L’aderenza alla terapia in medicina. Il problema, i modelli, cosa insegnare agli studenti e quandon.70, 2016, pp. 3173-3175, DOI: 10.4487/medchir2016-70-3

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Abstract

Medication adherence usually refers to whether patients take their medications as prescribed (eg, twice daily), as well as whether they continue to take a prescribed medication.

Medication adherence is a growing concern to clinicians and healthcare systems because of mounting evidence that non-adherence is prevalent and associated with adverse outcomes and higher costs of care.

Medication mismanagement is a serious health issue affecting elders and people with disabilities, who often manage multiple medications.  This project’s goal is to evaluate the factors that contribute to this problem and identify a possible strategy to easily incorporate this into the medical curriculum.

Articolo

Ogni intervento terapeutico ha come scopo quello di migliorare lo stato di salute del paziente.  Contribuiscono a questo scopo: i) l’efficacia della terapia comprovata dalla ricerca di base e clinica, ii) la facilità per il paziente di assumere il trattamento che può dipendere sia da aspetti economici che dalla tipologia di dispensazione del farmaco, iii) la sicurezza e la tollerabilità dell’intervento terapeutico e iv) l’aderenza.

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità l’aderenza terapeutica è definibile come ”il grado di effettiva coincidenza tra il comportamento individuale del paziente e le prescrizioni terapeutiche (che possono riguardare farmaci, dieta o stile di vita) ricevute dal personale sanitario curante ”1.

La non aderenza alla terapia porta ad una riduzione dell’outcome atteso per quel trattamento ed ad un incremento delle ospedalizzazioni e di conseguenza all’aumento del costo per il sistema sanitario.

Il Ministero della salute ha recentemente rilevato la necessità di “prescrizioni appropriate” ma anche come la mancanza di aderenza al trattamento, e quindi una prescrizione non appropriata per quel tipo di paziente, si traduca in un danno ai pazienti, con incremento dei costi del sistema sanitario nazionale. La problematica è rilevante in considerazione dell’aumento di pazienti anziani affetti da patologie croniche degenerative, in trattamento con un numero elevato di farmaci e con terapie complesse nonché degli stranieri con difficoltà di comprensione della lingua.   Per la riuscita della cura, rileva il Ministro Lorenzin, occorrono (a) interventi  mirati che si fondano su una solida rete di professionisti (medici, infermieri e farmacisti), operanti in ospedale e sul territorio, che garantiscano il passaggio, in maniera interdisciplinare e condivisa, delle informazioni riguardanti i trattamenti farmacologici prescritti, (b) un’efficace comunicazione che coinvolga il paziente nelle terapia da seguire e che tenga conto delle sue necessità  e (c) un sistema puntuale e costante di monitoraggio, soprattutto nel caso di terapie a lungo termine, poli-terapie o complessità del trattamento

Anche l’Agenzia Nazionale del Farmaco (AIFA) afferma come la scarsa aderenza alle prescrizioni del medico sia la principale causa di non efficacia delle terapie farmacologiche e si associa a un aumento degli interventi di assistenza sanitaria, della morbilità e della mortalità, rappresentando un danno sia per i pazienti che per il sistema sanitario e per la società.  L’Italia è al secondo posto in Europa per indice di vecchiaia, con intuibili conseguenze sull’assistenza sanitaria a causa del numero elevato dei malati cronici. L’aderenza alle terapie è pertanto fondamentale per la sostenibilità del SSN. (http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/aderenza-alle-terapie-e-strategie-migliorare-l%E2%80%99uso-sicuro-ed-efficace-dei-farmaci).

Nonostante la diffusa accettazione dell’importanza del concetto di aderenza, nei paesi occidentali i tassi di adesione al trattamento in corso di malattie croniche si attestano intorno al 50%2.

Le più comuni caratteristiche che identificano la malattia a più alto rischio di non-aderenza terapeutica sono:

–  Pochi o no sintomi

–  Terapia non associata a benefici immediati o precoci

–  Richiesta di terapia a lungo termine

–  Richiesta di assunzione frequente e multipla di farmaci

–  Necessita di controlli periodici

–  Richiesta di un trattamento che può indurre effetti indesiderati.

A tal proposito, il diabete e ipertensione arteriosa hanno percentuali di non aderenza intorno al 50% e l’artrite addirittura del 70%3.

I principali fattori correlati al paziente a più alto rischio di non-aderenza terapeutica sono:

–  Paura dei farmaci

–  Non comprensione della malattia e dei rischi

–  Paura di effetti indesiderati

–  Depressione, o disordini cognitivi

–  Cattiva informazione

Quest’ultima è supportata anche da una valutazione condotta in un ospedale d’insegnamento a New York che ha evidenziato (Figura 1) percentuali molto basse di comprensione da parte del malato rispetto a quanto era stato spiegato dal medico4 Joseph S. Alpert5, dell’Università dell’Arizona Health Science Network, Tucson, in un editoriale su “The American Journal of Medicine” scrive “se c’è una caratteristica della pratica clinica quotidiana che trovo frustrante, è il fallimento nel convincere i pazienti a seguire le raccomandazioni cliniche, quando è chiaramente nel loro interesse.

C’è un paradigma clinico, aggiunge Alpert, secondo cui più farmaci sono prescritti a un paziente, maggiore è la probabilità di non conformità. Ciò è vero soprattutto in un paziente anziano con capacità visive o funzione cognitiva ridotte. Il tasso medio di aderenza per i pazienti statunitensi che assumono un farmaco una volta al giorno è dell’80%. Purtroppo, questo numero diminuisce rapidamente se ai pazienti sono prescritti più farmaci o se li devono assumere più di una volta al giorno; ad esempio, l’aderenza è solo il 50% per i farmaci che devono essere assunti 4 volte al giorno. Infatti, ben il 75% di tutti i pazienti e il 50% degli individui con malattie croniche non riescono ad aderire al regime medico prescritto.

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Le cause della mancata o della scarsa aderenza ai trattamenti sono di varia natura e comprendono fattori socioeconomici, fattori legati al sistema sanitario ed al team di operatori sanitari, alla condizione patologica, al trattamento e al paziente.

“Che cosa si può fare per migliorare l’aderenza del paziente alla terapia?” Si chiede Alpert. “A mio parere, – scrive– il fattore più importante è la comprensione delle ragioni per cui un dato farmaco è importante per il benessere del paziente. Altre azioni possibili sono: valutare il numero di farmaci e la complessità del regime terapeutico per ogni paziente ed eliminare quanti più farmaci possibile, così come cercare di usare i farmaci una volta al giorno; individuare il regime farmacologico sulla base della percezione della capacità del paziente di pagare e di aderire al protocollo prescritto; dare al paziente un pro-memoria scritto che elenchi i farmaci, inclusi le modalità e i tempi in cui questi vanno assunti; sviluppare un rapporto di dialogo e di fiducia con il paziente ed educare, educare, educare per quanto riguarda i come e i perché dei farmaci… Ci sono poi in vendita dei dispositivi che aiutano il paziente a ricordare quando assumere un farmaco, come le confezioni pro-memoria o gli alert elettronici. Nel tentativo di costruire un sistema di monitoraggio dell’aderenza del paziente al protocollo terapeutico – conclude Alpert – cerco spesso anche l’aiuto dei membri della famiglia.”

Esiste una vasta letteratura sugli interventi possibili per migliorare l’aderenza.

I ricercatori del Cochrane Collaboration hanno recentemente proposto una panoramica di revisioni sistematiche (6) che analizzano gli effetti degli interventi attuati nella pratica clinica per migliorare l’efficacia delle terapie farmacologiche.

Il lavoro riassume le evidenze di 75 revisioni sistematiche pubblicate fino a marzo 2012 su Cochrane Database of Systematic Reviews e sul Database of Abstracts of Review of Effect, che riguardano sia malattie acute che croniche in popolazioni e contesti differenti e valutano una vasta gamma di strategie per migliorare l’uso dei farmaci, incluso il sostegno per il cambiamento dei comportamenti, la riduzione dei rischi e l’acquisizione di competenze. L’aderenza ai farmaci è l’outcome più comunemente riportato, seguito dalla conoscenza e dai risultati clinici.

Complessivamente, i risultati dello studio suggeriscono che ci sono molti potenziali percorsi per ottimizzare l’uso dei farmaci, tuttavia non ne esiste uno efficace per ogni patologia, popolazione o contesto.

Le strategie che sembrano migliorare l’utilizzo dei farmaci comprendono i programmi di auto-monitoraggio e auto-gestione dei medicinali, mentre sembrano promettenti i regimi semplificati di dosaggio e il coinvolgimento diretto dei farmacisti nella gestione dei farmaci. Altre strategie, come ad esempio le prescrizioni di antibiotici in ritardo, strumenti pratici (ad esempio confezioni pro-memoria); istruzioni o informazioni combinate con altre strategie (ad esempio, formazione di competenze di auto-gestione e consulenza) e incentivi finanziari possono avere anche alcuni effetti positivi, ma i dati a supporto sono meno consistenti.

(http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/aderenza-alle-terapie-e-strategie-migliorare-l%E2%80%99uso-sicuro-ed-efficace-dei-farmaci)

Alcune strategie, come la terapia direttamente osservata, possono essere inefficaci. Altre, come il fornire solo informazioni o istruzioni, producono effetti variabili, essendo poco efficaci per cambiare alcuni risultati (aderenza ai farmaci), pur migliorando la conoscenza, che è fondamentale per le scelte informate sui farmaci. Da tali dati permane comunque l’incertezza sugli effetti di molti interventi, e le evidenze su ciò che funziona sono particolarmente scarse per specifiche popolazioni, tra cui bambini e giovani e persone con multimorbilità.

“Sono state proposte una serie di ragioni per la mancata osservanza delle prescrizioni di un farmaco – scrive Alpert – dimenticanza, costo dei medicinali, mancata comprensione del regime farmacologico, che a volte è dovuta a insufficiente spiegazione da parte del medico, ansia creata da un eccesso di enfasi sulle potenziali reazioni avverse di un farmaco, mancanza di fiducia nel giudizio del medico. Certo, in alcuni casi, concorrono molteplici fattori. In più, l’eccessivo carico di impegni cui sono sottoposti i medici prescrittori nella pratica clinica può portare ad una spiegazione breve e forse inadeguata della logica che sta alla base di una determinata prescrizione di un farmaco.”

Diventa di conseguenza importante migliorare durante i sei anni del corso di laurea l’insegnamento della “comunicazione efficace” e di conseguenza l’aderenza terapeutica.

Tale argomento è stato affrontato recentemente nel corso della 121nesima Riunione  della Conferenza Permanente Dei Presidenti Di Consiglio Di Corso Di Laurea Magistrale In Medicina E Chirurgia.

I modelli d’insegnamento dell’aderenza terapeutica dovrebbero percorrere in maniera longitudinale il corso di laurea dal primo all’ultimo anno inseriti in tutti i corsi integrati dove l’aderenza alla terapia sia una UDE presente nei corsi di Metodologia così come in quelli delle discipline specialistiche e nei corsi di sanità pubblica.  Il vero problema è riuscire poi a valutare in maniera specifica l’apprendimento degli studenti.

E’ esemplare la strategia usata dalla University of Massachusetts Medical School  che ha sottoposto studenti del primo anno a sperimentare il concetto di aderenza randomizzandoli a riempire un questionario sui problemi dell’aderenza con o senza assumere uno schema terapeutico (a base di mentine) per 7 giorni.  E’ veramente interessante come il gruppo sottoposto al braccio di intervento abbia risposto in maniera completamente diversa al questionario “The most common lesson noted was that adherence was difficult”!!

Su questi basi la Conferenza cercherà di lavorare in maniera costruttiva negli atelier pedagogici al fine di affrontare anche questa nuova esigenza dei bisogni di salute di una popolazione in continuo cambiamento.

Bibliografia

1) World Health Organization. Adherence to long-term therapies: Evidence for action [Internet]. World Health Organization; 2003. Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9241545992.pdf

2) Trenaman L, Selva A, Desroches S, Singh K, Bissonnette J, Bansback N, et al. Conceptualizing and measuring adherence in patient decision aid trials: A proposed framework and systematic review sub-analysis. J Clin Epidemiol. 2016 May 13.

3) Berg JS, Dischler J, Wagner DJ, Raia JJ, Palmer-Shevlin N. Medication compliance: a healthcare problem. Ann Pharmacother. 1993 Sep;27(9 Suppl):S1-24. Review.

4) Makaryus AN, Friedman EA. Patients’ understanding of their treatment plans and diagnosis at discharge. Mayo Clin Proc. 2005 Aug;80(8):991-4.

5) Alpert JS. Compliance/adherence to physician-advised diagnostic and therapeutic strategies. Am J Med. 2014; 127:685-6.

6) Ryan R, Santesso N, Lowe D, Hill S, Grimshaw J, Prictor M, Kaufman C, Cowie G, Taylor M. Interventions to improve safe and effective medicines use by consumers: an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr29;(4):CD007768. doi: 10.1002/14651858.CD007768.pub3. Review.

7) O’Connor DM, Savageau JA, Centerbar DB, Wamback KN, Ingle JS, Lomerson NJ. Lesson in a pill box: teaching about the challenges of medication adherence. Fam 2009;41: 99-104.

Cita questo articolo

Basili S., Raparelli V., Cangemi R., Lenzi A., L’aderenza alla terapia in medicina. Il problema, i modelli, cosa insegnare agli studenti e quando, Medicina e Chirurgia, 69: 3173-3175, 2016. DOI:  10.4487/medchir2016-70-3

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