Il professionalism, teoria e attualitàn.62, 2014, pp.2811-2813, DOI: 10.4487/medchir2014-62-6

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Abstract

Professionalism is often defined as a set of personal traits, and there is a general consensus about a set of elements that are components of professionalism, even if their exact determination remains elusive. Professionalism can also be conceived as the expression of the social contract between society at large and the profession.

This paper briefly summarizes some basic assumptions about the nature of professionalism as a complex construct, highlights the main features of the development of professional image of medical doctors in Italy from the years of Risorgimento up to present time, to show how the cultural and political environment influenced this process. On these premises, the structure of a possible longitudinal curriculum for the development of professionalism in medical student is presented. The foundation of this proposal is that professionalism is the context of medical expertise, as a combination of rules, conditions, and meanings in which the act of health care occurs. It encompasses the ability of critical reflection on technical expertise and it is expressed through the ability to act and make decisions when dilemmas or elements of complexity are present. So, starting from the use of validates scales to measure theoretical knowledge and attitudes, a set of methods as reflective writings, critical cases analysis and simulated patients are incrementally added to the curriculum to challenge the ability of students to face professional dilemmas.

Articolo

Parlare del concetto di professionalità o professionalismo (professionalism nella letteratura internazionale) è ancora molto attuale, forse ancora più attuale ora di quanto non lo fosse 20 o 30 anni fa. Affrontare questa tema è infatti il modo corrente per riflettere sul modello di medicina, sulla sua immagine, sul ruolo dei medici e sulle loro prassi di cura. Tutto ciò ha ovvie, rilevanti ricadute sui modelli e contenuti della formazione, nonché sull’azione dei Corsi di Laurea.

Nel continuum delle diverse prospettive presenti in letteratura internazionale, possono essere rilevate alcuni nuclei di discussione. Una prima controversia è relativa alla definizione della natura intrinseca del professionalism, inteso come un insieme di valori e norme indicati da organismi di regolamentazione medici1 o come espressione del contratto tra medici e la società.

Arnold2 nella sua review relativa alle definizioni di professionalism, pur nella varietà delle espressioni, ha identificato tre poli ordinatori:

– umanesimo (humanism) inteso come insieme di doti umane (rispetto, compassione, integrità)

– auto-valutazione/regolazione/riflessione (self assessment, regulation and reflection)

– competenze specifiche come il ragionamento etico e la comunicazione (ethical reasoning, communication skills).

Un seminario internazionale dal titolo Contratto Sociale di Medicina con la società – Una prospettiva internazionale3, ha concluso che sono state notate solo piccole differenze nel ruolo del medico in diversi contesti culturali e paesi, differenze che tuttavia riflettevano le specificità nazionali del contratto sociale nella sanità. Per piccole che possano essere, queste differenze devono tuttavia essere rispettate nell’insegnamento del professionalism. Anche il recente report di Ho dopo una conferenza internazionale tenutasi in Arabia Saudita, ha sottolineato l’importanza di un approccio culturalmente sensibile alla professionalità4.

Un altro argomento di discussione è se la professionalità sia un insieme di tratti stabili di un medico o se essa debba essere intesa come un insieme di comportamenti e relativi processi decisionali5, in una prospettiva che sia sensibile anche al contesto sociale e culturale2.

La ricerca dalle scienze sociali ha dedicato molti sforzi alla definizione di professionalità. Una delle prime definizioni di “professione” risale a circa 50 anni fa, basata sui pilastri di competenza, autonoma e ideali di servizio6. Una recente review ha esaminato la gamma degli approcci utilizzati nella sociologia delle professioni7. La conclusione è che i fattori che costituiscono la professionalità non sono statici. Queste conclusioni sono coerenti con le posizioni introdotte in precedenza sulla professionalità come contratto sociale e processo dinamico e hanno una diretta conseguenza sulla modo con cui il professionalism viene insegnato e valutato8,9,10.

La sociologa Giovanna Vicarelli ha dedicato molta attenzione allo sviluppo della professione del medico, dagli anni post-risorgimentali fino ai giorni nostri. Essa identifica alcune grandi fasi di sviluppo.11

Nell’Italia post-unitaria e liberale, i medici fanno parte dell’elité modernizzante del paese. Il modello di cura è fortemente orientato ad una clinica ad personam e paternalistica, ma si osservano già i germi di una clinica ad societatem di natura preventiva e sociale. Nel 1910 nasce l’Ordine dei Medici e la medicina diventa così a tutti gli effetti una professione.

Nel ventennio fascista si avviano intensi processi di medicalizzazione del mondo del lavoro, della famiglia e dello sport e tempo libero, con l’avvio di istituti di protezione e prevenzione. I medici così, indipendentemente dalla loro appartenenza politica, appaiono come garanti della salute nel nuovo ordine sociale imposto dal regime. Nel 1943, in piena 2° Guerra Mondiale, a testimonianza che la vita sociale e politica continuava nonostante tutto, nasce l’INAM.

Nel dopoguerra si sviluppa un’idea di clinica ad organum, sulla base del progresso tecnologico e scientifico. Il sistema mutualistico viene superato e si sviluppa un sistema di welfare democratico che conduce nel 1978 alla nascita del Servizio Sanitario Nazionale. L’ultima fase, quella attuale, è caratterizzata come quella della “perdita di dominanza”. Nel 1992 la l. 502 avvia l’aziendalizzazione del SSN e con essa esplode il conflitto con la “cultura manageriale”. Nel contempo aumentano la domanda di salute e le aspettative del pubblico nei confronti della medicina, con attese al limite del miracolistico. Compaiono fenomeni prima ignoti come la conflittualità medico-legale e il  burn out12,13.

Questa breve disamina ha lo scopo di rafforzare l’affermazione che il professionalism non è esclusivamente l’insieme di caratteri e valori che – oltre alla competenza tecnico-professionale – fanno di un medico un “buon medico”. La professione non è completamente libera nel definire autonomamente competenze e modi operativi dei medici, in realtà non lo è mai stata, neanche quando l’immagine sociale del medico era associata a grande autorevolezza ed autonomia. Da sempre la professione ha dovuto fare i conti con le attese sociali e col potere politico e ancora di più adesso, che la sua autonomia è fortemente messa in discussione.

Se la professionalità è un costrutto complesso, derivante dalla interazione tra competenze e atteggiamenti personali, principi professionali e interpretazioni socialmente costruite, allora essa deve essere valutata in modo multimodale e multidimensionale14 e il suo sviluppo negli studenti di medicina deve essere osservato secondo una prospettiva longitudinale di “valutazione per l’apprendimento”15. Ciò richiede l’esecuzione di numerose prove di valutazione formativa, di complessità crescente, integrate trasversalmente in diversi corsi integrati, preferibilmente in quelli ad orientamento più metodologico. Si trascorre così dalla dimensione inter-personale del rapporto medico-paziente, alle considerazioni di ordine socio-culturale, al quelle di natura organizzativa ed economica, fino a quelle deontologiche e legali. Un esempio di possibile organizzazione di un percorso formativo per il professionalism è mostrato in Fig. 1 e Fig. 2.

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Il prezzo del non presidiare in maniera esplicita questo processo di formazione è quello di lasciare spazio libero al “curriculum nascosto” (hidden curriculum), che è comunque in azione nel formare l’immagine di medico negli studenti, a partire dagli esempi osservati, non sempre positivi o positivamente criticati e assimilati. Uno studio condotto a Milano dimostra come vengano spesso assimilati modelli di tipo paternalistico e proni a norme di condotta che ufficialmente non sono incoraggiate20.

Uno studio condotto su studenti romani21 dimostra la presenza di caratteri di altruismo e moralità personale, focalizzazione sui rapporti interpersonali ma anche sul preminente valore della competenza tecnica e su un’idea – oggi irrealistica – di dominanza professionale. Mancano completamente l’idea di responsabilità sociale e di attenzione agli aspetti organizzativi ed economici. Questo quadro è riconducibile ai modelli di professionalism che Hafferty22 ha definito come “nostalgic” e “unreflective”.

In sintesi possiamo considerare il professionalism come il contesto della competenza medica, cioè l’insieme di regole, di condizioni e di significati in cui si esplica l’opera del medico, nonché la capacità di riflessione critica sulla competenza tecnica, per operare scelte professionalmente competenti quando sono in gioco elementi dilemmatici o di complessità. La formazione di un professionalism  maturo è basata su  percorsi longitudinali e trans-disciplinari, iterativi secondo il criterio dello spiral learning, in cui attività formative e di valutazione multimodale ripetuta siano integrate tra loro e appoggiate dall’esercizio della riflessione esplicita.

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21) Consorti F. Traits of professionalism in students challenged with dilemmatic situations in video recorded simulations: a qualitative study. AMEE 2013, Abstract book, p. 675.

22) Hafferty FW, Castellani B. The increasing complexities of professionalism. Acad Med. 2010; 85 (2):288-301.

Cita questo articolo

Consorti F., Il professionalism, teoria e attualità, Medicina e Chirurgia, 62: 2811-2813, 2014. DOI:  10.4487/medchir2014-62-6

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