Il Master di secondo livello in Medicina d’Emergenza-Urgenza. Esperienza dopo tre anni di attivazionen.61, 2014, pp.2732-2734, DOI: 10.4487/medchir2014-61-5

Abstract

Master programs are post-graduate study courses, characterized by a scientific completion and high education profile, usually designed for recent graduates, but also frequented by professionals who feel the need to deepen the skills and/or to retrain them.

Master programs supply both technical-operational and planning professional knowledge and ability.

Among the Medicine Faculty Master Programs, has been recently established the Emergency Medicine Master Program, answering the need for a specific competence, otherwise difficult to obtain by a single study program.

Currently only two italian university (Sapienza – University of Rome and Florence) have implemented the Emergency Medicine Master Program.

Unique peculiarity is that the program is designed and shared along with the Italian Society of Emergency-Urgency Medicine (SIMEU).

Principal objective about this course is to provide a certifiable quality guaranteed by the university institution and scientific society jointly designed program.

The program uses the clinical and theoretical simulation as the key teaching tool in the training process.

After 3 year beyond the activation, the next objective is to extend this education model to all italian universities, to promote a knowledge resulting by an integration between training and world work, in order to obtain a formation process able to answer to the most recent employment needs.

Articolo

I Master universitari sono corsi di studio post – laurea a carattere di perfezionamento scientifico e di alta formazione, concepiti per neolaureati, ma frequentati anche da professionisti che sentano la necessità di approfondire le loro competenze e/o di qualificarsi anche se hanno maturato anzianità di servizio.

I Master forniscono conoscenze e abilità di carattere professionale di livello tecnico – operativo o di livello progettuale e rilasciano un titolo di studio accademico.

Generalmente chiedono di partecipare ai Master due tipi di laureati: 1) chi avverte la necessità di approfondire le proprie conoscenze e di accrescere le proprie abilità e 2) chi avverte l’esigenza di uno sviluppo economico/ professionale e trova nell’alta formazione una risorsa per raggiungere l’obiettivo. Nel primo caso il Master è stato intrapreso per “gradimento” da parte del laureato; nel secondo caso per la possibilità di un “impatto occupazionale”. In base a questi due caratteri i Master possono essere distinti in: (a) Master ad alto gradimento e a buon impatto occupazionale; (b) Master a basso gradimento e buon impatto occupazionale; (c) Master ad alto gradimento e basso impatto occupazionale; (d)Master a basso gradimento e scarso impatto occupazionale.

Tra i Master universitari ad alto gradimento e minore impatto occupazionale (c) sono generalmente compresi i Master delle Scuole di Medicina (Medicina e Professioni Sanitarie). Hanno un alto gradimento perché coniugano bene il sapere, approfondendo le basi acquisite con i Corsi di Laurea, con il saper fare (cosa, quando, come), osservando, partecipando e sperimentando in prima persona le abilità non acquisite durante il Corso di Laurea e permettendo lo sviluppo di una competenza, attraverso l’acquisizione di conoscenze, capacità e comportamenti.

Il Master in Medicina d’Emergenza-Urgenza

Tra i Master delle Facoltà di Medicina, è stato recentemente istituito il Master di Medicina di Emergenza-Urgenza. Si è avvertita l’esigenza di un master in questo settore perché i Medici che operano nel sistema dell’urgenza, sia territoriale (118) che ospedaliera (Pronto Soccorso, Medicina d’Urgenza) richiedono una preparazione specifica che solo in parte può essere mutuata da un percorso autodeterminato, o da una specializzazione in disciplina affine (preparazione che, comunque, non è omogenea). D’altra parte la formazione universitaria deve venire incontro alle esigenze del mondo del lavoro e, in questo, la formazione in Medicina Urgenza deve rispettare un percorso strutturato che garantisca una formazione globale, fatta di conoscenze (il sapere) e di abilità (il saper fare), basi sulle quali si potrà maturare sul campo l’esperienza formativa professionale (il saper essere). Tutto ciò rappresenta qualcosa di più di una somma di brevi corsi, anche universitari (corsi di alta formazione) che stimolano alcune abilità procedurali in limitati saperi dell’urgenza.

In Italia due Università (Firenze e Roma-La Sapienza) hanno istituito il Master di Emergenza-Urgenza.

I Docenti del Master sono espressi dai Professori Universitari e da qualificati Docenti provenienti dall’Area di Emergenza ed espressione della Società che rappresenta l’emergenza (SIMEU).

La peculiarità di questo Master (ve ne è qualche altro in Italia, denominato in modo simile) è che il programma è unico, condiviso con la Società Italiana di Medicina d’Emergenza d’Emergenza-Urgenza (SIMEU); propone un’attività didattica caratterizzata da lezioni sulle principali patologie del settore (tra cui Embolia Polmonare, Edema Polmonare e scompenso cardiaco, Asma, Sincope, Insufficienza respiratoria, Shock, Gestione del dolore in Pronto Soccorso, Sindromi Coronariche Acute, Vertigini, Dolore addominale acuto, Disordine acido-base, Emergenze ipertensive, Emergenze endocrine, Disturbi comportamentali, Squilibri idro- elettrolitici, Gestione del paziente geriatrico, Bradiaritmie, Wound care, Ustioni, Infezioni polmonari, Tachiaritmie, Dissecazione e aneurisma aortico, Stato mentale alterato e coma, Emergenze oculari, Chetoacidosi diabetica, Ictus, Febbre e Sepsi, Convulsioni e stato epilettico, Emergenze ortopediche, Approccio al politrauma, Meningiti e encefaliti, Trauma cranico minore, Sanguinamento gastrointestinale, Emergenze nefrologiche, Emergenze otorinolaringoiatriche, Emergenze tossicologiche, Arresto cardiaco e periarresto) e  da workshop  e simulazioni sulle procedure ed abilità necessarie per chi lavora nell’emergenza-urgenza (tra cui Gestione delle vie aeree nell’emergenza, Tecniche di ventilazione, Accessi centrali venosi ed arteriosi, Presidi di immobilizzazione, Gestione fratture esposte, Concetti avanzati nella rianimazione nel trauma, Concetti avanzati nella rianimazione del paziente pediatrico, nella rianimazione cardiaca, Laboratorio di ultrasuoni, Laboratorio di ECG, Suture ed emostasi, drenaggi, Tamponamento di epitassi, Rimozioni corpi estranei, Riduzione fratture nasali).

L’obiettivo di questo Master è che il percorso formativo possa garantire una qualità certificabile sia perché concepito dall’Istituzione Universitaria con la Società Scientifica del settore di riferimento, sia perché la formazione risulta omogenea qualunque sia la sede universitaria del  Master perché vengono trattati gli stessi temi con le stesse metodiche di insegnamento. In particolare, il Master utilizza la simulazione come elemento fondamentale per la formazione.

Il simulatore per la formazione in medicina rappresenta una tecnica avanzata di formazione rivolta alla creazione di specifici scenari clinici per imparare a esercitarsi nell’applicazione di protocolli e procedure e per valutare la capacità degli operatori anche in condizioni di difficoltà. Inoltre è una condizione ottimale per addestrare gli operatori sanitari alla gestione di condizioni cliniche critiche in totale sicurezza per i pazienti. La Medicina è stato uno degli ultimi settori delle Scienze ad avvalersi della simulazione; rappresenta la tecnica più idonea per l’insegnamento ad adulti già in possesso di una di conoscenze sull’argomento. Si è introdotta la simulazione perché l’interattività permette di migliorare l’apprendimento facilitando la fissazione dei concetti esposti; perché la metodologia della simulazione è finalizzata all’apprendimento e al mantenimento del sapere esperto di tutte le professioni medico-sanitarie e fornisce una formazione completa coniugando il sapere e le abilità con i comportamenti e la comunicazione. Si avvicina così l’esperienza simulata (formativa) a quella lavorativa, riproducendo scenari il più possibile vicini alla vita professionale. Un esempio pratico dell’efficacia della simulazione è l’applicazione delle Linee Guida al caso clinico riprodotto: è valutata la gestione del paziente in conformità alla applicazione delle linee guida, è valutata la performance individuale e del team, attraverso il debriefing, momento successivo che segue sempre l’operatività dello scenario.

La simulazione può essere applicata in modalità “micro – simulazione” ovvero casi clinici al computer, in modalità “macro” con mezzi manichini (per valutare la performance in particolari procedure (es: BLS) o con manichini interi e tecnologicamente sofisticati (simulatori ad alta tecnologia) che riproducono una realtà molto simile a quella effettivamente riscontrata nella pratica lavorativa quotidiana, riproducendo anche  difficoltà, imprevisti elementi confondenti che possono accadere nella pratica clinica quotidiana (scenari ad alta fedeltà). Nella simulazione in emergenza – urgenza la metodologia applicata ai casi clinici è quella che caratterizza la disciplina: “general assessment”, “primary assessment”, secondary assessment”, “tertiary assessment”.

I partecipanti al Master sostengono esami per conseguire il titolo. Sono previste verifiche delle conoscenze e delle competenze all’ingresso e in uscita mediante questionari a risposta multipla, discussione di casi clinici e prova pratica.

Caratteristiche dei partecipanti al Master

Dopo 3 anni di attivazione del Master, corredate da 166 domande da tutta Italia, si possono delineare le caratteristiche dei partecipanti. Per entrambe le sedi, il 76% delle domande proviene da Colleghi in servizio presso il PS/DEA o presso il servizio territoriale del 118. Per la restante parte l’11% proviene dal servizio di guardia medica e il 12% da strutture non di emergenza (ambulatori, reparti ospedalieri, etc).

Nella figura 1 sono riportate le percentuali di provenienza dalle diverse regioni italiane.

Fig2_1_61

Com’è evidente, la maggior parte dei partecipanti al Master proviene dall’Italia centrale. Tuttavia, c’è anche un 15% che proviene dall’Italia del Nord, un 16% dall’Italia del Sud e circa l’8% dalle Isole. Questo sembra confermare la peculiarità di questo Master dedicato a un settore dove ancora manca, per il momento, la figura del medico formato nel post-laurea per la medicina di emergenza-urgenza.

Per quanto riguarda l’età dei partecipanti nella figura 2 è riportata la distribuzione nelle varie classi di età.  Come è osservabile la classe di età più rappresentata è sicuramente quella dei medici tra i 31 e 35 anni anche se le altre classi di età sono comunque sufficientemente rappresentate.  Il sesso dei partecipanti e’ equamente distribuito essendo le donne il 58%.

Fig1_2_61

Valutazione da parte dei Discenti

L’analisi dei questionari di gradimento proposti a fine corso ci consente le seguenti deduzioni: 1) il Master è stato apprezzato nelle proposte didattiche che ha fornito, nella personalizzazione di alcuni indirizzi, coerenti con le esigenze professionali dello studente (laboratorio degli ultrasuoni e di elettrocardiografia, gestione vie aeree e ventilazione non invasiva, corsi sul trauma, sul bambino critico, stage in particolari unità d’emergenza );  2) le richieste principali riguardano un più ampio spazio alle simulazioni e  approfondimenti sempre maggiori  sulle terapie.

Conclusioni

Il prossimo obiettivo, considerato che Università e Società Scientifica hanno progettato e realizzato il Master è l’estensione della  formazione, omogenea in tutte le sedi universitarie, perché il sapere sia integrazione tra formazione e mondo del lavoro,  sviluppando un processo formativo secondo le esigenze occupazionali. Il Master così potrebbe costituire un vero valore aggiunto, certificando l’ingresso nel mondo del lavoro o il cambiamento dell’ambito lavorativo, o, ancora, la progressione di carriera.

Bibliografia

1) Creazione di un sistema di valutazione dei Master universitari della Sapienza.  Documento del DIeS, www.diesonline.it

2) G Bertazzoni e M Bianchini – Su alcuni aspetti riguardanti la richiesta infermieristica di accesso ai Master. Med Chir 40-41; 1681-4, 2007

Cita questo articolo

Bertazzoni G., Pini R., Il Master di secondo livello in Medicina d’Emergenza-Urgenza. Esperienza dopo tre anni di attivazione, Medicina e Chirurgia, 61: 2732-2734, 2014. DOI:  10.4487/medchir2014-61-5

Identificazione precoce e intervento breve nei confronti del bere a rischio. Cosa insegnare ai futuri medicin.61, 2014, pp.2728-2731, DOI: 10.4487/medchir2014-61-4

Abstract

Aim of this work is to promote the introduction of the alcohology and the “Clinical guidelines for the identification of hazardous and harmful consumption of alcohol and brief intervention” study in Medicine and Surgery degree course, to learn the execution of brief interventions on the population at risk.

The authors report a summary of guidelines and the main tools used for the identification of hazardous and harmful alcohol consumption and for the execution of the brief intervention. Moreover, they reported the results of a survey on medical students’ knowledge and drinking habits. It highlighted the lack in the field of knowledge of alcohology, a high frequency of “occasional drinkers” (34.7%) and “regular drinkers” (25.9%) among the students of the fifth year of the Medicine and Surgery degree course of the Catania University. Intensified education concerning healthy lifestyle coping with consumption of alcohol during medical school could help improve these habits in healthcare professionals and their patients. 

Articolo

Introduzione

Ogni anno sono attribuibili, direttamente o indirettamente, al consumo di alcol: il 10% di tutte le malattie, il 10 % di tutti i tumori, il 63 % delle cirrosi epatiche, il 41 % degli omicidi ed il 45 % di tutti gli incidenti, il 9% delle invalidità e delle malattie croniche*. Nonostante ciò l’abitudine all’alcol è estremamente diffusa ed intimamente legata alla nostra cultura. Il consumo di un bicchiere di vino a tavola può essere considerato parte integrante dell’alimentazione e in generale della vita sociale. Nel corso degli anni, tuttavia, a fronte di una internazionalizzazione dei consumi e di ingenti investimenti relativi al marketing delle pubblicità di alcolici, al tradizionale consumo moderato si è affiancato il consumo eccessivo episodico e/o persistente di alcol, il cosiddetto binge drinking. Inoltre, è cambiato il tipo di bevanda consumata: è diminuita la quota di chi consuma solo vino e/o birra ed è aumentata quella di chi consuma anche aperitivi alcolici, amari e superalcolici, spesso fuori dai pasti. I consumatori più a rischio risultano i giovani2,3,4, anche se non vanno trascurate le altre fasce d’età. Infatti, la propensione al binge drinking appare diffusa anche tra gli adulti, tra le persone con più alto titolo di studio e fra chi si sente in buono stato di salute, evidenziando una lacuna nella diffusione di informazioni corrette e scientificamente fondate sui rapporti tra alcol e salute5.

L’alcol incrementa il rischio di sviluppare malattie e lesioni alcol correlate in modo direttamente proporzionale alla dose ingerita, senza alcun effetto soglia apparente, di conseguenza gli operatori dell’assistenza sanitaria primaria avrebbero l’opportunità di identificare tutti i pazienti adulti che consumano alcol in modo rischioso e dannoso attraverso semplici screening6. In realtà, sebbene la gran parte dei Medici di Medicina Generale dichiari di monitorare il consumo di alcol7,8 attualmente la frequenza con cui vengono effettuati gli screening è bassa9 e gli stessi pazienti affermano che raramente vengono poste domande sull’alcol, anche nel caso di forti bevitori10.

L’OMS ha da tempo evidenziato la necessità di promuovere interventi rivolti alla popolazione generale e in particolare ai giovani, per sollecitare l’adozione di comportamenti di vita sani supportati da una corretta informazione e dalla consapevolezza dei potenziali rischi e dei danni che alcuni atteggiamenti possono causare11.

In Italia, nel 2001, è stata approvata la legge quadro in materia di alcol e di problemi alcol correlati12. In particolare l’art. 5 di tale legge (Modifiche agli ordinamenti didattici universitari) indica l’opportunità di modificare l’ordinamento didattico del Corso di laurea in Medicina e Chirurgia allo scopo di assicurare l’apprendimento dell’alcologia durante il corso di studio. Tuttavia, nonostante sia trascorso oltre un decennio, la legge non è mai stata applicata e nonostante esistano diversi programmi volti a modificare i comportamenti a rischio i dati dell’OMS mostrano un’evidente lacuna in merito ai potenziali interventi che si potrebbero attuare per ridurre i danni causati dall’alcol ed evidenziano che l’assistenza sanitaria di base, comunemente riesce ad identificare meno del 10% della popolazione che fa uso problematico di alcol e meno del 5% di coloro che potrebbero beneficiare di interventi brevi13, mentre è noto che l’intervento breve è efficace nel ridurre il consumo di alcol, sia negli uomini che nelle donne, fino a sei/dodici mesi successivi all’intervento stesso14.

Pertanto, obiettivo di questo lavoro è promuovere l’introduzione dello studio dell’alcologia e delle “Linee guida cliniche per l’identificazione del consumo rischioso e dannoso di alcol e l’intervento breve”, nell’ordinamento didattico del Corso di laurea in Medicina e Chirurgia, affinché il futuro medico possa acquisire le conoscenze necessarie per l’attuazione di interventi brevi sulla popolazione a rischio. Infine, vengono riportati i risultati di uno studio pilota sulla valutazione delle conoscenze alcologiche e sulle abitudini alcoliche degli studenti del V anno del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia dell’Università di Catania allo scopo di evidenziare con dati oggettivamente acquisiti quale sia l’attuale situazione.

Materiali e Metodi

E’ stata effettuata una sintesi delle “Linee guida cliniche per l’identificazione del consumo rischioso e dannoso di alcol” riportando i principali strumenti utilizzati per l’identificazione e le modalità suggerite per l’intervento breve6.

Quindi allo scopo di indagare le conoscenze alcologiche e le abitudini alcoliche fra gli studenti del V anno del Corso di laurea di Medicina dell’Università di Catania, durante l’anno accademico 2010-2011, dopo aver spiegato le finalità della ricerca e le sue possibili ricadute, è stata proposta a tutti gli studenti presenti in aula la compilazione di una Scheda Questionario (SQ). La SQ è composta da una prima parte destinata alla raccolta dei dati anagrafici, da una seconda parte contenente domande riguardanti l’alcologia, la legge in materia di alcol e problemi alcol-correlati ed infine una terza parte nella quale è stato inserito il questionario AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test). L’AUDIT, elaborato dall’OMS, è un semplice test di screening costituito da 10 domande, che serve ad identificare il consumo rischioso, dannoso o l’alcol dipendenza15. I risultati del questionario AUDIT sono stati ottenuti in base ai seguenti punteggi: 1) 0-8: risultato negativo, nessun problema da segnalare. 2) >8 – >14: trattasi di un consumatore a rischio, che ha o ha avuto problemi alcol-correlati (infortuni o forti bevute occasionali) ma, probabilmente, non si tratta ancora di una dipendenza fisica da alcol. 3) > 15: trattasi di un consumatore che ha problemi alcol-correlati e/o è un soggetto alcol-dipendente.

Le informazioni raccolte sono state opportunamente codificate, sottoposte a revisione critica ed elaborate utilizzando lo Statistical Package for the Social Sciences (SPSS for windows, release 20, 2012, SPSS, Chicago, Illinois). L’analisi statistica è stata effettuata tramite il T-test ed il test del Chi-quadro al fine di verificare rispettivamente la presenza di differenze significative tra i gruppi di variabili quantitative e qualitative.

E’ stato considerato “bevitore occasionale” chi ha dichiarato di bere una quantità di alcol inferiore a 5g/die e “bevitore abituale” chi ha dichiarato di bere una quantità pari a  5 o più g/die.

Risultati

Linee guida cliniche per l’identificazione e l’intervento breve: identificazione del consumo rischioso e dannoso di alcol.

E’ stato dimostrato che l’identificazione del “consumo rischioso” e del “consumo dannoso” di alcol è più efficace se inserita nella routine della pratica clinica attraverso la somministrazione di semplici test di screening a tutti i nuovi pazienti al momento della registrazione, e a tutti i pazienti che si presentano ad un controllo. Quando un simile approccio non è applicabile, un’opzione plausibile è quella di limitare lo screening a gruppi ad alto rischio o ad alcune situazioni specifiche (per es. l’ipertensione)6.

Esiste una vasta gamma di test utilizzabili per identificare il consumo problematico di alcol, come per esempio l’ AUDIT, l’AUDIT-C, il FAST, il CAGE ecc. Una volta individuato il soggetto che ha un consumo problematico di alcol è auspicabile procedere con un intervento breve. Esso è un provvedimento efficace per la riduzione del “consumo rischioso” e del “consumo dannoso” di alcol, consiste sostanzialmente nel comunicare il rischio al bevitore (feedback), fornire informazioni e avvertenze in forma breve (brief advice), e definire gli obiettivi da raggiungere (goal setting). La durata di ogni intervento può variare da un minimo di 5 minuti  ad un massimo di 20 minuti. Possono essere inclusi, infine, anche l’assistenza e il follow-up a distanza6,14.

Indagine sulle conoscenze alcologiche e sulle abitudini alcoliche degli studenti del V anno del corso di laurea in medicina dell’Università di Catania

La ricerca ha coinvolto un campione di 170 studenti universitari  (51,2% femmine), di età media  pari a 23,6 anni.

I dati relativi alle conoscenze alcologiche hanno evidenziato che il 91,7% degli studenti sa che cos’è l’alcol (M: 86,4%; F: 97,0%; p<0,05). Il 54,5% sa cosa si intende per “grado alcolico” (M: 47,0%; F: 62,1%; p< 0,005). Il 72,0% conosce il limite, previsto dal codice della strada, di 0,5 g/L di alcol nel sangue, limite oltre il quale il conducente viene definito in stato di ebbrezza e, quindi, soggetto a provvedimenti sanzionatori.

Il 90,0% degli studenti afferma di aver già sperimentato le bevande alcoliche. La prima degustazione di bevande alcoliche viene fatta risalire mediamente all’età di 14,3 anni.

Per quanto attiene le abitudini alcoliche dichiarate il 34,7% degli studenti consuma mediamente meno di 5,0 g/die di alcol anidro pertanto sono stati considerati “bevitori occasionali” (M: 27,7%; F: 41,4%), mentre il 25,9% degli studenti consuma 5.0 o più g/die di alcol anidro e sono considerati “bevitori abituali”.

Il 67,9% degli studenti consuma bevande alcoliche durante i pasti (M: 69,8%; F: 65,8%), con una differenza statisticamente significativa rispetto agli studenti che consumano alcolici fuori pasto (p=0,0004), sia per i maschi (p=0,0034) che per le femmine (p=0,042).

I dati relativi all’AUDIT sono riportati nella tabella 1.

Tab.1 - Distribuzione percentuale degli studenti in funzione dello score ottenuto rispondendo al questionario AUDIT

Tab.1 – Distribuzione percentuale degli studenti in funzione dello score ottenuto rispondendo al questionario AUDIT

Discussione e conclusioni

Questo studio offre una preziosa occasione per formulare alcune importanti considerazioni sull’importanza dell’“intervento breve”, sulle conoscenze alcologiche e sulle abitudini alcoliche fra gli studenti del V anno del C.d.L in Medicina e Chirurgia dell’Università di Catania. Purtroppo, tra i futuri medici coinvolti in questa ed in altre indagini, le percentuali dei “bevitori abituali” ed “occasionali” non sono trascurabili16,17.

Considerato che la percentuale di consumatori di bevande alcoliche aumenta all’aumentare del titolo di studio posseduto, il fenomeno diventa ancora più allarmante se si prende in considerazione la possibilità che ad abusare di alcol possano essere proprio i medici18. È evidente che sono necessari dei provvedimenti a breve scadenza, anche in considerazione delle abitudini rilevate da studi effettuati sugli adolescenti19.

Il Piano d’Azione Europeo 2012-2020 per ridurre il consumo dannoso di alcol fra gli obiettivi da raggiungere prevede di “rafforzare e diffondere la conoscenza di base sulle dimensioni e sui determinanti del danno alcol correlato e sugli interventi efficaci per la riduzione e prevenzione di tali danni”.

Il Piano nazionale 2011-2013 prevede fra gli obiettivi da perseguire, di operare a livello culturale per modificare correttamente la percezione del bere in quanto comportamento a rischio, e diffondere informazioni precise e univoche sul rischio connesso.

Inoltre, a più di dieci anni dalla ratifica della legge 125/2001, sembra opportuno riconsiderare la possibilità di introdurre modifiche all’ordinamento didattico del corso di laurea in Medicina e Chirurgia allo scopo di assicurare l’apprendimento dell’alcologia, lo studio delle nuove “Linee guida cliniche per l’identificazione e l’intervento breve”6 e la loro successiva applicazione per arginare questa problematica sanitaria e sociale emergente.

Infine, riteniamo che diffondere l’applicazione dello studio pilota, da noi effettuato solo fra gli studenti del V anno, su tutto il territorio nazionale e coinvolgere insieme ai CCddLL di Medicina anche quelli delle Professioni Sanitarie contribuirebbe in maniera importante a fare acquisire una consapevolezza dei problemi alcol correlati e a sensibilizzare i futuri operatori di sanità Pubblica sull’importanza di recepire e quindi indurre comportamenti non a rischio nei riguardi dell’alcol.

*Consumo a rischio per la salute: il consumo che eccede 2-3 unità alcoliche (ua) al giorno per l’uomo; 1-2 ua per la donna; 1 ua per gli anziani di 65 anni e più; qualsiasi quantità giornaliera per i minori di 11-17 anni; Binge drinking: consumo di 6 o più bicchieri di bevande alcoliche in un’unica occasione18. Consumo dannoso: consumo di alcol che porta inevitabilmente ad alterazioni della salute fisica e mentale del consumatore e di conseguenza importanti danni sociali15.

Bibliografia

1) Global status report on alcohol and health (2011), World Health Organization

2) Ferrante M, Altobello A, Castagno R, Fattorini P, Fiore M, Modonutti GB. (2007). Un’Italia spiritosa: modalità di approccio, uso delle bevande alcoliche e percezione dei rischi alcol correlati da parte degli studenti delle scuole medie di primo grado di Catania. Panorama della Sanità supplemento al n. 38/2007, pp. 260 ISSN 1827-8140 ROMA: ESSE editrice s.r.l. (Italy).

3) Modonutti GB, Altobello A, Fiore M, Garascia C, Leon L, Sciacca G E, Fallico R, Ferrante M. (2009). Abitiduni alcoliche e intossicazione acuta da alcol fra gli studenti della scuola media catanese. Ig. Sanità Pubbl.; 65:323-334.

4) Modonutti GB, Fiore M, Costantidines F, Cunsolo M, Fallico R, Sciacca S, Ferrante M. (2010). Alcol e fumo di tabacco: approccio, uso e percezione del rischio degli studenti della Scuola Secondaria di 2° grado di Catania. Igiene e sanità pubblica. p.601. Editore Iniziative Sanitarie. Roma. ISSN: 0019-1639

5) Ministero della Salute Relazione sullo Stato Sanitario del Paese 2007-2008 (2009)

6) Anderson, P., Gual, A, Colom, J. (2005). Alcohol and Primary Health Care: Clinical Guidelines on Identification and Brief Interventions. Department of Health of the Government of Catalonia:Barcelona. http://www.epicentro.iss.it/temi/alcol/linee/fascicolo3.pdf

7) McAvoy, B.R., Donovan, R.J., Jalleh, G., Saunders, J.B., Wutzke, S.E., Lee, N., Kaner, E.F., Heather, N., McCormick, R., Barfod, S., and Gache, P. (on behalf of the WHO brief intervention study group) (2001) General practitioners, prevention and alcohol – A powerful cocktail? Facilitators and inhibitors of practising preventive medicine in general and early intervention for alcohol in particular: a twelve nation key informant and general practitioner study. Drugs: Education, Prevention and Policy, 8: 103-117

8) Lopez-de-Munain, J., Torcal, J., Lopez, V. and Garay, J. (2001) Prevention in routine general practice: activity patterns and potential promoting factors. Preventive medicine, 32: 13-22.

9) Rumpf, H.J., Bohlmann, J., Hill, A., Hapke, U. and John, U. (2001) Physicians’ low detection rates of alcohol dependence or abuse: A matter of methodological shortcomings? General Hospital Psychiatry, 23: 133-7

10) Aalto, M., Pekuri, P., and Seppa, K. (2001) Primary health care nurses’ and physicians’ attitudes, knowledge and beliefs regarding brief intervention for heavy drinkers. Addiction, 96: 305-311.

11) Action plan to reduce the harmful use of alcohol 2012-2020 (2012) World Health Organization.

12) Legge n. 125 del 30 Marzo 2001 Legge quadro in materia di alcol e di problemi alcolcorrelati Pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 90 del 18 aprile 2001

13) Evidence for the effectiveness and cost–effectiveness of interventions to reduce alcohol-related harm (2009) World Health Organization

14) Bertholet, N., Daeppen, J-B., Wietlisbach, V., Fleming, M. & Burnand, B. (2005) Brief alcohol intervention in primary care: systematic review and meta-analysis. Archives of Internal Medicine, 165: 986-995

15) Thomas F. Babor John C. Higgins-Biddle John B. Saunders Maristela G. Monteiro. (2001) AUDIT The Alcohol Use Disorders Identification Test Guidelines for Use in Primary Care. World Health Organization

16) Fiore M, GB. Modonutti, Costantinides F, Leon L, Manfroi L, Oliveri Conti G, Fallico R, Ferrante M. Modelli di comportamento e background culturale espressi nei confronti delle bevande alcooliche da un gruppo di studenti del 5° anno della Facoltà di Medicina e Chirurgia delle Università di Catania e Trieste. XXII Congresso Interregionale Calabro-Siculo. 9-11 Settembre 2011. Germaneto – Catanzaro.

17) Modonutti GB,Leon L, Fiore M, Oliveri Conti G, Ledda C, Ferrante M. (2010) Alcohol and tobacco: approach, use and risk perception in the adolescents of the south Europe. Journal of Public Health. Vol 20 Suppl. 1:251.

18) Rapporti ISTISAN 11/4 Scafato E, Gandin C, Galluzzo L, Rossi A, Ghirini  S. (2011). Epidemiologia e monitoraggio alcol-correlato in Italia. Valutazione dell’Osservatorio Nazionale Alcol- CNESPS sull’impatto dell’uso e abuso di alcol ai fini dell’implementazione delle attività del Piano Nazionale Alcol e Salute. Rapporto per il Gruppo di Lavoro CSDA (Centro Servizi Documentazione Alcol).

19) Modonutti GB, Fiore M, Costantinides F, Leon L, Oliveri Conti G, Fallico R, Ferrante M.(2011) Association between parental alcohol-related behaviors and children’s drinking.. Environ Health Perspect. http://dx.doi.org/10.1289/ehp.isee2011.

Cita questo articolo

Fiore M., Catania G., D’Agati M.G., et al, Identificazione precoce e intervento breve nei confronti del bere a rischio. Cosa insegnare ai futuri medici, Medicina e Chirurgia, 61: 2728-2731, 2014. DOI:  10.4487/medchir2014-61-4

Le tematiche didattico-pedagogiche delle Malattie Raren.60, 2013, pp.2679-2682, DOI: 10.4487/medchir2013-60-2

Abstract

The European Parliament defined Rare Diseases (RD) as those occurring with a prevalence rate of up to 5/10000.

According to the WHO , RD amount to  roughly 10% of known diseases and In Italy their prevalence is estimated in the range of 450.000-600.000 patients.

The rarity of each specific nosological entity implies  a diagnostic and therapeutic latency  that  negatively influences the patient’s  prognosis.

In the 2013-2016 National Program for RD, the Italian Ministry of Health planned a reorganization of diagnostic, clinical and prognostic routes, including rehabilitation , community assistance and  research strategies.

As far as the teaching programs is concerned, we suggest that medical Students should approach this field from a theoretical and practical point of view.

Concretely, this means to promote  a progressive acquisition of knolwledge throughout all semesters , starting at the first year with a basic biological teaching.

A second stage will provide Students with a clinical therotical basis which shpuld be implemented in the third stage by active involvement in RD outpatient Services as well as in the National and regional RD Networks.

Articolo

Le Malattie Rare (MR) sono definite sulla base di una bassa prevalenza nella popolazione e il Parlamento Europeo ha definito un limite di prevalenza non superiore a 5 casi su 10.000 abitanti. Nella maggior parte dei casi si tratta di persone che soffrono di patologie meno frequenti, che colpiscono una persona su 100.000 o meno. Secondo una stima dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) rappresentano il 10% delle patologie umane note. Si stima che il 6-8% della popolazione europea nel corso della vita, complessivamente 27- 36 milioni di cittadini, sia affetto da una MR.

L’OMS ha calcolato l’esistenza di circa 6.000 entità nosologiche, ma si tratta probabilmente di una stima riduttiva e, di fatto, l’Unione Europea (UE) calcola il loro numero in circa 8.000. Si può quindi stimare che la prevalenza dei malati rari complessivamente considerati sia dal 50 al 100% superiore a quella stimata per il solo elenco del DM 279/2001, cioè da 7,5 a 10 per 1.000 residenti. In base a queste stime in Italia ci sarebbero dai 450.000 ai 600.000 malati rari, di cui solo 300.000 presentanti forme comprese nell’attuale elenco allegato al DM 279/2001. Queste discrepanze tra le stime sono giustificate dal fatto che l’effettiva numerosità delle MR varia in funzione dell’affinamento degli strumenti diagnostici e dell’evoluzione delle classificazioni in uso.

Si tratta di patologie eterogenee, accomunate da problematiche assistenziali simili, che necessitano di essere affrontate globalmente e che richiedono una particolare e specifica tutela, per le difficoltà diagnostiche, la gravità clinica, il decorso cronico, gli esiti invalidanti e l’onerosità del trattamento. Il problema delle MR deve essere valutato facendo anche riferimento anche ai loro aspetti clinici e funzionali.

Molte MR sono complesse, gravi, degenerative, cronicamente invalidanti; circa un terzo di esse riduce l’attesa di vita a meno di 5 anni.

La rarità comporta scarsa disponibilità di conoscenze scientifiche, e difficoltà nell’ottenere una diagnosi appropriata con lunghi tempi di latenza tra esordio della patologia, diagnosi appropriata e trattamento adeguato, che incidono negativamente sulla prognosi della condizione: “poco si conosce sulla malattia” e spesso “il medico non (ri)conosce la malattia”.

Il ritardo nella diagnosi delle MR dipende da vari fattori:

– mancanza di conoscenze adeguate da parte dei medici spesso collegata alla estrema rarità della malattia,

– segni clinici individualmente non diagnostici,

– assenza o limitata disponibilità di test diagnostici,

– frammentazione degli interventi,

– inadeguatezza dei sistemi sanitari.

Molti malati rari non riescono ad ottenere un inquadramento della loro patologia nel corso di tutta la loro vita. L’eziologia di almeno la metà delle MR purtroppo resta ancora sconosciuta.

Se diagnosi precoce e trattamento appropriato: molte non incidono significativamente sulla durata della vita.

Da quanto premesso emerge l’importanza di una diagnosi precoce e precisa nei soggetti con aspetti fenotipici orientativi o sospetti.

La diagnosi di MR richiede competenze specifiche multidisciplinari atte a riconoscere, seguire e curare le varie anomalie presenti nell’individuo e ad effettuare un accurato screening famigliare. Per i soggetti affetti molto importante è il counselling genetico e l’ausilio psicologico.

Le MR, per la loro bassa prevalenza e per la loro specificità, richiedono quindi un approccio globale multi-disciplinare e percorsi diagnostico-terapeutici molto complessi. Sono necessari interventi specifici e combinati per prevenire la morbilità e migliorare la qualità di vita  delle persone colpite.

La frequente mancanza di terapie eziologiche efficaci non implica l’impossibilità di trattare le persone affette da MR. Infatti sono numerosi i trattamenti sintomatici, di supporto, riabilitativi, educativi, sostitutivi o supplementativi di funzioni, palliativi, ecc. comprese alcune prestazioni attualmente non erogate dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN), che possono cambiare notevolmente il decorso clinico e l’attesa di vita, il grado di autonomia e la qualità della vita delle persone affette e dei loro familiari. L’accesso a questi trattamenti già disponibili e i loro aspetti innovativi costituiscono elementi chiave nelle politiche per l’assistenza ai malati rari.

Le MR costituiscono un problema di sanità pubblica per l’impatto numerico sulla popolazione.

Comunità Europea – Le MR, per le loro peculiarità, sono state identificate dalla Comunità Europea (CE) come uno dei settori della sanità pubblica per i quali è fondamentale la collaborazione tra gli Stati membri; le MR sono state oggetto di decisioni, regolamenti e raccomandazioni comunitarie volte a incentivare sia le iniziative regionali e nazionali, sia le collaborazioni transnazionali.

1999 – Decisione N. 1295/1999/CE del 29 aprile 1999 del Parlamento Europeo e del Consiglio,  programma di azione comunitaria 1999-2003 sulle MR (migliorare le conoscenze scientifiche sulle MR e creare una rete europea d’informazione per i pazienti e le loro famiglie; formare ed aggiornare gli operatori sanitari, per migliorare la diagnosi precoce; rafforzare la collaborazione internazionale tra le organizzazioni di volontariato e quelle professionali impegnate nell’assistenza; sostenere il monitoraggio delle MR negli Stati Membri.)

2003-2008 – Primo Programma Comunitario

2008-2013 – Secondo Programma Comunitario

2010 – Decisione della CE n. 2009/872/EC, 30 novembre 2009: Istituzione del Comitato europeo di esperti sulle malattie rare, European Union Committee of Experts on Rare Diseases (EUCERD – http://www.eucerd.eu): il Comitato ha l’obiettivo di coadiuvare la CE nell’elaborazione e nell’attuazione delle azioni comunitarie nel settore delle MR, in collaborazione con gli Stati membri, le Autorità europee competenti in materia di ricerca e sanità pubblica e gli altri soggetti che operano nel settore.

Italia – L’attenzione nei confronti delle MR si è focalizzato in Italia a partire dagli anni ‘90. Nel 2001 con Decreto Ministeriale (279/01) è stato istituito il “Regolamento per la Rete Nazionale Malattie Rare”. Le attività, i servizi e le prestazioni destinate alle persone affette dalle MR sono entrate a fare parte integrante dei “Livelli Essenziali di Assistenza” (LEA), infatti è stata predisposta l’esenzione dalla partecipazione al costo delle relative prestazioni, in relazione alle condizioni cliniche individuali e per  le patologie identificate.

DM 279/01

– Individuazione delle MR che hanno diritto  alla esenzione (581 malattie) per codice malattia (Tab. 1)

– Definizione delle modalità di esenzione dalla partecipazione al costo delle relative  prestazioni.

– Istituzione della Rete nazionale delle MR con individuazione da parte delle regioni dei centri accreditati.

– Attivazione del Registro Nazionale delle MR presso l’Istituto Superiore di Sanità, CNMR.

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L’attenzione per le MR si è accresciuta negli ultimi anni con la consapevolezza che queste malattie condividono una serie di problemi e richiedono politiche specificamente indirizzate.

È previsto l’aggiornamento dell’elenco delle MR del suddetto DM con l’inclusione di nuove malattie, ma ciò è al concerto tecnico del Ministro dell’economia e finanze per le valutazioni di compatibilità economico finanziaria.

Sono infatti oggi a disposizione classificazioni più corrette (Tab. 2) che includono dati di expertise internazionali, quale la classificazione riportata in Orphadata.

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Il Ministero della Salute alla fine del 2012 ha preparato la Bozza di Piano Nazionale Malattie Rare 2013-2016.

Il Piano ha confermato l’interesse per il settore delle MR e si propone di costruire un quadro d’insieme e fornire indicazioni utili ad affrontare il problema delle MR in maniera organica con una attuazione ai diversi livelli istituzionali e nelle diverse aree assistenziali occupandosi dei percorsi diagnostico-assistenziali, della riabilitazione e dell’assistenza domiciliare.

Un importante rilievo è stato dato al ruolo svolto dalla ricerca nel campo delle MR. La ricerca, sia clinica che di base, viene infatti ritenuta lo strumento di elezione per accrescere le conoscenze sulle MR.

La formazione è ritenuta un aspetto cruciale nel campo delle MR.

La crescita e la valorizzazione professionale degli operatori sanitari sono requisiti essenziali che devono essere assicurati attraverso la formazione permanente.

Sono stati poi individuati i criteri di designazione e valutazione dei Centri di “expertise” per le Malattie Rare:

– adeguata capacità di diagnosi, follow-up e presa in carico dei pazienti;

– volume di attività significativo  vs  prevalenza della malattia;

– capacità di fornire pareri qualificati,  utilizzare linee-guida di buona pratica clinica  ed  effettuare controlli di qualità;

– documentato approccio multidisciplinare;

– elevata competenza ed esperienza (pubblicazioni scientifiche)

– riconoscimenti, attività didattica e di formazione;

– significativo contributo alla ricerca;

– stretta interazione con altri centri esperti, capacità di operare in rete a livello nazionale ed internazionale;

– stretta collaborazione con le Associazioni dei pazienti;

– verifica periodica del mantenimento dei requisiti.

Proposta di percorso formativo in Malattie Rare nel CdL Medicina e Chirurgia

Le MR sono contenuti della formazione universitaria pre- e post-laurea in quasi tutti gli Atenei italiani.

In particolare, la maggioranza dei Corsi di Laurea prevede l’insegnamento delle Malattie rare nell’ambito di diversi Corsi Integrati (Genetica, Pediatria, Medicina Interna), spesso con ore di insegnamento frontale non organizzate in CFU, oppure in Corsi Elettivi, che hanno la prerogativa di dovere essere scelti dallo Studente e di non raggiungere capillarmente la popolazione studentesca.

Si rende necessario, a nostro parere, costruire un percorso formativo che si sviluppi nell’arco dei dodici semestri affrontando il problema con un lavoro didattico frontale da un lato e di tipo professionalizzante dall’altro, coinvolgendo, ove esistenti, gli ambulatori dedicati alle Malattie rare  e la rete  dei Centri regionali per lo studio e la cura delle stesse.

Questo percorso si può articolare in tre fasi.

1a fase

Precoce coinvolgimento clinico dello studente, introduzione del concetto di MR nei primi anni di corso, dati generali (lezioni frontali)

C.I. Metodologia clinica (2° anno di corso) per la identificazione di segni clinici o di sospetto alle condizioni rare

2a fase 

Ore di insegnamento nei singoli C.I.: avviamento alla identificazione di segni clinici o di sospetto di condizioni rare nelle diverse patologie d’organo e nelle diverse età (lezioni frontali e attività pratica), in particolare nel:

Corso di Genetica Medica

C.I. di Pediatria (condizioni congenito-malformative)

C.I. di Clinica Medica

3a fase 

Attività professionalizzante negli Ambulatori di Malattie Rare e coinvolgendo la rete (Tab. 3)   dei Centri regionali per lo studio e la cura delle malattie rare.

Si fa qui riferimento all’ Istituto Superiore di Sanità (http://www.iss.it/cnmr/) al Network
Orphanet Italia: http://www.orpha.net/consor/cgi) e al Network Uniamo (http://www.uniamo.org/it/progetti/community-malattie-rare.html)

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Bibliografia

Cita questo articolo

Biasco G., Cetto G., De Marchi M., et al., Le tematiche didattico-pedagogiche delle Malattie Rare, Medicina e Chirurgia, 60: 2679-2682, 2013. DOI:  10.4487/medchir2013-60-2

Il Progress Test 2012n.60, 2013, pp.2699-2704, DOI: 10.4487/medchir2013-60-4

Abstract

A Progress Test (PT), currently incorporated in different American and European Medical Schools, is a longitudinal, educational assessment tool designed to give feedback to students regarding their progressive acquisition of cognitive knowledge during a learning process.  It is a written knowledge exam (usually involving multiple choice questions) that is usually administered to all students, at the same time and at regular intervals  throughout the entire academic program. The peculiarities of a PT is, first, that students cannot specifically study for it and thus their results reflect the knowledge they have been able to acquire for the specific year of study, and second, that it samples the complete knowledge domain expected of new graduates on completion of their course, regardless of the year level of the student. 

The differences between students’ knowledge levels are reflected in the test scores; the further a student has progressed in the curriculum the higher the scores. As a result, these scores provide repeated longitudinal measurements, curriculum-independent, of the objectives (in knowledge) of the entire program. 

In 2012, 80% of the Italian Medical Schools administered the seventh PT to 18,687 students enrolled throughout the 6 years of medical training.  Three hundred questions, equally divided into two groups, Basic Sciences and Clinical Sciences, were administered over a 6-hour period divided into a 3-hour morning (Basic Sciences) and afternoon (Clinical Sciences) session. The information acquired from Progress Tests is useful not only to better comprehend the progress of students but also to understand teaching programs/methods used in order to fulfill the objectives of Italian Medical Schools to introduce appropriate learning and teaching interventions aimed at continuously improving the quality of the Italian medical graduate.   

Articolo

Introduzione

Le Facoltà di Medicina e Chirurgia italiane dall’Anno Accademico 2006/2007 hanno incluso il Progress Test tra gli strumenti indispensabili per la valutazione longitudinale delle conoscenze degli studenti(1-4).  Il Progress Test (PT), già incorporato nel curriculum medico di diverse Università americane ed europee, ha delle caratteristiche peculiari che trovano i loro capisaldi nel fatto che (i) lo studente non può prepararsi specificamente per il PT e che (ii) la valutazione è basata solo sulla capacità dello studente di acquisire e ritenere le conoscenze riguardo agli obiettivi del curriculum formativo globale e non del singolo corso integrato.

La somministrazione del PT nei primi 20 giorni del  mese di novembre a tutti gli studenti dei 6 anni di corso permette di poter valutare il mantenimento delle conoscenze che sono il viatico per il raggiungimento della competenza professionale distintiva del laureato in Medicina e Chirurgia.

Come ogni anno, anche nel 2012, è stato condotto, su iniziativa della Conferenza dei Presidenti di Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia, il settimo PT che si è svolto il 14 Novembre 2012.

Metodi e Risultati

Come negli scorsi anni il PT è stato composto di 300 domande a scelta multipla.  Le prime 150 domande riguardano le scienze di base e sono somministrate in 3 ore nel corso della mattina. Le successive 150 domande, somministrate nel pomeriggio, sono inerenti le scienze cliniche. Nella Tabella 1 è riportata la numerosità delle domande per aree disciplinari.  Per ogni domanda esiste una sola risposta giusta ed ad ogni risposta giusta viene assegnato un punto.  Non sono valutate le risposte sbagliate.

TAB1 TBM

Nel 2012, l’80% dei corsi di Laurea ha partecipato al PT.

Di seguito verranno riportati i risultati ottenuti nei 41 corsi partecipanti.

Al settimo progress test, 8 corsi di laurea non hanno potuto partecipare per motivi strettamente tecnici dovuti soprattutto alla difficoltà di reperire una idonea organizzazione per l’ottimo svolgimento del PT.  Da segnalare, tuttavia, che nel corso di questi anni solo 2 sedi non hanno mai partecipato al PT (Università di Pavia ed Università di Varese).

La difficoltà tecnica di somministrare il PT è dovuta soprattutto alla assoluta necessità di avere personale addestrato per l’organizzazione, la disponibilità di aule e di supporto elettronico e per la correzione dei compiti.  È da segnalare, tuttavia, che moltissime sedi provvedono da sempre alla correzione manuale con griglia degli elaborati e che questa incombenza è spesso svolta dai Docenti stessi.

Come ogni anno, su delega della Conferenza, ogni Corso di Laurea ha deciso in maniera autonoma a quale anno di corso fosse somministrato il PT. La considerazione dell’utilità di tale metodologia di valutazione è sempre più diffusa tra i Docenti ed anche quest’anno si è osservato un aumento delle sedi che hanno deciso di somministrare il Test a più anni di corso. In totale, sono stati coinvolti 194 dei 246 (79%) anni accademici nelle quarantuno sedi partecipanti.

Come riportato nella Fig. 1, ben il 56% dei corsi di Laurea ha somministrato il PT ai 6 anni di corso. Il 22% dei Corsi di Laurea ha coinvolto almeno 5 anni di corso,  il 19.5% ha coinvolto almeno 2 anni di corso.

Fig1 TBP

Nonostante la mancanza, rispetto agli anni precedenti, di 8 Corsi di Laurea, la numerosità totale degli studenti partecipanti è stata tra la più alta di questi sette anni di sperimentazione (Fig. 2). La percezione dell’importanza del PT da parte dei Presidenti e dei Docenti partecipanti al PT è stata trasferita in maniera significativa agli studenti considerando un incremento del 22% nella popolazione totale di studenti partecipanti tra il 2010 e 2012. Tale considerazione è estrapolabile soprattutto dal notevole risultato ottenuto negli ultimi anni di corso che comprendono studenti che hanno effettuato il PT già dal loro primo anno e che sono consapevoli della sua importanza e significato.

Fig2 TBM

Rispetto al 2011, c’è stato un incremento del 16% al 2° anno ma solo del 2% ed 1% al 3° e 4° anno rispettivamente. L’aumento maggiore si è verificato al 5° anno (+29%) ed al 6° anno  (+24%).

Se si considera che dopo il primo anno di sperimentazione, ossia nell’esercizio 2007, si poteva contare su una popolazione di studenti, iscritti dal 1° al 6° anno di Medicina, di 7930, nel settimo anno di esercizio, tale popolazione si è molto di più che raddoppiata (18687)  (Fig. 2).

La partecipazione degli studenti rispetto al numero potenziale degli iscritti si è sempre comunque attestata nei diversi anni intorno al 50% (Fig. 3); nel 2012 tale percentuale è stata del 50.6%

Fig3 TBM

Fig4 TBM

Nella figura 4, è osservabile che tale percentuale raggiunge valori altissimi considerando gli studenti iscritti al primo anno di corso con una percentuale che si avvicina al 68%.  Così come la numerosità degli studenti partecipanti negli ultimi due anni di corso rappresenta sicuramente la considerazione da parte dello studente del significato progettuale del PT, non vi è dubbio che questa ampia partecipazione del primo anno rappresenta la volontà del Presidente e del suo Corso di Laurea.

Analisi dei risultati per anno di corso e per tipologia di domande

Nella figure 5,6,7,8 sono riportate le percentuali delle risposte corrette in relazione alle due tipologie di esame (Scienze di base e Scienze cliniche) e confrontate con quelle ottenute nel 2011 (Figg. 5 e 6) e con la media dei 7 anni di sperimentazione (Figg. 7 e 8).

Come osservabile, le percentuali ottenute nelle domande concernenti le scienze di base  nel 2012 sono in media più basse di quelle ottenute nel 2011 con una uguaglianza o superiorità osservabile solo nel 2° e 3° anno.

Fig5 TBM

Fig6 TBM

Per quanto riguarda invece le scienze cliniche, il dato percentuale sembra essere sempre superiore rispetto a quello osservato nei diversi anni di corso nel 2011. Tale dato è confermato in tutte le discipline individuali che compongono questa porzione del PT fatta eccezione per le scienze del comportamento che hanno mostrato un significativo decremento nel numero di risposte esatte in tutti gli anni di corso.

Come osservabile nella figura 7 il dato relativo alle scienze di base sembra essere costante e riproducibile dal 2006 al 2012, tranne per gli anni 2006, 2007 e 2011 che hanno percentuale più alta di circa il 10% rispetto agli altri anni. Interessante notare che durante questi tre anni la percentuale di domande nozionistiche, rispetto a quelle deduttive, era circa il 10% in più.

Fig7 TBM

Nella figura 8, è invece da notare come l’andamento della percentuale di risposte esatte relativo alle scienze cliniche nei diversi anni di corso riflette più o meno quello delle scienze di base con un aumento di circa il 10% negli stessi tre anni (2006, 2007 e 2011) tranne per i risultati del 2012 dove, anche se la percentuale di domande deduttive era del 10% in più rispetto a quelli del 2006, 2007 e 2011, i risultati mostrano valori uguali a questi tre anni se non addirittura più alti.

Fig8 TBM

Tale osservazione era riprodotta in tutte le discipline individuali delle scienze cliniche.

Per valutare meglio questa particolare distribuzione abbiamo analizzato le diverse percentuali osservate solo considerando gli studenti iscritti al sesto anno di corso nei 35 Corsi di Laurea che hanno condotto il PT al sesto anno.

Per le scienze di base (Fig. 9) la media nazionale è stata circa del 44% con una deviazione standard di circa il 12%.

Fig. 9 - Andamento della percentuale delle risposte corrette nelle scienze di base nei 35 corsi di laurea che hanno fatto sostenere l’esame agli studenti iscritti al 6° anno.

Fig. 9 – Andamento della percentuale delle risposte corrette nelle scienze di base nei 35 corsi di laurea che hanno fatto sostenere l’esame agli studenti iscritti al 6° anno.

Ben diversa la distribuzione riguardante le scienze cliniche dove, come osservabile in Figura 10, la media era del 48% ma con una deviazione standard vicina al 20%.

Fig. 10 - Andamento della percentuale delle risposte corrette nelle scienze cliniche nei 35 corsi di laurea che hanno fatto sostenere l’esame agli studenti iscritti al 6° anno. La figura indica anche il numero di studenti che hanno sostenuto l’esame in ciascuno dei 35 corsi di laurea.

Fig. 10 – Andamento della percentuale delle risposte corrette nelle scienze cliniche nei 35 corsi di laurea che hanno fatto sostenere l’esame agli studenti iscritti al 6° anno. La figura indica anche il numero di studenti che hanno sostenuto l’esame in ciascuno dei 35 corsi di laurea.

Tale ampia deviazione standard potrebbe essere attribuibile a circa 4-5 Corsi di Laurea nei quali si sono osservate percentuali vicine al 90% di risposte esatte che non solo riguardavano gli ultimi due anni ma anche gli anni iniziali.

Tale dato, rappresenta sicuramente un outlier da non considerare ai fini del buon comportamento generale ed attribuibile a qualche particolare situazione che potrebbe aver contaminato il risultato del test e che, inoltre, potrebbe spiegare l’inaspettata aumentata differenza nella percentuale di risposte corrette nell’esame del 2012 (Fig. 8). Infatti, nella figura 11, che contiene entrambi gli andamenti per i due gruppi di domande, si potrà osservare che in quelle Facoltà con risultati nelle scienze cliniche inaspettatamente alti, la mattina (scienze di base) ha dato risultati sovrapponibile al resto d’Italia mentre il pomeriggio (scienze cliniche) c’è stato questo diverso comportamento. Purtroppo forse è da considerare che, negli ultimi anni alcune Facoltà hanno incentivato la partecipazione al Progress Test con particolare valore al fine del punteggio dell’esame di Laurea senza prendere in considerazione la particolare capacità dello studente medio di ricorrere a tecniche sopraffini per arrivare al risultato.  Questo a significare che la prossima missione della Conferenza, nel momento che la Commissione per l’abilitazione alla professione medica sta lavorando per trasferire l’esperienza del Progress Test all’esame di abilitazione, dovrà essere quella di tutelare l’ottimo e corretto svolgimento del Progress Test.

Fig. 11 - Paragone dell’andamento della percentuale delle risposte corrette sia nelle scienze di base che in quelle cliniche nei 35 corsi di laurea che hanno fatto sostenere l’esame agli studenti iscritti al 6° anno. La figura indica anche il numero di studenti che hanno sostenuto l’esame in ciascuno dei 35 corsi di laurea. Gli ovali mettono in evidenza l’enorme discrepanza tra i risultati nella parte clinica rispetto alla parte di base.

Fig. 11 – Paragone dell’andamento della percentuale delle risposte corrette sia nelle scienze di base che in quelle cliniche nei 35 corsi di laurea che hanno fatto sostenere l’esame agli studenti iscritti al 6° anno. La figura indica anche il numero di studenti che hanno sostenuto l’esame in ciascuno dei 35 corsi di laurea.
Gli ovali mettono in evidenza l’enorme discrepanza tra i risultati nella parte clinica rispetto alla parte di base.

Conclusioni

Il PT 2012 ha mostrato un aumento della numerosità degli studenti partecipanti. Dopo 7 anni di sperimentazione cominciamo veramente ad essere fiduciosi che il PT, nei Corsi di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia in Italia, possa rappresentare un test affidabile nella valutazione delle conoscenze acquisite durante il corso di laurea.

Il tentativo di trasformare l’attuale esame di abilitazione in un Progress Test finale sta diventando una probabile realtà e forse una necessaria realtà alla luce dei “soliti” risultati dell’esame di abilitazione che anche quest’anno hanno dato delle percentuali di abilitati vicine al 99%. Questa percentuale non rappresenta una realtà e soprattutto non considera che la valutazione è una componente critica dell’insegnamento. E’ quindi mandatario, come auspicato dalla Conferenza Permanente dei Presidenti dei CLM di Medicina e Chirurgia, che il PT, ormai evenienza routinaria e capo saldo della formazione dei nostri studenti, prossimi professionisti della salute, diventi il futuro modello di un corretto esame di abilitazione. Partecipare al PT potrebbe diventare, per lo studente, uno strumento per migliorare la propria formazione (assessment drives learning) e, per il Corso di Laurea, un mezzo per migliorare l’iter educativo (assessment drives curricular improvements).

Bibliografia

1. Mennin SP, Kalishman S. (1998). Student assessment. Acad Med. 73(9 Suppl):S46-54.

2. Newble DI, Jaeger K. (1983) The effect of assessments and examinations on the learning of medical students.  Med Educ. 17: 165-171.

3. Tenore A. (2010). Il Progress Test- Considerazioni e speranze per il futuro delle Facoltà di Medicina Italiane.  Med Chir 49: 2123-2130.

4. Recchia L, Moncharmont B. (2011) Elaborazione dei dati relativi al nuovo Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi del Molise. I risultati del Progress Test. Med Chir 51: 2237-2242.

Cita questo articolo

Tenore A., Basili S., Proietti M., Il Progress Test 2012, Medicina e Chirurgia, 60: 2699-2704, 2013. DOI:  10.4487/medchir2013-60-4

Insegnare nelle Università la Fitoterapia e l’Agopuntura?n.60, 2013, pp.2668-2678, DOI: 10.4487/medchir2013-60-1

Abstract

According to National Center for Complementary and Alternative Medicine (CAM)  of NIH,  the CAM terms are used to mean the array of health care approaches with a history of use or origins outside of mainstream medicine. Numerous surveys document high level of interest in use of CAM among the Western public, hence raising the matter of their study in the medical education. Several scientists have subjected  CAM interventions to the same methodological scrutiny responsible for the progress of Western clinical medicine  (that is evidence based), i.e. with the standard of randomized controlled trials. So,  the purpose of this paper was to review the scientific evidences of  two particular CAM, Phytotherapy and Acupuncture, to evaluate their possible involvement in the medical education.

Articolo

Il crescente attuale interesse verso quelle forme di medicina alternativa che coinvolgono medici e pazienti nella ricerca di rimedi terapeutici capaci di lenire le sofferenze, e la percezione che questo mondo al confine con la medicina tradizionale possa, talvolta, ingenerare false aspettative o, peggio ancora, cattiva gestione nell’approccio terapeutico di talune patologie, impone al mondo accademico una riflessione sull’opportunità di avvicinarsi a queste discipline alternative con quel rigore scientifico che vuole slatentizzare falsi miti, ma al tempo stesso esaminare  la possibile validità di un approccio terapeutico che affonda le sue radici in tempi e culture molto lontane dalla nostra.

La medicina moderna ha prodotto i suoi eccezionali risultati grazie all’applicazione estensiva del metodo sperimentale: oltre un secolo di straordinari progressi hanno consentito di spiegare i meccanismi eziopatogenetici e fisiopatologici di diverse malattie e di svilupparne trattamenti terapeutici e preventivi.

L’approccio logico dei fondatori della medicina sperimentale era quello di ricondurre l’eziologia di ogni malattia ad un’unica causa, la cui rimozione avrebbe determinato la remissione dei sintomi e la guarigione della malattia. Tale approccio fu certamente facilitato dal fatto che la maggior parte delle malattie studiate erano di origine microbica e che, pertanto, era facile stabile un rapporto di causa-effetto con la malattia. Certamente questa modalità di rappresentare “l’evento malattia” non teneva conto dell’ingombrante presenza della variabilità biologica individuale che rappresenta l’espressione della natura storica degli organismi viventi, a lungo considerata alla stregua di un fastidioso “rumore di fondo”. Tuttavia questa modalità di approccio fu un passaggio inevitabile perché la medicina cominciasse a darsi una propria identità scientifica e con lo sviluppo della clinica e della genetica è stato più semplice dimostrare che la variabilità individuale è invece la “realtà” con cui non può non avere a che fare il medico.

La medicina moderna si è poi arricchita con il metodo statistico matematico che, applicato in ambito sanitario, ha permesso di ottenere un’osservazione epidemiologica complessa ed elegante che consente, attraverso trials clinici e meta-analisi, sia di ricercare le cause di malattia, sia di fornire una base obiettiva alle decisioni cliniche. Nella pratica medica, questo concetto ha favorito l’affermarsi della medicina basata sulle prove, EBM (Evidence Based Medicine) che mira a una standardizzazione e ottimizzazione delle procedure di scelta in medicina per cui risultati degli studi clinici, accessibili attraverso la letteratura, sono fondamentali per la valutazione degli interventi e della pratica medica in generale.  Questo approccio consente inoltre di  stimolare i medici e gli studenti ad un confronto risolutorio delle problematiche che vengono affrontate mediante l’utilizzo di banche dati disponibili sul WEB anche se, nella visione corrente dell’EBM, l’individualità dei pazienti tende a essere svalutata e pertanto l’obiettivo della pratica clinica si sposta irreversibilmente dalla cura degli individui a quella delle popolazioni. L’approccio medico più completo è pertanto quello che riesce fare convergere la dimensione sperimentale, che per sua natura tende a ignorare le dimensioni socio-culturali della malattia e la dimensione epidemiologica che tende invece a sminuire il valore del dato biologico ed a spersonalizzare il rapporto con il paziente.

Tale completezza ha una duplice connotazione: da una parte sta la consapevolezza che la medicina, pur avvalendosi dei metodi scientifici e matematici come logica di approccio, rimane una scienza capace di farsi carico dell’essere umano che difficilmente può essere “ingabbiato” in schemi e formule; dall’altra sta la percezione che l’individuo, in quanto paziente, riesce ad avere del medico cui si affida: paradossalmente, mentre la medicina scientifica raggiungeva nuovi traguardi e si spostava verso un approccio più preciso, sofisticato ed ultraspecialistico, essa era percepita dai pazienti come inefficace poiché, evidentemente, l’evoluzione scientifica ha finito per compromettere la relazione medico-paziente. La nascita delle specialità mediche sta infatti, comportando la frammentazione della relazione con il medico curante (ossia del medico che si prende cura del paziente), in molteplici rapporti parziali con esperti in specifiche aree cliniche capaci di prescrivere cure.

A tutto questo si aggiunge il contributo tecnologico, che, se da una parte consente di affinare le indagini e rendere univoche le diagnosi, d’altra parte spersonalizza la relazione e compromette la diagnosi clinica, poiché  riduce significativamente il tempo dedicato all’anamnesi ed alla visita medica, sminuendo il valore della relazione interpersonale che nel corso dei millenni, è stata la pietra miliare del contributo terapeutico della medicina: dallo sciamano al clinico medico del novecento, l’attenzione all’essere umano è stata  base e fondamento dell’atto medico. Proprio questo aspetto appare essere il punto di fragilità della moderna medicina scientifica occidentale: l’ingenerarsi di una progressiva e graduale insoddisfazione dei pazienti è tra i motivi per cui le medicine alternative e complementari trovano sempre più spazio nell’opinione pubblica, identificando il medico umanista, empatico e compassionevole, con il cultore delle terapie alternative, non scientifiche.

In realtà la medicina scientifica e la medicina umanistica devono essere due facce della stessa medaglia perché la relazione medico-paziente non è una relazione magica, ma una relazione interpersonale di per sé “terapeutica” che affonda le sue radici evolutive nelle emozioni che si attivano quando un individuo chieda aiuto ed un altro accolga questa richiesta e che come tale è suscettibile di una rigorosa analisi scientifica.

Per questo motivo appare ragionevole un’apertura a forme di approccio medico alternative se possono costituire motivo di arricchimento scientifico e umano per il medico moderno.

Medicine alternative e complementari (CAM)

L’espressione con cui in genere ci si riferisce a tutte quelle pratiche mediche non riconosciute dalla medicina ufficiale è Medicine Complementari e Alternative, (CAM, Complementary and alternative medicines), intendendo un insieme molto esteso ed eterogeneo di pratiche diagnostico-terapeutiche che non sono ufficialmente incorporate nella moderna medicina scientifica e che non formano un corpo unico di conoscenze né un insieme omogeneo di discipline, anzi nella loro eterogeneietà risiede proprio la loro peculiarità.

I termini “complementare” ed “alternativa” non sono intercambiabili, in quanto alternativo si riferisce all’uso esclusivo di questi approcci diagnostici terapeutici, mentre complementare si riferisce al loro uso integrato alla medicina cosi detta “convenzionale”. Le teorie alla base di queste pratiche talvolta però, rappresentano approcci alla gestione della salute e della malattia che differiscono fortemente dalla prospettiva su cui si fonda la medicina scientifica e in taluni casi si fondano sul principio di esistenza di una forza vitale che non riconosce specifici meccanismi biologici alla base dei fenomeni patologici: ciò fa sì che il problema della valutazione della loro utilità clinica in termini di efficacia e di sicurezza sia di enorme complessità, poco affrontato e solo in qualche caso risolto.

Data l’estrema diversità delle CAM è particolarmente complesso inquadrarle in un sistema di classificazione esaustivo. Un tentativo è stato fatto dal National Center for Complementary and Alternative Medicine negli Stati Uniti, che ha proposto di classificare le CAM in cinque categorie (Tab. 1).

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L’elenco non è ovviamente completo e deve essere considerato semplicemente esemplificativo, essendo impossibile il censimento completo di queste pratiche terapeutiche. Inoltre, le categorie non sono tra loro mutuamente esclusive e alcune delle pratiche citate potrebbero essere classificate in più di una categoria, a ulteriore riprova della eterogeneità delle CAM.

La scelta di questo lavoro è quella di focalizzare l’attenzione sull’Agopuntura e sulla Fitoterapia, perché sono i soli due approcci di CAM per i quali sono disponibili evidenze scientifiche che in qualche modo giustificano l’interesse della medicina scientifica. D’altro canto, Agopuntura e Fitoterapia riscuotono un certo successo nella pubblica opinione sia perché non prevedono l’uso di farmaci chimici (vedasi dopo, paragrafi sulla  Fitoterapia), sia per l’approccio relativista[1] del nostro tempo che, subendo il fascino delle culture orientali, induce a considerare tutti i prodotti delle differenti culture come intercambiabili ed addirittura alternativi tanto da dare uguale valenza alla Medicina Occidentale e a quel sistema di teoria medica e pratica che viene spesso definito Medicina Tradizionale Cinese (MTC, Box 1).

Box 1 – La Medicina Tradizionale Cinese (MTC) e la Medicina occidentale.

La MTC abbraccia un antico sistema filosofico, il Taoismo (l’uomo deve seguire il Tao, astrazione metafisica che indica la legge universale della natura, nel senso che non deve modificare l’armonia dell’universo). Essa  non è basata quindi sull’empirismo scientifico, ma su presupposti filosofici e vede la salute come il risultato di un’armonia tra le funzioni corporee e tra il corpo e la natura. Gli uomini sono intesi come microcosmo del più grande universo, microcosmi interconnessi con la natura e soggetti alle sue forze. Il corpo umano è considerato come un’entità in cui le varie parti hanno funzioni distinte ma sono tutte interdipendenti. Quindi la salute e la malattia sono correlate all’equilibrio delle funzioni. Varie sono i componenti chiave di questa filosofia, ricordiamo solamente la teoria Yin-yang dei due principi opposti ma complementari che modellano il mondo e tutta la vita, e, più importante per l’agopuntura, l’esistenza di un’energia vitale, chiamata Qi, che circola nel corpo attraverso un sistema di canali chiamati meridiani, 12 primari e 8 secondari e la salute è un processo di mantenimento dell’equilibrio ed armonia nella circolazione di Qi (una disarmonia interna causerebbe il blocco dell’energia vitale del corpo, di qui il trattamento con l’inserzione degli aghi).La MTC prevede l’esame del paziente (in particolare la palpazione del polso) ed enfatizza i trattamenti individualizzati; oltre all’agopuntura abbiamo prodotti fitoterapici, e terapia dietetica tra le altre pratiche. Va notato che la conoscenza di salute e malattia in Cina si sviluppò puramente dall’osservazione di soggetti viventi perché la dissezione era proibita, quindi le conoscenze anatomiche erano pressocché inesistenti.Anche nella medicina prescientifica occidentale ippocratica la malattia veniva considerata come una rottura dell’equilibrio armonico tra quattro umori – sangue, flemma, bile gialla e bile nera– individuati sulla falsariga dei quattro elementi della filosofia empedoclea – terra, aria, fuoco e acqua – e delle corrispondenti qualità – secco, freddo, caldo e umido. Nella concezione ippocratica c’è malattia quando uno di questi principi è in difetto, in eccesso o, isolandosi nel corpo, non è combinato con tutto il resto. Il ciclo degli umori è sottoposto al ciclo delle stagioni ed è influenzato dall’ambiente inteso in senso lato, dal clima, alle abitudini alimentari, al regime politico. In realtà già nell’antichità, le varie scuole mediche ridefinirono ed arricchirono il sapere empirico accumulato in migliaia di anni di pratiche sciamaniche attraverso un approccio naturalistico. Nasceva così il metodo clinico e l’insegnamento all’uso dell’osservazione dei singoli malati e del ragionamento fondato sul modello funzionale del corpo. Il passaggio alla medicina scientifica, cioè ad un concetto anatomo-fisiologico della malattia, fu un processo lento che abbisognò di molti secoli per svilupparsi e che ha avuto bisogno di conoscenze anatomiche e fisiologiche di base sia degli animali ex vivo sia nell’uomo post-.mortem.Ci si potrebbe chiedere perché questa evoluzione si è verificata  in Europa e non in Cina che pure nel corso dei secoli raggiunse risultati tecnologici notevoli (basti pensare alla bussola ed alla polvere da sparo): la Cina è rimasta chiusa nel suo mondo per millenni, nella convinzione profonda che essa fosse l’unica vera civiltà; in grado nel 1405 di costruire una flotta gigantesca che avrebbe potuto solcare tutti i mari del mondo, la distrusse dopo 30 anni perché nulla di veramente importante ed utile si poteva trovare al di fuori dell’Impero.Il Mediterraneo e l’Europa sono stati invece per secoli terre di contaminazione e di scambi culturali e solo gli scambi e le contaminazioni permettono il progresso della scienza3

Definizione e storia dell’Agopuntura

Il termine “Agopuntura” descrive un gruppo di procedure, praticate in Cina ed in altre zone dell’Asia per migliaia di anni, caratterizzate dalla stimolazione di punti nel corpo con varie tecniche. Si ritiene che abbia avuto origine in Cina, dove è rimasta una componente fondamentale della MTC e, ad oggi, è la tecnica orientale più conosciuta e studiata. Si caratterizza per l’inserimento di sottili aghi metallici, solidi in o attraverso la cute in siti specifici per stimolare gli impulsi nervosi. Ciò dovrebbe promuovere il corretto flusso di energia vitale, “Qi”, che i terapeuti cinesi ritengono muoversi attraverso il corpo lungo specifici canali chiamati “meridiani”. La profondità di inserzione dell’ago (6,4-38,1 mm), il diametro (0,1- 0,3 mm), la lunghezza (12,7 -76,2 mm), ed il numero (4-20) degli aghi usati, variano a seconda delle scuole di agopuntura, così come il numero delle sedute.

L’origine storica di questa tecnica è ancora oggetto di dibattito, sopratutto per quanto attiene all’epoca cui far risalire le prime sistematizzazioni dell’agopuntura. Prove documentali ritrovate in una tomba del II secolo a.c. fanno riferimento ad un sistema di meridiani, sia pure diverso da quello sistematizzato in seguito. D’altronde occorre tenere conto del fatto che, nel corso dei secoli, si sono affermate parecchie scuole in competizione tra loro e quindi è possibile che ciascuna avesse un proprio schema di trattamento.

Di un certo interesse è stato il ritrovamento di statue in bronzo risalenti al XV secolo che mostrano con chiarezza i punti di inserimento degli aghi in uso attualmente: per l’epoca cui vengono fatte risalire, la loro esistenza appare però verosimilmente correlata ad uno scopo didattico più che ad un tentativo di sistematizzare la metodica.

Certo è che durante la dinastia Ming (1368-1644), fu pubblicato il Grande Compendio di Agopuntura e Moxibustione2, dove è chiaramente descritta la serie completa di 365 punti che rappresentano le aperture per i canali attraverso i quali gli aghi possono essere inseriti per modificare il flusso dell’energia Qi .

Nel corso dei tempi, l’Agopuntura conobbe anche fasi di declino poiché l’interesse in Cina diminuì a partire dal XVII secolo, fino ad essere esclusa dall’Istituto Medico Imperiale nel 1822. La “filosofia” legata al mondo dell’Agopuntura però non fu di semplice contenimento, infatti, nonostante tutto, la tecnica continuò ad essere praticata nell’immenso mondo rurale cinese ed a continuare a diffondersi in altri paesi asiatici, finché nel 1929 fu dichiarata fuori legge insieme alle altre pratiche tradizionali.

Bisognerà aspettare l’insediamento del governo comunista nel 1949 per riabilitare e reintegrare le forme tradizionali della medicina, tra cui l’Agopuntura. Questa nuova considerazione di tali discipline portava in sé sia aspetti nazionalistici, sia il tentativo di fornire una qualche forma di terapia ad un’enorme popolazione povera e sofferente. Si racconta, infatti, che il presidente Mao, da malato, preferisse la medicina occidentale all’Agopuntura.

Sotto il regime comunista gradualmente si raggiunse il consenso per la realizzazione di una MTC standardizzata con la creazione di istituti di ricerca e reparti all’interno di ospedali di stile occidentale, sia di Medicina Tradizionale sia di Agopuntura.

Mentre tutto questo avveniva in Oriente, nel corso dei secoli l’Agopuntura fu conosciuta da molti viaggiatori europei; la prima descrizione medica risale al 1680 ad opera di un medico europeo che lavorava in Giappone per la Compagnia delle Indie Orientali.

Nella prima metà del XIX secolo, l’interesse si spostò anche in America e in Europa, come documentato da uno storico Editoriale di Lancet del 1823, intitolato Acupuncturation, anche se entro la metà del secolo l’agopuntura cadde in discredito.

Con la riapertura dei rapporti tra Stati Uniti e Cina in seguito alla visita del Presidente Nixon, si riaprì l’interesse del mondo occidentale per la MTC: in particolare si cercò di capire se l’agopuntura potesse essere utilizzata come antidolorifico, con risultati negativi, dopo gli interventi chirurgici data la segnalazione di un giornalista del New York Times che riferì di essere stato curato con l’agopuntura per il controllo del dolore dopo un intervento di appendicectomia.

Agopuntura, procedure terapeutiche

Nella pratica tradizionale, l’inserimento dell’ago può essere accompagnato da altre procedure di contorno, proprie della MTC. In che misura, tali procedure possano contribuire all’aspettativa (speranza) di guarigione e quindi all’efficacia del trattamento non è conosciuto.

Dopo l’inserimento degli aghi, si richiede al paziente di rilassarsi, riposando con gli aghi inseriti per 15-30 minuti. Gli aghi possono essere stimolati manualmente dal medico per suscitare nel paziente una sensazione dolorosa sorda e localizzata, definita “de qi”e l’agopunturista percepisce una reazione di restringimento dell’ago causata da un fenomeno biomeccanico di avvolgimento del tessuto connettivo, che richiede un aumento della forza necessaria per ulteriori movimenti dell’ago.

Lo sforzo della comunità scientifica sta nella possibilità di caratterizzare gli effetti dell’agopuntura in termini di principi di fisiologia medica, fondamento e pilastro della medicina occidentale. Il limite di questo approccio sta nella difficoltà di standardizzare l’influenza del contesto e del rapporto con il medico sull’efficacia terapeutica. Tuttavia, alcuni dati sperimentali sono stati ottenuti, anche se queste osservazioni non permettono di elaborare una teoria unificante sugli effetti dell’agopuntura sui meccanismi del dolore cronico (Box 2).

Box 2 – Possibili meccanismi fisiologici dell’azione terapeutica dell’agopuntura.

I risultati degli studi condotti sull’uomo con la PET o la RMN risentono fortemente dell’aspettativa di un risultato terapeutico positivo, che attiva quindi regioni cerebrali specifiche e che, come accennato nel testo, di per sé può essere la causa effettiva del miglioramento clinico. Studi di risonanza magnetica funzionale hanno mostrato effetti immediati di una prolungata stimolazione con agopuntura in aree limbiche e basali del proencefalo, correlate alle funzioni somatosensoriali e affettive coinvolte nel processamento del dolore, ma risultati almeno in parte sovrapponibili sono ottenuti con la falsa agopuntura (può consistere in una inserzione poco profonda o simulata o gli aghi sono inseriti in punti non canonici). Comunque, l’Agopuntura induce il rilascio di oppioidi endogeni nel tronco cerebrale, sottocorticale, e nelle strutture limbiche e la PET ha dimostrato che l’Agopuntura aumenta il potenziale di legame dei µ-oppioidi per diversi giorni in alcune delle stesse aree cerebrali. Una linea di ricerca si è dedicata principalmente agli effetti dell’agopuntura sui tessuti, in particolare sul tessuto connettivo. I meridiani sono per lo più localizzati lungo i piani connettivali tra i muscoli o tra i muscoli e le ossa. Così gli aghi interagirebbero con il tessuto connettivo interstiziale, stimolando meccanicamente i fibroblasti: stimolazione avvertita dall’agopunturista come una reazione di restringimento dell’ago (vedasi testo). Il conseguente rimodellamento del citoscheletro dei fibroblasti avrebbe effetti sulla trasduzione del segnale , sull’espressione genica, con rilascio di mediatori che possono interagire con le fibre nervose sensitive e con l’adesione alla matrice. In linea con gli effetti locali vi è il dato che l’anestesia locale ai siti dell’inserzione degli aghi blocca completamente gli immediati effetti analgesici dell’agopuntura, indicando che questi effetti dipendono dall’innervazione.

Diversi trial clinici hanno valutato l’efficacia dell’agopuntura nel trattamento delle varie patologie, anche se gli unici dati scientificamente positivi riguardano il trattamento di alcune algie osteoarticolari ed in particolare della lombalgia: si stima che circa il 70% delle persone nei paesi occidentali industrializzati soffra od abbia sofferto di lombalgia e che questa costituisca nel mondo occidentale uno dei motivi più comuni per la richiesta di consulenza medica.. Nella storia naturale della patologia, il 90% circa degli episodi acuti si risolve entro 6 settimane, tuttavia il 25% dei pazienti hanno una ricaduta entro l’anno successivo e sviluppano una lombalgia cronica refrattaria ai trattamenti convenzionali nel 7% dei casi.

Dal punto di vista eziopatogenetico, la diagnosi differenziale è ampia, ma la forma più comune (85%) è la lombalgia idiopatica, spesso associata a sintomi cronici o ricorrenti con una rilevante morbilità.

L’osservazione che alcuni pazienti migliorano dopo aver ricevuto il trattamento può produrre il convincimento che il miglioramento possa essere causato dal trattamento. Questo convincimento però esemplifica un errore che nasce dal fatto che i miglioramenti osservati potrebbero infatti essere dovuti a molteplici fattori, diversi dalla efficacia del trattamento, quali il decorso benigno della patologia, l’attenuazione dei sintomi, la remissione spontanea della malattia, l’effetto placebo legato all’aspettativa di guarigione.

L’approccio più rigoroso che consente di discriminare gli effetti veri di un trattamento è quello della sperimentazione clinica controllata (RCT, Randomised controlled trial) e delle relative meta-analisi che ne permettono un’analisi combinata.

Una meta-analisi del 2008 che includeva 6359 pazienti, ha dimostrato che l’agopuntura non è più efficace della “falsa” agopuntura, ma che entrambe furono più efficaci rispetto all’assenza di trattamento, suggerendo che l’agopuntura possa essere un utile supplemento ad altre forme di terapia per il trattamento della lombalgia. Queste conclusioni sono state confermate in una successiva meta-analisi pubblicata nel 2010.

Risultati più rilevanti sono stati ottenuti, infine, in una meta-analisi pubblicata nel 2012 su Archives of Internal Medicine che, attraverso l’analisi di 29 trials (complessivamente 17922 pazienti) relativi al trattamento di vari tipi di dolore osteoarticolare o cefalea, ha dimostrato una certa efficacia dell’agopuntura sul dolore cronico, suggerendo che gli effetti benefici del trattamento siano la summa di due componenti: una maggiore che è l’aspettativa (speranza) di guarigione (effetto placebo, effetto contesto) ed una minore che è legata all’effetto specifico che la collocazione degli aghi e la loro profondità permette di evocare.

Questo dato suggerisce, quindi, che l’agopuntura, per alcuni tipi di dolore, potrebbe essere considerate un’opzione terapeutica.

Per quanto riguarda gli effetti avversi, uno studio tedesco condotto su due milioni di trattamenti in 229.230 pazienti ha registrato la presenza di almeno un evento avverso nel 8,6% dei casi ma solo nel 2,2% dei casi questi richiedevano il ricorso a terapia . Gli effetti avversi più comunemente segnalati sono stati il sanguinamento o ematomi (6,1%) e dolore (1,7%).

Definizione e storia della Fitoterapia

Come suggerisce il nome, la Fitoterapia impiega piante ed erbe medicinali ai fini terapeutici. Definita anche come herbal medicine, fa parte della variegata e disomogenea costellazione delle cosiddette CAM, ma di queste a rigor di logica non dovrebbe far parte, dal momento che, tradizioni popolari a parte, da secoli le piante sono usate a fini terapeutici e da esse vengono ricavate sostanze, principi attivi e farmaci per curare numerose malattie. D’altra parte, la storia della farmacologia trae largamente origine dall’impiego dapprima di erbe e piante medicinali, quindi dall’estrazione sempre più sofisticata ed appropriata di sostanze e rimedi preparati sotto svariate forme farmaceutiche, fino al riconoscimento dei cosiddetti principi attivi, cioè di quelle sostanze chimiche contenute nella pianta, dotate di un’azione farmacologia specifica e ben definita, utile ai fini terapeutici, che ha rappresentato le basi cognitive per il passaggio alla produzione degli stessi principi non più estrattivi, ma sintetizzati dall’industria farmaceutica attraverso una sempre più sofisticata tecnologia.

Almeno una trentina di farmaci di rilevante importanza derivano da piante: dalla più antica (e storicamente importantissima) corteccia di china (il chinino), alla cannabis sativa (farmaci analgesici), alla notissima digitalis purpurea (digitale), al colchicum autunnalis (colchicina) fino al più sofisticato Tolypocadius inflatus (ciclosporina) ed alla vinca ossa (vinblastina, vincristina). Notissima e presente anche nei nostri giardini la pianta di San Giacomo (iperico) da cui si estrae un principio ad attività antidepressiva, di largo uso nei paesi del centro Europa. Un enorme potenziale curativo è quindi presente nel mondo vegetale.

Chi visitasse una vecchia farmacia od un museo farmaceutico vedrebbe una grande varietà di strumenti per l’estrazione e la produzione di infusi, decotti, tisane, pillole, granuli, pomate, creme, cataplasmi, fiale, etc ed apprezzerebbe l’elegante teoria di vasi contenenti varie forme di estratti di erbe e piante medicinali, dalla semplice menta e camomilla al più sofisticato iperico. Non dimentichiamo che fino ai primi del novecento la botanica era importante materia di insegnamento per lo studente in medicina e  che ancora negli anni ’60 alcuni professori di farmacologia esigevano  all’esame la conoscenza di un centinaio di ricette galeniche, molte delle quali derivate da piante ed erbe medicinali. Tutti ricordiamo le caramelle, ma anche i cataplasmi contenenti eucalipto (eucaliptolo) per la tosse. Non è sfuggita alla pratica di molti medici la proprietà astringente della carruba, e non ha mistero l’analoga proprietà dell’acqua di riso dove il cereale bollito a lungo rilascia un peptide con proprietà antidiarroiche, così come la presenza di un principio attivo nelle prugne, usate comunemente per la stipsi.

La Fitoterapia appare come una forma naturale di terapia, nella quale quello che oggi usiamo come principio attivo non sarebbe che la componente attiva contenuta nel suo “contenitore naturale”, cioè nella pianta medicinale. Sembrerebbe quindi logico considerare, oltre che per le sue origini popolari ed antiche, e per il radicamento nella medicina tradizionale di popolazioni a lungo rimaste al di fuori del circuito della ricerca e dell’innovazione come la conosciamo noi occidentali (come è il caso dell’Africa sub-sahariana, di aree del sud-America), od ancora per la sua presenza in aree nella quali si consolidata una cultura medica del tutto particolare (es.: Cina), questo tipo di terapia come la “madre” della farmacologia moderna e sembrerebbe perciò logico ricercare, estrarre, purificare e quindi impiegare i principi attivi, “liberati” dal loro originario involucro vegetale e, come passo successivo, i principi attivi sintetizzati.

È invece cruciale capire che la caratteristica fondamentale della Fitoterapia non sta nell’impiego di un principio attivo estratto e purificato, per quanto con l’aspetto di un prodotto naturale, ma nell’utilizzo delle parti delle piante (raccolte e trattate nel cosiddetto periodo “balsamico”) e non la sostanza chimica in se stessa. In questa accezione canonica, la Fitoterapia non si pone come modalità di trattamento che usa sobriamente dei principi attivi “donati” dalla natura ed isolati da un contesto fisico-chimico botanico nel quale sono contenuti, ma di utilizzarli come sono naturalmente presenti nel loro stesso contesto, cioè di utilizzare la pianta o erbe medicinale. Si tratta di un vero e proprio metodo specifico di terapia che trova nelle erbe medicinali non solo le sostanze terapeuticamente utili, ma una modalità di approccio che vede nella pianta il veicolo di proprietà peculiari che, in quanto naturali ed insite nel contesto dell’elemento vegetale, conferirebbero una sorta di plusvalore terapeutico all’insieme di prodotti e composti in essa contenuti.

Inoltre, se parte importante della Fitoterapia si basa sull’uso di singole “erbe” contenenti un principio attivo noto e testato, per lo più la Fitoterapia si avvale di miscele di erbe e piante, in composizioni e proporzioni anche codificate, molte di uso comune alle quali, da sole o in combinazione, sono attribuite proprietà curative. Se ad esempio piante come senna, cascara, frangula, plantago ovata, rabarbaro hanno documentatamente effetto lassativo o procinetico sull’apparato digerente e quindi l’indicazione è la stipsi, l’aloe (radici) ha un effetto antinfiammatorio e viene impiegata in numerosi preparati farmaceutici anche topici, ed è noto l’effetto ipertensivizzante e sodio-ritentivo della liquirizia, così come quello papaverino-simile della menta piperita, è meno noto come ad altre piante di comune impiego in cucina come l’aglio, il prezzemolo, il sedano, i chiodi di garofano, ma anche il carciofo, il ginepro, l’alloro, il rafano, il peperonicino (procinetico gastrico), lo zenzero, la carota, la salvia siano attribuite svariate, e talora tra loro molto diverse, siano attribuite proprietà terapeutiche . Effetti documentati, ma anche solo vantati o terapeuticamente irrilevanti possono coesistere nella Fitoterapia come, a nostro avviso, un portato della ricerca, ma anche della cultura e delle tradizione popolari. Insomma, una cultura consolidata dal tempo e dalla tradizione, oltre che dai cultori dell’erboristeria, da secoli presente nella medicina popolare e nelle medicine tradizionali/etniche. Nessuno si potrà sorprendere delle proprietà sedative della camomilla (i fiori) e della valeriana. Una vera e propria conoscenza popolare, ma anche l’osservazione,  spesso solo descrittiva e acritica, della medicina fino al XIX secolo hanno portato all’accumularsi di conoscenze o di convincimenti sull’uso di  centinaia di erbe medicinali  e piante che sono entrate nella farmacopea antica e popolare, e che, perfezionate da più recenti ed importanti acquisizioni, nella farmacopea del quotidiano.

L’origine popolare della Fitoterapia, assieme ad una lunga appartenenza alla ricerca accademica quando erano costruiti i primi orti botanici con ampi spazi per piante officinali ed erbe medicinali (giardino dei “semplici” o dei rimedi semplici), forniscono forti basi storiche e culturali per la Fitoterapia.

La Fitoterapia come alternativa alla terapia farmacologica

In tempi più recenti, a fronte di un approccio tecnologico alla medicina, si è sviluppata una cultura più “ecologica” del curare che considera il prodotto naturale come un rimedio meno “aggressivo”, più dolce, più rispettoso del rapporto fra il corpo del paziente e la natura che lo circonda, forse più ingenuamente attento alla relazione tra “malattia” o “disturbo”, medico (o colui che cura) e rimedio fino a realizzarsi in un semplicistico (e banalizzante) cortocircuito malattia-rimedio. Se nella medicina l’indicazione ad un trattamento farmacologico transita attraverso una sofisticata ricerca di una “regola” universale con solide basi derivate dalla sperimentazione empirica, che ci dirà a quali pazienti, in quali condizioni, in quali circostanze, con quali limiti, con quali precauzioni, a quali dosi, in quali tempi, etc. potremmo o dovremmo somministrare un trattamento (in questo caso un farmaco), nella Fitoterapia la semplificazione di questa relazione è palese.

Se singoli rimedi possono giovare pazienti con specifiche patologie, più spesso numerosi rimedi vegetali sarebbero in grado di curare patologie assai vaste e variegate, che troverebbero oggi spazio in interi capitoli di un trattato di patologia, così come il numero di patologie che potrebbero giovarsi di erbe medicinali o di piante anche comuni sono innumerevoli e molto diverse tra loro. Patologie per le quali non si conosce trattamento o che richiedono terapie molto complesse sembrerebbero affrontabili anche con miscele di piante molto comuni come le patate, la cipolla, l’origano, il basilico, il cavolo; situazioni molto serie, come il diabete, potrebbero giovarsi di mirtillo, cicoria, artemisia (usata anche in una particolare forma di agopuntura associata a moxibustione, vedasi nota 2), l’osteoporosi essere trattabile con il limone ed il cavolo, così come piante molto comuni avrebbero effetto sulla febbre, l’inappetenza, le malattie polmonari. Interessante, percorrendo siti di informazione su Fitoterapia, come la stessa pianta possa trovare indicazione in decine di disturbi diversi ed alcune particolari piante, come il “ginseng”, rappresenti una vera e propria panacea nei confronti di innumerevoli e diversissimi disturbi.

Sorprendente che, nelle informazioni rinvenibili sui siti che pubblicizzano prodotti fitoterapici, si affermi come un prodotto, come singolo principio attivo o una miscela di più composti, sia utile su “le malattie del fegato”, le “malattie della vescica”, le “affezioni respiratorie”, a significare in modo inequivocabile che il bersaglio cui l’informazione – se così può essere chiamata – si rivolge non sono certo i medici, ma direttamente il consumatore e che l‘estensore dell’informazione non ha, nella meno maliziosa delle ipotesi, idea alcuna di medicina. Peraltro, chiunque frequentasse un cosiddetto centro benessere si troverebbe oggetto di informazioni e consigli su prodotti “salutistici” naturali da parte di “operatori del benessere” la cui competenza in fitoterapia rimane non definita, per non parlare di quella in medicina.

Pur riconoscendo che negli ultimi tempi non poca ricerca è stata condotta in ambito fitoterapico, si deve sottolineare che il possesso da parte di una erba medicinale di alcune azioni farmacologiche specifiche, quindi di proprietà terapeutiche potenziali, non significa affatto che essa sia efficace, cosa che può essere documentata solo attraverso la metodologia degli studi controllati, randomizzati, a doppio cieco, ove possibile, cui la Fitoterapia non può sottrarsi in linea di principio, anche se la regolamentazione consente il commercio di prodotto che seguono percorsi facilitati rispetto al farmaci. Va anche sottolineato come la gran parte degli studi ben condotti non hanno documentato, se non in pochi casi, un’efficacia superiore al placebo  o superiore a farmaci disponibili per la stessa specifica affezione. Per cui la loro usabilità nella pratica clinica appare per lo più dubbia o discutibile. La qualità degli studi, indagata nelle rassegne sistematiche della Cochrane, appare spesso scadente, tale da non permettere spesso le meta-analisi. Il numero assai limitato di risultati inequivocabilmente postivi sull’efficacia di fitoterapici cozza con l’enorme numero di patologia e sintomi sui quali un vastissimo numero di piante ed erbe medicinali sarebbe attive e terapeuticamente utili. Inoltre, non si vede perché, a fronte di una patologia seria per la quale esiste trattamento efficace e sicuro, si debba ricorrere a prodotti poco sperimentati e molto probabilmente meno efficaci. Se un’alternatività di trattamenti in queste circostanze non è concepibile, risulta anche difficile comprendere che cosa significhi il più moderato termine di “complementare”, in quanto non si capisce che cosa un prodotto naturale debba o possa essere di complemento  rispetto ad un trattamento efficace ed altrettanto sicuro.

In effetti, una realtà così articolata, per essere appresa e praticata con la serietà che la professione medica impone, richiederebbe un percorso formativo molto serio e approfondito, con tutte le conoscenze proprie del medico e le specifiche conoscenze delle proprietà farmacologico-terapeutiche fornite da numerose piante. Va sottolineato che una certa attività di ricerca, con finanziamenti privati (industria farmaceutica ed industrie moderne di fitoterapici), ma anche pubblici (NIH) porta da un lato ad un miglioramento nella qualità della produzione con una maggiore standardizzazione ed affidabilità dei preparati in commercio, dall’altro ad una serie di nuove acquisizioni, ma anche al vaglio del metodo degli studi controllati e randomizzati alcune più diffuse forme di Fitoterapia. Inoltre, senza approfondire aspetti regolatori, l’autorizzazione al commercio di fitoterapico segue procedure molto più semplici, e certamente assai meno rigorose, di quelle adottate a livello internazionale ed europeo per i farmaci propriamente detti.

Entrando oggi in una farmacia, non si vedrebbero più mortai, alambicchi, vasi decorati, ma neppure si vedrebbero farmaci, ma la versione moderna dei primi, sotto l’esplicita presentazione di Fitoterapici, spesso sotto l’equivoca (e di per sé falsa) dizione di prodotti omeopatici (che svilisce la stessa Fitoterapia). Questa abituale esibizione di prodotti deriva in larga misura dal fatto che essi non richiedono necessariamente una prescrizione medica (ricetta) e da una più semplice commercializzazione di fitoterapici, si rivolgono alla gestione sintomatica di disturbi comuni, ma minori o funzionali, sono praticamente privi di rischi nell’uso, non richiedono uno specifico controllo medico. Infatti, l’assenza dell’obbligo di esibire prove accertate di efficacia terapeutica, ma solo di una generica affermazione della non nocività del prodotto, favorisce la loro commercializzazione come prodotti “da banco” (per alcuni dei quali la richiesta di uno studio controllato, randomizzato, a doppio cieco in effetti suonerebbe ridicola, per esempio per la camomilla) che non necessitano di ricetta medica, potendo quindi essere autoprescritti, come peraltro accade per alcuni farmaci di larghissimo impiego – di per sé non privi di effetti indesiderati, quali l’acido acetisalicilico ed il paracetamolo. L’uso sempre più diffuso dei fitoterapici, soprattutto in Paesi come Germania, Francia, Stati Uniti e, ad una qualche distanza, anche Italia, impone una seria conoscenza del fenomeno, delle sue motivazioni, dei potenziali vantaggi ed opportunità che la Fitoterapia può fornire in determinate condizioni e contesti, ma anche dei rischi sistematici e specifici che questo tipo di trattamento comporta o che è proprio di specifiche piante e loro derivati.

Possibile tossicità dei trattamenti fitoterapici

Poco si riflette sul fatto che le piante possono contenere composti chimici dotati di azione farmacologia utile, ma anche dannosa e che specifiche parti di una pianta, magari raccolte in uno specifico momento del suo ciclo biologico, sono utili oppure dannose. Inoltre, area di provenienza, caratteristiche del terreno, condizioni climatiche, tempo di raccolta, tecniche di conservazione, procedure di estrazione ed altre ancora condizionano il contenuto e quindi l’effetto del prodotto fitoterapico. La complessità di queste variabili trova oggi, a differenza di ieri, nelle moderne tecniche analitiche una certa garanzia di “purezza” dei preparati, ma che cosa si può dire di preparazioni provenienti da paesi esotici, privi di qualsiasi controllo? La composizione completa di quanto è contenuto nella formulazione commerciale è cruciale , ma possono non essere riportate le quantità effettive del principio o dei principi attivi, degli eventuali eccipienti, la possibile presenza di contaminanti, data la loro natura essenzialmente estrattiva, con possibili rilevanti discrepanze per lo stesso principio attivo (es.: ginseng) tra le varie confezioni (anche di 10 volte; dose comunque non indicata). Altrettanto rilevante è la possibile omissione di attività presenti, ma non dichiarate.

Un altro punto rilevante è dato dal fatto che i fitoterapici, benché naturali, non sono privi di effetti indesiderati o addirittura tossici. L’informazione a questo proposito è praticamente nulla sia per i medici che, ovviamente, per i pazienti, il tutto aggravato dal fatto che la sperimentazione su questi prodotti è molto meno rigorosa e sistematica rispetto ai farmaci. La conoscenza accurata dei possibili effetti tossici dei fitoterapici ha livelli di accuratezza ben diversa da quella sui farmaci, basandosi su dati aneddotici, su segnalazioni spontanee. La cosa non è irrilevante in quanto, se misurata, la presenza di reazioni avverse, pur in genere minori, riguarderebbe un paziente su 4 se trattato con un solo principio attivo e di uno su tre se con più erbe medicinali o principi attivi. Di ancora più rilevante importanza sono le possibili interazioni tra erbe medicinali e farmaci. È un rischio largamente sottostimato, se non ignorato nella pratica medica quotidiana, specie ambulatoriale. Interazioni con anticoagulanti, diossina, antiipertensivi, antiaritmici, alcuni antibiotici, immunosoppressori, antistaminici, farmaci attivi sul sistema nervoso centrale, sul sistema endocrino, ed altri ancora sono segnalati.

Qualche riflessione, infine, sull’uso dei prodotti fitoterapici in patologia oncologica: se ipotetici benefici antitumorali sono stati riconosciuti in alcune piante e preparati contenenti una varietà di preparati vegetali avrebbero fornito dati interessanti, pur se non controllati, per espressa affermazione di comitati di esperti sugli effetti antitumorali derivati da pratiche di medicine alternative e complementari, si auspicano necessari studi seri e approfonditi su questa materia. Le relazioni tra tumori e Fitoterapia meriterebbero argomentazioni approfondite. Per lo scopo di questo articolo, è doveroso sottolineare che, a fronte di alcuni effetti interessanti e promettenti sull’azione antitumorale di alcune sostanze contenute in particolari piante, nei siti e nella letteratura si raccomanda sempre di usare prodotti fitoterapici come adiuvanti, complementari, sempre in combinazione con il trattamento oncologico complessivo. Tale affermazione appare in quanto meno ambigua, se non censurabile quando appare fortemente inquinata da affermazioni e suggerimenti assolutamente inaccettabili. Inoltre, il recente caso della richiesta di ritiro di fitoterapici contenenti della gingka biloba, fitoterapico di larghissima diffusone, per la sua capacità in condizioni sperimentali di indurre carcinoma del fegato nei ratti, aprendo vaste polemiche tuttora in corso, ci deve far riflettere sul problema della sicurezza, ed assolutamente critici sull’uso di fitoterapici, anche come “adiuvanti”, in pazienti neoplastici

La lezione che si trae è quella di un notevole ambito di potenziale interesse, di una grande varietà di prodotti che vedono un miglioramento nei sistemi di produzione, ma anche una inadeguatezza del medico nel dare risposte al paziente che approccia trattamenti con erbe medicinali. Un’altra lezione che si trae è quella data dalla necessità di perfezionare le capacità di raccolta di informazioni considerando non rinunciabile la rilevazione sistematica, nell’anamnesi farmacologica del paziente, dell’uso di erbe medicinali, fitoterapici ed integratori alimentari.

Conclusioni

Nel documento della FISM sulla formazione nelle medicine e pratiche complementari non convenzionali riservato a medici chirurghi ed odontoiatri, la Fitoterapia è definita come un “Metodo terapeutico basato sull’uso delle piante medicinali o di loro derivati ed estratti opportunamente trattati, uso che può avvenire secondo codici epistemologici appartenenti alla medicina tradizionale oppure anche all’interno di un sistema diagnostico-terapeutico sovrapponibile a quello utilizzato dalla medicina convenzionale”. I due aggettivi “tradizionale” (riferito ai codici epistemologici) e “convenzionale” chiariscono due facce possibili della Fitoterapia, ma la cosa più rilevante del documento della FISM è che si riserva la formazione ai laureati in medicina (od odontoiatria), come i soggetti qualificati alla prescrizione di fitoterapici nel contesto quindi di un relazione medico-paziente.

La Fitoterapia comprende un mondo farmacologico-terapeutico assai complesso ed articolato, popolato anche di evidenze scientifiche (principi attivi identificati e con riconosciute proprietà farmacologiche), così come di tradizioni popolari, alcune anche di rilievo nella pratica quotidiana e in disturbi per così dire minori. Essa può esprimersi in un cotesto culturale “popolare” e tradizionale  nel quale la “naturalità” dell’approccio terapeutico, la presunta non nocività e non “invasività” di ciò che è naturale e tradizionale si contrappone in varia misura con tutto ciò che è “artificiale”, “chimico”, in qualche modo estraneo al nostro organismo.

Va peraltro sottolineato come la Fitoterapia dovrebbe essere praticata solo da laureati in medicina che sono in grado di applicare un corretto metodo di approccio al paziente, alla diagnosi ed alla terapia, dando garanzia che trattamenti ed approcci efficaci e comprovati da evidenze scientifiche non siano sostituiti da trattamenti privi o poveri di evidenze scientifiche. Sia chiaro che il riferimento all’EBM non può trovare eccezioni in funzione del “metodo” terapeutico che si usa.

Esistono quindi presupposti concreti, di diversa natura, per una riflessione ponderata ed equilibrata seria sulla Fitoterapia: le basi storiche e scientifiche di questa branca della farmacologia, il riconoscimento nelle piante di un gran numero di principi attivi utili ai fini terapeutici, la presenza – con i suddetti limiti – di una ricerca in progressivo sviluppo, che trova a valle però un rilevante limite nelle procedure semplificate (di fatto elusive nei confronti della documentazione di efficacia e in qualche misura di sicurezza) per la commercializzazione, alcune consolidate conoscenze appartenenti alla tradizione ed alla consuetudine (specie per disturbi minori e molto comuni). Ciò non toglie tuttavia le numerosi incongruenze nell’uso pratico di innumerevoli preparati, miscele, cui vengono attribuiti effetti indimostrati, capacità di intervenire terapeuticamente su innumerevoli patologie, anche molto diverse tra di loro.

La Fitoterapia, uscita dalla porta del tempo, quasi completamente esaurito il suo nobile compito di fornire medicamenti e rimedi nei tempi passati, resa obsoleta dallo sviluppo dell’industria chimico-farmaceutica, ma anche dall’avvento di nuove metodologie di approccio alla ricerca su farmaci e trattamenti  e dall’adozione in tempi recenti nella cultura medica dell’EBM, può rientrare dalla finestra nella pratica clinica e nella formazione medica? La risposta non può stare in un remake di tempi passati, in una semplicistica (e non vera) equazione di naturale = buono, sano, non dannoso o nella vaghezza equivoca che può derivare da un generico ed ingenuo atteggiamento “ecologico” nei confronti della terapia, né transitare attraverso un’informazione incontrollata (quale può esservi su Internet), e neppure sul pur legittimo interesse di produttori e distributori al pubblico. Tuttavia, essa non può neppure trovare mancanza di risposta per omissione di informazione ed assenza di strumenti culturali appropriati da parte dei medici stessi. Data la larga diffusione della Fitoterapia, facilmente percepibile dal diffondersi di Erboristerie e dalla quasi ubiquitaria presenza di prodotti fitoterapici in primo piano nelle farmacie, esiste, oltre ad un bisogno percepito da parte dell’utenza,  un bisogno professionale quanto meno sui principi generali di Fitoterapia da parte del medico e, quindi, un bisogno formativo per lo studente di medicina.

La formazione dello studente in medicina deve basarsi sull’acquisizione di metodologie e contenuti che hanno solide basi scientifiche, con costante riferimento alla Medicina Basata sulle Evidenze, come più volte ribadito dalla Conferenza Permanente dei Presidenti di Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia a proposito delle CAM. Lo studente in medicina deve esser consapevole del fatto che la medicina che è basata sull’uso di erbe medicinali (Fitoterapia) rappresenta una realtà alla quale dovrà essere in grado di fornire una risposta al paziente. Egli dovrà  conoscerne i principi fondanti, ed essere dotato di alcune informazioni fondamentali sulla sicurezza dei trattamenti, i rischi e le interazioni con altri farmaci, ed acquisire la capacità di rilevare nella raccolta anamnestica l’uso di erbe medicinali e fitoterapici. La formazione dello studente, che prevede in 6 anni l’acquisizione di una mole rilevante di conoscenze, non può contenere negli obiettivi del core curriculum la conoscenza della fitoterapia in misura tale da sviluppare capacità prescrittive (la mole di conoscenze interdisciplinari che uno studente dovrebbe acquisire rende impercorribile lo studio specifico della Fitoterapia, a fronte di un’utilità assai limitata) quanto per gestire con appropriatezza il paziente che usa prodotti naturali, per fornirgli una corretta informazione, renderlo consapevole dei potenziali rischi e delle interazioni – talora rilevanti – con farmaci, oltre che della intrinseca distanza che distingue un trattamento vagliato dalle Autorità regolatorie europee e nazionali, sotto regole definite e assi rigorose, da altri trattamenti, pur di lunga tradizione e non privi di una certa ricerca scientifica in anni più recenti, ma che sono molto meno sottoposti ad un controllo così puntuale e capace di fornire tutte le garanzie possibili di efficaci e sicurezza per il cittadino.

L’obiettivo didattico è quello di fornire allo studente in medicina innanzitutto la consapevolezza di un’area della farmacologia-terapia che si avvale di erbe e piante, delle dimensioni della questione, la capacità di percepire l’uso di questi prodotti nel paziente, di apprezzarne e comprenderne le motivazioni, di identificare la tipologia del prodotto (eventualmente richiedendo di vedere la confezione), gli scopi terapeutici, gli effetti, i rischi, le modalità ed i contesti prescrittivi, l’origine del prodotto (se da una moderna industria di prodotti fitoterapici o di provenienza popolare o da paesi esotici-orientali), di identificare la fonte prescrittiva e/o il circuito informativo cui egli ha accesso (es: siti Internet), di gestire un dialogo rispettoso, ma rigoroso con il paziente, fornirgli le informazioni relativamente al contesto clinico entro il quale il fitoterapico viene usato, di rassicurare il paziente sull’assenza di rischi e sui possibili benefici, ma anche cautela fino alla sospensione se si ravvisino potenziali rischi o se il loro uso appare alternativo a trattamento più efficaci e sicuro, soprattutto in presenza di malattie gravi e soprattutto di patologia oncologica.

Una trattazione sulla Fitoterapia, dedicando una lezione od una discussione di uno o più casi clinici emblematici nell’ambito della disciplina Farmacologia, potrà fornire allo studente le informazioni essenziali su questo metodo di terapia per il raggiungimento degli  obiettivi formatici già menzionati.

Nel documento della FISM sulle CAM citato precedentemente, l’Agopuntura è definita un Metodo diagnostico e terapeutico appartenente alla MTC, che si avvale dell’infissione di aghi metallici in ben determinate zone cutanee (punti e meridiani cutanei), per ristabilire l’equilibrio di uno stato di salute alterato. Anche per l’Agopuntura, si riserva la formazione ai  laureati in medicina (od odontoiatria), come i soggetti qualificati al metodo, nel contesto quindi di un relazione medico-paziente.

Prescindendo dai meccanismi di azione, che ovviamente non sono quelli sostenuti dalla MTC, è fuor di dubbio che, come discusso, il trattamento con l’Agopuntura è di qualche utilità per i pazienti con alcuni tipi di dolore cronico resistente alla terapia, tant’è che negli Stati Uniti nelle linee guida per il trattamento della Lombalgia, redatte dall’American College of Physicians e dall’American Pain Society, si consiglia di considerare l’agopuntura come una possibile opzione per i pazienti che non rispondano alla terapia convenzionale.

Visto il ristretto ambito specialistico, è impensabile che nel Corso di Laurea si debba dare spazio all’insegnamento dell’Agopuntura, che esula dallo scopo formativo del Corso di Laurea, ma se ne dovrebbe discutere, insieme con le altre opzioni per il trattamento del dolore nei Corsi di Anestesia e Rianimazione.

Lo scopo del Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia è quello di formare  un medico a livello professionale iniziale con una cultura biomedico-psico-sociale, che possieda una visione multidisciplinare ed integrata dei problemi della salute e della malattia, con una educazione orientata fondamentalmente alla promozione della salute, e con una cultura umanistica nei suoi risvolti di interesse medico.

La risposta alla disaffezione dei pazienti verso la Medicina Scientifica, di cui si scriveva all’inizio del lavoro, deve consistere nel rafforzare la formazione “umanistica” del medico. Lo studente deve essere educato a comprendere quello che nella lingua inglese è definito come “illness” (piuttosto che disease che si riferisce ai segni e sintomi della malattia) e cioè il disagio del paziente per le alterate condizioni di benessere e le sue aspettative, ad ascoltare quindi la sua storia di malattia, il suo vissuto (Medicina Narrativa) per comprendere quale sia la richiesta di aiuto che il paziente in realtà pone. Così imparerà a considerare ogni paziente, non come un insieme di sintomi da chiamare con il nome di una malattia, ma un individuo unico per costituzione genetica e per esperienze di vita che cerca sollievo per il proprio disagio.



1 Come magistralmente puntualizzato da Claudio Magris, relativismo non deve significare, però, negazione della verità e  della necessità della sua ricerca.

2 Tecnica di stimolo dei punti di Agopuntura attraverso il calore generato dalla combustione di coni o sigari di Artemisia secca.

3 Paul Valery ha definito il Mediterraneo macchina per produrre civiltà.

Bibliografia

Per la Storia della Medicina Scientifica e per l’Effetto Placebo e l’Aspettativa di Guarigione, il lettore interessato troverà ulteriori informazioni rispettivamente nei libri di Gilberto Corbellini e di Fabrizio Benedetti, dai quali alcuni concetti sono stati ripresi:

Benedetti F. Il Cervello del Paziente. Le Neuroscienze della Relazione Medico-Paziente, Giovanni Fioriti, Roma, 2012.

Corbellini G. EBM, Medicina basata sull’Evoluzione, Laterza, Bari-Roma, 2007

Per le CAM esistono parecchi documenti della FISM e della FNOMCO e due lavori della Conferenza Permanente dei Presidenti dei Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia; è ricco di informazioni per il pubblico e per i sanitari, il sito dedicato della NIH.

http://nccam.nih.gov/

Lechi A, Vantini I: Riflessioni sulle medicine alternative e complementari ed il corso di laurea   specialistica in medicina e chirurgia. Med Chir 2004; 24: 919-923.

Macrì F, Natale N: Documento sulla formazione nelle medicina e pratiche complementari/non convenzionali riservato a medici chirurghi e odontoiatri. Commissione FISM per le Medicine Complementari/Non Convenzionali, 2012 (scaricabile dal sito www.fism.it)

Vantini I, Caruso C, Craxì A: L’insegnamento delle Medicina Alternative e Complementari(CAM) nel Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia: Posizione della Conferenza Permanente dei  Presidenti di Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia (CPPCLM). Med Chir 2011; 53: 2331-2

Per la Fitoterapia:

Dobrilla G, Corazzi G: Fitoterapia. Erbe medicinali tra evidenze d’efficacia ed effetti indesiderati. Il Pensiero Scientifico Editore, Roma 2005

Dobrilla G. Le alternative. Guida pratica alle cure non convenzionali. Zadig Editore, Roma 2008, pp 1- 302.

Per l’Agopuntura, il lettore interessato ai meccanismi di azione troverà ulteriori informazioni nei lavori di Langevin, rintracciabili su Pubmed, e di cui si cita il sito di una rassegna su Scientist, scaricabile dal sito:

Berman BM, Langevin HM, Witt CM, Dubner R. Acupuncture for chronic low back pain. N Engl J Med. 2010;363:454-61 http://www.the-scientist.com/?articles.view/articleNo/35301/title/The-Science-of-Stretch/

Vickers AJ, Cronin AM, Maschino AC, Lewith G, MacPherson H, Foster NE, Sherman KJ, Witt CM, Linde K; Acupuncture Trialists’ Collaboration. Acupuncture for chronic pain: individual patient data meta-analysis. Arch Intern Med. 2012;172:1444-53.

White A, Ernst E .A brief history of acupuncture. Rheumatology (Oxford). 2004;43:662-3.

Cita questo articolo

Calogero C., Rizzo C., Vantini I., Insegnare nelle Università la Fitoterapia e l’Agopuntura?, Medicina e Chirurgia, 60: 2668-2678, 2013. DOI: 10.4487/medchir2013-60-1

L’insegnamento della Vaccinologia nei CLM in Medicina e Chirurgian.59, 2013, pp.2630-2636, DOI: 10.4487/medchir2013-59-3

Abstract

Vaccinology is the science of vaccine development: it represents a multidisciplinary science including different subjects, biological (microbiology, immunology, epidemiology, etc.) and social (public health, economy, ethics, etc.). Differences exist between “old” and  “new” vaccines, not only regarding their development and production, but also perception and acceptance. Vaccines are different from drugs not only because they are biological products aimed at disease prevention in healthy people, but also because they are public health tools, bringing benefits to the individual but also the entire population from the epidemiological and economic point of view. With the exception of drinkable water, no other innovation, including antibiotics, has had such an important effect on the reduction of the human mortality. In Italy the vaccines considered as a priority are included into a national childhood immunization schedule, being offered actively and free-of charge. Heterogeneity concerning coverage rates between age classes exists. The role of health care professionals (specialists, family physicians and pediatricians) is essential to support vaccination programs. It is important to consider an University teaching in vaccinology, over the simple learning of the composition and indications of the vaccines, to provide the students with the knowledge and awareness of the value of primary prevention, of the national vaccination programs, objectives and priorities, the characteristics of the vaccination system, and of his/her own role as future medicine doctor.

Articolo

Cos’è la Vaccinologia

Il termine vaccinologia fu creato nel 1977 da Jonas Salk (1914-1995), l’inventore del vaccino antipoliomielitico inattivato e esperto conoscitore di quelle tecniche che dalla metà del secolo scorso portarono profonda innovazione in ambito di ricerca e produzione dei vaccini.

Questo neologismo si diffuse rapidamente e la vaccinologia divenne una vera e propria scienza che, superando definitivamente gli empirismi del passato, esplora oggi metodicamente ogni aspetto della vaccinazione, integrando tutte le questioni che essa pone. Mentre la vaccinazione, termine che risale all’epoca del vaccino anti-vaioloso di Edward Jenner (1749-1823), è definita come l’introduzione nell’organismo di sostanze atte a provocare una reazione di difesa specifica, la vaccinologia si occupa della metodologia dello sviluppo e dell’impiego dei vaccini: rappresenta una scienza multidisciplinare che vede coinvolte numerose materie biologiche (microbiologia, immunologia, epidemiologia, etc.) e sociali (sanità pubblica, economia, etica, etc.). Una tale diversità le consente di occupare un posto peculiare in campo scientifico. Il motivo per cui la vaccinologia può considerarsi una scienza a sé, malgrado anche altre discipline si occupino di vaccini e argomenti collegati, risiede anche nel fatto che l’impiego dei vaccini va al di là della semplice somministrazione e relativa risposta immunitaria, ma coinvolge appunto anche aspetti organizzativi, sociali, economici. La vaccinologia segue tutte le fasi della produzione, autorizzazione e raccomandazione di un vaccino, fino alla sua utilizzazione sul singolo e sulla popolazione, secondo i programmi di vaccinazione definiti dalle Autorità sanitarie.

Tra i vaccini di ieri e quelli di oggi esistono marcate differenze, non solo dal punto di vista dello sviluppo e della produzione, ma anche dal punto di vista economico e sociale.

In passato erano disponibili pochi vaccini che venivano prodotti con tecniche semplici: venivano concepiti soprattutto per prevenire i decessi causati dalle gravi malattie infettive; per essere utilizzati non dovevano essere sottoposti a valutazioni economiche (anche perché il loro costo di produzione era basso); avevano un’accettabilità elevata tra la popolazione.

I vaccini di oggi seguono lo sviluppo moderno: sono prodotti di alta tecnologia e sono sempre più numerosi (attualmente le malattie vaccino-prevenibili sono una trentina). Sono concepiti non solo per prevenire il decesso, ma anche per garantire un buono stato di salute della popolazione. Prima di essere impiegati in campagne vaccinali debbono sottostare a raccomandazioni ufficiali da parte delle Autorità preposte e a valutazioni economiche (come l’Health Technology Assessment – HTA). Sono sensibilmente più cari rispetto al passato: ciò è dovuto ai costi elevati delle nuove tecniche di ricerca e produzione e soprattutto dello sviluppo farmaceutico e clinico. I nuovi vaccini sollevano tra la popolazione e i gruppi di opinione molte più discussioni relative all’accettabilità, soprattutto per quanto riguarda la sicurezza d’uso: considerati in passato come inevitabili, data l’importanza e l’universalità dei programmi di immunizzazione, gli eventi indesiderati a seguito di vaccinazione, seppur molto rari, rappresentano oggi qualcosa di non accettabile.

Caratteristiche e storia dei vaccini

Al di là delle varie classificazioni (vaccini batterici e virali, attenuati e inattivati, interi e purificati, etc.), le caratteristiche di questi prodotti sono comunque peculiari, collocandosi tra gli strumenti di prevenzione primaria, focalizzata sull’adozione di interventi e comportamenti in grado di evitare o ridurre l’insorgenza e lo sviluppo di una malattia o di un evento sfavorevole.

I vaccini sono prodotti biologici: in quanto tali la loro produzione risente di variabilità (ciascun lotto di produzione deve essere controllato dal produttore e dalle Autorità prima di essere “rilasciato” e utilizzato): i cicli di produzione e di controllo di un lotto di vaccino sono molto lunghi. La produzione di vaccini necessita di un’”expertise” specifica ed elevata (vi sono molti pochi produttori al mondo).

Inoltre essi vengono somministrati a soggetti sani: i dati di efficacia e di sicurezza pre- e post-registrativi sono perciò essenziali, al fine di dimostrare sempre, nel corso della vita del prodotto e del suo impiego nei programmi vaccinali, un adeguato rapporto beneficio/rischio.

Infine, sono uno strumento di Sanità pubblica: portano un beneficio individuale, proteggendo il singolo soggetto, ma anche alla popolazione tutta, fornendo un beneficio epidemiologico ed economico: per questo i nuovi vaccini, oltre alla registrazione, sono soggetti a raccomandazioni d’uso che in Italia vengono emanate attraverso documenti di intesa Stato-Regioni, come il Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale che prevede quali vaccinazioni erogare alla popolazione, in regime di gratuità, come sarà illustrato più avanti.

Fig. 1 – Rappresentazione schematica della produzione dei vaccini.

Come detto, i vaccini di oggi sono prodotti altamente tecnologici: dopo il vaccino anti-vaioloso (Jenner, 1798) e quello anti-rabbico (Pasteur, 1885), il loro sviluppo si è giovato dall’inizio del Novecento della conoscenza dell’immunologia, in particolare dell’acquisizione di cognizioni di Immunità cellulare (Élie Metchnikoff, 1845-1916) e Immunità attiva e passiva (Paul Erhlich, 1854-1915). I primi immunologi evidenziarono come il sistema immunitario abbia il compito di controllare gli agenti patogeni presenti nell’ambiente e all’interno dell’organismo. Prima di questo la vaccinazione si era basata sull’empirismo e poi sulle intuizioni di Jenner e Pasteur.

La messa a punto delle colture cellulari, a partire dagli anni cinquanta, permise la produzione di vaccini virali su larga scala. Successivamente, dopo le scoperte sul DNA e la fabbricazione di proteine, la produzione di vaccini ha attraversato una fase di ricerca molecolare.

Ciò ha portato a una migliore conoscenza della risposta immunitaria indotta dall’esposizione di un antigene al sistema immunitario. A differenza dei vaccini storici, costituiti o dal batterio intero, inattivato od attenuato (come il BCG), o da estratti grezzi (come le tossine del tetano o della difterite), quelli ‘molecolari’ sono vaccini per i quali si conosce e si utilizza con precisione la parte del microorganismo che immunizza. Il primo di questi vaccini fu, quello contro l’epatite B, prodotto nel 1984 mediante la tecnica del DNA-ricombinante. Questi vaccini rispondono all’esigenza di elevata purezza chimica e maggiore sicurezza, garantendo al tempo stesso una risposta immunitaria altamente specifica e di conseguenza un’efficacia elevata. Altre tecniche di produzione, ancora più moderne, sono già praticate (riassortimento genetico, coniugazione degli antigeni polisaccaridici, vaccinologia inversa, etc.). Inoltre, lo sviluppo dei vaccini cosiddetti combinati, ha permesso una riduzione dei tempi e una semplificazione dei calendari di vaccinazione.

Nel corso del secolo la vaccinazione ha molto contribuito al declino delle malattie infettive, svolgendo un ruolo diverso a seconda della malattia. In alcuni casi, essa è stata l’unico strumento di lotta, come è avvenuto con il vaiolo. L’eradicazionedi questa malattia – dichiarata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS – WHO) nel 1980 – ha rafforzato la fiducia nella vaccinazione quale efficace mezzo per il controllo di gravi malattie infettive endemiche od epidemiche.

Altri vaccini, come quello contro il tetano (1921), hanno ugualmente fortemente contribuito al declino di gravissime patologie. Risulta più difficile valutare il ruolo svolto dalla terapia antibiotica e dalla vaccinazione nel controllo della difterite.

Per quanto riguarda il vaccino antipolio, dopo aver eliminato la poliomielite dall’Europa, l’obiettivo è ora quello di poterla eradicare entro il 2020 in tutto il mondo, associando nelle aree ancora endemiche al vaccino attenuato (creato da Sabin nel 1956), oltre a quello inattivato (realizzato da Salk nel 1954).

Comunque sia e in un quadro generale, con l’eccezione dell’acqua potabile, nessun’altra innovazione, antibiotici inclusi, ha avuto e tuttora ha un effetto così importante sulla riduzione della mortalità umana1, vale a dire:

– più di 2.5 milioni di morti / anno prevenuti2

– eradicazione del vaiolo, avvenuta nel 1980:  era causa di circa 5 milioni di morti ogni anno nel mondo3

– eliminazione della poliomielite in Europa, dichiarata dall’OMS nel giugno 2002: oggi la polio è rimasta endemica solo in 3 Paesi4.

Fig. 2 – Casi di polio nel mondo nel 2013 (4).

Il valore della prevenzione e il sistema vaccinale italiano

Il valore della prevenzione sembra essere scarsamente percepito in Italia, comunque meno che in altri Paesi: sono state identificate motivazioni storiche e culturali che possono essere alla radice di questa problematica, una risposta alla quale può consistere nella formazione delle nuove generazioni, in ambito scolastico e universitario.

A fronte dell’indubbio e dimostrato beneficio derivante dall’impiego dei vaccini, non vi è un adeguato impiego di risorse finanziarie destinate all’utilizzo degli stessi. Infatti, in Italia, la spesa sanitaria destinata alla prevenzione in generale, ed ai vaccini in particolare, è sempre stata inferiore al 5% del totale, teoricamente indicato come il limite minimo accettabile. In termini di percentuale di spesa per la prevenzione l’Italia si pone di molto al di sotto di altri Paesi europei5 e le prospettive non sono favorevoli. Questo rappresenta una questione politica, oltreché sociale.

La spesa riferibile a tutti i vaccini, per tutte le età, è attualmente in Italia inferiore a quella del quinto farmaco antibiotico più venduto6. Inoltre, emerge nel panorama italiano una diffusa disinformazione sia da parte dei cittadini che degli stessi professionisti sanitari riguardo le tematiche vaccinali, che porta ad un evidente scetticismo nei confronti dell’efficacia e della sicurezza di alcune vaccinazioni e, quindi, ad una sottoutilizzazione. L’atteggiamento di diffidenza si sta ancora maggiormente manifestando a seguito alla recente pandemia influenzale per cui gli operatori sanitari stessi hanno manifestato una scarsissima adesione alle campagne di vaccinazione e resistenza alla promozione delle stesse6.

Esistono infatti scarso coinvolgimento e partecipazione della classe medica (specialisti, medici e pediatri di famiglia) ai programmi vaccinali, ed anche una scarsa disponibilità ad essere loro stessi vaccinati, mentre per alcune vaccinazioni, come quella contro l’influenza, sarebbe importante per motivi organizzativi ed epidemiologici avere elevate coperture tra gli operatori sanitari.

Questa situazione è probabilmente accresciuta da aspetti di sistema e logistici. I vari Paesi si sono dotati di sistemi di vaccinazione diversi: alcuni sono pubblici, altri privati, altri basati sul rimborso assicurativo. Quello italiano è un sistema pubblico, abbastanza uniforme sul territorio – pur se con marcate differenze tra Regione e Regione – senz’altro più efficiente per le vaccinazioni dell’infanzia e adolescenza, dove si osservano buone coperture vaccinali, che per quelle dell’adulto, dell’anziano e delle categorie a rischio. I livelli di copertura assicurati nelle diverse realtà geografiche sono eterogenei e non tutti gli obiettivi di controllo delle malattie prevenibili vengono raggiunti7.

La riforma del Titolo V della Costituzione (2001), ha modificato l’assetto dei rapporti istituzionali tra Stato e Regioni, introducendo un quadro di devoluzione delle competenze e delle responsabilità in materia sanitaria: le Regioni hanno assunto la responsabilità, pressoché esclusiva, dell’organizzazione e gestione del servizio sanitario, mentre lo Stato ha la responsabilità di stabilire quali sono le prestazioni sanitarie “essenziali” (LEA) che tutte le Regioni devono offrire ai cittadini, ovunque residenti.

Le modalità di introduzione dei nuovi vaccini (Tab. 1) sono critiche, non tanto in termini di registrazione (che, come per tutte le specialità medicinali, è a cura dell’Agenzia Europea del Farmaco (EMA) e di quella italiana (AIFA), quanto di raccomandazioni d’uso e rimborsabilità, che hanno spesso latenza lunga, essendo definite con atti unici dalla Conferenza Stato-Regioni (vedi il Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale – PNPV – del 2012)7: attraverso questi accordi, in base al diritto garantito a tutti i cittadini del Paese alla prevenzione di malattie per le quali esistono vaccini efficaci e sicuri, ai sensi dell’articolo 32 della Costituzione, vengono definiti i vaccini erogati gratuitamente nei distretti vaccinali delle Aziende Sanitarie Locali (ASL) e il relativo calendario vaccinale: si tratta vaccinazioni dell’infanzia, e di quella anti-influenzale per le categorie a rischio (vedi Tab. 2).

Queste vaccinazioni sono appunto incluse nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) ed offerte attivamente in tutto il Paese. Forse anche per questo, nell’accezione comune della popolazione italiana vaccino “raccomandato” equivale a vaccino “gratuito”. La crescente disponibilità di nuove tecnologie vaccinali, pone la necessità di operare delle scelte al fine di razionalizzare l’impiego delle risorse disponibili e massimizzare i risultati in termini di salute, dando priorità a un nuovo vaccino piuttosto che ad un altro. Perciò alcuni vaccini seppur innovativi spesso non sono utilizzati se non a distanza dalla loro registrazione.

Tab. 2 – Calendario nazionale delle vaccinazioni offerte attivamente a tutta la popolazione (7).

Note:
1) Dopo il compimento dei 7 anni è necessario utilizzare la formulazione con vaccino antidifto-tetanico-pertossico acellulare di tipo adolescenziale-adulto (dTpa).

2) Gli adulti con anamnesi incerta per il ciclo primario di vaccinazione con dT devono iniziare o completare la vaccinazione primaria. Un ciclo primario per adulti è composto da 2 dosi di vaccino contenente tetano e difterite (dT) e una terza dose con vaccino dTpa. Le prime 2 dosi devono essere somministrate a distanza di almeno 4 settimane l’una dall’altra e la terza dose 6-12 mesi dopo la seconda. I successivi richiami devono essere effettuati ogni 10 anni (a partire dal completamento della serie primaria) e almeno una delle dosi booster di vaccino dT dovrebbe essere rimpiazzata da 1 dose di vaccino dTpa.
3) Per i bambini nati da madri positive per HbsAg: somministrare entro le prime 12-24 ore di vita, contemporaneamente alle immunoglobuline specifiche antiepatite B, la prima dose di vaccino anti-HBV; il ciclo andrà completato con una seconda dose a distanza di 4 settimane dalla prima, con una terza dose dopo il compimento della ottava settimana e con la quarta dose in un periodo compreso tra l’undicesimo ed il dodicesimo mese di vita, anche in concomitanza con le altre vaccinazioni.

4) In riferimento ai focolai epidemici in corso, si ritiene opportuno, oltre al recupero dei soggetti suscettibili in questa fascia d’età (catch up) anche una ricerca attiva ed immunizzazione dei soggetti conviventi/contatto, non vaccinati (mop up).
5) Dose singola. La somministrazione a 11-18 anni va considerata nei soggetti non vaccinati nell’infanzia
6) Per il sesso femminile, nel corso del 12° anno di vita, seguendo una scheda a 3 dosi. Vaccino bivalente (contro i genotipi 16 e 18 di HPV): 0, 1 e 6 mesi; vaccino quadrivalente (contro i genotipi 6, 11, 16 e 18 di HPV): 0, 2 e 6 mesi.
7) Nei soggetti anamnesticamente negativi e non precedentemente vaccinati è prevista la somministrazione di due dosi a distanza di un mese l’una dall’altra.

Alcune questioni aperte in Vaccinologia

Innovazione e nuove tecnologie

Riguardano la complessità e i costi dello sviluppo dei vaccini moderni: il costo crescente – seppur giustificato – tende a rendere problematico il loro uso nel Terzo mondo, ma talora anche in altri Paesi. La vaccinologia presenta quindi anche una dimensione etica e politica, oltre a quella sociologica conosciuta da tempo.

Immunogenicità ed efficacia

Se un nuovo vaccino è immunogeno (induce cioè una risposta immunitaria specifica contro un agente patogeno), non è detto che sia anche efficace a lungo termine nel prevenire la malattia causata da questo agente. Gli studi condotti prima della registrazione sono sufficienti per consentire l’uso del vaccino, ma sono poi necessari studi di campo che confermino nel tempo l’efficacia di quel vaccino ed eventualmente decidere dosi di richiamo.

Farmacovigilanza

Esistono ruoli e responsabilità di tutti gli attori (Autorità sanitarie, classe medica, ASL, cittadinanza, produttori) ridefiniti recentemente in una nuova normativa europea8. La vaccinologia, come la medicina nel suo insieme, deve radicarsi in un sistema di prove e dotarsi progressivamente di ingranaggi istituzionali. L’OMS ha creato il Global Advisory Committee on Vaccine Safety, formato da esperti indipendenti e da ditte produttrici di vaccini che valutano i rischi di una vaccinazione e consigliano i governi.

Obbligo vaccinale

Tra le vaccinazioni ad oggi raccomandate in Italia, come da PNPV, ve ne sono ancora quattro “obbligatorie” per legge (difterite, tetano, polio, epatite B), ad eccezione del Veneto che ha sospeso l’obbligo vaccinale nel 2007. Su questa anomalia si poggiano spesso le posizioni dei movimenti anti-vaccinali, alcuni dei quali, va detto, non si esprimono contro la vaccinazione come tale, ma contro le modalità di offerta e di sistema. In Europa e anche in Italia esistono programmi per indennizzare i cittadini che hanno subito danni in seguito a una vaccinazione, ma talora il sistema sembra migliorabile.

Nuovi gruppi target di vaccinazione adulti e anziani.

Le coperture vaccinali nella popolazione giovane italiana sono elevate, anche se migliorabili in alcune aree (adolescenti). Così non è per le coperture vaccinali negli adulti e negli anziani e nelle categorie a rischio, malgrado siano oggi questi target fondamentali della prevenzione, considerando l’invecchiamento generale della popolazione e la riduzione delle risorse economiche destinate alla spesa sanitaria. L’Italia è al secondo posto per numerosità degli over 65 (20,4% di persone di 65 anni e oltre) alle spalle del Giappone (22,8%) e ben al di sopra della media OCSE (17,3%)9. Questo aspetto è importante ed evidenzia la priorità per il SSN italiano (e per tutti i sistemi sanitari dei Paesi occidentali) di fronteggiare la sostenibilità finanziaria di questo fenomeno e considerare la vaccinazione quale utile strumento per il contenimento della spesa10.

Perché un insegnamento di Vaccinologia nei Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia

Dalle considerazioni sopra descritte emerge l’importanza per lo studente del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia di apprendere nozioni che interessano in generale tutti i medici e nello specifico gli specialisti di alcune discipline come l’Igiene e la Medicina preventiva, la Pediatria, l’Infettivologia, la Microbiologia, la Medicina del lavoro, la Geriatria nonché la Medicina di famiglia.

Oggi alcune materie dei Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia trattano di vaccini e vaccinazioni (Igiene e Sanità pubblica, Pediatria, Malattie Infettive, Microbiologia, etc) che coinvolgono altrettanti Settori Scientifico-disciplinari (SSD), anche se non sempre le conoscenze e le esperienze dei docenti in vaccinologia consentono gli auspicati approfondimenti.

Da quanto è stato sopra descritto, è evidente come i confini della vaccinologia siano molto ampi, ma ben definibili al tempo stesso e rendono questa nuova scienza degna di insegnamento specifico universitario o post-universitario. In particolare un insegnamento in vaccinologia – ovvero una serie di moduli coordinati all’interno di corsi integrati – sembra utile perché i laureandi e i giovani medici acquisiscano per tempo competenze adeguate non solo biologiche, ma anche sociali, in ambito di prevenzione primaria e di vaccinazione, come:

– Il valore delle prevenzione vaccinale, in termini epidemiologici, economici e sociali;

– le caratteristiche dei vaccini, dal punto di vista della ricerca e produzione, ma anche quale strumento di sanità pubblica e individuale, e il razionale del loro impiego;

– le caratteristiche del sistema vaccinale italiano e le problematiche connesse (accesso alla vaccinazione, coperture vaccinali, priorità, etc.);

– il ruolo dei medici e degli operatori sanitari in ambito vaccinale (verso se stessi, oltreché verso il sistema e la popolazione)

Data l’eterogeneità degli insegnamenti impartiti nei diversi corsi di Laurea appare opportuno che in ciascun corso di studi il Presidente, assieme ai docenti più direttamente interessati e sensibilizzati al problema, studi un iter formativo all’interno dei core curricula esistenti per la formazione del futuro medico che soddisfi quella che appare una imprescindibile esigenza formativa a tutt’oggi non sempre soddisfatta.

Bibliografia

1) Plotkin SL, Plotkin SA. “A short history of vaccination,” In: Plotkin S, Orenstein W, Offit PA. Vaccines, 5th edition, Philadelphia: Saunders, 2008

2) WHO – Global Vaccine Action Plan 2011 – 2020 – accessed June 2013 http://www.who.int/immunization/global_vaccine_action_plan/GVAP_doc_2011_2020/en/index.html

3) WHO, September 2005: Cases of vaccine-preventable diseases in the WHO European region http://www.euro.who.int/document/mediacentre/fs0705e.pdf

4) WHO – The Global Polio Eradication Initiative – accessed June 2013 http://www.polioeradication.org/Infectedcountries.aspx

5) OECD StatExtracts – accessed June 2013
http://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=SHA

6) Osservatorio Nazionale sulla Salute nelle Regioni Italiane – – accessed June 2013
http://www.osservasalute.it/index.php/aisv/contesto

7) Ministero della Salute – Piano nazionale prevenzione vaccinale 2012-2014 – – accessed June 2013
http://www.trovanorme.salute.gov.it/dettaglioAtto?id=42048&completo=true

8) Aifa La nuova legislazione di farmacovigilanza – accessed June 2013
http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/la-nuova-legislazione-di-farmacovigilanza

9) OECD Factbook 2010 – accessed June 2013
http://www.oecd-ilibrary.org/economics/oecd-factbook-2010_factbook-2010-en

10)  Ehreth J. The global value of vaccination. Vaccine 2003; 21: 596-600.

11)  Testo di consultazione:  enciclopedia italiana Treccani – Storia della Scienza (2012) – Scienze biologiche e la medicina: La genesi della vaccinologia – AM Moulin

Cita questo articolo

Biasio L.R., L’insegnamento della Vaccinologia  nei CLM in Medicina e Chirurgia, Medicina e Chirurgia, 59: 2630-2636, 2013. DOI:  10.4487/medchir2013-59-3

Il CLM in Medicina e Chirurgia del San Luigi Gonzaga – Curriculum verticale, approccio clinico anticipato e apprendimento nel territorion.59, 2013, pp.2624-2629, DOI: 10.4487/medchir2013-59-2

Abstract

The aim of this paper is to describe the changes introduced in the San Luigi Medical School student syllabus in order to provide a clinical approach from the first year and a training in all the various healthcare settings. The curriculum has been transformed longitudinally, anticipating some medical courses from the first year on, as well as training in wards tutored by senior nursing students. Contemporaneously, basic sciences like Anatomy, Biochemistry, Physiology, Physics have been partly postponed, merged and matched with specialised integrated courses (e.g. part of the above subjects were inserted in the course of Neurology and Psychiatry held in the fourth year). A basic problem solving clinical “backbone” accompanies students from the second to the fifth year and in these years they actively participate in two Basic Life Support + Defibrillation modules. The Italian healthcare system is characterised by an increasing transfer of care from the hospital to the community which is responsible for all the non hospital care and assistance: GPs, polispecialised medical centers, medium and long stay residential, emergency services (ambulance and operator triage). Students do part of their training in all these community facilities from the fourth year on. To introduce these changes part of the teaching faculty had to transform traditional attitudes oriented to preserve the disciplinary identity of their subject.  

Articolo

Il polo assistenziale e didattico insediatosi presso l’Ospedale San Luigi Gonzaga si è costituito gradualmente negli ultimi trentacinque anni nell’attuale terza sede dell’antico ospedale per le malattie polmonari. Dopo aver raggiunto il completamento del triennio clinico e di numerose discipline di base, quattordici anni or sono laureò i primi studenti formati in autonomia dalla sede principale dell’Ospedale S. Giovanni- Molinette di Torino. Il 6 febbraio 2008 diventava IIa Facoltà di Medicina dell’Ateneo Torinese, aggregando oltre al CLM in Medicina e Chirurgia, i CLM in Discipline infermieristiche, in Tecnico della riabilitazione psichiatrica e specialistico in Scienze della riabilitazione e cinque scuole di specialità. La L. 240/2010 ha riportato la Facoltà a “Polo didattico” della nuova “Scuola di Medicina” costituito da due dipartimenti, “Scienze cliniche e biologiche” e “Oncologia”. Il CLM in Medicina, che debuttò con 75 matricole/anno, ne accoglie oggi 130. La sede è Azienda Ospedaliera Universitaria, con oltre 400 letti, costituita da 22 strutture complesse cliniche a direzione universitaria e 12 ospedaliere; il suo territorio di riferimento è l’ASL TO 3 di 585.000 abitanti e comprende la cintura ovest di Torino e le c.d. Valli Olimpiche con otto ospedali e nove “Distretti”; offre, quindi, una “catchment area” con le condizioni ideali per una formazione clinica e assistenziale comprensiva anche dei luoghi delle cure non ospedalieri e una popolazione dalle caratteristiche sociali, epidemiologiche e con domande di salute molto diversificate.

Il Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia “San Luigi Gonzaga”, con il DM 270/2008, ha introdotto delle modifiche1 orientate alle necessità degli studenti e all’allargamento della didattica a tutti i luoghi delle cure. Il nuovo piano di studi è caratterizzato dalla “early clinical exposure”, dall’integrazione per aree tematiche finalizzate all’approccio al malato nella sua totalità e non alle singole malattie, alla comprensione clinica per problemi, all’ampliamento delle capacità metodologiche e semeiotiche estendendo l’osservazione a tutti i contesti della pratica medica extraospedaliera, territoriale e della medicina d’urgenza (118). Si è voluto, quindi, trasmettere agli studenti che i percorsi clinici e assistenziali debbono sempre di più abbandonare il procedere per “one to one step2 ed erogare un’assistenza centrata sulla totalità e complessità del malato e del suo ambiente e includere l’esercizio dell’interprofessionalità con tutti gli operatori della salute.

Il curriculum è stato modificato in senso verticale3, anticipando l’esperienza clinica, rendendo più contestuali e affini gli insegnamenti biologici con quelli clinici attraverso Corsi integrati (C.I.) che posticipano i primi e anticipano i secondi e accompagnandoli con “dorsali” cliniche interdisciplinari orientate alla complessità e alla soluzione di problemi. Le modifiche sono state introdotte a partire del cluster dell’anno accademico 2008/2009 e, ove possibile, anche inserite nel cluster del DM 509 che si esaurirà nel 2015.

Aspetti generali

Il I° anno vede un’immediata frequentazione degli immatricolati in reparti clinici; gli studenti, a gruppi di 2/3, frequentano reparti ospedalieri prescelti per 8 pomeriggi, accompagnati da studenti del III° anno del CLM in Infermieristica nel ruolo di “peer coach” e sotto la supervisione di un tutor clinico e di uno infermieristico4. L’attività in reparto è preceduta da un incontro informativo e da uno conclusivo, dedicato alla discussione di quanto appreso. Sono trasmessi tutti gli elementi di base per l’approccio al corpo e alla persona del malato e le basi dell’ interprofessionalità, ricorrendo all’“Apprendimento basato su problemi (PBL) e al “Role playing”. Il tirocinio è collegato con il C.I. di 4 CFU “Introduzione alla medicina” di Medicina interna, di Psichiatria, Igiene e sanità pubblica e Sociologia generale (E-SPS/07) che verte su: concetti generali di semeiotica, elaborazione del concetto di malattia e delle sue determinanti sociali e individuali, rapporto medico paziente, tecniche di ascolto, unità mente- corpo e comunicazione nelle fasi di accoglienza, diagnosi e trattamento, politiche della salute e management sanitario.

Quest’anno mantiene i corsi delle discipline di base (anatomia, biochimica, biologia, fisica, fisiologia, istologia), ma numerosi CFU di queste discipline sono distribuiti nei C.I. dei II°, III°, IV°, V° a. Sono inoltre forniti tre corsi di riallineamento (Fisica, Chimica, Biologia5). Da quest’anno sono stati attivati corsi liberi, per un massimo di 32 CFU, per coloro che non hanno superato il test d’ingresso.

La redistribuzione sino al V° a. delle discipline di base consente al II° anno una forte anticipazione di materie cliniche, con il C.I. di “Metodologia clinica e semeiotica” di 12 CFU, che include, oltre a Medicina, Chirurgia, Psichiatria-Scienze del comportamento e Radiologia, l’introduzione della annuale “Dorsale clinica-Evidence Based Medicine e Problem Based Learning6”, coordinata da Medicina Interna (dal prossimo anno anche con Farmacologia) e che prosegue sino al V° a., coordinata dai principali C.I. annuali. Inoltre sono stati anticipati parte dei “Metodi quantitativi in medicina” con Igiene generale e applicata, Tecnologie dell’informazione e Statistica. In quest’anno si svolge il primo tirocinio di “Basic Life Support” in piccoli gruppi con i dirigenti del 118, prima limitato al V° a., dove viene mantenuto con l’aggiunta della pratica della Defibrillazione (BLSD).

Nel III° anno sono anticipate nel C.I. “Apparato cardiovascolare e respiratorio” le cliniche e chirurgie specialistiche con gli argomenti specifici di Anatomia, Fisiologia, Biochimica e Psichiatria per l’ansia e le somatizzazioni. Nel C.I. “Organi di senso” sono riunite numerose cliniche specialistiche, prima distribuite tra il IV° e V° a., cui si affianca Fisiologia e nel C.I. “Apparato locomotore” Anatomia approfondisce l’apparato muscolo scheletrico; Ortopedia dilaziona 1 CFU al VI° a. nel C.I. Medicina d’urgenza. Analoga forte integrazione BIO/MED per i C.I. “Malattie endocrino- metaboliche” e “Malattie dell’apparato gastro-enterico” che coordinano la “Dorsale clinica”.

Il IV° a. si caratterizza per un ulteriore affiancamento di numerosi corsi di base: Anatomia, Biochimica, Fisiologia oltre a Farmacologia nel C.I. “Malattie neurologiche e del comportamento” con Psichiatria già in parte presente nel I°, II° e III° a.. Il C.I. di “Nefrologia e Malattie dell’apparato urogenitale” comprende 1 CFU di Farmacologia. Anatomia patologica, svolge 12 CFU riservandone uno al V° nel C.I. di Oncologia. In quest’anno iniziano i tirocini presso i Distretti territoriali, i MMG, la Centrale operativa 118 (CO) e le Ambulanze medicalizzate (MSA). Questi tirocini sono stati inseriti anche nel cluster della 509. Psichiatria coordina il C.I. e la “Dorsale” con Genetica e verte su casi di alcoolismo, dipendenze e patologie somatiche discussi con Medici di medicina generale (MMG) coinvolti nei tirocini. Neurologia e Psichiatria si avvalgono di una didattica interattiva computerizzata.7

Nel V° anno, il C.I. di “Oncologia” raduna numerosi insegnamenti di base tradizionalmente distribuiti nei primi anni: Istologia, Biologia molecolare, Patologia Generale e comprende alcuni CFU specifici di Anatomia patologica, Radiologia, Anestesiologia e Psicologia clinica; inoltre coordina la “Dorsale”. Fisica svolge 1 CFU nel C.I. di Radiologia e il C.I. “Medicina materno infantile e della riproduzione” integra 1 CFU d’Istologia.

Il VI° anno comprende il C.I. ”Emergenze medico chirurgiche” con argomenti specifici sostenuti rispettivamente con 1 CFU dal direttore del DEA e dal Direttore Regionale del 118, entrambi del S.S.N. Il C.I. di “Sanità pubblica” include 1 CFU di SECS-P/10 (Organizzazione aziendale) svolto da un economista dirigente dell’AOU.

Tirocini territoriali

Distretti

Il principio informatore è stato quello di correggere una visione “ospedale centrica” introducendo i principi che “la salute si costruisce nel territorio” e “si mantiene nell’interazione ospedale-territorio-ambiente”.

Hanno collaborato 58 dei 9 Direttori dei Distretti dell’ASL TO 3, selezionati per motivi geografici, ciascuno con una popolazione di c. 70.000 ab. I Direttori accolgono gli studenti del IV°, V° e VI° a. in gruppi di 3/5 per due settimane, con una descrizione del sistema di erogazione delle cure e del funzionamento delle strutture e del personale del territorio. Evidenziano la complessità dell’assistenza erogata, da quella territoriale alla poliambulatoriale specialistica, delle cure primarie, della prevenzione e degli screening, dell’assistenza domiciliare (da quest’anno sarà attivo presso l’ASL TO 3 il servizio di telemedicina9), dei SERT, della Salute mentale, delle fasce deboli, delle diverse residenzialità, dei consultori, delle unità di valutazione; in seguito gli studenti frequentano a scelta una di queste strutture. Sono messi a conoscenza delle campagne di educazione e di prevenzione sanitaria e delle diseguaglianze all’accesso e alla fruizione dei servizi. I Dirigenti, con la collaborazione di un gruppo di studenti10, hanno redatto due macro obiettivi suddivisi, a loro volta, in 10 obiettivi specifici11.

Medici di Medicina Generale (MMG)

La frequentazione degli studi dei MMG ha una durata di due settimane (dal prossimo anno 4 in due turni al IV° e V° con due MMG diversi). Danno la propria disponibilità 24 medici coordinati da un medico esperto12. Sette hanno studio in Torino e tutti gli altri sono distribuiti nei comuni dell’ASL TO3. Il rapporto è uno a uno. I MMG collaborano a stretto titolo gratuito grazie a un’alta motivazione. Due anni or sono la Facoltà, con la collaborazione della SIMG e della Società di Pedagogia Medica ha organizzato un corso di tutoraggio di due giorni ove sono stati definiti scopi, strumenti e competenze basilari tecnico-metodologiche proprie della pedagogia medica e relazionale. Sarà ripetuto ogni biennio.

I macro-obiettivi13 che sottendono ulteriori obiettivi specifici qui non riportati, sono stati tratti dal core curriculum e concordati con i MMG, i docenti e gli studenti.

118-Centrale Operativa (CO)-Ambulanze medicalizzate (MSA)

Con il servizio regionale dell’urgenza è stata siglata quattro anni or sono una convenzione che consente la frequenza della CO per Torino e provincia, ove sono smistate e si dà corso alle richieste d’intervento. La centrale funziona su quattro centralini gestiti da personale infermieristico e un quinto con due medici che offrono assistenza quando le condizioni non rivestono carattere d’urgenza. La frequenza presso la CO è di due giorni pieni durante i quali gli studenti acquisiscono buone capacità di “triage” e di presa in carico dei diversi mezzi del servizio, oltre che di interprofessionalità, grazie alla disponibilità del personale le peculiarità e le modalità operative del protocollo comunicazioni tra CO-118 e MSA e le modalità di raccolta dati, la compilazione della scheda missione, le peculiarità del paziente e i modelli di relazione nella loro trasmissione ai colleghi (passaggio di consegne). La seconda parte della prima settimana e un’intera successiva sono dedicate ai turni di pomeriggio/sera di 8 ore sulle MSA. Acquisiscono competenze in tema di: valutazione-triage del singolo paziente, modalità di esecuzione e applicazione del BLS e del BLS-D su ogni tipologia in emergenza;  questo tirocinio si sta interfacciando sempre di più con il C.I. di “Medicina e chirurgia d’urgenza del VI° anno” e frequentazione nel DEA. Sono in via di definizione corsi specifici di soccorso alpino e d’intervento in condizioni di catastrofi. Sono sempre più numerose le richieste e le Tesi sull’esperienza condotta presso il 118.

Gli studenti compilano alla fine del ciclo di tirocinio una relazione sulla casistica clinica e su quanto appreso accompagnata da considerazioni aperte e suggerimenti d’implementazione discussa con i coordinatori dei Distretti, dei MMG, del 118 e la commissione didattica. È in elaborazione una modalità di verifica dell’apprendimento e dell’esperienza più oggettivabile14.

Discussione

Positività e debolezze

Alcune delle seguenti considerazioni sono derivate da elaborazioni scritte e discussione con gli studenti e per i tirocini da un’analisi SWOT e dalle valutazioni “Edumeter”.

Tirocinio iniziale del primo anno con laureandi in Sc. Infermieristiche

Oltre a un precoce contatto con il paziente e l’ospedale, l’esperienza degli studenti di medicina di lavorare in affiancamento a studenti d’infermieristica e di familiarizzare con la loro figura professionale in un primo contatto fra pari, sancisce la necessità del lavoro in gruppo, pone in essere l’acquisizione di comportamenti15 e intacca alcuni stereotipi di ruolo. Molti studenti riferiscono di trarne anche un beneficio emotivo. Quest’attività richiede al corpo docente un grande sforzo organizzativo, poiché i 130 studenti di medicina del primo anno sono inviati nei reparti in gruppi di due/tre. È necessario pertanto pianificare la loro distribuzione nell’arco di due mesi fra il termine del corso d’introduzione alla medicina e il suo esame, renderla compatibile con l’affiancamento in tirocinio degli studenti d’infermieristica, con i calendari esami di entrambi i corsi coinvolti e con la possibilità dei reparti di accoglierli. Il grande sforzo richiesto è tuttavia compensato dalla soddisfazione che gli studenti manifestano per questa primo rapporto con il paziente, così precoce e diverso rispetto a quanto avveniva con l’ordinamento precedente. Anche il gradimento degli studenti di Scienze infermieristiche è elevato così come la, seppur graduale, collaborazione del personale dei reparti.

Corsi integrati

Circa lo scorrimento di materie di base lungo il percorso curriculare con attinenze specifiche alle materie cliniche e l’anticipazione di corsi clinici con frequentazione in corsie16 pare opportuno non soffermarsi sugli aspetti positivi, comprovati non solo dall’abbondante letteratura ma anche dall’esperienza personale di molti docenti. Tuttavia è stato un processo non scevro da difficoltà e, sebbene avanzato, ancora perfezionabile. Malgrado la buona volontà della maggior parte dei docenti, ha trovato delle resistenze solo in parte dovute a criticità oggettive. Alcuni ritenevano che la redistribuzione dei CFU in altri C.I. o, peggio, negli anni avrebbe sottratto specificità alla propria disciplina ovvero avrebbe creato disomogeneità didattiche, difficoltà di apprendimento (“non esistono libri così strutturati”), incoerenze nel coordinamento e disomogeneità nelle verifiche. Parte di queste considerazioni hanno evidenziato criticità reali ma che si sono dimostrate superabili. Indubbio che per molti docenti si è trattato di rivedere completamente le proprie procedure didattiche, di stabilire coerenze tematiche tra le discipline sino a ridurre alcuni argomenti potenziandone altri. Ovviamente alcune discipline sono più naturalmente integrabili, altre meno; altre ancora potranno essere ulteriormente incrementate. L’introduzione alla medicina dovrà comprendere una maggior presenza di una Storia (critica) della medicina. Alcuni C.I. soffrono di difetti di programmazione iniziale e d’integrazione, più dovuti a personali attaccamenti a consuetudini che a incompatibilità tematiche oggettive. Certe disomogeneità nelle frequenze, dovute alla preparazione degli esami sono state contenute riducendo a 6 le “finestre” esami (da 4 proposte si è convento su 6 richieste degli studenti). Altri C.I. presentano delle difficoltà nella valutazione dell’apprendimento per materie a cui si ovvierà nel corrente anno stabilendo un criterio minimo di base per tutti i C.I. Pochi sono gli studenti che preferirebbero ritornare all’unità settoriale delle discipline, spesso per difficoltà legate a singole unità didattiche. Nel complesso, tuttavia, adattamento e soddisfazione sono molto elevati, come anche dimostrato dalle indagini Alma Laurea.

Attività nei Distretti e nel territorio

Il giudizio degli studenti è positivo ma nel rapporto scritto discusso con i Tutor e i docenti concordano che parte delle due settimane svolte negli uffici del distretto, in particolare sulle “cure primarie”17 potrebbe essere sostituita da lezioni frontali e da una maggior frequentazione delle strutture di cura e residenziali. In realtà all’inizio i dirigenti dei Distretti avrebbero dovuto individuare una casistica particolare da seguire in un percorso con i MMG, gli specialisti ambulatoriali e gli addetti alla continuità delle cure; problemi organizzativi non ovviabili hanno suggerito di demandare i percorsi ai soli MMG. Gli studenti sottolineano, comunque, quanto questa esperienza abbia loro fornito la conoscenza della complessità delle attività territoriali.

Medici di Medicina Generale

La maggior parte degli studenti è favorevole a dedicare un maggior tempo, portandolo da due a quattro settimane, suddivise in due cicli distinti e con due MMG diversi, modalità che sarà attuata dal prossimo anno. Un consistente numero di MMG afferma di aver trovato nel rapporto con i tirocinanti un incentivo motivazionale e professionale. Aspetti critici sono la difficoltà nel conciliare il tempo da dedicare al tirocinio con le lezioni, che porta spesso a sacrificare vacanze e finestra esami, nonché alcuni disagi per spostamenti scomodi anche perché il tirocinio è singolo senza possibilità di condividere con compagni l’automezzo.

Centrale operativa e Ambulanze medicalizzate-118

L’interesse per CO e 118 è elevato anche se inevitabilmente legato alla tipologia e alla frequenza delle chiamate e degli interventi. Gli studenti propongono di ridurre a una giornata e a una lezione frontale gli aspetti della CO e di aumentare la frequenza con dei turni notturni nelle ambulanze, il che, tuttavia, contrasta con la frequenza didattica diurna. Gli studenti insistono per un aumento della frequenza anche nelle diverse tipologie del 118 sottolineando che dopo l’abilitazione le prime possibilità di lavoro saranno offerte proprio dalle sostituzioni e dalle guardie mediche.

Corsi di riallineamento

Numerosi studenti, nel corso degli anni, hanno espresso un crescente disagio per il livello degli insegnamenti delle materie di base del primo anno. Infatti, compulsando i risultati dei test di ammissione è stato agevole osservare che, seppur ammessi, presentavano risultati disomogenei sintomo di preparazioni molto sbilanciate nelle diverse discipline18. Sono quindi stati organizzati dei corsi di riallineamento in chimica, fisica e matematica, biologia generale e d’organo grazie a fondi del FSE attraverso il progetto regionale dell’Alta Formazione. La frequenza, volontaria, è stata mediamente di 15/20 allievi. Inizialmente erano emerse rilevanti difficoltà tra il corpo insegnante universitario, i docenti dei corsi, per lo più provenienti dalla scuola secondaria e gli stessi allievi che ponevano delle richieste specifiche distanti dalle loro programmazioni. Anche qualche perplessità erano espresse dai docenti universitari ritenendo superflua l’integrazione ai loro corsi. Un anno di rodaggio e un accordo tra docenti e studenti ha nettamente migliorato l’integrazione. La maggior criticità è ora determinata dal rischio d’interruzione delle risorse economiche regionali.

Conclusioni

Il processo d’integrazione, anticipazione e posticipazione non è stato agevole per il timore di alcuni docenti “tradizionalisti” di vedere compromessa l’identità della propria disciplina. Per altri si è trattato di modificare sensibilmente (in particolare per le materie di base) la struttura didattica e la continuità di certi argomenti nonché di partecipare a riunioni di coordinamento, spesso e inizialmente, faticose. Anche concordare in maniera soddisfacente per le discipline e per gli stessi studenti le modalità di valutazione ha generato delle difficoltà. Alcune di queste permangono ma la maggioranza è stata risolta, in generale e grazie allo spirito trainante dei docenti, soprattutto delle materie di base, e dei clinici che hanno anticipato parte dell’insegnamento a discapito dell’idea di una generale immaturità degli allievi. Altre iniziative vorrebbero essere riproposte e introdotte: un C.I. di medicina di genere, una maggior attenzione alle medicine non convenzionali, al rischio clinico, alla bioetica, alla medicina gestionale ed economica, alla farmacovigilanza e al rischio clinico e un maggior accordo sul core curriculum, in particolare sull’eliminazione di ridondanze e ripetizioni.

Bibliografia e Note

1 Non sono descritte le ADE, i Seminari e le attività integrative, volendo sottolineare gli aspetti più salienti della modificazione del curriculum volto a diversificare i Corsi Integrati e la parte della didattica orientata al territorio e all’emergenza-118.

2 Non è presa in considerazione in questa sede la frequentazione dei laboratori di ricerca, peraltro soddisfacente data la contiguità dei laboratori delle discipline di base e di quelli delle specialità cliniche.

Furlan P.M. I Luoghi delle cure. Pg. 3-21, in I nuovi luoghi delle cure. A. Campana, G. Costa, PM. Furlan, Vol I°-IV Celid, 2006.

3 Gallo P., Vettore L., Cittadini a., Della Rocca C., Familiari G., Maroder M. , Tocco PL., Vago GL, Valanzano R. L’integrazione “verticale” delle conoscenze e delle competenze  nella formazione professionale dei medici . Med.Chir. 43,1851-1861, 2008.

4 Il corso è stato elaborato in collaborazione con il Coordinatore del CdS in Scienze infermieristiche Prof. Ginetto Menarello.

5 Con fondi EU della Regione. Numerosi studenti, nel C.I. degli anni, hanno espresso un crescente disagio per il livello degli insegnamenti delle materie di base del primo anno. Infatti, compulsando i risultati dei test di ammissione è stato agevole osservare che numerosi ammessi presentavano risultati disomogenei con punteggio scarso in alcune materie. Un gruppo di lavoro con la Direzione Scolastica Regionale ha confermato rilevanti diversità tra i programmi dei singoli Licei, senza trascurare, inoltre, che circa il 30% degli idonei provenivano da maturità classica e il 12 % da altre maturità, con rilevanti lacune nelle materie di base, peraltro presenti anche nel 58% proveniente dai Licei scientifici, senza contare che un 25% degli idonei era al secondo o terzo tentativo e che provenivano da primi anni di altre Facoltà. Sono quindi stati organizzati dei corsi di riallineamento in chimica, fisica e matematica, biologia generale e d’organo grazie a fondi del FSE attraverso il progetto regionale dell’Alta Formazione. La frequenza, volontaria, è stata mediamente di 15/20 allievi in particolare l’anno successivo all’introduzione di queste possibilità. Inizialmente sono emerse rilevanti difficoltà tra il corpo insegnante universitario e i docenti dei corsi, per lo più provenienti dalla scuola secondaria e gli stessi allievi che ponevano delle richieste specifiche distanti dalle loro programmazioni. Anche qualche docente universitario esprimeva delle perplessità, ritenendo scorretta l’integrazione nei loro confronti. Un anno di rodaggio e un accordo tra docenti e studenti ha nettamente migliorato l’integrazione. La maggior criticità è ora determinata dal rischio d’interruzione delle risorse economiche regionali.

6 Gallo P. et al. cit.

7 Il software ideato dal prof. Luca Durelli rende interattiva la didattica con due studenti per postazione di computer che interagiscono con il docente rispondendo a domande o correggendo delle risposte. Questo modello già esteso alla psichiatria, verrà gradualmente esteso a tutte le materie del C.I., Anatomia, Fisiologia, Biochimica e Farmacologia.

8 Ha assunto funzioni di coordinatrice la Dr.ssa Paola Fasano, Direttrice del Distretto di Collegno, coadiuvata dalla Dr.ssa Barbara Vinassa Direttrice del Distretto di Orbassano.

9 È allo studio con il DG dell’ASLTO3, dott. Gaetano Cosenza, e il Dirigente della “Continuità delle cure” dott. Silvio Venuti una convenzione ad hoc per gli studenti tirocinanti.

10 Gli studenti sono Enrico Boero ora laureato e Marta Alesina.

11 Aver compreso che la tutela globale della Salute del cittadino non viene interamente soddisfatta dai servizi ospedalieri.

Obiettivi specifici 1: partecipare all’attività di un distretto socio-sanitario; illustrare le metodologie per l’integrazione ospedale-territorio e per la reale utilizzazione della rete dei servizi distrettuali; descrivere le procedure per l’inoltro di domande appropriate di assistenza individuale ai servizi sanitari e sociali e per l’attivazione della partecipazione di individui, famiglie e comunità alla tutela della salute; illustrare le modalità operative e i vantaggi del lavoro multiprofessionale e interdisciplinare nell’attuazione di progetti obiettivo

Criteri: ha compreso l’importanza del programma di attività territoriali (PAT)? Conosce il ruolo del Comitato dei Sindaci? Conosce il significato degli Accordi di Programma tra ASL ed enti gestori?

2. Saper descrivere gli aspetti organizzativi del sistema assistenziale socio-sanitario e di aver compreso  l’importanza dell’integrazione nelle attività territoriali.

Obiettivi specifici 2: definire le caratteristiche e le modalità di accesso alle varie forme di assistenza domiciliare (assistenza domiciliare integrata, in residenze protette e in altri presidi) in particolare per il paziente anziano; indicare le strutture territoriali di riferimento per specifiche necessità (anziani, disabili, tossicodipendenti, malati psichici, ecc.) secondo la normativa e la missione delle stesse; illustrare le caratteristiche dei servizi specifici per il recupero dei tossicodipendenti, degli emarginati, dei disadattati. Indicare i punti in comune tra servizi sociali e sanitari; discutere i principi e le possibili applicazioni di campagne di educazione sanitaria e di educazione alla salute come strumento di promozione della salute e di prevenzione di malattie; descrivere le principali metodologie utilizzate nell’ambito di campagne di educazione alla salute con riferimento a quelle principali in atto o previste nel territorio; illustrare le peculiarità di interventi di educazione sanitaria in diversi campioni di popolazione (popolazione generale, comunità, strutture sanitarie, istituzioni scolastiche, ambienti di lavoro). Discuterne la possibile integrazione con campagne di screening e l’utilità per la Medicina Generale .

Criteri: Conosce lo sportello unico socio-sanitario? Conosce l’attività dell’unità valutativa geriatrica e dell’unità valutativa per minori e disabili? Conosce i vari servizi che consentono l’erogazione delle cure territoriali?

12 Il Dott. Giuseppe Ventriglia.

13 1) aver acquisito competenze di base in tema di prevenzione, diagnosi e cura delle richieste tipiche del contesto territoriale, per la persona, la famiglia e la collettività. 2) Saper individuare gli strumenti e le strategie necessarie per gestire i pazienti con patologie molteplici, pluriterapie, problematiche bio-psico-sociali. 3) Aver appreso i modelli di relazione e di negoziazione di progetti di cura condivisi; acquisire le basi della comunicazione e del “counselling”. 4) Aver compreso l’importanza di informare i pazienti sulle offerte del SSN e di educarli all’uso corretto e razionale delle risorse disponibili. 5) Coniugare i concetti fondanti della EBM-Medicina Basata sulla Realtà con la pratica quotidiana in tutte le variabili ad essa correlate.

14 Il rapporto con i Pediatri di libera scelta al momento non è inserito curricularmente per problemi logistici. Si ritiene superabili dal prossimo anno, pur partecipando un loro rappresentante alle riunioni di coordinamento.

15 Forum. Sulle attività professionalizzanti. Med.Chir 49, 2137 – 2142, 2010.

16 Becchi MA, Aggazzotti G. Progetto insegnamento della Medicina Generale e delle Cure Primarie” nel CLM in Medicina e Chirurgia dell’Università di Modena e Reggio Emilia. Med.Chir. 42, 1785-1789, 2008.

17 Un nostro gruppo di lavoro con la Direzione Scolastica Regionale ha confermato rilevanti diversità tra i programmi dei singoli Licei, senza trascurare, inoltre, che circa il 30% degli idonei provenivano da maturità classica e il 12 % da altre maturità, con rilevanti lacune nelle materie di base, peraltro presenti anche nel 58% proveniente dai Licei scientifici, senza contare che un 25% degli idonei era al secondo o terzo tentativo e che provenivano da primi anni di altre Facoltà.

Cita questo articolo

Furlan P.M., Il CLM in Medicina e Chirurgia del San Luigi Gonzaga – Curriculum verticale, approccio clinico anticipato e apprendimento nel territorio, Medicina e Chirurgia, 59: 2624-2629, 2013. DOI:  10.4487/medchir2013-59-2

Distribuzione dei CFU negli SSD dei CLM in Medicina e Chirurgian.58, 2013, pp.2578-2579, DOI: 10.4487/medchir2013-58-3

Abstract

Working group was commissioned to evaluate the distribution of credits in the various branches of Medical Degree Courses. We can observe wide variations in the distribution of credits in the various scientific fields (SSD). It would be a guideline wich has the aim of rationalizing training process, taking into account the declared homogeneity of the core curricula of various SSD and then the relevance of credits.

Articolo

Il gruppo di Lavoro (GL), composto dai Proff. Rosa Valanzano, Rossana Cavallo, Rossella Fulceri, Graziella Migliorati, Italo Angelillo e Luigi Demelia, è stato incaricato dalla Conferenza dei Presidenti di CdLMMC di valutare la distribuzione dei CFU nei  SSD delle varie sedi dei Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia italiani. L’analisi è stata effettuata su 28 CdL che hanno inviato i dati in oggetto. Sono pervenuti al GL i dati di ulteriori 7 sedi che non è stato possibile analizzare in quanto comprensivi di CFU di didattica frontale e di attività professionalizzante e non scorporabili tra loro. Il GL sottolinea che la tabella dei CFU/SSD è una iniziale elaborazione che continuerà nel tempo, monitorando la problematica ed ampliandola fino ad un’analisi completa di tutte le sedi italiane. La tabella allegata prende in considerazione i CFU di tutti i SSD presenti nei vari CdL , il valore medio dei CFU ed i valori minimi e massimi.

Si possono osservare ampie variazioni nella distribuzione dei CFU nei vari SSD; per fare alcuni esempi osserviamo come i CFU di BIO/09 varino da un minimo di 12 CFU ad un massimo di 21, quelli di BIO/16 da 11 a 20, quelli di MED/09 da 10 a 27 , MED/18 da 10 a 24 e così si potrebbe osservare per i vari SSD. Tutti i SSD sono rappresentati nelle diverse sedi, con ovviamente maggior carico in CFU per quei SSD che storicamente possono essere considerati “portanti” per un corso di laurea in Medicina e Chirurgia, siano essi di base o caratterizzanti. Peraltro alcuni SSD sono rappresentati da un basso numero di CFU ma comunque presenti nei CdL, in particolare SSD cosidetti “specialistici”. L’autonomia didattica ed organizzativa dei CdL nei vari Atenei consente di caratterizzare le peculiarità di un corso di laurea, talora evidenziando  con l’attribuzione di CFU delle eccellenze in particolari SSD. Peraltro un’ eccessiva discrepanza tra le diverse sedi potrebbe comportare un “laureato diverso” ed una difficoltà al riconoscimento di crediti formativi in occasione di trasferimenti di studenti tra diverse sedi, cosa che potrebbe divenire attuale con l’applicazione delle nuove normative di accesso a Medicina. Sarebbe quindi auspicabile una linea guida che abbia l’obiettivo di razionalizzare il percorso formativo, tenendo conto della dichiarata omogeneità dei core curricula dei vari SSD e quindi dei CFU di pertinenza. Bisogna comunque tener presente che il numero di ore di didattica frontale ed interattiva attribuite ai CFU delle diverse sedi varia da 8 a 12 ore,  per cui questo potrebbe giustificare una certa diversità. Le ultime slides presentate si riferiscono alla distribuzione dei Corsi Integrati (CI) nei vari CdLMMC ed in particolare è stata analizzata la distribuzione di alcuni di questi nei vari anni. Alcune sedi privilegiano la distribuzione di un CI in diversi anni, altri in diversi semestri, altri ancora propongono CI maggiormente compatti, ovviamente in relazione ai CFU dei SSD. Si osserva un’ampia variabilità, in alcune sedi anticipando insegnamenti clinici già dal 3° anno di corso, in altre preferendo una spalmatura dell’insegnamento in diversi anni con forse una migliore integrazione verticale dell’insegnamento. E’ ancora uno studio preliminare che ha interessato 35 CdL e che il GL intende ulteriormente discutere ed approfondire presentando i dati in una futura Conferenza.

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Cita questo articolo

Demelia L., Angelillo I., Casti A., et al., Distribuzione dei CFU negli SSD dei CLM in Medicina e Chirurgia, Medicina e Chirurgia, 58: 2578-2579, 2013. DOI:  10.4487/medchir2013-58-3

I punteggi soglia del concorso di accesso nazionale a Medicina e Chirurgia per ripartizione geografica. Analisi dei dati negli ultimi otto annin.58, 2013, pp.2575-2577, DOI: 10.4487/medchir2013-58-2

Abstract

When examined, the results of degree-course entrance-exams for Medicine and Surgery, obtained by students applying to the ministry for admission between 2005 and 2012, revealed a significant gap between the marks obtained by students from northern Italy, compared to those from the central, southern and insular areas of the country. A less significant gap was shown to exist, however, between students from central Italy and those from the south and islands.

These results should be taken into due consideration by the ministerial authorities, seeing that the next examination will be ranked on a nationwide basis only.

Articolo

Introduzione

Il prossimo concorso di ammissione a Medicina e Chirurgia si svolgerà, con forte probabilità, utilizzando una graduatoria unica nazionale, con modalità specifiche ancora non conosciute.

Il gruppo di lavoro “Selezione all’accesso e test attitudinali – riforma e monitoraggio”, della Conferenza Permanente dei Presidenti di Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia, in collaborazione con i colleghi del Progetto di Ricerca MIUR “Analisi della predittività dei risultati dei test di ammissione al corso di laurea in medicina: Uno studio longitudinale” ha effettuato un’analisi della distribuzione geografica dei punteggi soglia rilevati dal sito MIUR al termine delle prove di ammissione, nel periodo 2005-2012.

Lo scopo è quello di fornire elementi di analisi e discussione agli organi ministeriali preposti alla elaborazione della metodologia di accesso per il prosimo anno accademico, mettendo in evidenza eventuali criticità intrinseche all’utilizzo della graduatoria unica nazionale.

Metodo

I punteggi soglia, in relazione ai posti disponibili nelle singole sedi Universitarie o nei macro-aggregati dello scorso anno accademico, sono stati direttamente rilevati dal sito MIUR negli anni dal 2005 al 2012. Le sedi Universitarie Italiane sono state poi raggruppate per sede geografica in Nord (Padova, Trieste, Udine, Milano, Milano Bicocca, Varese Insubria, Vercelli Avogadro, Brescia, Pavia, Verona, Bologna, Ferrara, Modena Reggio Emilia, Politecnica delle Marche) Centro (Firenze, Parma, Pisa, Siena, Roma La Sapienza, Chieti D’Annunzio, L’Aquila, Perugia, Roma Tor Vergata) e Sud – Isole (Napoli Federico II, Napoli Seconda Univ., Salerno, Bari, Foggia, Molise, Catania, Catanzaro Magna Grecia, Messina, Palermo, Cagliari, Sassari), seguendo la classificazione ISTAT. Allo scopo di poter utilizzare anche i dati del 2012 con i risultati delle relative macro-aggregazioni territoriali, si è inserito nel gruppo del Nord la sede Politecnica delle Marche, mentre la sede di Parma è stata inserita nel gruppo del Centro Italia.

Sono state quindi effettuate comparazioni statistiche tra risultati ottenuti al Nord in relazione al Centro e al Sud-Isole, e tra i risultati ottenuti al Centro in relazione al Sud-Isole. Tutte le variabili quantitative sono state espresse come media ± deviazione standard. Le variabili sono state sottoposte a test di normalità. Tali comparazioni sono state analizzate tramite test Anova Univariata, utilizzando il test post hoc Bonferroni. Differenze significative sono state considerate per p<0,05.

E’ stato inoltre calcolato il numero medio di studenti che hanno ottenuto lo stesso punteggio, in questo caso calcolato solo nelle macro aggregazioni del 2012 (Familiari et al., 2012), prendendo come riferimento il punteggio soglia di ogni macro-aggregazione e contando il numero di studenti per frazioni di 0,25 di punteggio nei tre punti al di sopra e al di sotto di tale valore. Anche in questo caso i valori sono stati espressi come media ± deviazione standard.

Risultati

I punteggi soglia rilevati mostrano differenze fortemente significative, quando raggruppati per sede geografica (Figg. 1-8). In particolare,sono stati rilevati punteggi significativamente più elevati, in tutti gli anni esaminati, per le sedi del Nord, in comparazione con i risultati ottenuti nel Centro e Sud-Isole. Per quanto riguarda invece i dati di comparazione tra Centro e Sud-Isole, differenze fortemente significative sono state rilevate dal 2008 al 2012, mentre differenze meno significative o non significative sono state trovate negli anni 2005-2007.

Schermata 2013-06-12 alle 19.53.57Schermata 2013-06-12 alle 19.54.18

L’analisi effettuata nell’area dei punteggi soglia, mostra che all’interno della frazione 0,25 di punteggio vi possono essere compresi mediamente gruppi di 30/40 studenti. Infatti 0,25 di punteggio equivalgono a: 32,6 ± 4,1 studenti accorpamento: Roma Sapienza 3 Facoltà; 38,7 ± 6,2 studenti accorpamento: Catania, Catanzaro, Messina, Palermo; 32,6 ± 5,0 studenti accorpamento: Milano, Milano “Bicocca”, Varese, “Insubria”, Vercelli “Avogadro” (valori calcolati nell’area dei punteggi soglia 2012).

Discussione

I risultati ottenuti dimostrano che gli studenti partecipanti al test di ammissione per Medicina e Chirurgia in Italia, negli ultimi 8 anni di prove di ammissione, entrano con punteggi più alti nelle sedi del Nord Italia rispetto al Centro ed al Sud-Isole, e, rispettivamente, nel Centro Italia rispetto al Sud-Isole. In quest’ultimo caso la differenza diventa però significativa negli ultimi 5 anni di osservazione.

In relazione all’attuale prova di accesso, prevalentemente di tipo cognitivo, e come dimostrato da Svelto (2011) per il concorso 2010, le differenze sembrano attribuibili alla preparazione sulle materie scientifiche ottenuta dagli studenti, nella Scuola Media Superiore. Dalla ricerca effettuata da Svelto (2011) emerge infatti come, nella prova di esame, la selezione degli studenti sia attribuibile per il 66% alle aree propriamente scientifiche, mentre l’area logico-culturale-umanistica incida per il 34%, malgrado il numero dei quesiti sia maggiore; in particolare i pochi quesiti di chimica avrebbero una capacità discriminante, nell’area dei punteggi soglia, circa 2,5 volte maggiore ai quesiti dell’area logico-culturale-umanistica (Svelto, 2011).

Deve tuttavia essere notato come, in assenza del dato sulla provenienza geografica dei singoli studenti che hanno affrontato le prove nelle singole sedi, non sia possibile quantificare quanti possano essere gli studenti del Sud che abbiano superato direttamente le prove al Nord o, al contrario, studenti del Nord che abbiano superato le prove in sedi del Sud Italia. Quest’ultimo dato, non disponibile al Gruppo di Studio, potrebbe essere tuttavia reperibile dalle singole sedi e potrebbe essere fonte per un maggiore approfondimento sul significato di questi risultati.

Un’ulteriore variabile deve essere inoltre considerata per quegli studenti che hanno frequentato corsi di preparazione pubblici o privati prima del test di ammissione: non molto frequenti quelli pubblici, più capillarmente presenti nel territorio quelli privati (Falaschi et al., 2010).

Il Gruppo di Lavoro della Conferenza, in sinergia con i colleghi del gruppo di ricerca MIUR, effettuerà un’analisi su questi due punti su un campione costituito da almeno due sedi del Nord Italia, due sedi del Centro Italia e due sedi del Sud-Isole.

Un ulteriore dato interessante deriva inoltre dalla consistenza del numero degli studenti all’interno di singole frazioni di punteggio, in relazione alla “compressione” delle graduatorie ed al basso differenziale tra punteggio massimo e punteggio soglia (Familiari et al., 2012).

Pur con le variabili sovraesposte, resta comunque l’evidenza di questa differenza quantitativa nella distribuzione geografica dei punteggi soglia e del buon numero di studenti interessati, che impone alcune brevi considerazioni:

1) L’introduzione di una graduatoria nazionale potrebbe innescare una cospicua mobilità Nord-Sud, naturalmente riservata a quegli studenti delle classi sociali più abbienti, in relazione alla quasi totale insufficienza di fondi e strutture riservati al diritto allo studio.

2) Probabilmente gli studenti fuori sede cercheranno di trasferirsi nelle sedi di origine, o comunque è presumibile che vorranno svolgere la loro attività professionale post-laurea nella loro sede di origine, in entrambi i casi con probabile flusso Sud-Nord.

3) La programmazione del fabbisogno nazionale dei laureati, attualmente elaborata sulla base delle potenzialità formative delle singole sedi e sulle necessità della programmazione sanitaria su base regionale, deve essere attentamente rivista dopo qualche anno di osservazione e monitoraggio.

Gli autori auspicano che i risultati ottenuti possano essere di reale utilità agli Organi ministeriali, per una corretta elaborazione dei meccanismi concorsuali che saranno alla base della prevista “graduatoria nazionale” del prossimo concorso di accesso ai Corsi di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia. Essi ribadiscono infine che un corretto “processo di selezione” debba essere ispirato alla “best practice” nell’ottica della “best evidence medical education”: valori importanti su cui si basa la progettualità ed il lavoro svolto dal Gruppo di Studio (Familiari et al., 2009, 2012, 2013; Swanwick, 2012; Cavaggioni et al., 2013).

Bibliografia

1) G. Cavaggioni, C. Barbaranelli, I. Di Liegro, A. Lanzone, V. Locatelli, S. Morini, R. Muraro, M. Valli e G. Familiari. Proposta di un modello sperimentale per la selezione e l’accesso ai corsi di studio in medicina e chirurgia. Medicina e Chirurgia 57: 2555-2558, 2013.

2) P. Falaschi, M. Relucenti, G. Familiari, F. Longo, E. Fancetti, L. Morisani, A. Redler, E. Gaudio and V. Ziparo. On-line pre-university orientation project improves students’ performance for the medical school admission test: ten years experience. AMEE Conference, Vienna, Austria, Abstract Book, 2010.

3) G. Familiari, V. Ziparo, M. Relucenti, E. Gaudio, A. Lenzi e L. Frati. Come selezionare i medici della nuova generazione: proposte in tema di ammissione a Medicina e Chirurgia. Arco di Giano 61: 221-234, 2009.

4) G. Familiari, A. Lanzone, I. Di Liegro, V. Locatelli, S. Morini, R. Muraro, M. Valli, G. Cavaggioni, C. Barbaranelli, R. Baldini, M. Relucenti, R. Heyn, A. Lenzi ed E. Gaudio. L’accesso a Medicina: quando un “processo” di selezione? Medicina e Chirurgia 56: 2517-2519, 2012.

5) G. Familiari. The international dimensions of medical education. Medicina e Chirurgia 57: 2536-2538, 2013.

6) V. Svelto. L’ammissione ai corsi di laurea a numero programmato dell’area sanitaria. Medicina e Chirurgia 52: 2276-2279, 2011.

7) T. Swanwick (ed) Understanding Medical Education. Evidence, theory and practice. Wiley-Blackwell, USA, Association for the study of Medical Education (ASME), 2012.

Cita questo articolo

Familiari G., Baldini R., Barbaranelli C., et al., I punteggi soglia del concorso di accesso nazionale a Medicina e Chirurgia per ripartizione geografica. Analisi dei dati negli ultimi otto anni, Medicina e Chirurgia, 58: 2575-2577, 2013. DOI:  10.4487/medchir2013-58-2

Le tematiche didattico-pedagogiche delle Cure Palliativen.58, 2013, pp.2580-2581, DOI: 10.4487/medchir2013-58-4

Abstract

The fast growing of  needs in the field of palliative cares  and  the financial resources reserved to hospices need of physicians  expert in this area.

The core curriculum of our Medical School do not  prepare  students specifically for palliative care and recently the Minister of Public Health has encouraged  the arrangement of master courses in palliative cares specifically devoyed to the physicians of public health service.

We need physicians expert in palliative cares in different field of Medicine (Anesthesiology. Oncology, Radiotherapy, Hematology, Pediatrics, Geriatry, Neurology, Internal Medicine, Infectious Diseases; therefore, we must oblige our Medical Dchools to have, in these different field of learning, a significant amount of credits devoted to Palliative Cares.

We  suggest three different steps:

The first,  in the field of Medical Humanities,, at the beginning of the Medical School, where Studenst face with the problem of death and of the end of life.

The second, in the middle of the Medical School, where  Students face with the peculiar characteristics of Palliative cares and with the  approach with the terminal patient.

 The third one, at the end of the School, where Students face with the clinical problems  of therminal patients in different clinical settings (Neurology, Oncology Internal medicine etc).

Articolo

Gli estensori di questa comunicazione sono i membri del Gruppo di Lavoro voluto dalla Conferenza per formalizzare la offerta formativa del CLMMC  nel campo delle Cure Palliative

Il rapido sviluppo delle cure palliative in Italia, soprattutto nell’ultimo decennio ,  a seguito della legge 39 del 1999 che per prima ha stanziato finanziamenti per la attivazione degli hospices , ha evidenziato in maniera critica il problema della formazione alle cure palliative: si è infatti creato un enorme divario tra sviluppo assistenziale e quindi richiesta di personale qualificato e scarsità dell’offerta formativa a livello universitario.

La legge 15 marzo 2010 n.38 (Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore) prevede all’articolo 8 (Formazione aggiornamento del personale medico e sanitario in materia di cure palliative e di terapia del dolore) la attivazione di specifici percorsi formativi, assegnando all’Università il compito di “individuare i criteri generali per la disciplina degli ordinamenti didattici di specifici percorsi formativi in materia di cure palliative e di terapia del dolore connesso alle malattie neoplastiche e a patologie croniche e degenerative e per l’istituzione di master in cure palliative e nella terapia del dolore”.

L’inserimento dell’insegnamento della medicina palliativa nei corsi di laurea sia il presupposto indispensabile per una buona formazione anche nei livelli successivi e per l’ottenimento di un soddisfacente livello assistenziale.

La formazione in medicina palliativa, sia a livello pre-laurea che a livello specialistico, è sviluppata in Canada, USA, Australia, Nuova Zelanda  e nel Nord dell’ Europa..

Un recente articolo pubblicato sul New England Journal of Medicine conferma la stringente necessità di avere Medici Specialisti in Cure Palliative, poiché il loro intervento ‘ migliora la qualità delle cure, riduce i costi globali della assistenza, e in certi casi, persino,  incrementa la longevità (1).

In Italia la grande maggioranza dei Corsi di Laurea prevede l’ insegnamento della Medicina Palliativa nell’ ambito di diversi Corsi Integrati (Medicina Interna, Anestesia e Rianimazione, Medicina Specialistica, Farmacologia) senza però un suo specifico percorso od una sua organizzazione.

Le Cure Palliative sono state recentemente riconosciute come Disciplina dal SSN relativamente agli ambiti disciplinari  clinici sotto indicati (sono le specialità considerate equipollenti che permettono l’accesso alla disciplina cure palliative).

– Anestesiologia e Rianimazione

– Oncologia

– Radioterapia

– Ematologia

– Pediatria

– Geriatria

– Neurologia

– Medicina Interna

– Malattie infettive

Ne consegue che si deve pensare alla possibilità che uno Studente di Medicina scelga di diventare ‘Palliativista’

Bisogna, quindi,  sottolineare nei Regolamenti Didattici la necessità che i Laureati in Medicina acquisiscano le competenze in Cure Palliative; come gli stessi ambiti disciplinari individuati dal SSN indicano, è altresì chiaro che la associazione, inizialmente valida, tra Oncologia e Cure palliative,  si è nel tempo stemperata ed ora il Medico competente in Cure Palliative è un professionista che può esercitare il suo sapere in ambiti assai diversi come la Pediatria, la Geriatria, la Neurologia, oltrechè, naturalmente, la Oncologia.

Ciò ci ha portato a riflettere sulla necessità di costruire un percorso formativo che abbia delle caratteristiche di dorsale palliativista, di un percorso, cioè, che si sviluppi nell’arco dei dodici semestri affrontando il problema, da un punto di vista teroico e cioè con un lavoro didattico frontale su tre livelli successivi di complessità

– Approccio molto precoce, di tipo valoriale e relazionale, in Medical Humanities o Introduzione alla Medicina su concetti generali  legati alle Cure Palliative , quali,  ad esempio, il problema del confronto del Medico con la morte, il fine vita nei suoi aspetti umani ed etici.

– L’approccio pallitivista alla Clinica attraverso una formazione fornita, nel Corso di Metodologia Clinica da Docenti che sappiano fornire agli Studenti le basi del sapere in Cure Palliative, standardizzate sulla consuetudine consolidata alla pratica terapeutica (Oncologi degli adulti, Oncologi pediatri) (IV-V anno).

– Le Cure Palliative Specialistiche (con riferimento specifico ai 9 ambiti clinici specialistici sopra riportati) (V-VI anno).

Deve essere prevista anche una attività professionalizzante legata ai tre momenti didattici teorici sopra riportati.

Legata al primo modulo, la frequenza di una struttura Hospice territoriale con lo scopo, molto generale, di approccio al problema di fine vita

Legata al secondo ed al terzo la frequenza di Hospices o strutture specialistiche ai nove ambiti specialistici messi in rilievo dalle direttive del SSN, e /o  la frequenza dei MMG laddove hanno, come in Lombardia, in carico specifico pazienti terminali da seguire al domicilio.

Indispensabile, ci sembra,  a questo proposito, un censimento delle diverse situazioni locali nazionali, per valutare la entità delle risorse a disposizione e la possibilità di stipulare convenzioni Università-Hospices per la frequenza degli Studenti.

A Milano, ad esempio, è disponibile l’ elenco di una rete di strutture e di ambulatori disponibili a ricevere, per formazione, Studenti della Facoltà medica.

La valutazione deve essre fatta nell’ambito dei Corsi Integrati nei quali è inserito l’insegnamento delle Cure palliative, con certificazione del voto specifico per la parte dell’esame dedicato alle Cure palliative.

La esperienza professionalizzante, specie quella svolta in relazione all’insegnamento in Medical Humanities, potrebbe entrare a far parte del portfolio dello Studente da esibire per una valutazione aggiuntiva, al termine del percorso di studi, ad esempio nell’esame finale di Clinica medica.

Bibliografia

T E. Quill, and A P Abernethy, Generalist plus Specialist Palliative Care – Creating a More Sustainable Model, N Engl J Med 2013; 368:1173-1175

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Scarone S., Biasco G., Cetto G., et al., Le tematiche didattico-pedagogiche delle Cure Palliative, Medicina e Chirurgia, 58: 2580-2581, 2013. DOI:  10.4487/medchir2013-58-4