L’etica della docenza. Per un insegnamento eticamente fondato nei CLM in Medicina e Chirurgian.54, 2012, pp.2383-2391, DOI: 10.4425/medchir2012-54-3

Abstract

Ethics of commitment, responsibility and mutual respect are the main rules of medical teacher behavior and, medical profession. In addiction, medical education should be founded on the respect for individual freedom, beneficence and distributive justice, incorporating all values of professionalism as a core physician competency. At present, as a result of changes in patients’ expectations, health care delivery, medical knowledge and students’ requirements, ethical issues beyond medical education needs to be discussed in great detail. The present paper deals on the necessity of ethics for medical educators founded on relationships amongst individuals, rules, regulations, values and cultural influences. It discusses topics as a result of four work-discussion groups, regarding ethics of teaching, student assessment, teacher-student-patient relationships as well as undergraduate curriculum planning and development. In addiction, the present paper introduces a series of forthcoming studies on this matter.

Articolo

Introduzione

In occasione della 104a riunione della CPPCdLM, tenutasi a Parma il 19 Novembre 2011, la Commissione per l’innovazione didattica e pedagogica ha tenuto un Atelier Pedagogico su un argomento di grande importanza, quello dell’etica della docenza. L’argomento è stato affrontato nel rispetto delle sue molteplici valenze, ed è stato analizzato da quattro gruppi di lavoro centrati su altrettante tematiche giudicate essenziali per una corretta medical education.

L’atelier pedagogico sarà seguito, nelle prossime riunioni della Conferenza, da una “Pillola Pedagogica”, e da un “Forum” in cui il dibattito sarà allargato a esperienze concrete su iniziative riferite da diversi Corsi di Laurea. Le tematiche saranno quindi notevolmente approfondite e troveranno spazio nei prossimi numeri di Medicina e Chirurgia.

L’articolo affronta e introduce questo tema importante in ambito internazionale, percepito come problema su cui deve essere posta grande attenzione, perché basilare per una funzione docente efficace ed efficiente. La Funzione docente deve rappresentare il punto di partenza di un processo di formazione che non si esaurisca nei sei anni di corso, ma che sia la base metodologica, etica e riflessiva che duri tutta la vita; per una vita professionale corretta.

 Necessità del discorso etico nella pedagogia

L’etica è quel ramo della filosofia che studia i fondamenti oggettivi e razionali che permettono di assegnare ai comportamenti umani uno status deontologico, ovvero distinguerli in buoni, giusti, o moralmente leciti, rispetto ai comportamenti ritenuti cattivi o moralmente inappropriati.

L’etica del docente si colloca a pieno titolo all’interno del vasto corpo filosofico delle etiche professionali. L’insegnante è infatti doppiamente soggetto all’etica, in quanto formatore di competenze sociali e cognitive.

È proprio dall’azione del docente che possiamo ricavare le formule di un’etica della professionalità insegnante. L’insegnante educa (saperi, cultura, norme) e valuta (l’apprendimento e la formazione); orienta, guida e sostiene l’allievo, modellando su di lui tutto il suo operato; opera all’interno di una micro-comunità (la classe, la scuola, l’università) e partecipa attivamente ai suoi processi, ai suoi problemi, alle sue pratiche; progetta, svolge un ruolo di programmatore, di costruttore di itinerari teorici e pratici, didattici e formativi (Cambi, 2008).

E’ quindi necessario che il docente si ponga il compito di fissare la propria etica, di esplicitarla, di articolarla a sua volta e di pubblicizzarla in modo adeguato.

Come costruire l’etica? Con l’esperienza formativa e con quei saperi della formazione che le sono strettamente congiunti. Fissando in norme e regole il proprio profilo e dando corpo a un codice deontologico capace di sorreggere e orientare tutto il lavoro dell’insegnante (Cambi, 2008).

L’etica del docente si colloca nel punto di unione e di tensione di tre forme etiche: l’etica dell’impegno, l’etica della responsabilità e l’etica della comunicazione; anche se la dialettica tra le forme etiche deve trovare il giusto baricentro sulla responsabilità per poter essere organicamente costruttiva.

L’etica del docente innanzi tutto reclama un’etica dell’impegno. Essa si presenta come un assumere su di sé un compito, farlo proprio, attivarlo in tutto il proprio agire e connetterlo allo scopo di quell’impegno, che è il formare, il partecipare attivamente a un processo che, insieme, coinvolge il docente e l’allievo. Impegnarsi significa collaborare, pianificare obiettivi e darsi compiti. E l’impegno si costruisce sulla comprensione e sulla fedeltà. Comprensione della differenza di colui per cui ci si impegna e fedeltà al proprio progetto, pur mutabile che sia. Senza impegno il processo formativo collassa a routine.

In secondo luogo vi è necessità di un’etica della responsabilità, sia come correlazione razionale tra mezzi e fini, quindi efficiente, controllabile, sia come investimento per il giovane, per il suo futuro, per la sua integrità possibile. Etica istituzionale da un lato, etica interpersonale dall’altro, ma in cui la responsabilità sta al centro, come dispositivo-chiave.

Poi c’è l’etica della comunicazione, che verte sull’ascolto, sul dialogo, sull’argomentazione, sulla conversazione. E’ la dimensione tipica dell’insegnare, perché si fonda sulla parola, sul confronto, sullo stare insieme, gestiti in forma sempre più razional-comunicativa (Cambi, 2008).

L’etica nell’insegnamento della medicina

L’etica assume un valore particolarmente importante quando il docente, che è anche medico, dovrebbe essere rappresentativo del paradigma della professione medica, e quando lo studente, che sarà il medico del nostro prossimo futuro, si trovano in un contesto clinico e relazionale caratterizzato dalla presenza del paziente, che non sempre trova beneficio diretto nell’ambito della didattica tutoriale. Infatti, nel tipico setting clinico, in cui i docenti insegnano al letto del paziente e gli studenti sperimentano le basi del saper fare e del saper essere, i pazienti rappresentano la parte ancor più debole , perché possono essere esposti a rischi di tipo fisico, psicologico e di cura, talora senza il loro pieno consenso (Jagsi e Lehmann, 2004).

Tale complesso rapporto, quello tra docente, equipe professionale, studente e paziente, non può essere quindi lasciato alla semplice occasionalità.

Dovrebbe essere chiaro, anche se molto deve essere ancora fatto, che il rapporto tra formazione clinica, formazione medico-scientifica e formazione umanistica rappresenta un nodo cruciale nel campo della medical education, perché ne costituisce il costrutto epistemico e relazionale. I tre aspetti dovrebbero integrarsi nella consapevolezza che, per un medico, l’uno non possa darsi senza l’altro (Binetti, 2011a,b).

L’etica della medical education dovrebbe quindi basarsi sui principi di base dell’agire medico (respect for individuals, beneficience and distributive justice) proprio per la presenza del paziente (Jagsi and Lehmann 2004), e sui valori autentici della “professionalità” (Stern, 2006). La formazione di medici che siano anche veri professionisti dovrebbe basarsi non solo sui valori importanti dell’efficacia clinica e della medicina basata sulle evidenze (lifelong learning, clinical effectiveness, randomized controlled trials and systematic reviews, evidence based practice, searching, appraising and presenting the evidence), ma anche e soprattutto sui valori della responsabilità e dei rapporti interpersonali corretti (commitment, caring, competence, integrity, confidentiality, ability to work in team, concern for the individual and the community, education and training, contributing to the knowledge base of the discipline) e sul possesso/acquisizione di qualità umane (creativity, the habit of truth, the sense of human dignity, tenderness, kindliness, human intimacy and love) (Stern, 2006). Se la “professionalità” costituisce l’apice della nostra formazione, all’interno di una struttura che deve essere solida ed efficiente, le basi di questa struttura devono essere rappresentate dalla competenza clinica, da buone capacità a saper comunicare e dalla ottima conoscenza dei principi etici, legali e deontologici, mentre i pilastri sono rappresentati dall’eccellenza, dall’umanità, dalla responsabilità e l’altruismo. Una buona professionalità non può esistere se non è sostenuta da queste fondamenta e da queste colonne portanti (Figura 1) (Stern, 2006).

Figura 1

Insegnare i valori della professionalità

Numerosi esempi potrebbero essere tratti dalla lettura di quanto organizzato a livello internazionale nei corsi di laurea in Medicina e Chirurgia (Familiari, 2000; Torsoli et al., 2000; Familiari et al., 2006; Stern e Papadakis, 2006; Mueller, 2009; Snelgrove et al., 2009; Gallo, 2010; Consorti et al., 2011).

Il dato inequivocabile che emerge è quello della necessità assoluta a dover rappresentare e insegnare tutti i valori della professionalità in un contesto educativo complesso, ben programmato sia per quanto riguarda gli obiettivi didattici, che per la metodologia dell’insegnamento e la corretta valutazione dei risultati (setting expectations, providing experiences, evaluating outcomes), e che sia in grado di fornire le basi culturali e metodologiche corrette per lo sviluppo di tali valori nello studente (Stern e Papadakis, 2006). Anche l’insegnamento in sé è una competenza, e come tale, prevede dei core values ben definibili ed implementabili: tra questi, alcuni ne rappresentano la base, come le capacità di learner engagement, learner centeredness, adaptability e self-reflection (Srinivasan et al., 2011).

All’interno di un modello organizzativo ben strutturato, si trova il docente con i suoi “comportamenti” che dovrebbero essere un esempio rigoroso di professionalità e di eticità non solo nel contesto educativo, ma anche al di fuori dell’Università e dell’Ospedale. Nel processo educativo in sé stesso dovrebbe essere implicito il concetto secondo il quale il docente debba saper aiutare lo studente nell’apprendere le basi morali della pratica medica sulla base di un modello di condotta esemplare che sia rappresentivo di un vero e proprio “modello di vita” condotta su solide basi morali (Tan et al., 2011).

E’ purtroppo vero che, in alcuni casi, pur mantenendo integro nella formalità il rapporto docente/studente, anche in modo inconsapevole, si possono instaurare dinamiche personali del tutto negative quali: la presenza di relazioni inappropriate, la violazione delle regole del corso su programmi od orari, la non osservanza dei propri doveri didattici, l’imposizione agli studenti di punti di vista del tutto personali, un comportamento non imparziale o l’evidenza di favoritismi, il mettere lo studente in difficoltà o denigrarlo, l’invasione della privacy dello studente, il coinvolgimento dello studente in comportamenti non etici (Larkin e Mello, 2010; Singh, 2010). Tale lista potrebbe essere ancor più lunga, ed è quindi sicuramente incompleta. Questi comportamenti, anche se tratti dalla letteratura internazionale, sono sicuramente applicabili alla realtà italiana e tali da vanificare, di fatto, qualsiasi sforzo organizzativo messo in essere da chi ha responsabilità di coordinamento nel Corso di Laurea.

Una prima risposta importante a quanto evidenziato dovrebbe consistere in un miglioramento significativo delle conoscenze sulla necessità morale del senso di cooperazione sociale, della lealtà, dell’imparzialità, della reciprocità e del rispetto, valori fondanti del duplice ruolo di medico e di docente. In realtà, anche se esistono norme, codici etici e di comportamento all’interno delle Università, tuttavia pochi sono i programmi finalizzati ad insegnare ai docenti dei corsi di medicina le buone norme della pedagogia e le corrette relazioni che debbono intercorrere tra i componenti del patto formativo, con un “modus operandi” che divenga anche emblema del corso di laurea (Larkin e Mello, 2010).

Lo scopo di questo atelier pedagogico e delle altre iniziatitive ad esso collegate che seguiranno, si pone proprio in questo ambito.

Alcune proposte dedicate alla diffusione delle “buone pratiche” tra i docenti possono essere tratte dalla letteratura, anche se alcune di esse sarebbero difficilmente realizzabili nel nostro sistema didattico (Brooks, 1995; Glick, 2001; Gitanjali, 2004; Singh, 2010).

Innanzi tutto, dovrebbe essere delineato e condiviso un chiaro documento di condotta morale, in cui siano però chiaramente descritte le sanzioni previste in caso di non osservanza (Gjtaniali, 2004).

Dovrebbe poi essere attuata una attenta soveglianza degli standard previsti per gli esami, tenendo nella giusta considerazione il fatto che chi imbroglia agli esami, continuerà ad imbrogliare anche dopo, nel corso della carriera professionale (Brooks, 1995; Glick, 2001). Debbono pertanto essere programmate regole chiare che siano in grado di migliorare l’imparzialità e la correttezza degli esami stessi (Gjtaniali, 2004).

Altro elemento interessante su cui riflettere è l’ipotesi di prevedere un regime di premialità (progressione di carriera, integrazioni economiche?) anche per il comportamento del docente, poichè gli studenti tendono a conformarsi al “modello” del loro docente, costruendo così dei modi di essere che saranno difficilmente modificabili in seguito (Singh, 2010).

Anche se i questionari degli studenti sono attualmente utilizzati dal sistema universitario italiano, pur tuttavia il feed-back degli studenti andrebbe utilizzato anche per monitorizzare il comportamento ed il modo di insegnare del docente (Singh, 2010), ed il livello di professionalità dell’intero corso di laurea (Todhunder et al,. 2011).

Infine, soprattuto chi coordina e dirige il Corso di Laurea o la Facoltà dovrebbe comportarsi in modo esemplare, anche nell’ottica del buon nome dell’Istituzione che si rappresenta (Gjtaniali, 2004).

Come può notarsi, alcune proposte sono di non facile attuazione, mentre altre potrebbero essere realizzate con semplicità; pur tuttavia, anche se il percorso può apparire complesso, esso deve essere affrontato con chiarezza, lealtà e onestà intellettuale.

 Quattro laboratori di approfondimento

Il Decision Making dell’etica della docenza si dovrebbe fondare su tre punti chiave che possono rappresentare una triade. In primo luogo vi è l’universo delle relazioni tra i diversi “attori” interessati (relationship amongst individuals); in secondo luogo il rispetto delle normative, delle leggi e dei codici di condotta (laws, rules, regulations and code of conducts) e in ultimo, ma non per importanza, il rispetto dei valori e delle influenze culturali (values and cultural influences) (Figura 2) (Singh, 2010).

Figura 2

La commissione Innovazione Pedagogica, al termine di una serie di riunioni preparatorie nelle quali sono stati discussi tutti gli aspetti correlati a tale importante problema, ha deciso di incardinare la discussione in quattro laboratori di approfondimento, così definiti: Problemi etici nell’insegnamento, Etica delle relazioni interpersonali tra gli attori della didattica, Problemi etici nella valutazione dell’apprendimento, Etica dell’organizzazione e della programmazione I laboratori sono stati coordinati dai colleghi della Commissione (hanno svolto le funzioni di esperti e facilitatori), e vi hanno partecipato molti dei Presidenti di Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia presenti alla Conferenza che si è tenuta a Parma. I quattro gruppi di lavoro sono stati aperti da altrettanti trigger narrativi, opera di quattro anonimi studenti iscritti ai corsi di laurea in Medicina e Chirurgia italiani, e raccolti dagli studenti SISM. Tali contributi sono riportati integralmente.

 Le conclusioni dei quattro laboratori

Al termine del lavoro nei laboratori, esperti e facilitatori dei quattro gruppi di lavoro hanno riferito in plenaria sulle conclusioni raggiunte.

Laboratorio No. 1
Problemi etici nell’insegnamento:

Trigger narrativo:

Sono uno studente che frequenta le lezioni, i tirocini e tutto ciò che la didattica universitaria mi offre. Compatibilmente con la logistica quotidiana, si capisce, ma diciamo che sono presente a quasi tutte le lezioni. Perché frequentare le lezioni? Perché si è convinti che rispetto allo studio a casa sui libri la lezione possa darti qualcosa in più, che la spiegazione del professore faciliti la comprensione dell’argomento e l’esperienza del docente possa dirigere lo studio in modo mirato e critico.

 A volte però, e non sono casi isolati, durante il corso di studi si assiste a lezioni che arricchiscono ben poco il nostro bagaglio culturale. Professori che arrivano tardi a lezione, che non si presentano o mandano all’ultimo uno spiazzato specializzando a fare lezione.

Durante le lezioni troppo spesso si leggono diapositive troppo scritte e troppo teoriche. Raramente si impostano le lezioni a partire dai problemi, dai casi clinici.

 Per quanto riguarda i contenuti, poi, a volte si rimane un po’ perplessi. Alcuni docenti che dovrebbero spiegare un argomento ed essere esaurienti, tralasciano volontariamente parti di programma, e se viene loro chiesto il motivo spesso la risposta è: “queste cose non vi serviranno, o sono troppo specialistiche”, o più spesso “anche se vi parlassi della terapia non vi rimarrebbe nulla, certe cose finchè non le vedete in clinica non vi rimangono”.

Ma quando dovremmo vederle se a tirocinio siamo 15 in una stanza e spesso il tutor finito il breve giro visite ci dice di andare pure perché siamo troppi e non ci sarebbe comunque modo di fare niente di pratico?

Le occasioni in cui hai la fortuna che durante un tirocinio il tutor si trattenga a spiegarti qualcosa o ti coinvolga nelle attività cliniche sono rarissime e preziose.  Ma la Medicina è almeno in parte un’arte e l’arte non è come le nozioni, non si impara solo dai libri, nè dalle slides delle lezioni, si impara osservando, scavando dentro noi stessi e scovando quale nel profondo del nostro cuore sia la nostra vocazione, in che modo le nostre qualità professionali ed umane vogliono mettersi al servizio del prossimo nell’ambito dell’assistenza sanitaria. Insomma, imparare la medicina è un po’ imparare l’arte del guardarsi dentro e del mettere al servizio del paziente le nostre qualità migliori.

L’insegnamento è il momento formativo in cui il maestro sa di essere un anello fondamentale nella formazione del discente e perciò adotta in ogni circostanza un atteggiamento quanto più corretto ed etico possibile, perchè sa che non si insegna solo quando si fa lezione, ma che un allievo impara dal suo maestro osservandolo in ogni suo minimo gesto ed atteggiamento, per cui il suo comportamento dovrebbe essere quanto più corretto ed etico possibile. 

Eppure, sono all’ordine del giorno docenti che non sono puntuali, che non ricevono gli studenti, che non sono reperibili, che non si presentano agli appuntamenti o alle lezioni, che non hanno un comportamento rispettoso verso i pazienti, gli studenti, i colleghi.

Impossibile pensare che crescere, nel momento in cui ci stiamo formando, e quindi siamo più vulnerabili, in questo ambiente e con questi esempi non influenzi il nostro futuro, professionale ed umano.

 La sintesi conclusiva del dibattito

Vi sono tanto implicazioni etiche nell’insegnamento che dell’insegnamento, nel senso che occorre insegnare in modo eticamente fondato e bisogna formare lo studente in Medicina all’etica medica.

Etica nell’insegnamento: l’etica deve essere alla base del patto formativo, dell’alleanza tra docente e studente. Per formare il docente ad un insegnamento etico occorre coltivare il suo umanesimo: le medical humanities non sono solo necessarie per la formazione dello studente ma anche per quella del docente. Contenuti e modalità della formazione devono tener conto di aspetti come l’educazione alla interculturalità (religiosa, di cultura, di genere….) nella relazione, l’abitudine al risparmio delle risorse come strumento etico per assicurare un più ampio accesso alla salute, e l’insegnamento del rispetto dell’integrità fisica e psicologica del malato, in particolare, e di qualunque interlocutore: lo studente deve imparare ad avere relazioni interpersonali e interprofessionali valide e non un rapporto del tipo tra fornitore di prestazione e acquirente.

Insegnamento dell’etica: non ci si può limitare ad un “corso di etica”: la formazione dello studente al comportamento etico deve durare per il tutto il percorso degli studi (corsi di metodologia) e può avvalersi anche dello strumento dei casi clinici simulati nei quali possono essere inserite facilmente implicazioni etiche. Obiettivo di questa formazione è quello di creare medici che abbiano – e mostrino – dignità, tenerezza, gentilezza, umanità e amore.

Laboratorio No. 2
Problemi etici nella valutazione dell’apprendimento:

Trigger narrativo:

Esame del terzo anno, sprint finale di ripetizione del programma, studio da più libri e tanta paura di non rendere all’esame in modo consono allo studio fatto.

Il Prof. formula la sua prima domanda. Purtroppo non sembra troppo soddisfatto della mia risposta. Seconda domanda: morbo di… Su questo sono ferratissima! L’ho studiato benissimo, mi prendevo in giro da sola dicendo che ne soffrivo in forma paucisintomatica!!! Invece, ben presto, mi rendo conto che non lo sta soddisfacendo nemmeno quella risposta. Non capisco, e così, sicura di ciò che avevo studiato e con poca voglia di ripetere l’esame, gli chiedo gentilmente di potergli mostrare ciò che c’è scritto sul libro.

Mi dice, dopo averlo sfogliato con sufficienza, che avevo ragione, ma che mi consigliava di non usare quel libro. Allora gli rispondo d’istinto che in realtà quel libro ce lo aveva consigliato lui il primo giorno di lezione, tanto è vero che il primo rigo scritto nel mio quaderno sotto la data è proprio il nome del libro. Squilla il suo telefono e mi avverte che se non rispondo alla domanda successiva come vuole lui mi boccia. Fine della telefonata.

La storia non finisce qui … Vado a parlargli il giorno dopo e mi dice che per passare l’esame decentemente avrei dovuto studiare da un altro libro molto più specialistico. Così torno a casa un po’ perplessa, sicura che non avrei avuto vita facile.

Mesi dopo ho scoperto che l’autore del libro consigliato il primo giorno di lezione e il mio Prof. avevano litigato. E io durante l’esame avevo fatto presente al Prof. che quel libro, scritto dalla persona che gli aveva dato dell’incompetente solo un mese prima, ce lo aveva detto proprio lui di comprarlo!!!

Questo episodio mi ha fatto riflettere sul modo in cui noi studenti siamo valutati. Certo, magari non saremo sempre preparati e meritevoli di voti altissimi, ma le modalità di esame troppo spesso sono approssimative, sbrigative, superficiali.

Ascoltando gli studenti parlare è frequente sentire frasi del genere: “Per passare l’esame quella patologia devi farla dal libro X, il prof. la vuole da lì, poi il resto puoi studiarlo dall’altro libro”, “la terapia però studiala sugli appunti, lui vuole sentirla in quel modo”. Dove è finita la fantasia dello studente, l’approfondimento personale di studio nel cercare libri, articoli, trattati, ecc. se i docenti per promuovere all’esame vogliono sentirsi dire l’argomento in un determinato modo che si diffonde ben presto tra gli studenti? Preparare un esame sta diventando un conto matematico: “imparati questo paragrafo dal libro X, questo capitolo dal libro Y, questo elenco dagli appunti, e sicuramente sarai promosso”.

Per non parlare del fatto che, a parte l’aspetto teorico e nozionistico, nella valutazione non viene mai approfondita la competenza dello studente nello svolgere attività di pratica clinica (esame obiettivo, anamnesi, prelievo venoso, esplorazione rettale, ecc.) né le capacità comportamentali nell’approccio al paziente o nell’affrontare situazioni umane particolari (fine vita, disabilità, patologie psichiatriche, situazioni sociali particolari come disoccupazione, tossicodipendenza, abbandono, ecc.).

Considerando che in didattica tutto ciò che non viene valutato, o viene valutato male, non esiste, poiché è chiaro che lo studente non lo approfondirà nello studio e nella sua preparazione, siamo sicuri che questo modo di valutare sia consono alla formazione di futuri medici chirurghi capaci di svolgere al meglio la loro professione, sia dal punto di vista delle conoscenze teoriche che pratiche e comportamentali?

La sintesi conclusiva del dibattito

La valutazione dello studente ha implicazioni etiche generali nel dominio della relazione docente-studente e ne ha altre, più specifiche, nell’ambito del processo di valutazione in sé.

Deontologia ed etica della relazione docente-studente nel contesto della valutazione: in corso di esame, occorre vincere i pregiudizi sulle modalità di presentazione dello studente e imparare a controllare i condizionamenti che derivano dal suo aspetto estetico. L’esame rischia di assumere l’aspetto di una “valutazione incondizionata”, di un esercizio di potere che compromette la relazione di crescita tra docente e studente: la valutazione dell’apprendimento deve essere vissuta come un’occasione di crescita dello studente e non di svalutazione della sua persona (che porta alla disperazione e all’abbandono).

Deontologia ed etica della valutazione: l’esame è un’occasione per verificare o valutare? Il concetto di valutazione è più ampio e intersoggettivo di quello della verifica: non sempre la “risposta esatta” è migliore di una risposta parzialmente inesatta ma che deriva dal ragionamento dello studente. L’etica della valutazione deve basarsi sulla formulazione di un assessment contract: all’inizio dei corsi si dovrebbe dare non il “programma di insegnamento” ma il “programma di apprendimento”: le regole vanno date e poi rispettate, ma devono essere eticamente valide. Al contrario, attualmente non c’è sincronia tra insegnamento, apprendimento e valutazione: l’insegnamento condiziona l’esame mentre dovrebbe essere l’inverso, per cui l’introduzione di un approccio etico nell’apprendimento e nella valutazione richiede un cambiamento sostanziale dell’approccio didattico. Imparare ad usare le tecniche docimologiche fa parte dell’etica dell’attribuzione del voto.

 Laboratorio No. 3
Etica delle relazioni interpersonali tra gli attori della didattica (studenti, docenti e pazienti):

Trigger narrativo:

Una normale mattina di lezione del terzo anno di medicina. La lezione avrebbe dovuto iniziare 20 minuti fa, ma il professore non si vede. Gli studenti parlano, scherzano e ingannano il tempo.

Entra il professore. L’aula si fa improvvisamente silenziosa, un silenzio che indica rispetto, rispetto per l’arrivo del Prof, didatta e nostro punto di riferimento come esempio di comportamento e di cultura, e io sono li tra le prime file per seguire da vicino cosa ha da offrirmi.

La lezione sta per iniziare, ma il telefono suona, mi guardo intorno, chi ha lasciato il telefono acceso a lezione? Ma il suono non viene da dietro di me, ma tutto intorno a me, dagli amplificatori. E’ il prof che ha lasciato il telefonino acceso e risponde. Sarà una cosa urgente, è il primario!

E invece no, dal tono la conversazione sembra uno scambio di saluti e di battute tra amici, con tanto di appuntamento per il fine settimana…E a noi tocca ascoltare la conversazione.

Chiude dopo un po’, ma non spegne il cellulare, potrebbe sempre arrivare un’altra chiamata!

Un mio collega alza la mano e con un tono critico ma educato fa notare al professore che sono stati persi più di 10 minuti di lezione per una telefonata e che gli studenti sono perplessi e un po’ infastiditi.

Con estrema calma e con il sorriso sulle labbra risponde: “ Potrete sopportare dieci minuti di pausa, non credo che vi dispiaccia poi così tanto riposarvi un attimo. E poi si sa, le mie ore non sono troppo intense ed estenuanti, ma i contenuti e quello che si impara sapete che sono superiori alla media delle vostre lezioni. Ad esempio, le lezioni del mio collega, il prof. X, iniziano sempre puntualissime, spaccando il minuto e durano fino alla fine delle ore, a volte anche dieci minuti in più, solo perché è logorroico e si perde, ma ditemi che sono lezioni interessanti? Insomma mica è importante quanto spieghi, ma cosa spieghi e come lo fai!”.

Ci siamo guardati un po’ imbarazzati. E’ stato fastidioso e spiacevole sentire un docente parlare male di un suo collega proprio con noi studenti.

Forse noi studenti meritiamo di più. Docenti che arrivano tardi a lezione, che rispondono al telefono nelle ore di lezione e parlano indisturbati in aula senza nemmeno staccare il microfono. Docenti che criticano altri colleghi certo non ci abituano ad una collaborazione e ad un team working che invece dovrebbero essere parte integrante del mestiere che andremo ad esercitare. Non vorrei un domani esercitare la professione in questo modo, con superficialità, mancanza di rispetto e autoreferenzialità, né come clinico né come docente.

 La sintesi conclusiva del dibattito

Il laboratorio si è aperto con la presa d’atto che il Gruppo di lavoro Innovazione Pedagogica, che ha organizzato questo atelier, è partito dalla scelta di delimitare il campo all’etica delle relazioni che vengono agite nel contesto specifico del C.L. in Medicina. Il Gruppo ha preso atto che tali relazioni sono assai complesse ma possono essere ricondotte ad una rete che coinvolge i diversi attori della didattica: i docenti (medici), gli altri professionisti sanitari, gli studenti e i pazienti. Si è allora convenuto di identificare lo studente come l’elemento centrale di questa rete di relazioni, in quanto ne è l’anello debole, da proteggere dalle relazioni negative che si instaurano tra docenti, tra curanti e malati, e tra figure professionali diverse: tutto ciò che ostacola la formazione dello studente è un vulnus etico. Si è quindi passati ad identificare una serie di parole-chiave dell’etica in quattro specifici contesti relazionali:

Relazione docente-studente:

  • Il docente deve mostrare rispetto per la persona dello studente, indipendentemente dalla sua identità di genere, dal suo credo religioso, dal gruppo etnico e sociale di appartenenza, e deve insegnare allo studente il rispetto reciproco tra studenti.
    • Il docente deve aiutare lo studente a valorizzare i propri punti di forza e a minimizzare i propri punti di debolezza, stimolando l’umiltà dello studente ma evitando ogni forma di didattica per umiliazione.
    • Il docente trasmette valori, stili di vita, modalità di relazioni (il saper essere, il professionalism) anche inconsapevolmente: deve divenire cosciente dell’insegnamento per induzione vitale che dà.
    • Alla valutazione dell’apprendimento va affiancata quella dell’insegnamento, da farsi in modo indipendente da parte di studenti e di docenti terzi (peer review).

Relazione (docente-docente)-studente:

  • Un docente non deve mai delegittimare o sconfermare un altro docente agli occhi dello studente.
  • Il rispetto per il collega non deve però andare a scapito del rispetto per lo studente (le criticità non vanno coperte ma affrontate nell’interesse dello studente). I Coordinatori (di Corso Integrato, di Semestre) devono rappresentare in modo autorevole le istanze degli studenti nei confronti dei docenti e trovare le soluzioni attuabili, formalizzando e facendo rispettare le regole del gioco, anche proponendo sanzioni.

Relazione (docente-prefessionista sanitario)-studente:

  • Il docente-medico deve mostrare/insegnare rispetto e spirito di collaborazione con tutti i professionisti della salute.
  • L’insegnamento interprofessionale ha una valenza etica in quanto coinvolge e dà piena dignità ad una serie di figure professionali diverse.

Relazione (docente-paziente)-studente:

  • Il docente deve mostrare/insegnare rispetto per il paziente, per la sua persona, e insegnare allo studente a vedere in lui un partner competente nel processo di cura. Il rispetto per il paziente include la sua privacy (non portare mai il paziente in aula) e la sua integrità come persona: insegnare a rispettare il cadavere, a vedere in lui una persona deceduta, non un oggetto.
  • Il docente deve presentare gli studenti ai pazienti come futuri membri della professione medica, e responsabilizzare i pazienti nella collaborazione al loro processo formativo.
  • Il docente deve insegnare allo studente come stabilire un rapporto professionale corretto con il paziente ed ottenerne la compliance.

Laboratorio No. 4
Etica dell’organizzazione e della programmazione:

Trigger narrativo:

Stamattina mi sono svegliato molto eccitato, è il mio primo giorno di tirocinio nel reparto che forse vorrei frequentare per la tesi.

Siamo in tantissimi, i tirocinanti intendo, ed io sono troppo dietro per vedere come si fa un giro visite come si deve. Non che ci sia chissà cosa da vedere, il dottore a cui faccio riferimento svolge rapidamente il suo compito di lavoro e scompare in un attimo nell’ambulatorio: ”Se mi cercate sono di là”.

Mi chiedo, ma non sarebbe possibile programmare il tirocinio in modo che ci sia un numero decente di studenti per ogni tutor? Non sarebbe possibile fare in modo che il tutor che si impegna ad accompagnare gli studenti in reparto abbia tempo sufficiente per insegnar loro qualcosa? Forse non è possibile. Forse io sono giovane e vedo le cose in modo troppo semplicistico.

Mi cambio e vado a lezione.

Appena mi siedo mi accorgo che l’argomento della lezione è già stato trattato altre volte, da altri docenti, in altri corsi. Qualcuno di noi lo fa notare al docente, ma lui non è il docente del corso, è solo un medico del reparto commissionato dal professore a svolgere la lezione. Non aveva idea che l’argomento fosse già stato fatto, si scusa ma, dice, non sa di cos’altro parlarci, ha con sé solo quella lezione. Molti si alzano, altri restano, aprono altri libri, studiano.

Ancora una volta rifletto. Mi domando: possibile che nessuno sia a conoscenza dei programmi che vengono svolti nei singoli corsi e non possa inoltrarli ai docenti in modo da evitare spiacevoli sovrapposizioni? Possibile che quando un docente stila il programma delle sue lezioni non si interessi delle materie e degli argomenti che lo studente ha già studiato nei corsi precedenti e sta studiando nei corsi contemporanei al suo?

Possibile che non gli interessi quali materie lo studente conosca in modo da integrarsi alle conoscenze già fatte proprie per arricchirle? Possibile che questo non sia ritenuto importante?

Ancora una volta mi rispondo che forse sono troppo giovane, troppo semplicista. Forse c’è una ragione logica per cui quello che a me sembra ovvio in realtà risulta inattuabile.

Lo spero con tutto me stesso perché io all’Universtà ci vado tutti i giorni, pago le tasse, compro i libri e impiego molta della mia giornata a studiare o a seguire lezioni e tirocini. Magari non sono lo studente perfetto, ma merito comunque il massimo impegno nel cercare di fornire a me e ai miei colleghi la didattica e la formazione migliore possibile.

 Vado a casa, sperando che la giornata successiva sia più produttiva.

La sintesi del dibattito

Il laboratorio si è aperto con la presa d’atto che l’imperativo etico deve superare la fase dei buoni consigli e giungere ad un livello prescrittivo: le attività di pianificazione, programmazione e organizzazione vanno rinegoziate di anno in anno e vanno comunicate agli studenti, con un patto formativo esplicito.

Si è poi convenuto che il lavoro dei responsabili didattici (dai Presidenti di CL ai Coordinatori di Corso Integrato) si articola in tre fasi:

Pianificare: il Coordinatore deve informare e motivare, prima, e poi coinvolgere docenti e studenti interessati, perché il coinvolgimento attivo è indispensabile per ottenere risultati.

Programmare: va fatto un contratto d’onore (il patto formativo) tra docente e studente, ma questo deve essere formalizzato. Gli accordi vanno poi rispettati da una parte e dall’altra. Questo processo va rinnovato anno per anno, perché le cose cambiano.

Organizzare: l’organizzazione non può prescindere da condivisione e rispetto del patto formativo e richiede il reperimento di risorse adeguate. L’organizzazione didattica è più semplice per i corsi di base che non per quelli clinici, ma ciò non deve impedire una corretta organizzazione delle attività clinica: la complessità deve essere uno stimolo e non un ostacolo

 Un commento conclusivo

I trigger narrativi elaborati da studenti dei corsi di laurea italiani non lasciano nessuno spazio all’immaginazione, descrivendo situazioni drammaticamente reali e viste da ognuno di noi.

Un ulteriore forte impulso a proseguire in questo percorso si deve trarre da uno studio longitudinale condotto sugli studenti del Jefferson Medical College, in cui si dimostra che il calo significativo di empatia negli studenti si verifica nel terzo anno. Gli autori concludono: It is ironic that the erosion of empathy occurs during a time when the curriculum is shifting toward patient-care activities; this is when empathy is most essential (Hojat et al., 2009).

L’atelier si è concluso con una discussione su quanto riferito dai Gruppi di lavoro e con l’invito, espresso da Pietro Gallo a nome del Gruppo Innovazione Pedagogica, ad approfondire i temi trattati nelle Sedi (in Consiglio di Corso di Laurea, in Commissione Tecnica di Programmazione, in Commissione Medical Education, in un Gruppo nominato ad hoc) in modo che il prossimo Forum possa essere una grande assise condivisa e un momento di elaborazione “alta” da parte della nostra Conferenza.

Non deve essere mai dimenticato che l’obiettivo finale è quello di assicurare la cura efficace della salute del prossimo futuro, con i futuri medici, della cui formazione abbiamo, oggi, la grande responsabilità.

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Cita questo articolo

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Incontro tra Esperti della Facoltà e Parlamentari

Moderatore Prof. Giovanni Danieli

Lunedì 6 febbraio 2012 – Palazzo Marini – Roma

Presentazione

Prof. Adelio Elio Cardinale
Sottosegretario alla Salute

 Gli attuali metodi di formazione in medicina rappresentano sempre un progresso, rispetto alla razionalità di Ippocrate, fondata sull’osservazione della natura? Qualche dubbio appare lecito.

Oggi predomina come positivo il concetto to know more and more about less and less.  Il sapere sempre di più su settori sempre più limitati costruisce un medico super-esperto di aspetti parziali o minimali, talora molecolari della patologia dell’uomo. Una crescente distanza dalla corporeità olistica del paziente o dell’essere sofferente. Sono testimonianza di tutto ciò i dati riportati dal prof. Andrea Lenzi, presidente del CUN – Consiglio universitario nazionale: 158 specializzazioni e sottospecializzazioni negli Stati Uniti; 67 scuole di specializzazione in Canada; 55 in Italia, 52 in Francia, 97 nel Regno Unito.

A ciò si aggiunge – nella medicina italiana contemporanea – una deriva tecnologica ed economico-finanziaria (per non dire ragionieristica) rispetto alla componente antropologica. Un vero e proprio materialismo liberale ingravescente. Si determina, pertanto, una medicina algida e distante con una forma di anonimato del paziente, che spesso ha la sensazione di essere considerato un numero o una cosa.

Il patto millenario collaborativo medico-malato diviene così sempre più logoro. E’ necessario un ritorno all’empatia, alla medicina dell’ascolto, al medicus amicus di Seneca.

Una valida medicina – equa, solidale, sussidiaria – ha una stretta interrelazione con lo stato sociale e il bene comune: una costruzione sulla quale si incardina il diritto all’eguaglianza sociale, all’omogeneità territoriale, al paritario accesso ai servizi.

Emergono concetti e discipline nuove: bioetica, biodiritti, biopolitica, in parte confluenti nella “science policy”, espressione anglosassone solo parzialmente tradotta in “politica della scienza”.

E’ tempo  di uscire dalle fortezze del sapere – come università, policlinici, ospedali – per porsi anche  i problemi del territorio e dell’ambiente, degli inquinamenti ecologici e delle patologie affluenti.

Bisogna ripensare e riprogrammare l’alta formazione biomedica e chirurgica, partendo dalle modalità attuative: prove di ammissione e selezione dell’accesso più eque; forte rimodulazione dell’esame abilitante di Stato;  migliore rapporto tra numero di laureati e borse di studio nelle scuole di specializzazione.

Appare non più eludibile la rimodulazione del curriculum di studi e la formazione pedagogica dei docenti. Un solo esempio. La necessità crescente dell’inserimento – consapevole e non formale – delle scienze umane, non a dosi omeopatiche: antropologia, etica, sociologia, filosofia della scienza, storia della medicina, psicologia. Quelle che gli anglosassoni definiscono Medical Humanities.

Bisogna, con coraggio, sciogliere gli ormeggi di un sapere medico spesso ormai datato, per disvelare nuovi orizzonti e frontiere, navigando in mare aperto, pur con rischi e intemperie.

Duc in altum, prendi il largo, ricordando l’esortazione di Gesù a Pietro, riportata dal Vangelo.

Introduzione

On. Prof.ssa Paola Binetti

Per ragioni che è facile intuire la politica in generale, e il Parlamento in particolare, sono interessati ad una attenta riflessione sulle nuove sfide a cui la sanità deve essere in grado di rispondere per venire incontro alle crescenti richieste di salute poste dalla nostra società. Il Pianeta sanità è sempre più composto da una serie  di figure professionali fortemente articolate tra di loro, che riflettono i bisogni di salute dell’intero Paese. Tra tutti i professionisti che concorrono a soddisfare una domanda di salute sempre più vasta, i medici però continuano ad occupare un ruolo centrale nel sistema e segnalano una specifica differenza tra la buona e la cattiva sanità, sia sotto il profilo strettamente scientifico e sotto quello clinico, sia tra quello etico e quello economico. Per questo è urgente tornare a riflettere sugli obiettivi specifici della loro formazione, per la quale indubbiamente occorre individuare un nuovo punto di equilibrio tra tante e mutate esigenze.

A nessuno sfugge ad esempio un evidente paradosso che mentre assegna ai medici un potere di spesa molto ampio, non investe adeguate risorse nella sua formazione in tal senso. I costi della sanità a livello regionale assorbono tra l’80 e il 90% dei bilanci regionali. Il che significa, ad esempio, che le regioni hanno a loro disposizione una cifra che oscilla tra il 10 e il 20 % del loro bilancio per affrontare tutti gli altri costi che includono, ad esempio istruzione, trasporti, lavori pubblici, politiche sociali, la stessa macchina organizzativa regionale e molte altre cose. Eppure questa somma, proporzionalmente sproporzionata, non è spesso in grado di assicurare ai cittadini quella qualità di cura e di assistenza a cui avrebbero diritto e per cui si investono risorse oggettivamente limitate, ma altrettanto oggettivamente superiori a qualsiasi altra voce. La formazione economica dei medici non è però una mera funzione ragionieristica, né tanto meno è riconducibile ad una banale operazione di tagli lineari, ma richiede una solida capacità di ripensare la sanità e i modelli di cura e di assistenza che propone in funzione del bene comune, ossia della salute di tutti i cittadini. Giovani ed anziani, donne e bambini, mantenendo una forte attenzione sia alle patologie che richiedono interventi altamente specialistici, con un indispensabile supporto tecnologico, sia alle patologie croniche, che comportano invalidità e sul piano assistenziale assorbono un ben più elevato livello di risorse umane.

Il problema dei costi complessivi della Sanità pone ai medici una rinnovata responsabilità nell’amministrare risorse che si assottigliano sempre di più a fronte di un crescente livello di richieste, sul piano quantitativo e su quello qualitativo. La qualità in sanità costa, ma la salute è un bene così prezioso che va custodito come un autentico patrimonio nazionale. Si tratta evidentemente di spendere meglio, con un’etica della competenza che evita quella dispersione di risorse che si traduce in un danno netto per la salute del Paese. Spendere meglio significa decidere meglio, decidere prima, ottimizzare i processi di intervento per evitare duplicati e dispersioni, verificare con maggiore rigore scientifico i risultati non solo sul piano clinico ma anche su quello economico-organizzativo. Tra le clinical skills anche le managing skills devono cominciare a trovare un loro spazio nel piano di formazione degli studenti, sono parte integrante di quel saper fare che non si improvvisa e non può essere dato per scontato.

Una riflessione sulla formazione dei medici non può registrare solo l’urgente bisogno di aggiornare la loro competenza clinica e di implementare la loro competenza economica e organizzativo-gestionale. Occorre tornare a riflettere sulla relazione con i malati, sui rischi di una eccessiva aziendalizzazione che genera vere e proprie forme di anonimato nel rapporto medico-malato. A questa patologia del sistema sanitario, che spersonalizza il rapporto medico-paziente, non è estranea una cultura accademica che investe troppo precocemente nella specializzazione del giovane studente di medicina. La fretta di inserirsi quanto prima in un’area professionale specialistica, lo priva di quella formazione generale, che non ha nulla di generico o di superficiale, e costituisce invece la naturale cornice culturale in cui innestare successivamente competenze più specifiche, necessariamente settoriali.

Lo studente di medicina fin dagli inizi è ben consapevole che, nonostante la lunghezza del suo iter formativo, sei anni, è del tutto insufficiente per assicurargli la competenza necessaria per essere un buon professionista, e proprio per questo diventa per lui impossibile trovare un possibile lavoro. Si crea in lui un’ansia da prestazione che lo obbliga a cercare di ottenere i titoli necessari per entrare quanto prima in una scuola di specializzazione, investendo il suo tempo in tirocini specifici, dedicandosi maggiormente a determinati esami, cercando in tutti i modi di collaborare all’attività scientifica di riferimento. In tal senso non lo aiutano le attuali modalità di accesso alle scuole di specializzazione, che esigono a priori obiettivi che dovrebbero rappresentare il core curriculum della stessa scuola di specializzazione. Obbligano lo studente a sacrificare la sua preparazione generale per una rincorsa spesso inutile ad obiettivi che comunque raggiungerà una volta entrato nella scuola scelta. In questo modo lo studente perde, o meglio non acquisisce mai, la capacità di guardare il malato nel suo insieme. Non ne è capace, non perché nessuno glielo possa insegnare, ma perché nessuno gli permette di apprendere una cosa essenziale per lui. Una serie di elementi, che disegnano una mappa falsamente orientativa, lo spingono verso un approccio di settore che pone il dettaglio al centro del sistema, dimenticando di dare senso e significato al sistema in cui quel dettaglio si innesta. Più o meno volontariamente non si permette allo studente di imparare a vedere il malato nella sua completezza e nella sua complessità. L’accento è tutto su di un approccio di nicchia, fortemente tecnologico, ma poco umano, perché il riduzionismo tecnico-scientifico sacrifica spesso l’umanità dolente del malato. Il malato si sente osservato come un oggetto “rotto”, qualcosa da riparare, per cui si deve intervenire sul meccanismo che si è inceppato; il malato percepisce molto bene che il medico non si è fatto una idea complessiva della sua situazione. Sa che gli interessano solo le cose di cui lui è competente e se c’è un altro problema, se lo sospetta, immediatamente lo invia ad un altro specialista. Tanti sguardi che si intrecciano, senza però arrivare ad uno sguardo di sintesi che si faccia carico di lui come persona prima e come malato dopo. Il malato sperimenta che i suoi medici non sono in grado di gestire la sua terapia in modo unitario, per cui i farmaci prescritti dall’uno o dall’altro possono anche entrare in contraddizione tra di loro. Vorrebbe parlare, spiegare, ma non trova chi lo ascolti: già dopo una manciata di secondi il medico ha già capito come intervenire, perché è la sua specificità che detta la linea e non la complessità del paziente, nella sua unità e nella sua unicità. Sperimenta la mancanza di un’antica, essenziale, etica medica.

Le Medical Humanites non sono un optional, e si pongono al centro di un crocevia che intercetta aspetti economici, bioetici e biogiuridici, fino a definire un nuovo ambito di interesse della politica: la bio-politica. La malasanità, con tutta la vasta gamma degli errori che la caratterizzano è una parte tutt’altro che irrilevante della cattiva politica, che coinvolge salute e formazione. Dopo tanti anni, tanta esperienza e tanti confronti, oggi si afferma l’importanza di una nuova cultura umanistica nella formazione in medicina. Una cultura di cui fa parte integrante la riflessione sul contesto di una società soggetta a profondi cambiamenti. Una società che mentre si interroga sul senso della vita fa emergere scelte che rendono problematico il continuare a vivere quando la qualità di vita è messa in discussione, quando ragioni economiche impongono tagli drastici che pregiudicano la cultura della vita, quando viene meno il senso di responsabilità a livello istituzionale per garantire profili di alta competenza in chi deve assumere decisioni con una forte ricaduta nella tutela della vita. Nella formazione dei giovani medici deve rientrare la capacità di porsi domande serie sotto il profilo giuridico ed economico, organizzativo e gestionale, per potere intervenire in modo consapevole nel dibattito pubblico e non solo al letto del loro paziente.

Provvedimenti urgenti per la medicina universitaria

Prof. Eugenio Gaudio

Le Facoltà ed i Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia hanno dato vita, negli ultimi 25 anni, ad una vera e propria rivoluzione culturale ed organizzativa, che ha anticipato molti cambiamenti successivamente introdotti anche dalle riforme per le altre Facoltà, e che ha portato la nostra formazione dei professionisti dell’area sanitaria al pieno riconoscimento europeo. Questo processo ha portato ad una buona performance formativa complessiva del sistema, con omogeneità diffusa dei risultati (vedi, ad esempio, l’adozione del core curriculum nazionale da parte praticamente di tutte le sedi ed i  risultati dei progress-test a livello nazionale) e riconoscimento positivo da parte dei principali valutatori del sistema (ad esempio i rapporti di Alma Laurea).

Rimangono, altresì, sul tappeto una serie di problemi urgenti da trattare per la  Medicina universitaria, e per la formazione dei giovani medici, che possiamo sinteticamente così schematizzare.

Definizione urgente dello schema-tipo di convenzione per regolare i rapporti in materia di attività sanitarie svolte per conto del Servizio sanitario, come previsto dall’art. 6 comma 13 della Legge di riforma dell’Università, n° 240 del 2010.

Proposta di modifica dell’attuale modalità di effettuazione dell’Esame di Stato per Medico-Chirurgo, in vista della sua riduzione  o eventuale inclusione in un Esame di Laurea abilitante.

Valutazione delle  problematiche relative alle Scuole di Specializzazione di area medica, con rivalutazione della durata secondo la media europea, revisione degli standard formativi, istituzione delle reti formative con inclusione degli Ospedali del SSN accreditati per qualità.

Finanziamento ed adeguamento dei contratti di formazione degli  specializzandi al numero dei laureati (da 5.000 ad almeno 7.000, progressivamente).

Riconsiderazione delle prove di ammissione ai Corsi a numero programmato di Medicina e Chirurgia: miglioramento della prova a quiz, introduzione della valutazione del curriculum scolastico ed, eventualmente, di test psico-attitudinali in via sperimentale.

Revisione delle prove di ammissione alle Scuole di Specializzazione: rivisitazione e modifica delle attuali modalità.

Per quanto riguarda il primo punto, è quello strategico più importante in quanto deve definire i rapporti fra l’Università e le Regioni, quindi, in estrema sintesi, fra le Facoltà di Medicina e la politica; si tratta di una materia complessa e delicata che richiede il concerto con la Conferenza Stato-Regioni oltre che con il Ministero della Salute e del MIUR. E imprescindibile far sì che il rapporto Università-Regione sia di tipo paritario, e privilegi la mission formativo-scientifica, e non meramente assistenziale, delle Aziende Universitario-Ospedaliere.

Per quanto riguarda le possibili proposte di modifica dell’attuale modalità di effettuazione dell’Esame di Stato per Medico-Chirurgo, in vista della sua riduzione  o eventuale inclusione in un Esame di Laurea abilitante, la revisione delle modalità e tempistica degli Esami di  Stato è essenziale, in quanto come primo atto porterebbe ad un sensibile accorciamento dei tempi  post laurea di accesso alle Scuole di Specializzazione per gli studenti meritevoli laureati nel sesto anno; inoltre, costituisce una semplificazione a favore degli studenti, delle famiglie e del sistema Paese, dato che  ad oggi si ha oltre il 99% di promossi con notevole dispendio di tempo e di risorse umane e finanziarie. Va inoltre considerato che: a) il tavolo tenutosi presso il Ministero della Salute con i Medici di Medicina Generale ha concluso all’unanimità i lavori prevedendo la inclusione di  3 CFU nel Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia, con Esame compreso all’interno dei corsi di Metodologia o Sanità Pubblica/ Medicina Interna, pertanto anche il previsto tirocinio valutativo previsto nell’attuale Esame di Stato perde significato; b) in base alle riforme dell’ordinamento didattico secondo i DD. MM. 509/99 e 270/04, durante il Corso di laurea lo studente deve frequentare 60 CFU di attività professionalizzante, con valutazione dell’acquisizione delle abilità pratiche di 3° livello; c) come già previsto per le Lauree Abilitanti delle professioni Sanitarie, la FNOMCeO ed il Ministero della Salute  potrebbero indicare 1 rappresentante ciascuno nelle commissioni di laurea rendendola abilitante come per le Professioni Sanitarie. La prova finale, con valore di esame di Stato abilitante, si potrebbe, quindi,  comporre di una prova pratica nel corso della quale lo studente deve dimostrare di aver acquisito le conoscenze e abilità teorico-pratiche apprese durante il Corso di laurea durante i 60 CFU dedicati all’attività professionalizzante; eventualmente, un progress-test conclusivo del corso; la certificazione relativa al tirocinio negli studi dei Medici di Medicina Generale;  infine, la consueta redazione dell’elaborato di una tesi e sua dissertazione.

Per quanto attiene, poi, alla riconsiderazione delle prove di ammissione ai Corsi a numero programmato di Medicina e Chirurgia, i punti più importanti appaiono i seguenti: miglioramento della prova a quiz, introduzione della valutazione del curriculum scolastico ed, eventualmente, di test psico-attitudinali in via sperimentale.

Preliminarmente, bisogna considerare che

  • la selezione di uno studente “idoneo” per la Facoltà di Medicina è un evento cruciale che, in sinergia con il processo di rinnovamento dei corsi che tutte le Facoltà italiane hanno attivato, dovrebbe consentire la formazione di un “buon medico” che sappia rispondere in pieno alla complessità della sua “missione”;
  • l’attuale test di ammissione non è conforme a quanto indicato dal “Report and Recommendations on Undergraduate Medical Education. Doc. 111/F/5127/2/92, Brussels, 28.10.1992”, dell’“Advisory Committee on Medical Training, Commission of the European Communities”;
  • la World Federation on Medical Education, nell’anno 2000, ha dato indicazioni in tema d’ammissione, invitando le Facoltà Mediche a perfezionare e migliorare criteri e metodi di ammissione;
  • l’ingresso alle Facoltà di Medicina statali in Italia, attualmente disciplinato dalla Legge 2 Agosto 1999 n. 264, è basato su un test unico predisposto da una Commissione ministeriale, svolto nello stesso giorno su tutto il territorio nazionale, con graduatoria locale per le singole Facoltà;
  • successivamente, la Legge Fioroni del 2007 e il decreto mille proroghe del 2009 hanno  previsto la valutazione della carriera scolastica e del voto di maturità;
  • nuove proposte in tema di ammissione al Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia sono state discusse ed elaborate dalle Conferenze Permanenti dei Presidi e dei Presidenti dei Corsi di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia.

Appare necessario, quindi, chiedere che già nel concorso d’ammissione del prossimo anno accademico sia valutato, ai fini dell’ammissione ai Corsi a numero programmato a Facoltà di Medicina e Chirurgia, il voto dell’Esame di Maturità, con un’incidenza pari al 10% della valutazione globale, con metodo di valutazione ponderato per sede, in modo da normalizzare le votazioni che presentano disomogeneità a livello territoriale e nelle scuole pubbliche rispetto a quelle private; che la formulazione dei quesiti di Biologia, Chimica, Fisica e Matematica sia meglio calibrata; che la formulazione dei quesiti di cultura generale sia più consona alla preparazione media dei candidati, privilegiando la formulazione di quesiti di logica non saturati da fattori linguistici e sintattici, ed evitando i quesiti di carattere puramente nozionistico; che sia considerato un periodo di sperimentazione di test psico-attitudinali specifici, proposti sulla base del profilo specifico del Corso di Laurea previsto dall’art.12 comma 2 punti a-e del D.M. 509/99 e dell’art.3 comma 1 del DM 28.11.2000.

Infine, per quanto riguarda le problematiche relative alle Scuole di Specializzazione di area medica, appaiono ormai necessari una rivalutazione della durata secondo la media europea, la revisione degli standard formativi, l’istituzione delle reti formative con inclusione degli Ospedali del SSN accreditati per qualità. E’ importante ricordare i punti fondamentali di consenso individuati nel dibattito sinora svoltosi, quali l’adeguamento della durata degli studi alla media europea, riducendo la durata delle scuole sopra media ed accorpando le tipologie ridondanti e già a suo tempo identificate; la riduzione delle criticità di distribuzione/accorpamenti delle Scuole, razionalizzando le reti a livello regionale; la revisione delle tabelle degli standard formativi, ove il CUN ha votato una mozione specifica. Inoltre, tenuto conto delle problematiche che si pongono a seguito dell’aumento delle immatricolazioni ai Corsi di Medicina, ed alla necessità urgente di assicurare il finanziamento alle prossime tornate – stante la progressiva riduzione dei fondi disponibili –  è necessario reperire risorse utili ad aumentare con effetto immediato il numero dei contratti disponibili.

I rischi di una specializzazione troppo precoce: medici o tecnologi?

Prof. Andrea Lenzi

Ad ogni servizio corrisponde una domanda e viceversa: in ogni professione, senza distinzione di ordine o grado, è possibile e spesso necessario approfondire le proprie competenze in specifici ambiti, portando così ad una divisione del lavoro che riduce la concorrenza e fornisce servizi più adeguati alle singole necessità.

Le Scuole di Specializzazione di Area Sanitaria rappresentano, nel sistema universitario italiano, il modo di rispondere alla richiesta di servizi specializzati nella Sanità in tutto il Paese. Gli avanzamenti nelle scienze e nelle tecnologie mediche hanno portato, in molti casi, alla creazione di nuove specializzazioni. È vero tuttavia anche il contrario, giacché frequentemente le nuove metodiche utilizzate in ambito medico sono frutto delle necessità e dell’esperienza degli specialisti. Ed è noto che in campo sanitario è spesso l’offerta che amplifica la domanda.

Se per il singolo, scelte personali di natura economica e attitudinale sono, insieme ai progressi scientifici, il primum movens nella scelta di una Specializzazione è vero anche che a questo vanno contrapposti gli “effetti collaterali” di una formazione troppo settoriale.

Un medico specialista ha sviluppato particolari competenze, nel corso dei propri studi, che gli possono permettere di gestire al meglio specifiche patologie: per un ospedale questo comporta  spesso a riduzione dei tempi di degenza e delle spese, e per un malato comporta un miglioramento delle cure e della qualità di vita. Tuttavia, nella gestione di un malato, la presenza di una sola patologia è rara, e molto frequente è invece la presenza di comorbilità: un medico con una formazione eccessivamente specialistica può non riconoscere alcune patologie estranee alla sua area di competenza, che richiederanno l’intervento di altri specialisti. La gestione del paziente complesso porta pertanto ad aumento delle spese e dei tempi di degenza; il peggioramento della qualità delle cure e della soddisfazione del malato sono dirette conseguenze della difficoltà di coordinamento tra diverse èquipe di ultra-specialisti.

Nell’ambito della Medicina e Chirurgia, è lecito aspettarsi che lo specialista sia più preparato del medico di medicina generale; tuttavia, spesso le aspettative sono disattese, dal momento che un eccessivo grado di specializzazione porta frequentemente ad un impoverimento della cultura generale. Sul piano normativo, in realtà, l’Italia è all’avanguardia: la Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia prevede, secondo il DM 270/04, che i futuri medici abbiano sviluppato nell’arco dei sei anni un approccio integrato al paziente, con l’acquisizione di interrelazioni tra le scienze di base e cliniche, e particolare riguardo alla inter-disciplinarietà della medicina; l’Ordinamento prevede un numero variabile di attività formative caratterizzanti, compreso fra 180 e 302 CFU, in cui sono incluse anche le attività di reparto ed ambulatoriali necessarie al fine di sviluppare dette competenze. Tuttavia, l’accesso alle Scuole di Specializzazione per gli studenti di Medicina e Chirurgia è fortemente influenzato dal curriculum di studi: oltre alla “prova a risposte chiuse” e ad una “seconda prova” con modalità decise dalla Commissione, la valutazione comprende un punteggio curricolare derivante dal voto di laurea e dai voti ottenuti negli esami selezionati dalla consiglio della Scuola di Specializzazione come affini, dall’attinenza della Tesi di Laurea alla Specializzazione, dalle pubblicazioni prodotte dallo studente anch’esse attinenti all’area specialistica e dalle attività didattiche elettive cui lo studente ha partecipato negli anni del corso. Fino a 25 punti sui 100 della graduatoria derivano dal curriculum: di conseguenza, lo studente interessato ad una determinata Specializzazione è spinto sin dai primi anni a scegliere internati ed attività elettive inerenti al suo futuro percorso.

Dal momento che il titolo di Specialista garantisce privilegi significativi, sia di natura economica che di prestigio, non deve meravigliare che lo studente sia interessato a formarsi nel suo campo d’interesse già dai primi anni del suo corso di studi: l’eccessiva formazione specialistica può però portare a un impoverimento delle conoscenze di medicina generale, vanificando pertanto lo scopo della ripartizione dei CFU del CLM in Medicina e Chirurgia fra le varie attività.

Un ulteriore fattore di frammentazione delle conoscenze deriva dal numero di Scuole di Specializzazione ora presenti rispetto al passato. Negli anni ‘60, negli Stati Uniti esistevano 18 specialty boards: nel 2011 le boards sono aumentate del 50%, per arrivare a 24, e coordinano 158 Specializzazioni e Sottospecializzazioni. In altri paesi i numeri sono differenti, ma sempre significativi: in Canada esistono 67 Scuole di Specializzazione, in Francia 52, nel Regno Unito 97. L’Italia con le sue “sole” 55 Scuole rappresenta uno dei Paesi in cui il coordinamento è, ancora una volta, sul piano delle norme più efficace; il riassetto delle Scuole di Specializzazione di Area Sanitaria (G. U. n. 258 Suppl. Ord. N. 176 del 05/11/’05 DM 01/08/’05 e G.U. n.105 Suppl. Ord.N.115 del 08/05/’06 DM 29/03/’06) ha inoltre gettato le basi per un’adeguata formazione integrata anche durante il corso degli studi della Scuola di Specializzazione, istituendo il cosiddetto “Tronco Comune”. Nei primi due anni della loro formazione specialistica, i medici sono tenuti a totalizzare 81 CFU (99 CFU per le Scuole la cui durata è di 6 anni) in attività di didattica frontale e professionalizzante non appartenenti alla loro Scuola: dette attività rappresentano elementi imprescindibili per la loro formazione, necessarie a colmare le possibili lacune derivanti dall’eccessiva frammentazione delle Scuole di Specializzazione ed a fornire adeguate competenze anche al di fuori della propria Specialità. Il Tronco Comune appare una “terapia sintomatica” per arginare il problema di un eccessivo grado di specializzazione: per migliorare le competenze di medicina generale e per ridurre i costi derivanti da una formazione carente è necessario agire sul curriculum degli studi, modificando le norme di accesso alle Scuole di Specializzazione ed i loro Ordinamenti.

Il CUN e la Conferenza dei Presidenti di Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia, si stanno muovendo al fine di ridurre le criticità della situazione sopraesposta con varie iniziative. Sul Corso di Laurea l’azione è quella di rendere omogenei i percorsi delle varie sedi verificandoli in base al core curriculum nazionale, ai risultati delle site visit promosse dalla conferenza e alla valorizzazione del Progress test che rappresenta lo strumento unitario di verifica dell’apprendimento e che si tenta di fare diventare un tutt’uno con l’Esame di Stato di abilitazione. Per quest’ultimo vi è la volontà condivisa di inserirlo al termine del percorso formativo assieme all’Esame di Laurea anche in funzione del fatto che uno dei capisaldi del tirocinio valutativo post laurea, la frequenza presso l’ambulatorio di un medico di MG è riassorbito nel percorso con i CFU dedicati alla MG che tutti i Corsi hanno accolto su indicazione dell’Osservatorio per la MG del Ministero della Salute. Questa serie di misure sono tutte protese a indirizzare lo studente dal primo fino al sesto anno verso una preparazione multidisciplinare. È inoltre necessario rivedere la normativa di accesso alle specializzazioni rendendola più snella e capace di valorizzare fra i titoli tutte le qualità del candidato senza l’enfasi attualmente data alla “pre-specializzazione”, allargando alle materie di base e quantomeno alla intera Area Medica, Chirurgica e delle varie tipologie di Servizi la valorizzazione al fine dei titoli curriculari. Altre revisioni a cui il CUN si sta dedicando, in questo caso in accordo con l’Osservatorio della Medicina Specialistica e con la Conferenza dei referenti dei Direttori delle Scuole di Specializzazione, è una revisione ordinamentale sia della lunghezza del percorso sia delle attività professionalizzanti delle scuole eliminando quelle obsolete ed aggiornandole per mantenere le caratteristiche di “spendibilità europea” del titolo. Infine, si sta ragionando su una modifica della normativa che consenta all’aspirante specializzando di effettuare un esame di accesso per Tipologia che lo garantisca sin dall’inizio nella sua vocazione, ma che lo obblighi a passare uno o due anni del percorso in un “incubatore” costituito dalla Classe di specialità in cui la sua Tipologia è inserita svolgendo così un “Tronco Comune” di fatto pilotato da un Board più generalistico in similitudine con le esperienze statunitensi.

Le Scienze Umane come strumento per scelte “logiche” in medicina

Prof. Giuseppe Armocida

Il sapere in medicina sta subendo una trasformazione alla quale corrisponde una riorganizzazione del sistema di insegnamento, che richiede un ripensamento a partire dalla fine, cioè dalle mutate finalità della medicina di oggi rispetto a quella di ieri. Laddove le conoscenze si sono fatte sempre più tecniche e scientifiche, con una conseguente parcellizzazione specialistica anche delle competenze mediche, la riposta sul piano didattico non si è fatta attendere e si è giunti alla formazione di accorpamenti e di corsi multidisciplinari, che sembrano voler ricucire strappi, allontanamenti e separazioni. Ma è bastato poco per capire che la somma delle singole discipline equivale a meno di quanto possa risultare dalla loro cooperazione e così alla multidisciplinarietà si è preferita la interdisciplinarietà. Lo scarto è sostanziale e vale il concetto di raggruppare per livelli, senza differenze di gerarchie, ma con le distinzioni tra materie.

L’architettura del piano di studi è frutto di continui accorgimenti ed aggiornamenti e si articola lungo un percorso “storico” che dalle scienze di base conduce fino alle moderne acquisizioni di singoli campi del sapere medico, in una crescita che si sviluppa per aggiunte (di nozioni) ed ampliamenti (di applicazioni). L’avanzamento nell’apprendimento, però, non deve essere raffigurato come un processo lineare e continuo, essendo in parte libero di costruirsi all’interno di una costellazione di snodi di tecniche, di metodi e di pensiero. È il modo di porsi di fronte alle singole criticità che caratterizza l’atteggiamento in formazione del singolo medico, all’interno di una nuova medicina che permette un rapporto personalizzato, uno a uno, farmaco-paziente, medicina-paziente, mentre discute il valore del rapporto uno a uno medico-paziente. Se una tipica predisposizione d’animo contraddistingue i giovani che scelgono gli studi in ambito sanitario, c’è il dovere da parte dei docenti, specialmente i medici, di coltivare ed accrescere un sentimento che deve evolvere in una coscienza matura, pronta a prendere decisioni cliniche e responsabilità morali. Le Scienze Umane, nel proficuo scambio di idee tra esperti di storia della medicina, antropologia, pedagogia e bioetica, devono guidare gli studenti alla acquisizione di capacità, all’incrocio tra la logica dell’etica e le logiche della economia in sanità, aiutando il singolo a costruire una propria grammatica attraverso la quale dialogare – lungo diversi canali – con pazienti e colleghi. I problemi di natura “umana” devono essere proposti anche durante gli anni di formazione specialistica, così come nell’aggiornamento continuo dei medici, dal momento che “insegnano” a problematizzare ed a risolvere le difficoltà sempre nuove nel mutare del panorama epidemiologico, clinico e sanitario.

Le Scienze Umane addestrano a ragionare per differenze e non per sottrazioni. Infatti, non rinunciano agli apporti di discipline provenienti da aree estranee alla stretta logica del curare, ma riconoscono bene le identità, le origini ed i confini di dipartimenti che possono interessare le prospettive del sapere medico. Per facilitare il discorso, si può immaginare l’insieme delle Scienze Umane intersecato da altri insiemi, alcuni dei quali occupano più spazio e altri meno al suo interno, senza però mai sfiorare il nucleo centrale che è rappresentato dalla medicina. La medicina, quindi, costituisce con tutte le sue diramazioni più fini il cuore pulsante della Scienze Umane, un sottoinsieme che occupa il centro esatto dell’insieme più grande che lo contiene. In virtù di questa rappresentazione, i contenuti che hanno senso all’interno di discipline, come la filosofia della scienza, la storia, la sociologia, la psicologia, la letteratura ed altre, devono essere mediati proprio dalle Scienze Umane, per tradursi in un linguaggio che assuma nuovi significati all’interno della medicina. Siamo certi che non ha senso chiedere che ruolo abbiano oggi le Scienze Umane nella didattica della medicina. Determinato l’oggetto, resta nondimeno veramente meno determinato il soggetto e serve sapere chi è veramente il docente di Scienze Umane. È chiaro che il medico che insegna Scienze Umane deve curare la propria preparazione allargando l’abituale campo di conoscenze, mantenendo però intatta quella identità clinica che gli consente di calarsi nelle problematicità che costituiscono il fine del suo specifico specializzarsi e l’obiettivo del suo educare. Oggi le Scienze Umane si trovano in una organica definizione di settore scientifico disciplinare. Estranee a gabbie logiche chiuse nella specificità di singole discipline, sono già pronte nella rigorosa morfologia scientifica e svolgono appieno la loro missione nel campo medico, con i medici, con gli studenti e con i pazienti.

Aree di formazione ancora sottovalutate o inespresse, management e leadership medica

Prof. Walter Ricciardi

L’arrivo del nuovo millennio ha segnato, indubbiamente, un passaggio epocale nella centralità del sistema salute, oggi sempre più orientato alla creazione di valore ed occupato non più soltanto dai soli professionisti, ma soprattutto dai pazienti.

Fondamentale è, pertanto, il profondo ripensamento della figura del medico, che continua, inequivocabilmente, a giocare un ruolo fondamentale. (Gray, Ricciardi, 2009)

I medici, nello svolgimento della loro attività, sono continuamente chiamati ad operare scelte, prevalentemente orientate al raggiungimento dell’efficacia clinica (ovvero della capacità dello specifico intervento di raggiungere un determinato obiettivo di salute) e dell’appropriatezza (quale componente della qualità assistenziale che fa riferimento alla validità tecnico scientifica, all’accettabilità ed alla pertinenza delle prestazioni sanitarie) (Damiani, Ricciardi, 2006).

Tali scelte comportano il consumo di risorse e, conseguentemente, incidono sulla determinazione della spesa sanitaria.

Internet offre invece ai pazienti un facile accesso alla medesima conoscenza cui accedono gli stessi medici, contribuendo al declino del potere basato sull’autorità sapienziale.

La risposta formativa alla rivoluzione in atto

Il percorso formativo dei medici non può pertanto non considerare i pilastri del management sanitario, ovvero la programmazione, l’organizzazione, la direzione e il controllo, funzioni di governo gestionale critiche per il successo dell’operato svolto nelle posizioni dirigenziali ricoperte e volte ad orientare l’organizzazione verso gli obiettivi di salute nel rispetto di criteri di efficacia ed efficienza.

Le procedure gestionali e decisionali all’interno dei sistemi sanitari presentano una complessità piuttosto elevata portando molto spesso alla creazione di situazioni organizzative conflittuali.

Per i clinici impegnati a fronteggiare la sfida manageriale sarà pertanto fondamentale conoscere i processi e i sistemi critici del contesto, per poter esercitare un’effettiva influenza sui fattori che determinano gli stessi.

La conoscenza delle modalità e dei canali di comunicazione all’interno dell’organizzazione e dei meccanismi decisionali e di realizzazione operativa sarà la chiave di volta per avere medici che riescano a dare un contributo importante alla direzione dell’azienda.

La rilevanza strategica ricoperta dalle risorse umane a livello di management rappresenta un valore inestimabile, soprattutto nella prospettiva della qualità totale: fondamentale è, infatti, la capacità dei ruoli dirigenziali di governare le diverse variabili che contribuiscono alla qualità delle prestazioni ed alla gestione delle risorse aziendali.

E’ auspicabile ed essenziale, quindi, erogare una formazione che permetta di comprendere l’importanza delle risorse chiave del sistema nel ciclo di miglioramento delle performance.

Agire sui comportamenti professionali, attraverso la formazione, permetterà di far leva sulla variazione d’utilizzo dei servizi sanitari che può esser gestita prevalentemente sul versante dell’offerta (i.e. disponibilità e accessibilità ai servizi, stili di pratica medica, etc).

Garantendo l’appropriatezza, tanto clinica quanto organizzativa, delle prestazioni potremo contenere l’andamento incrementale della domanda e il conseguente sovra utilizzo delle sempre più scarse risorse disponibili.

La gestione della conoscenza aiuterà ad incrementare il valore delle attività cliniche e gestionali, minimizzando i problemi di sempre: errori, incapacità di prevenire il prevenibile, sprechi, scarsa qualità dell’assistenza, variazioni incontrollate nelle politiche e nella pratica, cattiva esperienza del paziente, adozione iperentusiastica di interventi di scarso valore ed incapacità di trasferire la nuova evidenza scientifica nella pratica clinica.

Tali premesse potranno essere realizzate attraverso una formazione manageriale orientata non solo ad impartire nozioni core ma a sviluppare competenze “soft” che supportino efficacemente l’azione dei medici.

Conclusioni

Prof. Luigi Frati, On. Prof.ssa Paola Binetti

Ancora una volta si rende necessario progettare un  cambiamento di passo in coloro che attualmente si occupano della formazione dei medici. Cogliere le nuove sfide formative è la responsabilità a cui non ci si può sottrarre se si vuole continuare a garantire un’assistenza di qualità ai malati, attraverso una nuova consapevolezza degli obiettivi che deve raggiungere la formazione dei medici. C’è un urgente bisogno di ricerca clinica, per affrontare temi e problemi che assillano nuove generazioni di malati, a cominciare da quelli affetti da malattie rare. C’è bisogno di rivedere trattamenti terapeutici in parte obsoleti o comunque scarsamente efficaci nel contrastare una sintomatologia dolorosa e debilitante. Accanto alla classica competenza clinica, che sembra procedere verso una direzione sempre più specialistica, occorre mantenere fermo l’obiettivo di una formazione di base che consenta al medico di avere una visione il più ampia possibile del malato. Paradossalmente si potrebbe dire che non ci servono specialisti di altissima competenza “tecnica”, se hanno perduto la dimensione fondamentale della relazione medico-paziente. Una relazione che impegna l’uno e l’altro a livello personale, nella complessità del loro essere uomini e quindi anche nella complessità biologica del malato, che ha diritto di essere visto e considerato nella sua unità oggettiva e soggettiva. Ma accanto alla continua valorizzazione del profilo clinico generale occorre prestare grande attenzione fin dai  primi anni del corso di laurea anche alla vasta tematica della sanità pubblica, alla prevenzione e alla sempre più indispensabile riabilitazione, legata all’incremento progressivo delle cronicità e delle diverse forme di disabilità. Sono alcuni tra i temi più importanti su cui le facoltà di medicina sono chiamate a riflettere anche attraverso le forti implicazioni di natura economica e l’ormai indifferibile necessità di ripensare gli assetti organizzativi della sanità, in cui i costi lievitano in maniera non più gestibile né a livello locale, né a livello regionale né a livello nazionale.

Il tema dei livelli essenziali di assistenza, i classici LEA, ha molto a che fare anche con la riflessione sul core curriculum, perché anche un giovane medico in working progress possa sapere fin dal primo momento cosa potrà prescrivere ai propri pazienti e cosa dovrà esigere che venga garantito ai suoi pazienti in un piano di cura realistico, in cui appropriatezza ed efficacia, siano saldamente intrecciate alla competenza clinica e alle nuove domande di etica professionale. Ma i piani di studio della facoltà di Medicina non sembrano corrispondere adeguatamente alle nuove e mutate esigenze della sanità. La prevenzione non occupa, in termini di crediti formativi, lo spazio necessario a creare negli studenti di medicina la forma mentis necessaria a svolgere un’efficace lavoro di formazione-informazione con i loro pazienti, cominciando quando questi non sono ancora neppure pazienti.

Negli anni 90 le facoltà di medicina più attente e sensibili alle proposte spesso innovative della pedagogia  medica cercarono di passare da un approccio teacher centered ad uno student centered. Sembrava una rivoluzione copernicana: mettere al centro dell’universo formativo non il maestro che insegnava, ma lo studente che doveva apprendere. Occorreva imparare a ragionare in termini di obiettivi di apprendimento, selezionando i problemi da cui poi gli studenti avrebbero dovuto ricavare gli elementi strutturali del loro sapere medico.Il dibattito tra gli esperti era spesso concentrato sulle nuove metodologie didattiche, sui criteri di valutazione degli studenti. Oggi tutto ciò appare certamente utile, ma decisamente insufficiente. Prevenzione e riabilitazione per essere davvero efficaci richiedono una mentalità capace di valorizzare intensamente la relazione con il paziente: servono nuovi modelli di comunicazione, che facciano partecipare il paziente a tutto il processo di tutela e di cura della sua salute. In altri termini occorre fare un passo avanti e integrare il modello student centered con quello patient centered o ancor meglio con un approccio che anticipa lo status di malato e di malattia.. Evidentemente cambiano alcune modalità relazionali importanti, perché cresce la conoscenza e la cultura medica del cittadino che cerca sul web risposte ai suoi dubbi e alle sue paure, prima ancora di sottoporli al medico. Non si accontenta delle proposte del medico e cambia medico con grande facilità quando ciò che ascolta non è di suo gradimento nella sostanza o anche semplicemente nel modo. E’ il nuovo paziente esperto con cui molti medici non riescono a stabilire la giusta relazione di empatia, per ottenerne l’indispensabile compliance al trattamento. Eppure è proprio da questa convergenza di fattori che occorre ripensare la formazione in medicina, individuando tre criticità di natura temporale: l’accesso alla facoltà di medicina; la formazione in itinere fino all’esame di abilitazione, l’accesso alla scuola di specializzazione.

  1. Ripensare i criteri di selezione degli aspiranti medici in modo da non delegare l’onere della prova solo  ai quiz con domande a scelta multipla; è necessario valutare il curriculum degli studi precedenti, magari ricorrendo ad un punteggio comparativo ponderato e diventa sempre più urgente rivedere il problema del punteggio, che consente l’ammissione effettiva. Non c’è dubbio che gli aspiranti-studenti di medicina vivano come una ingiustizia il fatto che in una sede si possa entrare con punteggi molto più bassi, mentre studenti che hanno conseguito valori più alti restano esclusi, solo perché hanno avuto la sfortuna di capitare in una batteria più veloce. E’ ben nota la riserva che si fa su questo punto: il nostro diritto allo studio non offre risorse adeguate agli studenti, neppure ai più meritevoli, per cui lo spostamento di sede potrebbe diventare insostenibile per le famiglie. Ma in attesa di soluzioni più eque sul piano nazionale si potrebbe almeno valutare la possibilità di inserire una graduatoria regionale tra coloro che affrontano gli esami di ammissione per evitare che vengano esclusi in una sede, quanti a parità di punteggio sono ammessi in altra sede. Una graduatoria regionale potrebbe ridurre i costi di tipo logistico a carico delle famiglie;
  2.  Superare la fase attuale che induce gli studenti ad  una specializzazione troppo precoce; molti di loro entrano da interni nell’area in cui sperano di fare la specializzazione. Li muove spesso l’interesse concreto per quel settore, ma anche la paura di non riuscire ad entrare subito dopo la laurea e quindi di dover trascorrere vari anni in attesa di poterlo fare. Questo implica fermezza nell’esigere che seguano tutti i tirocini previsti dal curriculum e che sostengano tutti gli  esami del piano di studi con la stessa serietà. Rende necessario però rivedere i criteri di accesso alle scuole di specializzazione, per evitare il rischio che lo studente vada restringendo sempre di più l’orizzonte dei suoi interessi e delle sue competenze. Il paradosso è che poi si tenta di recuperare la formazione generale quando entra nella scuola di specializzazione, attraverso crediti lodevoli, ma francamente contraddittori con quanto si è fatto prima; Per questo è necessario aumentare il numero di posti disponibili per le scuole di specializzazione, includendo anche le scuole di Medicina generale. Ogni studente che si laurea, e che possiede i requisiti necessari, deve poter accedere alla specializzazione dopo aver sostenuto l’esame di abilitazione, senza inutili attese, dal momento che la specializzazione oggi costituisce un requisito essenziale per accedere a qualsiasi tipologia di lavoro professionale. In fase di programmazione se si prevedono, ad esempio 10.000 accessi e si calcola che l’85-90% degli studenti di medicina si laurea in corso, occorre prevedere almeno 8.500 posti complessivi per la specializzazione.
  3. Ridurre il tempo che intercorre tra la tesi di laurea e l’esame di abilitazione, riportando il tirocinio valutativo di tre mesi nell’arco dei sei anni previsti dal piano di studi della Facoltà di Medicina e anticipando la prova finale con DSM sull’intero curriculum prima della difesa della tesi. In tal modo gli studenti potrebbero laurearsi e abilitarsi all’esercizio della professione nella stessa sessione di esami. Diventerebbe così più agevole l’iscrizione ai concorsi per l’ammissione alle scuole di specializzazione, che potrebbero svolgersi nel novembre dell’anno di laurea, evitando dispersioni di tempo e consentendo ai medici di completare il loro iter formativo, già lungo, in 11 anni, 6 anni per laurearsi più cinque. anni per specializzarsi. In tal modo l’ingresso effettivo nella professione potrebbe avvenire intorno ai 30 anni, mentre ora i tempi sono davvero troppo troppo lunghi!