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Evolution based medicine e futuro dell’insegnamento medicon.59, 2013, pp.2619-2623, 2013. DOI: 10.4487/medchir2013-59-1

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Abstract

A growing interest toward the evolutionary or Darwinian approaches in medicine and public health stimulates today’s debates about the future of medical knowledge, clinical practice and health policies. A rising number of symposia, essays, and books are questioning if medicine still makes sense without evolution, arguing that an understanding of how natural selection shaped human vulnerability to disease could provide new insights into medical research, clinical practice and public health; as well as it can contribute to a more pertinent idea of health and disease than is emerging from the genomic an epigenetic understanding of physiology and biochemistry.

Articolo

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Quattro svolte teoriche e metodologiche hanno caratterizzato, sul piano dei contenuti, degli scopi e delle pratiche, l’evoluzione del pensiero medico e, di conseguenza, l’insegnamento della medicina nella tradizione occidentale. La prima vide emergere, nell’antichità classica, le scuole mediche che ridefinirono e arricchirono, attraverso un approccio alla malattia non più magico-religioso ma naturalistico, il sapere empirico accumulato in migliaia di anni di pratiche sciamaniche. Nasceva così il metodo clinico, e l’insegnamento all’uso dell’osservazione dei singoli malati e del ragionamento fondato su un modello funzionale del corpo. La seconda svolta ebbe luogo nel corso del Settecento, quando l’affermarsi del metodo anatomo-clinico, l’unificazione della formazione clinica e chirurgica e l’origine degli ospedali pubblici consentirono un rapido accumulo di esperienze comparate di casi di malattia, organizzate intorno a una nuova semeiotica, e di osservazioni anatomiche in luoghi e tempi circoscritti, per cui ritornava strategico l’insegnamento della medicina al letto del malato. La terza innovazione avveniva con la rivoluzione scientifico-sperimentale della seconda metà dell’Ottocento, che produceva una radicale riforma dell’insegnamento medico, spostando l’accento sulle basi scientifiche della formazione. il prototipo pedagogico di quella svolta fu la “riforma Flexner” negli Stati Uniti, che a partire dal secondo decennio del Novecento, valorizzò l’insegnamento della ricerca di base nell’università, in quanto fonte principale di innovazioni tecnologiche e terapeutiche, che rendevano definitivamente la medicina e la sanità pubblica elementi portanti della crescita economica occidentale. I cambiamenti del quadro epidemiologico prodotti dalle transizioni sanitarie e demografiche nel mondo industrialmente sviluppato, nella prima metà del Novecento, e l’evoluzione accelerata e differenziata delle conoscenze e delle pratiche mediche creavano le condizioni, nella seconda metà del secolo scorso, per l’emergere del metodo clinico-epidemiologico fondato sulla sperimentazione induttiva e i trial randomizzati, quale strumento per lo sviluppo e il controllo delle crescenti opportunità di intervento medico e sanitario. In questo nuovo contesto, che porterà alla cristallizzazione del cosiddetto “paradigma dell’evidence based medicine”, ha avuto luogo un’ulteriore innovazione pedagogica, che ha visto l’insegnamento della medicina diventare il principale campo per la sperimentazione e l’uso in ambito didattico del problem based learning.

E’ probabile che ci troviamo alle soglie di un nuovo tornante nell’evoluzione del modo di pensare e governare i problemi medico-sanitari, e che questa virata comporterà dei cambiamenti nell’impianto pedagogico della medicina. La diffusione e l’uso dei dati genomici orienta verso una personalizzazione delle cure e delle strategie di prevenzione, ovvero implica un’integrazione epistemologica, fino a oggi ancora poco avvertita come opportunità ed esigenza, tra l’approccio clinico-epidemiologico e quello fisiopatologico, in funzione di una rivalutazione della dimensione contestuale dei dati clinicamente rilevanti. Da un paio di decenni si sta sviluppando un approccio ai fondamenti e ai problemi della teoria e della pratica medica per cui una sintesi sarebbe già possibile, assumendo una prospettiva evoluzionistica o darwiniana come quadro teorico di riferimento. Dato che, in ultima istanza, il detto famosissimo del genetista di popolazioni Theodosius Dobzhansky, che “nulla ha senso in biologia se non alla luce dell’evoluzione”, vale non solo per la biologia “normale”, ma anche per quella giudicata a “patologica”. Soprattutto, è destinato a diventare, proprio in ragione degli sviluppi scientifici che stanno disvelando le basi molecolari e fisiologiche all’origine delle variazioni genetiche e fenotipiche individuali, un principio unificatore dello studio dei viventi, incluse le malattie e la salute dell’uomo.

Il punto di vista evoluzionistico implica che il medico debba farsi almeno due nuove domande, oltre a quelle che hanno alimentato la ricerca biomedica e la pratica clinica negli ultimi 150 anni. Cioè che non debba chiedersi solo “Come ci si ammala?”, ma anche: “Perché ci si ammala?”. Vale a dire: “Quali sono le origini delle vulnerabilità biologiche strutturali e funzionali che predispongono ad ammalarsi?”. E che non debba limitarsi, di fronte a un paziente, a domandarsi “Da quale malattia è affetto?”, ma anche: “Perché questa persona si è ammalata, proprio in questo momento e in questo modo?”. La prima domanda sposta l’attenzione sulle cause remote, oltre che su quelle prossime studiate sperimentalmente, nella ricerca dei fattori implicati nell’eziopatogenesi delle manifestazioni categorizzate clinicamente come disturbi. La seconda ammette che l’individualità del paziente è un dato irriducibile, e che per rispondere alle domande di salute a livello di singoli o di comunità i medici, e i responsabili delle politiche sanitarie devono tener conto dei vincoli storici che condizionano, a livello sia filogenetico sia ontogenetico, il rischio di ammalare.

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L’approccio evoluzionistico (o darwiniano) in medicina presuppone il fatto che quasi tutte le caratteristiche fenotipiche umane ereditarie si sono selezionate durate il processo durato circa due milioni di anni, che ha visto la nostra specie emergere nelle savane dell’età pleistocenica. Intorno a 100-60mila anni fa, Homo sapiens era in possesso dei tratti adattativi, soprattutto comportamentali, che gli hanno consentito di colonizzare il pianeta. I fattori climatici, le sfide alimentari e la deriva genica hanno favorito variazioni fenotipiche localmente funzionali o non disfunzionali sul piano dell’efficienza riproduttiva. Per quanto riguarda gli adattamenti culturali, questi hanno assunto un ruolo sempre più importante dall’invenzione dell’agricoltura, intorno a 10mila fa, che ha reso possibile la creazione di sistemi sociali e produttivi sempre più lontani dal contesto ambientale evolutivamente originario.

Alla luce delle teorie che spiegano i meccanismi dell’evoluzione biologica, le variazioni genetiche e la plasticità epigenetica che si esprimono incessantemente a livello individuale possono dar luogo, come conseguenza dei vantaggi riproduttivi differenziali che creano in un dato contesto ambientale, sia ad adattamenti sia a disadattamenti. La “malattia” non è quindi un’anomalia o un difetto che insorge nel modo di funzionare di un organismo-macchina altrimenti progettato in modo ottimale. I tratti fenotipici non possono mai essere perfetti, e sono sempre compromessi morfologici o funzionali, più o meno efficienti, a seconda dei contesti ambientali. Inoltre, le ricombinazioni e le mutazioni producono incessantemente variazioni che possono anche manifestarsi come fattori di rischio o disfunzioni. La vulnerabilità alla malattia dipende anche dal fatto che la selezione naturale lavora lentamente e non è in grado di prevedere il futuro. Queste condizioni prefigurano l’esistenza di cause remote, accanto a quelle prossime, all’origine delle malattie. Le cause delle malattie non sono, insomma, dannose in quanto tali, ma perché la fisiologia dell’organismo può risultare incongruente rispetto al contesto in cui viene a trovarsi: dissonanza o mismatch che si manifesta attraverso le interazioni tra costituzioni genetiche/epigenetiche uniche e fattori ambientali contingenti.

La novità teorica consiste quindi nel guardare ai problemi della medicina in una prospettiva storica, in senso filogenetico, ontogenetico e culturale. Per esempio, assumendo un punto di vista ecologico e riconoscendo che i cambiamenti che intervengono nella vita degli esseri umani sono strettamente collegati alla vita di altri esseri viventi. In particolare i microrganismi. Le malattie infettive non sono, in tale senso, un problema da affrontare con l’idea di poterlo risolvere per sempre, perché noi abbiamo rappresentato e rappresenteremo fino alla nostra estinzione un’opportunità evolutiva per queste forme di vita. E anche una fonte di pressioni selettive che condizionano complesse dinamiche co-evolutive. Le infezioni emergenti sono la conseguenza di zoonosi che, com’è nella loro natura fare, tentano di utilizzarci come nuovi ospiti per replicarsi e diffondersi. Mentre le infezioni riemergenti segnalano che le popolazioni di agenti che già infettano l’uomo, o vivono in simbiosi con lui, sono in grado di rispondere ai presidi medico-sanitari con cui vengono tenute sotto controllo evolvendo nuove varietà resistenti ai trattamenti disponibili. Oltre che dimostrano che da specie non patogene possono emergere ceppi dannosi, se questi sono favoriti riproduttivamente da qualche condizione, come la disponibilità di ospiti immunologicamente deficitari. La sfida con gli agenti infettivi è diventata, con la nascita della microbiologia medica, una “corsa alle armi”. Il punto di vista evoluzionistico suggerisce di pianificare le strategie di cura e prevenzione tenendo conto in anticipo del rischio di selezionare nuove varietà virali o microbiche avvantaggiate per tratti sanitariamente dannosi, come una maggiore trasmissibilità e patogenicità.

I cambiamenti ambientali creati dai progressi economici, sociali e sanitari hanno trasformato meccanismi adattativi di difesa in cause di malattie. E’ quasi certamente il caso delle allergie e delle malattie autoimmuni. Le nostre difese immunitarie erano settate per essere adattive in un ambiente dove circolava una più alta variabilità di agenti patogeni. I nostri antenati erano frequentemente “abitati” da vermi, condizione normale per molti animali a noi oggi contemporanei e altrettanto consueta in popolazioni che, sempre oggi, vivono in aree del mondo igienicamente meno progredite. La fisiologia delle reazioni allergiche era, tra altre funzioni che svolgeva all’interno delle dinamiche infiammatorie di difesa, un efficace sistema per tenere sotto controllo i macroparassiti e, forse, anche per prevenire intossicazioni da pollini. Nel mondo industrializzato le infestazioni da elminti sono scomparse e  c’è stata nel corso dell’ultimo secolo una significativa riduzione del carico di infezioni che interessano i bambini dal momento in cui escono dall’utero fino a quando il loro sistema immunitario è definitivamente sviluppato. Tuttavia il nostro sistema immunitario non ha fatto in tempo a eliminare o adattare i processi di maturazione e autoregolazione, che prevedono la presenza di e l’interazione con microrganismi che, invece, non incontra più. La conseguenza è il rischio che risposte immunitarie siano scatenate da stimoli diversi e in se stessi non dannosi, e diano luogo a effetti dannosi, com’è il caso, appunto, delle allergie e delle malattie autoimmuni. Numerosi studi inducono a ipotizzare che il miglioramento dell’igiene abbia in sostanza interferito con le dinamiche di sviluppo dei meccanismi di regolazione delle risposte immunitarie, e sia per esempio all’origine dell’aumento di forme asmatiche allergiche tra i bambini del mondo industrializzato.

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La medicina evoluzionistica o darwiniana spiega bene, sempre sulla base del mismatch, anche la pandemia di disturbi metabolici che minaccia il futuro della sanità pubblica mondiale. La genetica e l’epigenetica della regolazione del metabolismo è rimasta settata sulla dieta e gli stili di vita dei cacciatori-raccoglitori, che erano radicalmente diversi sia dai nostri antenati costretti a un certo punto per sopravvivere meglio a praticare l’agricoltura, sia dalle attuali abitudini consumistiche. La dieta paleolitica era a base di carne e povera di grassi e di carboidrati, ricca di fibre e micronutrienti, con una presenza di meno sodio e più potassio, più omega 3 e meno omega 6, etc. I cambiamenti delle abitudini alimentari e degli stili di vita hanno causato peggioramenti della salute per diversi millenni dopo la rivoluzione neolitica, che ha introdotto un massiccio consumo di cereali. Mentre la rivoluzione industriale ha consentito un’accessibilità crescente a cibi sempre meno costosi e con un sempre più elevato contenuto calorico; a fronte di una diminuzione dell’attività fisica, quotidianamente richiesta per il procacciamento del cibo e il mantenimento delle relazioni sociali. Peraltro, a livello sia genetico sia epigenetico siamo potenzialmente portatori di predisposizioni per un uso parsimonioso (thrifty) dell’apporto calorico in vista di periodi di carestia, e che si manifesta patologicamente e clinicamente soprattutto attraverso le conseguenze della resistenza all’insulina, cioè con il diabete. Parliamo di un complesso sindromico a lungo chiamato “malattie da benessere”, ma che oggi colpisce soprattutto le fasce e le popolazioni meno abbienti.

Qualcosa di analogo, sempre a proposito di mismatch, si può dire sull’aumento dei tumori dell’apparato riproduttivo femminile. Fino a non molti decenni fa poco tempo fa era normale che una donna iniziasse ad avere figli intorno a 17-20 anni, e restasse incinta regolarmente per un paio di decenni, allattando per due anni in media ogni figlio che sopravviveva ai rischi del parto e del postparto. Molte meno ovulazioni, quindi: è stato calcolato che dalle circa 100 tipiche di quel lunghissimo passato, si è passati alle circa 400 di oggi, dove nei paesi più industrializzati la riproduzione è pianificata, esistono tecniche efficaci di contraccezione e le coppie fanno meno figli perché la mortalità infantile è stata quasi eliminata. L’incremento del numero di ovulazioni aumenta i rischi di sviluppare tumori dell’apparato riproduttivo femminile, per un banale motivo statistico. L’argomento si può estendere quasi all’intero perimetro dei problemi sanitari che riguardano le fasi più tarde delle storie di vita dei due generi (maschio e femmina) umani. Siamo una specie che per il 99% della sua esistenza si è allineata su una aspettativa di media di tre decenni, e che quindi non può avere acquisito una naturale predisposizione a vivere tre volte tanto. La vecchiaia è una condizione diventata frequente solo molto recentemente, e la maggioranza di chi oggi invecchia non lo fa in piena salute per ragioni evolutivamente ben spiegabili.

La chirurgia ortopedica ha sviluppato tecnologie e possibilità molto avanzate di intervenire sulle più diverse patologie meccanico-funzionali dell’apparato muscolo-scheletrico. Rimane il fatto che la domanda per questo tipo di interventi dipende da cambiamenti delle attività fisiche che vengono intraprese o più spesso non intraprese, rispetto a quel che i nostri antenati facevano nel corso della loro esistenza quotidiana. Per dire: l’altissima frequenza di danni al menisco registrata fra i calciatori negli ultimi vent’anni si spiega con il fatto che non abbiamo un ginocchio progettato per le sollecitazioni cui è sottoposto durante gli allenamenti e le partite di calcio. L’orizzonte si può considerevolmente ampliare se guardiamo con maggiore umiltà alla conquista della posizione eretta. I vantaggi conseguiti grazie al bipedismo hanno comportato anche alcuni nuovi problemi. L’osso pelvico delle femmine umane è andato incontro, nella torsione di 90 gradi, ad un vincolo fisico importante per quanto riguarda la larghezza del canale del parto, con il risultato che la testa del feto ha più difficoltà nel percorrerlo, rispetto a tutti gli altri primati; difficoltà che ha reso più pericoloso il parto per la madre e il figlio, e non appena possibile un evento “naturale” cruciale come la nascita è stato medicalizzato ed oggi è ipermedicalizzato. Anche le dorsopatie, che colpiscono fino al 90% delle persone nei paesi sviluppati almeno una volta nella vita e il 50% almeno una volta l’anno, dipendono in ultima istanza da fatto che l’assunzione della postura eretta è stata ottenuta raddrizzando una colonna vertebrale evolutivamente “progettata” per sostenere il peso di un corpo che si muoveva su quattro arti. L’operazione evolutiva ha prodotto, anche in questo caso, alcuni vantaggi sul piano dell’efficienza della deambulazione, ma allo stesso tempo ha comportato per motivi biomeccanici l’acquisizione di predisposizioni alle discopatie e ad altri problemi che si possono manifestare soprattutto come conseguenza di abitudini posturali innaturali.

Non meno significativa sembra essere l’opportunità di inquadrare il problema del cancro in una prospettiva evoluzionistica. Non solo per quanto riguarda i mismatch ambientali che hanno determinato un aumento della prevalenza, ma anche rispetto allo studio della patogenesi della malattia come tale. Perché si sviluppa il cancro? Perché la proliferazione tumorale può assumere forme incurabili? Ha senso l’aspettativa di sconfiggere il cancro continuando a vederlo come un processo degenerativo e parassitario da sradicare? Le odierne cognizioni oncologiche ed epidemiologiche hanno migliorato l’efficacia degli interventi di trattamento e prevenzione. Le domande fondamentali però rimangono, e qual che si pensi sulla natura del cancro influenza le strategie di ricerca e intervento. Il cancro è un processo evolutivo che avviene all’interno del corpo umano. Le cellule cancerogene si comportano come popolazioni clonali prive di controllo della replicazione, che vanno incontro a processi di selezione darwiniana in risposta al contesto ambientale, sfruttando l’instabilità genomica come fonte di variabilità. L’elevata capacità di diversificazione genomica permette alle cellule tumorali di diventare progressivamente resistenti ai trattamenti, e più aggressive. Si tratta quindi di cominciare a immaginare strategie anticancro volte a modificare il comportamento replicativo delle cellule tumorali. Vale a dire a non cercare lo scontro frontale o finale mirato all’eradicazione – magari anche evitando di dire che la medicina sconfiggerà il cancro perché si tratta di un’illusione – bensì provando a cambiare l’ambiente in cui ha luogo la selezione, in modo da rendere vantaggiose strategie replicative meno aggressive.

Il punto di vista della medicina evoluzionistica o darwiniana comporta un cambiamento di paradigma nel modo di pensare diversi problemi medici. Che alla lunga potrebbe e dovrebbe implicare anche cambiamenti nell’insegnamento della medicina. Una medicina indirizzata alla comprensione della logica genetico-evolutiva delle diverse malattie per migliorare trattamento e prevenzione, nonché per promuovere la salute, avrà bisogno di medici con un’impostazione epistemologica e psicologica più articolata di quella fornita dalle attuali scuole di medicina. Dal punto di vista evoluzionistico la prospettiva di una medicina personalizzata, aperta dagli sviluppi della genomica non è una sorpresa. È l’ovvia conseguenza del fatto che ognuno di noi è portatore di un genoma individuale, che ha una storia evolutiva unica. Un genoma unico – a parte il caso dei gemelli monozigoti – che va incontro a una storia epigenetica e sociale che accentuano l’unicità individuale delle risposte ai contesti ambientali in continuo cambiamento. Tra queste risposte vi sono anche i comportamenti stimolati dalle condizioni di malattia e sofferenza che per milioni di anni hanno colpito i nostri antenati senza che alcun rimedio efficace fosse disponibile. In altre parole anche la relazione medico-paziente va inquadrata, compresa e ripensata o ricostruita alla luce di una riflessione evoluzionistica.

Bibliografia

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2) B. Childs, Medicina genetica. Una logica della malattia, Giovanni Fioriti Editore, Roma 2004.

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6) G. Corbellini, “Filosofie” della pedagogia medica nel Novecento: la riforma Flexner, il PBL e l’insegnamento della medicina basata sulla genetica. In Mazzarello P. e Ferrari M. (a cura di), Formare alle professioni, Franco Angeli, Milano, 2010; pp. 191-205.

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Cita questo articolo

Corbellini G., Evolution based medicine e futuro dell’insegnamento medico, Medicina e Chirurgia, 59: 2619-2623, 2013. DOI: 10.4487/medchir2013-59-1

Il Portfolio. Studio preliminare dell’entering behaviour delle competenze, conoscenze e aspettative degli Studenti del CLM in Scienze Riabilitative delle Professioni Sanitarien.59, 2013, pp.2637-2641, DOI: 10.4487/medchir2013-59-4

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Abstract

Background: In Italy, the Master’s Degree in Health Sciences and Rehabilitation is a quite recent educational project and at the University of Milan it was inaugurated in 2008. The Master’s Degree focuses on a formative program that encourages the development of the health professions cultural progress through the acquisition of knowledge and skills in three specific areas: research, teaching and management. Students from eight professional first cycle graduate backgrounds can access to this Degree.
Aim: Since an educational project should be constructed on the formative needs and expectations of learners, our purpose was to characterize the freshmen and evaluate if the Master’s Degree curriculum adopted at the University of Milan fits with this criterion.
Methods: Through a portfolio, consisting of a questionnaire on students’ entering behaviour, we carried out a descriptive analysis of the characteristics of the freshmen, their initial level of knowledge and competence in the three formative areas and their expectations towards the post-graduate course and the traineeship. The study took into account 76 students of four different academic years.
Results: The results underline a fluctuating distribution of students age and differences in educational qualification, working experience, role of responsibility. The questionnaire reveals how, between the three formative areas, students consider management and research those of lesser knowledge and, therefore, of greater interest. The analysis of learners’ expectations show how students evaluate the Master’s Degree title as a possibility of professional development, especially towards coordination or managerial positions. Conclusions: Data are important for a correct ideation of the formative course about contents and logistic aspects. This study is an useful starting point for administering the resources among the three formative areas and it should be complemented by a thorough comparison with the world of work in order to highlight on which educational domain focus more in the future.

Articolo

Introduzione

Il processo di formazione delle professioni sanitarie in Italia è caratterizzato da un lungo ed articolato percorso durato circa 60 anni, la cui ultima fase è rappresentata dai Decreti Ministeriali n. 136 del 2 aprile 2001 e n. 270 del 22 ottobre 2004 che hanno istituito rispettivamente i Corsi di Laurea delle Professioni Sanitarie (LM/SNT), individuando le Classi di appartenenza finalizzate a formare laureati secondo gli specifici profili professionali, ed i percorsi di Laurea specialistici poi magistrali1, il cui progetto didattico mira ad assicurare un approccio metodologico specifico-professionale negli ambiti formativi della didattica, dell’organizzazione-management e della ricerca.

La rapida evoluzione con cui in questi anni si sono programmati ed attivati nuovi percorsi formativi e succeduti diversi Ordinamenti didattici, ha permesso di attivare una politica d’innovazione per una migliore formazione, ma la velocità del cambiamento ha reso difficile soffermarsi ad analizzare la correlazione effettiva tra bisogni formativi e progetti didattici, l’efficacia dei percorsi e le proposte educative. In questo caso il ruolo della Conferenza Permanente delle Classi di Laurea delle Professioni Sanitarie è stato fondamentale per colmare spazi vuoti lasciati da una normativa in continua trasformazione, mettendo a disposizione un modello di progetto formativo che, nel rispetto della transizione delle normative, fosse vantaggioso sotto il profilo della formazione2.

Nonostante siano trascorsi alcuni anni dall’avvio dei Corsi di Laurea Magistrale (CdLM), sul territorio italiano si continua ad evidenziare disomogeneità nei percorsi e contenuti formativi, nei piani curriculari e negli obiettivi pedagogici.

Uno studio condotto in dodici sedi didattiche italiane, oltre ad aver evidenziato una variabilità rispetto ai settori scientifico-disciplinari attivati negli Ordinamenti didattici e nei Piani di Studio dei percorsi magistrali ed al valore in crediti loro attribuiti, ha anche dimostrato una grande difformità dei crediti formativi del percorso di tirocinio in termini di  differenze quantitative tra le diverse figure professionali della Classe e tra il I e il II anno di corso ed in termini di numero di ore corrispondenti. Infine, lo studio descrive anche una vasta discordanza tra le proposte pedagogico-formative dell’esperienza di tirocinio: esse possono, infatti, riguardare la formulazione di un progetto di tirocinio, l’esperienza in ambito pedagogico-formativo, la partecipazione ad attività tutoriali, la frequenza in Unità Operative-Reparti e l’esperienza in ambito manageriale. Ancora più ampia autonomia è lasciata alla definizione dei contenuti, degli obiettivi, delle finalità e dei metodi3.

La popolazione studentesca del percorso magistrale presenta caratteristiche sensibilmente diverse rispetto a quella delle lauree di primo livello. I discenti dei Corsi di Laurea triennali sono generalmente un gruppo omogeneo per età, formazione e vissuto professionale; essi devono imparare il sapere (campo intellettivo), il saper essere (campo della comunicazione) e il saper fare (campo gestuale) secondo la tassonomia di Guilbert. Viceversa gli studenti dei CdLM, sono largamente eterogenei per età, formazione di base e post base, esperienza e competenze maturate in campo lavorativo e ruolo professionale ricoperto, ed esprimono anche aspettative difformi rispetto alla nuova esperienza formativa.

La storia relativamente recente dei CdLM giustifica in parte l’assenza di una valutazione della loro strutturazione, in termini di contenuti ed organizzazione, e della loro finalità in relazione alle richieste dei discenti ed a quelle che giungono dal mondo lavorativo in continua evoluzione. Pertanto, partendo dal presupposto che un progetto educativo debba essere costruito tenendo in considerazione le esigenze formative dei discenti, questo studio di tipo qualitativo si prefigge di valutare, attraverso la caratterizzazione degli studenti, se ed in quale misura il curriculum adottato presso il CdLM in Scienze Riabilitative delle Professioni Sanitarie dell’Università degli Studi di Milano risponde a questo prerequisito4,5.

I risultati di questo studio preliminare potranno risultare degli utili indicatori per rilevare punti di forza e di debolezza dell’impianto formativo in termini di contenuti, processi e metodi, così come fornire delle strategie per risolvere le criticità individuate.

Metodo

Lo studio qualitativo ha coinvolto la totalità degli studenti immatricolati al CdLM in Scienze Riabilitative delle Professioni Sanitarie dell’Università degli Studi di Milano (n=101) negli anni accademici dal 2008/2009 al 2012/2013. Nello specifico la coorte presa in esame è costituita da 67 Fisioterapisti, 4 Ortottisti, 4 Logopedisti, 4 Educatori professionali (EP), 9 Tecnici della Riabilitazione Psichiatrica (TeRP), 2 Terapisti Occupazionali (TO), 11 Terapisti della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva (TNPEE).

Al momento dell’immatricolazione al CdLM agli studenti è stata proposta la compilazione di un Portfolio rappresentato dalla scheda Entering behaviour (riportata in http://www.quaderni-conferenze-medicina.it/), un questionario semi-strutturato costruito ad hoc per indagare il livello iniziale di conoscenze, competenze maturate, attitudini, convinzioni e motivazioni del discente6,7,8. Il questionario è stato accompagnato da una lettera di presentazione dello studio. Le risposte sono state raccolte in un database di Microsoft Access®.

Risultati

Età anagrafica

Al fine di descrivere la distribuzione dell’età anagrafica degli studenti, sono state individuate quattro classi di uguale ampiezza: 21-30, 31-40, 41-50 e 51-60. La classe 21-30 anni è quella maggiormente rappresentata, mentre la classe 51-60 anni risulta quella meno numerosa. Inoltre, nel corso dei cinque anni accademici considerati, si assiste ad un progressivo aumento di discenti appartenenti alla classe 21-30 anni e, parallelamente, ad una diminuzione di quelli della classe 51-60 anni. Le due classi intermedie sono entrambe caratterizzate da un trend fluttuante, ma se considerate nell’insieme, la numerosità è costante (Tab. 1).

Background formativo

I dati dimostrano un progressivo aumento degli studenti in possesso del titolo di Laurea di I livello delle professioni sanitarie della Classe L/SNT2 e, allo stesso tempo, una diminuzione di quelli che accedono al corso magistrale con il Diploma universitario che, tuttavia, rappresenta il titolo di studio del 30% degli immatricolati al CdLM nel quinquennio considerato. Un numero modesto di studenti ha conseguito un Master di I livello (9%) e solo 1 è in possesso di un titolo di Laurea in altro ambito formativo (Tab. 2).

Profilo professionale

I profili professionali dei discenti non sono equamente distribuiti e rappresentati: la maggioranza degli studenti ha il titolo di Laurea in Fisioterapia (67%), mentre si evidenzia l’assenza di laureati in Podologia dal momento che rappresentanti di questa figura professionale non hanno nemmeno mai partecipato  al test di ammissione. Le altre figure professionali della Classe 2 sono rappresentate in modo variabile  nei diversi anni accademici (Fig. 1).

Esperienze lavorative e di docenza

L’85% degli intervistati è occupato (Fig. 2) e, tra questi, il 13% ricopre ruoli di responsabilità (posizione apicale o di coordinamento).

Il 42% documenta pregresse esperienze di insegnamento o tutorato in ambito accademico nel ruolo di docente a contratto, tutor o assistente di tirocinio in Corsi di Laurea triennali.

Autovalutazione delle conoscenze in ambito formativo, organizzativo-gestionale e di ricerca

I risultati descritti nella Fig. 3 mostrano come la maggioranza degli studenti ritenga inappropriate le proprie conoscenze pregresse in ambito organizzativo-gestionale e della ricerca.

Aspettative

Come descritto in Fig. 4, il 48 % degli studenti si aspetta che il percorso magistrale possa essere utile per un upgrade professionale verso ruoli manageriali all’interno del Sistema Sanitario Nazionale.

Dalle risposte degli studenti si evince, inoltre, come l’interesse verso il campo della ricerca sia ritenuto puramente fine ad un miglioramento culturale personale e non direttamente spendibile per ottenere miglioramenti del ruolo professionale. Infine, gli studenti ritengono che il CdLM possa esclusivamente consolidare le loro conoscenze in ambito didattico dal momento che le stimano di livello già sufficiente.

Discussione

In questo studio il questionario Entering behaviour è stato proposto per mappare le caratteristiche degli iscritti al CdLM in Scienze Riabilitative delle Professioni Sanitarie al fine di verificare se e cosa modificare del curriculum formativo e nel progetto di tirocinio per meglio adattarlo alle necessità ed alle aspettative degli studenti. Gli aspetti maggiormente significativi ottenuti dall’elaborazione dei dati sono quelli relativi all’età, al profilo professionale, alle competenze pregresse e al livello di conoscenze al momento dell’immatricolazione.

Dai dati raccolti risulta come, a partire dall’anno accademico 2009/2010, ci sia stato un progressivo aumento di studenti di età compresa tra i 21 e 30 anni ed una parallela e diminuzione di quelli tra i 51 e 60 anni. Le due classi di età intermedia (31-40 e 41-50 anni) sono caratterizzate da un trend oscillate, ma se vengono considerati unitamente il loro numero è costante e rappresenta circa la metà della popolazione totale (49%). I dati sembrano in accordo con quanto discusso in recenti eventi nazionali, durante i quali si è sottolineata una progressiva riduzione dell’età dei discenti ed una maggiore attrattività del CdLM verso i neolaureati. Lo studio evidenzia, inoltre, come un’età anagrafica più avanzata correli, nella maggioranza dei casi, con una maggiore e più varia esperienza in ambito professionale con soggetti che ricoprono ruoli apicali dirigenziali e di coordinamento. Nel complesso, queste informazioni suggerirebbero come il percorso formativo sia attrattivo indipendentemente dall’età e dal ruolo professionale: per i neolaureati la formazione magistrale potrebbe significare l’occasione per un maggiore approfondimento di conoscenze e competenze richieste per intraprendere opportunità occupazionali future e solo marginalmente acquisite nel percorso di I livello o nei pochi anni di esperienza professionale, mentre per i soggetti più anziani, l’occasione formativa per consolidare il ruolo già ricoperto.

La popolazione dei discenti è caratterizzata per la maggior parte da fisioterapisti (65%): questa  massiva presenza potrebbe trovare ragione e giustificazione nell’elevato numero di posti legiferati annualmente dai Decreti Ministeriali per i corsi di studio, definiti sulla base di specifici fabbisogni sia a livello regionale che nazionale, rispetto agli altri profili della Classe 2. Inoltre, è ragionevole ipotizzare che in Italia, il titolo di Dottore Magistrale possa essere maggiormente valutato e spendibile nelle progressioni di carriera dei fisioterapisti rispetto agli altri profili professionali della Classe di più recente istituzione. Tuttavia tra gli immatricolati al CdLM, soprattutto negli ultimi anni accademici, la presenza di fisioterapisti è leggermente in calo a fronte di una crescita, seppur ancora modesta, di altre figure professionali come i TNPEE e i TeRP; resta costante l’assenza di laureati in Podologia. Se questa situazione dovesse essere confermata negli anni accademici futuri, è auspicabile che il CdLM prenda in considerazione opportune modifiche di Ordinamento, Regolamento e Piano di studi introducendo nuovi insegnamenti disciplinari in ragione del raggiungimento degli obiettivi formativi della Classe.

L’85% dei discenti si definisce studente-lavoratore: questo aspetto ha un peso rilevante sull’organizzazione logistica del CdLM dal momento che influenza direttamente la sua attrattività. Poiché il percorso magistrale, da Regolamento didattico, presuppone la frequenza obbligatoria ai corsi, è evidente che in futuro il progetto formativo dovrà tenere in considerazione questa particolare necessità promuovendo azioni che mettano gli studenti-lavoratori nelle condizioni di poter più facilmente accedere ai corsi attraverso, ad esempio, una calendarizzazione delle lezioni in giorni non lavorativi e forme di insegnamento alternative rispetto a quello d’aula come l’e-learning. L’uso di tecnologia multimediale trova, infatti, sempre più spazio non solo come complemento alla formazione in presenza, ma anche come percorso didattico rivolto ad utenti aventi difficoltà di frequenza in presenza9,10. Infine, la miscellanea di studenti-lavoratori con esperienza professionale e studenti non lavoratori senza esperienza professionale rappresenta un punto chiave nella realizzazione di un progetto pedagogico che definisca contenuti appropriati ai bisogni formativi degli studenti per i vari curricula ed equilibrati rispetto alle tre aree formative (didattica, management e ricerca).

L’autovalutazione delle proprie conoscenze ha evidenziato come più della metà degli studenti si giudichi impreparata nell’ambito organizzativo-gestionale e della ricerca (rispettivamente 60% e 59%). Tali risultati potrebbero essere giustificati dal fatto che né il management né la ricerca sono tra i principali obiettivi formativi dei Corsi di Laurea triennale. Competenze in ambito organizzativo-gestionale sono dichiarate non del tutto adeguate anche per quei soggetti che ricoprono ruoli apicali o di coordinamento: questo dato potrebbe essere motivato dal fatto che tali posizioni sono talvolta attribuite per lo più per anzianità di servizio che non per competenze acquisite.

L’ambito della ricerca è quello che, al momento dell’immatricolazione, evidenzia le maggiori lacune formative: questa situazione potrebbe trovare un’ulteriore spiegazione nel fatto che, ad oggi, in Italia la ricerca nell’ambito delle professioni sanitarie ha un ruolo poco rilevante e quindi anche professionisti con una lunga carriera difficilmente si sono trovati ad operare in un contesto dove venisse promossa ed attuata.

Infine, la buona considerazione degli studenti nei confronti delle loro competenze didattiche potrebbe derivare dal fatto che molti hanno ricoperto il ruolo di docente a contratto, di tutor o di assistente di tirocinio in ambito accademico a differenti livelli e per periodi di tempo diversi.

Prendendo in considerazione le aspettative nei confronti del percorso magistrale, è evidente come gli studenti si aspettino di usufruire del titolo per accedere a posizioni lavorative di maggior prestigio, identificate soprattutto nei ruoli di coordinamento e manageriali nel contesto del Servizio Sanitario Nazionale. Pertanto anche il loro interesse si focalizza maggiormente sulla formazione in ambito organizzativo-manageriale, sottovalutando o non conoscendo del tutto l’ampia applicabilità e spendibilità lavorativa del titolo di laureato magistrale al di fuori del sistema sanitario.

Nel complesso, i dati di questo studio riferiti ai titoli di studio di base e post base, al background culturale e professionale e alle aspettative dei discenti risultano, inoltre, importanti nell’orientare le scelte metodologiche per la costruzione del progetto di tirocinio che prevede un percorso secondo un obiettivo formativo ricompreso negli ambiti specifici del profilo del laureato magistrale (ricerca, didattica, management), programmato, pianificato, progettato e supervisionato dal formatore e predisposto con rigore riconoscendo le competente iniziali.

Conclusioni

I dati ottenuti dall’autovalutazione possono essere considerati un interessante punto di partenza per meglio gestire le risorse a disposizione del CdLM nei tre diversi campi formativi. Infatti, questo tipo di valutazione potrebbe divenire utile per la costruzione un programma ed un progetto didattico nel rispetto dell’Ordinamento ed adeguati alle aspettative ed ai bisogni del discente, ed essere un feedback per stimare l’eccellenza dell’impianto formativo per obiettivi, contenuti, processi e metodi, anche nell’ottica del processo di accreditamento avviato dall’ANVUR11.

Tuttavia, per dare maggiore credibilità al percorso di studi, i dati qui presentati dovrebbero essere integrati con una successiva ricerca sull’outcome e sullo stato occupazionale in modo tale da valutare quali competenze curriculari siano maggiormente richieste dal mondo lavorativo e il loro l’effettivo raggiungimento. Parte della scheda Entering behaviour potrebbe infatti divenire ulteriore materia di studio per valutare se e come le conoscenze del discente si siano modificate dopo il processo di apprendimento, se ed in che modo siano state applicate anche a distanza di tempo (6-12 mesi) nella pratica lavorativa ed, infine, come ed in che misura l’apprendimento sia stato motivo di cambiamento sia nell’approccio alla professione che nel ruolo ricoperto.

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Cita questo articolo

Bernardelli G., Vizzotto L., Mari D., Bernabè B., Filippini F., Moscheni C., LIl Portfolio. Studio preliminare dell’entering behaviour delle competenze, conoscenze e aspettative degli Studenti del CLM in Scienze Riabilitative delle Professioni Sanitarie, Medicina e Chirurgia, 59: 2637-2641, 2013. DOI:  10.4487/medchir2013-59-4

Il CLM in Medicina e Chirurgia del San Luigi Gonzaga – Curriculum verticale, approccio clinico anticipato e apprendimento nel territorion.59, 2013, pp.2624-2629, DOI: 10.4487/medchir2013-59-2

Pubblicato il

Abstract

The aim of this paper is to describe the changes introduced in the San Luigi Medical School student syllabus in order to provide a clinical approach from the first year and a training in all the various healthcare settings. The curriculum has been transformed longitudinally, anticipating some medical courses from the first year on, as well as training in wards tutored by senior nursing students. Contemporaneously, basic sciences like Anatomy, Biochemistry, Physiology, Physics have been partly postponed, merged and matched with specialised integrated courses (e.g. part of the above subjects were inserted in the course of Neurology and Psychiatry held in the fourth year). A basic problem solving clinical “backbone” accompanies students from the second to the fifth year and in these years they actively participate in two Basic Life Support + Defibrillation modules. The Italian healthcare system is characterised by an increasing transfer of care from the hospital to the community which is responsible for all the non hospital care and assistance: GPs, polispecialised medical centers, medium and long stay residential, emergency services (ambulance and operator triage). Students do part of their training in all these community facilities from the fourth year on. To introduce these changes part of the teaching faculty had to transform traditional attitudes oriented to preserve the disciplinary identity of their subject.  

Articolo

Il polo assistenziale e didattico insediatosi presso l’Ospedale San Luigi Gonzaga si è costituito gradualmente negli ultimi trentacinque anni nell’attuale terza sede dell’antico ospedale per le malattie polmonari. Dopo aver raggiunto il completamento del triennio clinico e di numerose discipline di base, quattordici anni or sono laureò i primi studenti formati in autonomia dalla sede principale dell’Ospedale S. Giovanni- Molinette di Torino. Il 6 febbraio 2008 diventava IIa Facoltà di Medicina dell’Ateneo Torinese, aggregando oltre al CLM in Medicina e Chirurgia, i CLM in Discipline infermieristiche, in Tecnico della riabilitazione psichiatrica e specialistico in Scienze della riabilitazione e cinque scuole di specialità. La L. 240/2010 ha riportato la Facoltà a “Polo didattico” della nuova “Scuola di Medicina” costituito da due dipartimenti, “Scienze cliniche e biologiche” e “Oncologia”. Il CLM in Medicina, che debuttò con 75 matricole/anno, ne accoglie oggi 130. La sede è Azienda Ospedaliera Universitaria, con oltre 400 letti, costituita da 22 strutture complesse cliniche a direzione universitaria e 12 ospedaliere; il suo territorio di riferimento è l’ASL TO 3 di 585.000 abitanti e comprende la cintura ovest di Torino e le c.d. Valli Olimpiche con otto ospedali e nove “Distretti”; offre, quindi, una “catchment area” con le condizioni ideali per una formazione clinica e assistenziale comprensiva anche dei luoghi delle cure non ospedalieri e una popolazione dalle caratteristiche sociali, epidemiologiche e con domande di salute molto diversificate.

Il Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia “San Luigi Gonzaga”, con il DM 270/2008, ha introdotto delle modifiche1 orientate alle necessità degli studenti e all’allargamento della didattica a tutti i luoghi delle cure. Il nuovo piano di studi è caratterizzato dalla “early clinical exposure”, dall’integrazione per aree tematiche finalizzate all’approccio al malato nella sua totalità e non alle singole malattie, alla comprensione clinica per problemi, all’ampliamento delle capacità metodologiche e semeiotiche estendendo l’osservazione a tutti i contesti della pratica medica extraospedaliera, territoriale e della medicina d’urgenza (118). Si è voluto, quindi, trasmettere agli studenti che i percorsi clinici e assistenziali debbono sempre di più abbandonare il procedere per “one to one step2” ed erogare un’assistenza centrata sulla totalità e complessità del malato e del suo ambiente e includere l’esercizio dell’interprofessionalità con tutti gli operatori della salute.

Il curriculum è stato modificato in senso verticale3, anticipando l’esperienza clinica, rendendo più contestuali e affini gli insegnamenti biologici con quelli clinici attraverso Corsi integrati (C.I.) che posticipano i primi e anticipano i secondi e accompagnandoli con “dorsali” cliniche interdisciplinari orientate alla complessità e alla soluzione di problemi. Le modifiche sono state introdotte a partire del cluster dell’anno accademico 2008/2009 e, ove possibile, anche inserite nel cluster del DM 509 che si esaurirà nel 2015.

Aspetti generali

Il I° anno vede un’immediata frequentazione degli immatricolati in reparti clinici; gli studenti, a gruppi di 2/3, frequentano reparti ospedalieri prescelti per 8 pomeriggi, accompagnati da studenti del III° anno del CLM in Infermieristica nel ruolo di “peer coach” e sotto la supervisione di un tutor clinico e di uno infermieristico4. L’attività in reparto è preceduta da un incontro informativo e da uno conclusivo, dedicato alla discussione di quanto appreso. Sono trasmessi tutti gli elementi di base per l’approccio al corpo e alla persona del malato e le basi dell’ interprofessionalità, ricorrendo all’“Apprendimento basato su problemi (PBL) e al “Role playing”. Il tirocinio è collegato con il C.I. di 4 CFU “Introduzione alla medicina” di Medicina interna, di Psichiatria, Igiene e sanità pubblica e Sociologia generale (E-SPS/07) che verte su: concetti generali di semeiotica, elaborazione del concetto di malattia e delle sue determinanti sociali e individuali, rapporto medico paziente, tecniche di ascolto, unità mente- corpo e comunicazione nelle fasi di accoglienza, diagnosi e trattamento, politiche della salute e management sanitario.

Quest’anno mantiene i corsi delle discipline di base (anatomia, biochimica, biologia, fisica, fisiologia, istologia), ma numerosi CFU di queste discipline sono distribuiti nei C.I. dei II°, III°, IV°, V° a. Sono inoltre forniti tre corsi di riallineamento (Fisica, Chimica, Biologia5). Da quest’anno sono stati attivati corsi liberi, per un massimo di 32 CFU, per coloro che non hanno superato il test d’ingresso.

La redistribuzione sino al V° a. delle discipline di base consente al II° anno una forte anticipazione di materie cliniche, con il C.I. di “Metodologia clinica e semeiotica” di 12 CFU, che include, oltre a Medicina, Chirurgia, Psichiatria-Scienze del comportamento e Radiologia, l’introduzione della annuale “Dorsale clinica-Evidence Based Medicine e Problem Based Learning6”, coordinata da Medicina Interna (dal prossimo anno anche con Farmacologia) e che prosegue sino al V° a., coordinata dai principali C.I. annuali. Inoltre sono stati anticipati parte dei “Metodi quantitativi in medicina” con Igiene generale e applicata, Tecnologie dell’informazione e Statistica. In quest’anno si svolge il primo tirocinio di “Basic Life Support” in piccoli gruppi con i dirigenti del 118, prima limitato al V° a., dove viene mantenuto con l’aggiunta della pratica della Defibrillazione (BLSD).

Nel III° anno sono anticipate nel C.I. “Apparato cardiovascolare e respiratorio” le cliniche e chirurgie specialistiche con gli argomenti specifici di Anatomia, Fisiologia, Biochimica e Psichiatria per l’ansia e le somatizzazioni. Nel C.I. “Organi di senso” sono riunite numerose cliniche specialistiche, prima distribuite tra il IV° e V° a., cui si affianca Fisiologia e nel C.I. “Apparato locomotore” Anatomia approfondisce l’apparato muscolo scheletrico; Ortopedia dilaziona 1 CFU al VI° a. nel C.I. Medicina d’urgenza. Analoga forte integrazione BIO/MED per i C.I. “Malattie endocrino- metaboliche” e “Malattie dell’apparato gastro-enterico” che coordinano la “Dorsale clinica”.

Il IV° a. si caratterizza per un ulteriore affiancamento di numerosi corsi di base: Anatomia, Biochimica, Fisiologia oltre a Farmacologia nel C.I. “Malattie neurologiche e del comportamento” con Psichiatria già in parte presente nel I°, II° e III° a.. Il C.I. di “Nefrologia e Malattie dell’apparato urogenitale” comprende 1 CFU di Farmacologia. Anatomia patologica, svolge 12 CFU riservandone uno al V° nel C.I. di Oncologia. In quest’anno iniziano i tirocini presso i Distretti territoriali, i MMG, la Centrale operativa 118 (CO) e le Ambulanze medicalizzate (MSA). Questi tirocini sono stati inseriti anche nel cluster della 509. Psichiatria coordina il C.I. e la “Dorsale” con Genetica e verte su casi di alcoolismo, dipendenze e patologie somatiche discussi con Medici di medicina generale (MMG) coinvolti nei tirocini. Neurologia e Psichiatria si avvalgono di una didattica interattiva computerizzata.7

Nel V° anno, il C.I. di “Oncologia” raduna numerosi insegnamenti di base tradizionalmente distribuiti nei primi anni: Istologia, Biologia molecolare, Patologia Generale e comprende alcuni CFU specifici di Anatomia patologica, Radiologia, Anestesiologia e Psicologia clinica; inoltre coordina la “Dorsale”. Fisica svolge 1 CFU nel C.I. di Radiologia e il C.I. “Medicina materno infantile e della riproduzione” integra 1 CFU d’Istologia.

Il VI° anno comprende il C.I. ”Emergenze medico chirurgiche” con argomenti specifici sostenuti rispettivamente con 1 CFU dal direttore del DEA e dal Direttore Regionale del 118, entrambi del S.S.N. Il C.I. di “Sanità pubblica” include 1 CFU di SECS-P/10 (Organizzazione aziendale) svolto da un economista dirigente dell’AOU.

Tirocini territoriali

Distretti

Il principio informatore è stato quello di correggere una visione “ospedale centrica” introducendo i principi che “la salute si costruisce nel territorio” e “si mantiene nell’interazione ospedale-territorio-ambiente”.

Hanno collaborato 58 dei 9 Direttori dei Distretti dell’ASL TO 3, selezionati per motivi geografici, ciascuno con una popolazione di c. 70.000 ab. I Direttori accolgono gli studenti del IV°, V° e VI° a. in gruppi di 3/5 per due settimane, con una descrizione del sistema di erogazione delle cure e del funzionamento delle strutture e del personale del territorio. Evidenziano la complessità dell’assistenza erogata, da quella territoriale alla poliambulatoriale specialistica, delle cure primarie, della prevenzione e degli screening, dell’assistenza domiciliare (da quest’anno sarà attivo presso l’ASL TO 3 il servizio di telemedicina9), dei SERT, della Salute mentale, delle fasce deboli, delle diverse residenzialità, dei consultori, delle unità di valutazione; in seguito gli studenti frequentano a scelta una di queste strutture. Sono messi a conoscenza delle campagne di educazione e di prevenzione sanitaria e delle diseguaglianze all’accesso e alla fruizione dei servizi. I Dirigenti, con la collaborazione di un gruppo di studenti10, hanno redatto due macro obiettivi suddivisi, a loro volta, in 10 obiettivi specifici11.

Medici di Medicina Generale (MMG)

La frequentazione degli studi dei MMG ha una durata di due settimane (dal prossimo anno 4 in due turni al IV° e V° con due MMG diversi). Danno la propria disponibilità 24 medici coordinati da un medico esperto12. Sette hanno studio in Torino e tutti gli altri sono distribuiti nei comuni dell’ASL TO3. Il rapporto è uno a uno. I MMG collaborano a stretto titolo gratuito grazie a un’alta motivazione. Due anni or sono la Facoltà, con la collaborazione della SIMG e della Società di Pedagogia Medica ha organizzato un corso di tutoraggio di due giorni ove sono stati definiti scopi, strumenti e competenze basilari tecnico-metodologiche proprie della pedagogia medica e relazionale. Sarà ripetuto ogni biennio.

I macro-obiettivi13 che sottendono ulteriori obiettivi specifici qui non riportati, sono stati tratti dal core curriculum e concordati con i MMG, i docenti e gli studenti.

118-Centrale Operativa (CO)-Ambulanze medicalizzate (MSA)

Con il servizio regionale dell’urgenza è stata siglata quattro anni or sono una convenzione che consente la frequenza della CO per Torino e provincia, ove sono smistate e si dà corso alle richieste d’intervento. La centrale funziona su quattro centralini gestiti da personale infermieristico e un quinto con due medici che offrono assistenza quando le condizioni non rivestono carattere d’urgenza. La frequenza presso la CO è di due giorni pieni durante i quali gli studenti acquisiscono buone capacità di “triage” e di presa in carico dei diversi mezzi del servizio, oltre che di interprofessionalità, grazie alla disponibilità del personale le peculiarità e le modalità operative del protocollo comunicazioni tra CO-118 e MSA e le modalità di raccolta dati, la compilazione della scheda missione, le peculiarità del paziente e i modelli di relazione nella loro trasmissione ai colleghi (passaggio di consegne). La seconda parte della prima settimana e un’intera successiva sono dedicate ai turni di pomeriggio/sera di 8 ore sulle MSA. Acquisiscono competenze in tema di: valutazione-triage del singolo paziente, modalità di esecuzione e applicazione del BLS e del BLS-D su ogni tipologia in emergenza;  questo tirocinio si sta interfacciando sempre di più con il C.I. di “Medicina e chirurgia d’urgenza del VI° anno” e frequentazione nel DEA. Sono in via di definizione corsi specifici di soccorso alpino e d’intervento in condizioni di catastrofi. Sono sempre più numerose le richieste e le Tesi sull’esperienza condotta presso il 118.

Gli studenti compilano alla fine del ciclo di tirocinio una relazione sulla casistica clinica e su quanto appreso accompagnata da considerazioni aperte e suggerimenti d’implementazione discussa con i coordinatori dei Distretti, dei MMG, del 118 e la commissione didattica. È in elaborazione una modalità di verifica dell’apprendimento e dell’esperienza più oggettivabile14.

Discussione

Positività e debolezze

Alcune delle seguenti considerazioni sono derivate da elaborazioni scritte e discussione con gli studenti e per i tirocini da un’analisi SWOT e dalle valutazioni “Edumeter”.

Tirocinio iniziale del primo anno con laureandi in Sc. Infermieristiche

Oltre a un precoce contatto con il paziente e l’ospedale, l’esperienza degli studenti di medicina di lavorare in affiancamento a studenti d’infermieristica e di familiarizzare con la loro figura professionale in un primo contatto fra pari, sancisce la necessità del lavoro in gruppo, pone in essere l’acquisizione di comportamenti15 e intacca alcuni stereotipi di ruolo. Molti studenti riferiscono di trarne anche un beneficio emotivo. Quest’attività richiede al corpo docente un grande sforzo organizzativo, poiché i 130 studenti di medicina del primo anno sono inviati nei reparti in gruppi di due/tre. È necessario pertanto pianificare la loro distribuzione nell’arco di due mesi fra il termine del corso d’introduzione alla medicina e il suo esame, renderla compatibile con l’affiancamento in tirocinio degli studenti d’infermieristica, con i calendari esami di entrambi i corsi coinvolti e con la possibilità dei reparti di accoglierli. Il grande sforzo richiesto è tuttavia compensato dalla soddisfazione che gli studenti manifestano per questa primo rapporto con il paziente, così precoce e diverso rispetto a quanto avveniva con l’ordinamento precedente. Anche il gradimento degli studenti di Scienze infermieristiche è elevato così come la, seppur graduale, collaborazione del personale dei reparti.

Corsi integrati

Circa lo scorrimento di materie di base lungo il percorso curriculare con attinenze specifiche alle materie cliniche e l’anticipazione di corsi clinici con frequentazione in corsie16 pare opportuno non soffermarsi sugli aspetti positivi, comprovati non solo dall’abbondante letteratura ma anche dall’esperienza personale di molti docenti. Tuttavia è stato un processo non scevro da difficoltà e, sebbene avanzato, ancora perfezionabile. Malgrado la buona volontà della maggior parte dei docenti, ha trovato delle resistenze solo in parte dovute a criticità oggettive. Alcuni ritenevano che la redistribuzione dei CFU in altri C.I. o, peggio, negli anni avrebbe sottratto specificità alla propria disciplina ovvero avrebbe creato disomogeneità didattiche, difficoltà di apprendimento (“non esistono libri così strutturati”), incoerenze nel coordinamento e disomogeneità nelle verifiche. Parte di queste considerazioni hanno evidenziato criticità reali ma che si sono dimostrate superabili. Indubbio che per molti docenti si è trattato di rivedere completamente le proprie procedure didattiche, di stabilire coerenze tematiche tra le discipline sino a ridurre alcuni argomenti potenziandone altri. Ovviamente alcune discipline sono più naturalmente integrabili, altre meno; altre ancora potranno essere ulteriormente incrementate. L’introduzione alla medicina dovrà comprendere una maggior presenza di una Storia (critica) della medicina. Alcuni C.I. soffrono di difetti di programmazione iniziale e d’integrazione, più dovuti a personali attaccamenti a consuetudini che a incompatibilità tematiche oggettive. Certe disomogeneità nelle frequenze, dovute alla preparazione degli esami sono state contenute riducendo a 6 le “finestre” esami (da 4 proposte si è convento su 6 richieste degli studenti). Altri C.I. presentano delle difficoltà nella valutazione dell’apprendimento per materie a cui si ovvierà nel corrente anno stabilendo un criterio minimo di base per tutti i C.I. Pochi sono gli studenti che preferirebbero ritornare all’unità settoriale delle discipline, spesso per difficoltà legate a singole unità didattiche. Nel complesso, tuttavia, adattamento e soddisfazione sono molto elevati, come anche dimostrato dalle indagini Alma Laurea.

Attività nei Distretti e nel territorio

Il giudizio degli studenti è positivo ma nel rapporto scritto discusso con i Tutor e i docenti concordano che parte delle due settimane svolte negli uffici del distretto, in particolare sulle “cure primarie”17 potrebbe essere sostituita da lezioni frontali e da una maggior frequentazione delle strutture di cura e residenziali. In realtà all’inizio i dirigenti dei Distretti avrebbero dovuto individuare una casistica particolare da seguire in un percorso con i MMG, gli specialisti ambulatoriali e gli addetti alla continuità delle cure; problemi organizzativi non ovviabili hanno suggerito di demandare i percorsi ai soli MMG. Gli studenti sottolineano, comunque, quanto questa esperienza abbia loro fornito la conoscenza della complessità delle attività territoriali.

Medici di Medicina Generale

La maggior parte degli studenti è favorevole a dedicare un maggior tempo, portandolo da due a quattro settimane, suddivise in due cicli distinti e con due MMG diversi, modalità che sarà attuata dal prossimo anno. Un consistente numero di MMG afferma di aver trovato nel rapporto con i tirocinanti un incentivo motivazionale e professionale. Aspetti critici sono la difficoltà nel conciliare il tempo da dedicare al tirocinio con le lezioni, che porta spesso a sacrificare vacanze e finestra esami, nonché alcuni disagi per spostamenti scomodi anche perché il tirocinio è singolo senza possibilità di condividere con compagni l’automezzo.

Centrale operativa e Ambulanze medicalizzate-118

L’interesse per CO e 118 è elevato anche se inevitabilmente legato alla tipologia e alla frequenza delle chiamate e degli interventi. Gli studenti propongono di ridurre a una giornata e a una lezione frontale gli aspetti della CO e di aumentare la frequenza con dei turni notturni nelle ambulanze, il che, tuttavia, contrasta con la frequenza didattica diurna. Gli studenti insistono per un aumento della frequenza anche nelle diverse tipologie del 118 sottolineando che dopo l’abilitazione le prime possibilità di lavoro saranno offerte proprio dalle sostituzioni e dalle guardie mediche.

Corsi di riallineamento

Numerosi studenti, nel corso degli anni, hanno espresso un crescente disagio per il livello degli insegnamenti delle materie di base del primo anno. Infatti, compulsando i risultati dei test di ammissione è stato agevole osservare che, seppur ammessi, presentavano risultati disomogenei sintomo di preparazioni molto sbilanciate nelle diverse discipline18. Sono quindi stati organizzati dei corsi di riallineamento in chimica, fisica e matematica, biologia generale e d’organo grazie a fondi del FSE attraverso il progetto regionale dell’Alta Formazione. La frequenza, volontaria, è stata mediamente di 15/20 allievi. Inizialmente erano emerse rilevanti difficoltà tra il corpo insegnante universitario, i docenti dei corsi, per lo più provenienti dalla scuola secondaria e gli stessi allievi che ponevano delle richieste specifiche distanti dalle loro programmazioni. Anche qualche perplessità erano espresse dai docenti universitari ritenendo superflua l’integrazione ai loro corsi. Un anno di rodaggio e un accordo tra docenti e studenti ha nettamente migliorato l’integrazione. La maggior criticità è ora determinata dal rischio d’interruzione delle risorse economiche regionali.

Conclusioni

Il processo d’integrazione, anticipazione e posticipazione non è stato agevole per il timore di alcuni docenti “tradizionalisti” di vedere compromessa l’identità della propria disciplina. Per altri si è trattato di modificare sensibilmente (in particolare per le materie di base) la struttura didattica e la continuità di certi argomenti nonché di partecipare a riunioni di coordinamento, spesso e inizialmente, faticose. Anche concordare in maniera soddisfacente per le discipline e per gli stessi studenti le modalità di valutazione ha generato delle difficoltà. Alcune di queste permangono ma la maggioranza è stata risolta, in generale e grazie allo spirito trainante dei docenti, soprattutto delle materie di base, e dei clinici che hanno anticipato parte dell’insegnamento a discapito dell’idea di una generale immaturità degli allievi. Altre iniziative vorrebbero essere riproposte e introdotte: un C.I. di medicina di genere, una maggior attenzione alle medicine non convenzionali, al rischio clinico, alla bioetica, alla medicina gestionale ed economica, alla farmacovigilanza e al rischio clinico e un maggior accordo sul core curriculum, in particolare sull’eliminazione di ridondanze e ripetizioni.

Bibliografia e Note

1 Non sono descritte le ADE, i Seminari e le attività integrative, volendo sottolineare gli aspetti più salienti della modificazione del curriculum volto a diversificare i Corsi Integrati e la parte della didattica orientata al territorio e all’emergenza-118.

2 Non è presa in considerazione in questa sede la frequentazione dei laboratori di ricerca, peraltro soddisfacente data la contiguità dei laboratori delle discipline di base e di quelli delle specialità cliniche.

Furlan P.M. I Luoghi delle cure. Pg. 3-21, in I nuovi luoghi delle cure. A. Campana, G. Costa, PM. Furlan, Vol I°-IV Celid, 2006.

3 Gallo P., Vettore L., Cittadini a., Della Rocca C., Familiari G., Maroder M. , Tocco PL., Vago GL, Valanzano R. L’integrazione “verticale” delle conoscenze e delle competenze  nella formazione professionale dei medici . Med.Chir. 43,1851-1861, 2008.

4 Il corso è stato elaborato in collaborazione con il Coordinatore del CdS in Scienze infermieristiche Prof. Ginetto Menarello.

5 Con fondi EU della Regione. Numerosi studenti, nel C.I. degli anni, hanno espresso un crescente disagio per il livello degli insegnamenti delle materie di base del primo anno. Infatti, compulsando i risultati dei test di ammissione è stato agevole osservare che numerosi ammessi presentavano risultati disomogenei con punteggio scarso in alcune materie. Un gruppo di lavoro con la Direzione Scolastica Regionale ha confermato rilevanti diversità tra i programmi dei singoli Licei, senza trascurare, inoltre, che circa il 30% degli idonei provenivano da maturità classica e il 12 % da altre maturità, con rilevanti lacune nelle materie di base, peraltro presenti anche nel 58% proveniente dai Licei scientifici, senza contare che un 25% degli idonei era al secondo o terzo tentativo e che provenivano da primi anni di altre Facoltà. Sono quindi stati organizzati dei corsi di riallineamento in chimica, fisica e matematica, biologia generale e d’organo grazie a fondi del FSE attraverso il progetto regionale dell’Alta Formazione. La frequenza, volontaria, è stata mediamente di 15/20 allievi in particolare l’anno successivo all’introduzione di queste possibilità. Inizialmente sono emerse rilevanti difficoltà tra il corpo insegnante universitario e i docenti dei corsi, per lo più provenienti dalla scuola secondaria e gli stessi allievi che ponevano delle richieste specifiche distanti dalle loro programmazioni. Anche qualche docente universitario esprimeva delle perplessità, ritenendo scorretta l’integrazione nei loro confronti. Un anno di rodaggio e un accordo tra docenti e studenti ha nettamente migliorato l’integrazione. La maggior criticità è ora determinata dal rischio d’interruzione delle risorse economiche regionali.

6 Gallo P. et al. cit.

7 Il software ideato dal prof. Luca Durelli rende interattiva la didattica con due studenti per postazione di computer che interagiscono con il docente rispondendo a domande o correggendo delle risposte. Questo modello già esteso alla psichiatria, verrà gradualmente esteso a tutte le materie del C.I., Anatomia, Fisiologia, Biochimica e Farmacologia.

8 Ha assunto funzioni di coordinatrice la Dr.ssa Paola Fasano, Direttrice del Distretto di Collegno, coadiuvata dalla Dr.ssa Barbara Vinassa Direttrice del Distretto di Orbassano.

9 È allo studio con il DG dell’ASLTO3, dott. Gaetano Cosenza, e il Dirigente della “Continuità delle cure” dott. Silvio Venuti una convenzione ad hoc per gli studenti tirocinanti.

10 Gli studenti sono Enrico Boero ora laureato e Marta Alesina.

11 Aver compreso che la tutela globale della Salute del cittadino non viene interamente soddisfatta dai servizi ospedalieri.

Obiettivi specifici 1: partecipare all’attività di un distretto socio-sanitario; illustrare le metodologie per l’integrazione ospedale-territorio e per la reale utilizzazione della rete dei servizi distrettuali; descrivere le procedure per l’inoltro di domande appropriate di assistenza individuale ai servizi sanitari e sociali e per l’attivazione della partecipazione di individui, famiglie e comunità alla tutela della salute; illustrare le modalità operative e i vantaggi del lavoro multiprofessionale e interdisciplinare nell’attuazione di progetti obiettivo

Criteri: ha compreso l’importanza del programma di attività territoriali (PAT)? Conosce il ruolo del Comitato dei Sindaci? Conosce il significato degli Accordi di Programma tra ASL ed enti gestori?

2. Saper descrivere gli aspetti organizzativi del sistema assistenziale socio-sanitario e di aver compreso  l’importanza dell’integrazione nelle attività territoriali.

Obiettivi specifici 2: definire le caratteristiche e le modalità di accesso alle varie forme di assistenza domiciliare (assistenza domiciliare integrata, in residenze protette e in altri presidi) in particolare per il paziente anziano; indicare le strutture territoriali di riferimento per specifiche necessità (anziani, disabili, tossicodipendenti, malati psichici, ecc.) secondo la normativa e la missione delle stesse; illustrare le caratteristiche dei servizi specifici per il recupero dei tossicodipendenti, degli emarginati, dei disadattati. Indicare i punti in comune tra servizi sociali e sanitari; discutere i principi e le possibili applicazioni di campagne di educazione sanitaria e di educazione alla salute come strumento di promozione della salute e di prevenzione di malattie; descrivere le principali metodologie utilizzate nell’ambito di campagne di educazione alla salute con riferimento a quelle principali in atto o previste nel territorio; illustrare le peculiarità di interventi di educazione sanitaria in diversi campioni di popolazione (popolazione generale, comunità, strutture sanitarie, istituzioni scolastiche, ambienti di lavoro). Discuterne la possibile integrazione con campagne di screening e l’utilità per la Medicina Generale .

Criteri: Conosce lo sportello unico socio-sanitario? Conosce l’attività dell’unità valutativa geriatrica e dell’unità valutativa per minori e disabili? Conosce i vari servizi che consentono l’erogazione delle cure territoriali?

12 Il Dott. Giuseppe Ventriglia.

13 1) aver acquisito competenze di base in tema di prevenzione, diagnosi e cura delle richieste tipiche del contesto territoriale, per la persona, la famiglia e la collettività. 2) Saper individuare gli strumenti e le strategie necessarie per gestire i pazienti con patologie molteplici, pluriterapie, problematiche bio-psico-sociali. 3) Aver appreso i modelli di relazione e di negoziazione di progetti di cura condivisi; acquisire le basi della comunicazione e del “counselling”. 4) Aver compreso l’importanza di informare i pazienti sulle offerte del SSN e di educarli all’uso corretto e razionale delle risorse disponibili. 5) Coniugare i concetti fondanti della EBM-Medicina Basata sulla Realtà con la pratica quotidiana in tutte le variabili ad essa correlate.

14 Il rapporto con i Pediatri di libera scelta al momento non è inserito curricularmente per problemi logistici. Si ritiene superabili dal prossimo anno, pur partecipando un loro rappresentante alle riunioni di coordinamento.

15 Forum. Sulle attività professionalizzanti. Med.Chir 49, 2137 – 2142, 2010.

16 Becchi MA, Aggazzotti G. Progetto insegnamento della Medicina Generale e delle Cure Primarie” nel CLM in Medicina e Chirurgia dell’Università di Modena e Reggio Emilia. Med.Chir. 42, 1785-1789, 2008.

17 Un nostro gruppo di lavoro con la Direzione Scolastica Regionale ha confermato rilevanti diversità tra i programmi dei singoli Licei, senza trascurare, inoltre, che circa il 30% degli idonei provenivano da maturità classica e il 12 % da altre maturità, con rilevanti lacune nelle materie di base, peraltro presenti anche nel 58% proveniente dai Licei scientifici, senza contare che un 25% degli idonei era al secondo o terzo tentativo e che provenivano da primi anni di altre Facoltà.

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Furlan P.M., Il CLM in Medicina e Chirurgia del San Luigi Gonzaga – Curriculum verticale, approccio clinico anticipato e apprendimento nel territorio, Medicina e Chirurgia, 59: 2624-2629, 2013. DOI:  10.4487/medchir2013-59-2