Indice n. 68/2015

MEDICINA E CHIRURGIA
QUADERNI DELLE CONFERENZE PERMANENTI DELLE FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA

68/2015

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SOMMARIO

Editoriale

Presentazione, di Andrea Lenzi.

Conferenza permanente dei CLM in Medicina e Chirurgia

Il “Core Curriculum” italiano, storie di ieri e di oggi. Gli inizi, l’evoluzione, le prospettive, di Luciano Vettore.

Il “Core Curriculum” italiano, storie di ieri e di oggi. La revisione del Core Curriculum degli studi di Medicina, di Calogero Caruso.

Il progress test, dal novembre 2006 al novembre 2014, di Alfred Tenore, Stefania Basili, Andrea Lenzi

Formazione pedagogica continua nei Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia italiani, di Pietro Gallo

Conferenza Permanente delle Classi di Laurea delle Professioni Sanitarie

Storia e obiettivi della Conferenza Permanente delle Classi di laurea e laurea magistrale delle Professioni sanitarie, di Luisa Saiani.

Libri che hanno fatto la storia della Medicina

Presentazionen.68, 2015, pp. 3077-3078

Schermata 2016-01-15 alle 10.19.04La storia della Conferenza, le tappe fondamentali del suo cammino, gli uomini che l’hanno creata e che ne hanno fatto parte, le attività svolte ed i documenti prodotti sono stati ricordati nel primo dei due numeri di Medicina e Chirurgia, dedicati ai suoi primi trent’anni.

In questo numero vengono presentati i principali risultati raggiunti dalla Conferenza nella sua opera di coordinamento, innovazione didattica, sperimentazione, soffermandosi in particolare su quattro progetti strategici portati avanti per più anni e tuttora in svolgimento, il core curriculum, il progress test, le site visit, la formazione pedagogica continua.

La preparazione del core curriculum e dei suoi periodici aggiornamenti è stata una delle principali preoccupazioni della Conferenza. Il processo è iniziato con Cesare Scandellari che negli anni ’90 e ’92 presentò il Programma Nazionale di riferimento, non un vero core curriculum, ma una griglia fornita a tutti i corsi di laurea perché su di essa costruissero il proprio core. Dieci anni dopo, nel 2002, fu invece preparato il primo core curriculum, perfezionato poi nel 2005, con l’elencazione, divise per ambiti culturali integrati, delle unità didattiche essenziali, cioè dei saperi irrinunziabili che gli studenti dovevano apprendere nel loro corso di studi. Fu determinante in quegli anni l’apporto di Luciano Vettore che, insieme ad Aldo Tomasi ed Antonio Gaddi, e poi anche di Giancarlo Torre ed Eugenio Gaudio, e con la collaborazione di tutti i presidenti di corsi di laurea, fornì un modello a cui tutti i corsi di laurea poterono fare riferimento. Ora è in atto un’opera di revisione che tende a trasformare l’attuale core di conoscenze in un core di competenze. Preliminare a questa riedizione è il lavoro recente di un gruppo coordinato da Calogero Caruso, che ha aggiornato il core curriculum integrando le precedenti con quelle nuove unità rese necessarie dalla evoluzione delle conoscenze in questi ultimi dieci anni e dalle nuove esigenze di salute.

Un giorno, in Conferenza, Paola Binetti tenne una bella lettura sul Progress Test, all’epoca sconosciuto nel nostro Paese ma largamente sperimentato negli Stati Uniti. L’argomento interessò Alfred Tenore che pochi mesi dopo portò in conferenza un modello di Progress Test applicabile nei nostri corsi di laurea; subito approvato, il test esordì nel 2006 e da allora si è ripetuto puntualmente ogni anno sino all’ultima edizione del 19 novembre scorso. Oggi questa esperienza è oramai consolidata e può addirittura proporsi come modello ad altri corsi di laurea. Infatti, il Progress Test ha più finalità, tutte pedagogicamente rilevanti: consente ai docenti di monitorare l’efficacia del loro insegnamento e agli studenti di misurare il loro grado di apprendimento, man mano che crescono le loro conoscenze, ma anche maturano le loro competenze in un’ottica professionalizzante; questo perché nel tempo sono aumentate le domande del test che valutano le capacità nella soluzione di problemi e che dovranno sempre più rispecchiare i contenuti del core curriculum orientati alle competenze professionali.

Per tutte queste ragioni proprio dall’archivio delle domande preparate per il Progress Test si potrebbero in futuro estrarre i quiz da utilizzare nella nuova versione dell’esame che certificherà l’abilitazione alla professione di medico chirurgo.

Il progetto On Site Visit della CPPCLMMC, insieme al Progress Test, rappresenta la testimonianza dell’impegno della Conferenza, e di tutti i corsi di laurea magistrale di medicina e chirurgia italiani, nella ricerca di sistemi di autovalutazione sempre più obiettivi e affidabili sulla qualità nella formazione della figura del medico. Il progetto si è fino ad ora sviluppato in due diversi cicli. Il primo ciclo di On Site Visit, articolato in tre diversi esercizi (2005-2006, 2008-2009, 2010-2011), ha proposto e realizzato un metodo, sempre di volta in volta più affinato, per costruire un vero e proprio sistema di accreditamento proteso al continuo miglioramento dell’attività dei corsi tramite la progressiva eliminazione delle criticità e la condivisione delle eccellenze riscontrate e divulgate. Tale esperienza, nel suo complesso ha consentito, in base alle simulazioni effettuate, di stilare i requisiti minimi per un possibile accreditamento e ha impegnato tutti i corsi di laurea a lavorare per il loro raggiungimento e mantenimento in modo “sostenibile”. Attualmente si è appena concluso il primo esercizio del II ciclo (2013-2014) in cui per la prima volta ci si è confrontati con i requisiti condivisi ai fini di un primo accreditamento dei corsi interno alla Conferenza; dai risultati sembra proprio che le ambizioni del progetto possano essere considerate soddisfatte.

In questo fascicolo celebrativo, Pietro Gallo, a nome del Gruppo di Lavoro Innovazione Pedagogica, illustra una delle strategie fondanti, uno degli obiettivi prioritari e permanenti della Conferenza: le attività di formazione pedagogica continua per i Presidenti di Corso di Laurea Magistrale in Medicina.

La strategia di formare i formatori si realizza, in primo luogo, tramite la sistematica organizzazione di eventi pedagogici in tutti gli incontri della Conferenza. Nelle riunioni di un giorno vengono tenute brevi conferenze, mentre negli incontri di due giorni si tengono laboratori didattici con un duplice formato: quello dell’atelier, nel quale fungono da animatori dei lavori di gruppo degli esperti di pedagogia medica; e quello del forum, dove i laboratori sono condotti da Presidenti di CLM che mettono in comune la loro concreta esperienza.

Ma la Conferenza mira ad esportare la sua formazione pedagogica nelle singole Sedi, promovendo la costituzione di Commissioni Medical Education che: a) formino gli operatori (i docenti del CLM); b) formino i formatori (gli organizzatori della didattica); c) animino un miglioramento continuo della didattica che sia pedagogicamente fondato; e d) promuovano la valutazione e valorizzazione della competenza didattica dei docenti, e lo sviluppo di attività di ricerca scientifica in Pedagogia Medica.

I progetti strategici non si limitano a quelli citati, perché in realtà ne comprendono altri.

La valutazione, ad esempio, è stata studiata non solo come verifica dell’apprendimento degli studenti o di valutazione “tra pari” dei nostri corsi di laurea, ma anche in altre forme; cito tra tutte la preparazione del Manuale-Questionario di accreditamento tra pari, frutto dell’opera intelligente e protratta nel tempo di Massimo Casacchia.

Altrettanto doveroso è citare altri settori di sviluppo delle attività della Conferenza: l’impegno di Giuseppe Familiari nella ricerca sulle prove di accesso agli studi medici, che potrà concretizzarsi nelle iniziative di orientamento alle scelte universitarie degli studenti mentre ancora frequentano le scuole superiori e in modalità più efficaci di svolgimento delle prove di selezione; le ricerche di Riccardo Zucchi sui modelli europei di insegnamento della medicina e quelle sul Progress Test di Stefania Basili che ne cura brillantemente la realizzazione; infine, l’opera di un Autore che non compare in queste pagine, ma scrive più volte e più di tutti, compilando esaurienti verbali che ripercorrono la storia della Conferenza. Mi riferisco ad Amos Casti, che ringrazio nell’occasione anche perché il suo lavoro prezioso si svolge lontano dalle luci della ribalta.

Il fascicolo continua con la presentazione da parte del Presidente Prof.ssa Luisa Saiani della intensa e proficua attività realizzata negli ultimi diciotto anni dalla Conferenza Permanente delle Classi di Laurea delle Professioni sanitarie. Il fascicolo si chiude con la consueta rubrica dedicata ai Libri che hanno fatto la storia della medicina. In quest’occasione Fiorenzo Conti presenta un saggio magistrale su Claude Bernard e la sua fondamentale opera L’Introduction à l’étude de la médecine expérimentale, la summa della visione bernardiana della Fisiologia e della Medicina, che ha plasmato e informato tutto il successivo sviluppo delle Scienze della Vita e della Medicina.

Il “Core Curriculum” italiano, storie di ieri e di oggi. Gli inizi, l’evoluzione, le prospettiven.68, 2015, pp3079-3084, DOI: 10.4487/medchir2015-68-1

Abstract

The article tells the history of the birth of the “core curriculum” for the degree course in Medicine, indicates its reasons and recalls the steps – challenging and sometimes troubled – of its evolution. The analysis of how the “core” characteristics have changed over time and of their limits suggests directions for future development of the project, so as to make the “core” ever more responsive both to the teachers expectations and students needs, serving as a valuable tool for the professional training of future doctors.

Articolo

All’inizio del terzo millennio le Facoltà di Medicina italiane avevano fatto già un lungo percorso di rinnovamento: ben tre riforme successive dell’Ordinamento degli Studi – la famigerata Tabella XVIII – e i Decreti d’Area avevano nel tempo cambiato notevolmente i connotati dei Corsi di Laurea (CdL); erano scomparsi i corsi complementari, ma si erano moltiplicati gli esami obbligatori fino ad arrivare a superare la cinquantina; in teoria l’istituzione dei così detti “corsi integrati” avrebbe dovuto limitare le verifiche d’esame a poco più di trenta, ma di fatto l’integrazione di più insegnamenti non si è mai verificata realmente, perché ogni docente ha continuato a insegnare la propria disciplina e a volerne verificare di persona e in modo sostanzialmente autonomo l’apprendimento; ogni docente ha continuato a stabilire altrettanto autonomamente il programma del proprio insegnamento, che era costituito per lo più dai titoli dei capitoli dei libri di testo consigliati.

La scomparsa degli insegnamenti di Patologia speciale medica e chirurgica, sostituite dalle patologie sistematiche di organi e apparati,  rappresenta l’esempio più eclatante di frammentazione disciplinare, sancita dai settori scientifico-disciplinari (SSD); questi, correlati  ai concorsi  a cattedra (cioè alla carriera dei docenti) poco avevano a che vedere con l’apprendimento degli studenti; questi ultimi, per fare tanti esami in poco tempo, si arrabattavano a chiedere e rincorrere appelli d’esame, continuando a spuntarne di straordinari nonostante l’Ordinamento teoricamente non lo consentisse.

Così si perdevano le correlazioni interdisciplinari, si parcellizzava il sapere medico e l’apprendimento degli studenti era simile alla memoria dagli audioregistratori: bisognava memorizzare in breve tempo un po’ di nozioni, anziché “digerirne” parecchie di più in tempi più lunghi (ai miei tempi Patologia medica si preparava in almeno otto mesi); erano nozioni tratte per lo più dagli appunti delle lezioni, che spesso riassumevano il contenuto dei libri di testo; superato un esame, il nastro della memoria rischiava la cancellazione per far posto alle nozioni di un esame successivo; l’attività didattica si espletava con ore e ore di lezioni frontali, perché ogni docente esigeva la porzione di tempo ritenuta irrinunciabile per il proprio insegnamento.

Naturalmente i programmi dei vari esami (spesso anche quelli degli insegnamenti confluenti in un corso integrato) erano del tutto scoordinati e non era un’eccezione se lo stesso argomento veniva insegnato – talvolta con contenuti differenti – da docenti diversi, mentre argomenti anche importanti non venivano insegnati da nessuno perché ciascuno, se non rientrava nei propri interessi di ricerca,  pensava che facesse parte del programma di altri; la cosa comica per non dire drammatica era che tutto ciò non veniva nemmeno percepito dagli studenti, che ovviamente s’impegnavano a memorizzare e a raccontare all’esame – praticamente solo nozionistico – la “verità” il docente del momento aveva proclamato a lezione.

Nonostante fosse scritto a tutte lettere nell’Ordinamento che i crediti formativi dovevano misurare il tempo globale d’impegno dello studente – non solo quello della frequenza, ma anche quello dello studio indipendente – in realtà continuavano a misurare le ore d’insegnamento dei docenti, e la loro quantità ne indicava l’importanza e il prestigio; l’equivoco interpretativo dei crediti era purtroppo rafforzato dall’abitudine burocratica nella programmazione dei corsi di assegnare i crediti ai SSD, nonostante alcuni di noi (in verità pochi) s’intestardissero a ricordarne il significato primigenio.

Insomma, quella sopra descritta era una Facoltà di Medicina sicuramente migliore di quella dei tempi precedenti, e ciò per merito soprattutto dell’impegno dei Presidenti dei Corsi di Laurea nell’applicare le riforme; uno dei sintomi di miglioramento era sicuramente la diminuzione degli studenti fuoricorso, perché la semestralizzazione e la temporizzazione degli esami costringeva gli studenti a mantenere un ritmo serrato, ma in fondo produttivo. Tuttavia non si può certo dire che fosse una Facoltà “student centered”: infatti continuava a essere organizzata per rispettare le esigenze dei docenti, più che i bisogni di apprendimento degli studenti, che avrebbe dovuto finalizzarsi alla formazione professionale e non alla mera erudizione nozionistica.

Gli inizi

In questo contesto l’intuizione e la volontà di Giovanni Danieli, allora Presidente della Conferenza, portava all’attenzione dei Presidenti di CdL la necessità di definire un programma curriculare che eliminasse le ridondanze ed evitasse le omissioni gravi, cioè prendesse in seria considerazione la necessità di un “core curriculum”.

La prima rappresentazione iconica del “core” fu suggerita dal Prof. Aldo Torsoli ([1]), allora Presidente del Corso di Laurea parallelo alla Facoltà medica romana della “Sapienza”: consisteva nelle rappresentazioni successive sempre più semplici ed essenziali del toro di Pablo Picasso (Fig. 1).

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Il punto di partenza non poté che essere la raccolta dei migliori programmi d’insegnamento, nei quali gli argomenti erano espressi nei termini descrittivi dei contenuti delle varie discipline. Su questa notevole mole di dati una prima commissione s’impegnò nel cercare di distinguere le cose importanti dalle meno importanti per la formazione iniziale di medici non specialisti, ma l’impresa fu tutt’altro che facile perché si scontrò con le Società scientifiche delle molte discipline, ciascuna delle quali difendeva a spada tratta il proprio dominio di conoscenze a prescindere dalla loro effettiva utilità per la formazione degli studenti.

Il risultato fu ben diverso da quello rappresentato dalla definizione di “core curriculum” inteso come “il complesso di contenuti essenziali (conoscenze, competenze, abilità e comportamenti) che tutti i neo-laureati debbono acquisire in modo completo e permanente per l’esercizio iniziale della professione, e che saranno le fondamenta della formazione permanente”.

Si trattava sostanzialmente di un vasto elenco di conoscenze teoriche – che certamente non distinguevano competenze, abilità e comportamenti – l’apprendimento permanente delle quali, se mai fosse stato possibile, avrebbe occupato ben più dei sei anni del corso di studi medici. Tuttavia non fu un lavoro inutile perché per lo meno fece un inventario ordinato di argomenti con il consenso univoco sulla loro denominazione, e inoltre indusse una presa di coscienza sulla necessità di classificare questi argomenti nei campi del sapere: sapere, saper fare e saper essere, tentando la distinzione tra l’essenziale e l’accessorio.

Si era ancora lontani dalla trasformazione dei contenuti da insegnare in contenuti da apprendere sotto forma di obiettivi educativi specifici, definibili come “ciò che lo studente deve diventare capace di realizzare grazie all’apporto del corso” e non come ciò che il docente deve insegnare; si cominciò comunque la strada lunga e inizialmente accidentate per la trasformazione dei programmi d’ insegnamento in programmi di apprendimento.

L’evoluzione

La Conferenza dei Presidenti di CdL diede comunque il mandato di proseguire in questa direzione a una  commissione ad hoc, della quale hanno fatto parte per parecchi anni, oltre al sottoscritto, Aldo Tommasi, Eugenio Gaudio, Antonio Gaddi e Giancarlo Torre; e questa commissione s’impegnò a fondo tenendo come modello a cui ispirarsi, ancorché impossibile al momento da realizzare, le Blueprint della Facoltà olandese di medicina di Maastrich ([1]).

Per ovviare alla difficile “digeribilità” degli obiettivi educativi specifici, ci si avvicinò ad essi con la trasformazione dei contenuti dell’apprendimento in unità didattiche elementari (UDE), definite come “particelle del sapere medico con un contenuto tematico circoscrivibile e coerente, caratteristiche didattico-pedagogiche omogenee, descritte in un linguaggio comprensibile in modo univoco dagli studenti e dai docenti e verificabili nel grado di apprendimento”.

Ma se le UDE connotavano di fatto i contenuti da apprendere, dovevano coincidere con un’azione – e quindi con un verbo – che indicava per l’appunto che cosa lo studente doveva dimostrare di aver appreso e quindi di saper realizzare. Tuttavia l’individuazione di questo verbo fu tutt’altro che facile e spesso solo parziale; oltre a ciò i verbi più frequentemente utilizzati furono: descrive, illustrare, indicare, enumerare, ecc., cioè tutte azioni che connotano la memorizzazione di conoscenze teoriche.

In altri termini si era ben lontani dal considerare i livelli tassonomici più “nobili” del sapere, cioè quelli che riguardano l’interpretazione di dati e di fenomeni, l’applicazione delle conoscenze alla soluzione di problemi e l’assunzione motivata di decisioni, cioè quelle competenze che connotano l’esercizio della professione medica.

Inoltre, da una parte restava il collocamento esclusivo nel primo triennio degli insegnamenti pre-clinici, costituiti per lo più da conoscenze teoriche, l’applicazione delle quali sarebbe avvenuta nella migliore delle ipotesi due o tre anni dopo; dall’altra negli insegnamenti clinici persisteva la prevalenza del sapere pure teorico, presente per esempio nelle patologie sistematiche, mentre faticavano a trovare una formalizzazione esplicita la capacità di risolvere problemi e di prendere decisioni, e – in misura ancor maggiore – le abilità pratiche sia gestuali che relazionali.

Questa situazione appariva difficilmente modificabile fino a quando non fossero cambiate le metodologie didattiche, affiancando in modo sostanzioso alla lezione ex cathedra – idonea alla trasmissione di conoscenze teoriche – l’apprendimento in piccoli gruppi assistiti da tutori basato sulla soluzione ragionata di problemi; e fino a quando la verifica dell’ apprendimento continuasse a consistere nell’esame orale con la domanda standard “mi parli di …”, al massimo affiancato da un test scritto con domande a scelta multipla di natura quasi esclusivamente nozionistica.

Questi cambiamenti non si verificano facilmente, e comunque richiedono periodi lunghi. Quindi ciò che potevano realisticamente proporsi le successive “Commissioni per il core curriculum” non era la rivoluzione, bensì dovevano accontentarsi di migliorare l’esistente.

E così alcuni di noi impiegarono una parte cospicua delle ferie estive per riscrivere gran parte delle UDE, in modo che tutte iniziassero con un verbo capace di connotare un’azione verificabile; che il verbo indicasse chiaramente le conoscenze, le competenze e le abilità, e distinguesse per tutte il livello tassonomico e le metodologie didattiche preferenziali, come riportato in Tab. 1.

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Inoltre, gli ambiti disciplinari riferibili ai SSD furono sostituiti dagli ambiti culturali integrati, in ciascuno dei quali venivano raggruppate le UDE che presentavano affinità culturali e quindi erano più facilmente suscettibili di integrazioni reciproche (per lo più di tipo “orizzontale”, ma quando possibile anche “verticale”); la denominazione degli ambiti culturali cercava di evitare le denominazioni disciplinari tradizionali proprio per facilitare le integrazioni dei contenuti, nella prospettiva di costruire una formazione professionalizzante, cioè capace di rispondere ai bisogni prioritari di salute attraverso l’esercizio dei compiti pertinenti allo specifico profilo professionale.

Infine, fu fatto anche un tentativo di quantificazione dell’impegno temporale medio – rispettivamente dei docenti e degli studenti – richiesto da ciascuna UDE, per consentire l’attribuzione corretta dei crediti formativi in funzione del “tempo studente”, come previsto dall’Ordinamento.

Tutte queste modifiche furono rese palesi dall’inserimento del “core” in un data base piuttosto sofisticato, consultabile agevolmente on line dal sito web della Conferenza (presidenti-medicina.it).

Contemporaneamente furono intraprese iniziative di pubblicizzazione del “core” con la sua presentazione ai Consigli di Corso di Laurea che ne facevano richiesta e con la pubblicazione di un numero straordinario di Medicinae e Chirurgia (n. 3) e la comunicazione delle modifiche in articoli periodicamente pubblicati sulla stessa rivista.

Il “core” nazionale restava comunque una proposta esemplificativa, alla quale ogni CdL poteva ispirarsi liberamente nella propria autonomia decisionale, adattando il risultato finale alle caratteristiche peculiari di ogni Sede.

Dal presente verso il futuro

Nonostante l’impegno profuso, alla fine della prima decade di applicazione il “core” aveva ancora – almeno a mio modesto avviso – i seguenti limiti: con le sue oltre 2000 UDE presentava dimensioni eccessive; infatti i suoi contenuti dovrebbero essere “a fortiori” commisurati alle dimensioni effettive del contenitore, che è dato dai sei anni del corso di studi e dal tempo che in essi può essere dedicato effettivamente all’insegnamento e soprattutto all’apprendimento, dovere che è imprescindibile in un progetto formativo “student centered”.

Da allora la manutenzione del “core” si è esercitata soprattutto nel colmare conoscenze che il progresso medico-scientifico ha continuato a produrre in modo esponenziale, il che fatalmente non può non aumentare ulteriormente il numero totale delle UDE.

Tuttora continuano a prevalere le UDE di contenuti teorici a basso livello tassonomico, cioè conoscenze da memorizzare più che competenze e abilità da imparare per saperle esercitare in un’ottica professionalizzante; vi persistono contenuti non essenziali; non poche UDE sono definite ancora in modo impreciso e frammentario, con l’incompleta indicazione dei livelli tassonomici; scarsa è l’interdisciplinarietà dei contenuti, perché persistono ancora in modo eccessivo l’impronta disciplinare e la tentazione perenne di far coincidere le UDE con i SSD, anche se di fatto questi attengono alle competenze scientifiche dei docenti, non ai contenuti specifici dei loro insegnamenti, che – va ripetuto fino alla noia -dovrebbero essere orientati alla formazione professionale iniziale dei futuri medici; la persistenza di tali limiti è confermata dal fatto che non sembra sia stato ancora unanimemente recepito nel suo significato pregnante l’attribuzione delle UDE agli ambiti culturali integrati, operazione che rappresenta per l’appunto il tentativo concreto di rompere le barriere disciplinari.

Sicuramente una prospettiva positiva è data dall’impegno che negli ultimi anni la Conferenza ha posto nel valorizzare le attività didattiche professionalizzanti, che peraltro dovranno considerare nel “core curriculum” oltre alle competenze tecniche anche quelle metodologiche, riguardanti le abilità, le qualità e le attitudini necessarie per esercitare con competenza ogni professione sanitaria e precisamente: abilità cognitive quali le capacità di osservare, comprendere, interpretare, decidere, raccogliere e comunicare dati e informazioni; qualità personali consistenti nella capacità di gestire le situazioni mutevoli (tra le quali rientra anche l’imparare a imparare, che consentirà ai laureati di continuare ad apprendere cose nuove per tutto il loro futuro professionale); attitudini sociali consistenti nel rispetto delle regole dell’etica, della legge e dell’economia.

In ogni caso un segno positivo è l’imminente istituzione della laurea abilitante, che potrebbe ispirare dopo 15 anni dalla nascita un’evoluzione rivoluzionaria del “core curriculum” anche nel suo formato.

Se oggi si vuole procedere non solo alla manutenzione, ma all’attualizzazione del “core” secondo le esigenze di formazione dei medici del terzo millennio, bisognerà infatti porre rimedio ai limiti attuali che poco sopra ho cercato di tratteggiare sinteticamente.

E allora la prima cosa da fare è quella di ridurre drasticamente il numero delle UDE: infatti il “core curriculum” per definizione non può essere la “summa” dello scibile biomedico; deve invece contenere le basi della professione medica, quelle che si richiedono al momento della laurea magistrale: infatti in pratica nessun medico, nemmeno con la laurea professionalizzante, eserciterà pienamente la professione prima di aver completato il suo iter scolastico con l’acquisizione di un’ulteriore formazione, sia essa specialistica o generalistica. Pertanto ciò che si deve fornire al neolaureato sono gli strumenti indispensabili per perfezionare questa formazione, che peraltro non sarà mai completa perché dovrà continuare per tutta la vita professionale (lifelong learning).

Se tutto ciò è vero, sarà necessario scegliere e inserire nel “core” solo le conoscenze, le competenze e le abilità necessarie e sufficienti per gli sviluppi futuri; in questa ottica mi piace paragonare il neolaureato in medicina a una “uncommitted stem cell”, che solo successivamente acquisirà i propri connotati specifici.

Solo per rendere più chiaro questo concetto vale la pena ricordare il travaglio delle “Commissioni core” nella scelta delle abilità pratiche: dopo la stesura di un elenco onnicomprensivo di oltre 150 abilità si prese coscienza che il loro apprendimento avrebbe costituto uno sforzo vano perché mai un neolaureato (come del resto nemmeno un medico maturo) sarebbe diventato capace di esercitarle con una performance soddisfacente e in modo autonomo; così la loro quantità via, via si ridusse al numero realisticamente ragionevole di quelle veramente irrinunciabili, cioè di quelle che qualsiasi medico deve essere in grado di esercitare in modo autonomo e automatico: poco più delle manovre semeiologiche di base, alle quali dovrebbero invece venire aggiunte in modo significativo le capacità relazionali, finora piuttosto neglette, e che invece qualsiasi medico –  qualsiasi sia la tipologia professionale esercitata – dovrà porre in atto nel rapporto personale con i propri pazienti (purtroppo spesso i pazienti lamentano carenze grossolane dei loro medici proprio in questo ambito …).

Oltre alla riduzione del numero delle UDE sarà indispensabile curarne la qualità, privilegiando quelle che riguardano le competenze professionali a elevato livello tassonomico.

In altri termini un nuovo “core” degno di questo nome, più che comprendere l’enorme quantità di conoscenze continuamente prodotte dalla ricerca bio-medica e che sono peraltro destinate a cambiare nel tempo, dovrà esprimere le competenze metodologiche, che in estrema sintesi corrispondono a quelle che faranno di ogni medico un “problem solver”, cioè un professionista capace di affrontare e risolvere i problemi di salute posti dai singoli pazienti e dalla comunità nella prevenzione, nella diagnosi, nella terapia e nelle riabilitazione delle malattie di più comune riscontro: un professionista riflessivo che nel fare ciò sia in grado di cogliere nelle loro essenza questi problemi, e di individuare, cercare, acquisire e applicare al proprio livello operativo le conoscenze e le strategie di volta in volta necessarie per risolverli.

Conclusioni

In sintesi e concludendo, l’approccio alla costruzione del nuovo “core” che oggi sembra più opportuno perché appunto in chiave professionalizzante è quello che parte dall’ individuazione dei problemi prevalenti di salute ai quali dovranno saper rispondere in modo adeguato i medici al primo livello dell’esercizio professionale (le scuole di specializzazione avranno il compito di completarne le competenze in modo specifico); si tratterà quindi di trasformare un “core di conoscenze” in un “core di competenze professionali” con una procedura “bottom – up”: partendo dai problemi andranno costruite “a ritroso” le UDE che con i loro livelli tassonomici individuano le conoscenze, le competenze, le abilità e i comportamenti effettivamente utili a risolvere quei problemi; questo approccio aiuterà nella scelta dei contenuti teorici anche delle scienze di base, che costituiscono i presupposti culturali indispensabili per fondare su basi scientifiche le capacità professionali.

Se questa costruzione del nuovo “core” sarà finalmente – cosa non facile – frutto della progettazione collegiale del percorso didattico globale, si avrà finalmente un’omogeneità formativa nei diversi CdL, ciascuno dei quali potrà peraltro avere una sua impronta particolare grazie soprattutto alle attività didattiche elettive. Sarà inoltre facilitata la scelta delle metodologie didattiche più efficaci, coerenti con gli obiettivi didattici; e infine anche le modalità valutative dell’apprendimento potranno migliorare perché diventerà chiara e utile per tutti gli studenti la connessione tra i contenuti del loro impegno discente e le modalità di verifica della performance individuale sia nei momenti di valutazione formativa (per es., nei “progress test”), che nella valutazione certificativa durante e alla conclusione del loro corso di studi.

Bibliografia

I “fatti” che sono sintetizzati in questo articolo sono ritrovabili in modo analitico nei molti articoli sul “core curriculum” pubblicati nel corso degli anni in “Medicina e Chirurgia” e citati nel suo fascicolo 67/2015 alle pagine 3057-58.

1) A. Torsoli, MEDIC 7:171, 1999

2) www.maastrichtuniversity.nl/fhml > Education > Educational profile > Problem-Based Learning > PBL/FHML Medicine

3) Danieli G. et Al. 2005; 50: 1145-1198.

Cita questo articolo

Vettore L., Il “Core Curriculum” italiano, storie di ieri e di oggi. Gli inizi, l’evoluzione, le prospettive, Medicina e Chirurgia, 68: 3079-3084, 2015. DOI: 10.4487/medchir2015-68-1

Il “Core Curriculum” italiano, storie di ieri e di oggi. La revisione del Core Curriculum degli studi di Medicinan.68, 2015, pp3085-3088, DOI: 10.4487/medchir2015-68-2

Abstract

The core curriculum of the Medical Studies is the complex of essential content that all graduates should have  completely and permanently acquired for the exercise of the profession. The core curriculum contains Elementary Educational Units (the smallest particle of detailed and comprehensive medical knowledge, UDE) that belong to different cultural areas. This text briefly describes the 12 scientific topics whose EDU were redrafted or because recently formed disciplines or because considerably implemented in recent years.

Articolo

Come è noto, il Core Curriculum dei Corsi di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia è il complesso di contenuti essenziali che tutti i neo-laureati devono aver acquisito in modo completo e permanente per l’esercizio della professione. E’ composto da Unità Didattiche Elementari (UDE, la più piccola particella del sapere medico dettagliata e completa) che afferiscono ai differenti ambiti culturali. Nel campo delle scienze della salute è in corso da anni una rivoluzione che comporta un’apertura nei confronti di nuove applicazioni nel settore sanitario. Nuove conoscenze hanno originato nuove discipline scientifiche la cui applicazione ha un impatto profondo sulla professione medica. Più in generale, tutte le conoscenze mediche negli ultimi anni hanno subito un incremento esponenziale. In un’epoca caratterizzata da rapidi mutamenti scientifici, demografici, epidemiologici è necessario l’ampliamento continuo delle conoscenze per poter operare al meglio per tutelare la salute dei cittadini. Quindi, la Conferenza dei Presidenti, su indicazione del suo Presidente, Andrea Lenzi, ha nominato una commissione, coordinata da Calogero Caruso,  che ha proceduto alla revisione del Core Curriculum che deve rappresentare uno strumento plastico ed in continua revisione al fine di implementare e perfezionare il percorso formativo dei futuri medici. Parecchie decine di colleghi di varie Università hanno partecipato a questa attività e nei mesi scorsi le proposte di revisione del Core Curriculum sono state inviate a Carlo della Rocca, presidente della Commissione incaricata della valutazione finale.

In questo articolo saranno descritti i 12 argomenti scientifici le cui UDE sono state riformulate ex-novo o perché discipline di recente formazione o perché implementate notevolmente negli ultimi anni (tra parentesi il nome del collega  che ha contribuito alle nuove UDE).

Le Cure Palliative (Guido Biasco). In questi ultimi anni si è osservata  una crescita di interesse per questo tema, grazie ad una sempre più consapevole coscienza civile che mette in luce i bisogni di una assistenza che offra dignità alla sofferenza e al fine vita. Fermo restando che le cure palliative sono di pertinenza di personale altamente specializzato con appositi corsi post-laurea , è necessario che gli studenti incomincino a conoscere il mondo delle cure palliative come un settore della clinica in cui sono enfatizzate sia la componente umanistica sia la necessità di un lavoro comune che si può realizzare in un clima operativo di multidisciplinarietà. Sono state quindi elaborate 7 UDE che non riguardano solo gli aspetti clinici, ma anche quelli gestionali e comunicativo/relazionali con il paziente e la sua famiglia.

La Farmacovigilanza (Francesco Squadrito), è il complesso di attività finalizzate a valutare in maniera continuativa tutte le informazioni relative alla sicurezza dei farmaci e ad assicurare, per tutti i medicinali in commercio, un rapporto beneficio/rischio favorevole per la popolazione. Sembra quindi superfluo puntualizzare la necessità di una rivisitazione profonda di tutti gli aspetti relativi nel Corso di Laurea: sono state elaborate 18 UDE che spaziano da argomenti di Metodologia Clinica alla definizione di Reazioni Avverse ai famaci (ed al  loro monitoraggio) ed alla definizione di appropriatezza prescrittiva.

Le Malattie Rare (Mauro Celli). Una malattia si definisce rara quando la sua prevalenza non supera la soglia convenzionale fissata allo 0,05 % della popolazione. Il numero di malattie rare conosciute e diagnosticate sfiora il numero di 8000 il che significa che in Italia ci sono circa due milioni di persone affette di cui il 70% in età pediatrica. Questi numeri puntualizzano quindi la necessità di UDE (6) che informino gli studenti della rilevanza del problema: spaziano dagli argomenti preclinici (definizione ed incidenza di malattie rare e valutazione degli esami di III livello) a quelli clinici gestionali, non dimenticando la necessità di saper comunicare ai pazienti (o alla famiglia)  una diagnosi di malattia rara.

La Medicina di Genere (Calogero Caruso) tiene conto del dimorfismo sessuale  e quindi studia l’influenza del sesso, nell’accezione biologica, e del genere, nell’accezione sociale, sulle differenze esistenti, tra uomini e donne, in termini di prevenzione delle patologie, manifestazione dei segni clinici, approccio terapeutico, prognosi, impatto psicologico e sociale. Vari studi hanno mostrato una diversa risposta farmacocinetica e farmacodinamica, una diversa reazione avversa ai farmaci, un differente istotipo ed una differente localizzazione dei vari tipi di cancro (associata ad una differente risposta terapeutica) nei due sessi, insieme ad  altre differenze fisiopatologiche e  cliniche, quali ad es. il dato che le donne rispetto agli uomini si ammalano di malattie cardiovascolari come l’infarto o l’ictus, circa 10 anni più tardi, puntualizzando la necessità per la Medicina di considerare le donne come entità differenti dagli uomini, (il mancato riconoscimento della specificità femminile è stato chiamato Sindrome di Yentl, dal nome dell’eroina del romanzo di Singer costretta a camuffarsi da uomo per frequentare una scuola rabbinica), non sottovalutando le peculiarità biologico-ormonali e anatomiche proprie delle donne che ovviamente non si esauriscono nella cosiddetta visione “bikini” della donna malata (organi sessuali primari e secondari). E’ emersa quindi la necessità di rivedere i relativi programmi inserendo 6 UDE che spaziano dallo studio dei meccanismi fisiologici di base al ruolo delle differenze di genere nella pratica clinica.

La Medicina di Precisione e Personalizzata (Francesco Curcio) costituisce la più recente visione della medicina: racchiude strategie di prevenzione e trattamento che prendono in considerazione la variabilità individuale. Non si tratta tuttavia di un concetto del tutto nuovo. Basti pensare alla caratterizzazione del gruppo sanguigno, che da più di un secolo è alla base delle trasfusioni di sangue. Tale approccio alla medicina è reso possibile grazie alla nascita di banche dati biologiche in continuo aggiornamento ed alla potenza dei metodi di caratterizzazione molecolare del singolo individuo (scienze omiche, trascrittomica, proteomica, metabolomica) e alla sempre maggiore diffusione di strumenti computazionali per l’analisi di dataset (collezione di dati) su larga scala. Ciò dovrebbe portare nel prossimo futuro all’identificazione di marcatori specifici per l’identificazione precoce di patologie che oggi vengono diagnosticate solo dopo l’osservazione di segni e sintomi. Sono state formulate 7 nuove UDE di cui due concernono l’oncologia dove il trattamento personalizzato è già una realtà.

La Medicina Narrativa (Luciano Vettore). Il medico deve essere sempre di più educato a comprendere quello che nella lingua inglese è definito come illness, piuttosto che disease che si riferisce ai segni e sintomi della malattia. Con il termine illness si intende il disagio del paziente per le alterate condizioni di benessere e le sue aspettative, il senso della disgregazione, la perdita d’immagine. Quindi essere educato ad ascoltare  la  storia di malattia, il  vissuto del paziente:  Medicina Narrativa (sono state formulate 6 UDE) che non è per nulla in contrapposizione con la Medicina basata sulle prove (EBM), ma si integra con essa e, tenendo conto della pluralità di prospettive, rende le decisioni mediche più complete, efficaci, appropriate, evitando che l’adempimento tecnico prevalga sulla partecipazione umana (si deve curare la persona, non la malattia). Come è riportato nel Corpus Ippocratico, è più importante conoscere l’individuo che ha la malattia, piuttosto che la malattia che ha l’individuo.

La Medicina Trasfusionale (Claudia Rizzo) e Calogero Caruso). Per troppo tempo i Servizi Trasfusionali sono stati considerati delle semplici Banche del Sangue, dove, on demand, si consegnavano gli emocomponenti e da parte delle unità operative mediche o chirurgiche c’è sempre stato un approccio indiscriminato alla terapia trasfusionale senza alcuna consapevolezza che “trasfusione” significa trapianto di tessuto liquido. E’ stato necessario quindi formulare delle UDE (6) che prevedano la conoscenza degli emocomponenti e del potenziale terapeutico di ciascuno di essi al fine di comprendere le principali indicazioni di terapia trasfusionale e la conseguente appropriatezza prescrittiva. Lo scopo di tale formazione è quello di acquisire le giuste competenze sul corretto uso  degli emocomponenti e degli emoderivati. Tale competenza si compone della capacità di mettere in atto le condizioni, le procedure e le precauzioni necessarie ad evitare l’errore trasfusionale e saper gestire correttamente gli effetti indesiderati a breve e a lungo termine della trasfusione. Di particolare importanza oggi è discutere con gli studenti il concetto di Patient Blood Management (PBM) che indica in generale l’orientamento verso una buona gestione della risorsa sangue, spostando l’attenzione dall’emocomponente al paziente. Il PBM è un approccio multidisciplinare basato sulle prove scientifiche per ottimizzare la cura dei pazienti che potrebbero aver bisogno di trasfusione. Il PBM comprende tutti gli aspetti della valutazione del paziente e la gestione clinica circostante processo trasfusionale decisionale, compresa l’applicazione di opportune indicazioni, nonché la minimizzazione della perdita di sangue e l’ottimizzazione della  massa eritrocitaria del paziente.

Le Medicine Alternative e Complementari (CAM) (Calogero Caruso) sono un disomogeneo e non ben definito insieme di pratiche mediche e paramediche e di tecniche e approcci alla salute ed alla malattia non integrate nel “corpus” delle conoscenze della medicina scientifica. In Italia 9-11 milioni di soggetti ricorrono a queste pratiche alternative,  sia pure occasionalmente e per lo più in modo “complementare” (“alternativo” si riferisce all’uso esclusivo di questi approcci diagnostici-terapeutici, mentre “complementare” si riferisce al loro uso integrato con la medicina  “convenzionale”). Alcune, come la fitoterapia, sono in linea di principio assimilabili e integrabili con la medicina, mentre molte altre differiscono fortemente dalla prospettiva su cui si fonda la medicina scientifica e in taluni casi si fondano sul principio di esistenza di una forza vitale e non riconoscono specifici meccanismi biologici alla base dei fenomeni patologici. Le CAM non perseguono lo scopo fondamentale della scienza, non aspirano cioè a costruire un sapere consensuale, fondato sull’esperienza empirica e sulla discussione razionale, costituendo pertanto un insieme di asserzioni e di pratiche non dimostrabili scientificamente, perché non falsificabili (criterio di falsificabilità sviluppato da Karl Popper). Sono state formulate 7 UDE per discutere criticamente il loro ruolo nella realtà sanitaria e i pericoli per il paziente che si affida alle CAM.

L’Osteoporosi (Paolo Falaschi) è una patologia geriatrica di rilevante impatto sanitario e sociale, che deve essere tempestivamente diagnosticata e trattata con l’obiettivo di ridurre in maniera significativa il numero di fratture da fragilità. Nel mondo occidentale,  le fratture osteoporotiche sono più frequenti dell’infarto del miocardio, dell’ictus e del cancro alla mammella;  in particolare tra di esse le fratture di femore hanno una mortalità annua che supera quella del tumore gastrico e pancreatico, in quanto  circa il 25% dei pazienti muore entro un anno dall’evento frattura e questa percentuale cresce con l’età. Considerata la rilevanza del problema in una società che invecchia sono state quindi elaborate 8 UDE che dalla morfologia e fisiologia spaziano alla clinica, inclusa una gestionale perché risulta molto importante una gestione interdisciplinare delle fratture a causa della peculiare fragilità del paziente anziano.

Le Tossicodipendenze (Francesco Squadrito). Il fumo di tabacco è la causa maggiore di morte nei paesi sviluppati e il beneficio della cessazione del fumo è stato ampiamente dimostrato. L’aspettativa di vita aumenta da 4 a 10 anni tra chi smette di fumare, a seconda della età al momento della cessazione, e diminuisce di più di 10 anni tra i fumatori rispetto ai non fumatori. Ovviamente le 18 UDE che sono state preparate sono solo in parte esclusive per la dipendenza da nicotina quale ad es. la definizione del  ruolo svolto dal polimorfismo dei recettori nicotinici colinergici nella dipendenza da fumo di sigaretta, o per altre sostanze d’abuso ma per lo più sono generali ed applicabili quindi anche alla nuova piaga della ludopatia.

La Vaccinologia (Francesco Vitale), neologismo creato nel 1977 da Jonas Salk, è una vera e propria scienza che, superando definitivamente gli empirismi del passato, esplora oggi metodicamente ogni aspetto della vaccinazione, integrando tutte le questioni che essa pone. Si occupa della metodologia dello sviluppo e dell’impiego dei vaccini: rappresenta una scienza multidisciplinare che vede coinvolte numerose materie biologiche (microbiologia, immunologia, epidemiologia, etc.) e sociali (sanità pubblica, economia, etica, etc.). Le recenti polemiche sulle vaccinazioni alimentate anche da decisioni di Tribunali, basate su studi discreditati,  e da scoop giornalistici basati su associazioni aneddotiche tra vaccinazioni e mortalità hanno reso necessario implementare il numero delle UDE dedicate all’argomento (11) ed in particolare spiegare le basi scientifiche per la verifica del nesso di causalità delle associazioni ipotizzate tra malattie e vaccinazione e le conseguenze a lungo termine della disinformazione per i non immunizzati.

Infine per quanto riguarda la E-Health (Calogero Caruso) ci si è limitati ad inderire un’UDE sul fascicolo elettronico, che secondo il ministero dovrebbe essere di imminente adozione. Nei prossimi anni saranno sempre più disponibili in campo sanitario devices elettronici: certo una UDE sulle stampa degli organi con la stampante 3D è abbastanza prematura ma in un futuro abbastanza prossimo bisogna pensare a delle UDE sull’utilizzo dei Big Data in Medicina, sull’auto valutazione da parte del paziente dei parametri vitali tramite App degli Smart Phone o dei livelli glicemici tramite micro sensori.

Bibliografia

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3) Biasio L.R., L’insegnamento della Vaccinologia  nei CLM in Medicina e Chirurgia, Medicina e Chirurgia, 59: 2630-2636, 2013.

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6) Gaddi A., Basili S., Rizzo C., Lenzi A., Caruso C., Il Core Curriculum degli studi di Medicina. Stato dell’arte e prospettive, Medicina e Chirurgia, 62: 2791-2793, 2014.

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8) http://www.orpha.net/consor4.01/www/cgi-bin/?lng=IT

Cita questo articolo

Caruso C., Il “Core Curriculum” italiano, storie di ieri e di oggi. La revisione del Core Curriculum degli studi di Medicina, Medicina e Chirurgia, 68: 3085-3088, 2015. DOI:  10.4487/medchir2015-68-2

Il progress test, dal novembre 2006 al novembre 2014n.68, 2015, pp. 3089-3093, DOI: 10.4487/medchir2015-68-3

Abstract

On November 15, 2006 the first Progress Test (PT) was made available to all Italian Medical Schools, on a voluntary basis, as an initiative of the Conferenza Permanente dei Presidenti di Consiglio di Corso di laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia. Since 2006, the PT has been held annually for the last 9 years. During these 9 years, the percentage of Italian medical schools that have participated has increased from 50% to approximately 88% and has seen the number of participating students increase from 3,300 to approximately 22,000. Although the PT is not a new invention, but dates back to the 1970’s, it is undergoing a revival for the same reasons that it was originally created. At its inception it was realized that up to that time (as it continues to occur in many contemporary schools) the assessment of knowledge acquired during any academic year was obtained exclusively from end-of-course or end-of-year exams. Unfortunately, such exams have been shown to have important steering on learning since they push students to prepare themselves primarily for the passing of these exams. Such exams have also been shown to indirectly reinforce the mnemonic aspect of studying medicine and in the vast majority of cases students tended to limit their studies by concentrating primarily on what they believed would be the content of the exam.

From these reflections, a new philosophy mushroomed regarding the concepts of assessment and evaluation. It became clear that what had to be left behind was the direct relationship between specific educational programs and their evaluation. What had to be evaluated was not so much the acquisition of the specific course-related learning objectives but the progressive acquisition of the final objectives of the overall medical curriculum. For these reasons it was realized that evaluation had to be as a continuous a process as possible. The original idea of the creators of the PT was that exams should not interfere with an individual’s desired behavior in studying, and that decisions of pass/fail should be based on longitudinal and not on single evaluations.

Even though the PT was developed to respond to a new form of education introduced at that time, that of Problem Based Learning (PBL), it has been subsequently demonstrated that the application of a longitudinal, progressive method of assessment and evaluation is valid not only for PBL-based curricula, but also for those (still) using “traditional” curricula.

This report will begin with more detailed information on the philosophy, advantages and disadvantages’ of this type of exam, continue with a description of the Italian experience over the last 9 years and in particular, focus on of the results of the last PT taken by 22,955 Italian medical students.

Articolo

Introduzione

Gli Atenei italiani per la gran parte includono anche il Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia. Sebbene i curricula di questi corsi siano spesso diversi, essi sono costruiti attorno ad un core costituito da unità didattiche elementari che fanno si che il prodotto finale, ossia il laureato in medicina e chirurgia, sia sufficientemente sovrapponibile indipendentemente dalla sua provenienza. Con l’introduzione dell’ammissione a numero programmato sulla base del superamento di una prova di ingresso uguale in tutte le scuole la popolazione che viene ammessa alla scuola di medicina sembrerebbe essere omogenea. Inoltre negli ultimi anni grazie alla graduatoria nazionale si può contare su una distribuzione diversa dalla regione di provenienza nel 50% dei casi. Tuttavia, la continua ricerca pedagogica che avviene da moltissimi anni all’interno della Conferenza Permanente dei Presidenti di Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia (CPPCLM&C) ha fatto emergere sempre di più la necessità di un metodo di valutazione interna e di confronto tra curricula. Inoltre, l’incremento della mobilità internazionale sia durante il corso degli studi (progetti ERASMUS) che dopo la laurea ha incrementato la ricerca di un modello di valutazione di ampio respiro internazionale.

In Medicina, la “conoscenza” ha sicuramente un ruolo centrale come in altri campi di studio nella determinazione della competenza professionale. E’ essenziale, quindi, che qualunque sistema di valutazione includa misure sull’acquisizione di “conoscenze” attendibili ed accurate.

Uno degli aspetti più importanti della competenza medica e del ragionamento clinico è la necessità che il medico acquisisca una notevole capacità di accumulare informazioni in modo organizzato e di mantenere nel tempo quelle essenziali all’esercizio delle competenze professionali (core curriculum); è altresì importante che questa abilità venga insegnata fin dall’inizio della frequenza alla facoltà di medicina. Se tanta informazione è realmente necessaria per far sì che uno studente diventi un buon professionista, allora le facoltà di medicina dovrebbero creare degli strumenti specifici per valutare l’acquisizione e il mantenimento delle conoscenze più rilevanti durante gli anni di formazione.

Sicuramente il metodo tradizionale degli esami di profitto garantisce stimoli comportamentali continui per lo studente che risponde strategicamente allo scopo di ottimizzare al massimo le possibilità di successo (assessment drives learning). Rompere il rapporto vincolante tra esame e apprendimento ed evitare che il sistema di valutazione certificativo rappresenti l’unica forza che spinge lo studente all’acquisizione delle conoscenze rappresenta da molto tempo una sfida ad una riforma curriculare significativa.

Negli anni settanta, quasi in contemporanea, l’Università di Missouri (Kansas City, USA) e l’Università di Limburg a Maastricht (Olanda) individuarono nel “progress testing” un metodo di valutazione progressiva dell’acquisizione di conoscenze. La base di questa metodologia si fondava proprio sulla nuova concezione della valutazione che non doveva interferire con il comportamento individuale desiderato nello studio e che le decisioni di “pass/fail” dovevano essere basate su valutazioni longitudinali e non su singole prove certificative. In seguito, a metà degli anni novanta anche l’Università di McMaster (Canada) incorporò il “progress testing” nel suo curriculum medico.

Tutte e tre le Istituzioni differivano per quello che riguardava la modalità e la specificità del progress testing. Tuttavia, i sistemi adottati avevano in comune delle caratteristiche essenziali:

a) il test è così omnicomprensivo che è virtualmente impossibile prepararsi per esso,
b) la valutazione è basata sulla performance globale e non sul risultato singolo (superamento o bocciatura al singolo esame).

Ne deriva che il progress testing rappresenta un metodo per valutare l’acquisizione e la ritenzione, tempo-dipendente, delle conoscenze riguardo agli scopi e obiettivi del curriculum formativo globale e non del singolo corso. In altre parole, un metodo per valutare la quantità di conoscenze accumulate dagli studenti, rispetto al dominio di conoscenze richieste del ‘prodotto finito delle Scuole di Medicina’, ossia il laureato ideale di un programma di formazione.

Poiché studenti di tutti gli anni di corso fanno lo stesso esame, i risultati di tutti gli anni permettono di seguire la crescita di conoscenze e competenze di ciascuno studente nel corso di tutti gli anni della sua educazione medica, e allo stesso tempo di trarre delle conclusioni che riguardano il curriculum o parti del curriculum formativo.

Anche se il Progress Test venne ideato anche per rispondere ad un nuovo metodo di insegnamento, quello del Problem Based Learning (PBL) è stato dimostrato che l’applicazione di uno strumento longitudinale per la valutazione progressiva è appropriato per valutare non solo programmi curriculari che adoperano l’apprendimento basato su problemi, ma anche quelli tradizionali.

Il 15 novembre 2006, la Conferenza Permanente dei Presidenti di Consiglio di Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia aggiunse un nuovo tassello alla “mission” di migliorare la qualità della formazione degli studenti di medicina e, di conseguenza, dei nostri futuri medici organizzando in 25 Corsi di Laurea un progetto pilota centrato sul Progress Test somministrato a studenti del primo, quarto e sesto anno di corso.

I principali obiettivi che erano alla base di questo progetto pilota erano i seguenti: 1) capire e verificare se l’acquisizione cognitiva delle informazioni ottenute nel corso degli insegnamenti è una variabile continua oppure no; 2) valutare se vi è una perdita di conoscenze relative alle Scienze di Base nel corso degli ultimi anni del curriculum medico; 3) promuovere la responsabilità dello studente verso un’auto-valutazione oggettiva della propria preparazione, così da renderlo capace di porre autonomamente rimedio alle carenze della propria preparazione; 4) valutare se il Progress Test possa essere considerato una possibile forma di valutazione routinaria (annuale) nel corso di laurea; 5) fornire un’occasione per riflettere sulla struttura del curriculum valutando l’eventualità di attuare azioni correttive.

I risultato ottenuti in quel primo “progetto pilota”, che coinvolse 3496 studenti, indicarono che la performance globale, nonché quella nella vasta maggioranza degli ambiti disciplinari, tende ad aumentare con l’avanzamento degli studenti attraverso il curriculum formativo.

Da allora la CPPCLMM&C ha inserito il Progress Test tra i metodi di valutazione degli studenti per le Facoltà di Medicina e Chirurgia. C’è stato man mano un aumento delle Facoltà e degli studenti crescente che nel nono anno di utilizzo del Progress Test è arrivato a 22955 studenti.

Inoltre nella fine dell’agosto 2014, durante il congresso internazionale dell’AMEE (An International Association for Medical Education), abbiamo avuto la possibilità durante un simposio dedicato (Progress Testing In Italian Medical Schools: An 8 Year National Experience), di poterci confrontare con esperti dell’Agenzia Nazionale di Valutazione del Sistema Universitario e della Ricerca (ANVUR) e di altre università europee come l’Università “Charité” di Berlino e quella Olandese di Maastricht. Da questo simposio è sicuramente emerso come l’esperienza italiana sia assolutamente di esempio alla comunità internazionale.

Di seguito verrà brevemente ricordata la metodologia del PT e focalizzati i risultati dell’ultimo PT 2014.

Modalità di svolgimento del Progress Test in Italia

Il test è sostenuto in due tempi: dalle 9:00 alle 12:00 la prima parte e dalle 14:00 alle 17:00 la seconda, mediamente con 80 secondi di tempo per rispondere a ciascuna domanda.

Il test viene somministrato in tutta Italia nello stesso giorno (in genere un mercoledì dei primi 15 giorni di novembre) in contemporanea con un sistema di controllo attento che non permette a nessun Corso di Laurea di conoscere le risposte alle domande.  Inoltre le domande vengono cambiate ogni anno e trasmesse ai Corsi di laurea con tempistiche strettissime per evitare ogni tipo di possibile diffusione agli studenti.  Esiste un coordinamento centrale che mantiene la segretezza del tutto e che si occupa anche di istruire tutto il personale coinvolto nelle varie sedi.

Il test è composto da 300 domande del tipo a scelta multipla (“nozionistiche”  e “di ragionamento”) come quello effettuato alla McMaster University in Canada.

Le domande sono divise per ambiti disciplinari (Tabella 1):  150 nell’area delle Scienze di Base (Pre-cliniche) e 150 nell’Area Clinica.

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In quest’ultimo anno le domande sono state frutto di un corposo coinvolgimento di tutti i docenti dei diversi corsi di Laurea Italiani che hanno prodotto il 75% delle domande somministrate dopo un attento controllo da parte della commissione centrale.  Si è cercato quindi di armonizzare al massimo le domande con i curricula formativi di tutte le realtà italiane.

Per il risultato del test sono valutate solo le risposte corrette alle quali è attribuito un punto.

La Conferenza nel 2011 alla luce dei suggerimenti della pedagogia medica, che sostiene che attribuire un punteggio che consideri sia le domande corrette (in positivo) che quelle sbagliate (in negativo) è il metodo di valutazione più appropriato perché evita risposte “a caso” decise di sperimentare anche tale valutazione.   In quell’anno, quindi, i risultati sono stati analizzati togliendo un punto per ogni risposta sbagliata. Tuttavia, l’analisi della performance globale e quella concernente le singole aree tematiche è stata sovrapponibile a quella degli anni precedenti togliendo ogni dubbio sulla possibilità di risposte a caso.

Dal 2011, quindi, sono valutate solo le risposte esatte.

Dopo la valutazione di tutti i dati locali e nazionali, gli studenti di ciascuna sede sono informati del loro risultato (mantenendo il loro anonimato se la pubblicazione dei risultati avviene in rete).

Ogni sede ottiene quindi delle informazioni sia in forma aggregata (numerica) che analitica rispetto agli ambiti culturali presi in considerazione.  A livello centrale è poi elaborata una media nazionale con la quale ogni sede può paragonare i risultati ottenuti dagli studenti dello stesso anno della propria Facoltà. Inoltre, all’interno di ogni Corso di Laurea sono discussi con i Docenti i dati statistici sull’andamento degli studenti nell’ambito di ogni disciplina nei diversi anni di corso. Infatti, la Conferenza in questi tanti anni di lavoro e sperimentazione è sempre più convinta che sia senz’altro vero che “assessment drives learning” ma che è altrettanto vero anche che “assessment drives teaching” ossia che ogni processo innovativo di valutazione dello studente realmente spinge il Docente a fare cambiamenti migliorativi nel curriculum.

Il Progress test 2014 – Metodi ed Analisi dei dati

Come ogni anno, anche nel 2014, è stato condotto, su iniziativa della Conferenza dei Presidenti di Corso di Laure in Medicina e Chirurgia il nono PT (12 Novembre 2014).

Dei 50 Corsi di laurea italiani, 44 (88%) hanno partecipato all’ultimo progress test. I sei CLM mancanti non hanno potuto partecipare per problemi di tipo logistico e/o organizzativo.

La difficoltà tecnica di somministrare il PT è dovuta soprattutto alla assoluta necessità di avere personale addestrato per la organizzazione, disponibilità di aule e di supporto elettronico per la correzione dei compiti. E’ da segnalare, tuttavia, che moltissime sedi provvedono da sempre alla correzione manuale con griglia degli elaborati e che questa incombenza è spesso svolta dai Docenti stessi.

Come ogni anno, su delega della Conferenza, ogni Corso di Laurea ha deciso in maniera autonoma a quale anno di corso fosse somministrato il PT.   La considerazione dell’utilità di tale metodologia di valutazione è sempre più diffusa tra i Docenti ed anche NEL 2014 si è osservato un aumento delle sedi che hanno deciso di somministrare il Test a più anni i di corso.

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In totale, sono stati coinvolti 228 anni accademici nelle 44 sedi partecipanti.

Come riportato nella Figura 1, più del 68% dei corsi di Laurea ha somministrato il PT ai 6 anni di corso e l’11% ad almeno 5.

La numerosità totale degli studenti partecipanti in questi anni di sperimentazione è stata sempre crescente. Infatti, come riportato nella figura 2, dal 2007, usciti dalla fase del progetto pilota, è andato crescente il numero degli studenti partecipanti da 7930 del 2007 ai 22955 del 2014. Il motivo della piccola flessione, sia del numero di studenti partecipanti che dei corsi di laurea partecipanti, osservabile nel 2013 è stato dovuto ad un improvviso problema organizzativo.

La percezione dell’importanza del PT da parte dei Presidenti e dei Docenti partecipanti al PT è stata trasferita in maniera significativa agli studenti considerando un incremento del 31% nella popolazione totale di studenti partecipanti rispetto all’anno precedente. Inoltre dai 23 corsi di laurea partecipanti nel 2007 si è arrivato al coinvolgimento di 44 corsi di laurea italiani.

La partecipazione degli studenti rispetto al numero potenziale degli iscritti si è sempre comunque attestata nei diversi anni intorno al 50% (Figura 3).

Nella Figura 4, è osservabile che tale percentuale raggiunge valori altissimi considerando gli studenti iscritti al primo anno di corso con una percentuale media che nel gli ultimi 3 anni di esercizio è stata superiore al 70%. Così come la numerosità degli studenti partecipanti negli ultimi due anni di corso rappresenta sicuramente la considerazione da parte dello studente del significato progettuale del PT, non vi è dubbio che questa ampia partecipazione del primo anno rappresenta la volontà del Presidente e del suo Corso di Laurea.

Analisi dei Risultati del Progress Test 2014 per anno di corso e per Tipologia di domande (ambito di Scienze di Base e Scienze Cliniche)

Nella figura 5 sono riportate le medie dei risultati ottenuti per le scienze di base e per quelle cliniche ottenute dai 44 CLMs che hanno partecipato al PT 2014.

Importante evidenziare come vi sia un graduale miglioramento della percentuale media delle risposte esatte andando dal primo al sesto anno; tale dato è assolutamente confortante e corrobora la capacità dei nostri core curriculum di portare lo studente al raggiungimento degli obiettivi didattici. E’ tuttavia ancora più importante porre l’accento come sussista anche il mantenimento delle conoscenze arrivando al sesto anno a più del 50% di percentuale media di risposte giuste.

Tale osservazione era riprodotta in tutte le discipline individuali delle scienze di base e delle scienze cliniche.

Per valutare meglio il dato abbiamo analizzato le diverse percentuali osservate solo considerando gli studenti iscritti al sesto anno di corso nei 44 Corsi di Laurea che hanno condotto il PT al sesto anno. Per le scienze di base la media nazionale è stata circa del 52% con una deviazione standard di circa il 10.8%. In modo simile si comporta quella delle scienze cliniche dove, come osservabile in Figura 6, la media era del 51.2% ma con una deviazione standard del 11.3%. Il PT 2014 al suo decimo anno sembra rappresentare per i Corsi di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia in Italia un test affidabile nella valutazione delle conoscenze acquisite durante il corso di laurea.

Il tentativo di trasformare l’attuale esame di abilitazione in un Progress Test Finale sta diventando una probabile realtà e forse una necessaria realtà alla luce dei “soliti” risultati dell’esame di abilitazione che anche quest’anno hanno dato delle percentuali di abilitata vicine al 99%. Questa percentuale non rappresenta una realtà e soprattutto non considera che la valutazione è una componente critica dell’insegnamento.

E’ quindi mandotario, come auspicato dalla Conferenza Permanente dei Presidenti dei CLM di Medicina e Chirurgia, che il PT ormai evenienza routinaria e capo saldo della formazione dei nostri studenti, futuri professionisti della salute diventi il prossimo modello per un corretto esame di abilitazione.

 

Bibliografia

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Cita questo articolo

Tenore A., Basili S., Lenzi A., Il progress test, dal novembre 2006 al novembre 2014, Medicina e Chirurgia, 68: 3089-3093, 2015. DOI:  10.4487/medchir2015-68-3

Formazione pedagogica continua nei Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia italianin.68, 2015, pp. 3105-3108, DOI: 10.4487/medchir2015-68-5

Abstract

One of the strategic aims of the Italian Permanent Conference of the Presidents of the Undergraduate Curricula in Medicine is the continuous education of its members and, through them, of all the teachers who are engaged in the Undergraduate Curricula in Medicine.

The need for teachers’ continuous education comes from the growing understanding of students’ learning modalities and from the fast changes in the setting of medical care.

The first and most immediate recipients of the Conference educational strategy are the Conference members, i.e. the Presidents of the Undergraduate Curricula, but their formation is intended to reach the teams of educators present in the single curricula. The goal is to promote educationally grounded teaching strategies. In the different curricula, the task of ‘teaching to teach’ is assigned to Committees that are alternatively focused on teaching organization or on medical education. In both these types of committee the active presence of students is strongly recommended.

The Educational Innovation Working Group employs two main tools in order to carry out its continuous education strategy: i) educational events during the Conference meetings; and ii) the spur and support to the development of specific Medical Education Committees in the various curricula.

Educational events are lectures (given in one-day meetings) and workshops and forums (held in two-day meetings). The difference between the format of workshops and forums is that former are lead by medical education experts and the latter by the Presidents themselves, who report on their actual experiences and projects.

The proposed goals of the ideal Medical Education Committee are the formation of both teachers and teaching organizers; the promotion of continuous improvement of an educationally grounded teaching; and the advancement of both teaching excellence and research in medical education.

Articolo

Premesse

Tra gli obiettivi strategici della Conferenza Permanente dei Presidenti di Corso di Laurea Magistrale in Medicina (CPPCCLM) c’è la formazione pedagogica continua dei Presidenti di CLM e, tramite questi, di tutti i docenti dei CLM Italiani.

In effetti, le Facoltà di Medicina Italiane si caratterizzano da decenni1 per un’attenzione agli sviluppi della pedagogia medica, e l’approvazione di numerose riforme dell’ordinamento del Corso di Laurea in Medicina testimoniano la ricerca continua di strumenti aggiornati e sempre più efficaci per la formazione del medico.2

Oltre ad una maggiore comprensione delle modalità di apprendimento dello studente universitario, è il rapido cambiamento del mondo delle cure a imporre una revisione continua del curriculum degli studi e, di conseguenza, un aggiornamento continuo dei formatori. Dent e Harden3 hanno recentemente elencato una lista di tematiche che richiedono di essere affrontate in modo prioritario:

– Formazione orientata in base al risultato: di che tipo di medico c’è bisogno oggi?

– Valutazione del rapporto costo-efficacia: quale tipo di curriculum possiamo sviluppare con le risorse che abbiamo?

– Nuove tecnologie di apprendimento: quali cambiamenti impongono?

– Scelta di strategie formative: qual è la migliore?

– Valutazione dell’apprendimento: quali sono gli strumenti migliori?

– Staff development e professionalism: possiamo ancora tollerare un approccio amatoriale alla docenza nella facoltà di Medicina?

– Best evidence medical education: siamo in grado di giustificare le nostre strategie educative?

– Medicina sul territorio: come integrare nell’insegnamento nel CLM in Medicina l’attività professionalizzante nel nosocomio e nel territorio?

La CPPCCLM, con il supporto costante della Società Italiana di Pedagogia Medica (SIPeM), si sente impegnata a rispondere a questi interrogativi e svolge un’attività ininterrotta di formazione rivolta a interlocutori differenti, con l’impiego di metodi e strategie diversificate.

Destinatari

Evidentemente, gli interlocutori diretti della CPPCCLM sono i Presidenti di CLM in Medicina, ma la conferenza ha inteso estendere il suo compito di aggiornamento pedagogico all’intero sistema educativo universitario della facoltà medica, con ricadute diversificate.

Destinatari: i Presidenti di Corso di Laurea

La Conferenza ha inteso svolgere la sua attività di formazione pedagogica dei Presidenti di CLM in primo luogo nell’ambito delle sue riunioni periodiche: quattro all’anno, due della durata di un giorno, centralizzate a Roma, e due della durata di due giorni, itineranti nelle differenti Sedi Italiane. Strumento essenziale di questa formazione è stato il Gruppo di Lavoro Innovazione Pedagogica, che è al momento composto da alcuni Presidenti in carica (Isabella Barajon, Milano Humanitas; Tiziana Bellini, Ferrara; Carlo Della Rocca, Roma Sapienza; Davide Festi, Bologna; Giuseppe Familiari, Roma Sapienza; Bruno Moncharmont, Molise; Oliviero Riggio, Roma Sapienza e Maurizia Valli, Pavia) nonché da alcuni esperti di Pedagogia Medica (Fabrizio Consorti, SIPeM; Pietro Gallo, Roma Sapienza; Laura Recchia, Molise; Felice Sperandeo, SISM; Maria Grazia Strepparava, Milano Bicocca e Rosa Valanzano, Firenze), scelti tra ex presidenti di CLM e autorevoli membri della SIPeM e del SISM.4

Il Gruppo di lavoro ha organizzato una lunga serie di eventi pedagogici che si svolgono nelle riunioni della Conferenza: brevi lectures (le pillole pedagogiche) nelle riunioni di un solo giorno, ed eventi più strutturati (con il formato dell’atelier o del forum) nelle riunioni di due giorni. Sono state messe a punto delle “trilogie” (una pillola introduttiva, un atelier e un forum) su tematiche di attualità: l’attività didattica professionalizzante; didattica e valutazione integrata; etica della docenza; l’integrazione nel territorio del sistema delle cure; verso una laurea professionalizzante; formazione dei docenti, dei tutor e degli studenti alla leadership e al lavoro di gruppo. Come è evidente, non siamo distanti dagli obiettivi formativi individuati come prioritari da Dent e Harden.3 Oltre ad affrontare queste tematiche, il Gruppo di Lavoro ha periodicamente organizzato un atelier formativo su tematiche “di base” del lavoro del Presidente di CLM in Medicina, intitolato il ruolo del Presidente di Corso di Laurea in Medicina.5 Si tratta di un evento formativo destinato in particolare alla “formazione iniziale” dei Presidenti appena eletti.

Destinatari: i Formatori

L’attività formativa del Gruppo di Lavoro Innovazione Pedagogica della CPPCCLM non può estendersi direttamente a tutti i docenti dei CLM in Medicina e deve quindi concentrarsi sulla formazione dei formatori. Ma ciò solleva la questione di chi possa essere incluso nel novero dei formatori nei nostri Corsi di Laurea.

La risposta più ovvia è che il compito di informare, formare e motivare il corpo docente spetta in primo luogo ai Presidenti di CLM ma è altrettanto evidente che questi, nello loro rispettive realtà, devono poi creare e formare una “squadra” di formatori.

L’attività di animazione di un CLM si svolge in due ambiti distinti anche se interconnessi: l’organizzazione della didattica e la promozione delle attività pedagogiche. In realtà, la migliore attività organizzativa è quella pedagogicamente fondata, per cui nessuno dei due ambiti sussiste senza l’altro. Se l’attenzione del Presidente si concentra maggiormente sulle attività organizzative, i formatori saranno per lui i Coordinatori Didattici (di anno o di semestre),6 che devono dare la coerenza di un progetto unitario alla struttura didattica del Corso. Se, al contrario, il centro del progetto formativo del Presidente è rivolto alla pedagogia medica, allora i formatori saranno i cultori di pedagogia medica che riuscirà a coinvolgere. Una soluzione di compromesso sta nell’investire del compito della formazione dei docenti la Commissione Tecnica di Programmazione didattico-pedagogica (CTP).7 La CTP ha inscritto nel nome che porta una duplice finalità formativa, didattica e pedagogica, ma la lezione delle on site visit ci dice che la composizione della CTP nei CLM Italiani è molto variabile. In molte Sedi la CTP è costituita, per intero o in gran parte, dai Coordinatori Didattici di semestre/anno e ciò rafforza il ruolo di formatore del Coordinatore Didattico. In altre Sedi, invece, la CTP si configura di più come una sorta di Consiglio del Presidente e, in questo caso, è più usuale trovarvi dei pedagogisti. Un elemento comune alle varie tipologie di CTP è poi la presenza di rappresentanti degli studenti e ciò apre una riflessione, abbastanza inedita nel nostro Paese, su come gli studenti possano essere non solo oggetto ma anche soggetto di formazione pedagogica. Nell’esperienza di chi scrive, la presenza di studenti nelle istanze preposte alla formazione nei CLM in Medicina è una risorsa preziosa, se non altro per fare quella analisi dei bisogni formativi che dovrebbe essere alla base di ogni intervento pedagogico. Questa presenza studentesca rappresenta anche un’eccellente strategia di formazione pedagogica remota dei futuri docenti.

I Presidenti più avvertiti sul piano pedagogico si avvalgono, per la formazione dei docenti, di una struttura specifica, quale la Commissione Medical Education (CME).8 A questa si farà riferimento più avanti.

In conclusione, la CPPCCLM non può evidentemente assumersi compiti di formazione dei formatori all’interno dei numerosi CLM Italiani, ma promuove questa formazione, tramite i Presidenti, suggerendo strategie ed illustrando, in appositi eventi pedagogici, il ruolo formativo che dovrebbe essere svolto dai Singoli Coordinatori Didattici, dalle CTP e dalle CME.

Destinatari: gli Operatori (Docenti e Tutori)

Come detto finora, la CPPCCLM non può svolgere un’attività formativa diretta a beneficio dei docenti dei CLM in Medicina. Il Gruppo di Lavoro Innovazione Pedagogica cerca di promuovere questo necessario compito formativo fornendo ai Presidenti elementi-chiave sulle caratteristiche della docenza, in termini di insegnamento/apprendimento e di valutazione dell’apprendimento. L’ultima trilogia ad essere stata programmata (formazione dei docenti, dei tutor e degli studenti alla leadership e al lavoro di gruppo) mira ad affrontare, tra l’altro, l’attualissimo tema dello staff development che ha oggi un ruolo cruciale nella promozione della didattica nei CLM in Medicina.9 Il recente riassetto organizzativo dell’Università Italiana, con la valorizzazione dei compiti didattici dei Dipartimenti a scapito delle Facoltà (o Scuole) ha avuto un impatto assai negativo sull’area medica, dove ha limitato il compito di raccordo tra i diversi Corsi di Laurea assegnato alle Facoltà senza dare una maggiore autonomia decisionale e una adeguata struttura organizzativa ai Presidenti di Corso di Laurea. È invece evidente che lo sviluppo della mission specifica di un CLM in Medicina passa attraverso la capacità del Presidente di reclutare i docenti in base ai bisogni formativi e al progetto pedagogico che si intende portare avanti.

Il Gruppo di Lavoro Innovazione Pedagogica si è inoltre speso per ribadire la necessità di una formazione differenziata e specifica dei docenti a seconda che essi svolgano un’attività didattica frontale o tutoriale a piccoli gruppi, o che insegnino nelle scienze di base o siano impegnati, invece, in attività didattiche professionalizzanti.10-12

Strumenti

Il Gruppo di Lavoro Innovazione Pedagogica si è avvalso sostanzialmente di due strumenti per portare avanti le sue iniziative: l’organizzazione di eventi pedagogici per le riunioni della CPPCCLM e un’opera di promozione affinché le Sedi si dotino di proprie istanze di formazione continua dei docenti: le Commissioni Medical Education (CME).

Strumenti: eventi pedagogici nelle riunioni della Conferenza

Come detto, la CPPCCLM ha sempre considerato la formazione pedagogica continua dei suoi membri un obiettivo prioritario e strategico. Per questo motivo, ogni riunione della Conferenza include nel suo programma un evento pedagogico, di taglio proporzionato alla durata della riunione.

Nelle riunioni di un solo giorno, l’evento pedagogico si è limitato, di regola, ad una lecture (la pillola pedagogica) tenuta da un membro del Gruppo di lavoro o da un qualificato esperto esterno, come Stefano Semplici (Etica e Salute Globale) o Maria Grazia De Marinis (L’interprofessionalità come risposta unitaria e globale ai problemi di salute: obiettivi, metodologie e contesti formativi). Negli ultimi anni, lo scopo della pillola è stato quello di introdurre il tema di una nuova trilogia.

Nelle riunioni di due giorni, l’evento pedagogico è consistito, di regola, in un miniatelier o in forum. Il formato di base è analogo: si tratta di un evento della durata di tre ore, che esordisce con una presentazione del tema generale e di quelli particolari dei laboratori paralleli, prosegue nella conduzione di 4 laboratori su argomenti complementari, e si conclude con un debriefing di restituzione in plenaria. Ciò che distingue il miniatelier dal forum è la tipologia del conduttore che anima i laboratori: nel primo caso a introdurre il tema del laboratorio è un esperto di pedagogia medica, mentre nel secondo caso si tratta di uno o più presidenti di CLM, con il compito di esporre la propria esperienza concreta, maturata sul campo. Questa differenza di formato è strategica, perché il Presidente che partecipa al laboratorio vive non di rado l’esperto come estraneo alla propria realtà concreta, e parte dall’assunto che la sua proposta sia poco realizzabile. Questa remora cade, invece, quando a presentare la propria esperienza è un altro Presidente che vive, a sua volta, le sue stesse difficoltà e contraddizioni.

Strumenti: la Commissione Medical Education

Il Gruppo di Lavoro Innovazione Pedagogica ha sempre svolto un’azione di promozione affinché le Sedi si dotino, eventualmente unendo le forze con la creazione di consorzi tra Università territorialmente vicine, di strutture dedicate alla formazione pedagogica.8 In tal senso, le finalità di una CME sono state illustrate in Conferenza tramite specifiche pillole pedagogiche e, recentemente, con il dedicare all’argomento uno dei laboratori dell’ultimo atelier “di base” (Il ruolo del Presidente di Corso di Laurea in Medicina, Portonovo di Ancona, 25 Settembre 2015).

Nella riflessione di chi scrive, una CME dovrebbe darsi quattro obiettivi prioritari:

– formare gli operatori (i docenti del CL)

– formare i formatori (gli organizzatori della didattica)

– promuovere il miglioramento continuo della didattica (pedagogicamente fondato)

– promuovere la valorizzazione della competenza didattica dei docenti e la ricerca scientifica in Pedagogia Medica (anche attingendo al contributo di altre facoltà, come Scienze della Formazione o Psicologia)

Un dibattito ancora aperto è quello sui destinatari ideali della attività formative di una CME. In un modello ad extra, la CME dovrebbe rivolgersi a tutti i cultori di formazione sanitaria presenti sul territorio, e quindi non solo ai docenti della facoltà di Medicina. In questo modo la CME potrebbe prescindere dai finanziamenti dell’Ateneo, autofinanziandosi con le proprie iniziative. Un altro vantaggio sarebbe quello di di collocare l’Università al centro della rete formativa dei professionisti della salute. Questo modello organizzativo sembra essersi pienamente imposto, finora, nella sola Università di Genova.

In un modello ad intra, la CME concentra la sua attività sulla Facoltà/Scuola di Medicina e, quindi, sui CL di Medicina, di Odontoiatria e delle Professioni Sanitarie. In questa seconda modalità organizzativa, l’azione della CME si rivolge agli organizzatori della didattica (formazione dei formatori destinata al Presidente del CL, ai Coordinatori di Semestre/Anno e a quelli di Corso Integrato); a tutti i docenti del CL (miglioramento continuo della didattica); ai futuri docenti del CL (organizzando dei corsi di abilitazione all’insegnamento universitario); ai futuri ricercatori nel campo della Pedagogia Medica (da formare mediante interazioni con le scienze della formazione).

Nel modello ad intra, gli obiettivi formativi specifici della CME dovrebbero essere:

– insegnare a insegnare, ovvero come fare:

– lezioni frontali;

– didattica a piccoli gruppi, professionalizzante o meno;

– la verifica dell’apprendimento, ecc;

ma anche:

– insegnare a organizzare la didattica, ovvero:

– pianificare il curriculum

– pianificare e organizzare un semestre integrato (possibilmente con il relativo esame di semestre)

– pianificare ed eseguire un corso integrato (con le relative prove di valutazione), ecc.

Evidentemente, tanto più una CME farà proprie le metodologie della best evidence medical education e saprà promuovere attività di ricerca pedagogica applicata alla medicina, quanto più la sua attività formativa risulterà efficace.

Infine, una CME “dedicata” a uno o più CL dovrebbe essere in grado di organizzare eventi formativi rivolti al coinvolgimento dei docenti nella risoluzione, pedagogicamente fondata, di problemi formativi specifici. In questo senso, la CME può validamente collaborare con la CTP, al servizio della vision del Presidente, per elaborare la mission del CL e per tradurla in obiettivi formativi.

Bibliografia

1) Frati L, Gallo P, Lenzi A, De Antoni E, Maroder M, Gaudio E: L’applicazione a Medicina del nuovo Ordinamento didattico, punto di arrivo di un processo di lunga data e punto di partenza per nuove sperimentazioni didattiche. Med. Chir. 31: 1200-1203, 2006.

2) Snelgrove H, Familiari G, Gallo P, Gaudio E, Lenzi A, Ziparo V, Frati L: The challenge of reform: 10 years of curricula change in Italian medical schools. Med. Teach. 31(12): 1047-1055, 2009; doi: 10.3109/01421590903178506; PMID: 19995166

3) Dent JA, Harden RM: New horizons in medical education. In: Dent JA, Harden RM (ed): A practical guide for medical teachers. Churchill Livingstone, Edinburgh, 2009.

4) Gallo P: Innovazione pedagogica. Finalità, obiettivi e attività del Gruppo di Lavoro “Innovazione Pedagogica” della CPPCCLM. Med. Chir. 67: 3045-3046, 2015.

5) Gallo P, Basili S, Caiaffa MF, Consorti F, Della Rocca C, Demelia L, Familiari G, Furlan PM, Moncharmont B, Montagna L, Scarone S, Valanzano R: Il ruolo organizzativo e pedagogico del Presidente di Corso di Laurea Magistrale in Medicina. Med. Chir. 60: 2683-2698, 2013.

6) Gallo P, Binetti P, Della Rocca C, Familiari G, Maroder M, Valanzano R, Vettore L, Attili A, Basili S, Consorti F, d’Amati G, Fantoni A: Il ruolo didattico e pedagogico del Coordinatore di Corso Integrato e di Semestre. Med. Chir. 35: 1454-1458, 2006.

7) Gallo P, Binetti P, Della Rocca C, Familiari G, Maroder M, Valanzano R, Vettore L: Finalità, composizione e modalità di lavoro della Commissione Tecnica di Programmazione didattico-pedagogica. Med. Chir. 33: 1337-1340, 2006.

8) Gallo P, Binetti P, Cittadini A, Della Rocca C, Familiari G, Valanzano R, Vettore L: Finalità, fattibilità, composizione e compiti di una Commissione Medical Education di Corso di Laurea. Med Chir 36: 1494-1497, 2007.

9) Steinert Y: Staff development. In: Dent JA, Harden RM (ed): A practical guide for medical teachers. Churchill Livingstone, Edinburgh, 2009.

10) Casacchia M, Consorti F, Della Rocca C, Familiari G, Gallo P, Maganza C, Riggio O, Vago G, Valanzano R, Vettore L: Le attività didattiche professionalizzanti. Med Chir 47: 2058-2063, 2009

11) Vettore L, Gallo P, Casacchia M, Consorti F, Della Rocca C, Familiari G, Maganza C, Porro CA, Riggio O, Vago G, Valanzano R, Vantini I e gli altri componenti della Commissione per l’innovazione pedagogica della CPPCDLMMCh: Sulle attività didattiche professionalizzanti. Med Chir 49: 2137-2142, 2010

12) Gallo P, Casoli G, Consorti F, Della Rocca C, Familiari G, Guelfi MR, Guicciardi S, Leopardi E, Lubrano R, Masoni M, Moja EA, Nicolazzi M, Riggio O, Sperandeo F, Valanzano R Vivalda I: Verso una laurea professionalizzante. 1°. Acquisizione delle competenze professionali. Med. Chir. 62: 2797-2804, 2014

Cita questo articolo

Gallo P., Formazione pedagogica continua nei Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia italiani, Medicina e Chirurgia, 68: 3105-3108, 2015. DOI:  10.4487/medchir2015-68-5

On site visit 2004-2014. Risultati del primo esercizio del secondo ciclon.68, 2015, pp. 3094-3104, DOI: 10.4487/medchir2015-68-4

Abstract

The first repetition of the second course of the Site-Visit Project by CPPCLMC is completed. It appeared to be more agile and standardized than before and it leaded to the first internal provisional validation of all Italian CLMMCs, within the CPPCLMC, on the basis of the requirements commonly accepted. Comparison and integration with the Site-Visit Project by ANVUR is needed as far as official acceptance by MIUR in terms, also, of its recognition as possible instrument of teaching activity evaluation.

Articolo

Introduzione

Il progetto On Site Visit della CPPCLMMC, insieme al Progress Test, rappresenta la testimonianza dell’impegno della Conferenza, e di tutti i corsi di laurea magistrale di medicina e chirurgia italiani, nella ricerca di sistemi di autovalutazione sempre più obiettivi e affidabili sulla qualità nella formazione della figura del medico. Quelli che vengono sinteticamente riportati nel presente articolo sono i risultati del I esercizio del II ciclo (2013-2014). Il precedente ciclo di On Site Visit, che si è svolto in tre diversi esercizi, ha proposto, realizzato e affinato un metodo per costruire un vero e proprio sistema di accreditamento tra pari basato sul rispetto di requisiti minimi realmente raggiungibili, ai fini di un continuo miglioramento dell’attività dei corsi tramite la progressiva eliminazione delle criticità e la condivisione delle eccellenze riscontrate e divulgate. L’attuale esercizio ha rappresentato un primo tentativo reale di accreditamento effettivamente basato su requisiti minimi condivisi, stilati anche sulla scorta delle simulazioni effettuate sui risultati del precedente ciclo, e ha impegnato tutti i corsi di laurea a lavorare per il loro raggiungimento e mantenimento in modo “sostenibile”.

Metodologia

Il primo esercizio del secondo ciclo ha previsto quattro fasi:

– una fase propedeutica in cui è stato comunicato ad ogni Presidente di CCLMMC il risultato della simulazione effettuata per il proprio corso concepita come confronto tra i risultati dell’ultimo esercizio effettuato e i requisiti minimi condivisi dalla Conferenza e riportati in Tabella 1.Schermata 2016-01-15 alle 15.37.51

– una prima fase in cui è stato compilato on line, da ogni Corso di Laurea, un questionario di autovalutazione, attualmente volto ad accertare soprattutto i requisiti condivisi, che è stato reso disponibile in tempo reale alla commissione di coordinamento centrale e da questa messo a disposizione delle commissioni visitatrici;

– una seconda fase in cui le commissioni, costituite q
uesta volta da un minimo di due componenti (due Presidenti di CLMMC in carica di
cui uno con funzioni di coordinamento, appartenente alla commissione centrale o alla task-force e con possibilità di invitare un Past-President) hanno effettuato le visite presso le sedi dei Corsi di Laurea; in questo esercizio, accanto alla check-list già utilizzata in passato che prevede i passi fondamentali da effettuare durante la visita stessa, è stata predisposta anche una check-list per la verifica dei requisiti minimi e un modello per la stesura delle relazioni in modo da garantirne la comparabilità;

una terza fase in cui le commissioni hanno compilato e trasmesso alla commissione centrale le relazioni conclusive su quanto riscontrato; anche per questa fase, come in passato, è stata prevista una check-list con le stesse finalità di quella stilata per la fase II.

Nel complesso i Corsi di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia censiti tramite il questionario sono stati 49 e corrispondono a quelli attesi, che in realtà non sono perfettamente corrispondenti a quelli censiti nel precedente esercizio; infatti mentre in una sede è stato deciso di accorpare i 3 C.d.L. presenti, in un’altra il processo di separazione in 3 corsi di laurea differenti dell’unico corso originario è stato ultimato.

Schermata 2016-01-15 alle 15.42.17

Nel complesso, dal punto di vista metodologico, possono essere tratte due considerazioni principali:

L’aderenza delle visite alla check-list approvata dalla CPPCLMMC è stata ottimale, e comunque molto migliore del precedente esercizio (vedi Fig. 1) sebbene la percentuale di sopralluoghi nelle strutture assistenziali non sia ancora del tutto soddisfacente

L’utilizzazione di un check-list da compilare e restituire insieme alla relazione ha consentito di superare le criticità legate alle differenti modalità di “resa” delle relazioni, stante l’eterogeneità degli stili e, verosimilmente, ha fornito uno stimolo importante per commissari e visitati nell’organizzazione della visita

Risultati

I questionari

L’accreditamento e la qualità

Come nei precedenti esercizi anche in questo è risultato che la totalità dei corsi di laurea possiede documenti pubblici in cui sono indicati la mission e gli obiettivi formativi del CLM che, in oltre i 2/3 dei casi, sono diffusi e condivisi moltissimo.

Oltre il 95% dei CLM ha elaborato una strategia per assicurare la qualità dell’offerta formativa e nelle relative dichiarazioni di intenti appare in aumento, rispetto al passato, la considerazione degli aspetti, organizzativi, comportamentali e di relazione. Anche il dato relativo alla reale operatività delle dichiarazioni sulla qualità appare in netto miglioramento confermando il trend in crescita riscontrato negli ultimi esercizi (Fig. 2).

Schermata 2016-01-15 alle 15.42.52

È evidente che il bisogno di organizzare un sistema di controllo di qualità ai fini anche di un processo di accreditamento, già precedentemente censito, sembra avere ormai compiuto un importante viraggio verso l’operatività. Anche gli indirizzi appaiono maturati nel senso di una maggiore attenzione agli aspetti organizzativi, comportamentali e di relazione (e in questo senso ci piace credere che ci sia stato un effetto positivo del lavoro della Conferenza) oltre che a quelli strutturali e visibili. Resta da capire quanto questo sia dovuto realmente alla consapevolezza dell’importanza della presenza di un sistema qualità efficiente più che ad una necessità di adempimento formale (ANVUR – AVA). Certo l’occasione è ghiotta per cercare di colmare il divario tra adempimento formale e adeguamento sostanziale e intraprendere un virtuoso cammino di miglioramento continuo della qualità dell’offerta formativa dei corsi.

L’organizzazione

La situazione organizzativa attuale dei Corsi di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia italiani è riassunta nella Tabella 2 dove è riportata la percentuale di presenza nei vari corsi delle principali strutture e figure organizzative e/o di elaborazione pedagogica. Le commissioni tecnico-pedagogiche sono la struttura portante praticamente in tutte sedi sebbene ancora in 1/3 dei casi non sia stato previsto un regolamento scritto. Rare sono ancora le Commissioni di Medical Education presenti solo in ¼ dei corsi, peraltro la specificità delle stesse e la difficoltà della loro diffusione deve cominciare a far pensare alla possibilità di sperimentare strutture intercorsi/interfacoltà. Migliorato è il dato relativo ai coordinatori di semestre rispetto al passato nel senso che circa più dei 2/3 delle sedi se n’è ormai dotato. Di interesse appare anche l’aumento delle sedi che hanno a disposizione un supporto di personale amministrativo dedicato a tempo pieno alle attività del CLM che sono quasi il 90%.

Presenza di strutture/figure organizzative e/o di dibattito/elaborazione pedagogica
Struttura/figura percentuale Tot/risposte
Consiglio di Corsodi Laurea 94% 46/49
Commissionetecnico-pedagogicao Commissione didattica 96% 47/49
Commissione MedicalEducation 23% 11/48
Coordinatore di Semestre 71% 35/49
Coordinatore CorsoIntegrato 98% 48/49

Tab. 2

In sostanza l’organizzazione dei C.d.L. italiani non risulta ancora omogenea (anche perché basata sulle contingenze locali) e il rischio, almeno apparente, di cadere nella manutenzione più che gestire in modo innovativo, è ancora presente. Va sottolineato comunque un “miglioramento” rispetto al precedente esercizio sia per quel che riguarda il completamento dei sistemi di coordinamento, sia per la dotazione di personale amministrativo che deve proseguire fino al raggiungimento di uno standard minimo che permetta un’agevole funzionalità dei corsi.

Le risorse umane

Il numero medio dei docenti di ruolo per corso di laurea è in evidente contrazione passando dai 201 dello scorso esercizio ai 162 dell’attuale con una perdita secca di quasi 40 unità per corso, mentre quello dei docenti a contratto è rimasto sostanzialmente invariato (17vs18); questi ultimi sono attualmente di circa cinque anni più giovani rispetto ai primi che risultano avere ancora un’età media oltre i 50 anni sebbene in diminuzione rispetto al precedente esercizio (Tab. 3).

Corpo docente:
Opzioni di risposta Media tot Risposte
Numero di docenti di ruolo che svolgono attività didattiche nel CLM 162 7303 45
Numero di docenti a contratto che svolgono attività didattiche nel CLM 18 815 45
Età media dei docenti di ruolo nel CLM 51 35
Età media dei docenti a contratto nel CLM 45 3

Tab. 3

Il dato relativo alla carenza di docenti in specifici SSD resta costante con circa il 75% delle sedi che si trova in questa situazione e questo appare sostanzialmente dovuto all’impossibilità sia di ottenere forze nuove, sia di fare eccessivo ricorso alle docenze a contratto. Migliorata appare la situazione relativa alla valutazione dei curricula per gli affidamenti didattici che finalmente, in almeno ¾ delle sedi, è effettuata direttamente dal CCL.

In sintesi, continua la flessione del corpo docente (il cui apparente ringiovanimento al momento è fittizio in quanto determinato dalla fuoriuscita degli “anziani” più che dall’entrata di “forze nuove”), mentre stabile è la situazione delle docenze a contratto con il conseguente persistere della carenza, nel 25% circa delle sedi, di qualche SSD. Esiste, in altre parole, un reale problema di assottigliamento delle risorse umane mentre migliora l’appropriatezza della loro selezione.

Le risorse strutturali e i servizi

Le risorse strutturali appaiono in genere quantitativamente e qualitativamente adeguate con l’eccezione di alcune criticità per le aule che mal sopportano l’aumento di iscrizione dovuto al flusso dei cosiddetti ricorsisti sebbene in genere la dotazione appaia congrua (Fig. 3)

Schermata 2016-01-15 alle 15.43.55

L’offerta bibliotecaria appare in ulteriore miglioramento oltre che ormai quasi completamente informatizzata. Si conferma il dato per il quale nel 95% dei casi sono presenti spazi dedicati esclusivamente agli studenti e nella stessa percentuale sono presenti laboratori informatici. Purtroppo si conferma ancora il dato negativo relativo alla dotazione di spogliatoi per gli studenti dal III al VI anno, solitamente maggiormente coinvolti nelle attività professionalizzanti, che sono presenti in meno delle metà delle sedi (Fig. 4).

L’informatizzazione dei servizi appare ormai pressoché completata e buona permane l’offerta dei servizi per il diritto allo studio. (Fig. 5)

Per quel che concerne l’accessibilità alle strutture assistenziali, oltre l’85% delle sedi ha un rapporto posti letto/studenti immatricolati pari o superiore a 3. Nel 100% dei casi sono presenti più strutture diagnostiche dichiarate fruibili ai fini didattici e, nel 98%, esiste un Dipartimento Emergenza Accettazione a diretta gestione da pare di Unità Operative Complesse a direzione universitaria o in convenzione.

In definitiva si conferma la presenza di risorse strutturali generalmente adeguate, anche se, a fronte di un diffuso miglioramento qualitativo delle stesse in più sedi riscontrato, esiste ancora un problema della non costante presenza di una politica realmente guidata dalla didattica dell’utilizzo/rinnovamento delle stesse.

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La didattica

L’intervento nella metodologia didattica segna il passo, almeno in termini di risultati, come è evidente dal prevalere ancora della risposta abbastanza ai quesiti sulla integrazione tra gli insegnamenti. L’applicazione del Core Curriculum Nazionale, dichiarata in circa il 90% delle sedi, andrebbe verificata in termini di riscontro sui programmi pubblicati, stante il dato del non frequente utilizzo delle UDC e delle UDE. È confermata la presenza di crediti relativi alle discipline gestionali/di medicina di prossimità/di scienze umane in tutti i CDL mentre le ADP restano in grandissima parte svolte presso i plessi assistenziali malgrado sia ormai diffuso l’utilizzo dei laboratori di simulazione presenti in embrione in almeno i ¾ dei CDL (Fig. 6)

Schermata 2016-01-15 alle 16.05.41

Lo sforzo propositivo di innovazione didattica si scontra ancora con un difficile governo dell’attività didattica svolta dai singoli docenti. La variazione più significativa rispetto le precedenti esperienze appare l’incremento evidente dell’utilizzo della simulazione per la didattica professionalizzante.

L’internazionalizzazione

Alta resta la percentuale delle sedi (oltre il 95%) in cui è favorita l’internazionalizzazione degli studenti con un aumento delle situazioni in cui ciò è fatto molto o moltissimo e sempre alta è la prevalenza dei Progetti Erasmus/Socrates e/o SISM, sebbene comincino ad essere favoriti anche progetti gestiti direttamente dalle sedi tramite rapporti diretti di collaborazione (Fig. 7). In pressoché tutte le sedi sono registrati gli studenti in uscita e in entrata.

La coscienza dell’importanza del raggiungere un livello sovranazionale della formazione e del sapere è sempre più diffusa. I progetti Erasmus/Socrates e SISM costituiscono i progetti leader, ma cominciano a comparire altre realtà gestite direttamente dalle sedi che, in oltre l’80% dei casi, registrano gli studenti in entrata e in uscita dimostrando un incremento della mobilità, in ambedue le direzioni, rispetto l’ultimo esercizio.

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Il controllo e la valutazione degli studenti

È confermato il dato secondo il quale in tutti CLM è controllata efficacemente, sebbene con metodologia diversa, la presenza degli studenti alle differenti attività didattiche e, generalmente, il limite di tolleranza delle assenze è del 30% per tutte le attività obbligatorie e dello 0% per quelle elettive. Immutata appare la metodologia della valutazione dell’apprendimento che rimane prevalentemente effettuata tramite l’esame orale (nel 60% dei casi), prove scritte, integrate o no con le prove orali, in circa il 30% dei casi e prove pratiche per la verifica delle abilità acquisite in circa il 10%. Sempre molto incentivata è la valutazione espressa da più esaminatori appartenenti a diversi SSD presenti nel medesimo corso integrato.

Pressoché la totalità dei corsi ha ormai sperimentato il progress test (Fig. 8) che è spesso utilizzato come misura della capacità di apprendimento e della qualità dell’insegnamento.

La necessità di pervenire a modalità omogenee e obbiettive di verifica delle presenze degli studenti alle attività didattiche è sempre più stringente per quanto le attuali metodologie in uso siano già sufficientemente efficaci. Prevalgono ancora le valutazioni effettuate tramite il solo esame orale, ma la composizione multidisciplinare è molto incentivata. Il Progress Test è ormai ubiquitario e comincia ad essere utilizzato come strumento obbiettivo di misurazione sia dell’apprendimento, sia, indirettamente, dell’insegnamento.

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Il controllo e la valutazione dei corsi e dei docenti

La valutazione e il controllo dei corsi e dei docenti è effettuata ovunque, principalmente tramite la somministrazione semestrale agli studenti dei questionari di valutazione. In crescita le esperienze di valutazione tra pari (docenti vs docenti) ormai presenti in quasi ¼ delle sedi. Le sedi privilegiate di discussione dei risultati appaiono il CCL e la CTP denunciando un aumento dell’esigenza di discussione collegiale a fronte di una comunque sempre ben rappresentata abitudine alla discussione diretta tra docenti e Presidente di C.d.L.; ancora scarso appare il coinvolgimento, in questa fase così delicata e importante, delle figure di coordinamento, CS e CCI (circa 1/3/dei casi). I risultati sono utilizzati maggiormente per intervenire sull’organizzazione didattica e per migliorare la dotazione di attrezzature, mentre permane il disagio dovuto alla mancanza della possibilità di utilizzare mezzi di incentivazione/disincentivazione per il miglioramento della qualità. Il Progress Test è sempre più utilizzato come strumento di valutazione dei corsi (Fig. 9).

L’esigenza sempre più sentita di un metodo di valutazione non formale, ma realmente utile e possibilmente informativo, sta portando a una maggiore diffusione di sistemi di discussione collegiale dei risultati dai classici questionari di valutazione degli studenti ai nuovi strumenti, costituiti principalmente da percorsi di valutazione tra pari e dal Progress Test. Quest’ultimo risulta essere lo strumento di valutazione più utilizzato nella valutazione dei corsi dopo il questionario semestrale del NVA. Permane la necessità di individuare meccanismi di incentivazione/disincentivazione per applicare in modo efficace i risultati delle valutazioni, comunque ottenute, ad un reale processo di miglioramento continuo della qualità.

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La Medicina Generale

Stabile è la situazione del rapporto con la Medicina Generale del territorio che è presente in tutti CLM italiani con una media di 3 crediti dedicati, prevalentemente concentrati negli ultimi anni di corso, i cui contenuti di apprendimento sono ancora al momento valutati in modo non completamente standardizzato (giudizio più o meno strutturato del tutor e frequenza). In crescita la presenza di comitati costituiti con rappresentanze esterne ai CDL attualmente presenti in circa la metà delle sedi.

Oramai consolidato è il rapporto con la Medicina Generale che comincia ad essere meglio strutturato. L’ulteriore organizzazione/strutturazione dovrebbe fungere da volano per un rapporto più complessivo con le esperienze di medicina di prossimità.

I risultati

Circa il 55% degli studenti dei CLM italiani si laurea in corso e l’80% lo fa entro il I anno fuori corso. Attualmente in media la percentuale degli iscritti come ripetenti o fuori corso è del 20% in netto miglioramento rispetto al 30% precedentemente registrato. Il tasso di abbandono stimato sulla base degli immatricolati nell’anno accademico 2010-2011, confrontati con gli iscritti al III anno nell’anno accademico 2012-2013, ha dato un risultato dell’1%, evidentemente falsato da fenomeni riconducibili sia al subentro in anni successivi al primo di studenti in trasferimento o che hanno sostenuto esami utili pur essendo iscritti in altri C.d.L. prima di aver superato il test di ammissione.

Sebbene questi dati vadano ulteriormente raffinati, il quadro è stabilmente buono (soprattutto in confronto agli altri CDL, e risulta in miglioramento per quel che riguarda il rapporto in corso/non in corso confermando la necessità e il possibile successo di interventi di recupero/supporto per gli studenti in difficoltà.

La percezione soggettiva e… quella oggettiva

Il 97% dei Presidenti di CLM dichiara da abbastanza a del tutto raggiunti la missione e gli obiettivi del corso con un importante superamento da parte dei molto sugli abbastanza (Fig. 10).

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Tale percezione soggettiva appare confermata dalla percezione delle commissioni che, nelle conclusioni delle loro relazioni, hanno giudicato positivamente i C.d.L. in ordine a organizzazione e sintonia con il nuovo ordinamento didattico nella grande maggioranza dei casi (rispettivamente nel 75% e nel 63%).

Abbiamo finalmente superato il famigerato “abbastanza” con il “molto” confermando la percezione soggettiva dei Presidenti di CLMMC circa una buona realizzazione della “mission”. La soggettività del dato non lo deve sminuire in quanto ampiamente confermato dalle percezioni delle commissioni visitatrici e in linea con il nostro sano ottimismo “della ragione” che ci deve spronare nella continuità dell’azione di miglioramento dell’offerta formativa dei nostri corsi.

Relazioni e check-list sui requisiti minimi

Come già rilevato in passato, è arduo sintetizzare l’enorme messe di dati, impressioni ed emozioni che scaturisce dalla lettura delle relazioni delle commissioni che hanno effettuato le site-visit: l’atto della visita, andando oltre l’istituzionale funzione di verifica e di correzione di quanto riportato nei questionari, rappresenta infatti un formidabile momento di confronto e di crescita culturale, organizzativa e umana, sia per coloro che hanno effettuato la visita, sia per coloro che l’hanno ricevuta. Il fatto di aver adottato nel presente esercizio un modello condiviso di relazione, ha permesso un più facile confronto delle esperienze che si tenterà di rendere cercando anche di sottolineare il valore aggiunto, costituito principalmente dall’interpretazione della visita quale occasione di compartecipare la missione didattica per il miglioramento continuo della formazione del medico. L’introduzione dei requisiti minimi di accreditamento, e della conseguente check-list per il loro rilevamento, ha permesso da un lato di valutare il raggiungimento o meno del livello di accreditamento, che in questa fase è stato immaginato come corrispondente alla certificazione della presenza di almeno l’80% dei requisiti minimi, e dall’altra, grazie alle simulazioni elaborate sui dati del presente esercizio, di misurare il miglioramento reale dei singoli C.d.L.

Le informazioni

Nelle Figg. 11 e 12 sono riportati gli ambiti rispettivamente delle eccellenze e delle criticità, confrontati con quelli rilevati nel precedente esercizio e censiti nell’attuale esperienza nei CLM italiani.

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Per brevità ci si limiterà a considerare come alcuni effetti di apparente contraddizione rispetto al dato oggettivo siano probabilmente dovuti a fenomeni di “adattamento”. Per esempio, mentre il dato oggettivo di un Progress Test ormai diffuso ovunque ne dimostra la condivisa affermazione, la presenza dello stesso non è più percepita come eccellenza, così come il dato, anch’esso obbiettivo, della contrazione del corpo docente, evidentemente ormai considerato scontato, è meno denunciato come criticità. Un’altra considerazione utile all’interpretazione individuale dei dati è quella relativa all’ambito dell’organizzazione didattica, saldamente al primo posto sia tra le eccellenze, sia tra le criticità, situazione solo apparentemente contraddittoria.

Rimandando considerazioni più articolate al dibattito interno della Conferenza dei Presidenti di Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia e dei corsi stessi per utilizzare al massimo le informazioni raccolte e svilupparle, si propongono sinteticamente le seguenti riflessioni:

La percezione di eccellenza strutturale per la didattica in quasi il 50% delle sedi rafforza il dato positivo derivato dal questionario; ciononostante questa volta la percezione di criticità nello stesso settore supera il 30% e appare in aumento probabilmente in relazione all’aumento degli iscritti;

A fronte di un netto miglioramento del rapporto qualitativo studenti/docenti, evidentemente segnale di una aumentata consapevolezza dell’importanza della partecipazione di tutte le componenti al progetto didattico, preoccupa il permanere delle criticità più frequenti (quasi nel 50% delle sedi) nell’ambito dell’organizzazione didattica; in questo senso grande importanza riveste, in quanto ripetutamente denunciata nelle relazioni, la confusione gestionale causata dalla non chiara definizione delle competenze in tema di didattica tra i Dipartimenti e le Facoltà/Scuole/organi di raccordo che spesso paralizza le attività dei C.d.L; i Presidenti sono quindi costretti a barcamenarsi sulla esclusiva base delle capacità personali di mediazione che permettono accordi operativi non scritti (ratifiche, approvazioni formali sequenziali, ecc), pericolosamente dipendenti dalla capacità e dalla volontà personale dei singoli. Tutto ciò è di evidente fragilità anche in considerazione dell’altrettanto pericolosa dicotomia progressiva tra direzioni strategiche e direzioni amministrative a qualsiasi livello delle strutture organizzative degli atenei. La crescita di eccellenze nello stesso ambito dell’organizzazione didattica dimostra un grande fervore di idee e di soluzioni apparentemente però ancora non strutturate;

Anche l’ADP, sempre più croce (nel 49% delle sedi) e confermata delizia (nel 22% delle sedi), è ambito di grande fermento che, però, ormai necessita di un intervento coordinato e razionale in grado di realizzare linee guida precise e diffondere gli strumenti elaborati dalla Conferenza anche in ordine a quanto offerto dall’innovazione tecnologica;

Preoccupa che, nell’ambito delle criticità di tipo logistico, rimangano largamente rappresentate problematiche inerenti banali servizi per gli studenti che rivestono grande importanza per la garanzia del diritto allo studio.

Il valore aggiunto

Per quel che concerne il valore aggiunto, così come definito in precedenza, di sicuro esso resta il dato di più difficile resa perché in apparenza poco palpabile anche se estremamente reale e particolarmente entusiasmante. Esso è testimonianza della capacità, da parte di chi è direttamente e quotidianamente impegnato nell’organizzazione e nella gestione dei CLM, di perseguire soluzioni che nei fatti, a fronte di contingenze non sempre favorevoli, permettono in tutta Italia una formazione del medico omogenea e di alto livello, come il Progress Test continua a dimostrarci. Si fa di seguito riferimento a due contesti che si ritengono di particolare rilevanza:

Il “valore percepito” della visita

Come anche nei precedenti esercizi, le visite sono state ben preparate e generalmente i Presidenti di CLM e il loro collaboratori hanno utilizzato la presenza della commissione per fare divulgazione e dibattito interno ai CLM sui problemi della didattica cercando di aumentare il consenso e la condivisone della missione del corso. A misura di questo impegno vale la pena di riportare il dato relativo alle figure istituzionali, non previste dalle varie check-list, che hanno partecipato alla visita incontrando la commissione (Fig. 13).

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È evidente l’ormai rilevante peso che l’evento Site-Visit riveste non solo per la realtà propria del C.d.L., ma anche per l’ateneo nel suo complesso e per i suoi organismi gestionali oltre che, in una proporzione crescente nel tempo, per le Aziende Sanitarie di riferimento..

Il confronto con tali figure istituzionali si è spesso rilevato momento reciprocamente utile in termini sia di condivisone di intenti, sia di stimolo motivante al perseguimento di obiettivi utili al miglioramento della qualità del C.d.L. visitato.

La figura del Presidente di CLMMC – Gli eroi e i mulini a vento

Anche in questo esercizio l’analisi delle relazioni ha permesso di censire frequenti citazioni relative alla centralità della figura del Presidente di CLM, cruciale sia a livello organizzativo, sia come motore motivazionale dell’attività del Corso e come riferimento per gli studenti. Piace ripetere quanto già in passato affermato circa la figura del Presidente di CLM che si ritiene possa essere a pieno diritto assimilata a quella di un dirigente con la responsabilità di un processo che coinvolge una media di 200 unità di personale (i docenti), destinato a circa 600 utenti fissi per un periodo di 6 anni (gli studenti) e il cui prodotto (il medico) è valutato dall’intera società civile; tutto questo viene svolto senza alcun strumento di incentivazione/disincentivazione oltre che senza un reale potere di dirigenza. Questo impegno, che senza retorica può essere definito quasi eroico, spesso cozza contro le difficoltà contingenti e va mantenuto anche negli avvicendamenti fisiologici di una carica sempre meno ambita in quanto sempre più onerosa e poco tutelata. Il lavoro svolto dalla Conferenza in questo ambito è stato, ed è, cruciale sia in termini di stimolo nei confronti degli organismi istituzionali accademici e non, sia come momento formativo dei nuovi Presidenti di CLM. L’intento delle visite e dell’intero progetto è stato anche quello di assistere i Presidenti nel loro lavoro e di farli sentire parte di una comunità pronta a sostenerli tramite la condivisone delle esperienze. La sensazione è che ciò sia stato raggiunto.

L’accreditamento provvisorio

Il dato conclusivo di estrema rilevanza che resta da considerare è quello relativo al raggiungimento, o meno, da parte dei C.d.L. della percentuale dei requisiti stabilita come soglia per l’ottenimento dell’accreditamento provvisorio che, come si ricorderà, era corrispondente all’80%. La Fig. 14 mostra la situazione così come censita dalle check-list compilate dalle commissioni.

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È evidente come tutti i CLMMC italiani abbiano raggiunto la soglia stabilita e pertanto debbano essere considerati come titolari dell’accreditamento provvisorio interno alla CPPCLMMC. Tale importante risultato riveste un significato ancora più rilevante alla luce di quanto dimostrato dalla simulazione, effettuata sui medesimi parametri, relativa ai dati del precedente esercizio di Site-Visit (Fig. 15) che fotografa una situazione ben diversa con più di 1/3 delle sedi sotto il livello di accreditamento e nessuna con il 100% dei requisiti.

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In altre parole in tre anni di lavoro mirato, ed evidentemente stimolato dalla motivazione indotta anche dalla partecipazione al progetto Site-Visit, i CLMMC italiani sono stati in grado di realizzare i correttivi necessari al raggiungimento dei parametri comunemente stabiliti. L’aver colto tale obiettivo, ci piace pensare anche grazie agli strumenti messi a disposizione dalla Conferenza, dimostra che si può ingenerare quel circolo virtuoso di miglioramento continuo della qualità votato, non già alla censura e alla “punizione” di chi è in difficoltà, ma alla individuazione delle criticità per la loro soluzione e alla condivisione delle eccellenze.

Considerazioni conclusive

Il processo di trasformazione del Progetto Site-Visit in un vero sistema di accreditamento tra pari è ormai concluso. Nello specifico i requisiti minimi di accreditamento sono stati stilati e condivisi e le linee guida per il raggiungimento/mantenimento in tempi ragionevoli di tali requisiti sono stati indicati. La simulazione di accreditamento sui dati già presenti e relativi al III esercizio del I ciclo, effettuata rispetto i requisiti minimi condivisi, ha dimostrato che quasi 2/3 dei corsi sarebbe già stata potenzialmente accreditabile, ma soprattutto ha indicato ad ogni singolo corso i propri punti di debolezza. Il I esercizio del II ciclo di Site-Visit è stato concepito in modo da essere più agile e strutturato in termini di standardizzazione delle procedure e con finalità di accreditamento interno alla Conferenza; in prima applicazione l’accreditamento è stato considerato raggiunto con il soddisfacimento di almeno l’80% dei requisiti minimi. Una criticità nel prossimo futuro sarà sicuramente rappresentata dalla necessità di adeguare i requisiti strutturali alle repentine fluttuazioni del numero degli studenti, il rispetto della cui programmazione è nei fatti continuamente inficiato dall’accoglimento da parte della magistratura, dei ricorsi circa presunte irregolarità del test di accesso. Il quadro della situazione dei CLMMC italiani è definito e questo può essere di grande utilità anche in considerazione dell’avvenuto avvio delle Site-Visit dell’ANVUR con le quali è sempre più necessario un processo di reale integrazione. Un primo passo può essere rappresentato dal fornire, nell’ambito della documentazione messa a disposizione dei commissari esperti valutatori impegnati nella visita per conto dell’ANVUR, la relazione della commissione della Site-Visit della CPPCLMM. Il passo successivo su cui puntare è la legittimazione ministeriale del programma delle Site-Visit della CPPCLMMC sia in termini di ufficializzazione, sia anche ai fini del suo riconoscimento quale strumento di valutazione della didattica relativamente alle strutture coinvolte (Atenei, Facoltà, Dipartimenti).

In sintesi:

– Ce l’abbiamo fatta: lo strumento di accreditamento tra pari c’è, è abbastanza agile e funziona, ovviamente è migliorabile.

– Il salto di qualità in termini di motivazione al miglioramento sembrerebbe pienamente raggiunto, nonostante le difficoltà intrinseche del momento.

– Cominciano a essere palesi esperienze di governo vero e proprio dei C.d.L. che debbono sostituire gradualmente, ma velocemente, la semplice manutenzione.

– La totalità dei C.d.L. ha raggiunto l’accreditamento provvisorio secondo i criteri della Conferenza, ma solo una piccola parte avrebbe raggiunto quello definitivo con il 100% dei requisiti raggiunti.

– Diventa cruciale a questo punto mettere a punto ulteriori azioni che aiutino tutti i C.d.L. a raggiungere il 100% dei requisiti minimi in tempi ragionevoli e a mantenerli.

 

 Ringraziamenti

Si ringraziano i colleghi Presidenti di tutti i CLMMC, veri protagonisti di questo risultato. Un particolare ringraziamento va ai componenti della commissione centrale, Francesco Romanelli e Riccardo Zucchi, e alla task-force costituita da Raffaele De Caro, Luigi Demelia, Pietro Gallo e Bruno Moncharmont senza i quali il compimento di questo esercizio non sarebbe stato possibile.

Si ringraziano infine la dottoressa Carmen Mazzitelli per il supporto costante in tutte le fasi della realizzazione del presente esercizio e per l’attenta revisione dell’articolo e la dottoressa Martina Leopizzi per il prezioso ausilio nell’elaborazione dei dati.

Cita questo articolo

Della Rocca C., Lenzi A., On site visit 2004-2014. Risultati del primo esercizio del secondo ciclo, Medicina e Chirurgia, 68: 3094-3104, 2015. DOI:  10.4487/medchir2015-68-4

Storia e obiettivi della Conferenza Permanente delle Classi di laurea e laurea magistrale delle Professioni sanitarien.68, 2015, pp.3109-3111, DOI: 10.4487/medchir2015-68-5

Abstract

On November 15, 2006 the first Progress Test (PT) was made available to all Italian Medical Schools, on a voluntary basis, as an initiative of the Conferenza Permanente dei Presidenti di Consiglio di Corso di laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia. Since 2006, the PT has been held annually for the last 9 years. During these 9 years, the percentage of Italian medical schools that have participated has increased from 50% to approximately 88% and has seen the number of participating students increase from 3,300 to approximately 22,000. Although the PT is not a new invention, but dates back to the 1970’s, it is undergoing a revival for the same reasons that it was originally created. At its inception it was realized that up to that time (as it continues to occur in many contemporary schools) the assessment of knowledge acquired during any academic year was obtained exclusively from end-of-course or end-of-year exams. Unfortunately, such exams have been shown to have important steering on learning since they push students to prepare themselves primarily for the passing of these exams. Such exams have also been shown to indirectly reinforce the mnemonic aspect of studying medicine and in the vast majority of cases students tended to limit their studies by concentrating primarily on what they believed would be the content of the exam.

From these reflections, a new philosophy mushroomed regarding the concepts of assessment and evaluation. It became clear that what had to be left behind was the direct relationship between specific educational programs and their evaluation. What had to be evaluated was not so much the acquisition of the specific course-related learning objectives but the progressive acquisition of the final objectives of the overall medical curriculum. For these reasons it was realized that evaluation had to be as a continuous a process as possible. The original idea of the creators of the PT was that exams should not interfere with an individual’s desired behavior in studying, and that decisions of pass/fail should be based on longitudinal and not on single evaluations.

Even though the PT was developed to respond to a new form of education introduced at that time, that of Problem Based Learning (PBL), it has been subsequently demonstrated that the application of a longitudinal, progressive method of assessment and evaluation is valid not only for PBL-based curricula, but also for those (still) using “traditional” curricula.

This report will begin with more detailed information on the philosophy, advantages and disadvantages’ of this type of exam, continue with a description of the Italian experience over the last 9 years and in particular, focus on of the results of the last PT taken by 22,955 Italian medical students.

Articolo

La Conferenza si è costituita nel 1997 su iniziativa dei Professori Luigi Frati e Giovanni Danieli che, in analogia con le conferenze già attive dei Presidi delle Facoltà di Medicina e dei Presidenti dei corsi di laurea di Medicina,   hanno ritenuto utile istituire un organismo capace di indirizzare e coordinare la nascita e lo sviluppo dei corsi di laurea delle professioni sanitarie.

La Conferenza è costituita dai Presidenti e dai Coordinatori/Direttori delle attività professionalizzanti e si pone l’obiettivo di promuovere un miglioramento continuo dei percorsi e dell’offerta formativa di ciascun corso di laurea in coerenza con le esigenze delle rispettive professionalità ed in armonia con gli indirizzi, le norme e i trattati dell’Unione Europea; vuole inoltre coordinare lo sviluppo delle attività formative e promuovere lo studio di problematiche specifiche di ogni corso di laurea.

La Conferenza al suo interno è strutturata con un Ufficio di Presidenza, una Giunta e 22 Commissioni Nazionali per i corsi di laurea di ciascun profilo professionale. L’attività svolta in questi anni prevedeva due meeting all’anno e gruppi di lavoro per specifiche tematiche, sia all’interno di ciascuna commissione che trasversali. I corsi di laurea e laurea magistrale delle professioni sanitarie rappresentano oggi una realtà complessa e articolata. La tabella 1 mostra per esteso le classi di laurea delle professioni sanitarie e la numerosità di corsi attivati in Italia con sede nell’Università di riferimento e in sedi decentrate.

Le due aree di maggior impegno a cui ha contribuito la Conferenza sono quella delle problematiche di Governance dei Corsi e quindi di confronto con le Istituzioni coinvolte (Ministero della Salute, Miur, CUN, Conferenza Stato Regioni) e quella della qualità dell’offerta formativa.

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Tematiche di Governance

La Conferenza ha elaborato documenti su tematiche al centro del dibattito, tematiche che sono state via via recepite da decreti (vedi ordinamenti didattici che si sono succeduti) e circolari. In particolare ha partecipato alla individuazione dei requisiti minimi sia in termini di numero di docenti necessari per attivare i corsi sia relativi alla qualità delle strutture sanitarie necessarie a svolgere i tirocini e ad offrire opportunità formative agli studenti per sviluppare le competenze attese; la Conferenza ha poi contribuito a definire i requisiti della docenza a contratto e professionalizzante, le specificità dei SSD MED/45-50, obiettivi, come si rileva dalla tabella 2, parzialmente raggiunti perché il numero di docenti universitari e ricercatori appartenenti ai profili delle professioni sanitarie sono ancora insufficienti e sottostimati rispetto ad un reale sviluppo accademico delle discipline relative alle quattro classi di laurea.

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La Conferenza ha contribuito a garantire che nei decreti istitutivi delle lauree delle professioni sanitarie fossero poste in evidenza le peculiarità, ovvero il loro valore abilitante di questi corsi, come il peso da assegnare al tirocinio e prevedendo che la gestione dei tirocini e della didattica professionalizzante siano affidate alla responsabilità di un direttore didattico appartenente allo stesso profilo professionale affiancato da un sistema di tutorato professionale.

La Segreteria della Conferenza, grazie al contributo determinante di Angelo Mastrillo, ha garantito una raccolta dati e un monitoraggio costante dei corsi di laurea delle sedi centrali e distaccate, degli studenti, del rapporto tra fabbisogni e posti programmati e dei livelli di attrattività di ciascun corso di laurea (rapporto domanda/costo), mettendo anche a disposizione queste conoscenze, questi dati dei rispettivi Ministeri. I rappresentanti dell’Ufficio di Presidenza hanno partecipato anche all’Osservatorio nazionale delle professioni sanitarie, organismo di coordinamento   con mandato di monitorare il fabbisogno e l’offerta delle professioni sanitarie, ma che purtroppo ha avuto un’operatività molto incostante. Con il Ministero della Sanità, Regioni e Ministero della salute i confronti sono stati costanti, sia sulle tematiche del fabbisogno e sui protocolli di intesa sia sulle modalità di finanziamento dei corsi di laurea. Va tuttavia rilevato che permane nel Paese una significativa disomogeneità delle condizioni gestionali dei corsi. In coerenza con la necessità di mantenere standard omogenei e di valore della formazione, la Conferenza ha mantenuto costante l’attenzione ed il controllo, denunciando e ponendo in essere azioni di segnalazione relativamente alla questione dell’”abuso di professione” molto dibattuta e fonte, non di rado, di grande confusione all’interno della panoramica formativa. Si è quindi attuato un monitoraggio continuo là dove altri istituti privati, o stranieri o atenei con forme didattiche on-line propongono la formazione di figure professionali con profili simili e paralleli a quelli normati, con il rischio di creare conflitti e poca chiarezza. Ne sono un esempio i corsi per massoterapista che veicolano un messaggio ambiguo promettendo una professione confusiva con il fisioterapista.

In fase di riordino dei settori concorsuali per le abilitazioni scientifiche nazionali, la Conferenza ha proposto la necessità di evidenziare nella declaratoria i titoli didattico-scientifici ed organizzativi che caratterizzano i sottosettori relativi alle professioni sanitarie. Ha inoltre   contribuito alla predisposizione dei decreti per le istituzioni delle Lauree Magistrali suddivise in cinque classi, attraverso un dibattito ed un confronto molto approfondito con le diverse commissioni, così come ha elaborato documenti e proposte di indirizzo per lo sviluppo di Master sia in ambito manageriale-formativo che ad indirizzo specialistico

Due ambiti sono stati studiati e presi a cuore dalla Conferenza relativamente alla questione didattico-formativa: l’identificazione e lo sviluppo dei Core Curricula e il processo di Valutazione dell’attività formativa unitamente alle metodologie didattiche.

Il core curriculum

Molte commissioni hanno elaborato un core curriculum e core competence indirizzando e mettendo a disposizione dei docenti dei vari corsi di laurea delle linee di indirizzo per orientare sia i programmi degli insegnamenti teorici che gli obiettivi di tirocinio, con l’intento di permettere anche una trasparenza delle logiche formative con la società, in particolare in quelle che sono le competenze core che i corsi di laurea si impegnano a sviluppare nei neolaureati.

In linea con tale intento sono stati approfondite le metodologie didattiche interattive, utili a sviluppare abilità di applicazione e trasferimento delle conoscenze, come ad esempio la gestione di laboratori di skills pratico-relazionali, le simulazioni, il metodo dei casi, l’integrazione di forme di e-learning con la didattica in presenza.

I processi di valutazione

La Conferenza ha mantenuto una attenzione costante ai processi di valutazione sia ad un livello macrosistema e sulla qualità dei laureati, che sui processi   interni relativi alla valutazione dei tirocini, del tutorato e della didattica, ritenendo che solo attraverso un approccio valutativo di tipo sistematico del processo formativo sia possibile individuare le criticità, migliorare e riorientare la preparazione dei professionisti verso una sempre maggior pertinenza ai bisogni di salute dei cittadini. Nell’ambito di queste tematiche sono stati promossi contatti con esperti dell’ ANVUR per suggerire possibili integrazioni agli indicatori da loro previsti e sensibili ad intercettare alcune dimensioni peculiari del CdL delle professioni sanitarie come ad esempio il coordinamento del tirocinio.

Coerentemente con questa visione, la Conferenza si è molto impegnata sul fronte del Progress Test che ha coinvolto decine di corsi di laurea e che si propone di valutare la progressione dell’apprendimento, delle conoscenze contributive e delle capacità cliniche e decisionali nonché dell’adesione ai valori professionali degli studenti, monitorandone l’evoluzione formativa dal primo al terzo anno del corso di laurea. E’ stata istituita una rete di referenti che coordinano i cori di laurea di ciascun profilo professionale che aderiscono su base volontaria alla somministrazione del Progress Test. Questa rete si è ampliata molto nel tempo coinvolgendo migliaia di studenti.

I risultati del Progress test  sono restituiti a ciascuno studente in modo che possa autovalutare la propria performance confrontandola con i valori medi degli studenti di altri corsi di laurea dello stesso profilo professionale. Ciascun corso di laurea che ha aderito al progress test riceve i dati aggregati che permettono di valutare le   perfomance dei loro studenti con quelle di altri corsi di laurea. Questo processo di  monitoraggio continuo della qualità formativa degli studenti   consente di diagnosticare  eventuali lacune e progettarne il miglioramento, attraverso la revisione dei programmi di insegnamento, oppure di laboratori didattici su ambiti di conoscenze e competenze che meritano un approfondimento.

Cita questo articolo

Salani L., Storia e obiettivi della Conferenza Permanente delle Classi di laurea e laurea magistrale delle Professioni sanitarie, Medicina e Chirurgia, 68: 3109-3111, 2015. DOI:  10.4487/medchir2015-68-5

L’Introduction a l’étude de la médecine expérimentalen.68, 2015, pp.3112-3116, DOI: 10.4487/medchir2015-68-6

Articolo

L’Introduction a l’étude de la médecine expérimentale è l’opera più famosa del grande fisiologo francese Claude Bernard (1813-1878) (Figura 1). E’ probabilmente anche la più importante per comprendere, senza addentrarsi nella lettura delle sue pubblicazioni scientifiche o delle sue Leçons, la straordinaria importanza che le sue idee e i suoi esperimenti hanno avuto nel plasmare la fisiologia (intesa nel senso contemporaneo di scienze della vita) e, di conseguenza, gran parte della moderna medicina.

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La fisiologia prima di Bernard e la fisiologia di Bernard

All’inizio del XIX secolo, la fisiologia si presenta come una disciplina che ha pienamente conquistato un insostituibile ruolo nella medicina, ma che appare ancora mancante di una sua definita fisionomia, dibattuta com’è tra l’influenza sempre più importante, ma non chiara, esercitata dalla chimica, dalla fisica e dal ruolo della sperimentazione, la sua ancora tangibile dipendenza dall’anatomia e la sua “galenica” preoccupazione teleologica. Ma forse il problema culturalmente più importante era rappresentato dalla sua “pregalenica” vocazione metafisica alla ricerca della causa prima. La fisiologia della prima metà del XIX secolo è quindi un complesso puzzle che aspetta di essere sistematizzato, introducendo nuovi elementi ed eliminandone numerosi altri, retaggio del passato o testimonianza della crescita tumultuosa e incontrollata a cui era andata incontro. Entrambe le operazioni richiedevano una rivoluzione. Questa rivoluzione si verifica nella seconda metà del XIX secolo e ad essa ha significativamente contribuito la visione fisiologica di Claude Bernard.

Uno dei concetti cardini della concezione bernardiana è senza dubbio quello di determinismo, che Bernard eredita dai due secoli che l’hanno preceduto e pone al centro della sua fisiologia (e della sua medicina). A proposito, Bernard scrive: “In effetti (il fisico e il fisiologo) si propongono l’obiettivo di definire la causa prossima dei fenomeni che studiano….Per noi pertanto la fisiologia è la scienza che ha per obiettivo di studiare i fenomeni degli esseri viventi e di definire le condizioni materiali che ne permettono la loro manifestazione….”. La fisiologia dunque deve stabilire ciò che determina la manifestazione di un fenomeno vitale. Il determinismo di Claude Bernard è assoluto, perchè riguarda sia gli oggetti inanimati (les corps bruts) sia gli esseri viventi e perchè un dato fenomeno deve verificarsi quando sono presenti le sue condizioni determinanti.

Teorizzando (e praticando) una fisiologia basata sul determinismo assoluto, orientata cioè a determinare le condizioni che determinano la manifestazione di un fenomeno vitale, Bernard realizza in un colpo solo il duplice scopo di determinare l’abbandono delle finalità teleologiche e della vocazione metafisica dalla fisiologia, trasformando la fisiologia da scienza che studia il perchè a scienza che studia il come. Mentre la rinuncia alle finalità teleologiche sembra in qualche modo completare un millenario processo di maturazione della fisiologia e non occupa grande spazio nelle pagine di Bernard, la rinuncia alla vocazione metafisica ha rappresentato una rottura netta con il passato e con il suo presente ed è stata certamente uno dei più importanti risultati dell’intera opera di Claude Bernard.

Uno dei pilastri della fisiologia di Bernard è il superamento della fisiologia intesa come anatomia animata di halleriana memoria e la nascita di una nuova prospettiva. Secondo Bernard, qualunque spiegazione dei fenomeni vitali basata esclusivamente sull’anatomia è necessariamente incompleta.

Un altro pilastro della fisiologia di Claude Bernard è il concetto, celeberrimo, di milieu intérieur (ambiente interno), sul quale egli scrive numerose pagine sia nell’Introduction sia nelle Leçons sur les phénomènes de la vie communs aux animaux et végétaux. Bernard per primo ha posto l’accento sul fatto che nei metazoi esistono due ambienti: l’ambiente esterno, nel quale è posto l’organismo, e l’ambiente interno, nel quale vivono gli elementi che costituiscono l’organismo, e soprattutto che l’esistenza dell’animale non avviene nell’ambiente esterno ma in quello interno. L’ambiente interno è rappresentato dal plasma (e, in senso più ampio, da tutti i liquidi extracellulari, che sono a contatto con le cellule dell’organismo) ed è il plasma che possiede caratteristiche tali da permettere l’esistenza delle condizioni fisico-chimiche necessarie per il perfetto funzionamento delle cellule e quindi degli organismi. Concettualmente, è evidente lo stretto legame esistente tra le premesse teoriche (l’applicazione del determinismo e l’abbandono delle finalità metafisiche portano alla ricerca della causa prossima) e le conseguenze pratiche (la scoperta dell’ambiente interno, dove evidentemente deve trovarsi la causa prossima, ovvero le condizioni fisico-chimiche necessarie al perfetto funzionamento delle cellule). Se il perfetto funzionamento delle cellule dipende dalle condizioni fisico-chimiche ottimali dell’ambiente interno, queste dovranno necessariamente mantenersi costanti. Bernard infatti scrive: “La costanza del mezzo interno è la condizione della vita libera, indipendente: il meccanismo che la rende possibile è infatti quello che assicura al mezzo interno il mantenimento di tutte le condizioni necessarie alla vita degli elementi”. Inevitabilmente, dovranno allora esistere meccanismi che permettano il mantenimento di quelle condizioni, sostine infatti Bernard, aprendo uno dei più affascinanti e fruttuosi campi dell’intera fisiologia, la fisiologia delle regolazioni, degli adattamenti e dei compensi.

La “nuova” fisiologia propugnata da Bernard deve dunque penetrare l’ambiente interno, capire le regolazioni e perciò farsi scienza dinamica, viva; non può più basarsi esclusivamente sulle conoscenze anatomiche, chimiche o fisiche, ma ha bisogno di studiare l’organismo vivente. Per Claude Bernard ciò significa sperimentazione animale e a questo punto dedica un capitolo nella seconda parte dell’Introduction. L’essenza delle sue idee a questo proposito è nel paragrafo III, nel quale scrive: “Come è stato possibile scoprire le leggi della materia inanimata solo penetrando nei corpi o nelle macchine inerti, così si potrà arrivare a conoscere le leggi e le proprietà della materia vivente solo introducendosi nell’ambiente interno. Dopo aver sezionato i morti, si devono quindi necessariamente sezionare gli esseri viventi, per mettere allo scoperto e veder funzionare le parti interne o nascoste dell’organismo……” (Fig. 2).

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Il nome di Claude Bernard è spesso associato al concetto di metodo sperimentale. E’ certo che egli abbia in qualche modo sublimato le esperienze dei due secoli precedenti e le abbia sistematizzate; a questo merito indubbio ne vanno aggiunti altri tre, che probabilmente caratterizzano il contributo epistemologico di Claude Bernard: l’enfasi sul concetto di ipotesi, il fallibilismo e l’applicazione del metodo sperimentale alla medicina. Schematicamente, si può dire che per Claude Bernard il metodo sperimentale si basa sulla sequenza: osservazione>ipotesi>esperimento. Osservazione ed esperimento non si distinguono per la loro natura, ma per la loro posizione nella sequenza sperimentale: l’esperimento è un’osservazione provocata allo scopo di verificare un’ipotesi e, fornendo fatti al ricercatore, diventa a sua volta osservazione, cioè punto di partenza di un’altra sequenza. La logica del ragionamento sperimentale è pertanto circolare (Fig. 3).

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Il ruolo che Claude Bernard ha avuto nello sviluppo della medicina clinica non è probabilmente inferiore a quello che ha avuto nella fisiologia. Il lavoro sperimentale di Bernard ha infatti contribuito in maniera fondamentale allo sviluppo di varie branche mediche, dall’anestesia alla chirurgia, dalla farmacologia alla medicina interna, dalla tossicologia alla neurologia. Questo è certamente molto significativo ma, al tempo stesso, secondario rispetto alle implicazioni che ha avuto il “discorso sul metodo”, discorso che plasma dalla base tutto lo spettro delle discipline biomediche, e di conseguenza ogni pagina di Claude Bernard può essere letta sia nella prospettiva biologica sia in quella clinica. Così, il determinismo vale anche per la malattie, che in alcuni casi possono riconoscere almeno in parte un’alterazione dei meccanismi omeostatici; il metodo sperimentale è valido sia per la fisiologia sia per la medicina clinica; la sperimentazione animale serve non solo a conoscere i meccanismi fisiologici ma anche quelli fisiopatologici e a mettere a punto procedimenti terapeutici; la rinuncia al legame con la filosofia vale anche per la medicina. Ancora una volta è importante sottolineare che queste considerazioni non rappresentano un’attribuzione a posteriori di meriti indiretti, ma sono tutte chiaramente presenti nelle pagine dell’Introduction.

L’Introduction a l’étude de la médecine expérimentale

L’Introduction a l’étude de la médecine expérimentale (Fig. 4) compare nella bibliografia bernardiana dopo sei anni di silenzio editoriale, favorita dai periodi di riposo che Claude Bernard era obbligato a trascorrere a Saint-Julien a causa delle sue condizioni di salute, come testimonia lo stesso Bernard:”……La maladie m’a permis de réflechir et je vais retracer ce que j’ ai conçu et commencer réellement aujourd’hui mon ère nouvelle”. Pubblicata nell’estate del 1865 e presentata da Claude Bernard all’Académie des Sciences il 21 agosto, non fu concepita originariamente come un’opera separata, ma doveva semplicemente costituire il capitolo introduttivo dei Principes de Médecine expérimentale (che comparvero postumi nel 1947).

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L’Introduction si compone di una breve introduzione e di tre parti intitolate, nell’ordine, Du raisonnement expérimentale, De l’expérimentation clzez les etres vivants e Applications de la méthode expérimentale a l’étude des phénomènes de la vie. Le prime due sono teoriche ed in esse vengono delineate le regole del “ragionamento sperimentale”, mentre la terza può essere considerata una lunga appendice contenente esempi di ricerche condotte secondo tali regole. Delle sedici scoperte scientifiche riportate, quindici si riferiscono al proprio lavoro, una ad uno studio di Magendie. Bernard giustifica questa scelta nel primo capitolo della terza parte “ …..ho riunito un certo numero di esempi che mi sono parsi i più adatti per raggiungere il mio scopo. In questi esempi mi sono, per quanto possibile, autocitato, perchè in fatto di ragionamenti e di procedimenti intellettuali sarò evidentemente assai più certo di quanto esporrò raccontando ciò che mi è accaduto che non interpretando quel che può essersi svolto nell’animo di altri. D’altronde, non è mia pretesa proporre questi esempi come modelli da seguire; li uso esclusivamente per meglio esprimere le mie idee e per far capire più esattamente il mio pensiero”.

 

Lo stile non è dei più accattivanti, a causa di una prosa abbastanza monotona, una certa teatralità nell’alternanza di momenti “magniloquenti” e di dubbie professioni di modestia, ed una tendenza alla ripetizione dei concetti. Nonostante ciò, è un libro che si legge “d’un fiato”, per l’indubbio fascino che emana e per lo stile romanzato, ma soprattutto perchè vi si trova “tutto ciò che si fa” in un laboratorio di ricerca (gli insuccessi, le esaltazioni, le discussioni, gli errori, il ragionamento pacato, la nascita di mille ipotesi che vengono immediatamante smantellate etc..) e “tutto ciò che si dovrebbe fare” in un laboratorio di ricerca, sostanzialmente non dare nulla per scontato e dubitare sempre di tutto. E’ stato suggerito, seguendo l’interpretazione di Bergson che sarà riportata più avanti, che l’Introduction possa essere letta più efficacemente in senso retrogrado, partendo dagli esempi per giungere ai princìpi.

Segnalata e recensita dalla stampa di orientamento letterario e menzionata con moderazione dalla stampa medica al suo apparire, l’Introduction venne praticamente ignorata dalle riviste scientifiche, incluse quelle di fisiologia e di biologia. Il silenzio che negli ambienti scientifici circonda la comparsa dell’Introduction sembra dipendere dall’argomento dell’opera: riflettere sul metodo in fisiologia non era infatti avvertito come parte integrante della fisiologia stessa e, agli occhi dei colleghi, Claude Bernard aveva travalicato i confini della scienza. L’ambiguità sulla natura di quest’opera è continuata negli anni successivi e giustifica i giudizi diversi espressi da filosofi e scienziati, da europei e statunitensi, da fisiologi e da medici. Le prime recensioni all’Introduction furono pubblicate da P. Janet, E.-M. Caro, F. Ravaisson e E. Vacherot, tutti filosofi di professione. Mentre Janet elogia l’opera, definendola “una specie di manuale di logica fisiologica”, Caro e Ravaisson cercano di inserirla, distorcendone il significato, nel solco dello spiritualismo cristiano o della metafisica d’ispirazione aristotelica, e Vacherot attira l’attenzione sulle “malefatte morali insite nella nozione di determinismo assoluto”. Monsignor J.J. Marchal, che diventerà arcivescovo di Bourges, scrive: “Quali che siano le convinzioni intime di Claude Bernard, di cui non sono chiamato a giudicare, egli pone la scienza su una china scivolosa e pericolosa, sulla quale nemmeno egli stesso riesce a tenersi saldo, su cui gli spiriti meno fortemente temprati scenderanno inelutta- bilmente fino alle conseguenze più estreme e più sovvertitrici dell’ordine morale e scientifico. Quest’opera rappresenta un grave pericolo per la scienza e la religione”. Così, fin dall’inizio l’Introduction, e con essa tutta la riflessione bernardiana sul metodo della ricerca scientifica, si trova ad essere “confiscata” dai filosofi. Anche quando P. Bert, allievo di Bernard, e C. Letourneau, medico, professore di storia delle civiltà alla Scuola di Antropologia di Parigi ed evoluzionista convinto, entrano nel pubblico dibattito per difendere l’Introduction, lo fanno sul terreno della filosofia. Grmek scrive a proposito: “La mala piega si era ormai formata, ed essa persiste ancora oggidì nelle didascalie scolastiche e nei commentari ad uso dei corsi di filosofia, visto che, nei licei francesi, Bernard è compreso 1ei programmi di storia della filosofia. Indubbiamente questo significa non afferrare quello che c’è di più profondo, di originale e di rivoluzionario nell’insegnamento metodologico Bernard”.

E i fisiologi? Non esiste alcun documento che dimostri che prima della morte di Claude Bernard alcun fisiologo, francese o straniero, abbia lodato o criticato (per iscritto) l’Introduction. In Germania, Ludwig e Helmholtz ignorano, o fingono di ignorare, questo libro; in Inghilterra, Foster, il più brillante ed erudito dei fisiologi della seconda metà del XIX secolo, consulterà quest’opera solo quando, dopo molti anni, dovrà compilare una biografia di Claude Bernard. Qualche attenzione verrà data dalla stampa medica inglese ed americana, sottolineando la esibita avversione di Claude Bernard per le statistiche e tralasciando il resto dell’opera. Di fatto, negli anni che seguirono immediatamente la pubblicazione dell’Introduction, un solo uomo di scienza scrisse un commento elogiativo. Quell’uomo era Louis Pasteur e quelle che seguono sono le sue parole: “L’opera che egli ha recentemente pubblicato, l’Introduction a la médecine expérimentale, esigerebbe un lungo commento per essere presentata al lettore con tutto il rispetto che questo bel lavoro merita: esso è un monumento elevato in onore del metodo che ha costituito le scienze fisiche e chimiche dopo Galileo e Newton, e che Bernard si sforza di introdurre nella Fisiologia e nella Patologia. Nulla è stato scritto di più luminoso, di più completo, di più profondo sui veri princìpi dell’arte, così difficile, dell’esperimento. Questo libro è scarsamente conosciuto, perchè esso si situa ad una altezza che poche persone riescono oggi a raggiungere. L’influenza che esso eserciterà sulle scienze mediche, sul loro insegnamento, sui loro progressi, persino sul loro linguaggio sarà immenso; non sapremmo precisarlo finora, ma la lettura di quest’opera lascia un’impressione così forte che non ci si può impedire di pensare che uno spirito nuovo animerà ben presto questi studi”’.

Cita questo articolo

Conti F., L’Introduction a l’étude de la médecine expérimentale, Medicina e Chirurgia, 68: 3112-3116, 2015. DOI:  10.4487/medchir2015-68-6

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