Introduzione

I rapporti di collaborazione tra Facoltà/Scuole di Medicina e territorio hanno origini lontane: basti pensare alla legge n 6972 del 17 Luglio 1890, là dove si trova scritto che “nelle città sede di facoltà medico-chirurgiche, gli ospedali sono tenuti a fornire il locale o a lasciare a disposizione i malati ed i cadaveri occorrenti per i diversi insegnamenti”.

Oggi, queste indispensabili interazioni sono regolate da numerosi dispositivi di legge. In breve, dalla riforma sanitaria del 1978 (legge 833) si giunge alla fine degli anni ‘90 a una nuova disciplina giuridica, rappresentata dal D.L.vo n. 517/99, che norma i rapporti tra Sistema Sanitario Nazionale (SSN) e Università, e dal DPCM 24 Maggio 2001, che emana le linee guida atte a disciplinare l’integrazione tra assistenza, didattica e ricerca. Tale DPCM indica chiaramente come i rapporti tra SSN ed Università debbano essere ispirati al principio della leale collaborazione, definisce le linee della partecipazione universitaria alla programmazione sanitaria regionale, e indica i parametri per la individuazione delle strutture complesse che siano indispensabili e funzionali alle esigenze dell’Università, definendo anche il volume ottimale di attività necessaria alle attività didattiche relative al Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia, ai Corsi di Laurea delle Professioni Sanitarie ed ai Medici in Formazione Specialistica.

Come è possibile leggere in un Documento del Ministero della Salute (2011), “con quest’ultima legislazione vengono di fatto superati i precedenti diversi modelli aziendali ed individuata una nuova tipologia di Azienda, che si caratterizza per una missione più complessa, giacchè deve raggiungere sia obiettivi assistenziali, che assicurare i compiti istituzionali delle Università. Dalla inscindibilità tra assistenza, didattica e ricerca si passa all’integrazione tra queste funzioni sulla base dei principi e delle modalità proprie dell’attività assistenziale del SSN. Non più giustapposizione tra SSN e Università, ma piena integrazione”.

Il DPCM del 24 Maggio 2001 contiene le linee guida concernenti i protocolli di intesa da stipulare tra Regioni e Università per lo svolgimento delle suddette attività integrate; deve purtroppo essere notato come ancora oggi, dopo oltre un decennio dall’entrata in vigore del DPCM indicato, in molte Regioni Italiane, siano in discussione principi e norme che diano uniformità ed armonizzazione applicativa del D.L.vo n. 517/99 sul territorio nazionale.

Se nella premessa di una recentissima mozione della Conferenza Permanente delle Facoltà/Scuole di Medicina e Chirurgia inviata all’On. Sig. Ministro del MIUR (seduta del 21 Novembre 2013) si legge che: “E’ necessario il pieno riconoscimento e la valorizzazione delle attività assistenziali delle Aziende Ospedaliero-Universitarie, che hanno la finalità di assicurare l’indispensabile supporto alle attività didattiche e scientifiche delle Facoltà/Scuole di Medicina; è, quindi, indispensabile il rafforzamento della collocazione delle Facoltà/Scuole di Medicina e delle Scuole di Specializzazione di area sanitaria nel Sistema universitario, con una piena e leale collaborazione con il SSN, anche mediante la realizzazione di reti formative che coinvolgano Ospedali accreditati secondo standard di qualità” si evince che il processo di armonizzazione e di piena collaborazione previsto dalle leggi vigenti per Università e SSN è ancora in una fase di dibattito, con nodi che debbono ancora essere sciolti e problematiche che debbono essere ancora risolte.

Lo scopo di questa breve nota è essenzialmente quello di fornire alcuni elementi per un forum di discussione, ma anche alcune ipotesi organizzative e proposte di razionalizzazione, nell’ottica del processo di internazionalizzazione del nostro sistema formativo, che tutte le nostre Facoltà/Scuole di Medicina hanno ormai, da lunghi anni, intrapreso (Familiari et al., 2013).

Ospedali di Insegnamento e Ospedali di Ricerca

Attualmente, in Italia, sono attivi sia Ospedali di insegnamento che Ospedali di ricerca con diverse attribuzioni e ruoli. Nell’uso corrente, quando si parla di Ospedali di insegnamento si fa spesso riferimento ai Policlinici Universitari, all’interno dei quali, ovviamente, vi è anche e soprattutto una grande e qualificata attività di ricerca scientifica, mentre esistono degli Ospedali classificati come Ospedali di ricerca, quali gli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS), che possono anche essi, in alcuni casi, fare diretto riferimento ad Istituzioni Universitarie. Esistono altresì numerose aziende ospedaliere che sono parte del SSN, che hanno rapporti convenzionali diretti con le Facoltà/Scuole di Medicina, e che di fatto ampliano la cosiddetta “rete formativa” a disposizione degli studenti di medicina, degli studenti delle professioni sanitarie e dei medici in formazione specialistica. Sono anche funzionanti, nel territorio, numerose strutture ospedaliere e territoriali delle Aziende Sanitarie Locali e strutture private accreditate che non hanno alcun tipo di rapporto convenzionale con le Facoltà/Scuole di Medicina.

Alcuni dati interessanti, derivanti da revisioni sistematiche della letteratura internazionale, mettono in evidenza un livello migliore nella qualità della cura erogata, osservabile negli Ospedali di insegnamento, nei confronti degli Ospedali dove non si pratica l’insegnamento universitario (Kupersmith, 2005). Queste differenze non sembrano però apparire estremamente significative e sono limitate, in alcuni casi, solo ad alcuni ambiti disciplinari (Papanikolaou et al., 2006). Non vi sono dati derivanti da revisioni della letteratura rilevabili da PubMed e riferibili alla realtà italiana.

Gli Ospedali di ricerca e gli Ospedali di insegnamento rappresentano comunque strutture o modelli organizzativi da doversi considerare non in alternativa ma, al contrario, come strutture complementari, in relazione alla complessità del processo di formazione che riguarda l’area medica.

Un breve cenno alla terminologia italiana ed internazionale

Il tentativo di traduzione dall’inglese all’italiano dei termini “research hospital” e “teaching hospital” fa emergere alcuni elementi che possono essere utili nella definizione dei ruoli e delle competenze.

La consultazione di un sito internazionale come WordReference.com, mette in evidenza come all’abbinamento con “research hospital” non corrisponda una traduzione univoca, mentre all’abbinamento con “teaching hospital” la traduzione principale assegni il termine univoco di “clinica universitaria”.

Anche se si cerca una definizione su Wikipedia, si hanno risposte non univoche. Infatti, mentre alla voce “teaching hospital” è associata una chiara definizione (A teaching hospital is a hospital that provides clinical education and training to future and current doctors, nurses, and other health professionals, in addition to delivering medical care to patients. They are generally affiliated with medical schools or universities (hence the alternative term university hospital), and may be owned by a university or may form part of a wider regional or national health system. Some teaching hospitals also have a commitment to research and are centers for experimental, innovative and technically sophisticated services), alla voce “research hospital” non si trova alcuna definizione (The page “Research hospital does not exist)” Research hospital” does not exist. You can ask for it to be created, but consider checking the search results below to see whether the topic is already covered), mentre si trovano riferimenti specifici a numerose Istituzioni internazionali, in maggioranza universitarie, corrispondenti a quelle che hanno compreso il termine “ricerca” nella definizione di esse stesse.

L’impressione che possiamo trarre da questa semplice consultazione è già quella che in realtà, a livello di terminologia internazionale, l’attività di ricerca sia intimamente legata e compresa all’interno dell’attività di insegnamento di tipo universitario.

Un cenno di storia e la definizione dell’insegnamento universitario

L’insegnamento universitario o insegnamento superiore è quello che l’articolo 1, primo e secondo comma del T.U. approvato con Regio decreto del 31 Agosto 1933, n. 1592, ha per fine quello di “…promuovere il progresso della scienza e fornire la cultura scientifica necessaria per l’esercizio degli uffici e delle Professioni”. Di fatto, esso sancisce il principio che, nell’Università, la ricerca è il momento stesso dell’istruzione, e l’istruzione, come trasmissione del sapere, si attua fondamentalmente attraverso il lavoro di ricerca del sapere, di approfondimento del vero. Nell’Università, l’istruzione non è pertanto semplice comunicazione, ma è partecipazione al lavoro sperimentale della scienza (Benvenuti, 1979). Al rafforzamento di questo concetto essenziale, provvede anche l’articolo 33, primo comma, della Costituzione Italiana, là dove è scritto che “l’arte e la scienza sono libere e libero ne è l’insegnamento”; Anche in questo caso, deve valere l’interpretazione che, nell’ambito dell’istruzione universitaria, la didattica implica l’attività scientifica, per cui la libertà di scienza opera anche in funzione della didattica (Benvenuti, 1979).

Questi antichi capisaldi della nostra legislazione, sono di straordinaria modernità se confrontati con quanto si trova nella letteratura internazionale sullo stesso tema; Boyer (1990) ad esempio, afferma che: “We believe that it is time to move beyond the tired old “teaching versus research” debate and give the familiar and honorable term “scholarship” a broader, more capacious meaning, one that brings legitimacy to the full scope of academic work. Surely, scholarship means engaging in original research. But the work of the scholar also means stepping back from ones’s investigations, looking for connections, building bridges between theory and practice, and communicating one’s knowledge effectively to students”.

L’educazione medica di qualità, oggi

Per progettare e mettere in atto una istruzione universitaria di qualità è necessario sviluppare nuove metodologie pedagogiche e strutture didattiche avanzate, in grado di incoraggiare l’autoapprendimento ed il pensiero critico e riflessivo degli studenti. Non deve poi essere mai dimenticato che l’istruzione universitaria richiede, per essere messa in atto, docenti realmente entusiasti ed intellettualmente coinvolti, che siano all’avanguardia ed aggiornati sugli ultimi sviluppi delle rispettive discipline e degli standards della pedagogia medica internazionale (Gallo, 2011; Familiari et al., 2013; Mennin, 2013).

L’educazione medica ha raggiunto oggi un livello di complessità che nessuno avrebbe pensato possibile solo dieci anni fa. Profondi cambiamenti hanno interessato, non solo l’identificazione delle diverse tipologie di abilità del core curriculum (curriculum planning), ma anche la certificazione del loro effettivo raggiungimento (learning otcomes), le nuove strategie di apprendimento/insegnamento (approaches to teaching and learning), i metodi di verifica dell’apprendimento (assessment tools) e di tutto quello che riguarda, in senso lato, le metodologie ed il management della formazione nell’ambito dei numerosi corsi di studio gestiti dalle Facoltà/Scuole di Medicina e Chirurgia (McLean et al., 2008; Snelgrove et al., 2009; Gallo, 2011; Familiari, et al., 2013; Mennin, 2013).

L’educazione medica, è, oggi, essa stessa una vera e propria disciplina scientifica, tale da richiedere al mondo accademico la giusta attenzione sui valori intrinseci di responsabilità sociale ad essa connessi e sulla necessità del suo accreditamento condiviso a livello internazionale. La necessità della professionalizzazione dell’insegnamento clinico su standard elevati ha richiesto pertanto un processo globale di rinnovamento dell’ambiente medico universitario, che è stato guidato da un complesso processo di rinnovamento legato alla leadership istituzionale, all’eccellenza dell’insegnamento, ma soprattutto legato ad una attenta definizione e valutazione di processo e di prodotto. (Goldie, 2006; McLean et al., 2008; Snelgrove et al., 2009; Gallo et al., 2012; Familiari, et al., 2013).

Non vi è dubbio che il rinnovamento pedagogico messo in atto dalle Facoltà/Scuole di Medicina e Chirurgia italiane, in quest’ultimo decennio, sia stato di grande valore, soprattutto attraverso le iniziative condotte dalle Conferenze Permanenti dei Presidenti di Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia e dei Presidi delle Facoltà/Scuole di Medicina e Chirurgia e dalla Società Italiana di Pedagogia Medica (Snelgrove et al., 2009; Consorti, 2011; Del Vecchio, 2011; Gallo, 2011; Binetti et al., 2012; Lenzi, 2012; Familiari, 2013; Familiari e Consorti, 2013).

Deve infine essere ribadito che tale processo di rinnovamento non può più avere le caratteristiche della episodicità, ma deve essere considerato al pari di un vero e proprio “piano strategico” da percepire come strettamente necessario nella formazione di area medica, che sia funzionale alle necessità di salute della popolazione di oggi e del prossimo futuro (McLean et al., 2008; Snelgrove et al., 2009; Binetti et al., 2012; Lenzi, 2012; Familiari, et al., 2013; Pershing e Fuchs, 2013).

Pershing e Fuchs (2013) individuano alcune nuove dimensioni nell’erogazione delle cure negli Stati Uniti, quali: “a different mix of patients; more ambulatory, chronic care and less acute, inpatient care; expanded insurance coverage; an older population; a team approach to care; rapid growth of subspecialty care; growing emphasis on cost effective care; and rapid technological change”. Appare subito chiaro che, a parte le problematiche legate alle coperture assicurative, che sono peculiari del sistema statunitense, gli altri punti possano essere condivisi, anche per quanto riguarda la realtà italiana, come punti esssenziali a cui mirare per la formazione dei nuovi medici, degli operatori sanitari e degli specialisti.

L’integrazione e le diverse tipologie di Ospedale per un reale rinnovamento

L’attuazione concreta di progetti didattici moderni che siano in linea con le necessità di prevenzione e assistenza in continua evoluzione, non solo richiede un ripensamento dell’organizzazione pedagogica, ma pone la necessità a che le Facoltà/Scuole di Medicina e Chirurgia mettano in campo la loro “leadership” per riconfigurare e ripensare una rete formativa che si estenda sul territorio, che sia di qualità e che sia maggiormente adeguata alle necessità di reale apprendimento degli studenti e dei medici in formazione (Fraher et al., 2013; Hamdy, 2013).

Per raggiungere tale obiettivo è necessario pertanto creare una “rete”, che abbia necessariamente una “leadership universitaria” in grado di coinvolgere ed integrare realmente nel proprio processo formativo almeno le seguenti strutture: un Polo per la ricerca scientifica di base e traslazionale, un Polo assistenziale centrale di alta qualificazione (l’Azienda di riferimento) integrato con altri Ospedali cittadini e provinciali pubblici o privati accreditati, Centri di alta complessità per problemi specifici, Strutture territoriali (medici di medicina generale, assistenza primaria, prevenzione, promozione della salute), un Polo didattico ad alta tecnologia, i Dipartimenti Universitari/Assistenziali, i Consigli delle strutture didattiche, le Commissioni dei corsi di studio e multidisciplinari di Facoltà, gli Organi per il controllo ed il monitoraggio della Qualità, gli Organi delle Aziende Ospedaliero-Universitarie che comprendono generalmente il Direttore generale, il Collegio sindacale, l’Organo di indirizzo, il Collegio di direzione.

Una reale integrazione di queste entità è certamente un compito non facile, ma una vera e propria sfida culturale, se abbiamo veramente la volontà di voler formare i nostri giovani con un adeguato livello di professionalità e in grado di assolvere con competenza i loro gravosi impegni dedicati alla cura e alla prevenzione della Società globale.

La “rete” per una “didattica di qualità” deve essere integrata nella “ricerca” e in una “rete assistenziale di qualità” che deve essere ampia, in relazione al numero elevato delle esperienze dirette che sono necessarie per raggiungere una preparazione adeguata.

La lettura dei numerosi protocolli regionali approvati o in corso di approvazione mette generalmente in luce degli ottimi propositi di integrazione, ma, nella complessità dei diversi documenti, non vi sono argomentazioni chiare che indichino la “leadership universitaria” nella coordinazione di questo intricato rapporto organizzativo che vede ricerca e assistenza in funzione delle necessità didattiche degli studenti nei diversi gradi di formazione medica.

Fatte salve le esigenze di prevenzione, sicurezza e cura dei pazienti, si dovrebbe avere maggior coraggio nell’indicare con maggiore chiarezza lo scopo primario di questi accordi: quello del supporto alla formazione medica, dove la “leadership” non può non essere che universitaria, per quanto sopra scritto.

Ci sembra doveroso riportare quanto recentemente scritto da Fraher et al (2013). Essi affermano che: “Academic Health Centers (AHCs) – organizations at the forefront of innovations in health care delivery and health workforce training – are uniquely situated to proactively lead efforts to retrain the existing workforce”, e raccomandano: “a set of specific actions (i.e., discovering and disseminating best practices; developing new partnerships; focusing on systems engineering approaches; planning for sustainability; and revising credentialing, accreditation, and continuing education) that AHC leaders can undertake to develop a more coherent workforce development strategy that supports practice transformation”.

Pur nella considerazione che il contesto statunitense dell’organizzazione sanitaria sia diverso dal nostro, e che il nostro sistema sanitario sia, per numerosi aspetti, di livello superiore, deve essere notato come la responsabilità dell’Università nell’organizzazione generale della formazione in area medica debba essere considerata come prerequisito importante in grado di assicurare una crescita di sistema, su principi condivisi con il SSN, che abbia alla base l’implementazione della qualità e dell’internazionalizzazione, sia negli interessi dei giovani in formazione sia negli interessi della società di oggi e del prossimo futuro.

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