Introduzione

A partire dagli anni sessanta si sviluppa la disciplina delle Medical Humanities, dall’esigenza di arricchire gli studi nelle scienze mediche con le discipline umanistiche (Polianski, 2012). Nella convinzione che la medicina sia qualcosa di più che un insieme di conoscenze e di abilità tecniche, gli educatori medici hanno ritenuto importante inserire materie umanistiche come arte, letteratura, filosofia, etica e storia, nel curriculum formativo di un buon medico (Familiari et al., 2001; Binetti e Terranova, 2005; Snelgrove et al., 2009; Familiari et al., 2010a, b; Binetti, 2011a, b; Tonnarini e Gazzaniga, 2011; Vettore, 2014).

Uno degli elementi alla base del processo decisionale medico è l’osservazione, intesa come percezione ed identificazione  di aspetti e segni rilevanti, utile per la loro interpretazione in chiave diagnostica. Purtroppo con l’introduzione di test diagnostici strumentali e di laboratorio avvenuta alla fine degli anni settanta si è assistito alla graduale perdita dell’esercizio dei cinque sensi da parte del medico ai fini diagnostici e dello spirito critico per l’interpretazione delle possibili correlazioni con il contesto ambientale del paziente (Braverman, 2011).

Per affinare l’acuità di osservazione, generalmente acquisita solo dopo anni di esperienza clinica, periodicamente i formatori hanno sperimentato l’utilizzo dell’arte per insegnare tale abilità mediante la visione sistematica di dipinti (Dolev et al., 2001). In questo contesto si inserisce l’utilizzo del metodo della Visual Thinking Strategies da parte di alcune Facoltà di Medicina per il miglioramento delle competenze diagnostiche.

L’Arte dell’Osservazione

Quando ci si confronta con l’arte, nell’intelletto si costituiscono pensieri e giudizi in ragione del sorgere di emozioni e sensazioni che portano ad un’interpretazione soggettiva. Importante in questo ambito è la ricerca di Rudolf Arnheim, che spiega in modo convincente la connessione tra la percezione visiva e il pensiero. Identificare ciò che vediamo, secondo Arnheim, è un atto di conoscenza. Quando si guarda qualcosa, si attuano rapidamente dei meccanismi di comprensione per riconoscere e afferrare il senso di ciò che ci viene messo dinanzi agli occhi. Inoltre grazie agli stimoli visivi si mettono in moto automaticamente pensieri e abilità atti a risolvere problemi (Arnheim,  1974).

A metà degli anni settanta, negli Stati Uniti, Abigail Housen, psicologa cognitivista, figlia di una psicologa e di uno storico dell’arte, dà inizio ad un importante studio basato sui comportamenti dei visitatori in un museo e incentrato sui pensieri che vengono stimolati di fronte ad un’opera d’arte.

Housen adotta come strumento d’indagine un’intervista indiretta con la quale i fruitori del museo sono invitati a raccontare ciò che vedono nell’opera e i pensieri che questa gli suscita. Le domande sono aperte e sono volte a non influenzare lo spettatore. Nel corso del tempo, questo strumento d’indagine, chiamato Aesthetic Development Interviews (ADI), permette alla Housen di raccogliere un ampio campione di dati e di avere una panoramica complessa sulle idee di molte persone di fronte a un’opera (Housen, 2002).

La complessità del pensiero che l’arte è in grado di suscitare fa notare alla Housen che, comunque, anche lo spettatore meno abituato alla fruizione dell’arte, utilizza una serie di meccanismi psichici per trarre conclusioni che sono fondamentali per la comprensione e l’apprendimento. Questi meccanismi vengono generati da associazioni, ricordi, fatti e sentimenti che l’immagine è capace di far emergere in modo inconsapevole dall’osservazione.

Dai risultati dei sui studi e dal confronto con altre ricerche su questo tema, la Housen inizia a sviluppare una strategia didattica interamente basata sulla forza della comunicazione visiva e mette a punto il metodo della Visual Thinking Strategies (VTS), capace di aiutare concretamente gli studenti nell’apprendimento e nell’acquisizione di capacità di analisi. Tale metodo, come strumento conoscitivo per sviluppare la capacità di osservazione e descrizione, viene applicato per la prima volta in un corso di laurea in medicina e chirurgia all’università di Harvard nell’anno accademico 2003-2004 agli studenti del 3° anno, con un corso elettivo di 9 settimane dal titolo Training the eye (Shapiro et al.,  2006).

Negli anni successivi, tale strategia è stata adottata da altre Università statunitensi come ad esempio la University of Texas (Klugman et al., 2011) o l’esperienza del Dipartimento di Dermatologia di Dallas e il museo d’arte della città che hanno inaugurato un corso in cui gli studenti divisi in piccoli gruppi di discussione vengono messi di fronte ad opere d’arte e vengono guidati nel focalizzare la loro attenzione sull’osservazione e la descrizione dell’opera, nonché a discutere insieme con l’aiuto di un facilitatore (Stutzman e Wickless, 2014). Seguendo la linea di pensiero della VTS della Housen, è stata ideata una rubrica del pensiero critico per guidare l’analisi delle opere, chiamata ODIP, acronimo di “Osservare, Descrivere, Interpretare, Provare” presso l’Università dell’Ohio in collaborazione con il museo d’arte di Colombo (Jacques et al.,  2012).

L’arte, mediante le attività di osservazione, analisi, confronto e discussione date dalla VTS, consente allo studente di medicina di acquisire un metodo da applicare anche nell’attività clinica, migliorando le competenze nell’esame obiettivo del paziente, implementando le capacità di problem solving e pensiero critico, abituandosi al lavoro di gruppo, coltivando l’empatia verso il paziente e il rispetto dell’altro (Jacques et al., 2012).

Ritenendo l’approccio VTS interessante, è stata avviata, nell’anno accademico 2014-2015, una attività di sperimentazione di tale pratica nell’ambito del Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia della Facoltà di Medicina e Psicologia dell’Università “La Sapienza” in collaborazione con la Galleria Borghese di Roma. Tale metodo è stato inserito nelle attività elettive collegate al corso integrato di Metodologia Medico-Scientifica e Scienze Umane,  per gli studenti del 3° anno di corso.

Nell’ambito della sperimentazione è stato realizzato uno studio qualitativo, con l’obiettivo di valutare il gradimento e la percezione dell’utilità di tale metodica da parte degli studenti per la loro formazione clinica.

Metodo di studio e analisi dei dati

Tutti gli studenti del 3°anno di medicina sono stati invitati a partecipare ad una attività didattica elettiva dal titolo “L’arte dell’osservazione: dall’osservazione dell’opera artistica alla diagnosi” inserita nel corso integrato di Metodologia Medico-Scientifica e Scienze Umane, nel secondo semestre del terzo anno di corso dell’anno accademico 2014-2015.

Hanno scelto di partecipare 41 studenti.

Il corso è stato complessivamente strutturato in 2 lezioni in aula e in un pomeriggio di pratica laboratoriale svolta all’interno della Galleria Borghese di Roma.

Prima dell’inizio del corso è stato somministrato un questionario per la valutazione della capacità di osservazione ed analisi di immagini mediche.

Nell’ambito della prima lezione è stato introdotto il tema della relazione tra Arte e Medicina nei secoli, citando alcune applicazioni contemporanee; è stato introdotto il metodo VTS e, con una esperienza in aula, mediante la visione dell’opera “Susanna e i Vecchioni” di Tintoretto (Fig. 1), è stato applicato il metodo ODIP. Si è infatti ritenuto utile attivare la pratica di osservazione, di descrizione e successiva interpretazione e prova nell’ambiente museale per lasciare maggiore autonomia agli studenti. Tale approccio permette di simulare maggiormente i processi relazionali del team medico con la possibilità di migliorare non solo le capacità di osservazione ma anche quelle di rispetto del pensiero altrui e di collaborazione per la soluzione di un problema comune.

L’attività all’interno della Galleria Borghese ha compreso la visita guidata, una pratica laboratoriale con un facilitatore e un’attività laboratoriale autonoma individuale a a piccolo gruppo degli studenti.

Per la pratica laboratoriale al Museo gli studenti sono stati suddivisi in gruppi di 4-6 persone per un totale di 9 gruppi; le visite presso il Museo sono state svolte in diversi giorni.

Ad ogni gruppo è stata assegnata un’opera della Galleria Borghese per attivare la pratica dell’ODIP, consegnando un questionario (Scheda A) che gli studenti hanno compilato individualmente davanti all’opera, per un tempo di osservazione di 20 minuti e successivamente in modo collettivo discutendone con il gruppo alla presenza di un facilitatore (Figs. 2, 3).

La seconda pratica laboratoriale autonoma è stata denominata “Caccia all’Opera”. Ogni gruppo è tornato autonomamente al Museo per rintracciare un’opera con evidenti segni patognomonici, guidato da una scheda appositamente strutturata (Scheda B). Affiancando alle evidenze riscontrate nell’opera le evidenze cliniche atte a dimostrare la presunta diagnosi, durante la lezione conclusiva in aula, ogni gruppo di studenti ha presentato in modo autonomo i dati raccolti.

Durante la lezione conclusiva, oltre alla presentazione delle relazioni di ogni gruppo, la specialista di storia dell’arte ha esposto l’analisi storico-artistica delle opere assegnate agli studenti.

Durante l’ultima lezione è stato somministrato agli studenti un questionario di gradimento, in forma anonima, integrato da domande utili al fine di valutare la percezione dell’approccio proposto e il feedback degli stessi. Le domande erano sia a risposta multipla che aperte, consentendo la raccolta di osservazioni e commenti liberi.

La scheda A, la scheda B e il questionario di valutazione non sono descritti per brevità, ma sono a disposizione dei lettori.

Risultati

Hanno partecipato alla compilazione del questionario 31 studenti, sui 41 aderenti al corso.

Sono state quindi analizzate le risposte alle domande qualitative.

Per il 93,5% degli studenti, la VTS ha contribuito a migliorare la loro capacità di osservazione clinica.

La maggior parte degli studenti ha espresso giudizio positivo nei riguardi del corso (96,7%), indicando in particolare la visita al Museo (32,3%), la pratica laboratoriale legata alla sperimentazione di iconodiagnostica (“caccia all’opera”) (34,5%) e l’integrazione tra arte e medicina come interessanti e utili ai fini della formazione medica e alcune volte addirittura sorprendenti (29,0%).

Gli studenti hanno anche apprezzato il metodo di insegnamento proposto, indicando come innovative e stimolanti:

– la modalità di lavoro in equipe;

– il confronto tra i componenti del gruppo;

– il coinvolgimento attivo degli studenti anche durante la lezione in aula;

– l’autonomia dell’apprendimento  durante le attività proposte al museo;

– la molteplicità di interpretazioni che possono emergere da un’opera d’arte e il lavoro di sintesi da parte del gruppo.

Gli studenti, in relazione alle opere da loro scelte con segni patognomonici, hanno poi presentato in aula le opere, la “presunta” patologia e le evidenze mediche, attraverso immagini atte a dimostrare le loro ipotesi. Tale attività è stata ritenuta interessante e stimolante (96,7%) e tale da costituire utile esercizio per lo sviluppo delle abilità di problem solving (64,5%) e del pensiero critico utile al ragionamento clinico (25,8%).

Discussione e Conclusioni

I primi risultati di questa sperimentazione, così come si evidenzia dai commenti degli studenti, sembrano confermare le abilità implementate dall’approccio VTS come lavoro in Team, capacità di ascolto e rispetto reciproco tra colleghi, di pensiero critico e di problem solving emerse in precedenti simili esperienze di formazione medica (Reilly et al., 2005).

Oltre all’apprezzamento dell’approccio VTS e in generale dell’inserimento della conoscenza dell’arte all’interno di un corso di Medicina, gli studenti hanno apprezzato il metodo d’insegnamento basato sull’approccio “learner centered” (Harden e Laidlaw, 2017) e che ha posto lo studente come protagonista del processo di apprendimento.

E’ proprio in questa chiave che è stata scelta la strategia ODIP, che fornisce gli strumenti di osservazione ed analisi di un’opera mediante una scheda, rendendo il gruppo di studenti autonomo durante l’attività al Museo. L’esperto mantiene il ruolo di facilitatore durante la discussione successiva all’osservazione dell’opera, incoraggiando un ambiente sicuro in cui lo studente si sente incentivato e “libero” di esprimere il proprio pensiero.

Tale processo può essere paragonato alle attività che un team di medici è chiamato a svolgere durante la pratica clinica. In gruppo si osserva il paziente già esaminato singolarmente e ogni membro del team può esprimere la propria opinione con il medico esperto che ha un ruolo di facilitatore nel guidare il team alla sintesi e alla formulazione di una ipotesi comune. Il limite di questo studio iniziale è legato alla mancanza di un gruppo di controllo e alla tipologia puramente qualitativa dei dati relativi al questionario di gradimento.

Per quanto riguarda il questionario di valutazione dell’impatto dell’esperienza del corso sulle capacità di osservazione, non sono disponibili al momento i dati relativi alla somministrazione successiva alle attività. Il consenso ricevuto dagli studenti ha posto l’attenzione sulla necessità di proseguire nell’utilizzo dell’approccio sperimentato. Altri studi (Klugman et al., 2015) e gli stessi studenti suggeriscono di ripetere l’esperienza legata all’osservazione dell’arte più volte durante il corso di studi per aumentare il miglioramento delle capacità legate all’arte medica.

Tale metodica, utilizzata in Sapienza inizialmente nel Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia della Facoltà di Medicina e Psicologia, è oggi utilizzata anche nel Corso di Laurea “C” della Facoltà di Medicina e Odontoiatria dello stesso Ateneo, allo scopo di implementarne e perfezionarne l’utilizzo a beneficio degli studenti, ottenere dati più consistenti per uno studio prospettico che renda ulteriori evidenze sui risultati ottenibili nella formazione degli studenti di medicina e chirurgia e infine calibrarne le migliori modalità attuazione.

Ringraziamenti

Si ringrazia la Dott.ssa Anna Coliva, Direttrice del Museo Galleria Borghese di Roma, per aver concesso le visite degli studenti e l’uso delle aule didattiche del museo che hanno consentito la discussione ai piccoli gruppi di studenti.

1) Arnheim R. Visual Thinking, University of California Press, Berkeley-Los Angeles, 1969; trad. it. Il pensiero visivo, Einaudi, Torino, 1974

2) Binetti P. Le Scienze Umane in Medicina. Medical Education & Medical Humanities. Prima parte. Med Chir 2011a; 52: 2312-2315.

3) Binetti P. Medical Education & Medical Humanities, seconda parte.  Med Chir 2011b; 53: 2366-2369.

4) Binetti P., Terranova O. Le Scienze Umane, come nuova frontiera della formazione in medicina. Med Chir 2005; 29: 1109-1113.

5) Braverman I.M. To see or not to see: How visual training can improve observational skills. Clinics. Dermatology 2011; 29: 343-346

6) Dolev,J.C., Friedlaender,F., Krohner,L.,and Braverman, I. M. Use of fine art to enhance visual diagnostic skills. J Am Med Ass 2001; 286:1020-27.

7) Familiari G., Falaschi P., Vecchione G. La nuova laurea specialistica in Medicina e Chirurgia e la formazione di un medico con una cultura biomedico-psico-sociale. Med Chir 2001; 16: 591-596.

8) Familiari G., Midiri G., De Biase L., Marchetti P., Gallo P. In tema di spiritualità della Medicina. Brevi riflessioni ed una proposta. Med Chir 2010a; 48: 2094-2096.

9) Familiari G., Ziparo V., Heyn R., Relucenti M., De Biase L., Gallo P., Frati L. Arti figurative e formazione in Medicina. Potenzialità e prospettive. Med Chir 2010b; 49: 2143-2150.

10) Harden R.M., Laidlaw J.M. Essential Skills for a medical teacher – An introduction to teaching and learning in medicine. Second Edition, Elsevier, 2017.

11) Housen A. Aesthetic thought, critical thinking and transfer in Arts in Learning Journal 2002; 18: 99-132.

12) Jacques A., Trinkley R., Stone, L., Tang R., Hudson W., Khandelwal S. Art of analysis: a cooperative program between a museum and medicine . Journal for Learning though the Arts 2012; 8

13) Klugman C.M., Beckmann-Mendez D., One Thousand Words: Evaluating an Interdisciplinary Art Education Program, Journal of Nursing Education  2015; 54: 220-223.

14) Klugman C.M., Peel J, Beckmann-Mendez D., Art Rounds: teaching interprofessional students visual thinking strategies at one school, Acad Med 2011;86:1266-71.

15) Polianski I. J., & Fangerau H. Toward “harder” medical humanities: Moving beyond the “two cultures” dichotomy. Acad Med 2012; 87: 121-126.

16) Reilly JM, Ring J, Duke L. Visual Thinking Strategies: A new role for art in medical education. Fam Med. 2005; 37:250–2.

17) Shapiro, J., Rucker, L., & Beck, J. Training the clinical eye and mind: using the arts to develop medical students’ observational and pattern recognition skills.  in Med Educ 2006; 40: 263-268.

18) Snelgrove H., Familiari G., Gallo P., Gaudio E., Lenzi A., Ziparo V., Frati L. The challenge of reform: 10 years of curricula change in Italian medical schools. Med Teach. 2009; 31:1047-55.

19) Stutzman N., Wickless H. Course of Art of observation – MED 1039. 2014; http://utsouthwestern.mrooms3.net/pluginfile.php/45052/course/summary/Art%20of%20Observation.pdf

20) Tonnarini G., Gazzaniga V. Il Corso sperimentale di Etica Clinica alla Facoltà di Medicina della Sapienza, Università di Roma. Med Chir 2011; 53: 2363-2365.

21) Vettore L. Medicina narrativa e counselling. Strumenti di educazione alla medicina partecipativa per il miglioramento della relazione tra medico e paziente. Med Chir 2014; 64: 2874-2880.

Ferrara V., De Santis S., Giuliani C., et al., L’Arte dell’osservazione, dall’opera artistica alla diagnosi Le prime esperienze in Sapienza Università di Roma, a Medicina e Chirurgia, Medicina e Chirurgia, 72: 3269-3273, 2016. DOI: 10.4487/medchir2016-72-2.