Dal paziente reale al simulatore-paziente. Come la tecnologia migliora la formazione medica e la sicurezza del pazienten.66, 2015, pp.2974-2977, DOI: 10.4487/medchir2015-66-2

Autori: Antonello Ganau
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Abstract

The teacher’s role used to be that of presenter of facts to students who absorb information like passive sponges. Many teachers now recognize that role as having changed.

The modern simulations add a new dimension to the learning experience and develop the teacher’s role even further. The use of simulated activities in medical education is widely becoming recognized as an important tool in medical schools. Simulations can be used to provide a more fertile learning environment for students. Educational simulation offers several benefits, first of all removing the element of danger from the clinical situations. Medical simulators have been developed for training procedures ranging from the basics such as blood draw, to laparoscopic surgery and trauma care. The type of learning objectives that the training is intended to address should determine the technology level of simulation. Some simulators emphasize physical fidelity to enable clinicians to practice technical and nontechnical skills in a safe environment that mirrors real-world conditions.

The goal of simulation activities is to provide a safe clinical setting for teaching, assessing and testing clinical skills of medical students and residents through mock patient-doctor encounters, by providing opportunities for practicing medical interviews, conducting practice physical exams, and making diagnostic and therapeutic decisions. Simulation may be used to assess students’ clinical skills by working with medical faculty to plan, develop and evaluate the learning objectives for students in the specialty rotations. Simulation may also be used to assess students’ pre- graduation clinical skills by working with medical faculty to define the learning objectives as a minimal competency exam for students at the end of their course of degree. This may help to identify medical students who are not at the expected level of performance.

Articolo

Il ruolo del docente nel corso di medicina è stato tradizionalmente quello di illustrare conoscenze, teorie e fatti allo studente, che assorbiva tali informazioni passivamente come una spugna. Per insegnare gli aspetti pratici della professione, il docente doveva guidare lo studente a compiere i primi passi, per lo più maldestri, su un vero paziente.

Ricordo che quando frequentavo la corsia di medicina interna come interno del 6° anno il mio tutore mi faceva effettuare sui pazienti anche manovre invasive, quali prelievi arteriosi, toracentesi, paracentesi, puntati sternali, incisione di ascessi. Quando un paziente protestava o si rifiutava di venire maneggiato da uno studente, lo si tacitava con l’argomento che essendo ricoverato in una clinica universitaria doveva accettare che i medici in formazione si esercitassero su di lui. Spero di avere causato poco dolore e credo di non avere arrecato danni a quei malati, ma ovviamente fu solo fortuna, perché l’errore è sempre possibile.

Oggi non potrei mai accettare che uno studente effettui una manovra dolorosa o potenzialmente pericolosa su un malato senza prima averla eseguita più volte in forma simulata. Allo stesso tempo nessun paziente oggi accetterebbe di “fare da cavia” per uno studente. Inoltre il numero di studenti che affollano le corsie è oggi enormemente maggiore rispetto a 30-50 anni e riuscire a far fare loro una pratica sufficiente e certificabile rappresenta una seria difficoltà.

La gran parte dei docenti di medicina è oggi consapevole che il proprio ruolo è profondamente cambiato. Numerosi studi hanno dimostrato che non tutte le forme di insegnamento sono ugualmente efficaci. La tanto nota quanto criticata (Masters K. Med Teach. 2013;35: e1584-93) piramide dell’apprendimento di Edgar Dale indica che il livello di mantenimento delle conoscenze acquisite aumenta con il grado di coinvolgimento e di esperienza diretta. Ascoltare, leggere, guardare, dimostrare, discutere, fare insegnare: ecco le attività a cui corrispondono livelli progressivamente crescenti di apprendimento permanente. Ne discende che le attività formative devono avere caratteristiche tali da favorire al massimo l’apprendimento.

Il piano di studi del corso di Laurea in Medicina e Chirurgia prevede l’integrazione delle lezioni teoriche con tirocini formativi pratici, da effettuare nelle corsie di degenza. L’obiettivo formativo è l’acquisizione delle conoscenze sulla patologia umana e sui processi diagnostici e terapeutici, che costituiscono il fondamento della preparazione del medico. La frequenza in reparti di degenza consente allo studente di misurarsi con la semeiotica e le diverse patologie. La capacità di apprendimento è tuttavia limitata alle sole condizioni patologiche presenti nelle corsie di degenza ed è condizionata dall’impossibilità di usufruire di un apprendimento standardizzato ed uniforme, derivante dalla visita diretta al paziente e dalla partecipazione alla gestione clinica.

La simulazione oggi aggiunge una nuova dimensione all’esperienza di apprendimento e sviluppa anche più il ruolo del docente. La simulazione è un metodo educativo basato sulla riproduzione virtuale di situazioni reali o la realizzazione di situazioni plausibilmente reali. Il suo impiego nasce in aviazione, in seguito alla creazione dei primi simulatori di volo, per far fronte alla necessità di formare i piloti ad affrontare situazioni di emergenza, non riproducibili nel mondo reale in condizioni di assenza di rischio. Negli anni ’80 il dott. David Gaba, anestesista e pilota americano, introdusse per primo in ambito medico l’apprendimento basato sulla simulazione. Obiettivo della simulazione in ambito medico è innanzitutto la sicurezza del paziente e la necessità di diffondere la cultura della sicurezza in ospedale attraverso il miglioramento delle competenze cliniche degli operatori sanitari. La fedele riproduzione di situazioni cliniche complesse e della gestione delle stesse in dinamiche di team rappresenta un contesto educativo ottimale con l’obiettivo di ridurre in misura massimale gli errori cognitivi attribuibili al fattore umano.

L’uso delle attività di simulazione nella formazione del medico sta iniziando ad essere ampiamente riconosciuta come un importante strumento didattico delle scuole di medicina. Le simulazioni possono essere usate per fornire agli studenti un più fertile e stimolante ambito di apprendimento. La simulazione applicata alla formazione medica offre numerosi vantaggio, primo fra tutti la eliminazione dalle situazioni cliniche di qualsiasi fattore di pericolo per il paziente. I simulatori medici sono stati sviluppati per l’addestramento alla esecuzione di procedure, che vanno da manovre di base come i prelievi di sangue (i cosiddetti task trainers), sino a procedure ben più complesse quali l’endoscopia, la chirurgia laparoscopica, o la cura dei gravi traumi. Simulatori più sofisticati utilizzano manichini grandi come un individuo adulto oppure delle dimensioni di un bambino di diverse età o di un neonato. Questi manichini, guidati da un computer, sono programmati per creare anche scenari di emergenze minacciose per la vita, sono in grado di riconoscere i farmaci iniettati e anche di rispondere fedelmente alla loro somministrazione.

L’integrazione di programmi di simulazione nel corso di studio offre allo studente di medicina l’opportunità di confrontarsi con simulatori ad alta fedeltà relativamente alla rappresentazione della semeiotica ed alla riproduzione delle funzioni dell’organismo umano sano. Lo studente ha a disposizione un apparato tecnologico da poter utilizzare un numero indefinito di volte a differenza dell’esercizio di semeiotica direttamente sul paziente. L’esercizio con il simulatore implica inoltre la possibilità di stabilire criteri di uniformità di apprendimento e standard qualitativi di preparazione in ambito medico. Il processo formativo, attraverso il role-playing di scenari clinici simulati, prevede che lo studente sia nella condizione di misurarsi con le dinamiche di approccio al paziente e di interazione con i suoi colleghi, il personale di reparto e/o i suoi tutori.

L’obiettivo delle attività di simulazione è dunque quello di fornire un ambiente clinico sicuro per insegnare, valutare e testare le abilità cliniche degli studenti di medicina e degli specializzandi, mediante il contatto tra il medico e un finto paziente. Lo studente ha la possibilità di raccogliere l’anamnesi, effettuare un esame obiettivo e prendere decisioni diagnostiche e terapeutiche. Nell’impostare una attività didattica di simulazione è necessario tenere presenti i criteri da seguire per renderla realmente efficace.

 

Possibili obiettivi formativi della simulazione

1) Acquisizione di conoscenze di semeiotica con l’esercizio ripetuto sul simulatore, in alternativa al contatto diretto con il paziente, impossibile con le stesse modalità di reiterazione e continuità.

2) Consolidamento delle conoscenze teoriche di fisiopatologia.

3) Educazione all’approccio al paziente attraverso scenari clinici simulati.

4) Verifica standardizzata dell’apprendimento nei tirocinio in corsia, attraverso il role-playing di casi clinici simulati.

5) Educazione ai percorsi decisionali diagnostico-terapeutici relativi ai casi clinici simulati, alla luce delle linee-guida e delle evidenze scientifiche (EBM).

6) Confronto delle conoscenze durante le discussione guidata dei casi clinici simulati (debriefing)

7) Apprendimento interattivo basato sull’esperienza diretta.

La simulazione può essere usata anche per valutare le abilità cliniche degli studenti, dopo che la facoltà ha pianificato e definito gli obiettivi di apprendimento degli studenti nelle rotazioni dei tirocini nelle discipline specialistiche. Ancora, la simulazione può essere utilizzata per testare le competenze cliniche degli studenti prima della laurea, una volta che la facoltà abbia pianificato e definito gli obiettivi di apprendimento in termini di competenze minime da possedere al termine del corso di laurea. Ciò consentirebbe di identificare gli studenti che non hanno raggiunto i livelli attesi di performance teorico-pratiche, un aspetto particolarmente importante nella prospettiva della laurea professionalizzante.

L’esperienza del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia di Sassari nella Simulazione.

La facoltà di Medicina e Chirurgia di Sassari è dotata di due centri di simulazione, uno attivo dal 2006 (“CardioSIM”) e l’altro dal 2013 (“Ospedale Virtuale”). Il centro CardioSIM è ubicato presso la “Porto Conte Ricerche” che fa parte del Parco scientifico-tecnologico della Regione Sardegna. Il centro dista circa 30 Km da Sassari ed è particolarmente adatto a corsi residenziali in quanto dotato di foresteria e mensa. E’ dotati di segretaria, aula per lezioni e debriefing, sala di regia, sala di macrosimulazione con manichino avanzato e collegamenti audiovisivi con l’aula didattica, auletta di micro simulazione al computer, sala per esercitazioni con 3 manichini di ALS e 5 manichini per BLSD. Nel centro CardioSIM si sono svolti ad oggi 40 corsi di BLSD, destinati agli studenti di medicina e chirurgia e di infermieristica, 5 corsi di ALS per specializzandi di varie scuole e oltre 50 corsi ECM residenziali rivolti a specialisti e a medici di medicina generale, su vari argomenti. Un corso residenziale è stato dedicato alla formazione dei formatori, ospitando come docenti i maggiori esperti europei di simulazione. Recentemente è stato realizzato anche un corso ECM sulla assistenza respiratoria, che ha avuto come docenti e come partecipanti specialisti pneumologi, anestesisti e rianimatori. Poichè in questo momento in Italia non ci sono opportunità di formazione in assistenza respiratoria, questa iniziativa formativa ha contribuito a migliorare le conoscenze relativamente a questo aspetto dell’assistenza al paziente.

Dal 2013, grazie alla creazione del centro di simulazione “Ospedale Virtuale”, la certificazione di “BLSD provider” deve essere acquisita obbligatoriamente da tutti gli studenti del 4° anno nel tirocinio formativo del Corso integrato di Sistematica I (2 CFU). Fa parte di questo tirocinio formativo anche l’apprendimento guidato della semeiotica cardiovascolare e polmonare sul manichino Harvey, che consente una eccellente preparazione pratica standardizzata comprendente l’ispezione, la palpazione, l’auscultazione. Il centro è anche dotato di un programma interattivo di casi clinici vari, fruibili anche a distanza, che sono particolarmente utili come strumento di addestramento, ma anche come mezzo di valutazione in sede di esame di scuola di specializzazione.

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Criteri da seguire nel realizzare attività che promuovono l’apprendimento

L’attività deve essere così realistica da apparire “virtualmente reale”. La simulazione è tale che vi è poca differenza tra lo scenario simulato e quello reale, in modo che possa verificarsi la stessa esperienza di apprendimento

L’attività deve avere un carattere pratico. In questo modo gli studenti possono diventare partecipanti, non meramente ascoltatori o osservatori. Gli studenti apprendono meglio dalla loro diretta esperienza piuttosto che dalle esperienze altrui che vengano loro riferite.

L’evento deve funzionare come motivatore di apprendimento. Il coinvolgimento dello studente deve essere talmente profondo da far sviluppare interesse ad imparare di più e meglio sula materia della attività.

L’attività deve essere “cucita su misura” per lo studente. Per ottenere questo risultato si deve tenere conto del suo livello di partenza. Inoltre ogni input dello studente è benvenuto e l’attività deve essere impostata in modo da incoraggiare gli studenti a migliorare l’evento contribuendo con le loro idee.

L’attività deve responsabilizzare. Gli studenti devono assumere un ruolo responsabile, trovare i modi per arrivare alla soluzione, e sviluppare gli strumenti atti a risolvere problemi come risultato della interazione.

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Ganau A., Dal paziente reale al simulatore-paziente. Come la tecnologia migliora la formazione medica e la sicurezza del paziente, Medicina e Chirurgia, 66: 2974-2944, 2015. DOI:  10.4487/medchir2015-66-2

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