Introduzione

La storia del Core Curriculum dei Corsi di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia¹ nasce all’inizio degli anni 2000 dalla necessità di contrastare la parcellizzazione delle conoscenze sempre più favorita dalla “disintegrazione” dei corsi integrati in moduli disciplinari spesso semplicemente incollati tra loro e con una discreta percentuale di ridondanza dei contenuti. Tale situazione, come è noto, si era venuta a creare per una non corretta attuazione delle progressive riforme ordinamentali, nonostante gli sforzi in contro tendenza fatti dalla Conferenza Permanente dei Presidenti di Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia. L’intuizione di Giovanni Danieli e il lavoro lungo e faticoso delle diverse commissioni succedutesi nel tempo all’interno della Conferenza per la stesura e l’aggiornamento del Core Curriculum, di cui si trova fedele traccia bibliografica nell’articolo scritto da Giuseppe Familiari per il numero 67 di Medicina e Chirurgia redatto in occasione dei trent’anni della conferenza², hanno condotto alla produzione e alla approvazione di un Core Curriculum costituito da Unità Didattiche Elementari (UDE), intese come “particelle del sapere medico con un contenuto tematico circoscrivibile e coerente, caratteristiche didattico-pedagogiche omogenee, descritte in un linguaggio comprensibile in modo univoco dagli studenti e dai docenti e verificabili nel grado di apprendimento”, raggruppate in Ambiti Culturali Integrati (ACI) e facilmente accessibili/consultabili in quanto presenti on-line sul sito della Conferenza. In altre parole si è giunti a proporre uno strumento in grado di rendere omogenei a livello nazionale gli obbiettivi di apprendimento dei CLMMC e a cui i singoli CdL si possono ispirare nella propria autonomia decisionale, adattando il risultato finale alle caratteristiche peculiari di ogni sede. L’adozione delle UDE ha segnato il passaggio epocale dai curricula basati sul “cosa insegnare” a quelli basati sul “cosa lo studente deve apprendere”, mentre il ricorso agli ACI ha rappresentato un primo passaggio verso il superamento delle barriere disciplinari a favore dell’integrazione dei contenuti. Per le caratteristiche proprie dello strumento “Core Curriculum” lo stesso è bisognoso di continua manutenzione, aggiornamento e integrazione, ma nelle successive versioni tali operazioni sono esitate di sovente in un aumento numerico delle UDE che hanno raggiunto una quantità non più compatibile con i tempi di svolgimento dei CLMMC. Per tale motivo, nell’ultimo triennio, è stato dato mandato dalla Conferenza a una commissione coordinata da Calogero Caruso di operare, insieme alla consueta opera di manutenzione, aggiornamento e integrazione del Core Curriculum, anche una radicale revisione dello stesso ai fini di una possibile sostanziale riduzione del numero complessivo delle UDE. Alla fine dei lavori di tale commissione, che ha compiuto anche una rilevante opera di integrazione inserendo UDE relative a 12 argomenti di grande attualità con riformulazione ex-novo degli obbiettivi³, il Core Curriculum è risultato sicuramente più snello. La rilettura critica di tutto il lavoro svolto in questi anni sull’argomento ha evidenziato come l’intervento di diverse commissioni, e quindi di diversi autori nel tempo, da una parte è stato foriero di grande arricchimento, dall’altra ha reso necessario un intervento radicale di “editing” per uniformare e razionalizzare e, ove possibile, semplificare la forma di quanto reso. Scopo di questo articolo è quello di relazionare sui lavori svolti dalla commissione temporanea, costituita a questo scopo, dalla CPPCLMMC.

I lavori della Commissione “Editing” del Core Curriculum

La situazione di partenza

Prima dei lavori della Commissione coordinata da Calogero Caruso, gli aggiornamenti succedutesi nel tempo avevano condotto ad un numero di 2.254 UDE ⁴ raccolte in 16 Ambiti Culturali Integrati (Fig. 1)

Il paziente e meticoloso lavoro della Commissione, effettuato anche tramite la consultazione di esperti esterni, sempre comunque selezionati tra coloro che condividevano le impostazioni della Conferenza, in particolare circa la necessità di superare i contesti disciplinari, ha portato alla riduzione del numero delle UDE fino a 1.770, e questo nonostante l’introduzione di un discreto numero di nuove UDE relative ad alcuni argomenti di recente introduzione nell’ambito degli obbiettivi di apprendimento essenziali dei CLMMC. La collocazione nei 16 ACI era rimasta invariata.

Gli interventi effettuati

La revisione della forma

In termini di forma sono state condotte alcune modifiche sistematiche, nel tentativo di rendere il “corpus” più fruibile alla consultazione e di renderlo congruo con una progettazione per competenze senza snaturare il suo significato originario di repertorio delle unità “elementari” su cui fondare le attività didattiche. In questo senso si è cercato di uniformare la totalità delle UDE, per quanto possibile, allo schema verbo + contesto + contenuto. Anche la scelta dei verbi è stata standardizzata al massimo e contestualizzata al tipo di UDE in questione (Fig. 2)

Fig. 1: Ambiti Culturali Integrati

Ambiti Culturali Integrati

• Clinica medica, chirurgia e cure primarie
• Etiologia e patogenesi delle malattie
• Fisiopatologia dell’attività fisica e malattie dell’apparato locomotore
• Funzioni biologiche integrate degli organi e apparati umani
• Malattie neurologiche e degli organi di senso
• Medicina bio-molecolare e biotecnologica
• Medicina della riproduzione e materno-infantile
• Medicina e sanità pubblica
• Metodologia clinica
• Metodologie e tecniche diagnostiche
• Morfologia umana
• Patologia sistematica integrata
• Scienze del comportamento umano
• Scienze umane
• Trattamento del paziente
• Urgenza, emergenza e primo soccorso

Fig. 2: Verbi preferiti

Verbi preferiti

da utilizzare, a meno che non sia richiesto un verbo o espressione molto specifica (ad es. disegnare un albero genealogico)

• per UDE cognitive di livello mnemonico: elencare, descrivere, definire
• per UDE cognitive di livello argomentativo: discutere, correlare, applicare conoscenze
• per UDE relative ad abilità o competenze tecniche: eseguire, condurre, utilizzare, applicare tecniche, ricercare
• perUDE relative a competenze interpretative: valutare, interpretare
• perUDE relative a competenze cliniche: ipotizzare diagnosi differenziali, diagnosticare, prescrivere, indicare (un approccio diagnostico o terapeutico)
• perUDE relative a competenze comunìcativo-rclazionalì: comunicare, spiegare, educare
• per UDE relative a competenze gestionali: formulare un iter/pianificare, gestire, controllare, cooperare

Generalizzazione delle UDE

Questa operazione si è rilevata particolarmente utile per semplificare il Core Curriculum e diminuire il numero di UDE. Nei fatti si è provveduto a raggruppare tutte le UDE con medesimo verbo e contesto, ma con contenuto diverso, in un’unica UDE con lo stesso verbo e contesto e contenuto generalizzato affiancandola ad una serie di contenuti possibili in cui la stessa UDE si potesse articolare (Fig. 3).

Oltre l’evidente vantaggio in termini di riduzione numerica e di facilità di lettura, la costituzione di un elenco di possibili articolazioni dell’UDE ne consente una maggiore flessibilità anche in termini di aggiornamento che, per ovvi motivi, è limitabile alle sole quantità e qualità delle articolazioni.

Divisione delle UDE

La necessità di divisone delle UDE è nata principalmente per un’esigenza di razionalizzazione. Di frequente erano presenti UDE contenenti contemporaneamente sia obiettivi cognitivi, sia abilità pratiche o competenze professionali complesse con evidente confusione e contraddizione stessa del concetto di unità elementare. Si è proceduto a dividere tali Unità ottenendo, pressoché sempre, UDE omogenee in termini di tipologia di obbiettivi (Fig. 4).

L’aumento di UDE dovuto a questa operazione è stato ampiamente compensato dall’operazione di generalizzazione descritta precedentemente.

Fig. 3: Generalizzazione delle UDE

Introduzione delle Aree di Apprendimento e raggruppamento delle UDE in base alla corrispondenza tra Ambiti Culturali Integrati di appartenenza a Area di Apprendimento

La scelta di introdurre le Aree di Apprendimento intese come aree omogenee, anche parzialmente sovrapponibili, all’interno delle quali i diversi corsi integrati mettono in condizione lo studente di conseguire obbiettivi di apprendimento congrui con la tematica propria dell’area stessa, è nata dall’esigenza di superare l’esperienza, pur positiva, degli Ambiti Culturali Integrati. Questi ultimi avevano certamente avuto il merito di superare le segmentazioni disciplinari, ma erano ancora slegati da una logica stringente di progressione di apprendimento, indispensabile ai fini del tentativo di rendere omogenei i percorsi formativi dei CLMMC italiani. In tema di semplificazione massima sono state individuate quattro differenti aree che sono state immaginate anche in una possibile progressione di apprendimento al fine di indirizzare la collocazione delle UDE nell’ambito dei curricula dei CdL. L’area delle Scienze di Base, che probabilmente dovrebbe essere denominata più propriamente Scienze di Base Precliniche per sottolineare la finalizzazione univoca di tutto il percorso pedagogico dei CLMMC verso la formazione di competenze mediche e quindi cliniche, ricomprende tutte le UDE necessarie alla formazione di base indispensabili alla comprensione dei fenomeni fisiologici e fisiopatologici. L’area delle Metodologie e Scienze precliniche è di riferimento per tutte le attività didattiche volte all’apprendimento, da parte dello studente, dei metodi e delle metodologie di studio, di approccio all’assistito e ai problemi di salute nonché dei meccanismi etiopatogenetici e fisiopatologici alla base delle malattie. L’area delle Scienze Cliniche Diagnostiche, Mediche e Chirurgiche, di gran lunga la più vasta, rappresenta l’ambito di apprendimento centrale dei CLMMC nella quale si articolano le UDE volte al conseguimento delle competenze che mettano lo studente in grado di costruire i corretti iter diagnostico-terapeutici per gli assistiti con cui interagirà durante la sua professione di medico; peraltro va sottolineato che gli obbiettivi di quest’area di apprendimento sono, di fatto, irraggiungibili in assenza del propedeutico raggiungimento di quelli relativi alle aree già descritte. L’area delle Emergenze e Urgenze Specialistiche riguarda l’apprendimento di tutte le competenze indispensabili per fronteggiare le situazioni di pericolo di vita ed è quindi un’area altrettanto caratterizzante la figura del medico che i CLMMC si prefiggono di formare.

Così individuate le aree, sono state stabilite le corrette corrispondenze tra le stesse e gli ACI (Fig. 5) per poi pervenire alla sostituzione di questi ultimi e alla corrispondenza delle UDE direttamente con le Aree di Apprendimento.

Fig. 4: UDE e tipologia di obbiettivi

Fig. 5

Il problema delle cosiddette UDE pratiche e i loro rapporto con le cosiddette Skills

Durante le operazioni di “editing” descritte, che hanno comportato la rilettura totale e ripetuta da parte di tutti i componenti la Commissione della totalità del curriculum (metodologia questa che ha permesso a tutti di averne una visione complessiva e non parcellare e di poter sviluppare un confronto tra i componenti sull’insieme dell’elaborato), è apparsa evidente la ridondanza di un certo numero di UDE cosiddette pratiche e le cosiddette Skills (intese come abilità che lo studente deve necessariamente apprendere per poter completare il suo percorso formativo) elaborate dalla Conferenza. Qual era il rapporto tra UDE pratiche e Skills? Era evidente la necessità di condividere delle definizioni precise delle due entità anche per scegliere che cosa dovesse far parte del Core Curriculum e cosa dovesse esserne escluso. In questo senso si è proceduto a condividere, anche in seno alla Conferenza, le seguenti definizioni:

• UDE Pratiche
  • Unità didattiche elementari che prevedono l’insegnamento/apprendimento di un’attività anche di tipo pratico, non necessariamente da sottoporre a valutazione tramite una prova pratica, nell’ambito di unità didattiche complesse all’interno del corso integrato di riferimento
• Skills
  • Abilità pratiche che debbono essere insegnate/apprese eventualmente anche al di fuori dei CI di riferimento e la cui acquisizione/effettuazione dovrebbe essere sempre verificata La conseguente decisione è stata quella

di eliminare tutte le UDE pratiche corrispondenti alle Skills approvate dalla Conferenza dal Core Curriculum, in quanto il loro apprendimento è dato già come necessario ai fini del conseguimento della laurea in Medicina e Chirurgia.

Il risultato

Le operazioni nel complesso hanno condotto alla modifica di 460 UDE su 1.770 (pari al 25,98 per cento) che ha esitato in un numero finale di UDE pari a 1.659 raccolte in quattro Aree di Apprendimento. Il Core Curriculm in tale forma è pubblicato sul sito della Conferenza Permanente dei Presidenti di Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia⁵. Nel complesso la revisione operata dalla commissione Caruso e il successivo Editing hanno portato ad una diminuzione totale di circa ¼ delle UDE.

Analizzando il risultato ottenuto in base alla distribuzione per aree di apprendimento (Fig. 6) a al grado di competenza (Fig. 7) si ritiene che la stessa sia abbastanza congrua in tutti e due i casi.

Fig. 6

Fig. 7

Nello specifico è presente un rapporto corretto tra le Aree di Apprendimento con un’attesa preponderanza di quella cliniche, mentre per quel che concerne il grado di competenza, quella teorica sebbene ancor di lunga prevalente, si attesta appena sopra il 50%.

Un dato meno incoraggiante è quello relativo alla distribuzione del grado di abilità (Fig. 8).

È evidente come le abilità pratiche rappresentino ancora un frazione bassa del bagaglio di apprendimento previsto nei CLMMC, sebbene il fatto che insieme a quelle teorico-pratiche ormai raggiungano e superino ¼ della totalità delle UDE previste, debba essere testimonianza di una chiara inversione di tendenza rispetto al passato. D’altro canto, se è vero che la preparazione teorica del laureato in Medicina e Chirurgia italiano è considerata mediamente superiore a quella degli altri Paesi europei e extra-europei, questo è dovuto al fatto che tradizionalmente nel nostro Paese l’esposizione alla pratica clinica è stata sempre riservata al periodo post-laurea. Ovviamente non deve essere più così, ma se il dato derivante dall’attuale rielaborazione del Core Curriculum fosse realmente corrispondente a quello che sarà appreso dai nostri studenti nel prossimo futuro in termini di abilità pratiche, ci potremmo considerare ampiamente soddisfatti.

Fig. 8

Considerazioni conclusive

Certo il Core Curriculum, così revisionato e rielaborato, è sicuramente strumento più adeguato a essere utilizzato per la costruzione dei curricula dei CLMMC italiani benché sia certamente ancora migliorabile.

Per scelta, la Commissione “editing” non ha effettuato tagli concettuali, ma ha solo eliminato ridondanze, agito sulla forma per renderla omogenea, e cercato di semplificare al massimo la struttura. L’unica proposta in qualche senso politica, fatta propria dalla Conferenza tutta, è stata quella di sostituire gli Ambiti Culturali Integrati con le Aree di Apprendimento cercando in questo modo di indicare una progressione temporale e concettuale degli obbiettivi di apprendimento. Ciò nonostante sembrano necessari ulteriori interventi che si ritiene la commissione permanente della Conferenza, denominata non a caso, “Core Curriculum, definizione e monitoraggio” debba mettere in agenda. Anche quest’ultima revisione, infatti, sembra ancora viziata da un’idea di “core” riferita più alle diverse branche specialistiche che al concetto del cosiddetto “medico standard”, inteso come il neolaureato che possiede le basi della professione medica ed è quindi in grado di affrontare e risolvere i problemi di salute posti dai singoli pazienti e dalla comunità nella prevenzione, nella diagnosi, nella terapia e nelle riabilitazione delle malattie di più comune riscontro, individuando, cercando, acquisendo e infine mettendo in pratica, al proprio livello operativo, le conoscenze e le strategie adeguate. Ci sarà tempo per affinare, in senso specialistico

o generalistico, le competenze necessarie all’esercizio pieno della professione durante la formazione post-laurea. Il neolaureato deve possedere gli strumenti indispensabili per perfezionare la sua formazione di base che oggi, stante la continua e veloce progressione delle conoscenze, non può essere mai considerata realmente completa perché dovrà continuare per tutta la vita professionale nell’ambito di una educazione medica continua. In questo senso è possibile che, affinando le tecniche di generalizzazione e migliorando la definizione degli obbiettivi di apprendimento veramente indispensabili a partenza dai problemi prevalenti di salute che il “medico standard”, così come definito, si troverà ad affrontare, si possa arrivare ad una ulteriore importante riduzione del numero della UDE. Provocatoriamente si potrebbe lanciare uno slogan del tipo “1.000 e non più di 1.000” ponendo l’obbiettivo di arrivare ad un Core Curriculum di 1.000 UDE. Un’ulteriore riduzione, specie se della consistenza proposta, sicuramente aumenterebbe la fruibilità dello strumentoda parte dei singoli CdL, altro problema noto che ha limitato la diffusione dell’adozione delle UDE nei corsi,come dimostrato anche dai dati dell’ultimo esercizio delle Site Visit ⁶. In questo senso sarebbe importante anche concepire delle linee guida per l’utilizzo del Core Curriculum, magari partendo da una simulazione di un curriculum tipo per un CLMMC, basato su Unità Didattiche Complesse costruite utilizzando le Unità Didattiche Elementari secondo la progressione suggerita dall’appartenenza delle stesse alle diverse aree di apprendimento.

Infine vale la pena di ricordare che il Core Curriculum edito dalla Conferenza Permanente dei Presidenti dei Corsi di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia, per tutto quello che è stato anche ricordato in questo articolo, oltre che per la sua storia, è uno strumento plastico e in continuo aggiornamento in dipendenza sia dalla evoluzione delle conoscenze, sia dal progresso tecnologico che mette a disposizione in continuazione nuovi mezzi diagnostici e terapeutici, e, pertanto, necessità di costante manutenzione. Tale manutenzione non può che derivare dal continuo confronto tra tutti coloro che lo utilizzano e, quindi, ci si augura, tutti i docenti e tutti gli studenti dei CLMMC italiani i quali, tramite i dibattiti all’interno dei propri CCL, sedi proprie per l’elaborazione di tutto ciò che pertiene all’ottimizzazione dell’erogazione della didattica, possano veicolare le proposte di modifica tramite i rispettivi Presidenti, tenendo sempre bene a mente, però, che la singola UDE non appartiene a nessuna disciplina, ma rappresenta un obbiettivo di apprendimento al quale possono e debbono contribuire tutte le discipline utili alla sua realizzazione.

Gli autori sono profondamente grati alla Dott.ssa Maria Carmen Mazzitelli per la preziosa e competente assistenza fornita durante tutti i lavori della commissione e per la rilettura critica del testo.

1) Vettore L., Il “Core Curriculum” italiano, storie di ieri e di oggi. Gli inizi, l’evoluzione, le prospettive, Medicina e Chirurgia, 2015; 68: 3079-3084. DOI: 10.4487/medchir2015-68-1

2) Familiari G. La Storia della Conferenza vista attraverso gli articoli pubblicati su Medicina e Chirurgian. 2015; 67: pp.3047-3071. DOI: 10.4487/medchir2015-68-1

3) Caruso C., Il “Core Curriculum” italiano, storie di ieri e di oggi. La revisione del Core Curriculum degli studi di Medicina, Medicina e Chirurgia, 2015; 68: 3085-3088. DOI: 10.4487/ medchir2015-68-2

4) http://presidenti-medicina.it/db/

5) http://presidenti-medicina.it/core-curriculum/

6) Della Rocca C., Lenzi A.,On site visit 2004-Risultati del primo esercizio del secondo ciclo, Medicina e Chirurgia, 2015; 68: 3094-3104. DOI: 10.4487/medchir2015-68-4

Della Rocca C., Basili S., Caiaffa M.F., Caruso C., Murialdo G., Zucchi R., Lenzi A., Core Curriculum dei Corsi di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia Editing, razionalizzazione, semplificazione e proposte di evoluzione, Medicina e Chirurgia, 73: 3315-3321, 2017. DOI:  10.4487/medchir2017-73-2