivare i fumatori a smettere, il così detto: “intervento minimo” che ha lo scopo di creare o rafforzare la motivazione a smettere accompagnando il paziente all’azione. E’ un intervento rapido ed efficace che si basa sul modello delle cinque “A”: Ask, Advice, Assess, Assist, Arrange6.

In definitiva, se gli interventi legislativi costituiscono un deterrente generalizzato al fumo, specifiche procedure farmacologiche e psico-comportamentali per indurre alla disassuefazione dal fumo sono state sviluppate sulla base del concetto che il tabagismo costituisce una condizione di dipendenza6. Sebbene l’efficacia di questi interventi incoraggi ad un sempre più attivo impegno del medico nella lotta al tabagismo, un’adeguata conoscenza della dipendenza da nicotina e delle terapie di disassuefazione dal tabagismo non costituisce uno specifico obiettivo dei curricula delle facoltà mediche in Italia. Come conseguenza i medici in Italia non consigliano i fumatori di smettere né prescrivono la relativa terapia farmacologica11.

Al fine di valutare gli elementi essenziali da introdurre nel Core Curriculum delle facoltà mediche italiane sulla dipendenza tabagica, gli effetti dannosi del fumo e le strategie per la cessazione, abbiamo condotto nel 2010 e 2011, una ricerca che ha coinvolto quattro sedi di Medicina e Chirurgia (Roma: Sapienza e Cattolica, Udine e Verona). Lo studio, coordinato dalla Sapienza, ha valutato, per mezzo di un questionario somministrato agli studenti del quarto e quinto anno di tutti i CdL, la conoscenza e le convinzioni dei futuri medici sulla dipendenza tabagica ed i relativi trattamenti12.

Abbiamo quindi condotto un ulteriore studio (2011-2013) nelle stesse sedi universitarie, sempre coordinato dalla Sapienza, finalizzato a valutare l’adeguatezza dell’insegnamento impartito agli studenti delle facoltà mediche relativo alle conoscenze di base sulla dipendenza da nicotina, la relativa terapia e l’assistenza dei pazienti fumatori13. Attraverso la somministrazione del medesimo questionario sono state verificate le conoscenze degli studenti del quarto anno di medicina prima di essere sottoposti ad una lezione di farmacologia sulla dipendenza da nicotina, e a distanza di uno e due anni dall’intervento educativo. Le conoscenze degli studenti di medicina, prima di essere stati esposti alla lezione, sono state inoltre confrontate con quelle di studenti coetanei di facoltà non mediche (Architettura e Giurisprudenza). Lo studio ha evidenziato che gli studenti di medicina rispetto agli studenti di facoltà non mediche (Architettura e Giurisprudenza) fumano di meno (16.9 % vs. 26.3%), ma ha confermato che hanno una conoscenza soltanto marginalmente superiore sulle malattie correlate al fumo e sulle terapie farmacologiche e comportamentali per raggiungere la cessazione (Figura 1). Lo studio ha ulteriormente sottolineato la assoluta necessità che gli studenti di medicina divengano consapevoli del ruolo centrale che i medici devono svolgere nel promuovere la cessazione dal fumo. Il compito fondamentale dei corsi di laurea in medicina deve essere quello di fornire agli studenti un insegnamento sulla dipendenza da nicotina e le sue conseguenze che preveda la partecipazione integrata di docenti di discipline diverse.

Al fine di ovviare a questa carenza senza modificare eccessivamente il già nutrito curriculum didattico degli studenti del secondo triennio delle facoltà mediche, abbiamo sviluppato un corso online per gli studenti della Sapienza.

Razionale e finalità del progetto

Date le suddette premesse il nostro obiettivo è sviluppare un corso online con la finalità di:

1. Illustrare agli studenti di medicina i su esposti argomenti, in modo tale che essi possano avere un’adeguata preparazione su:

i) l’epidemiologia del fumo,

ii) gli effetti dannosi del fumo in termini di patologie legate all’uso del tabacco e i benefici che derivano dallo smettere di fumare;

iii) la nozione di dipendenza da nicotina;

iv) le terapie farmacologiche e di “counseling” attuate per la cessazione del fumo;

iv) il ruolo che deve svolgere il medico di base nel promuovere la cessazione del fumo;

v) come assistere i pazienti nel “counseling” e nella terapia di cessazione dal fumo.

2. Estendere, la conoscenza della dipendenza di nicotina, delle patologie correlate all’uso del tabacco e dei benefici della cessazione, agli studenti delle facoltà sanitarie e delle facoltà non mediche, al fine di sensibilizzare su questo tema gli studenti universitari e promuovere la cessazione del fumo in tutta la popolazione.

Per raggiungere tale obiettivo, abbiamo messo a punto un Questionario online (con limiti di tempo) e stiamo progettando un Corso e-learning online.*

Grassi 63_2014_1

a) Questionario online

Somministrando il Questionario: Conoscenze e percezioni sui comportamenti di assunzione tabagica, da noi elaborato, validato e costituito da sessanta domande, su diversi aspetti del tabagismo abbiamo dimostrato che gli studenti delle Facoltà Mediche italiane hanno limitate conoscenze sugli argomenti innanzi illustrati al punto 111, 12.

Abbiamo quindi inserito il Questionario online su piattaforma e-learning perché possa essere compilato dagli studenti “prima” e “dopo” il corso e-learning al fine di verificare l’apprendimento degli studenti.

b) Corso e-learning online per gli studenti di Medicina trasferibile agli studenti delle Facoltà Sanitarie e delle Facoltà Non Mediche.

Il corso online sarà basato sul curriculum SA e Rx for Change, sviluppato presso l’Università di San Francisco (California) (http://rxforchange.ucsf.edu/about.php) e che può essere utilizzato per scopi didattici.

Il corso sarà costituito da moduli, dodici in totale, sei per ciascun semestre, saranno inseriti parallelamente al Corso di Farmacologia e Tossicologia (IV anno II semestre e V anno I semestre, per i corsi di laurea di Medicina di Roma) tenendo conto del coinvolgimento dei singoli docenti. I moduli tratteranno argomenti quali: Epidemiologia del fumo; La nicotina: dipendenza, craving astinenza; Terapia del tabagismo: linee guida; Ruolo del medico nella cessazione del fumo; Tossicologia del fumo; e in essi sarà inserita anche la Bibliografia essenziale. I moduli saranno completati da ulteriori questionari online, appositamente progettati da compilare prima e dopo il loro ascolto.

Le relative diapositive saranno in inglese e saranno accompagnate da un’esposizione audio in inglese, effettuate da un professore di madre lingua inglese.

Per i corsi di laurea delle facoltà Sanitarie e delle facoltà non mediche, i moduli saranno inseriti nell’anno di corso valutato più appropiato, a secondo dei diversi curricula e del coinvolgimento degli altri docenti.

Prodotti del progetto

La valutazione dei questionari consentirà di verificare: i) il grado di conoscenza, le convinzioni e le tendenze dei futuri medici riguardo le patologie fumo-correlate, i benefici conseguenti alla cessazione del fumo e le procedure per ottenere tale cessazione, ii) il livello di apprendimento conseguito mediante un corso online su detto argomento sia dagli studenti delle facoltà mediche sia da quelli di facoltà non mediche. L’uso di tali questionari favorirà, inoltre, la realizzazione di un registro online delle università italiane circa le conoscenze e le tendenze della popolazione universitaria, con immediata esportabilità e fruibilità dei dati al fine di poter intervenire sulla prevenzione e cessazione del fumo a livello nazionale.

Sarà infine possibile individuare ed elaborare gli elementi essenziali da introdurre nel Core Curriculum degli studenti di Medicina e Chirurgia relativamente alla dipendenza tabagica, l’epidemiologia e gli effetti dannosi del fumo, le strategie per la cessazione.

*Questionario e Corso online per gli studenti della Sapienza, Università di Roma: Comportamenti di assunzione tabagica, patologie correlate all’uso del tabacco, dipendenza da nicotina e terapia per la cessazione del fumo(S. Basili*, A.K. Ferketich**, M.C. Grassi*, *Sapienza Università di Roma, **The Ohio State University College of Public Health, Columbus, Ohio).

Bibliografia

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2) Jha P, Ramasundarahettige C, Landsman V, Rostron B, Thun M, Anderson RN, McAfee T, Peto R, (2013). 21st-century hazards of smoking and benefits of cessation in the United States. N Engl J Med., 368(4):341-50. doi: 10.1056/NEJMsa1211128.

3) OssFAD, (2014) Indagine DOXA-ISS 2014

4)  Yoon PW, Bastian B, Anderson RN, Collins JL, Jaffe HW, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), (2014). Potentially preventable deaths from the five leading causes of death–United States, 2008-2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. May 2;63(17):369-74.

5) McLellan AT, Lewis DC, O’Brien CP, Kleber HD, (2000). Drug dependence, a chronic medical illness: implications for treatment, insurance, and outcomes evaluation. JAMA, 284(13):1689-95. doi:10.1001/jama.284.13.1689

6) Fiore MC, Jaèn CR, Baker TB, et al. (2008). Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Clinical Practice Guideline, Rockville, MD: U.S. Deparment of Health and Human Services. Public Health Service.

7) La Torre G, Grassi MC, (2013). “Basic Principles of Smoking Cessation Techniques” in La Torre G: Smoking Prevention and Cessation, Springer 241-261. doi:10.1007/978-1-4614-7046-5_10

8) Grassi MC, Enea D, Marchetti R, Caricati AM, Nencini P, (2006). Combined Counseling and Bupropion Therapy for Smoking Cessation: Identification of Outcome Predictors. Drug Dev Res, 67; 1-9, ISSN: 0272-4391

9) Grassi MC, Enea D, Ferketich AK, Lu B, Nencini P, (2009). A smoking ban in public places increases the efficacy of bupropion and counseling on cessation outcomes at one year. Nicotine Tob Res, 11 (9): 1114-21; ISSN: 1462-2203. doi: 10.1093/ntr/ntp110

10) Grassi MC, Enea D, Ferketich AK, Lu B, Pasquariello S, Nencini P, (2011). Effectiveness of varenicline for smoking cessation: A 1-year follow-up study. J Subst Abuse Treat, 41, 64-70. doi: 10.1016/j.jsat.2011.01.014

11)  Ferketich AK, Gallus S, Colombo P, Fossati R, Apollone G, Zuccaro P, La Vecchia C, (2008). Physician-delivered advice to quit smoking among Italian smokers. Am J Prev Med, 35, 60-3. doi:10.1016/j.amepre.2008.03.022

12) Grassi MC, Chiamulera C, Baraldo M, Culasso F, Ferketich AK, Raupach T, Patrono C, Nencini P, (2012). Cigarette smoking knowledge and perceptions among students in four Italian medical school. Nicotine Tob Res, 14 (9), 1065-72. doi: 10.1093/ntr/ntr330

13) Grassi MC, Baraldo M, Chiamulera C, Culasso F, Raupach T, Ferketich AK, Patrono C, Nencini P, (2014). Knowledge about Health Effects of Cigarette Smoking and Quitting among Italian University Students: The Importance of Teaching Nicotine Dependence and Treatment in the Medical Curriculum. BioMed Res Int, ID: 321657, http://dx.doi.org/10.1155/2014/321657

Cita questo articolo

Grassi M.C., Dipendenza da nicotina e terapia del tabagismo. Come formare una cultura medica per l’epidemia da fumo del XXI secolo, Medicina e Chirurgia, 63: 2845-2848, 2014. DOI:  10.4487/medchir2014-63-5