La contraffazione dei medicinali. Cosa insegnare allo studente in medicina del terzo millennion.56, 2012, pp.2476-2480, DOI: 10.4487/medchir2012-56-2

Autori: Luisa Valvo
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Abstract

According to World Health Organization (WHO), “a counterfeit medicine is one which is deliberately and fraudulently mislabeled with respect to identity and/or source”. Counterfeiting can apply to both branded and generic drugs. Counterfeit products may include products with the correct ingredients or with the wrong ingredients, without active ingredients, with insufficient active ingredients or with fake packaging.

Since counterfeit drug manufacturers do not respect Good Manufacturing Practices (GMP), the quality of raw materials is completely unknown; toxic impurities, heavy metals, residual solvents could be present and dosage uniformity is not guaranteed. 

Pharmaceutical counterfeiting is a serious public health problem concerning both developing and industrialized countries, but with different diffusion and characteristics. In developed countries the phenomenon is steadily increasing through the illegal and the Internet market. 

Managing the communication of the risk of counterfeit medicines is a critical aspect as it is addressed to a particularly vulnerable target: the patient who is looking for a solution to an important personal problem. Statistical studies show that the risk related to the consumption of counterfeit medicines is underestimated by patients: uninformed patients may likely be tempted to purchase drugs without a prescription from illegal distribution channels, posing a risk to their health.  Physicians could effectively contribute to the fight against pharmaceutical counterfeiting by increasing the knowledge and awareness of their patients on the risks of purchasing drugs from illicit sources.

Articolo

Introduzione

Il fenomeno della produzione e vendita di farmaci contraffatti, cresciuto nell’ultimo decennio con andamento esponenziale, ha ormai raggiunto in tutto il mondo proporzioni tali da rappresentare un grave problema di salute pubblica e un ingente danno economico.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce come contraffatto “un farmaco la cui etichettatura sia stata deliberatamente e fraudolentemente preparata con informazioni ingannevoli circa il contenuto e/o l’origine del prodotto”.

La contraffazione può riguardare sia prodotti originatori che prodotti equivalenti e include diverse tipologie:

– prodotti che contengono la corretta quantità del principio attivo specificato, ma la cui origine è diversa da quella dichiarata;

– prodotti contenenti il principio attivo specificato, ma in dosaggio diverso da quello dichiarato;

– prodotti non contenenti alcun ingrediente attivo;

– prodotti contenenti principi attivi differenti da quelli dichiarati.

Una particolare categoria di farmaci contraffatti sono quelli prodotti legalmente, ma che vengono successivamente riconfezionati in confezioni contraffatte attestanti un dosaggio più elevato o una data di scadenza falsa.

Medicinali illegali, cioè che non hanno l’autorizzazione all’immissione in commercio in Italia, sebbene non abbiano intento fraudolento, possono presentare gli stessi rischi per la salute di un medicinale contraffatto.

Caratteristiche e diffusione del fenomeno

L’aumento della diffusione di farmaci contraffatti nel mondo, favorito dalla globalizzazione dei mercati e dalla liberalizzazione del commercio internazionale, produce un enorme giro di affari legato alla criminalità organizzata internazionale. Il fenomeno della falsificazione dei farmaci si presenta con dimensioni e caratteristiche differenti nei Paesi in Via di Sviluppo (PVS) e nei Paesi industrializzati. Infatti, mentre in questi ultimi i farmaci contraffatti sono rappresentati essenzialmente da prodotti legati agli stili di vita, quali anabolizzanti, anoressizzanti, ipolipidemizzanti, prodotti per la terapia delle disfunzioni erettili, psicofarmaci, nei PVS i farmaci maggiormente falsificati sono i prodotti salva-vita, quali gli antibiotici, gli antimalarici, gli antitubercolari e gli antiretrovirali.

La valutazione della diffusione del fenomeno della contraffazione dei medicinali è molto difficile, tuttavia l’OMS stima dall’1% a più del 10% la percentuale di farmaci contraffatti venduti nel mondo. Naturalmente questa percentuale cambia considerevolmente nelle diverse aree socio-economiche del mondo e, in particolare, nei PVS, dove il fenomeno ha dimensioni molto maggiori.

Si stima che in Italia il fenomeno sia limitato a meno dello 0,1% dei prodotti medicinali e riguardi esclusivamente l’e-commerce e il mercato illegale. I principali motivi della scarsa diffusione del fenomeno in  Italia sono da ricondursi al sistema di tracciabilità dei farmaci attraverso il bollino ottico e al sistema sanitario fondato sui valori della universalità e della gratuità dell’accesso alle cure che rende poco attrattivo il ricorso al mercato illegale.

Non bisogna dimenticare che attualmente in Italia la vendita e l’acquisto dei medicinali online è illegale e penalmente perseguibile.

 

Fig. 1 –  Inibitori PDE-5: confronto tra medicinali originali (in basso) e medicinali contraffatti (in alto).

I rischi per la salute

In generale, un farmaco contraffatto non è prodotto nel rispetto delle Buone Pratiche di Fabbricazione e, spesso, la qualità della materia prima è scarsa, con conseguente aumento nel farmaco dei livelli di impurezze, di solventi residui e/o di metalli pesanti potenzialmente tossici.

La potenziale pericolosità di un farmaco falso può, inoltre, essere ascritta agli eccipienti e al confezionamento primario. Quest’ultimo, infatti, può essere stato realizzato con materiali non conformi alle prescrizioni delle autorità regolatorie per ciò che concerne la compatibilità col prodotto medicinale con cui vengono a contatto e la sua stabilità, oppure presentare difetti nella chiusura, con conseguente degradazione del principio attivo o contaminazione microbica. Anche nel caso di sostituzione fraudolenta di eccipienti si possono avere problemi di tossicità dovuti alla presenza di sostanze nocive. Inoltre gli eccipienti possono influire sulla biodisponibilità del farmaco e, quindi, sulla sua efficacia terapeutica. Anche una modalità non corretta di conservazione, tipica dello stoccaggio di farmaci contraffatti, può alterare la qualità dei prodotti.

Nel caso di farmaci che devono essere prodotti in condizioni di sterilità, l’assenza di tale requisito nel prodotto falso costituisce un ulteriore grave danno per la salute. Altrettanto grave è la diffusione di medicinali che contengono principi attivi o eccipienti differenti da quelli dichiarati o addirittura sostanze altamente tossiche.

 Classificazione del medicinale  % del totale
  Medicinale originale  9
 Copia illegale  50
 Medicinale contraffatto  29
 Medicinale illegale/contraffatto 7
 Caso dubbio 5

Tab. 1 – Analisi di medicinali sequestrati nel territorio (PDE-5).

Oltre ai farmaci contraffatti che imitano prodotti di marca, sul mercato europeo arrivano, soprattutto da Cina e India, medicinali importati illegalmente, in quanto privi di una autorizzazione all’immissione in commercio valida nei Paesi europei. La qualità di questi prodotti è spesso non conforme agli standard europei e, pertanto, essi possono costituire un rischio per la salute pubblica. Nel mercato illegale europeo sono stati anche rinvenuti farmaci prodotti per l’esportazione e fatti rientrare illegalmente in Europa o contraffatti, quali, ad esempio, preparazioni per uso topico a base di glucocorticoidi che vengono utilizzati dalle popolazioni migranti africane come schiarenti per la pelle. Un fiorente mercato illegale riguarda anche numerosi prodotti “naturali” cinesi e indiani o, più in generale, del sud-est asiatico, quali integratori alimentari o prodotti ad azione tranquillante o dimagrante che, all’analisi chimica, sono risultati contenere principi attivi ad azione farmacologica. In questi prodotti, infatti, sono stati riscontrati lassativi, diuretici, anoressizzanti, tranquillanti, narcotici e principi attivi per la terapia delle disfunzioni erettili.

In Europa il sistema regolatorio e di controllo sull’importazione dei farmaci rende più improbabile il rinvenimento di farmaci contraffatti o illegali nella rete di distribuzione autorizzata rispetto ai PVS, tuttavia, il mercato illegale e l’e-commerce sono per loro natura difficilmente controllabili e si prestano alla diffusione del fenomeno anche nei Paesi occidentali.

Tab. 2 – Analisi di medicinali acquistati online (PDE-5 e anabolizzanti).

La lotta alla contraffazione. Impact Italia

Nel 2007 è stato istituito con Determinazione dell’AIFA il Gruppo di lavoro sui farmaci contraffatti, costituito da rappresentanti del Dipartimento del Farmaco dell’ISS, dell’AIFA, del Ministero della Salute e del Comando Carabinieri per la Tutela della Salute – NAS. Nel 2008 il Gruppo di lavoro è stato denominato IMPACT Italia e si è configurato come “anello italiano” dell’iniziativa WHO IMPACT (International Medical Products Anti-Counterfeiting Taskforce). La partecipazione è stata allargata a rappresentanti del Ministero dell’Interno, dell’Agenzia delle Dogane e dell’Alto Commissario per la Lotta alla Contraffazione. Nel 2009 il disciolto Alto Commissario per la Lotta alla Contraffazione è stato sostituito nella task-force dalla struttura del Ministero dello Sviluppo Economico che ne ha ereditato le competenze, ovvero la Direzione Generale per la lotta alla contraffazione – Ufficio Italiano Brevetti e Marchi. Sono attualmente membri di IMPACT Italia l’AIFA, il Ministero della Salute, l’ISS, i Carabinieri NAS, il Ministero dello Sviluppo Economico, l’Agenzia delle Dogane e il Ministero dell’Interno (Direzione Centrale Polizia Criminale).  Collaborano con IMPACT Italia alcuni degli attori privati del settore, tra cui: Farmindustria, Assogenerici, Federfarma e l’Associazione degli importatori paralleli.

IMPACT Italia rappresenta il punto di riferimento unico (Single Point of Contact, SPOC) in Italia per le segnalazioni di casi di contraffazione e per le iniziative nel settore e ha il compito di monitorare e valutare il fenomeno della contraffazione farmaceutica in Italia, di elaborare strategie atte a contrastarlo, di svolgere attività di formazione e informazione sul fenomeno e di coordinare le proprie attività con le iniziative delle istituzioni internazionali: Consiglio d’Europa, EDQM (European Directorate for the Quality of Medicines & HealthCare) e OMS.

Che cosa contengono i farmaci contraffatti

I medicinali per la terapia delle disfunzioni erettili sono tra quelli più frequentemente oggetto di contraffazione. Numerosi campioni contraffatti, provenienti dal mercato illegale, che imitavano il Viagra e il Cialis sono stati oggetto di sequestri dei Carabinieri NAS e della Guardia di Finanza. I campioni sono stati analizzati dall’Istituto Superiore di Sanità per determinare la composizione quali-quantitativa in principio attivo ed eccipienti in confronto ai campioni originali. I risultati hanno evidenziato diverse tipologie di contraffazione farmaceutica: assenza del principio attivo indicato; sostituzione del principio attivo con un altro (p. es. sostituzione del tadalafil con il sildenafil in campioni di Cialis contraffatto); co-presenza dei due principi attivi (sildenafil e tadalafil); sotto-dosaggi e pericolosi sovradosaggi (fino al 170% del dichiarato) con gravi rischi per la salute pubblica (Tab. 1).

Lo studio effettuato sugli eccipienti ha evidenziato la frequente presenza di eccipienti diversi da quelli dei campioni originali e di eccipienti non impiegati per uso farmaceutico (p. es. il gesso). L’analisi visuale dei confezionamenti secondario e primario e delle compresse in confronto ai corrispondenti originali ha spesso indicato (Fig. 1), già prima dell’analisi chimica, la possibile contraffazione (scritte, spesso in lingua straniera, loghi, ologrammi e colori non perfettamente corrispondenti).

È stata, inoltre, effettuata un’analisi anche sul colorante delle compresse e sui colori caratteristici del confezionamento secondario con metodi strumentali. Questo tipo di indagine ha confermato in molti casi la contraffazione.

Oltre alle attività di analisi sopra descritte, è stato realizzato anche uno studio di collaborazione tra l’OMS, l’AIFA, l’ISS e i Carabinieri NAS, per la valutazione dell’incidenza del fenomeno della contraffazione tra i farmaci venduti tramite Internet. Lo studio prevedeva l’acquisto online di farmaci e la loro analisi allo scopo di verificarne la qualità ed evidenziarne l’eventuale contraffazione.

Lo studio si è svolto in due fasi: nella prima fase sono stati acquistati prodotti per la terapia delle disfunzioni erettili (Viagra, Cialis e Levitra) e alcuni anabolizzanti; nella seconda fase l’indagine si è estesa anche ad altre tipologie di medicinali.

Nella prima fase sono stati effettuati 28 acquisti, corrispondenti a 34 medicinali; dei 19 siti da cui sono stati effettuati acquisti solamente 9 (47%) hanno inviato prodotti. Di questi, solamente 7 (37%) hanno inviato esattamente quanto ordinato. Nel 59% degli acquisti, pur a fronte dell’avvenuto pagamento, non è stato inviato alcun prodotto. Sui farmaci pervenuti sono state effettuate diverse indagini analitiche. Ad eccezione di un campione, che è risultato essere originale, gli altri sono risultati nel 74% dei casi copie illegali provenienti dall’India, ossia medicinali copia dei prodotti originali non autorizzati al commercio in Italia, e nel 21% dei casi prodotti contraffatti senza principio attivo o con principi attivi differenti da quelli dichiarati (provenienza Cina e Europa) (Tab. 2).

I risultati della seconda fase hanno confermato quelli ottenuti nella prima fase.

Il ruolo del medico

A livello europeo è stato osservato che alcune circostanze economiche e socio-sanitarie quali l’alto costo del prodotto, l’abuso o l’uso off-label, la mancanza di autorizzazione o il ritiro dal mercato di un prodotto, la difficoltà nel disporre della prescrizione medica, la presenza sul confezionamento di indicazioni che attraggono l’attenzione del consumatore, rendono determinati prodotti maggiormente a rischio di contraffazione.

In considerazione del trend di crescita dei casi di contraffazione nei Paesi europei, l’Unione Europea sta rivolgendo un’attenzione crescente al problema orientando risorse economiche e scientifiche al contrasto del pericoloso fenomeno che non è più limitato ai soli medicinali. Anche prodotti che non vantano attività terapeutiche, ma possono avere importanti ricadute sulla salute dei pazienti, come per esempio gli integratori alimentari, i cosmetici o i presidi medici chirurgici/biocidi, sono oggetto di contraffazione. Un fiorente mercato illegale in continua espansione riguarda gli integratori alimentari cinesi e indiani o, più in generale, del sud-est asiatico che vantano in etichetta attività “naturali” (tranquillanti, antinfiammatori o dimagranti) che contengono in realtà principi attivi ad azione farmacologica.

Aumentare la consapevolezza da parte del cittadino dei rischi connessi con l’acquisto di medicinali sul mercato non convenzionale/illegale costituisce un passo fondamentale per contrastare il fenomeno della contraffazione in Europa.

I medici hanno un ruolo chiave nell’informazione ai pazienti sui rischi legati all’acquisto di medicinali al di fuori della catena legale di distribuzione e all’assunzione di medicinali contraffatti. Il messaggio di rischio veicolato da un medico è, infatti, percepito dal paziente come messaggio affidabile e rilevante e può evitare che i pazienti cerchino informazioni da fonti non affidabili.

Nella formazione del medico è pertanto fondamentale la conoscenza di tutte le categorie di prodotti con cui il paziente può entrare in contatto e delle leggi che ne governano la produzione e la commercializzazione, allo scopo di poterlo opportunamente guidare al loro corretto acquisto e utilizzo.

 Conclusioni

Il fenomeno della produzione e vendita di medicinali contraffatti, cresciuto nell’ultimo decennio con andamento esponenziale, ha ormai raggiunto proporzioni tali da rappresentare un grave problema di salute pubblica.

Gestire la comunicazione del rischio rappresentato dai medicinali contraffatti è assai critico. Infatti, tale comunicazione è rivolta a un soggetto particolarmente vulnerabile: il paziente che sta cercando una soluzione a un importante problema personale.

Studi statistici dimostrano che il rischio correlato al consumo di medicinali contraffatti viene sottostimato dai pazienti: pazienti non informati possono essere facilmente tentati di acquistare medicinali senza prescrizione medica da canali di distribuzione illegali, mettendo a rischio la loro salute. Di conseguenza, i medici potrebbero contribuire efficacemente alla lotta contro la contraffazione farmaceutica aumentando la conoscenza e la consapevolezza dei loro pazienti in relazione ai rischi legati all’acquisto di medicinali da fonti illecite.

Bibliografia

1) Lotta alla contraffazione farmaceutica: le attività dell’Istituto Superiore di Sanità

M. C. Gaudiano, L. Manna, P. Bertocchi, M. Bartolomei, A. L. Rodomonte, E. Antoniella, S. Alimonti, L. Romanini, L. Rufini, N. Muleri, B. Gallinella, M. Mirra, S. Lucattini, M. Di Gregorio, L. Fucili, L. Valvo Rapporti ISTISAN 10/20, 2010

2) A Survey on Illegal and Counterfeit Medicines for the Treatment of Erectile Dysfunctions in Italyjsm_2770 2130..2137

M. C. Gaudiano, L. Manna, A. L. Rodomonte, M. Bartolomei, P. Bertocchi, B. Gallinella, E. Antoniella,N. Muleri, G. Civitelli, S. Alimonti, Laura Romanini, Leandro Rufini  and Luisa Valvo J. Sex. Med., 2012;9:2130–2137

Cita questo articolo

Valvo L., La contraffazione dei medicinali, Medicina e Chirurgia, 56: 2476-2480, 2012.
DOI:  10.4487/medchir2012-56-2

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