Il Medico del Terzo Millennio. Proposta di una “Carta dei valori e delle competenze degli studenti”, in un curriculum formativo rinnovato, in Italian.65, 2015, pp.2925-2930, DOI: 10.4487/medchir2015-65-2

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Abstract

Following the experience of the various medical courses given by Sapienza University of Rome, the information supplied by either the Italian Society of Medical Education (SIPeM) and the Standing Conference of Presidents of Italian Medical Degree Courses, we herein propose a “students’ values and skills charter” and a summary of those which should be considered -on the basis of international evidence- as the pillars of curriculum renewal. The discussion and diffusion of these important topics among students and colleagues should help in spreading a message of real commitment to innovation. The institutional, social and political context in which we move nowadays render essential this commitment.

Articolo

“Curare spesso,

Guarire qualche volta,

Consolare sempre”

Hôpital de l’Hotel Dieu, Parigi

Introduzione

Sapienza Università di Roma ha iniziato a sperimentare, nel 1999, nella formazione in Medicina e Chirurgia, un profilo formativo integrato di tipo biomedico-psicosociale, che prevede l’early clinical contact nei primi due anni di corso, un percorso caratterizzato dall’integrazione delle discipline di base e cliniche di tipo verticale, l’uso della didattica basata su casi clinici e problemi scientifici, un corso verticale di metodologia medico-scientifica e scienze umane. Esso prevede anche il coinvolgimento del territorio nel processo formativo, l’attenzione ai problemi della ricerca scientifica e all’internazionalizzazione con un percorso dedicato denominato “percorso di eccellenza”, una forte motivazione dei docenti interessati nei confronti dell’insegnamento e del corretto rapporto con lo studente, nei processi di cura e nella centralità del paziente (Familiari, 2000; Familiari et al., 2001, 2006, 2009, 2013; Snelgrove et al., 2009).

In particolare, il corso integrato pluriennale di metodologia medico scientifica e scienze umane accompagna lo studente lungo l’intero percorso formativo (I-VI anno). A tutti è nota l’importanza del metodo in medicina, sia per quanto riguarda la conoscenza della metodologia medica e delle sue regole secondo i principi della medicina basata sulle evidenze, sia per la metodologia clinica applicata al singolo malato. Per soddisfare tale esigenza, è stato quindi attivato questo corso, modificato ed ottimizzato più volte nel corso degli anni e sottoposto ancora a continua revisione culturale. Alla graduale acquisizione del metodo è affiancata la formazione umanistica degli studenti. Essi possono in tal modo crescere dal punto di vista scientifico e sviluppare parimenti una maggiore sensibilità alle problematiche etiche e socio-economiche, che consenta di interagire con il paziente nella sua interezza di uomo ammalato, secondo la concezione della whole person medicine. In questo modo si risponde alla crescente esigenza di un riavvicinamento della figura del medico a quella dell’uomo malato, sempre più allontanati da una pratica medica univocamente tecnologica. In quest’ambito, si è cercato di utilizzare anche la cosiddetta medicina narrativa, unitamente a griglie di riflessione, come strumento importante nell’acquisizione di una competenza emotiva e professionale vera da parte dello studente, utilizzata dagli Psicologi e dagli Psichiatri nel corso di Metodologia e nel corso di Psichiatria (Familiari, 2000; Familiari et al., 2001, 2006, 2009a, 2013a; Snelgrove et al., 2009).

Un Ordine degli Studi completo è consultabile su: http://corsidilaurea.uniroma1.it/sites/a14i/files/paragrafo/13-10-2014/ordine_degli_studi_2014-2015.pdf.

Precedentemente, dal 1994 in Sapienza Università di Roma, vi era stata la sperimentazione, su piccoli gruppi di studenti, del “Canale Parallelo Romano”; questa importante esperienza ha fornito le basi sperimentali e culturali per poter dare inizio a corsi che potessero coinvolgere un numero ampio di studenti (Torsoli et al., 2000).

Nel corso degli anni, alcuni risultati, in termini di outcome formativo e comportamentale, sono stati presentati a Conferenze Nazionali e Internazionali, e sono tali incoraggiare il percorso in questa direttrice formativa (Familiari et al., 2008; 2009b; 2011; 2012a; 2013b; Salvetti et al., 2009; Relucenti et al., 2014; Violani et al., 2014).

Contemporaneamente, sia le direttive della Conferenza Permanente dei Presidenti di Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia (Lenzi, 2012), che l’opera della Società Italiana di Pedagogia Medica (Gallo, 2011; Consorti, 2011; 2014 a, b) hanno molto incoraggiato e indirizzato il rinnovamento pedagogico in Italia. Deve essere precisato che le citazioni sugli scritti in tale argomento sono assolutamente indicative, e, a rigore, dovrebbe essere fatto esplicito riferimento a tutti i volumi di “Medicina e Chirurgia” e “Tutor” per la loro ricchezza in contributi sull’innovazione pedagogica in Italia.

Deve essere ancora sottolineato come, negli ultimi venti anni, vi sia stato un incremento enorme di produzione scientifica su tali temi, e come le riviste scientifiche “Academic Medicine”, “Medical Education” o “Medical Teacher” rappresentino delle autorevoli e importanti sedi di dibattito pedagogico internazionale, dedicate all’innovazione dell’insegnamento in Medicina e Chirurgia.

Nel presente articolo, sulla base della nostra pregressa esperienza, anche in rapporto alla letteratura nazionale e internazionale, è nostra intenzione fornire un’idea di valori che dovrebbero rappresentare il bagaglio formativo irrinunciabile per realizzare l’impalcatura professionale del medico del terzo millennio e, allo stesso momento, tracciare alcuni spunti di discussione su quelli che dovrebbero essere considerati i pilastri del rinnovamento curriculare di Medicina e Chirurgia.

Il Professionalism e la complessità della medicina e della cura

Il Professionalism (la professionalità) è definibile come il contesto della competenza del medico, cioè quell’insieme di regole, di condizioni e di significati attraverso cui si deve esplicare l’agire del medico, nonché la giusta capacità di riflessione critica sulla propria competenza tecnica, per operare scelte professionalmente competenti, quando siano in gioco elementi dilemmatici e di complessità (Consorti, 2014). La professionalità può essere descritta come “the fundamental core of the medicine” (Spandorfer et al., 2011). Essa deve essere considerata anche come “the basis of the medicine’s contact with society” (ABIM foundation e altri, 2002).

Fattori che debbono essere considerati come elementi di criticità e che conferiscono importanza crescente ai valori di una professionalità elevata e completa, sono rappresentati dal ricorso esasperato e centrale alla tecnologia, dalle aspettative sempre crescenti della società e dei singoli utenti, dalle esigenze commerciali e industriali legate alla professione, dalla burocrazia, dalla crescente aziendalizzazione, dalla cosiddetta appropriatezza, dal predominante uso delle risorse economiche del contenimento della spesa pubblica, dal contenzioso medico-legale e dal fenomeno del “burn-out” (Spandorfer et al., 2011; Consorti, 2014).

Non vi è dubbio che i valori della professionalità possano essere validamente supportati attraverso un percorso didattico e formativo ben codificato. Come scrive Fabrizio Consorti (2014), “uno studio condotto su studenti romani dimostra la presenza di caratteri di altruismo e moralità personale, focalizzazione sui rapporti interpersonali ma anche sul premiante valore della competenza tecnica e su un’idea, oggi irrealistica, di dominanza professionale. Mancano completamente l’idea di responsabilità sociale e di attenzione agli aspetti organizzativi ed economici”. E’ certamente, questa, una considerazione forse spinta all’estremo, ma su cui deve essere posta la massima attenzione da parte di Docenti che debbono avere non solo una forte motivazione all’insegnamento comunque, ma anche mantenere alti, in se stessi, i valori della professionalità.

Alle stesse conclusioni giunge Giuseppe Realdi (2014) che, in un articolo molto intenso, scrive: “l’atto medico è una decisione della volontà, che, nell’intento di perseguire fini di bene e di giustizia per la vita e per l’esistenza, muove l’intelligenza attingendo dalla conoscenza scientifica e dall’esperienza umana e professionale e traduce in azione operante le decisioni elaborate a livello critico e razionale. Questo passaggio dalla teoria alla prassi avviene attraverso l’applicazione del metodo clinico che comporta il costruire una relazione, prioritariamente tra due persone, il malato e il medico. Esso presuppone valori e principi, intuizione e razionalità e richiede pertanto di essere conosciuto, praticato e insegnato”.

I Valori e le Competenze, guida a fondamento della professionalità per gli studenti, oggi

Nel 2002, le Società internazionali di Medicina Interna approvano e promuovono un documento fondamentale della professionalità del medico, “The Physician Charter” (ABIM foundation e altri, 2002): La Carta è fondata sui principi fondamentali di “primacy of patient welfare, patient autonomy, social justice” e su un set di responsabilità professionali basate su “Commitment to: professional competence, honesty with patients, patient confidentiality, mantaining appropriate relations, improving quality of care, improving access to care, just distribution of finite resources, scientific knowledge, mantaining trust by managing conflicts of interest, professional responsibilities”. E’ questo, senza dubbio, uno dei documenti fondanti della professionalità (Spandorfer et al., 2011).

Sul fronte del corretto rapporto Docente, studente e paziente, la Conferenza Permanente dei Presidenti CLMMC ha recentemente organizzato un Atelier Pedagogico in cui si è discussa l’importanza dell’etica come filo conduttore in tutte le fasi del processo formativo dei nostri studenti, non solo in riguardo all’insegnamento corretto dei problemi etici, ma soprattutto in riguardo alle relazioni interpersonali tra gli attori principali della didattica (docente, paziente, studente), alla valutazione dell’apprendimento e all’organizzazione e programmazione del corso di studio (Familiari et al., 2012b). Sempre sullo stesso argomento, è stato approvato, dalla Conferenza Permanente dei Presidenti CLMMC, un “Codice di Comportamento del Docente e dello Studente”, allo scopo di mettere in chiaro i comportamenti e le condotte appropriati, sia da parte dello studente che del docente, per formare quei medici del terzo millennio pronti al rispetto e all’osservanza convinta e pienamente condivisa dei loro doveri professionali (Familiari et al., 2012c).

Deve ancora essere fortemente ribadita l’importanza dei valori portati dalle scienze umane in medicina, che debbono occupare uno spazio importante nel piano di formazione del medico, senza nulla togliere al rigore della formazione scientifica, ma evitando che questa rimanga l’unico asse portante dell’intera struttura formativa (Familiari et al., 2010a, b; Binetti, 2011a, b).

Noi crediamo che, per raggiungere un livello di migliore condivisione, sia necessario un reale e costante impegno dei docenti nell’agganciare gli studenti i comportamenti corretti e alla pratica riflessiva, e che sia giusto proporre una “Carta degli Studenti in Medicina e Chirurgia” da promuovere con convinzione e far rispettare con grande serietà e rigore.

Una proposta di Carta degli Studenti in Medicina e Chirurgia che rifletta le attuali esigenze e l’evoluzione delle connotazioni professionali è qui di seguito riportata, anche allo scopo di promuovere e favorire lo sviluppo di un dibattito nazionale che possa generare la condivisione più ampia di un “pathway” di modello formativo professionale che incontri il numero maggiore di esigenze contemporanee.

Carta dei Valori e delle Competenze degli Studenti in Medicina e Chirurgia

Gli Studenti in Medicina e Chirurgia, dalla condivisione del lavoro comune con i docenti, e dal corretto rapporto con i Pazienti, assumono l’impegno a far propri i valori e le competenze di:

1) Vocazione e Passione, Etica, Responsabilità e Spiritualità;

2) Cultura e Ricerca; Approccio metodologico scientifico; impegno nell’aggiornamento e disponibilità all’educazione continua;

3) Investigazione (Metodo) e Critica (anche autocritica);

4) Impiego appropriato e aperto della seconda opinione e dell’interazione specialistica;

5) Corretto e appropriato uso delle tecnologie e dell’informatizzazione;

6) Empatia con il paziente ed i congiunti; predisposizione psicologica ad aiutare;

7) Contatto umano e fisico con il paziente; implementazione del valore dell’esame clinico;

8) Difesa e rispetto della vita – “no surrender”/no accanimento;

9) Corretto uso delle risorse umane ed economiche, sviluppo di capacità manageriali sufficienti;

10) Confronto e Rispetto dei colleghi e dell’équipe (deontologia).

I pilastri del rinnovamento curriculare come strumento

E’ nostra opinione che le direttrici di un rinnovamento che stimolino gli studenti a far propri i principi e i valori sopra enunciati, non possano essere delegate alla buona volontà dei singoli docenti o degli studenti, ma, al contrario, richiedano la condivisione ampia e puntuale di regole e principi ed un coinvolgimento da parte di chi organizza e governa il sistema formativo e assistenziale.

La lettura della “Last Page” di Academic Medicine di Gennaio 2015 è molto interessante, in quanto dedicata ai principi fondanti della riforma degli studi di Medicina e Chirurgia negli Stati Uniti e in Canada (Pock et al., 2015). Una corretta riforma del curriculum degli studi di Medicina, secondo quanto descritto da Pock et al. (2015) deve basarsi su 4 pilastri da considerare elementi chiave del rinnovamento. La sintesi di queste direttive, centrate (1) sulla standardizzazione e sulla personalizzazione dei processi formativi, (2) sull’integrazione delle conoscenze teoriche e l’esperienza clinica, (3) sulla ricerca e l’innovazione, e (4) sullo sviluppo dell’identità professionale, adattate alla nostra realtà nazionale, potrebbero essere di grande utilità per l’identità del nostro processo di rinnovamento in continua evoluzione.

Ne proponiamo lo schema, in una versione che tiene in debito conto le nostre esperienze personali, le direttive della SIPeM e le proposte/iniziative, alcune delle quali ampiamente sperimentate, della Conferenza Permanente dei Presidenti CLMMC.

1. Standardizzazione dei risultati dell’apprendimento e individualizzazione del processo di apprendimento

– Utilizzare regole di progressione degli studenti basate su competenze raggiunte, rispetto all’uso di propedeuticità disciplinari prestabilite;

– utilizzare domande con risposte a scelta multipla (MCQs), riferite ai singoli moduli d’esame, avendo come esempio il “core curriculum” nazionale, al fine di garantire la padronanza di un nucleo condiviso e irrinunciabile di scienze di base e scienze cliniche;

– utilizzare esami cumulativi con l’uso di MCQs, a scopo di autovalutazione, utilizzando il “Progress Test” nazionale;

– utilizzare un sistema standardizzato nazionale per la verifica delle competenze cliniche e per correlarle con parametri di riferimento per la raccolta di dati e per il ragionamento clinico;

– incoraggiare l’uso, da parte degli studenti, di mappe concettuali come mezzo di espressione individuale e di comunicazione;

– programmare tempestive attività di recupero su misura per le esigenze degli studenti (remediation);

– avviare clerkships entro 12/18 mesi dall’immatricolazione, e utilizzare schede standardizzate di valutazione per il monitoraggio delle competenze raggiunte dagli studenti.

2. Integrazione di conoscenze teoriche e esperienze cliniche

– Considerare un approccio organo-sistema modulare nella parte curriculare pre-clerkship, con i correlati clinici integrati (rispetto all’approccio tradizionale, incentrato sulla disciplina);

– introdurre la medicina clinica già nei primi giorni del corso di laurea e consentire agli studenti di assumere la responsabilità di selezionare alcuni elementi di cura del paziente, attraverso la partecipazione alle attività in un reparto clinico, oppure con frequenze nel territorio (esempio: incontro con un paziente amputato e la sua famiglia durante il corso di anatomia del sistema muscolo-scheletrico);

– utilizzare il metodo “spaced education” per rinforzare le conoscenze delle scienze di base durante il periodo delle clerkships cliniche;

– pianificare discussioni scientifiche che integrino le scienze di base durante le clerkships;

– utilizzare il “case- and problem- based learning” e la medicina basata sull’evidenza (EBM).

3. Sviluppo dell’attitudine alla ricerca e all’innovazione

– Stabilire le fondamenta della ricerca scientifica, incoraggiando lo sviluppo critico dello studente, favorendone l’interazione attiva entro progetti di ricerca attivi;

– incoraggiare lo studente sulla formulazione di ipotesi di terapie d’avanguardia, sulla base dei più recenti progressi scientifici;

– consentire agli studenti di sviluppare e presentare risultati di un progetto di ricerca personalizzato (ad esempio, un progetto paradigmatico), elaborato con la guida di un docente tutor; I progetti possono riflettere gli interessi degli studenti (ricerca di base, ricerca traslazionale, ricerca clinica, miglioramento della qualità di cura o sicurezza del paziente);

4. Focus sulla formazione dell’identità professionale

– Introdurre le tecniche di “situated learning” e coinvolgere studenti in attività cliniche in comunità;

– coinvolgere gli studenti nella formazione interdisciplinare e promuovere l’apprendimento “team-based”;

– incoraggiare l’arte in medicina e le pratiche di pensiero riflessivo;

– discutere, lungo tutto il corso di laurea, tematiche riguardanti l’umanesimo, l’etica medica, la spiritualità intrinseca alla medicina e gli obblighi sociali, anche nel contesto delle attività cliniche.

Conclusioni

Dall’analisi di quanto sopra riportato, si evincono numerosissime proposizioni e modelli organizzativi già descritti e messi in atto nei Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia di Sapienza Università di Roma, in relazione al modello biomedico-psicosociale (Familiari, 2000; Familiari et al., 2001, 2006, 2009, 2013; Snelgrove et al., 2009); si evidenzia altresì una ampia condivisione con le proposte e gli studi condotti dalla Commissione Innovazione Pedagogica, coordinata da Pietro Gallo, e da quanto proposto, come direttrice del rinnovamento, dalla Conferenza Permanente dei Presidenti CLMMC mirabilmente guidata oggi da Andrea Lenzi e fondata da Luigi Frati, Claudio Marcello Caldarera e Giovanni Danieli.

Alcune ulteriori innovazioni, ancora da attuare in maniera sistematica, potrebbero contribuire a rendere migliore il clima di internazionalizzazione dei nostri corsi. In ogni caso, questa sintesi rappresenta un ulteriore segnale di grande positività per quanto viene fatto in Italia, in piena sintonia con le proposte internazionali nel campo dell’educazione medica.

La risposta al dilemma sulla formazione di un medico o di uno scienziato (Realdi, 2014) deve essere trovata, a nostro avviso, (1) nel giusto equilibrio di integrazione tra scienze di base, che debbono prevedere la conoscenza della biologia evoluzionistica e della complessità biologica; (2) nella pratica medica clinica e metodologica, che deve essere particolarmente solida, con l’utilizzo ampio della didattica tutoriale che sia capace e consapevole di dover trasformare la conoscenza teorica in vissuto personale dello studente in modo da poter costruire autonomamente la propria scala di valori e interessi e (3) nella pratica attiva delle scienze umane, fondamentali a costruire quel bagaglio indispensabile a raggiungere la consapevolezza dell’essere medico e della professionalità che ne è alla base.

La sola conoscenza teorica di quest’ultime, senza che il docente sia in grado di trasmettere con l’esempio il valore antropologico dell’essere medico, vanifica in gran parte ogni progetto di rinnovamento.

Noi pensiamo che ribadire e discutere con i nostri studenti una “Carta dei Valori e delle Competenze”contemporanee e discutere e applicare, nell’ambito delle nostre programmazioni didattiche, i “Pilastri del rinnovamento curriculare” possa contribuire alla diffusione di un messaggio importante di reale volontà di rinnovamento. Il contesto istituzionale, politico e sociale in cui ci muoviamo, oggi, è tale da rendere improcrastinabile questo impegno.

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Familiari F., Volpe M., Il Medico del Terzo Millennio. Proposta di una “Carta dei valori e delle competenze degli studenti”, in un curriculum formativo rinnovato, in Italia, Medicina e Chirurgia, 65: 2925-2930, 2014. DOI:  10.4487/medchir2015-65-2

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