L’integrazione del territorio nel sistema delle cure Parte 2a – Proposta di un curriculum “verticale”n.59, 2013, pp.2642-2649, DOI: 10.4487/medchir2013-59-5

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Abstract

The present article reports the conclusions of a forum organized by the Medical Education Working Group of the Conference of Directors of Undergraduate Curricula in Medicine, on the topic of University and National Health Service integration in the educational process of undergraduate students.
Participants have been divided into four parallel workshops respectively dealing with; i) physician-patient-family interaction (early and advanced clinical contact); ii) the professional approach to the patient and its methodological implications; iii) Hospital-Health Services interaction in curing and caring; iv) management of healthcare resources in Hospital-Health Services interaction.
The final debriefing and discussion have allowed some conclusions to be drawn: i) integration of the hospital and health system should cover all the community settings and all the professionals involved; ii) such an integration should be pursued in all the different steps of medical curriculum, with progressively different learning objectives, methods of teaching, and ‘actors’ to be involved; iii) the aim of community-based medical education is to make students able not only to cure but also to take care of patients, framed in their family and community context; iv) communication in every setting between physicians and health professionals, and between these and the patient, and his/her family, to warrant the continuity of cures, should be taught;  v) attention should be paid to the ethic relevance not only of caring but also of making economically congruous choices in terms of diagnosis, therapy, and prevention; vi) importance of prevention, for the sake of single patients and community health promotion, should always been underlined. 

Articolo

Premessa

In un recente articolo su Medicina e Chirurgia1 si è riferito sui contenuti dell’atelier pedagogico che il Gruppo di Lavoro Innovazione Pedagogica ha organizzato per la Conferenza Permanente dei Presidenti di CLM in Medicina a Firenze, il 5 Ottobre 2012. In questo atelier, i Presidenti dei CLM in Medicina si interrogarono su tre domande: perché realizzare l’integrazione del territorio nel sistema delle cure? E come realizzarla? E, infine, quando, in quale fase del curriculum degli studi, realizzarla?

In estrema sintesi, l’atelier offrì le seguenti risposte: l’integrazione nosocomio-territorio è necessaria perché il territorio è un setting privilegiato per l’apprendimento di svariate competenze professionali, e perché il patto formativo impone di far precedere il tirocinio valutativo presso i medici di medicina generale (previsto per l’esame di stato) da un tirocinio formativo pre-laurea; il come di questa integrazione didattica consiste nel passaggio da una mera multi-disciplinarità all’inter-disciplinarità, puntando verso la trans-disciplinarità, che sostituisca un insegnamento per settori scientifico-disciplinari con un apprendimento per competenze; la riflessione sul quando di questa integrazione ha portato ad una proposta di curriculum ad integrazione longitudinale nel quale le attività professionalizzanti legate al territorio siano distribuite nei sei anni di corso, secondo il principio della spirale di Harden2.

Dopo l’atelier, il Gruppo di Lavoro Innovazione Pedagogica ha deciso di organizzare un forum sul medesimo tema. Le modalità di lavoro del forum, infatti, differiscono da quelle dell’atelier perché l’innesco alla discussione nei Laboratori non viene da esperti di Pedagogia Medica ma direttamente dei Presidenti dei CLM in Medicina e Chirurgia del nostro Paese. Lo scopo del forum, che si è tenuto a Palermo il 22 Marzo 2013, era quindi di rivedere la proposta di integrazione longitudinale del curriculum, emersa a Firenze, partendo dalle esperienze concrete di didattica sul territorio maturate nel nostro Paese, e giungendo ad una formulazione condivisa che partisse da queste.

Il forum si è articolato in quattro laboratori, gestiti da altrettanti Presidenti di CLM in Medicina e Chirurgia, coadiuvati da un facilitatore.

Laboratorio No. 1

Tema: L’interazione medico-paziente-famiglia in fase precoce (early clinical contact) e avanzata

Presidente-esperto: Giuseppe Familiari (Roma Sapienza, Polo S. Andrea)

Facilitatore: Fabrizio Consorti (Roma Sapienza, CL “C”)

L’esperienza “early patient contact” nell’Università di Roma Sapienza

I lavori del gruppo hanno avuto inizio con la presentazione dell’esperienza di “early patient contact” nel territorio svolta dall’Università di Roma Sapienza. Tale esperienza si è fondata su alcuni punti essenziali di seguito riportati:

Il contesto formativo generale e la dorsale metodologica come integrazione verticale

A partire dall’anno accademico 1999-2000, le attività di “early patient contact” hanno origine come attività obbligatorie per tutti gli studenti iscritti, nell’ambito di un progetto didattico attivato in quell’anno, inserito in una visione del “processo educativo come sperimentazione,” con un profilo, dichiarato esplicitamente, di tipo biomedico-psico-sociale3, 4, 5, 6.

La vera e propria dorsale metodologica dell’organizzazione didattica è stata il corso integrato di metodologia medico scientifica e scienze umane. Tale corso accompagna lo studente lungo l’intero percorso formativo (I-VI anno)3, 4, 5, 6.

Il programma di early patient contact tra basi teoriche e contatto reale con il paziente

Dall’anno accademico 1999-2000, nel corso integrato di Metodologia del primo anno di corso, è previsto un corso dedicato al rapporto tra medico, paziente, e infermiere, al concetto di malattia, alla comunicazione interpersonale, ed alla multiprofessionalità. In questo ambito gli studenti acquisiscono le basi teoriche riguardanti argomenti di storia della medicina e bioetica, di psicologia generale, di antropologia culturale, semeiotica e metodologia medica e chirurgica, epistemologia e pedagogia speciale. Essi svolgono, nello stesso semestre, un tirocinio pratico, guidato da un docente tutor, dedicato all’anamnesi psico-sociale. Tali incontri avvengono al letto del paziente, nell’ambito dei Reparti Universitari3, 4, 5, 6.

Nel secondo anno di Corso, sempre nell’ambito del corso integrato di Metodologia, è previsto un corso dedicato alla epistemologia, alla logica, all’etica, alla metodologia della comunicazione scientifica, all’economia sanitaria, alle relazioni ambiente-malattia, con una introduzione alla medicina basata sulle evidenze, all’anamnesi ed all’esame obiettivo. All’interno di questo corso, gli studenti svolgono un tirocinio pratico in cui apprendono le manovre rianimatorie di Basic Life Support. Il tirocinio si svolge con l’aiuto di docenti tutor, ed al suo termine lo studente deve conoscere le motivazioni dell’intervento precoce sul paziente in emergenza cardio-respiratoria e deve saper effettuare le manovre previste dai protocolli internazionali sul manichino antropomorfo3, 4, 5, 6.

Le attività nel territorio con i Medici di Medicina Generale, L’Early Clinical Contact in Medicina Generale

La prima sperimentazione in ambito territoriale ha inizio con l’anno accademico 2002-2003, in collaborazione con i Medici di Medicina Generale (MMG), come attività teoriche e professionalizzanti, per 2 CFU, integrate nei Corsi di Igiene, Sanità Pubblica, Medicina di Comunità e del Territorio, Medicina del Lavoro, nel IV, V e VI anno di corso.
La finalità didattica dell’insegnamento tutoriale pre-laurea della Medicina Generale (MG) è stata quella di far conoscere agli studenti i fondamenti della MG, consentire loro un apprendimento interattivo delle metodologie e delle problematiche connesse alla assistenza medica primaria, mettere in pratica alcune attività proprie della MG stessa.
È nell’anno accademico 2008-2009 che l’esperienza di early clinical contact nel setting universitario si amplia con attività nel territorio che sono sempre organizzate con la piena collaborazione dei MMG. L’internato elettivo precoce in MG è così previsto anche nei primi tre anni di corso ed inizia come attività a scelta dello studente7.

Discussione e competenze attualmente sviluppate dal gruppo di lavoro

Il gruppo ha soprattutto analizzato le esperienze legate al contatto con vari ambienti clinici nei primi due anni e come queste fossero eventualmente riprese negli anni clinici.

In accordo alla griglia proposta, vengono qui di seguito elencate le competenze attualmente sviluppate attraverso il contatto clinico precoce nei CLM che hanno partecipato al Laboratorio, insieme alle modalità di apprendimento e ai contesti ed attori coinvolti nelle diverse esperienze concrete. Quando era prevista una ripresa negli anni successivi, questo viene esplicitamente dettagliato.

– Comunicazione medico-paziente-infermiere: questa competenza risulta centrale in molte delle esperienze condivise. Modalità e ambito privilegiati sono la frequenza dei reparti ospedalieri per piccoli gruppi (1° e 2° anno) assegnati ad un tutor medico (Vivere il reparto). In qualche caso l’assegnazione è viceversa fatta ad un tutor infermiere, in rapporto vario fra 1:1 e 1:3. In tutti i casi è previsto un debriefing di riflessione sull’esperienza vissuta, riflessione che in uno dei casi condivisi confluisce in un portfolio di scritti riflessivi, la cui tenuta si estende per tutti e sei gli anni e costituisce oggetto di esame al 6° anno. Questa competenza viene anche sviluppata con la frequenza degli ambulatori di medicina generale, che in qualche caso è anche orientata all’apprendimento dell’anamnesi psico-sociale come stanza particolare di colloquio col paziente. In alcune realtà la frequenza degli studi di medicina generale viene replicata anche al 3° e (per un periodo prolungato di 2-3 settimane) al 5° anno, quando però l’interesse formativo è ormai orientato all’approccio clinico tipico delle cure primarie. In tutti i casi considerati è stato anche evidenziato il valore di role modelling conseguente all’esposizione precoce all’esempio di professionisti al lavoro.

Etica di fine vita e riflessione sui contenuti emotivi correlati: lo sviluppo di queste competenze è introdotto da un breve corso d’aula, propedeutico ad una esperienza di 2° anno in un hospice. Viene garantita una tutorship.

Acquisizione di comportamenti coerenti alle norme di sicurezza: l’acquisizione della competenza viene avviata da un corso d’aula sulla prevenzione dei rischi professionali e completata dalla frequenza dei mezzi di Pronto Soccorso della CRI provinciale, con cui è stata stipulata una convenzione ad hoc. L’esperienza ha anche valore in termini di role modelling, come già detto sopra.

Skill manuali di base: prelievo venoso e BLS. Si tratta di due esperienze diverse, in cui a studenti del 2° anno vengono proposti un corso BLS in skill lab e una serie di esercitazioni su manichino di prelievo, seguiti dalla frequenza di un centro prelievi. Quest’ultima esperienza ha valore anche in termini di approccio al paziente.

Laboratorio No. 2

Tema: L’approccio professionale al paziente e le sue implicazioni metodologiche

Presidente-esperto: Rosa Valanzano (Firenze)

Facilitatore: Agostino Palmeri (Catania)

Le modalità attuative in materia di medicina territoriale sono strettamente legate alle realtà locali, con particolare riferimento agli accordi politico-istituzionali esistenti. In alcune Regioni la  Medicina Generale (MG) viene riconosciuta come indispensabile nella formazione di base degli studenti in Medicina, nonché nella formazione permanente dei medici, quale elemento di primaria importanza per la salute dei cittadini. In molte sedi Universitarie sono stati stipulati accordi specifici tra Regione ed Università, che formalizzano la collaborazione tra Università/CCL e Regioni.  con l’esplicita attribuzione di funzioni di docenza ad alcuni medici, coinvolti in didattica frontale e  nel tutoraggio del tirocinio clinico presso i medici di Medicina Generale.

L’importanza dell’insegnamento della MG è del resto evidente se si pensa che più del 40% dei laureati in Medicina andrà ad operare sul territorio,  come medico di famiglia  o nelle strutture territoriali delle aziende sanitarie.

Obiettivi formativi

È auspicabile che i Corsi di Laurea prevedano un curriculum che includa l’acquisizione di competenze quali:

– la conoscenza dell’incidenza delle malattie nell’ambiente in cui si opera, e dei bisogni di salute della popolazione;

– la conoscenza dei principi e delle modalità delle cure primarie offerte alla persona e alla comunità;

– l’apprendimento delle modalità con cui il medico di medicina generale affronta e risolve i principali problemi sanitari dal punto di vista preventivo, diagnostico, prognostico, terapeutico e riabilitativo;

– la consapevolezza dell’importanza rivestita dalla famiglia nelle decisioni diagnostiche, etiche, terapeutiche e riabilitative finalizzate al miglioramento della compliance della persona malata e dell’efficacia dell’intervento del medico;

– la consapevolezza dell’importanza del colloquio tra medico, paziente e familiari, finalizzata alla costruzione di una relazione empatica e di un rapporto di fiducia;

– la capacità di applicare il saper essere e il saper fare nel contesto degli studi medici o delle visite domiciliari, con l’opportunità di osservare la persona sana o malata in relazione all’ambiente che lo circonda;

– la capacità di negoziare e contrattare con il paziente le possibili soluzioni ai problemi presenti;

– la capacità di modulare la modalità di approccio al paziente, acuto e cronico, in assistenza domiciliare e con continue necessità terapeutiche e/o riabilitative, fino al termine della vita;

– la capacità di collaborare e integrarsi con le altre figure professionali presenti sul territorio.

Metodologie didattiche

L’apprendimento si può avvenire in un reparto ospedaliero, nello studio del medico di medicina generale, nelle strutture territoriali, o al domicilio del paziente, con la presenza di un tutore che:

– segue lo studente durante le attività formative previste, inclusa l’attività pratica;

– usa metodiche adeguate ed efficaci all’apprendimento degli obbiettivi formativi previsti;

– imposta una relazione educativa che attiva i processi di apprendimento, coinvolgendo non solo la sfera cognitiva ma anche quella emotiva ed affettiva;

– insegna allo studente come comportarsi nei differenti contesti al fine di renderlo  autonomo e indipendente;

– valuta e certifica il raggiungimento di tali obbiettivi.

Il tutore può agire in vesti differenti:

coacher: stimola i collaboratori a sviluppare competenze e raggiungere gli obiettivi di sviluppo professionale;

mentor: esperto e professionalmente maturo che segue il giovane professionista inserito in una organizzazione, favorendo lo sviluppo professionale e aiutandolo nei momenti critici del percorso di maturazione professionale;

supervisore: esperto che non ha una responsabilità formativa diretta ma presta aiuto in una fase specifica, con attività di consulenza.

Le tecniche tutoriali che il tutore mette in opera per raggiungere suoi obiettivi possono essere:

– Piani di apprendimento: la loro tecnica formalizza un momento precedente del tirocinio  durante il quale tutore e tirocinante stabiliscono l’impegno e concordano il raggiungimento degli obiettivi di apprendimento entro un tempo definito;

– Briefing e de briefing:. si basano sull’esperienza clinica del discente e si strutturano i due momenti: preparazione all’osservazione e all’azione (briefing), e poi analisi dell’impatto sul lavoro (debriefing);

Check list: è una modalità di apprendimento che avviene tramite un elenco scritto delle sequenze da realizzare da parte del discente dopo aver osservato una procedura. È uno strumento di innesco dell’osservazione e della riflessione e dell’interiorizzazione di una sequenza pratica nelle sue articolazioni logiche. Va spiegata, discussa e integrata con il tutore.

Counselling: è una consulenza formativa nella quale il tutore interviene tramite incontri individuali, su richiesta del discente, e per una durata determinata, al fine di analizzare i problemi incontrati durante il tirocinio. Fare counselling è ascoltare chi porta il problema in modo costruttivo, per fornire informazioni sulla situazione e per farvi fronte. Non si suggeriscono le soluzioni al discente, ma lo si aiuta a soppesare e scegliere. Il tutore pone attenzione ai problemi dello studente,  al suo temperamento e atteggiamento, e si adopera a creare un clima adatto a motivare il suo sviluppo professionale.

Il tutore, in breve, ha doppio ruolo: guida e facilitatore con la finalità di stimolare le capacita di autoapprendimento.

Laboratorio No. 3

Tema: L’interazione Ospedale-Territorio nel “curare” e nel “prendersi cura”.

Esperto: Angela Becchi (Modena)

Facilitatore: Carla Palumbo (Modena)

La tesi che il Laboratorio si è dato è la dimostrazione dell’importanza della formazione per “la Interazione ospedale-territorio nel curare e prendersi cura” del paziente complesso, cronico, fragile nella rete dei servizi (ospedale, servizi territoriali).

Obiettivi formativi

L’obiettivo formativo generale è che lo studente deve acquisire competenze per curare e prendersi cura del paziente complesso nei servizi territoriali (ambulatoriali, domiciliari, residenziali) integrati con l’ospedale. A questo si aggiungono obiettivi formativi specifici, quali:

Conoscenze: lo studente deve essere in grado di definire, descrivere e discutere i seguenti concetti:

– paziente cronico-complesso-fragile e bisogni multidimensionali di salute;

– approccio bio-psico-sociale, famiglia informata-formata-competente;

– percorsi di cura nei servizi in rete, team multiprofessionale e relative prestazioni sanitarie e sociali;

– curare e prendersi cura come medico.

Abilità: lo studente deve dimostrare capacità di:

– fare diagnosi (di complessità, dei bisogni, dei servizi);

– stendere Piani Assistenziali Individuali, indicare le modalità di partecipazione di paziente e famiglia,  indicare gli aspetti di educazione terapeutica, indicare le modalità di cura, del prendersi cura (informare, formare, aiutare, esercitare avvocatura sanitaria) e della continuità delle cure nei servizi in rete;

– redigere la documentazione sanitaria.

Attitudini: lo studente deve dimostrare di comprendere la importanza della continuità delle cure e del prendersi cura, identificando i propri compiti di medico fra quelli delle altre professioni sanitarie e sociali, comunicando con le altre professioni e coordinandosi con esse.

Metodologie didattiche

Metodi

– Lezioni (per acquisire Conoscenze);

– Guida alla soluzione di casi clinici simulati (per acquisire Abilità);

– Discussione interattiva su FDOM (punti di Forza, Debolezza, Opportunità, Minacce) di “attività per percorsi di cura integrati” vs “ prestazioni isolate” (per acquisire Attitudini).

Nel dibattito in laboratorio è emersa la necessità di garantire omogeneità delle modalità didattiche fra docenti universitari e docenti-tutor (medici di MG e aziendali, professionisti di area sanitaria) in termini di: utilizzare un linguaggio comune nel presentare i contenuti agli studenti; prediligere i casi simulati con partecipazione attiva degli studenti;  utilizzare i manichini per insegnare l’approccio corretto al paziente; fare stendere agli studenti lettere di dimissione orientate al medico di famiglia in forma esaustiva e corretta; e più in generale adottare strumenti per la comunicazione bi-direzionale fra medici di MG e medici ospedalieri.

Setting di insegnamento

– Reparti ospedalieri di Area clinica;

– Studi dei MMG;

– Domicili dei pazienti (per il riscontro della continuità ospedale-servizi territoriali);

– Residenze

Strumenti

Libri testo, articoli scientifici, diapositive (per Conoscenze);

– Schede didattiche (per Abilità);

– Schede FDOM (per Attitudini).

Verifica (in itinere e finale): soluzione individuale di “Casi clinici simulati” con risposte aperte secondo schemi predefiniti e conformi alle Schede didattiche utilizzate nelle Attività interattive.

In conclusione, il dibattito nel Laboratorio ha evidenziato come l’integrazione ospedale-territorio negli studi medici vada realizzata in un percorso longitudinale: le competenze sulle Cure Primarie devono essere fornite già a partire dai primi anni, mentre il concetto di integrazione fra Ospedale e Servizi territoriali deve tenere conto di discipline propedeutiche e quindi affrontato sistematicamente al 5° e 6° anno di corso.

Laboratorio No. 4

Tema: La gestione delle risorse nell’interazione tra Ospedale e Territorio.

Presidente-esperto: Pier Maria Furlan (Torino Orbassano)

Facilitatore: Carlo Della Rocca (Roma Sapienza, CL “E”)

La tesi del laboratorio è stata che l’esposizione dello studente alla problematica dell’interazione tra ospedale e territorio ed alla sua gestione è fondamentale per determinare l’apprendimento di un agire clinico congruo con un’etica della responsabilità, che è alla base della stessa idea di cura. In questo contesto e alla ricerca del come, quando e con chi realizzarla, è stata descritta l’esperienza del Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia San Luigi Gonzaga di Torino-Orbassano, ed è stata verificata la fattibilità, così come sperimentato in questo Corso di Laurea,  dell’ introduzione di un curriculum verticale, di un approccio clinico anticipato con una posticipazione coerente per argomenti delle materie di base e un apprendimento nel territorio professionalizzante.

Obiettivi formativi della sperimentazione

Introdurre una integrazione tra comparti suddivisi per materie attraverso trasmissioni teoriche e funzionali interattive.

Metodi e setting d’insegnamento

Il Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia “San Luigi Gonzaga”, con il DM 270/2008, ha introdotto delle modifiche orientate alle necessità degli studenti e all’allargamento della didattica a tutti i luoghi delle cure. In questo è stato facilitato dalla struttura didattica che può contenere tutte le aule e laboratori in un unico perimetro, adiacente all’ospedale AOU e unitamente alla sua caratteristica di essere Ospedale di riferimento di un vasto territorio con una consistente rete formativa.

Il nuovo piano di studi è caratterizzato dalla “early clinical exposure”, dall’integrazione per aree tematiche finalizzate all’approccio al malato nella sua totalità e non alle singole malattie, alla comprensione clinica per problemi, all’ampliamento delle capacità metodologiche e semeiotiche estendendo l’osservazione a tutti i contesti della pratica medica extraospedaliera, territoriale e della medicina d’urgenza (118). Si è voluto, quindi, trasmettere agli studenti il concetto che i percorsi clinici e assistenziali debbono sempre di più abbandonare il procedere per “one to one step”8 ed erogare un’assistenza centrata sulla totalità e complessità del malato e del suo ambiente, e includere l’esercizio dell’interprofessionalità con tutti gli operatori della salute.

Il curriculum è stato modificato in senso verticale, anticipando l’esperienza clinica al primo anno, rendendo più contestuali e affini gli insegnamenti biologici con quelli clinici attraverso Corsi integrati (C.I.) che posticipano i primi (ad es. anatomia e biochimica sono abbinati a materie cliniche sino al 5° anno) e anticipano i secondi (ad es. Cardiologia e Malattie dell’apparato respiratorio  al 2° anno) e accompagnandoli con “dorsali” cliniche interdisciplinari orientate alla complessità e alla soluzione di problemi dal 2° al 5° anno. Il 2° e il 5° anno vedono corsi obbligatori di BLSD (basic life support).

Strumento particolarmente innovativo, dal 4° anno la possibilità di frequentare gli studi di MMG, i Distretti, la centrale del 118 e due settimane di frequenza effettiva sulle ambulanze attrezzate. Questa possibilità è coordinata unitariamente da un referente dei 25 MMG, da due direttori di Distretto e dal Direttore provinciale del 118. Da quest’ anno gli studenti frequenteranno un corso stanziale di 2 giorni sulle maxi emergenze.

Discussione e sintesi del lavoro del Laboratorio

Sulla base dell’esperienza presentata, i partecipanti al laboratorio hanno innanzitutto discusso il concetto di “territorio” rilevando come la conoscenza dello stesso sia fondamentale per modulare i tipi di intervento sanitario, e che lo stesso rappresenta il luogo dove si mantiene la salute, mentre l’ospedale rappresenta sempre di più il luogo di cura dell’evento morboso acuto, risolto il quale l’assistito va “restituito” alle competenze sanitarie territoriali. È stata quindi focalizzata la struttura sanitaria del territorio, declinandone le componenti individuate come: Medici di Medicina Generale e Pediatri di libera scelta, Distretti Sanitari, Residenze Sanitarie Assistite, Consultori, Dipartimenti Territoriali (Dipartimento Salute Mentale e Prevenzione), 118. L’esposizione dello studente a tali concetti e a tali contesti è indispensabile anche per far comprendere come la gestione dei percorsi di cura e delle risorse necessarie per garantirli sia in realtà parte integrante della qualità delle cure stesse, trasformi le conoscenze teoriche in assistenza reale, collochi l’assistito dentro la sua storia ed il suo sistema di relazioni ed inserisca la dimensione individuale dell’assistenza all’interno di un sistema di cura e di tutela della salute. Tramite tale approccio, lo studente cimenta e accresce le sue conoscenze, abilità e competenze all’interno di una visione più attuale e sostenibile dell’erogazione delle cure e, attraverso anche il rilievo delle carenze presenti, rafforza la motivazione all’apprendimento. La presa di coscienza di tali concetti ha portato il Laboratorio alla condivisone di ritenere necessaria l’applicazione di esperienze come quella riportata dal Presidente-esperto, verificandone la fattibilità in base alle congiunture locali; sono state rilevate le criticità di applicazione in termini di resistenze generiche al nuovo ed alle aperture all’esterno, ed è stata segnalata la necessità di integrare i programmi con gli obiettivi specifici della formazione sul territorio (non trattandoli separatamente) anche attraverso una gestione delle Attività Didattiche Professionalizzanti eventualmente centralizzata a livello di semestre onde evitare eccessive parcellizzazioni. In sintesi è stato infine proposto il seguente schema di applicazione:

Obiettivi di apprendimento

– Saper agire, nel suo essere clinico (diagnosta e terapeuta), nell’ambito della continuità assistenziale in modo “economicamente congruo”

– Essere partecipe ed attore di strategie in continua evoluzione che devono portare al  ripensamento continuo dei percorsi di prevenzione e diagnostico-terapeutici in base al progredire delle conoscenze e delle tecnologie

– Interagire e coinvolgere altri soggetti in termini di sinergie di azioni e di interessi e di integrazione socio-sanitaria

Metodologie di insegnamento

– Stages, UDE, Problem Solving

– Attori da coinvolgere:

– MMG, Operatori dei Distretti e delle altre strutture territoriali, 118, Figure delle professioni sanitarie.

Biennio Obiettivi di apprendimento Metodologie di insegnamento Attori da coinvolgere
I In un corso di Metodologia medico-scientifica di base (con moduli dedicati all’early clinical contact, alle scienze umane, all’etica medica, alla psicologia clinica) l’integrazione nosoco- mio-territorio si presta a trattare temi come: a) la comunicazione medico-paziente-famiglia-infermiere; b) la riflessione sui vissuti emotivi; c) l’etica del fine vita; d) il role modelling professionale (medici e professionisti della salute); e) l’anamnesi psico-sociale; f) alcune norme di sicurezza; g) il basic life support. Didattica a piccoli gruppi; tuto- rato da un minimo di 1:6 a un massimo di 1:1 Tutor da individuare tra medici di medicina generale, infermieri, dottorandi, medici ospedalieri, operatori dell’hospice, del 118 e della CRI provinciale
II In un corso di Metodologia medico-scientifica clinica (con moduli dedicati alla metodologia clinica, all’epidemiologia e all’organizzazione sanitaria, alla semeiotica e alla simulazione di procedure diagnostico- terapeutiche) l’integrazione nosocomio-territorio si presta a trattare temi come: a) la con- tinuità assistenziale in percorsi diagnostico-terapeutici economicamente congrui; b) i percorsi di prevenzione per la salute indivi- duale e della collettività (stili di vita, procedure di prevenzione); c) l’integrazione socio-sanitaria tra attori diversi del processo di prevenzione e cura; d) l’apprendimento di procedure di primo soccorso Procedure di problem solving applicate tanto a problemi di salute individuali che a problemi di salute pubblica; stage presso strutture territoriali Tutor da individuare tra medici di medicina generale, professio- nisti della salute, operatori dei distretti, delle altre strutture terri- toriali e del 118
III In corsi di Metodologia medico-scientifica: Sanità pubblica (con moduli dedicati al management sanitario e all’organizzazione sanitaria) e in corsi di Medicina Interna e Specialità mediche, l’integrazione nosocomio-territorio si presta a trattere temi come: a) l’approccio bio-psico-sociale finalizzato a curare e prendersi cura del paziente (specie se fragile) inserito nel suo contesto familiare e sociale; b) la comunicazione tra attori diversi finalizzata alla continuità delle cure nella rete dei servizi; c) la capacità di lavoro in team interdisciplinari e interprofessionali Conoscenze: Didattica frontale e, specialmente, a piccoli gruppi (seminariale).
Abilità: Simulazione su manichini; ampio utilizzo di casi clinici (e problemi gestionali) simulati; saper comunicare tra diversi pro- fessionisti sanitari e saper scrivere una lettera di dimissione; tirocinio professionalizzante sul territorio.                Attitudini: focus group; saper rilevare punti di forza, debolezza, opportunità e minacce mettendo a confronto il “Sistema per prestazioni isolate” e quello “per prestazioni integrate”
Setting: reparti nosocomiali di area clinica, studi dei MMG e domicili dei pazienti, residenze, SerT. Attori: Tutor da individuare tra docenti universitari di area clinica, medici di medicina generale, professionisti della salute, operatori dei distretti e di tutte le strutture territoriali

 

Conclusioni

Al termine del lavoro nei quattro laboratori, si è tenuto un debriefing di restituzione in assemblea plenaria. I facilitatori dei laboratori hanno riferito su quanto emerso nei rispettivi gruppi di lavoro e l’assemblea ha animato un dibattito. Da questo, è emersa l’esistenza, nei Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia Italiani, di un’enorme ricchezza e molteplicità di iniziative e di progetti in termini di integrazione del territorio nel percorso formativo del futuro medico.
Dal dibattito è emerso, inoltre, un consenso unanime ad una verticalizzazione del curriculum che consenta l’integrazione con il territorio in tappe diverse e successive del curriculum degli studi, cercando di integrare a cuneo6 il biennio delle scienze di base, quello della patologia, e quello della clinica). In questo processo di verticalizzazione si sono rivelati come molto utili alcune dorsali metodologiche del curriculum, come i corsi di metodologia medico-scientifica, i corsi di medicina interna e quelli delle specialità mediche.

Da quanto emerso, è possibile costruire una tabella riepilogativa (Tab. I) che permette di delineare, per ciascun triennio, obiettivi di apprendimento, metodologie di insegnamento e attori da coinvolgere.

Al termine dei lavori del forum è sembrato possibile trarre alcune conclusioni riassuntive:

– la collaborazione con i MMG non esaurisce il ricchissimo spettro dell’interazione con il territorio, che deve includere il distretto, l’hospice, la CRI, il 118, il SerT…

– l’interazione nosocomio-territorio può essere inserita in tutte le tappe del curriculum medico, con obiettivi e metodologie didattiche differenti, e coinvolgendo attori diversi.

– l’approccio bio-psico-sociale degli studi medici ha lo scopo di insegnare a curare e a prendersi cura del paziente, inserito nel suo contesto familiare e sociale.

– va testimoniata e insegnata la comunicazione tra i diversi professionisti della salute e tra questi e il paziente (e la sua famiglia), per garantire la continuità delle cure tra servizi in rete, e per tener conto dei vissuti emotivi degli operatori, dei pazienti e dei loro familiari.

– occorre segnalare la rilevanza etica non solo del prendersi cura, ma anche di ogni scelta – economicamente congrua – in tema di percorsi diagnostico-terapeutici e di prevenzione.

– va sempre sottolineata l’importanza della prevenzione, al servizio della salute del singolo individuo e della collettività.

Questo Forum, e tutta la trilogia sulla integrazione del territorio nel sistema delle cure aveva lo scopo di offrire ai Presidenti di CLM una proposta di percorso verticale da poter inserire nel proprio curriculum degli studi. Volutamente, la proposta che emerge alla fine della trilogia non entra in dettagli ordinamentali (Quanti CFU? Quali esami? Didattica curriculare vs. elettiva, frontale vs. piccoli gruppi, modulare vs. seminariale, ecc) per permettere a ciascun CLM di adattare a sé questa proposta in termini di reale fattibilità.

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Forum su L’integrazione del territorio nel sistema delle cure, svolto a Palermo il 22 Marzo 2013 (Presidente Prof. Pietro Gallo).

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Gallo P., Becchi M.A., Consorti F., L’integrazione del territorio nel sistema delle cure Parte 2a – Proposta di un curriculum “verticale”, Medicina e Chirurgia, 59: 2642-2649, 2013. DOI:  10.4487/medchir2013-59-5

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