Infezioni sessualmente trasmesse. La formazione specifica del personale sanitarion.71, 2016, pp. 3234-3238, DOI: 10.4487/medchir2016-71-4

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Abstract

Sexually transmitted infections (STIs) are a major public health issue, with more than 1 million of cases every day worldwide. More than 30 different bacteria, viruses and parasites are known to be transmitted through sexual contact. Among STIs, syphilis, gonorrhoea, chlamydia, trichomoniasis, together with hepatitis B, herpes simplex (HSV), HIV, and human papillomavirus (HPV) infections show the highest frequency within the population. Additionally, different STIs can also be present or transmitted simultaneously. Currently, surveillance of STIs is reported worldwide by the World Health Organization (WHO) and by the European Center for Disease Control (ECDC). In Italy, sentinel surveillance of STIs is based on a network of clinical centers and microbiology laboratories, both under control of the National AIDS Unit (Centro Operativo AIDS, COA) of the Italian National Institute of Health. Together with an effective surveillance, it’s worth noting that prevention, management and accurate diagnosis of STIs are also strongly required. Therefore, robust educational training for clinicians and health workers, based on integrated knowledge of all the different subjects involved, is a cornerstone to strategically plan and implement effective interventions on STIs. Training courses specifically addressed to medical students will provide strong knowledge of different STIs’ aspects, may enhance diagnostic ability, and also improve treatment and management of patients with, or at risk of STIs.

Parole chiave: IST, formazione, medici, personale sanitario

Keywords: STIs, training, clinicians, health workers.

Articolo

Le Infezioni Sessualmente Trasmesse (IST) costituiscono un gruppo di malattie infettive molto diffuse che interessano milioni di individui ogni anno in tutto il mondo1-2. Attualmente si conoscono circa trenta quadri clinici di IST, la cui eziologia è riconducibile all’infezione da microrganismi diversi a trasmissione sessuale: batteri, virus e parassiti3. Le IST rappresentano un problema rilevante per la salute pubblica in tutto il mondo, interessando soprattutto i giovani tra i 15 e i 24 anni. Esse causano, inoltre, gravi conseguenze a medio e lungo termine, tra cui: endometrite, salpingite, malattia infiammatoria pelvica, sterilità, infertilità, gravidanza ectopica, aborto spontaneo, parto prematuro, epididimite, infezioni neonatali, carcinomi della sfera genitale ed extra-genitale (HPV), epatocarcinoma (HBV). Queste hanno un forte impatto sia a livello individuale che di sanità pubblica, senza contare la sinergia tra IST e HIV che continua a mietere vittime in tutto il mondo.

Sorveglianza Europea: situazione al 2013

In Europa, l’European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) coordina la sorveglianza europea di cinque IST (clamidia, gonorrea, sifilide, sifilide congenita, linfogranuloma venereo) in 30 Paesi dell’Unione Europea (UE) e dello Spazio Economico Europeo (SEE)4.

Dagli ultimi dati a disposizione è emerso che, tra le cinque IST sorvegliate da ECDC, l’infezione da Chlamydia è la IST più frequentemente segnalata in Europa, con un numero crescente di casi ogni anno (Fig. 1). Questa tendenza riflette il miglioramento e l’incremento dei test di diagnosi, dei sistemi di sorveglianza e dei programmi di screening in numerosi Paesi europei. Nel 2013, 384.555 casi di infezione da Chlamydia trachomatis (Ct) sono stati segnalati in 26 Stati dell’UE/SEE, pari a un tasso di incidenza di 182 casi per 100.000 abitanti. Questa infezione colpisce di più le donne, con un tasso di incidenza, nel 2013, di 207 casi per 100.000 donne, rispetto ai 153 casi per 100.000 uomini. Oltre due terzi (67%) di tutti i casi di Ct sono stati segnalati nei giovani tra i 15 e i 24 anni. La distribuzione per età dei casi è significativamente influenzata dai test di diagnosi utilizzati e dal programma di screening attivato nel Regno Unito, che segnala il 61% di tutti i casi di infezione da Ct e che si rivolge specificatamente ai giovani4.

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L’infezione da Neisseria gonorrhoeae (Ng), la gonorrea, è la seconda IST più segnalata in Europa (Fig. 1), con 52.995 casi riportati nel 2013 da 28 Stati dell’UE/SEE, pari a un tasso d’incidenza di 16,3 casi per 100.000 abitanti. Essa colpisce di più gli uomini, con un tasso di incidenza, nel 2013, triplo rispetto a quello delle donne (28,9 casi su 100.000 uomini vs. 9,7 casi su 100.000 donne). Il 39% di tutti i casi di gonorrea sono stati segnalati in giovani di età compresa tra i 15 e i 24 anni e oltre un terzo (43%) in giovani maschi che fanno sesso con altri maschi (MSM)4.

Per quanto riguarda l’infezione da Treponema pallidum (Tp), nel 2013, sono stati segnalati 22.237 casi di sifilide da parte di 29 Stati dell’UE/SEE, pari a un tasso di incidenza di 5,4 casi per 100.000 abitanti (Fig. 1). La sifilide colpisce di più gli uomini, con un tasso di incidenza, nel 2013, cinque volte superiore rispetto alle donne (8,4 casi per 100.000 uomini vs. 1,6 casi per 100.000 donne). Solo il 14% di tutti i casi di sifilide sono stati segnalati in giovani di età compresa tra i 15 e i 24 anni, mentre la maggior parte dei casi è stata segnalata al di sopra dei 25 anni, e più della metà (58%) in MSM (4).

Sorveglianza Italiana: situazione al 2013

In Italia, le informazioni disponibili sulla diffusione nazionale delle IST provengono dal Ministero della Salute e sono relative alle sole malattie a notifica obbligatoria, cioè gonorrea, sifilide e pediculosi del pube5. La notifica obbligatoria dovrebbe garantire una copertura nazionale dei casi per tali patologie ma non sempre viene rispettata, comportando una sottostima del numero di casi per queste tre patologie. Inoltre, non ci sono dati su altre IST rilevanti, quali le infezioni da clamidia, da trichomonas, i condilomi ano-genitali, l’herpes genitale, solo per citare le principali. Per sopperire alla mancanza di dati sulle altre IST, su raccomandazione di direttive internazionali6-7, in Italia è stata attivata nel 1991 la sorveglianza sentinella delle IST basata su centri clinici e nel 2009 la sorveglianza sentinella delle IST basata su laboratori di microbiologia clinica6,8-12.

Sistemi di sorveglianza sentinella basati su centri clinici attivi in Italia dal 1991

A questi partecipano centri clinici pubblici, specializzati nella diagnosi e cura delle IST e coordinati dal Centro Operativo AIDS (COA) dell’Istituto Superiore di Sanità. I centri clinici segnalano tutti i pazienti con una diagnosi confermata di IST, raccolgono informazioni socio-demografiche, comportamentali e cliniche individuali e offrono a tutti i pazienti il test HIV, segnalando il sierostato HIV di ciascun testato. La raccolta e l’invio dei dati avviene tramite un sistema di segnalazione online via web. In questi anni, tale sistema ha consentito di conoscere l’andamento delle diagnosi di diversi quadri clinici di IST in Italia, nonché di valutare la diffusione dell’infezione da HIV nei soggetti con una nuova IST, soprattutto in popolazioni più a rischio (ad esempio, stranieri, MSM, giovani).

Dal 1° gennaio 1991 al 31 dicembre 2013, il Sistema di sorveglianza ha segnalato un totale di 103.028 nuovi casi di IST. Il numero dei casi è rimasto stabile fino al 2004, con una media di 3.994 casi di IST segnalati per anno; successivamente, dal 2005 al 2013, le segnalazioni (5.235 casi medi per anno) hanno subito un incremento pari al 31,1% rispetto al periodo 1991-200413-14. Nell’intero periodo, il 70,4% (n. 72.524) dei casi di IST è stato diagnosticato in uomini e il 29,9% (n. 30.504) in donne. L’età mediana dei soggetti segnalati è stata di 31 anni (range interquartile – IQR, 26-40 anni). Il 19,4% (n. 18.889) dei soggetti con IST era di nazionalità straniera, di questi la maggior parte proveniva da altri Paesi europei e dall’Africa (40,7% e 29,7 %, rispettivamente)13-14.

L’andamento dei casi di sifilide I-II è rimasto relativamente stabile fino al 2000. Successivamente, i casi di sifilide I-II hanno evidenziato un aumento rilevante: nel 2005 si è osservato un aumento delle diagnosi di circa cinque volte rispetto al 2000 e, in seguito, una riduzione fino al 2012. Tra il 2012 e il 2013 c’è stato un lieve aumento di casi di sifilide I-II, che sono passati da 337 casi del 2012 a 397 del 2013 (Fig. 2). Le segnalazioni di gonorrea hanno mostrato una riduzione fino al 1999 e un successivo aumento di due volte tra il 1999 e il 2006 (si è passati da 189 casi del 1999 a 427 casi del 2006), per poi diminuire e stabilizzarsi fino al 2013 (335 casi segnalati) (Fig. 2).

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I casi di infezione da Ct hanno mostrato una costante riduzione fino al 2002 e un successivo aumento di due volte e mezzo tra il 2002 e il 2013, passando da 192 casi del 2002 a 471 casi del 2013 (Fig. 2)13-14.

Tra le due principali IST virali (Fig. 3), il numero annuo di segnalazioni di condilomi ano-genitali è rimasto costante fino al 2004 per poi mostrare un progressivo incremento raggiungendo il picco massimo nel 2013 (1.312 casi nel 2004 vs 3.362 casi nel 2013). L’herpes genitale ha mostrato una riduzione delle segnalazioni tra il 1991 e il 2004 e un successivo lieve aumento, da 243 casi del 2004 a 425 casi nel 2013; tuttavia, le segnalazioni di herpes genitale sono rimaste sempre numericamente inferiori a quelle dei condilomi ano-genitali13-14.

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Dei 103.028 pazienti con una nuova IST segnalati dal 1991 al 2013, 71.559 (69,5%) hanno effettuato un test anti-HIV al momento della diagnosi di IST. Dei 71.559 soggetti con IST testati per HIV, 5.295 sono risultati HIV positivi, pari a una prevalenza di 7,4% (IC 95%: 7,2%-7,6%).

Nei soggetti con IST si osserva un decremento della prevalenza HIV con alcuni picchi specifici (Fig. 4). La più alta prevalenza di HIV si è osservata nel 1997 (11,0%), mentre la più bassa nel 2008 (4,7%). Dopo il 2008, si è assistito a un incremento della prevalenza HIV fino all’8,4% del 2013 (Fig. 4).

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Negli uomini eterosessuali con IST, si è osservata una riduzione della prevalenza HIV dal 5,6% del 1991 all’1,3% del 2005; successivamente si è assistito a un lieve aumento con una stabilizzazione fino al 2,4% del 2013 (Fig. 4). Nelle donne con IST, si è osservata una riduzione della prevalenza HIV dal 7,9% del 1991 all’1,6% del 2006 e poi una stabilizzazione fino all’1,8% del 2013 (Fig. 4). Negli MSM con IST, la prevalenza HIV si è notevolmente ridotta, passando dal 28,0% del 1991 al 10,8% del 2008, successivamente si è assistito a un aumento fino al 25,0% del 2013 (Fig. 4).

Sistemi di sorveglianza sentinella basati sui laboratori di microbiologia clinica in Italia dal 2009

Alla seconda sorveglianza, nata dalla collaborazione tra il COA e il Gruppo di Lavoro Infezioni Sessualmente Trasmesse (GLIST) dell’Associazione Microbiologi Clinici Italiani (AMCLI), partecipano laboratori di microbiologia clinica. Sono incluse nella sorveglianza le seguenti IST: infezione da Ct, da Ng e da Trichomonas vaginalis (Tv). I laboratori di microbiologia clinica raccolgono per ogni persona testata per le suddette IST dati socio-demografici, comportamentali e clinici, poi inviati tramite un sistema di segnalazione online via web6,8-9,11-14.

Dal 1° aprile 2009 al 31 dicembre 2013 i laboratori di microbiologia clinica hanno segnalato 93.403 campioni, analizzati per un’indicazione di approfondimento diagnostico per almeno una delle tre infezioni. Sono stati segnalati in media 18.681 campioni all’anno (minimo: 15.845; massimo: 21.366).

L’87,7% (n. 81.886) degli individui da cui sono stati prelevati i campioni era costituito da donne e il 12,3% (n. 11.517) da uomini. L’età mediana è stata di 35 anni (IQR 29-40 anni). Il 15,0% (n. 13.906) degli individui da cui sono stati prelevati i campioni era costituito da stranieri; di questi, il 60,6% proveniva da altri Paesi europei, il 19,0% dall’Africa, l’11,2% dall’America e il 9,1% dall’Asia e dall’Oceania (13-14). Nell’intero periodo, la prevalenza di Ct è risultata più elevata tra i soggetti di età 15-19 anni, rispetto ai soggetti con più di 19 anni (8,2% vs 3,1%) ed è diminuita al crescere dell’età, dall’8,2% tra i soggetti di 15-19 anni, all’8,1% tra i soggetti di 20-24 anni, al 3,3% tra i soggetti di 25-34 anni, all’1,8% tra i soggetti di età superiore ai 34 anni (Fig. 2).

Percorsi di formazione sulle IST:  conoscere per diagnosticare

Al di là della sorveglianza epidemiologica che riveste un ruolo chiave nella quantificazione, nell’individuazione dei determinanti e dei rischi e nella valutazione dell’impatto delle IST, la formazione degli operatori sanitari è fondamentale. Attualmente, la consapevolezza e capacità di riconoscere le manifestazioni cliniche delle IST o i loro fattori di rischio è relativamente scarsa. La scarsa formazione specifica dei medici e del personale sanitario porta spesso ad interpretazioni erronee di sintomatologie subdole, conducendo a trattamenti inadeguati e costosi. Per quanto riportato, appare evidente l’importanza di una solida formazione nel campo delle IST rivolta a tutti gli operatori nel settore, quali medici di medicina generale, medici specialisti, infermieri, tecnici di laboratorio e psicologi.

Situazione attuale del CLM in M&C

Attualmente il Core Curriculum dei corsi di Laurea Magistrale in M&C, ovvero il complesso di conoscenze, competenze, abilità e comportamenti che tutti i neo-laureati devono aver acquisito in modo completo e permanente per l’esercizio della professione (le cosiddette UDE: Unità Didattiche Elementari), prevede l’insegnamento dei vari aspetti di fisiopatologia, clinica, diagnosi e terapia delle IST nell’ambito di numerosi corsi integrati compresi tra il secondo e il quinto anno del corso di laurea, quali i corsi di Microbiologia, Medicina di laboratorio, Dermatologia e chirurgia plastica, Farmacologia e tossicologia, Endocrinologia, Ginecologia, Urologia, Medicina della riproduzione, Malattie infettive e Igiene e Sanità Pubblica. Ciascuna di queste discipline è compresa nell’ambito di corsi delle patologie integrate, che includono al loro interno l’insegnamento e il raggiungimento di obiettivi di conoscenze e competenze appartenenti a più settori. Questa modalità consente allo studente di medicina di affrontare i molteplici aspetti delle IST in diversi momenti e livelli della sua formazione e da vari punti di vista. L’assenza di un vero e proprio corso dedicato alla materia che ne preveda l’insegnamento nel suo insieme può determinare frammentarietà e assenza di una visione completa, in particolar modo per ciò che riguarda la gestione clinica.

I punti focali della formazione degli studenti (ma anche degli altri operatori sanitari) nell’ambito delle IST dovrebbero essere mirati alla prevenzione, al monitoraggio e all’approccio del paziente. In questo ambito, gli studenti dovrebbero essere messi a conoscenza del Piano Nazionale della Prevenzione del Ministero della Salute15 sulle IST ed i relativi aggiornamenti, nonché delle reti di sorveglianza europea e nazionale al fine di aumentare la coscienza del problema, riconoscere i comportamenti a rischio, riconoscere le IST e quantificarne l’impatto, conoscere gli interventi di prevenzione in atto e da attuare. Infine, sarebbe necessario che gli operatori sanitari acquisissero competenze specifiche che tengano conto anche dell’eterogeneità della popolazione che si accosta ai servizi di prevenzione e diagnosi, in termini culturali, sociali e religiosi.

Proposta per la formazione di medici ed operatori sanitari

Come per altri settori relativi alla prevenzione e agli stili di vita, sarebbe utile che la Conferenza permanente dei Presidenti dei CLM in M&C valutasse l’opportunità di un breve (1 CFU) momento di riepilogo e sintesi nella parte finale e più professionalizzante del corso. Anche per quanto concerne la formazione dei medici specialisti, sono diversi i Corsi di Specializzazione, afferenti all’area medica, chirurgica e dei servizi, che includono all’interno del loro percorso di preparazione, l’acquisizione di competenze nell’ambito delle IST: Dermatologia e venereologia – Endocrinologia e malattie del metabolismo – Farmacologia e tossicologia clinica – Ginecologia ed ostetricia – Igiene e medicina preventiva – Malattie infettive e tropicali – Medicina interna – Medicina tropicale – Microbiologia e virologia – Oftalmologia – Patologia clinica e biochimica clinica – Urologia (solo per citare i principali). L’approccio alle IST, infatti, prevede senza dubbio una stretta collaborazione tra più figure professionali. Tuttavia, ciò può rappresentare un limite in ambito formativo poiché, si corre il rischio di settorializzare la conoscenza così che i ginecologi siano preparati ad affrontare solo le IST femminili, così come gli endocrinologi-andrologi le maschili, venendo a mancare una figura realmente preparata ad affrontare le IST dal punto di vista complessivo: preventivo, clinico-diagnostico e terapeutico. Questa carenza formativa è in parte responsabile dell’assenza del medico di medicina generale dalla scena del controllo delle IST. Questa figura sarebbe invece fondamentale nel seguire con visite di controllo periodiche i pazienti adolescenti ereditati dai colleghi pediatri, per monitorarne lo sviluppo,  fornire un’informazione corretta sulle IST e costituire un primo punto di riferimento in caso di problematiche della sfera genitale/sessuale.

Un elemento fondamentale nell’acquisizione di competenze nella gestione delle IST (specie in un mondo in cui i flussi migratori pongono all’attenzione del medico patologie fino a poco tempo fa sconosciute o dimenticate nel nostro SSN), consiste nell’esperienza. Sempre più spesso, purtroppo,  nell’ambito di strutture della rete formativa delle Scuole di Specializzazione, comprensive di più Unità Operative Complesse, la pratica clinica delle IST è appannaggio esclusivo dei centri iper-specialistici, a svantaggio di altri che dovrebbero comunque averne le competenze. Talvolta, inoltre, nella struttura di sede della Scuola, può essere del tutto assente un centro per le IST, venendo meno del tutto la pratica clinica del medico in formazione, a cui vieni fornita solo la conoscenza teorica.

Ancora più complesso è il tema relativo alla formazione dei Medici di Medicina Generale e delle Professioni Sanitarie, dove si registra spesso una certa frammentarietà nella preparazione dovuta a situazioni contingenti per cui l’approfondimento durate i corsi di formazione è legato esclusivamente alla competenza del singolo docente. Infine, i corsi di Educazione Continua in Medicina (ECM) e formazione a distanza (FAD) inerenti le IST che dovrebbero riqualificare il personale già laureato e operante sul territorio, sono poco frequenti e insufficienti nel numero (e anche nella non obbligatorietà) per colmare le lacune lasciate dai corsi di formazione di base e ad aggiornare i medici del territorio. Da tutto ciò, si evince la necessità di organizzare a tutti i livelli dei corsi di formazione e aggiornamento, atti a fornire competenze specifiche in merito alle IST, che tengano conto dei determinanti sociali e culturali della salute e malattia, delle barriere d’accesso delle popolazioni affette da IST ai servizi sanitari e della necessità d’integrazione fra i ruoli delle diverse figure professionali per garantire l’efficacia dell’intervento.

In conclusione, si propone la pianificazione di corsi sulle IST durante il CLM, così come nella formazione post-laurea, al fine di garantire la formazione di operatori sanitari capaci di effettuare accurate segnalazioni dei casi di IST, garantire la corretta informazione sulla prevenzione a livello comportamentale e vaccinale,  gestire il paziente infetto e ottimizzare l’appropriatezza nella richiesta di esami e nella prescrizione di farmaci.

Bibliografia

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3) Linee guida Infezioni Sessualmente Trasmissibili – Società Italiana Urologia (SIU 2012)

4) Progress report of the implementation of the global strategy for prevention and control of sexually transmitted infections: 2006–2015 – Document for the World Health Assembly. WHO, 2015.

5) Decreto Ministeriale del 15.12.90. Nuova definizione delle malattie infettive sottoposte a denuncia obbligatoria (Gazzetta Ufficiale, 8 gennaio 1991, n. 6).

6) World Health Organization. Management of patients with sexually transmitted diseases. Technical Report Series, 810. Geneva: WHO; 1991.

7) The European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Sexually transmitted infections in Europe 1990-2013. Stockholm: ECDC (Surveillance Report, 2015).

8) Giuliani M, Salfa MC, Latino MA, et al. Una rete di laboratori pubblici per studiare le infezioni sessualmente trasmesse per via sessuale. Not Ist Super Sanità 2009;22(10):3-7.

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10) The European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Surveillance of communicable diseases in the European Union. A long-term strategy: 2008–2013. Stockholm: ECDC.

11) The European Centre for Disease Prevention and Control. Long-term surveillance strategy 2014–2020. Stockholm: ECDC; 2013.

12) Salfa MC, Regine V, Ferri M, et al. Le Infezioni Sessualmente Trasmesse: i dati dei due sistemi di sorveglianza sentinella attivi in Italia. Not Ist Super Sanità 2014;27(4):3-39.

13) Salfa MC, Regine V, Giuliani M, et al. La Sorveglianza delle Infezioni Sessualmente Trasmesse basata su una Rete di Laboratori: 16 mesi di attività. Not Ist Super Sanità 2010; 23(10):11-15.

14) Salfa MC, Ferri M, Suligoi B, et al. Le Infezioni Sessualmente Trasmesse: aggiornamento dei dati dei due sistemi di sorveglianza sentinella attivi in Italia al 31 dicembre 2014. Not Ist Super Sanità 2016. 29(2):3-40.

15) Piano Nazionale della Prevenzione 2014-2018. Ministero della Salute, 2014.

Cita questo articolo

Ambrosi C., Suligroi B., Palamare A.T., Infezioni sessualmente trasmesse. La formazione specifica del personale sanitario,  Medicina e Chirurgia, 71: 3234-3238, 2016. DOI:  10.4487/medchir2016-71-4

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