Il ruolo organizzativo e pedagogico del Presidente di Corso di Laurea Magistrale in Medicinan.60, 2013, pp.2683-2698, DOI: 10.4487/medchir2013-60-3

Abstract

Until lately, the Presidents of the Italian Undergraduate Curricula in Medicine were fully aware of their role in curriculum managing only. A recent reform of the Italian University Structure, shifting the focus from the Schools of Medicine to the single Departments, gave the Curricula Presidents larger autonomy but also burdened them with new managerial tasks, especially in the field of quality assurance. In the meantime, the spurs received by the National Conference of Undergraduate Curricula Presidents, through its Educational Innovation Committee, and the bench-mark of International Medical Education, are convincing the Italian Curricula Presidents of their constitutional role as promoters of the new achievements of research in Medical Education, too. In this setting, the Educational Innovation Committee organized a workshop, open to all the Undergraduate Curricula Presidents, on the topic of their changing role. The workshop was held in Rome (Sapienza University) on the 23rd June 2013, and gained a wide attendance.

The workshop was subdivided into two subsequent Sessions, respectively dealing with the managerial and educational roles of the Presidents of Undergraduate Curricula in Medicine. Each Section was organized in three contemporary working groups. Each class was lead by an expert in medical education and by a chairperson, and worked separately on a different topic. At the end of each Session,  a plenary debriefing allowed all participants to share the conclusions of the different groups. The topics addressed in the single groups were: Session 1 (managerial role): 1.1) the role of the President of the Undergraduate Curriculum in Medicine; 1.2) the role of the Coordinators of the single Integrated Courses and Terms (Italian curriculum is 6-year long and is arranged into 12 subsequent semesters); 1.3) the role of the Teaching-Educational Committee (every President should by assisted by a technical committee including both teachers and students, and in some Curricula a proper Medical Education Committee is also present); Session 2 (educational role); 2.1) quality control, including self-evaluation, on curriculum efficacy; 2.2) teaching and learning clinical skills; 2.3) modalities of learning assessment. 

Articolo

 

Premessa

In questo articolo si dà ragione, per sommi capi, dell’atelier pedagogico che il Gruppo di Lavoro Innovazione Pedagogica ha organizzato per la Conferenza Permanente dei Presidenti di Corso di Laurea Magistrale (CLM) in Medicina, a Roma Sapienza il 23 Giugno 2013.

Scopo di questo atelier era di fare il punto sul ruolo del Presidente del CLM in Medicina, soprattutto in questa fase delicata di passaggio in cui viene ridefinito il ruolo di raccordo della facoltà, o della scuola di Medicina. Il Presidente di CLM si trova oggi ad essere coinvolto sempre di più in un’impegnativa ricerca di eccellenza didattica e di innovazione pedagogica, che ne esalta le doti di pedagogista, ma anche i crescenti compiti organizzativi (una volta in gran parte demandati alle facoltà) che affronta spesso senza avere adeguate strutture di supporto.

In questo contesto, è maturata la decisone di coinvolgere i Presidenti di CLM in un atelier, che affrontasse tali tematiche. Queste hanno confermato la loro grande attualità, stante l’adesione senza precedenti riscontrata: hanno partecipato 48 tra Presidenti e loro delegati e 5 Studenti in rappresentanza del SISM (per l’elenco dei partecipanti si rimanda all’Appendice in calce a questo articolo).

– la prima, dedicata al ruolo manageriale della  Presidenza del CLM, si è concentrata, in altrettanti Laboratori, sugli attori dell’organizzazione didattica: il Presidente di CLM, la Commissione Tecnica di Programmazione didattico-pedagogica (CTP) e il Coordinatore Didattico di anno/semestre e di corso integrato;

– la seconda, incentrata sul ruolo pedagogico del Presidente di CLM, ha affrontato, in altrettanti Laboratori, alcuni temi squisitamente pedagogici quali: la valutazione dell’apprendimento, le attività formative professionalizzanti e, in questa fase di interazione con l’ANVUR, la valutazione dell’efficacia didattica.

Ogni Laboratorio è stato animato da un esperto (in genere un Presidente di CLM o un membro del Consiglio Direttivo della Società Italiana di Pedagogia Medica) e da un moderatore (in genere un Presidente di CLM).

Sessione I: Laboratorio No. 1

Tema: Il ruolo del Presidente di Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia

Esperto: Giuseppe Familiari (Roma Sapienza, Polo S. Andrea)

Moderatore: Maria Filomena Caiaffa (Foggia)

Obiettivi: Al termine del Laboratorio, i partecipanti dovranno essere consapevoli che il Presidente, oltre alle responsabilità formali della gestione del CLM, ha anche le seguenti responsabilità/obblighi:

– indirizzo verso modelli innovativi e aggiornati di pedagogia medica, condivisi con la comunità internazionale;

– promozione dei valori fondanti della professionalità e del comportamento eticamente corretto;

– attenzione a che vi sia il giusto equilibrio di ruoli all’interno della comunità co-educante (Corpo Docente/Studenti/Pazienti).

Il ruolo del Presidente di CLM: da quello istituzionale a quello pedagogico

Il Presidente del Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia (CLMMC) riveste un ruolo oltremodo complesso, in un momento storico caratterizzato da un rapido cambiamento economico e sociale. Andreas Schleicher1 definisce emblematicamente tale complessità: “Today, because of rapid economic and social change, Schools have to prepare students for jobs that have not yet been created, technologies that have not yet been invented and problems that we don’t yet know will arise”. Il Presidente del CLMMC, oltre alle responsabilità formali legate alla gestione del Corso di Laurea, dovrebbe quindi avere anche un ruolo di indirizzo verso modelli pedagogici innovativi, aggiornati e condivisi con la comunità internazionale; dovrebbe essere inoltre promotore dei valori fondanti della professionalità e del comportamento eticamente corretto dei docenti e degli studenti; dovrebbe curare che vi sia il giusto equilibrio all’interno della comunità co-educante costituita dal corpo docente, dagli studenti e dai pazienti.

Il Presidente ha, pertanto, non solo un ruolo istituzionale, ma anche un ruolo a forte caratterizzazione pedagogica, comprendente quello della promozione di valori nell’ambito della comunità co-educante.

Il ruolo istituzionale del Presidente è ben descritto nei regolamenti didattici degli Atenei, anche se, in relazione all’applicazione della Legge n. 240 del 30/12/2010, vi possono essere interpretazioni diverse negli Statuti degli atenei italiani. A titolo di esempio, ai commi 4 e 5 dell’Articolo 13 (Corsi di Studio) dello Statuto della Sapienza di Roma è scritto che al “Presidente spetta il compito di convocare il Consiglio, determinare l’ordine del giorno, organizzare la didattica e coordinare – in accordo con il/i Dipartimento/i coinvolto/i le coperture dei singoli insegnamenti” e che “i Consigli operano in conformità al Regolamento Didattico di Ateneo, assicurano la qualità delle attività formative, formulano proposte relativamente all’ordinamento, individuano annualmente i docenti tenendo conto delle esigenze di continuità didattica”.

In estrema sintesi, il Presidente predispone il documento di programmazione didattica che deve essere approvato dal Consiglio, in relazione al piano degli studi, alle sedi delle attività formative professionalizzanti, alle attività didattiche elettive, al calendario delle attività didattiche e degli appelli d’esame, ai programmi dei singoli corsi integrati ed ai compiti didattici attribuiti ai Docenti ed ai Tutori.

Il Presidente, come recentemente previsto dal Decreto Legislativo 27/01/2012 n. 19, riguardante l’introduzione del sistema di accreditamento iniziale e periodico dei corsi di studio, predispone inoltre il rapporto del riesame annuale e provvede ai numerosi adempimenti previsti dall’attivazione della scheda SUA. Questi ultimi compiti previsti dal Decreto Legislativo sono in realtà complessi e ampliano il ruolo del Presidente, là dove alla sua funzione strettamente istituzionale deve essere aggiunta quella che preveda una buona conoscenza e una buona pratica delle regole della pedagogia medica.

Il ruolo pedagogico del Presidente non deve però essere considerato solo nel nuovo confronto con il sistema di valutazione e di accreditamento italiano (ANVUR/AVA), ma soprattutto in relazione al confronto obbligato con la dimensione internazionale della medical education, dove sono costantemente rivalutate le diverse abilità del core curriculum (curriculum planning), la certificazione del loro effettivo raggiungimento (learning outcomes), le nuove strategie di apprendimento/insegnamento (approaches to teaching and learning), i metodi di verifica dell’apprendimento (assessment tools) e di tutto quello che riguarda, in senso lato, le metodologie ed il management della formazione del medico.2,3,4,5 

L’attenzione del Presidente dovrà essere incentrata anche e soprattutto sull’efficacia di singole parti del processo formativo, come ad esempio l’erogazione delle attività e i risultati di apprendimento nei singoli corsi integrati e nei singoli moduli all’interno dei corsi integrati, bilanciando l’attenzione tra qualità del processo e qualità del prodotto, allo scopo di organizzare il curriculum in maniera più sistematica, più trasparente e soprattutto rendendo i docenti più responsabili.6

Uno strumento pratico ed efficace per guidare la riflessione sulle strategie pedagogiche del corso di laurea in Medicina e Chirurgia è sicuramente offerto dalle SPICES di Harden.7 Come suggerito dal metodo SPICES, in una visione moderna, ed ampiamente accettata dalla letteratura internazionale, la didattica moderna dovrebbe essere centrata sull’apprendimento piuttosto che sull’insegnamento (Student-centred education), finalizzata all’apprendimento per problemi (Problem-based learning), con integrazione interdisciplinare e interprofessionale (Integrated education), a misura di studente (Elective-driven education) e sistematica (Systematic education).8 Alcuni esempi di organizzazione curriculare derivano anche da questo modello, come il curriculum dal profilo biomedico-psico-sociale caratterizzato da forte integrazione verticale tra scienze di base e scienze cliniche, dall’inizio precoce della formazione clinica e da un percorso verticale di metodologia medico-scientifica e scienze umane che accompagna lo studente sino alla laurea.9,10,11

Un insegnamento moderno deve inoltre fare espresso riferimento ai valori che possono trarsi dall’apprendere all’interno della comunità, nei cui confronti il Corso di Laurea dovrebbe avere maggiori responsabilità formative.12,13,14

Il ruolo del Presidente di CLM, promotore di valori ed armonizzatore della comunità co-educante

Il ruolo pedagogico del Presidente deve essere considerato in senso ancora più ampio, in relazione ai comportamenti eticamente corretti che dovranno acquisire gli studenti in formazione, all’interno di un contesto formativo che ne sappia far emergere correttamente le potenzialità inespresse.15,16,17

È emblematica, in tal senso, la proposizione posta da Stefano Semplici,18 Presidente del Comitato Internazionale di Bioetica dell’UNESCO: “se nelle Facoltà di Medicina si debba semplicemente insegnare come funziona il corpo umano, a quali rischi di malattia è esposto e come le diverse patologie possono essere efficacemente curate o si debba piuttosto integrare questo fascio sempre più differenziato di competenze in una visione del senso della pratica medica, dei suoi fini e dunque, conseguentemente, dei suoi doveri”. Sempre dallo stesso autore, il richiamo all’Art. 6 del Codice Deontologico FNOMCeO là dove è scritto: “il Medico è tenuto a collaborare alla eliminazione di ogni forma di discriminazione in campo sanitario, al fine di garantire a tutti i cittadini stesse opportunità di accesso, disponibilità, utilizzazione e qualità delle cure” ed il suo commento che riportiamo integralmente: “Non si tratta, con tutta evidenza, di uno standard di competenza. Si tratta del dovere morale di opporsi all’idea che ogni cittadino ha diritto alla speranza di salute che è in grado di comprare e nulla più. Questa tesi non si trova nei trattati di anatomia e non corrisponde alle condizioni di esercizio della pratica medica in molti paesi. Fa parte, con altri principi come quello del rispetto dell’autonomia del paziente, di una prospettiva etica, prima ancora che di un quadro normativo giuridicamente vincolante, che si chiede di condividere. E che dunque dovrebbe essere insegnata. Come non sempre accade, almeno in forma curriculare esplicita, visto che la bioetica e l’etica medica continuano a spiccare per la loro assenza in molte delle Facoltà di medicina italiane”. Senza dubbio parole forti e importanti, su un tema che ha già l’attenzione dei Presidenti.

Anche nella prospettiva internazionale, è forte la consapevolezza del fatto che i valori della professionalità (professionalism) debbano essere incorporati all’interno dell’intero percorso curriculare.19

I valori della globalizzazione dell’educazione medica sono infine importanti nella visione che ogni singolo Corso di Laurea di Medicina e Chirurgia non debba essere una entità isolata, ma debba condividere culture ed esperienze di tipo internazionale. Affrontare i temi della salute globale significa inevitabilmente incrociare la questione della complessità e dell’efficacia con quella dei fini e dei beni.

Il ruolo “multifunzionale” del Presidente può essere sinteticamente descritto da queste definizioni:

1. saper organizzare e coordinare le attività didattiche con attenzione alla realtà internazionale, seguendo le giuste innovazioni e suscitando il dibattito corretto tra Docenti e Studenti;

2. saper promuovere comportamenti eticamente corretti sia nei Docenti che negli Studenti;

3. costituire il primo esempio di correttezza professionale, competenza e comportamento nei confronti degli Studenti e dei Docenti;

4. essere in grado di risolvere con equilibrio le problematiche, invece di alimentare discordie, che dovessero porsi nella gestione del corso.

Il Questionario delle Priorità: l’emergenza pedagogico/formativa

Nell’ambito del laboratorio, è stato distribuito ai Presidenti un “Questionario delle Priorità”, nel quale si chiedeva di indicare, tra le 29 azioni pedagogico/formative di miglioramento del Corso di Laurea descritte, le cinque azioni giudicate come urgenti e prioritarie (Tab. 1).

L’analisi dei questionari compilati ha evidenziato la seguente lista delle cinque priorità scelte dai partecipanti, in ordine decrescente:

1. organizzo il tirocinio pratico-formativo degli studenti cercando di creare le condizioni che migliorino la qualità dell’apprendimento in laboratorio ed in clinica (piccoli gruppi);

2. istituisco un gruppo di lavoro per la definizione delle attività didattiche professionalizzanti di concerto con il Preside di Facoltà/Direttore di Scuola e il Direttore Generale dell’Azienda;

3. istituisco o rinnovo la “Commissione Paritetica” con gli studenti, cercando di metterli realmente al centro del processo formativo;

4. potenzio i rapporti internazionali cercando di aumentare il numero di accordi bilaterali ERASMUS e il numero di soggiorni internazionali degli studenti e dei docenti;

5. analizzo i corsi integrati, le modalità di insegnamento e avvio un processo di riorganizzazione delle aggregazioni disciplinari.

L’analisi delle azioni pedagogico/formative, scelte come prioritarie dai Presidenti, pone l’accento sull’esigenza di rinnovamento e di potenziamento su ambiti basilari quali quello del core curriculum e dello svolgimento corretto delle attività didattiche professionalizzanti, il rapporto con gli studenti, la maggiore esigenza di scambi internazionali, la riorganizzazione dei corsi integrati. Questi argomenti rappresentano già materia di studio per la Conferenza Permanente dei Presidenti di CLM in Medicina, e questo censimento di opinione non fa che rafforzare l’idea del giusto percorso intrapreso, già da numerosi anni, dalla Conferenza stessa.

Sono diventato Presidente di Corso di Laurea. Nei primi cento giorni del mio mandato affronto queste priorità di ambito didattico/pedagogico: (indicare non più di 5 opzioni tra quelle esistenti o proponendone altre)

1 Attivo un gruppo di lavoro per la definizione della mission formativa, specifica del corso
2 Analizzo l’organizzazione didattica per valutare il livello di integrazione verticale/orizzontale
3 Analizzo i corsi integrati, le modalità di insegnamento e avvio un processo di riorganizzazione delle aggregazioni disciplinari
4 Analizzo l’organizzazione didattica verificando se è condotta per problemi o è sistematica
5 Istituisco o rinnovo la “Commissione Tecnico-Pedagogica”
6 Istituisco la Commissione “medical education” per implementare la “internazionalizzazione” del CLM
7 Istituisco un gruppo di lavoro per la definizione delle unità didattiche elementari (UDE) ed una analisi/revisione del “core curriculum” su standard Europeo
8 Istituisco un gruppo di lavoro per la definizione delle attività didattiche professionalizzanti di concerto con il Preside di Facoltà/Direttore di Scuola e il Direttore Generale dell’Azienda
9 Mi metto a scrivere un codice di comportamento etico per i Docenti e gli Studenti
10 Analizzo le forme esistenti di valutazione degli studenti (compreso l’esame di laurea), vedo il loro livello di coerenza con gli obiettivi didattici e cerco di razionalizzarne l’organizzazione generale
11 Istituisco o rinnovo la Commissione “Quality Assurance” e mi occupo del controllo dell’efficienza didattica del CLM, facendo anche attenzione all’efficacia didattica dei singoli Docenti
12 Istituisco o rinnovo la “Commissione Paritetica” con gli studenti, cercando di metterli realmente al centro del processo formativo
13 Faccio una analisi delle attività svolte dai coordinatori di semestre/coordinatori di corso integrato e propongo al Consiglio un rinnovo totale/parziale
14 Implemento metodologie didattiche in modalità E-learning avanzate istituendo un gruppo di lavoro ad hoc
15 Implemento o istituisco lo “Skill Lab” o un “Centro di Simulazione Avanzato”
16 Mi occupo, per quanto rientri nelle mie possibilità di gestione, di migliorare la vivibilità dei luoghi di studio, delle aule, dei laboratori. Cerco di rendere disponibili i fondi che sono necessari chiedendo ai Responsabili dei Centri di Spesa correlati al CLM
17 Mi occupo della didattica tutoriale e cerco di rinnovare l’organizzazione esistente
18 Attivo forme di peer-education coinvolgendo studenti anziani e specializzandi
19 Implemento la collaborazione con il territorio promuovendo nuove iniziative/convenzioni con Enti Pubblici, Ospedali, ASL, Ordine dei medici, Associazioni in ambito sanitario etc.
20 Potenzio il servizio di biblioteca con abbonamenti on-line a riviste scientifiche e pedagogiche
21 Potenzio i rapporti internazionali cercando di aumentare il numero di accordi bilaterali ERASMUS e il numero di soggiorni internazionali degli studenti e dei docenti
22 Istituzionalizzo seminari di aggiornamento pedagogico per i docenti, cerco di istituire dei premi per i migliori studenti del CLM, implemento i “grand rounds” e le “conferences”
23 Attivo un percorso di eccellenza centrato sulla ricerca scientifica per gli studenti meritevoli
24 Potenzio e razionalizzo il sito internet del CLM (bacheca, calendari, forum etc.)
25 Mi occupo delle ADE e cerco di implementare le integrazioni interprofessionali
26 Potenzio e razionalizzo l’attività della segreteria didattica del CLM e sottolineo l’importanza del rispetto degli orari di ricevimento degli studenti
27 Se sono Presidente di CLM di un piccolo Ateneo con un numero limitato di Docenti, cerco di risolvere i problemi che possono derivare da pensionamenti e/o maternità del personale docente.
28 Organizzo il tirocinio pratico-formativo degli studenti cercando di creare le condizioni che migliorino la qualità dell’apprendimento in laboratorio ed in clinica (piccoli gruppi)
29 Cerco di organizzare in modo razionale il calendario delle lezioni frontali, del tirocinio pratico-formativo, gli spazi per lo studio autonomo e il calendario di esami.
30 Altro:

Tab. 1 – Il “Questionario delle Priorità” per l’azione didattico-pedagogica del Presidente di CLM in Medicina

Sessione I: Laboratorio No. 2

Tema: Il ruolo del Coordinatore di Corso Integrato e di Semestre/Anno

Esperto: Carlo Della Rocca (Roma Sapienza, Polo Pontino)

Moderatore: Silvio Scarone (Milano Statale, Polo S. Paolo)

Obiettivi: Al termine del Laboratorio, i partecipanti dovranno essere consapevoli che:

– il Coordinatore di Corso Integrato (CCI) e il Coordinatore di Semestre/Anno (CS) hanno funzioni sia tecnico-organizzative che pedagogiche;

– il CCI e il CS lavorano all’interno e per un progetto pedagogico unitario e condiviso del CLM, con il quale si confrontano continuamente;

– la possibilità che il CCI e il CS hanno di adempiere alle proprie funzioni è strettamente collegata alla capacità di interagire tra loro e con i docenti.

Dopo un breve giro di presentazione, l’esperto ha impostato la propria relazione sui compiti del CCI e del CS presentando una serie di esperienze criticamente riesaminate. A seguire è stato svolto un lavoro in piccoli gruppi costituito dalla pianificazione/programmazione di un semestre tipo (il I semestre del IV anno del CLMMC “E” del Polo Pontino della “Sapienza, Università di Roma”) articolata sulla base di obiettivi didattici, distribuzione dei CFU, tipologia di insegnamento e modalità e calendario degli esami. Il lavoro dei gruppi è stato infine discusso collegialmente ed è stata quindi raggiunta una sintesi motivata e condivisa di quanto elaborato, che ha costituito il prodotto finale del lavoro del laboratorio da presentare in plenaria.

Il ruolo del Coordinatore di Corso Integrato

È stato rilevato come la figura del Coordinatore di Corso Integrato20 sia ormai diffusamente consolidata mentre quella del Coordinatore di Semestre lo è molto meno (96% vs 59% dei CLMMC italiani, fonte Site Visit, III esercizio I Ciclo21)  ed è stato sottolineato come spesso sia il Presidente di CLM a vicariare quest’ultima figura, talvolta anche inconsapevolmente, benché si tratti di un ruolo fondamentale. Per ambedue le figure sono stati quindi delineati sia i compiti pedagogici che quelli organizzativi. Nel caso del CCI è stata ricordata e riproposta la check-list condivisa dalla Conferenza dei Presidenti di CLMMC e  pubblicata nel numero 35/2006 di Medicina e Chirurgia22 (Tab. 2), sottolineando come essa riguardi meramente gli aspetti organizzativi che, se pur minimali, rappresentano comunque l’ossatura del coordinamento di corso integrato.

Tab2 dossier60

In realtà, il germe del valore pedagogico dell’azione del CCI è già insito nei compiti organizzativi sopra ricordati che, tra l’altro, rispondono anche alle esigenze di trasparenza e di comportamento etico indispensabili nell’azione del docente dei nostri CLM. Ad esempio, non si può definire un orario, nel rispetto dei CFU di ciascun modulo, che sia didatticamente valido in termini di distribuzione dei compiti didattici e di pianificazione di attività didattiche coerenti, senza individuare preliminarmente e collegialmente gli obiettivi dell’apprendimento (competenze conoscitive e operative) nel rispetto del core curriculum.Tale azione va fatta partendo da “cosa lo studente deve sapere/saper fare” e non da “cosa il docente pensa di dover  insegnare” e non va disgiunta dall’individuazione di forme di valutazione pertinenti agli obiettivi stessi. In questo senso, a livello del Corso Integrato, l’integrazione tra funzioni pedagogiche e organizzative risulta più immediata anche perché la mancata integrazione tra le due funzioni risulta facilmente in una “scomposizione” dell’integrità del corso stesso, che è macroscopicamente evidente sia allo studente che ai docenti.

Il ruolo del Coordinatore di Semestre

Diverso appare il discorso per il coordinamento di semestre, dove i compiti organizzativi, anch’essi riassunti in una check-list condivisa dalla Conferenza, e pubblicata sempre nel numero 35/2006 di Medicina e Chirurgia (Tab. 3), sono particolarmente rilevanti e possono apparire meno immediatamente integrati con una funzione pedagogica. È per questo che la mancanza del CS nella quasi metà dei CLMMC italiani viene solo apparentemente vicariata da un coordinamento centrale che, nella stragrande maggioranza dei casi, non può far altro che distribuire aule e definire orari.

Tab3 Dossier60

Il Progetto pedagogico di semestre

In realtà è proprio la crucialità del compito organizzativo del Coordinatore di Semestre che può in qualche modo limitarne l’evoluzione in senso pedagogico, e non è raro che questo esiti in una funzione di mero assemblaggio di corsi tra loro rigidamente separati (si pensi alla difficoltà di introdurre, ad esempio, l’esame di semestre24). Funzione pedagogica fondamentale sarebbe, in questo contesto, quella di costruire un progetto di semestre in cui i corsi siano realmente integrati tra loro in termini, ad esempio, di una disposizione dei contenuti didattici secondo una progressione di apprendimento rinforzata anche da calendari di esami che facilitino “corsie preferenziali” a sostegno della stessa progressione di apprendimento. Per fare questo è indispensabile creare una comunità formativa di studenti e docenti centrata sulla trasparenza del patto formativo (blackboard, liste di discussione…) e verificare l’efficacia della didattica con indicatori soggettivi (i giudizi degli studenti e dei docenti) ed oggettivi sia di processo (acquisizione di competenze pedagogiche da parte dei docenti…) sia di risultato (valutazioni formative, il progress test, il flusso degli studenti nel semestre…). Tutto ciò è realizzabile in modo efficace solo se, a livello di CLM, il curriculum è stato realmente programmato secondo un progetto che abbia individuato, per ciascun semestre, un quadro coerente di obiettivi e che il tutto sia concertato e condiviso nell’ambito del rispetto reciproco dei ruoli e delle funzioni dettato dai principi dell’Etica della Pianificazione e dell’Organizzazione, anch’essi condivisi dalla Conferenza e pubblicati nel numero 54/2012 di Medicina e Chirurgia25.

Dibattito e conclusioni

Sulla base di quanto discusso, la proposta di pianificazione e programmazione del semestre-tipo è stata effettuata secondo i seguenti criteri:

– Individuazione di una successione “a cuneo” dei Corsi di Patologia Integrata, in modo che la progressione dell’apprendimento dello studente possa essere per contenuti omogenei (singolo apparato o apparati tra essi integrati; cardiovascolare e polmonare, nefro-urologico, ecc);

– “Spalmatura” dei Corsi di Anatomia Patologica e di Metodologia Clinica durante tutto il semestre con contenuti coordinati con quelli di volta in volta sviluppati nelle Patologie Integrate e con svolgimento di journal club curati dal Coordinatore del Corso Integrato di Lingua Inglese, anch’esso distribuito durante tutto il semestre;

– Centralizzazione, a livello di coordinamento di semestre, delle attività professionalizzanti, organizzate in piccoli gruppi contemporaneamente attivi a rotazione sotto il tutoraggio dei docenti dei diversi corsi, per il raggiungimento delle abilità individuate tra gli obiettivi del semestre stesso.

In conclusione è stato ampiamente condiviso come i ruoli del CCI e del CS non siano solo fondamentali per l’organizzazione puntuale ed “eticamente” corretta del CLMMC, ma che essi possano e debbano rappresentare gli strumenti effettori del progetto pedagogico del Corso di Laurea stesso, progetto che deve essere sviluppato sotto l’impulso e la guida del Presidente di Corso di Laurea, ma che di volta in volta si arricchisce e si modifica in base alle esperienze proprie dei singoli coordinamenti di corso integrato e di semestre.

Sessione I: Laboratorio No. 3

Tema: Il ruolo della Commissione Tecnica di Programmazione Didattico-Pedagogica

Esperto: Stefania Basili (Roma Sapienza, Polo Policlinico)

Moderatore: Bruno Moncharmont (Molise)

Obiettivi: Al termine del Laboratorio, i partecipanti dovranno essere consapevoli che:

– La CTP esercita funzioni istruttorie nei confronti del CCLM, o deliberative su specifico mandato dello stesso;

– La CTP  identifica le necessità didattiche del CCLM e propone le afferenze dei Docenti ai CI;

– La CTP organizza il monitoraggio permanente di tutte le attività didattiche;

– La CTP promuove iniziative di aggiornamento didattico e pedagogico dei Docenti.

La Commissione Tecnica di Programmazione didattico-pedagogica26 (CTP) è presente, come organo del corso di studi, nella maggior parte dei corsi di laurea in Medicina e Chirurgia italiani, sebbene la sua denominazione possa essere differente (ad esempio, Commissione didattica oppure Giunta per la didattica). Anche la sua composizione, così come la periodicità delle sue riunioni, varia moltissimo da sede a sede. Anche le funzioni attribuite alla CTP presentano un ampia variabilità tra le varie sedi.

Composizione e durata in carica della CTP

La CTP è solitamente prevista nel regolamento didattico del Corso di Laurea ed è istituita dal Consiglio di Corso di Laurea, e la sua durata coincide con quella del Presidente, che è in genere triennale.

Nella sua composizione la CTP include sia membri di diritto che membri eletti. Membri di diritto sono il Presidente del Corso di Laurea, che solitamente la presiede, ed il Vicepresidente. Membri eletti sono solitamente dei docenti di ruolo, preferibilmente almeno uno per ogni anno di corso. È auspicabile che la CTP sia composta dai Coordinatori didattici di semestre (o di anno, laddove così previsto). Non vi è uniformità nella presenza dei rappresentanti degli studenti. In alcuni casi la composizione della CTP include tra i membri di diritto il coordinatore del tirocinio (o attività professionalizzanti) ed il manager didattico (o responsabile della segreteria didattica). Il Presidente può integrare la CTP con altri membri, ai quali possono essere attribuite deleghe specifiche e con i vice-coordinatori di semestre, nel caso fossero previsti. Il numero dei componenti è pertanto notevolmente variabile, da un minimo di 8-10 ad un massimo di 25-30. Le funzioni svolte dai componenti della CTP debbono essere riconosciute come compito istituzionale del docente e pertanto certificate dalle Autorità accademiche come attività inerenti la didattica.

Funzioni della CTP

La CTP si riunisce in media una volta ogni due mesi, o ad intervalli più brevi quando se ne presenta la necessità, ed esercita funzioni istruttorie nei confronti del CCLM, o deliberative su specifico mandato dello stesso. In particolare, le attività della commissione si esplicano negli ambiti sottoelencati che, pur rimanendo comunque di pertinenza del Consiglio di Corso di Studi, possono giovarsi della ristretta composizione della commissione per essere definite o implementate in maniera più efficace:

i. definizione del progetto formativo del corso di studi

ii. organizzazione delle attività didattiche

iii. utilizzo delle risorse dedicate alla didattica

iv. monitoraggio della coerenza dei risultati ottenuti con gli obiettivi programmati

v. promozione dell’aggiornamento didattico-pedagogico dei docenti.

Definizione del progetto formativo del corso di studi

La CTP identifica gli obiettivi formativi del core curriculum, li aggrega nei corsi di insegnamento che risultano funzionali alle finalità formative, ed attribuisce loro i crediti formativi, in base all’impegno temporale complessivo richiesto agli studenti per il loro conseguimento. È parte di questa progettazione anche la definizione delle propedeuticità degli esami di profitto e la istituzione di limitazioni alla iscrizione agli anni successivi in funzione della progressione della carriera dello studente. Inoltre la commissione si impegna a riesaminare periodicamente la programmazione didattica in termini di calcolo del numero ottimale di docenti attesi e di attribuzione dei compiti didattici ai docenti. D’intesa con i docenti interessati, individua le metodologie didattiche adeguate al conseguimento dei singoli obiettivi didattico-formativi. È attribuito alla CTP anche il compito di valutare ed organizzare le attività didattiche elettive (ADE) altresì definite attività formative a scelta dello studente (AFASS), sia per quanto riguarda il numero di crediti ad essi attribuibili in relazione all’impegno dello studente, sia per la loro congruità con il progetto formativo.

Organizzazione delle attività didattiche

La CTP, con la collaborazione delle segreteria didattica, pianifica e coordina tutte le richieste organizzative della didattica. Particolare incombenza tecnica della CTP è la assegnazione di aule adeguate per le lezioni frontali, dei laboratori per le lezioni interattive e delle strutture assistenziali per le attività professionalizzanti. La Commissione ha la responsabilità, poi, di redigere il calendario delle attività didattiche, e di conseguenza l’orario delle lezioni, con particolare riguardo alle festività religiose, alla disponibilità delle aule ed alla pianificazione delle attività professionalizzanti. Grazie alla presenza dei docenti dei diversi anni di corso, la commissione deve stabilire anche il calendario delle verifiche di profitto, per ottenere una ottimale distribuzione delle date di esame per gli studenti, e proporre al Presidente la composizione delle commissioni di esame. Laddove se ne ravveda la esigenza, la CTP può discutere con i docenti la modalità di preparazione delle prove – formative e certificative – di valutazione dell’apprendimento, in coerenza con gli obiettivi formativi prefissati.

Il dialogo continuo con i rappresentanti degli studenti ed i coordinatori didattici di semestre o di anno servirà poi alla CTP per intervenire su ulteriori esigenze organizzative che si renderanno manifeste durante lo svolgimento dell’attività didattica, elaborando proposte, redigendo bozze di delibera ed esaminando le pratiche riguardanti gli studenti da sottoporre alla discussione collegiale del Consiglio.

I problemi specifici di singoli studenti che giungono all’attenzione della CTP e che riguardano la progressione della carriera dello studente o, comunque, la vita dello studente all’interno della comunità accademica, dovranno essere affrontati con la partecipazione del tutor al quale lo studente era stato affidato. La CTP non può infatti sostituirsi alla servizio di tutoraggio, ma deve piuttosto favorirne l’utilizzo e l’efficacia.

Utilizzo delle risorse dedicate alla didattica

La CTP valuta, con funzioni propositive nei confronti del CCLM, le afferenze ai corsi integrati di professori e ricercatori, tenendo conto delle necessità didattiche del CCLM, delle appartenenze dei docenti ai settori scientifico-disciplinari, delle loro propensioni e del carico didattico individuale. Per le competenze disciplinari non presenti, la commissione formula proposte di copertura di insegnamenti sia per quanto riguarda la tipologia di copertura (supplenza o contratto) sia per quanto riguarda i requisiti necessari per l’attribuzione. Se coerente con la regolamentazione dei Dipartimenti, la commissione può anche essere chiamata ad esprimere un parere sulle domande di copertura pervenute.

Altro compito della commissione è quello di proporre la distribuzione di risorse finanziarie del Dipartimento in funzione delle necessità dei diversi corsi integrati e delle proprie iniziative pedagogiche (acquisto di manichini e attrezzature didattiche, finanziamento di attività pedagogiche).

Monitoraggio della coerenza dei risultati ottenuti con gli obiettivi programmati

La CTP esegue una rilevazione continua della specifica realtà del CLM, dei suoi limiti e punti di forza, tramite il continuo ascolto delle istanze degli studenti e dei docenti, e tramite un’analisi ragionata dei risultati delle rilevazioni delle opinioni degli studenti e dei dati relativi alla progressione delle carriere degli studenti di ciascuna coorte. Inoltre, individua parametri di risultato e di processo, e verifica, con l’ausilio di questi, l’efficacia della didattica, programmando successivamente, d’intesa con i docenti, azioni di miglioramento. Da queste azioni deve conseguire una revisione periodica del curriculum degli studi, dell’articolazione dei corsi integrati e dell’attribuzione dei CFU sulla base dell’evidenza sperimentale raccolta.

Sulla base di queste attribuzioni la CTP può a pieno titolo svolgere le funzioni del Gruppo di riesame previsto dal DM 47/13, provvisto che nella composizione siano rappresentati gli studenti ed il personale tecnico amministrativo, assumendo quindi un ruolo ben definito nel processo di autovalutazione ed accreditamento (AVA).

a CTP promuove iniziative di aggiornamento didattico e pedagogico dei docenti e dei tutor clinici, d’intesa con la commissione per la medical education interna al Corso di Laurea o all’Ateneo (laddove istituite).27 La commissione inoltre pianifica varie forme di sperimentazione didattica, ne segue l’esecuzione e ne valuta i risultati.

Dibattito e prospettive future

Dalla discussione con i partecipanti all’atelier è emerso che, sia pur con tutte le differenze esistenti, la CTP è un organo indispensabile nella complessa realtà di un corso di laurea in Medicina e Chirurgia, al quale le sue stesse peculiarità (durata, integrazione didattica-assistenza, formazione dello studente per una figura professionale ben definita, per citarne solo alcune) impongono una organizzazione forte e ben strutturata. La commissione però, lungi dall’essere un apparato burocratico sclerotizzante, deve essere intesa come un organo dinamico, propositivo ed innovativo, soprattutto se essa si impegna a coinvolgere tutti i docenti del corso di laurea a riconsiderare i propri modelli di insegnamento alla luce degli attuali modelli di innovazione pedagogica nel campo della medical education.

Una ulteriore considerazione è emersa dalla discussione delle attribuzioni della CTP passate in rassegna nei paragrafi precedenti. È evidente che alla CTP sono attribuite funzioni importanti sia nella fase di progettazione del corso di studi che della sua realizzazione, nonché funzioni di verifica della coerenza dei risultati ottenuti con gli obiettivi definiti. Queste attribuzioni consentono alla CTP di svolgere tutte le azioni previste da un processo di qualità. Nell’ottica degli adempimenti previsti dal processo AVA (autovalutazione, accreditamento iniziale e periodico delle sedi e dei corsi di studio e valutazione periodica, DM 47/13 e documento ANVUR del 9 gennaio 2013) la CTP, oltre che configurarsi in Gruppo di riesame (come già fatto rilevare precedentemente), potrà e dovrà svolgere un ruolo fondamentale nel coadiuvare il Presidente del corso di studi per la compilazione della scheda SUA finalizzata all’accreditamento iniziale. Per contro, proprio le specifiche attribuzioni della commissione nel campo della progettazione del corso di studio e del processo di autovalutazione non possono consentire ai componenti della CTP (né tantomeno al Presidente del consiglio di corso di studi) di partecipare come componenti o coordinatori delle commissioni paritetiche docenti studenti previste dalla legge 240/10, alle quali è attribuito il compito di verifica interna della efficacia dell’attività di autovalutazione dei corsi di studio.

Sessione II: Laboratorio No. 4

Tema: La valutazione dell’efficacia didattica

Esperto: Fabrizio Consorti (Roma Sapienza “C”, Polo Policlinico)

Moderatore: Licia Montagna (Milano Statale, Polo Humanitas)

Obiettivi: Al termine del Laboratorio, i partecipanti dovranno essere consapevoli che:

– la valutazione è un’attività multidimensionale, basata su valori;

– la valutazione più corretta e utile è inquadrata in una ottica di “sistema”.

Valutazione di profitto, di processo e di risultato

Nel mondo della formazione, quando si parla di valutazione si intende un insieme di azioni il cui esito è quello di produrre un giudizio di valore su un “oggetto”, situazione o evento. In didattica, quando parliamo di valutazione si è soliti associarla alla valutazione di profitto del discente. Si tratta di un modello che si è affermato principalmente nei sistemi scolastici e di derivazione comportamentista.

La valutazione di profitto parte dalla definizione di obiettivi educativi misurabili e osservabili, con la finalità di misurare il livello di performance raggiunto alla fine del processo di apprendimento28,29,30. Questo modello, essenziale per la definizione e la valutazione di obiettivi core nella formazione sanitaria, risulta riduttivo quando si tratta di valutare abilità complesse quali le competenze relazionali, di ragionamento e di assunzione di decisioni, e soprattutto non tiene conto degli elementi di processo che hanno portato lo studente a quel risultato, ovvero non considera come oggetto della valutazione il processo di apprendimento e la modalità con cui viene ottenuta la performance osservata. Se, come detto, questo modello è considerato essenziale nella formazione sanitaria, perché permette di definire e assicurare con un buon margine di precisione un livello standard di perfomance dei futuri professionisti della salute (medici, infermieri), dall’altro restituisce una fotografia che, per quanto precisa, è anche estremamente povera rispetto all’intero percorso formativo dello studente. Non permette di comprendere i processi che hanno portato ad un determinato risultato, i fallimenti, le difficoltà, le risorse messe in campo per superarle.

Accanto a questo modello, da diversi anni nel mondo della formazione si parla di valutazione di risultato, ovvero di un sistema di valutazione che non si focalizza solo sui contenuti o sui comportamenti misurabili, ma considera anche il cambiamento del soggetto nel percorso di apprendimento, attraverso una vasta gamma di eventi, e lungo tutto l’arco di tempo della sua storia formativa. La valutazione di risultato non è da confondere con la valutazione di processo in senso stretto, in quanto si tratta di considerare non solo le conoscenze e abilità acquisite,  ma le modalità con cui questo processo è avvenuto. In altre parole, è come guardare uno stesso oggetto da più punti di vista, permettendo in questo modo di avere una comprensione più ampia del fenomeno.31

La valutazione come sistema

Considerare la valutazione come un “sistema” capace non solo di misurare se il soggetto rientra all’interno di uno standard di competenza,32 ma anche la capacità da parte dello stesso soggetto di agire, declinando il sapere e le abilità acquisite all’interno del contesto, comporta l’allestimento di metodi di valutazione plurimi e multi-modali,33 capaci di cogliere il soggetto nella gestione dei processi: per esempio, pazienti simulati per la valutazione delle skill relazionali; prove pratiche sul manichino per la valutazione delle competenze tecniche; valutazione al letto del paziente (mini-CEX34), il tutto con prove ripetute più volte nel tempo.

Un sistema di valutazione efficace, capace dunque di restituire la “rotondità” del processo formativo, è un sistema che non solo si basa su una forte progettazione, ma che chiede anche trasparenza: per esempio, dichiarando gli obiettivi di apprendimento all’inizio del percorso, obiettivi  coerenti al core curriculum nazionale. È un sistema che si preoccupa di monitorare il percorso formativo attraverso l’uso di test d’ingresso e in itinere. Questo aspetto è molto importante per uscire dalla logica di considerare il processo valutativo come un evento finale legato all’apprendimento realizzato, con il rischio di associare il risultato al programma erogato. L’introduzione di sistemi di valutazione in itinere significa considerare la valutazione come un sistema di feedback in cui la valutazione serve non solo all’autovalutazione dello studente, ma anche al docente per monitorare ed orientare l’attività didattica e formativa, in un ottica di ricerca.

In questo senso anche il progress test può rappresentare un valido strumento per sviluppare la capacità critica e di auto-valutazione dello studente, per esempio allestendo momenti di restituzione dei risultati agli studenti stessi, utilizzando il test come uno strumento longitudinale che offra la possibilità di costruire un profilo dello studente per seguire il proprio processo di apprendimento.

L’efficacia della valutazione si esprime dunque anche nella possibilità di sviluppare una cultura della valutazione, educando lo studente a saper effettuare una critica interna da confrontare poi con il feedback esterno: perché non ha senso valutare un adulto se questi non è capace di auto-valutarsi; passo indispensabile per riconoscere poi la valutazione esterna che riceve.

La competenza del valutatore

È chiaro che un sistema di questo tipo, in cui la valutazione si apre anche ad una dimensione “dialogica”, la competenza del valutatore (formatore/docente) è essenziale. Un valutatore aperto a considerare la valutazione non solo come evento misurabile ma anche come evento da interpretare e comprendere attraverso dati che provengono da eventi diversi (abbiamo visto la necessità di utilizzare metodi e strumenti diversificati a seconda degli obiettivi di apprendimento da valutare); un valutatore capace di mettersi in gioco accettando la sfida di elaborare strumenti che permettano non solo di attribuire un punteggio, ma di saper anche descrivere un fenomeno di apprendimento, per poterlo così comprendere e solo allora valutare anche nella sua soggettività.

Dibattito e conclusioni

Sulla base di queste considerazioni, e del lavoro svolto dal gruppo durante il workshop, possono essere suggerite le seguenti raccomandazioni:

– la competenza del valutatore ( = del docente che valuta) è di importanza fondamentale;

– è necessario utilizzare delle modalità oggettive e pertinenti di valutazione (prove pratiche, pazienti standardizzati, progress test delle competenze);

– un elemento importante nella valutazione è la differenza pre-post intervento. Si incoraggia perciò l’uso di test di ingresso ed in itinere;

– si caldeggia un uso più esteso del progress test nazionale come strumento: va preparato e poi discusso con gli studenti;

– ruolo degli studenti:

– vanno aumentate e valorizzate le loro “competenze” a valutare;

– va diffusa una “cultura della valutazione”, rafforzata da ritorni visibili verso gli studenti;

– una valutazione di efficacia è possibile solo se gli obiettivi sono esplicitamente indicati, preferibilmente referenziati a quelli del core curriculum nazionale

– la valutazione NON è una minaccia all’autonomia universitaria se:

– l’uniformità riguarda la core competence come risultato atteso e i criteri e metodi di valutazione;

– l’autonomia si esplica nei metodi formativi, nella testimonianza dei modelli di ruolo, nella dimostrazione di libertà critica di pensiero;

– la definizione di una “idoneità didattica” può essere il frutto maturo di un buon sistema valutativo

Sessione II: Laboratorio No. 5

Tema: Le Attività Formative Professionalizzanti

Esperto: Rosa Valanzano (Firenze)

Moderatore: Luigi Demelia (Cagliari)

Obiettivi: Al termine del Laboratorio, i partecipanti dovranno essere consapevoli che:

– distribuzione e modalità di svolgimento delle Attività Formative Professionalizzanti (AFP) sono assai variabili in Italia;

– le difficoltà attuative nell’organizzazione delle AFP possono trovare numerose soluzioni;

– le AFP includono non solo abilità operative (saper fare) ma anche abilità relazionali e competenze professionali.

Le attività didattiche professionalizzanti rappresentano un elemento distintivo ed imprescindibile della formazione medica, che coniuga le conoscenze  acquisite con le abilità ad esse connesse.35 

Non si tratta comunque di esclusive competenze tecniche, ma anche di  competenze gestuali, emotivo-relazionali e metodologiche-metacognitive che dovranno condurre lo studente a comprendere le potenziali integrazioni tra medici, tra le differenti figure professionali, le persone assistite e la società.

Inoltre, le attuali possibilità diagnostiche procedono ad una velocità che spesso supera le nostre capacità di trattare e di adeguatamente intervenire.

La storica affermazione “see one, do one, teach one” non è dunque più storicamente accettabile. Tuttavia le basi della conoscenza, la risoluzione dei problemi, la capacità di sintesi e di analisi  rimangono in ogni caso quali presupposti indispensabili per il loro conseguimento.

Competenze gestuali

Le competenze gestuali devono prevedere:

– la comprensione della procedura, in termini di indicazioni, complicanze e controindicazioni;

– l’apprendimento delle modalità di esecuzione (ad esempio: conoscere la regione anatomica, individuare il corretto angolo di visuale, conoscere e scegliere i materiali necessari, saperli utilizzare in modo appropriato e sicuro, etc.);

– l’acquisizione del coordinamento psico-motorio necessario;

– l’acquisizione della specifica abilità tecnica (technical skill).

Molteplici sono le modalità didattiche utilizzabili: letture, modelli, animali, cadaveri, attori (paziente standardizzato), programmi computerizzati, simulatori virtuali, persone malate, peer physical examination. Esse dovranno essere scelte sulla base del tipo di procedura e del livello di conoscenza stabilito, nonché, ovviamente, sulla disponibilità delle attrezzature scelte. Un cenno a parte va fatto riguardo la peer physical examination che potrà divenire sempre più diffusa a causa della minore presenza dei malati nei reparti, conseguente al diffondersi di altri tipi di assistenza (es. ospedali territoriali, case protette, hospice, etc), della presenza di malati più gravi (e quindi meno facilmente disponibili per gli studenti), nonché per il possibile rifiuto della visita da parte delle persone assistite. La peer physical examination presenta tuttavia lo svantaggio di svolgersi in un ambiente protetto, in assenza della componente empatica, e con la possibile presenza di fattori locali, quali leggi, costumi, religioni che possono pregiudicare un corretto apprendimento.

Competenze emotivo-relazionali

Di grande complessità risulta l’insegnamento e l’acquisizione delle competenze emotivo-relazionali, tanto che Cochrane ed altre EBM rewievs affermano che esse possono sì essere insegnate, ma senza la sicurezza del loro effettivo trasferimento e mantenimento nella pratica clinica. Le competenze emotivo-relazionali devono essere indirizzate sia verso la persona assistita sia verso gli altri studenti, i medici, gli infermieri e le altre figure professionali, il cui lavoro potrà garantire adeguati risultati solo se svolto in maniera collaborativa e coordinata.

Benché sia dimostrato che adeguate competenze emotivo-relazionali assicurino una migliore diagnosi, una migliore scelta decisionale da parte del paziente ed un migliore outcome, l’insegnamento è spesso assente o inefficace, talora proprio per il mancato coinvolgimento dell’assistito. La valutazione di tali competenze è estremamente difficile in quanto viene ad inserirsi la dimensione dell’attendibilità:

– la conoscenza e l’abilità;

– la capacità di discriminazione (e di autovalutazione dei propri limiti);

– la coscienziosità (precisione);

– la veridicità (l’assenza di inganno nell’interazione discente/docente).

Le modalità di approccio alle competenze emotivo-relazionali possono essere:

– attitudinali (basate sulla sensibilità e sulla consapevolezza culturale);

– cognitive (basate sulla conoscenza multiculturale);

– trans-culturali (basate su appropriate skill che, partendo dallo stretto legame tra comunicazione ed esito della cura, si modulino e si adeguino sulla base del tipo di malato, cercando di eliminare le disparità etniche tramite un’adeguata comunicazione trans-culturale).

Competenze metodologiche/meta-cognitive

Le competenze metodologiche/metacognitive (cliniche) consistono nella capacità di organizzare, dirigere e controllare i processi mentali, adeguandoli alle esigenze del compito da svolgere. Essere permettono di costruire il sapere partendo da strategie cognitive ed esperienziali elaborate personalmente a partire da informazioni conosciute. Esse includono competenze generiche, quali il ragionamento, la comunicazione, l’aggiornamento, la professionalità, e competenze specifiche, tra le quali l’analisi, la valutazione, l’interpretazione, la programmazione, la comunicazione, l’intervento, nonché lo sviluppo professionale, il suo mantenimento e trasferimento. In definitiva, quanto più una persona è cosciente del suo operato e di come la propria mente lavora, tanto  più è in grado di operare un controllo sui propri processi cognitivi e conseguentemente ottiene migliori risultati nelle attività che esegue.

Insegnamento e valutazione dell’apprendimento delle competenze professionali

Le modalità didattiche e valutative devono essere modulate in maniera flessibile ed adeguata al contesto didattico dei vari CLM.

In primis, è necessario individuare e precisare  in maniera chiara e fattibile le skill che devono essere incluse nei curricula, prevedendo una loro coerente progressività, stabilendo una gradualità nel livello di responsabilità, associata ad un’adeguata metodologia didattica, e ad una   pertinente modalità di verifica.

È inoltre ovviamente  necessario, a monte, che esistano strutture e facilities didattiche adeguate, pur nell’ambito delle peculiarità delle diverse esigenze o scelte locali. In alcuni casi esistono infatti difficoltà attuative, conseguenti ad  inadeguati accordi con il SSN, ad indisponibilità di spazi idonei ed anche (benché raramente) alla resistenza, da parti dei docenti, a dedicarsi a tale  tipo di didattica, privilegiando invece quella frontale che  risulta di routinaria, e quindi  più agevole, attuazione.

Strumenti didattici per le attività formative professionalizzanti

Per quanto sopra enunciato, gli strumenti didattici possono e sono estremamente diversi nei vari CLM e possono prevedere: letture, modelli, animali, cadaveri, attori (paziente standardizzato), programmi computerizzati, simulatori virtuali, persone assistite.

Di seguito viene precisato il setting e le caratteristiche delle varie scelte didattiche.

1. L’osservazione diretta del paziente

2. La peer physical examination

3. L’impiego del paziente standardizzato

4. L’utilizzo di animali da laboratorio

5. L’ impiego di cadaveri

6. La disponibilità di laboratori chirurgici

7. L’impiego di metodiche innovative, quali simulatori, realtà virtuale, etc.

Osservazione diretta del paziente

L’osservazione diretta della persona assistita consente di lavorare nell’ambiente reale, permettendo allo studente di raccogliere l’anamnesi, di fare l’esame obiettivo, di eseguire una medicazione, etc. Tali azioni dovranno sempre considerare la tipologia dell’assistito ed il contesto socio-culturale in cui essa vive, nonché le sue convinzioni etico-religiose, alle quali potranno conseguire differenti modalità di visita o di setting di visita. Una donna di religione islamica, ad esempio, potrebbe chiedere di essere visitata da un sanitario donna, rendendo implicito che, in tale caso, alle abilità tecniche si affiancherebbero le abilità emotivo-relazionali e metodologiche-metacognitive.

Peer physical examination (PPE)

Le modalità di gestione del sistema sanitario Italiano si sono profondamente modificate negli ultimi anni, parallelamente alle caratteristiche dei pazienti stessi, che presentano un età anagrafica più elevata, con conseguente incremento delle  co-morbidità e quindi, della complessità. A fronte di ciò si associano richieste aziendali (talora perentorie) di riduzione dei giorni di degenza. Da tali considerazioni scaturisce la possibilità, o addirittura  la necessità, di utilizzare questa metodica didattica che presenta dunque (accanto alla peculiarità pedagogica) vantaggi pragmatici: la PPE è molto più economica di un simulatore ed evita di addestrare docenti ad hoc; inoltre protegge gli assistiti dall’imbarazzo di avere accanto studenti troppo giovani, pur consentendo loro di fare pratica  e di ottenere un immediato feed-back della loro prestazione; inoltre è documentato un elevato gradimento di tale metodica da parte degli studenti, che arriva al 94-98%, se si evitano procedure invasive quali l’esplorazione rettale o vaginale e la regione inguinale e mammaria.

Il paziente standardizzato

Nasce a Maastricht negli anni ’70 per poi diffondersi rapidamente. I pazienti standardizzati/simulati possono essere attori, studenti o pazienti veri  che vengono addestrati, attraverso un impegnativo training di preparazione, a simulare i più vari sintomi clinici e svariate condizioni psico-emozionali. Tale metodica didattica è di grande utilità nel setting di valutazione di performance clinica tramite  il modello dell’OSCE (objective structured clinical examination).

Il vantaggio principale consiste nella costante disponibilità di pazienti, a cui corrisponde un’illimitata  possibilità di addestramento (almeno teorica) e a cui si associa l’opportunità di realizzare un feed-back con l’attore, in un contesto distensivo.36

L’utilizzo di animali di laboratorio

Ha scarsissima applicazione nei Corsi di Laurea in Medicina, se non nell’ambito di un lavoro sperimentale finalizzato ad una tesi di laurea

L’impiego di cadaveri

Tale possibilità didattica permette un diretto contatto dello studente con l’anatomia normale e patologica, rendendo certamente più semplice l’acquisizione delle conoscenze anatomiche e dei loro risvolti in campo clinico e medico-legale. Tuttavia esistono notevoli difficoltà nel loro reperimento. La donazione dei cadaveri ad uso scientifico è ancora raramente concessa dai familiari del defunto, spesso per motivi religiosi o per difficoltà formali e burocratiche.

L’impiego di metodiche innovative: simulatori e realtà virtuale

Le tecnologie più avanzate applicate a manichini ed ambienti realistici sono in grado di simulare situazioni in ogni campo della medicina. I modelli di ultima generazione sono in grado di imitare in maniera estremamente realistica le reazioni fisiche e fisiologiche di un paziente vero, grazie a un software interattivo basato su sofisticati modelli matematici, che simula in tempo reale la risposta cardiovascolare, respiratoria, neurologica e farmacologica di un organismo umano. Le apparecchiature collegate al manichino registrano in ogni istante le sue reazioni e le conseguenze dell’intervento medico simulato. Tutte le simulazioni didattiche possono essere  registrate da una telecamera e successivamente riproposte ed analizzate dai docenti durante lezioni frontali e discussioni di gruppo (debriefing).

In ogni caso l’efficienza e l’efficacia didattica rimangono indissolubilmente legate al docente ed al suo cuore.

Dibattito e conclusioni

La discussione in laboratorio ha evidenziato una serie di potenzialità e di criticità. È emersa, in primo luogo, una grande diversità di impostazione del curriculum delle attività didattiche professionalizzanti nelle diverse Sedi, che fa nascere l’esigenza di un censimento specifico, a livello nazionale, al di là dei risultati offerti dalle on-site visit. In questo contesto potrà nascere l’esigenza di una ricognizione degli accordi convenzionali tra Sistema Sanitario Nazionale e Università, al fine di valorizzare le esperienze che si sono rivelate più efficaci. Nel contesto di questa revisione, occorrerà prevedere forme di incentivazione dei Medici del Sistema Sanitario Nazionale verso forme di tutoraggio rivolte agli studenti dei Corsi di Laurea Magistrale in Medicina.

Un altro tema di grande rilievo emerso dalla discussione (e che è stato affrontato in maggiore dettaglio nel laboratorio n°. 6) è la necessità di definire forme specifiche e pertinenti di valutazione dell’apprendimento delle abilità professionali, affiancando alla valutazione delle necessarie competenze cognitive che sono alla base dell’esercizio della professione, anche la valutazione – mediante opportune prove pratiche – dell’effettiva acquisizione di abilità gestuali e relazionali e di competenze professionali.

Sessione II: Laboratorio n° 6

Tema: La valutazione dell’apprendimento

Esperto: Pietro Gallo (Roma Sapienza “C”, Polo Policlinico)

Moderatore: Pier Maria Furlan (Torino, Polo S. Luigi Gonzaga Orbassano)

Obiettivi: Al termine del Laboratorio, i partecipanti dovranno essere consapevoli che:

– la valutazione condiziona l’apprendimento;

– una corretta prova di valutazione deve essere:

– pertinente

– obiettiva

– collegiale (inter-disciplinare ed eventualmente inter-professionale)

– le modalità di valutazione vanno scelte in fase di programmazione del corso.

Dopo un breve giro di presentazione, l’esperto ha introdotto il tema illustrando i tre obiettivi della sua presentazione.

La valutazione condiziona l’apprendimento

Uno dei più noti assunti della Pedagogia Medica è che assessment drives learning,37 ovvero che la valutazione indirizza (spesso in modo compulsivo…) l’apprendimento dello studente. In altre parole, lo studente studia, apprende, acquista competenze in funzione delle modalità dell’esame. Ma è anche vero che assessment drives teaching: le scelta delle modalità di valutazione delle competenze acquisite dovrebbe condizionare non solo la programmazione e l’esecuzione delle attività didattiche, ma anche la selezione degli obiettivi educativi realisticamente perseguibili.38 Al contrario, nel momento attuale, si registra una contraddizione: c’è diffusa consapevolezza dell’importanza di erogare una didattica professionalizzante ma poi si insiste su di un’unica forma di valutazione, l’esame orale. In questo modo si vanificano enormi investimenti in termini di risorse umane e materiali, e si manda allo studente un messaggio confondente. Se si vuole che lo studente acquisisca abilità operative e relazionali, prima, e competenze professionali, poi, è indispensabile includere nella valutazione dell’apprendimento una qualche forma di “prova pratica”. È, del resto, questa la via da percorrere per giungere a uno degli obiettivi qualificanti che la Conferenza Permanente dei Presidenti di CLM in Medicina si è posta: quell’esame di laurea abilitante che dovrà necessariamente comprendere una forma di valutazione pratica.

In realtà, per valutare le competenze acquisite dagli studenti abbiamo un’intera cassetta degli attrezzi,39,40,41 fornita di strumenti diversi:

Esami scritti

Ve ne sono di numerose tipologie:

– domande a risposta multipla;

– domande a risposta aperta “breve”;

– domande a risposta aperta “lunga”;

– temi;

– tesine.

Contrariamente a quanto comunemente si crede, l’esame scritto valuta non solo le competenze mnemoniche ma anche abilità “superiori” come interpretare (dati o quadri morbosi), valutare nessi logici, risolvere problemi, e prendere decisioni.

Esami orali

Anche in questo caso, ci sono diverse tipologie:

– esami orali “tradizionali”;

– esami orali con griglia di valutazione;

– esami orali nei quali l’esaminatore si pone come “paziente standardizzato”.

Esami pratici

Anche in questa cassetta, ci sono molti attrezzi:

– valutazione orale o scritta (si mostrano reperti [pezzi anatomici, quadri istologici, radiogrammi, tracciati ECGrafici…] e si pongono quesiti interpretativi);

– esami pratici su singole competenze operative (saper fare… una manovra semeiologica o terapeutica, un atto gestionale…);

– esami pratici su competenze relazionali: tanto le prove pratiche sulle competenze operative che quelle sulle competenze relazionali possono avvalersi di video (OSVE: Objective Structured Visual Examination) e richiedono l’impiego di griglie di osservazione;

– paziente simulato

– paziente standardizzato

– prova pratica a stazioni (OSCE: Objective Structured Clinical Examination)

Portfolio

Lo studente può inserire nel suo portafoglio personale appunti, materiale didattico ricevuto, proprie ricerche bibliografiche, tesine svolte, un diario di bordo… Il portfolio è in primo luogo uno strumento formativo di riflessione dello studente ma può essere esaminato in modo critico insieme a lui e divenire così uno strumento di valutazione certificativa.

Una corretta prova di valutazione deve essere: a) pertinente, b) obiettiva, c) collegiale (inter-disciplinare e possibilmente inter-professionale)

Qual è, nella cassetta degli attrezzi delle prove di valutazione, lo strumento migliore? Evidentemente un martello non è in sé né migliore né peggiore di un cacciavite, ma è più o meno pertinente all’obiettivo che uno si è dato. Allora, la prova migliore è quella più pertinente agli obiettivi didattici che uno si è dato. In questo senso, una prova pratica è l’unica pertinente alla valutazione dell’acquisizione di competenze operative, mentre un esame scritto è perfettamente in grado di valutare le competenze conoscitive, così come l’esame critico di un paziente simulato permette di valutare il possesso di numerose competenze professionali.

Ma, se il primo requisito di un esame è quello di essere pertinente, l’etica del docente e il patto formativo con lo studente richiedono che un esame debba essere anche obiettivo. Da questo punto di vista, non tutte le prove, per quanto pertinenti, sono ugualmente obiettive.

Caratteristica di una prova di valutazione obiettiva è che: a) ogni competenza da verificare sia misurabile e sia stata definita a monte; e b) che il livello accettabile di performance complessivo (in termini di promosso/non-promosso e di voto) sia stato predeterminato, prima dello svolgimento della prova. In questo senso, non tutte le prove pertinenti sono anche obiettive:

–  esami scritti: solo le domande a risposta multipla e quelle a risposta aperta breve consentono una valutazione predeterminata e obiettiva;

– esami orali: possono diventare obiettivi solo mediante l’uso di griglie di valutazione stabilite a monte;

– esami pratici: anche questi, per essere obiettivi, richiedono l’impiego di griglie di osservazione (checklist) predeterminate.

Infine, la valutazione dell’apprendimento deve essere integrata e collegiale: il grande impegno di integrazione, che è necessario sia in fase di pianificazione che di esecuzione del corso, viene del tutto vanificato se tale integrazione non viene espressa anche in fase di valutazione.

Il senso dell’attuale riforma degli ordinamenti didattici è quello dell’integrazione interdisciplinare,42 ed infatti i nostri corsi sono tutti denominati come “corsi integrati”. Tuttavia, la valutazione dei curricula dei CLM del nostro Paese rivela che molti corsi sono ancora monodisciplinari, e molti altri, pur multi-disciplinari, dividono rigidamente l’apporto delle diverse discipline all’interno di moduli separati e distinti. Al contrario, un corso interdisciplinare si caratterizza non solo per l’apporto di disciplinaristi diversi ma per l’organizzazione dell’attività didattica in Unità Didattiche Complesse, articolate in interventi didattici – di durata variabile – posti in successione o, meglio, in co-presenza.

Un esame integrato interdisciplinare ha anche il pregio che porta a privilegiare la verifica delle capacità di risolvere problemi e prendere decisioni: le competenze cognitive e quelle operative sono spesso “disciplinari” mentre nella realtà il medico affronta “problemi interdisciplinari”.

Le modalità di valutazione vanno scelte in fase di programmazione del corso

La programmazione del corso non può essere disgiunta da quella dell’esame,43 anzi ne deve essere guidata. Occorre partire dall’esame perché un obiettivo didattico ha senso solo se è verificabile, e va insegnato nella misura in cui se ne può verificare l’apprendimento.

Articolazione del dibattito

A titolo d’esempio, e per animare il dibattito, viene descritta la modalità con cui si svolgono gli esami di molti Corsi Integrati del CLM in M&C del Polo San Luigi Gonzaga di Orbassano (Torino), che consiste in un numero di domande chiuse e aperte proporzionale ai CFU dei singoli moduli. Viene preso ad esempio il corso di Neurologia e Malattie del comportamento che, oltre a queste discipline, comprende Anatomia, Biochimica, Fisiologia, Farmacologia e Neurochirurgia, per un totale di 17 CFU (Tab. 4). Per ogni CFU vengono sottoposte agli allievi 4 domande chiuse e una/due domande aperte. Per accedere all’orale bisogna aver superato il 25% delle domande di ciascuna materia (un punto per ciascuna domanda chiusa corretta, sino a 4 per quelle aperte) e il 50% delle domande totali. L’accesso all’esame orale è facoltativo e qualunque sia il risultato (purché superiore ai valori di cut-off) garantisce il 18. Se si sostiene l’orale, la commissione ha a disposizione un range di sei punti (in meno o in più): accedere alla prova orale con un 23 può comportare la bocciatura, mentre con 25 teoricamente si può ottenere la lode. Il compito vale anche (e solamente) per l’appello successivo. È concesso ritirarsi ma, in questo caso, lo scritto dovrà essere ripetuto. Per la prova scritta sono concessi 90 minuti e la durata media dell’interrogazione orale oscilla tra i 15 e i 30 minuti.

tab4 dossier60

Da quest’anno le “dorsali cliniche”44 saranno oggetto di esame orale e di discussione di tutti gli accertamenti strumentali. L’esame dei tirocini presso i distretti, il 118-ambulanze e i MMG prevede invece una relazione scritta e una discussione orale.

Dopo un’approfondita discussione alla quale hanno partecipato tutti i presenti, il laboratorio si è concluso con l’esecuzione di un “esercizio” desunto dalla letteratura:45 è stata scelta una Unità Didattica Complessa che è stata articolata in Obiettivi Didattici Elementari. Questi sono stati suddivisi in obiettivi cognitivi, pratico/relazionali e professionali ed è stata compilata una griglia nella quale, per ogni obiettivo, andavano precisate le modalità di insegnamento (scegliendo tra tutoriale, lezione frontale, attività didattica a piccoli gruppi e paziente simulato) e la tipologia di valutazione (optando tra  prova scritta, orale, pratica o portfolio). Il risultato dell’esercizio (riportato nella Tab. 5) non ha alcuna pretesa di esaustività, ma ha aiutato i presenti a prendere coscienza: a) dell’opportunità di scegliere tra forme diverse di insegnamento, in funzione dell’obiettivo specifico; b) della necessità di scegliere tra forme diverse di valutazione dell’apprendimento, che siano pertinenti all’obiettivo didattico; c) che le due componenti di programmazione delle procedure didattiche e di scelta delle modalità di valutazione non possono essere disgiunte.

Tab5 dossier60

Appendice

All’atelier pedagogico dal titolo Il ruolo del Presidente di Corso di Laurea in Medicina, organizzato per la Conferenza Permanente dei Presidenti di Corso di Laurea Magistrale in Medicina (CPPCLM), tenutosi a Roma Sapienza, il 23 Giugno 2013, a cura del Gruppo di Lavoro Innovazione Pedagogica, hanno partecipato: Francesco Bandello (Milano San Raffaele), Isabella Barajon (Milano Statale Humanitas), Stefania Basili (Roma Sapienza “D”), Tiziana Bellini (Ferrara), Silvia Bocci  (SISM, Siena), Maria Filomena Caiaffa (Foggia), Renzo Carretta  (Trieste), Paola Cassoni (Torino I), Amos Casti (Segretario della CPPCLM), Sandra Cecconi (L’Aquila), Claudio Ceconi (Ferrara), Gian Paolo Ceda (Parma), Fabrizio Consorti (Roma Sapienza “C”), Francesco Curcio (Udine), Angelo D’Ambrosio (SISM, Roma Sapienza Sant’ Andrea), Carlo Della Rocca (Roma Sapienza “E”), Luigi Demelia (Cagliari), Italia di Liegro (Palermo, Caltanisetta), Maria Luisa Eboli (Roma Università Cattolica S.C.), Giuseppe Familiari (Roma Sapienza, S. Andrea), Amelia Fillippelli (Salerno), Giorgio Fujiano (Catanzaro), Piermaria Furlan (Torino San Luigi Gonzaga – Orbassano), Pietro Gallo (Roma Sapienza “C”), Antonello Ganau (Sassari), Paola Izzo (Napoli Federico II), Marco Krengli (Piemonte Orientale), Andrea Lenzi (Presidente della CPPCLM), Claudia Marotta (SISM, Roma Università Cattolica S.C.), Manuela Merli (Roma Sapienza “B”), Mario Messina (Siena), Gabriella Mincione (Chieti), Bruno Moncharmont (Molise), Licia Montagna (Milano Statale Humanitas), Raffaella Muraro (Chieti), Giovanni Murialdo (Genova), Marco Nicolazzi (SISM, Piemonte Orientale), Alessandro Padovani (Brescia), Carla Palumbo (Modena/Reggio Emilia), Giampaolo Papaccio (Napoli II Università), Maria Penco (L’Aquila), Laura Recchia  (Molise), Paolo Remondelli (Salerno), Luca Richeldi (Modena/Reggio Emilia), Giorgio Rosso (Torino San Luigi Gonzaga – Orbassano), Marina Scarpelli (Ancona), Silvio Scarone (Milano Statale, San Paolo), Anna Spada (Milano Statale, Policlinico), Felice Sperandeo (SISM, Roma Sapienza “D”), Francesco Squadrito (Messina), Maria Grazia Strepparava (Milano Bicocca), Rosa Valanzano  (Firenze) e Maurizia Valli (Pavia).

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Cita questo articolo

Gallo P., Basili S., Caiaffa M.F. et al., Il ruolo organizzativo e pedagogico del Presidente di Corso di Laurea Magistrale in Medicina, Medicina e Chirurgia, 60: 2683-2698, 2013. DOI:  10.4487/medchir2013-60-3

Medical Research Education in Europen.57, 2013, pp.2539-2554, DOI: 10.4487/medchir2013-57-5

Abstract

Published with the permission of European Science Foundation (Science Policy Briefing 46 “Medical Research Education in Europe”, September 2012, ISBN: 978-2-918428-79-4)

Articolo

Foreword

Fostering and improving medical research education is crucial to biomedical research and clinical patient treatment.

It has been identified as the main challenge in every biomedical research strategy report from the European Science Foundation (ESF) and European Medical Research Councils (EMRC). The EMRC White Paper, ‘Present Status and Future Strategy for Medical Research in Europe’ (2007), the EMRC White Paper II, ‘A Stronger Biomedical Research for a Better European Future’ (2011), and the ESF Forward Look strategy documents, ‘Investigator-Driven Clinical Trials’ (2009) and ‘Implementation of Medical Research in Clinical Practice’ (2011) all recommend increasing and improving education and training in the broad field of biomedicine as the most important basis for strengthening medical research and implementing the best clinical practice.

This Science Policy Briefing on Medical Research Education aims to analyse the overall situation across Europe, identify concrete challenges, and formulate practical recommendations building on existing resources or practices to help overcome the challenges identified.

The recommendations include measures aimed at achieving improved recruitment and early involvement in and acknowledgement of research, improved curricula incorporating multidisciplinary skills, harmonised and highquality common standards that enable much more mobility, better access to cutting-edge research infrastructure and resources, and more synergy among all stakeholders, from the individual to institutions and governments.

A warm thank you to Professor Giovanni Pacini, Chair of this Science Policy Briefing and to all the international experts who have contributed to this report. Finally, I would like to acknowledge and thank the EMRC staff for their work on this report.

Education is the prerequisite for biomedical research and clinical practice, and from EMRC we hope that this report will provide the tools for strengthening this important area, for the benefit of patients and societies worldwide.

Introduction

Our understanding of human health and disease has been redefined in the last decades due in great part to revolutionary discoveries and innovations based on longstanding and novel healthcare challenges to both the individual patient and world populations. High-quality medical research is a cornerstone in the development of new and effective diagnostics and treatments that will lead to improved medical care and a better quality of life. For excellent healthcare provision incorporating all emerging innovations, well-educated medical researchers are an essential element.

Europe has around 440 medical schools that produce some 70,000 medical graduates every year, accounting for a total of 2.5 million medical doctors that cater to a population of 770 million people1. The appearance of new demographic, social, behavioural and epidemiological changes coupled with increased public expectations have revealed the mismatch between the competencies of most medical graduates and the current and future needs of the patients they mean to serve. In this regard, there is not enough emphasis on the acquisition of research skills throughout medical undergraduate and specialist training. This makes it challenging for the average medical doctor to revisit concepts around health and disease with a critical approach, challenge medical dogmas, strive to seek new knowledge, and successfully bridge the gap between the bench top and the bedside.

This results in missed opportunities to transpose questions and answers from forefront research into medical practice, and to maximise the potential of translational research findings and transformative improvements for human healthcare.

The number of medical doctors who acquire adequate research training is relatively low in many European countries, particularly in primary healthcare settings compared to academic hospitals. Against a backdrop of constant redefinition of professional boundaries and skills in healthcare professions, so-called basic medical research ends up being performed in many cases by nonmedical scientists such as biologists, pharmacologists, bioengineers, or biophysicists. However, these professionals generally lack the tools for bridging the gap between scientific knowledge and the issues generated in laboratories, clinics, operating theatres, and everyday conditions of human populations.

This context often results in a loss of cost-opportunity and a slow application of innovations that could save or improve the lives of millions of patients worldwide, and also stimulate the European economy. Efforts should therefore be made to increase the number of medical doctors exposed to cutting-edge research environments, conversant in research resources and methodologies, and capable of generating and applying new knowledge faster and of triggering innovations throughout the healthcare spectrum.

Education is an area of national sovereignty across Europe, and thus the European Union (EU) cannot oblige its Member States to standardise their education systems. In most European countries, medical research education lies at the interface between the competences of several governance institutions, namely Ministries or Departments of Education, Healthcare, Research and Innovation, or even Economy, and a series of heterogeneous regional bodies. This administrative set-up makes sense to a certain extent, because healthcare environments are by definition also educational settings, where professionals work and train in parallel. The drawback is that this complex network of stakeholders challenges efforts to expedite reforms and make anyone in particular fully accountable.

To add a layer of complexity to this setting, medical research education stakeholders are also placed among opposing forces. Firstly, the Bologna Process aims at the harmonisation of academic standards and the mutual recognition of degrees across Europe in order to increase mobility and competitiveness. In this process, medicine has been granted an exceptional status. Secondly, the increasing autonomy that universities are acquiring in some locations is leading to training schemes that are potentially even more varied. Thirdly, the novel programmes and degrees that some European medical schools are developing in other locations such as Asia or the Middle East embody new opportunities for educational experimentation and add further heterogeneity.

Fourthly, there is political will within the EU to increase collaborations with neighbouring countries, and this is likely to have an impact on healthcare as well.

For all these reasons, a solid overview of good practices in medical research education would improve ongoing and future policy reforms, resulting in many benefits for Europe. There are some interesting initiatives in Europe as well as stakeholders aspiring to accelerate the process of benchmarking and harmonisation (see Tables 1 and 2).

The objectives of this ESF EMRC Science Policy Briefing on Medical Research Education in Europe are to provide a preliminary overview of the current status of medical research education in Europe, identify good practices and the main barriers to change, and provide recommendations for improving medical research education in the future.

Current status of medical research education in Europe

Medical research education is heterogeneous in Europe.

While this provides an opportunity for testing different approaches, it also poses a challenge when attempting to mutually recognise qualifications, benchmark quality standards, and increase the mobility of professionals so as to achieve a true European Research Area and European Higher Education Area. A voluntary survey conducted among several countries shows that in general terms, European countries adhere to an overall similar template (see Table 1).

Common features include PhD programmes being governed by individual universities with varying degrees of governmental or federal oversight, programme duration ranging from three to five years, doctoral candidates (or doctoral students2) joining PhD programmes either in the middle of their medical studies or upon final graduation, and PhD supervisors being PhD holders themselves. The requirement to publish peer-reviewed articles prior to defending a doctoral thesis is becoming increasingly popular across Europe, ranging from advisable to mandatory. Funding of candidates is one of the aspects that show the greatest local variation, with remuneration ranging from very modest grants to full salaries.

Table 1 summarises the countries studied, and Table 2 shows the main categories of stakeholders involved in medical research education in Europe.

Main barriers to medical research education in Europe

A review of the key reports published in the last decade in Europe, plus direct consultations with relevant experts at national and pan-European levels, has highlighted the following challenges.

Recruitment and career development

Few medical doctors are recruited into research, and research career structures in the medical field are too heterogeneous.

Medical students with an interest in research are often identified too late, or presented with insufficient career options that encourage them to pursue training in basic medical research or clinical research. In some countries, research careers are seen as somewhat opposed to clinical careers among physicians, and research activity is not considered a significant merit to further progress in the medical career, thus discouraging scientific development in clinicians.

In addition, many European PhD and postdoctoral students travel outside Europe to science- and healthcare-hubs where research careers are better rewarded in terms of financial compensation, stability, and social prestige1. After acquiring the relevant skills and expertise, their return to Europe varies according to nationality, with situations ranging from a temporary brain exchange to a permanent brain drain. European countries that do not match non-European settings in terms of career progression or financial compensation fail to attract their medical graduates back, and thus fail to reap the return on investment in individuals trained mostly in European public education systems heavily subsidised by European tax payers.

Curriculum design

Medical education insufficiently incorporates research skills into its classic syllabus, and opportunities for multidisciplinarity are scarce.

The average medical doctor spends four to six years in medical school, followed by a competitive specialist training scheme lasting from three to six years.

Throughout this training period, exceptionally good learning approaches in terms of methodology and content are only to be found in some European settings.

Many environments are characterised by learning approaches that seem rather conservative, with outdated classroom formats and master–apprentice relationships that do not leverage the many advantages offered by novel participatory technologies and dynamic educational approaches. In this context, the incorporation of research into the curriculum is deficient, and even highly motivated individuals find it challenging to find time to engage in such activities.

In addition, compared to standard medical practice, a research career is financially unattractive and professionally unstable. The average European medical doctor often has no dedicated time for research or access to appropriate research infrastructures.

Finally, a lack of multidisciplinarity in the curricula sometimes reduces opportunities for collaboration with other fields of knowledge with potential links to medicine, such as technology, humanities, social sciences, or economics.

Harmonisation, overarching quality control and common standards

Harmonisation and mutual recognition of degrees is still an issue in Europe, with standardised quality assurance in medical research education being largely absent, not only at the national level but also at the pan-European level.

There is no single overarching institution to ensure coherence and global quality controls. There are also no comparable standards among countries or even among schools within the same country, potentially leading to heterogeneous educational outputs.

Research infrastructures and allocation of resources

In many countries, funding of MDPhD programmes and access to appropriate research infrastructures remains poor.

In many countries, research facilities and cutting-edge small or large research infrastructures are largely inaccessible to physician scientists in training.

Information about resources and facilities at the national and pan-European level is often disperse and scant. A lack of adequate funding and institutional support further aggravates these issues.

Cooperation between universities, research organisations, healthcare centres and other public or private agents

Universities generally have poor functional connections with public or private research stakeholders, failing to maximise returns and explore new opportunities to synergise and make efficient use of people and resources.

Extramural partners often have the required stateof-the-art infrastructures, resources and expertise to add value to research programmes. Interaction between clinicians and non-hospital researchers may often be difficult due to time and human resource constraints in the clinical world and to insufficient participation of researchers from other organisations in hospital-based research.

Thus, there is a risk of not connecting the right people to work on the right ideas, of duplicating efforts, of wasting time and funds, and of failing to maximise the opportunities to improve European healthcare systems and place Europe at a sustainable pole position in key healthcare domains.

Policy recommendations for an improved medical research education in Europe

Recruitment and career development

Medical students and doctors should participate in research from the earliest stages of their training.

Their output throughout all stages of their career must become acknowledged as a valuable career merit alongside others, such as teaching, clinical work or consulting in private and public work environments across Europe. A PhD should be given the same career merit as specialist training. A well-funded European Medical Scientific Training Programme would transmit best practices, foster excellence and increase collaborations and mobility across Europe.

Research careers for medical doctors may develop along diverse paths across Europe, but the milestones and outputs should be comparable. As part of their mission of rendering service to society, educational institutions should provide support for research career progression steps by offering specific training in transferable skills and subjects such as biomedical ethics and research integrity.

Career bridges should be designed to enable candidates to tailor their curriculum and to allow full comparison between merits from public or private sectors across Europe. Institutions must build and maintain active ties with collaborators outside healthcare centres so as to increase the impact that medical researchers may have in other disciplines and sectors of the economy.

Researchers should be able to remain independent when choosing research career paths that best suit their skills, preferences and opportunities, and they should also be able to develop their careers at locations that prove to be the most attractive. The design and assessment of research careers must incorporate transparency, fairness and an equal-opportunities approach, ensuring that gender, age and all other types of social diversity features are respected. European funding schemes such as the Marie Curie Initial Training Networks (FP7)3 and Erasmus Mundus4 should be promoted and further supported with sustainable funds, and ideally linked to similar initiatives at national and regional levels.

Curriculum design

Undergraduate and specialist medical education programmes should incorporate (multidisciplinary) research skills and principles of evidence-based medicine as a regular part of their syllabus. Research programmes could also become more attractive by contemplating a well-tailored modular approach where candidates could sequentially complete accredited phases of shorter duration than a fulltime PhD programme.

Research programmes should strive to incorporate hands-on, problem-based and systems-based approaches along with top-notch theoretical science-based training.

Educational systems should develop sustainable funding models with relevant partners. This flexibility would offer more opportunities for candidates and increase the diversity in the choice of thematic modules and institutions.

Curriculum design should be ambitious and openminded, and actively support multidisciplinarity and the practice of evidence-based medicine. In this regard, MD-PhD programmes could incorporate other disciplines (e.g. physics, mathematics, statistics, economics, ethics, social sciences and humanities, law or management) and embrace active collaborations with other healthcare professions, so that candidates could acquire tools to better formulate hypotheses, understand research observations and results, and render a better service to society.

Amidst the global explosion of information and greater accessibility to knowledge, educational institutions could consider revisiting their role and leveraging on participatory technologies and other resources and approaches to better train medical researchers for the global interdependent context in which we live.

Continuous professional development programmes for senior medical researchers should also be part of this comprehensive reform.

Harmonisation, overarching quality control and common standards

In spite of the heterogeneity of schemes, Europe should aim at mutual recognition of degrees. The development of standards for the global recognition of degrees and the proactive identification of worldwide opportunities for advancement are needed.

Pan-European career-tracking schemes can support the development of world-class quality standards in medical research education. This will in turn increase the excellence and overall competitiveness of European researchers and research institutions.

The development of common evaluation tools and indicators could well be a first step towards full harmonisation, benchmarking and an overall increase in the quality and mobility of professionals and knowledge.

European initiatives such as the Innovative Medicines Initiative (IMI)5, the European Medicines Research Training Network (EMTRAIN)6, and the Pharmaceutical Medicines Training Programme (PharmaTrain)7 are positive steps forward. In parallel, harmonisation should also allow physicians to combine their specialist training with intensive research experience to enable them to function afterwards as more effective clinical scientists.

Independent, international evaluation panels may play a useful role in systematically assessing the output of medical research programmes and identifying areas of improvement. International research organisations could support these accountability exercises by sharing best practices for merit review or ensuring research integrity.

MDPhD candidates and their supervisors must also play an active role in ensuring the highest quality of this process and its outcomes. Supervision must be a

collective effort at doctoral schools, with clearly defined responsibilities for all stakeholders in medical research education. The role of faculty must be explicitly acknowledged and appraised, for these are the teachers, mentors and role models for future generations of MDPhDs.

Institutions must provide doctoral supervisors with professional development tools and opportunities.

Objectivity and impartiality when judging PhD curricula and PhD theses must be ensured. Evaluation criteria should be made public. Medical universities should encourage PhD jury panels to include a considerable proportion of scholars from institutions outside the home institution of the PhD candidate. PhD jury members should hold doctorates themselves. This does not preclude having a small proportion of jury members that lack such a qualification but are nevertheless well-recognised experts in a field pertinent to the PhD thesis under evaluation. PhD supervisors should also be doctors. In the case of co-supervision, at least one of the supervisors must be a PhD.

Medical universities should require that the PhD candidate publishes peer-reviewed reports (namely articles in specialised international journals), files patents, or submits other proof of original research adapted to the specificities of the medical field but in any case complying with international quality standards.

Infrastructure and allocation of resources

The number of appropriately funded MD-PhD programmes with the highest internationally accepted standards must be increased in Europe. Medical researchers should maximise the use of information technologies and attain exposure to the variety of research infrastructures across Europe, ranging from the smallest ones at their local institution, to the largest ones at the pan-European level. National and/or pan-European initiatives for cataloguing these European infrastructures as identified by the research community should be further supported by greater funding, dissemination and overarching official endorsement.

Medical researchers should comply with the highest research ethics standards and applicable regulations affecting data protection when utilising these infrastructures and making use of any human specimen collections hosted therein.

The choice of the research infrastructure to be used will remain at the discretion of the candidate, but access should be encouraged by appropriate funding and access to European research infrastructures, especially those under the IMI5, the European Strategy Forum on Research Infrastructures (ESFRI)8, the European Clinical Research Infrastructure Network (ECRIN)9 and the Mapping of the European Research Infrastructure Landscape (MERIL) Project10 frameworks.

Overall funding of MD-PhD programmes needs to be improved across Europe, and new models explored wherever appropriate.

Geographical and transdisciplinary mobility

Mobility and international collaborations at all stages of the MDPhD career should be increased by allocating greater funds to programmes, developing standards for global recognition of degrees, and proactively identifying worldwide opportunities for advancement. Horizontal policies that help create a framework of trust among participants, such as common principles for peer review or research integrity, would yield very positive results.

Geographical and transdisciplinary mobility are a means to increase innovation and thus should be encouraged from the earlier career stages. In this regard, pan-European programmes such as Marie Curie Actions3 and Erasmus4 are essential to nurture this objective and should attract far greater funds.

Pan-European organisations are a useful agent when trying to establish common principles and sets of guidelines based on good practices and consensus.

Recommendations contained in overarching policy documents such as those of the European University Association (EUA) or the Organisation for PhD Education in Biomedicine and Health Sciences in the European System (ORPHEUS), or specific ones such as the ESF-ALLEA European Code of Conduct for Research Integrity or the ESF European Peer Review Guide are useful starting points for the community.

Fruitful models of cooperation ranging from exchanges of faculty and students to private-public consortia around well-targeted goals, or multinational joint degrees could all benefit from smarter uses of information technologies. This would help retain talented researchers and attract non-Europeans to Europe, to contribute to the greater healthcare research enterprise.

Cooperation between universities, research organisations, healthcare centres and other public or private agents

Institutions offering medical research degrees should develop more numerous and more active connections with public and private stakeholders, be they in their immediate regional environment or worldwide.

The development of tailored win-win collaborations would optimise the use of resources and skills, motivate young and senior researchers to explore new pathways in translational research, and achieve useful results in a shorter time. Institutions should allocate funds for partnerships of this kind with players in different regions of the world, and designate highly qualified officials to actively support researchers in this endeavour.

Collaborations may include the whole spectrum of medical research education activities, ranging from educational programmes, to laboratory or field research joint projects, joint workshops, student and staff exchanges, or joint publications. Individuals from both public and private organisations could be an asset and thus should be allowed to contribute. In this regard, European initiatives such as IMI5, EMTRAIN6 and PharmaTrain7 offer valuable training resources.

PhD candidates should be encouraged to link and contribute to medical innovations from the very beginning of their research career. Training on intellectual property rights and entrepreneurship should be made available as part of the doctoral curriculum, and opportunities to actively liaise with the private sector should be fostered.

Supervisors should ensure that all potential innovative aspects of the doctoral work performed are professionally managed from the beginning, with the support of dedicated staff employed by the university (at technology transfer offices or similar support services).

These staff shall advocate on behalf of the best interest of the PhD candidate, the supervisor and the institution, and will advise on how best to interact with extramural collaborators that may have competing interests.

Documents signed by candidates and supervisors upon starting any doctoral research programme should include confidentiality agreements and detailed institutional policy and procedures regarding technology transfer, regardless of the final topic of the PhD thesis that each candidate may chose. Due to the strategic relevance this matter has for universities, candidates should be offered educational materials and training on technology transfer and intellectual property rights.

Conclusions

Medical research education is a vital component of the modern healthcare enterprise that improves patients’ lives, generates innovations through new discoveries and inventions, and activates our economy. An overview of the different models available across Europe yields a very heterogeneous picture from one country or region to another, with some challenges remaining worryingly persistent in spite of ongoing reforms.

The key challenges identified and the recommendations proposed are summarised in Table 3 and Figure 1.

The main barriers revolve around a lack of comparable career progression steps; curriculum designs, educational resources and strategies that need to be modernised; healthcare systems that could be made more attractive for medical researchers; the need for new private and public funding schemes that channel sustainable support into MDPhD programmes; and overarching institutions and common policies and practices that would ensure the highest quality so as to enable mutual recognition of degrees and facilitate more effective international collaborations.

In the face of global competition for talent and resources, and the unprecedented challenges set forth by new demographic, social and epidemiological changes, Europe must take on board all relevant stakeholders to take firm and coordinated steps in terms of programme reforms, updated governance structures, ambitious policy measures, and forward-looking resource allocations to overcome these barriers and improve medical research education for the long-term.

However, expectations need to be realistic. Medical research education is not the sole factor impacting health systems worldwide11. Other societal issues such as demographics, national economies, governance systems, politics and similar factors have a profound impact on the final outcome that citizens benefit from.

Additionally, as the role of physicians within healthcare systems is also evolving, their own research training needs to be fine-tuned in accordance with other professions contributing to the global picture. In this regard, efforts to train other professionals in the basics of healthcare research, and particularly its clinical aspects, could also contribute to yielding faster and greater benefits for patients.

The increasing tide towards more evidence-based policies worldwide suggests that improving research education, not only with greater funds but also with smarter curricular approaches, may contribute to shaping the doctors of tomorrow, who will be equipped with robust analytical skills and greater critical minds to challenge inherited dogmas and strive to obtain and disseminate new knowledge.

With this objective in mind, all stakeholders need to take an active and responsible role: individuals, research and educational institutions, oversight bodies, and governments.

Europe has led commendable improvements in this area, but much work lies ahead. The goal of this ESF EMRC Science Policy Briefing is to constructively contribute to the ongoing debate and efforts leading to reforms in medical research education across Europe.

Figure 1 – Elements to improve MD-PhD education

Table 1 – Key features of selected countries

Table 2 – Main stakeholders involved in medical research education across Europe

Table 3 – Summary of main challenges and recommendations to help overcome them

1 Frenk J, et al. Health professionals for a new century: transforming education to strangthen health systems in an interdependent world. Lancet. 2010. 4; 376(9756): 1923-58.

2 For the purpose of this document, 2PhD/doctoral candidate” and “PhD/doctoral student” will be considered as synonymous.

3 http://ec.europa.eu/research/mariecurieactions/

4 http://ec.europa.eu/education/external-relation-programmes/mundus_en.htm

5 Innovative Medicines Initiative (IMI), a joint undertaking between the European Union and the pharmaceutical industry association (EFPIA). www.imi.europa.eu

6 European Medicines Research Trainign Network (EMTRAIN). www.emtrain.eu

7 Pharmaceutical Medicines Training Programme (PharmaTrain). www.pharmatrain.eu

8 http://ec.europa.eu/research/infrastructures/index_ en. cfm?pg=esfri

9 http://www.crin.org/

10 http://www.esf.org/meril

Annex 1: Case Studies

A small number of European and non-European countries that voluntarily provided information about their MD-PhD educational systems were studied in further detail to illustrate the variety of approaches that exist.

The participating countries were the United Kingdom, Denmark, Finland, Iceland, Norway, Sweden, Estonia, Poland, Czech Republic, Slovakia, Hungary, Croatia, France and Australia.

United Kingdom

Until about 1970, it was rare for a British medical graduate to study for a PhD degree. Since then, it has become more common, and it would now be unusual for an individual to be appointed to an academic position in a university medical school without a PhD. Also, there are clinicians in hospital appointments who have a PhD degree in addition to their basic medical qualification and clinical specialist qualifications, and clinicians of this type often remain active in research.

The qualifying medical degree in British universities is normally a bachelor of medicine and surgery, abbreviated in many different ways – MB BS, MB BChir, BM BS, and so on. Most universities allow students to take an extra year during the medical course to complete a bachelor degree in a relevant subject, such as biochemistry, molecular biology, pharmacology, medical ethics, etc. This is called an intercalated degree. The MD degree – doctor of medicine – is a research degree, normally with requirements very similar to those of a PhD degree.

The PhD degree can be taken at any time after the student has completed a bachelor degree or equivalent: the student may take extra time during the undergraduate medical course to complete a PhD degree as well as the qualifying MB degree; a PhD degree can be done immediately after medical qualification; or a medical graduate can take time out of his or her postgraduate specialist medical education to study for a PhD degree.

The PhD degree may also be an advantage when applying for high-level clinical positions. There have been few studies of the outcome of PhD training for medical graduates. However, the Wellcome Trust examined the later careers of all PhD students funded through its Medical Graduate Fellowship scheme (which supports PhD studies during postgraduate specialist training) and found that almost all former Medical Graduate Fellows had highly successful clinical academic careers.

Nordic countries (Denmark, Finland, Iceland,

Norway and Sweden)

Nordic countries share strong historical, cultural and linguistic ties, which reflect on the flexible approach they have in place when it comes to collaborating in research, participating in each other’s doctoral juries and evaluation panels, and mutually recognising PhD qualifications.

In general, Nordic countries favour a combined MD PhD training approach. A PhD is composed of an initial theoretical part (accredited courses or similar), followed by an experimental phase where the PhD candidate performs original research under supervision and often publishes the results as scientific papers for obtaining the doctoral degree.

Candidates are mostly funded by national research councils, universities or private organisations. In the specific case of medical doctors, they may also be employed by hospital departments. Less frequently, candidates are also allowed to join PhD programmes bringing in their own funds. In countries such as Sweden, Norway and Denmark, a PhD is regarded as an additional merit for MDs aiming at high-level positions at academic hospitals.

In spite of overarching similarities, some differences persist. One of these is the length of the programmes.

Sweden and Finland have four-year programmes, while Denmark, Norway and Iceland have three-year programmes. Expectations regarding the relative weight of the research component and output measurement are also different. A joint committee to start work in autumn 2012 has been established to harmonise these aspects.

Central and Eastern European countries (Estonia, Poland, Czech Republic, Slovakia, Hungary and Croatia)

Different countries take different approaches to exposing medical students to research.

In general, doctoral programmes across Central and Eastern Europe last three to four years, with some exceptions (e.g. in Estonia four years for internal study, and five years for external study). In the Czech Republic, the maximum duration of external PhD study is eight years, and if the dissertation is not successfully defended within this period, the programme is terminated.

In most countries, MDPhD candidates can only be admitted to a PhD programme upon obtaining an MD degree. The exception is Hungary, where students still at the end of their MD studies are allowed to enrol in a PhD programme.

In most countries the framework of PhD education is defined by the different national governments, but individual universities have autonomy to design particular features of their PhD programmes and decide on official criteria for awarding PhD degrees.

In some countries, for example Slovakia, research institutes such as the Academy of Sciences are allowed to conduct independent doctoral programmes, while in others, such as the Czech Republic or Croatia, programmes must be run jointly with a university. In Estonia, there are Doctoral Schools formed between the country’s six public universities and external partners. Doctoral Schools are project-based and are partially sponsored by the European Social Fund. Their aim is to increase interdisciplinarity and international and national cooperation, and improve the quality of tutoring, and for this they offer training in transferable skills.

Candidates are allowed to train as medical specialists and enrol in doctoral programmes in parallel.

Once admitted, PhD students must take overarching methodological and theoretical courses in a wide variety of subjects. Generally, proficiency in English (or other European languages such as French, German or Spanish) is required.

Criteria for successfully completing PhD studies vary among countries and even among universities within a country, and are normally defined by the latter. Policies regarding salaries for PhD students vary widely. In some countries PhD students receive stipends from the government, while in others proper salaries exist. In either case, financial compensation for PhD candidates is very low.

In most countries there is a global trend towards increasing the quality of the PhD by strengthening the requirements regarding the number and quality of publications needed prior to defending the PhD thesis, and by improving the social and financial conditions of the candidates. In many countries such as Slovakia, current discussions focus on attaining world-class standards by embracing the Standards for PhD Education in Biomedicine and Health Sciences in Europe according to ORPHEUS-AMS-WFME criteria.

France

Since 2003, Inserm and the Liliane Bettencourt Foundation (LBF) have offered a coordinated fellowship to financially support students selected to follow a double MD-PhD course (double cursus). Each year, some 150 students in their second year of medicine take a national exam and the top 20 to 25 are selected for this course. The students receive 470 Ä a month during the 16 months of their master’s studies and 1,700 Ä a month during the 3 years of their PhD from the LBF. They are further supported by a monthly salary of 1,700 Ä from Inserm during the 3 years of their second clinical cycle.

Their internship is supported by hospital grants, while their residency is supported by hospital grants and university funds.

The experience accumulated by the Inserm-LBF School since the course was launched 9 years ago clearly indicates that the best and easiest system is to complete the M1/M2 –PhD segment as early as possible. Today, 129 students are enrolled in this double MD-PhD course, at the end of which they will have completed a full MD degree in addition to a full master’s and scientific PhD degree.

In addition, students benefit from individual tutoring with the staff of Inserm-LBF. They also receive complementary training in fundamental biology and medicine throughout the double cursus during dedicated weeks where they attend lectures and conferences.

The LBF also provides fellowships for those who wish to complete a post-doctoral year and offers support to students who have obtained their PhD to attend several international congresses.

Finally, the Inserm-LBF School recruits some students for a similar double Pharmacy-PhD course.

Australia

There is concern in Australia that few medical graduates are making a commitment to research as a significant part of their careers. Medical specialisation is controlled entirely by colleges, such as the Royal Australasian College of Physicians and the Royal Australasian College of Surgeons. Colleges and hospitals have emphasised clinical training programmes over research work programmes leading to a doctorate.

There is no nationwide coordination of a programme

for doctoral research. The largest and most established

universities have academic departments in major hospitals and provide support for a research higher degree programme at these sites. There is currently little coursework in most PhD programmes.

Doctoral programmes generally recruit medical graduates after completion of their postgraduate clinical training programmes. Very few PhD programmes are actually combined with medical degrees from the onset. An estimated two thirds of the small proportion of medical graduates who undertake research training enrol for a PhD.

An estimated one third of medical graduates training in research enrol for a two- to three-year research programme, usually with a clinical focus, leading to the award of a Doctor of Medicine or MD.

PhD supervisors must have an appropriate research record and be endorsed by a specific university.

Interestingly, many universities have training programmes for supervisors.

The outcome of both the PhD and MD by research is a major thesis, which is examined externally but not defended publicly. Some medical schools have offered an MBBS/PhD programme. Most medical graduates who choose to complete a research training programme and obtain a research degree at doctoral level do so after their specialist training programme and are generally supported by a tax-free scholarship, which they supplement by undertaking some clinical work.

The solution to these current challenges in attracting medical graduates to undertake research higher degrees at doctoral level would involve support from the specialty colleges for research training to integrate this better with clinical training, acceptance by government (which funds most of the clinical training positions) that funding should be provided at a comparable level for those who spend time training in research, more substantial research training and experience during the medical course, and better coordination of a research training programme for clinicians across different universities.

Bibliografia

ESF EMRC White Paper ‘Present Status and Future Strategy for Medical Research in Europe’. November 2007.

ESF EMRC Forward Look ‘Implementation of Medical Research in Clinical Practice’. May 2011. ISBN 978-2-918428-36-7.

ESF EMRC White Paper 11 ‘A Stronger Biomedical Research for a Better European Future’. September 2011. ISBN 978-2-918428-35-0.

OECD Global Science Forum. ‘Facilitating International Cooperation in Non-Commercial Clinical Trials’. October 2011.

League of European Research Universities (LERU). ‘Harvesting talent: strengthening research careers in Europe’. January 2010.

European University Association (EUA). ‘Doctoral Programmes in Europe’s Universities: Achievements and Challenges’. 2007.

Organisation of PhD Education in Biomedicine and Health Sciences in the European System (ORPHEUS), Association of Medical Schools in Europe (AMSE) and World Federation for Medical Education (WFME). ‘Standards for PhD Education on Biomedicine and Health Sciences in Europe’. 2012. ISBN: 978 87 7934 600 0.

Organisation of PhD Education in Biomedicine and Health Sciences in the European System (ORPHEUS), ‘Towards Standards for PhD Education in Biomedicine and Health Sciences’, 2009.

European University Association (EUA)-Council for Doctoral Education, Salzburg Principles and Salzburg II Recommendations. Europe 2020 Flagship Initiative Innovation Union.

League of European Research Universities (LERU). ‘Doctoral degrees beyond 2010: training talented researchers for society’. March 2010.

Banff Principles on Graduate Education, agreed by the US Council of Graduate Schools, the EUA, the Canadian Association for Graduate Studies, the Australian Deans and Directors of Graduate Studies, and the Association of Chinese Graduate Schools. 2007.

Acknowledgements

This Science Policy Briefing contains the generous feedback from a number of international experts in medical research education. Among them, we wish to express our gratitude to (in alphabetical order):

Chair • Professor Giovanni Pacini – Institute of Biomedical Engineering, Padova, Italy

Experts • Professor Mario Amore – Associate Professor of Psychiatry, University of Parma, Italy • Professor James Best – Head, Melbourne Medical School, The University of Melbourne, Australia. Former Chair, Research Committee, National Health and Research Council of Australia • Professor Nils Billestrup Graduate School of Health Sciences, University of Copenhagen, Copenhagen, Demark • Dr Kerstin Cuhls CC Innovations- und Technologie Management und Vorausschau, Fraunhofer Institut für System- und Innovationsforschung (ISI), Karlsruhe, Germany • Professor Rafael Garesse Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Madrid, Spain • Professor Enrique Gómez-Barrena Facultad de Medicina at Universidad Autónoma de Madrid and University Hospital La Paz, Madrid, Spain • Professor David Gordon President, Association of Medical Schools in Europe. Visiting Professor, University of Copenhagen, Denmark • Professor Nick J. Goulding Vice-President, Academic Development, British Pharmacological Society, and William Harvey Research Institute, Barts, and the London School of Medicine and Dentistry, London, United Kingdom

• Dr Mike Hardman AstraZeneca • Professor Zdravko Lackovic President, Organisation for PhD Education in Biomedicine and Health Sciences in the European System (ORPHEUS), Director of PhD Programme Biomedicine and Health Sciences, University of Zagreb Medical School, Zagreb, Croatia • Professor Andrea Lenzi President of the Italian National University Council, and President of the National Conference of Degree Courses in Medicine and Surgery, Rome, Italy • Professor Maria dos Anjos López Macedo Auxiliary Professor, Conselho Científico das Ciências da Vida e da Saúde and Fundaçao para a Ciencia e a Tecnologia, Portugal • Professor Francis Quétier French National Institute of Health and Medical Research (Inserm), Paris, France • Professor Charlotte Ringsted Centre for Clinical Education, University of Copenhagen and Capital Region, Copenhagen, Denmark • Dr Annette Schmidtmann German Research Foundation, Bonn, Germany • Professor Olwyn M.R. Westwood Centre for Medical Education, The London School of Medicine and Dentistry, London, United Kingdom • Dr Ghada Zoubiane Programme Manager, Medical Research Council, United Kingdom • Professor Riccardo Zucchi President, School of Medicine, University of Pisa, Pisa, Italy

ESF-EMRC Standing Committee Members consulted

Austria • Austrian Science Fund (FWF) Not represented

• Austrian Academy of Sciences (ÖAW) Professor Hans Lassmann, Brain Research Institute, Vienna Belgium

• Fund for Scientific Research (FNRS) Professor Pierre Gianello, Catholic University of Louvain, Woluwe-St-Lambert

• Research Foundation Flanders (FWO) Professor Roger Bouillon*, Laboratory of Experimental Medicine and Endocrinology, Leuven Bulgaria

• Bulgarian Academy of Sciences (BAS) Professor Bogdan Petrunov, National Center of Infectious and Parasitic Diseases, Sofia Croatia

• Croatian Academy of Sciences and Arts (HAZU) Professor Krešimir Pavelic, Rudjer Boskovic Institute, Zagreb Czech Republic

• Academy of Sciences of the Czech Republic (ASCR)/Czech Science Foundation (GAČR) Professor Josef Syka*, Institute of Experimental Medicine, Prague

Denmark

• Danish Council for Independent Research – Medical Sciences (FSS) Professor Niels Frimodt-Møller, University of Copenhagen, Hvidovre Estonia

• Estonian Research Council (ETAG) Professor Raivo Uibo, University of Tartu, Tartu Finland

• Academy of Finland Professor Tuula Tamminen, University of Tampere, Tampere France

• National Centre for Scientific Research (CNRS) Dr Emmanuelle Wollman, Paris

• French National Institute of Health and Medical Research (Inserm) Dr Claire Giry*, Inserm, Paris Germany

• German Research Foundation (DFG) Professor Martin Röllinghoff*, Nuremberg University, Nuremberg Greece

• National Hellenic Research Foundation (NHRF) Professor Andrew Margioris, School of Medicine, Heraklion Hungary

• Hungarian Academy of Sciences (MTA)/Hungarian Scientific Research Fund (OTKA) Dr János Réthelyi, Semmelweis University, Budapest Iceland

• Icelandic Research Council (RANNIS) Dr Jona Freysdottir  University Research Hospital, Reykjavik Ireland

• Health Research Board (HRB) Professor Catherine Godson, University College Dublin, Dublin Italy

• National Research Council (CNR) Professor Giovanni Pacini*, Institute of Biomedical Engineering, Padova Lithuania

• Research Council of Lithuania (LMT) Professor Limas Kupčinskas, Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas Luxembourg

• National Research Fund (FNR) Not represented Netherlands

• Netherlands Organisation for Scientific Research (NWO) Professor Marcel Levi, Academic Medical Centre, University of Amsterdam, Amsterdam Norway

• The Research Council of Norway Professor Stig Slørdahl*, Norwegian University of Science and Technology, Trondheim Poland

• Polish Academy of Sciences (PAN) Professor Anna Czlonkowska, Institute of Psychiatry and Neurology, Warsaw Portugal

• Foundation for Science and Technology (FCT) Professor Isabel Palmeirim, Department of Medicine, University of Algarve, Faro Romania

• National Council for Scientific Research (CNCS) Professor Simona-Maria Ruta, Carol Davila University of Medicine, Bucharest Slovakia

• Slovak Academy of Sciences (SAV) Dr Richard Imrich, Centre for Molecular Medicine, Bratislava Spain

• Council for Scientific Research (CSIC) Professor Isabel Varela-Nieto*, Instituto de Investigaciones Biomédicas ‘Alberto Sols’, Madrid

• Ministry of Economic Affairs and Competitiveness (MINECO) Dr Carlos Segovia, Institute of Health Carlos III (ISCiii)

Madrid Sweden

• Swedish Research Council (VR) Professor Mats Ulfendahl, Swedish Research Council, Stockholm Switzerland

• Swiss National Science Foundation (SNF) Professor Stéphanie Clarke, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne Turkey

• The Scientific and Technological Research Council of Turkey (TÜBITAK) Professor Haluk Topaloğlu, Hacettepe Children’s Hospital, Ankara United Kingdom

• Medical Research Council (MRC) Dr Mark Palmer*, Medical Research Council, London * The delegate is also a core group member.

 

This ESF Science Policy Briefing has been prepared by the following people, under the responsibility of the Standing Committee of the European Medical Research Councils (EMRC):

• Professor Liselotte Højgaard EMRC Chair, Director, Professor, Clinical Physiology, Nuclear Medicine & PET, Rigshospitalet, University of Copenhagen and Danish Technical University, Denmark

• Dr Vanessa Campo-Ruiz Science Officer to the Chief Executive, ESF, Strasbourg, France

• Professor Kirsten Steinhausen Senior Science Officer, Biomedical Sciences Unit, Strasbourg, France

• Dr Stephane Berghmans Head of Unit, Biomedical Sciences Unit, Strasbourg, France

• Ms Janet Latzel Unit Coordinator, Biomedical Sciences Unit, ESF, Strasbourg, France

Cita questo articolo

Højgaard L., Hynes M., Medical Research Education in Europe, Medicina e Chirurgia, 57: 2539-2554, 2013. DOI:  10.4487/medchir2013-57-5

Il progress Test 2011n.56, 2012, pp.2487-2509, DOI: 10.4487/medchir2012-56-5

Abstract

The Progress Test (PT) represents a longitudinal knowledge evaluation method which is currently incorporated in the medical study courses of different American and European Universities. PT recognizes particular and distinctive characteristics such as: (a) students cannot specifically study of the test but can only prepare to take the exam by continuously following and studying their individual courses on a day-by-day basis and (b) the PT covers subject matter that spans the entire 6 years of study.  These two characteristics, allow the opportunity to (a) evaluate students accumulated knowledge at any particular time in the course of their studies, and  (b) the acquisition of data about students analytical and reflective abilities.  The use of this powerful tool goes beyond the evaluation of a single medical-related discipline or subject; it concentrates on the overall objectives of the 6 years course of study by looking how knowledge is integrated and used in a holistic manner.

In 2011 medical students in Italy took the sixth PT.  45 Italian Medical Faculties participated and 13991 students, enrolled from the second to the 6th years sat for the exam all over Italy. The exam was administered, as usual, in the month November, which is close to the beginning of the academic year.  The test was composed of 300 questions, equally divided between the two groups, Basic Sciences and Clinical Sciences, each section administered over a 3 hour period for a total of 6 hours of examination time.

An analysis of the current results can best be understood by comparing them with previous PT’s and tends to give an overall national, as well as local picture that although, superficially may appear to reflect the learning outcomes of our students, underneath it all may be truly reflecting our teaching methods and content.  Data obtained from consecutive PT’s are very useful to, ultimately, better understand the principal objective of the PT which is to continuously improve both the teaching as well as learning qualities of our professors and students respectively.

Articolo

Introduzione

Il 15 novembre 2006 è stato condotto il molte Facoltà di Medicina e Chirurgia il primo Progress Test che  rappresenta un metodo di valutazione longitudinale delle conoscenze ed è attualmente incorporato nel curriculum medico di diverse Università Americane ed Europee.  Il Progress Test (PT) ha come caratteristiche peculiari che (i) lo studente non può prepararsi per il PT e che (ii) la valutazione è basata solo sulla capacità dello studente di acquisire e ritenere le conoscenze riguardo agli obiettivi del curriculum formativo globale e non del singolo corso integrato.

Il PT rappresenta quindi un metodo essenziale della valutazione del miglioramento e del mantenimento delle conoscenze durante i 6 anni di corso che porteranno poi al raggiungimento della competenza professionale distintiva del laureato in Medicina e Chirurgia.

Il 16 novembre 2011 è stato condotto il 6° Progress Test nelle Facoltà di Medicina e Chirurgia, come riportato nella Tabella 1, consentendo ai Docenti delle Facoltà Italiane di Medicina e Chirurgia di aver per la prima volta una visione completa del percorso dello studente fino ai primi mesi dell’inizio del primo semestre del 6° anno.

Tabella 1- I sei anni di Progress Test

Mercoledì 15 Novembre 2006
Mercoledì 14 Novembre 2007
Mercoledì 12 Novembre 2008
Mercoledì 18 Novembre 2009
Mercoledì 17 Novembre 2010
Mercoledì 16 Novembre 2011

Nel 2006 parteciparono il 55% delle Facoltà in Medicina e Chirurgia (25 CLMMC dei 45 attivi).

Nel 2011 l’84% delle Facoltà in Medicina e Chirurgia ha partecipato al sesto PT; in particolare hanno partecipato 45 dei 51 CLMMC attivi.

Nel corso di questi 6 anni soltanto 2 Corsi di laurea non hanno mai partecipato al PT (Università di Pavia e Università di Varese).

 Progress Test 2011 – Metodi e Risultati

Come negli scorsi anni il PT è stato strutturato in 300 domande a scelta multipla; solo una risposta sulle cinque proposte è quella giusta. Le prime 150 domande riguardano le scienze di base e sono somministrate in 3 ore nel corso della mattina del giorno prescelto. Le successive 150 domande, somministrate nel pomeriggio, sono inerenti le scienze cliniche.

Nella Tabella 2, è riportata la numerosità delle domande per aree disciplinari. La distribuzione delle domande per il 2011 è stata identica a quella del 2010.

Tabella 2: Distribuzione delle domande per aree disciplinari.

Scienze di Base

Totale n=150

Scienze Cliniche

Totale n=150

Morfologia/Biologia 20 Ostetricia e Ginecologia 20
Fisiologia 25 Pediatria 30
Biochimica/Biologia Molecolare/Genetica 25 Medicina Interna e Specialistica 40
Microbiologia/Immunologia 25 Medicina Preventiva 40
Patologia Generale/Fisiopatologia 25 Chirurgia Generale e Specialistica 10
Farmacologia 15 Anatomia Patologica 10
Scienze del Comportamento 15

Dei 45 corsi di Laurea che hanno partecipato al PT nel Novembre 2011, 2 non hanno ad oggi consegnato i risultati pertanto nel momento della stesura di questo articolo verranno riportati i risultati relativi a 43 corsi.

Altra nota metodologica è quella che nello scorso esercizio del PT non è stato incluso nel campione il primo anno di corso.  Questa particolare regola è stata suggerita dalla volontà della commissione di valutare il ruolo del peso da riservare alle risposte sbagliate.  Ai fini della valutazione, in molti modelli internazionali e nazionali, viene data rilevanza anche alle risposte sbagliate considerando che tale risposte vengono scelte a caso dallo studente e possono talvolta dare dei risultati positivi dovuti alla sola casualità.

Questa scelta metodologica è stata fatta per testare la tecnica finale della preparazione e della valutazione del PT in considerazione di un suo possibile utilizzo nelle prove per l’abilitazione professionale degli studenti andando così a modificare l’attuale esame di stato.

E’ stato quindi “risomministrato” un questionario già utilizzato (esercizio 2007) in precedenza al fine di confrontare il diverso peso valutativo nel considerare o non considerare le risposte sbagliate.

 Coinvolgimento dei diversi anni di corso

Come ogni anno, ogni Corso di Laurea ha deciso in maniera autonoma a quale anno di corso fosse somministrato il PT. A sostegno della sempre maggiore comprensione dell’utilità di questo modello valutativo è da segnalare che,  come riportato nella Figura 1, ben il 65% dei corsi di Laurea ha somministrato il PT ai 5 anni di corso. Il 28% dei Corsi di Laurea ha coinvolto almeno 2 anni di corso,  il 5% ha coinvolto almeno 4 anni di corso e soltanto 1 Corso di Laurea ha coinvolto un solo anno.  L’esatta distribuzione dei vari anni di corso coinvolti in relazione a quanto successo nei 5 anni di esercizio del PT precedenti è riportata  nella Figura 2.

Come si può notare dal 2006 ad oggi si è osservato un coinvolgimento sempre più numeroso di tutti gli anni di corso con un aumento significativo (+14%) soprattutto al terzo anno.  In particolare, dei 43 CLMMC, 35 hanno condotto il test al 2° anno, 41 al 3°, 36 al 4°, 33 al 5° e 32 al 6° anno per un totale di 177 anni accademici.  La leggera flessione rispetto allo scorso anno è dovuta in parte alla mancanza della somministrazione al 1° anno di corso.

Figura 1

Figura 2

Per lo stesso motivo, la numerosità totale degli studenti partecipanti è stata leggermente inferiore a quella registrata nel 2010 (15278 vs. 13991) (Figura 3).

Figura 3

Tuttavia, analizzando i dati e considerando il totale dei partecipanti iscritti dal 2° al 6° anno, si è passati dagli 11595 dello scorso anno (2010) ai 13991 del 2011 con un incremento della numerosità totale del 21%.

Nel dettaglio, c’è stato un incremento del 32% al 3° anno (2968 vs. 3929), del 43% al 4° anno (2119 vs. 3032), del 23% al 5° anno (1527 vs. 1876) e del 18% al 6° anno (1312 vs. 1552).

Se si considera che dopo un anno di sperimentazione, ossia nell’esercizio 2007, si poteva contare su una popolazione di studenti, iscritti dal 2° al 6° anno di Medicina, di circa 5000 studenti (precisamente 5426) nel sesto anno di esercizio, ossia nel 2011, tale popolazione si è molto di più che raddoppiata (Figura 3).

La partecipazione degli studenti rispetto al numero potenziale degli iscritti si è sempre comunque attestata nei diversi anni intorno al 50% (Figura 4)

Figura 4

Nell’esercizio 2011 soltanto il 30% circa degli studenti iscritti al quinto-sesto anno di corso ha sostenuto il PT ma  oltre il 50% di studenti iscritti al 2° e 3°anno di medicina ha sostenuto il PT.

Con punte del 61.9% raggiunte dagli studenti totali iscritti al terzo anno di medicina dimostrando anche una sensibilizzazione dello studente rispetto al progress test.  Dapprima lo studente ha apprezzato il valore attribuito come ADE al PT e successivamente ha cominciato a comprendere il valore didattico di tale strumento (Figura 5).

Figura 5

 Analisi dei Risultati per anno di corso- Progress test 2011

Nella Figura 6 sono riportati i numeri relativi ai partecipanti alle due tipologie di esame (Scienze di Base e Scienze Cliniche).

Quest’anno, si è osservata una leggera tendenza alla maggiore partecipazione ai test concernenti le Scienze Cliniche anche se con minime differenze.  Nel proseguimento dell’articolo saranno riportati i risultati del PT 2011 mostrando dapprima l’andamento delle sole risposte corrette paragonandole all’esame del 2007 (successivamente, nel dettaglio, verrà trattato il confronto tra risposte corrette vs. corrette/sbagliate)

Figura 6

Prendendo in considerazione il dettaglio per singolo anno di corso, il PT 2011 ci ha mostrato che:

1)    Per il II anno la media delle risposte giuste per le Scienze di Base è 22,6% (DS: 7.4%), sostanzialmente sovrapponibile al dato determinato l’anno precedente, così come con quello determinato dalla sottomissione dello stesso esame nel 2007, con un delta di solo lo 0,2%.

A fronte di una percentuale simile sul totale delle risposte, le percentuale di risposte giuste nelle varie discipline differisce decisamente da quelle dello scorso anno, mentre risulta sostanzialmente invariata con il 2007. Per quanto riguarda invece le Scienze Cliniche, si è potuto mettere in evidenza un deciso divario rispetto al 2007, con una media del 14,7% (DS: 7,9%) rispetto al 21,2% (DS: 10,8%), con riduzione maggiore delle percentuale di risposte corrette in Ostetricia-Ginecologia, Pediatria, Medicina Interna e Chirurgia Generale, compatibile però con l’anno di corso (Figura 7 e 8).

Figura 7

Figura 8

2)  Nel III anno, i risultati ottenuti hanno mostrato una forte flessione nel numero di risposte corrette con un 32,4% (DS: 8.5%) rispetto al 2007 dove si riportava un 37,3% (DS: 10,6%) di risposte corrette. Il delta aumenta quando si prendono in considerazione le Scienze Cliniche, con un 14,7% (DS: 7,9%) contro il 21,2% (DS: 10,8%), con un calo molto marcato soprattutto nell’area dell’Ostetricia e Ginecologia (Figura 9 e 10).

Figura 9

Figura 10

3)  Nel IV anno la media delle risposte esatte nelle Scienze di Base è stata del 41,1% (DS: 7,9%), decisamente maggiore rispetto allo scorso anno, ma con un delta in diminuzione rispetto ai risultati del 2007, che si attestava al 45,7% (DS: 6,2%).

Come atteso, in questo anno di corso, si può osservare un netto aumento di risposte giuste nelle Scienze Cliniche con un 25,2% (DS: 8,6%), che però risulta essere decisamente più contenuto rispetto a quello dello scorso anno, ma soprattutto rispetto a quello del 2007 che si attestava al 30,9% (DS: 7,4%) (Figura 11 e 12).

Figura 11

 

Figura 12

 

4) Nel V anno la media per le Scienze di Base si attesta al 54,1% (DS: 6.4%) con una netta inversione di tendenza rispetto al 2007, in cui si era osservata una media del 50,2% (DS: 7,6%), che si conferma nelle Scienze Cliniche, con una media del 45,1% (DS: 9,8%) rispetto al 39,8% (DS: 11,0%) del 2007.  Come atteso rispetto agli altri anni, tutte le discipline segnano un netto aumento di risultato positivo, con la Farmacologia che recupera molto terreno rispetto agli altri esercizi. (Figura 13 e 14)

Figura 13

Figura 14

4)  Nel VI anno la media di risposte esatte, per le Scienze di Base, è stata del 54,7% (DS: 6.1%), sostanzialmente sovrapponibile al 2007 che si attestava al 54,9% (DS: 8,2%). Per le Scienze Cliniche, si denota un forte aumento rispetto all’anno precedente, con una media del 49,5% (DS: 9,0%), confermando la sovrapponibilità rispetto al dato del 2007, che arrivava al 49,3% (DS: 12,1%) (Figura 15 e 16).

Figura 15

Figura 16

Analisi delle differenze nei valori medi tra esami valutati solo con risposte corrette ed esami  valutati con risposte corrette/sbagliate.

Fino al 2010 (5° esercizio) abbiamo eseguito gli esami valutando solo le domande corrette.

Quello che è emerso nei primi 5 anni di sperimentazione, confermato anche dall’attuale, è che la percentuale di risposte corrette per anno e disciplina non cambia.

Nella mente degli ideatori del PT il modo ideale di valutazione del PT era di penalizzare i “tentativi di indovinare” la risposta corretta da parte dello studente.

La Conferenza dei Presidenti di Corso di Laurea, in occasione della centoduesima riunione, ha quindi deciso di utilizzare il PT 2011 come modello delle due diverse valutazioni.

Come è possibile osservare nei pannelli che compongono al Figura 17, lo scarto tra la percentuale ottenuta utilizzando la modalità risposte corrette rispetto a quella corrette/sbagliate si è attestato, sia nelle scienze di base che in quelle cliniche, intorno al 10%.  Lo scarto minimo osservato è stato del 9.6% nel test dedicato alle scienze cliniche nel secondo anno.  Lo scarto massimo è stato del 16.7% al quarto anno nelle scienze di base.  Alla luce di tali risultati e considerando l’importanza del Progress Test come mezzo di valutazione della progressione delle conoscenze e soprattutto del mantenimento di queste sembra trascurabile lo scarto medio del 10% rispetto alla grande validità dimostrata in questi 6 esercizi della valutazione.

Figura 17

 

Analisi complessiva (media nazionale) dal primo al sesto anno: confronto con i risultati degli anni precedenti

Il PT 2011, somministrato nella stessa forma del 2007, mentre mostra dati sostanzialmente sovrapponibili per il II anno di corso, soprattutto per le Scienze di Base, che hanno decisamente maggiore peso in questo anno, trova un netto calo di risposte corrette per gli anni centrali, III e IV.

A contraltare di ciò si mette in evidenza come negli ultimi due anni di corso, la forbice del delta si inverta e progressivamente si apra a favore del PT 2011.

Al confronto con gli ultimi due esercizi, 2009 e 2010, si può sottolineare una completa comparabilità per il II e III anno di corso, si va incontro ad un forte aumento delle risposte corrette nel secondo triennio.

Scienze di Base

In base ai dati disponibili, come osservabile nella Figura 18, i dati riferibili alle Scienze di Base mostrano una buona riproducibilità del risultato tra il 2007 e il 2011, con un andamento consensuale in base all’anno di corso. E’ possibile osservare come ci sia invece un netto miglioramento rispetto ai risultati degli esercizi 2009 e 2010, soprattutto negli anni del secondo triennio di corso, probabilmente riflettendo un miglioramento delle capacità deduttive degli studenti che si avvicinano alla fine del corso di studi. Prendendo invece in considerazione le percentuali di punteggio in base alle risposte corrette-sbagliate (Figura 19),

Figura 18

Figura 19

possiamo osservare come se nel II, III e IV anno di corso la media sia molto bassa, con delta rispettivamente del 12,7%, del 15,2% e del 16,7%, suggerendo una importante perdita delle conoscenze nella prima metà del corso di studi, i punteggi relativi agli ultimi due anni, suggeriscono un deciso rafforzamento delle conoscenze, probabilmente implementato dallo studio delle patologie integrate, che gli studenti effettuano durante il IV anno di corso. Tale dato, attestandosi attorno al 40%, rafforza quello della media delle risposte corrette, suggerendo una stabilizzazione delle conoscenze di base nei futuri medici.

Valutando solo le risposte corrette dopo 5 anni di studi sembra essere possibile ritenere il 50% delle conoscenze.  Se si da valore alle risposte sbagliate si raggiunge il mantenimento di circa il 40% delle conoscenze al sesto anno.  In effetti c’è una differenza di solo il 10% tra le due valutazioni.

Scienze Cliniche

Passando alle Scienze Cliniche, com’è osservabile nella Figura 20, continua a mantenersi costante nei primi 3 anni la percentuale delle conoscenze, non disegnando alcuna curva mantenendosi tra il 12% e il 14% poi c’è un progressivo incremento fino a circa il 45% di media, sfiorando però nel 2011 il tanto agognato 50% delle conoscenze.

Analizzando invece il PT 2011 con quelli dell’esercizio 2007, si può notare come i dati siano variamente confrontabili con anni di corso sostanzialmente sovrapponibili, altri in cui nel 2011 si sono identificate medie maggiori di risposte giuste e altri ancora in cui si sono verificate medie minori. È possibile che tale variabilità sia dovuta alla diversa numerosità del campione, considerando che nel 2011 hanno sostenuto il PT quasi tre volte il numero di studenti che lo hanno sostenuto nel 2007.

Andando invece ad analizzare la distribuzione delle medie relative alle risposte corrette-sbagliate (Figura 21), si può notare come i valori, almeno in parte, si comportino esattamente come ci si potrebbe aspettare. Vediamo infatti come al II, III e IV anno di corso le medie dei punteggi delle domande corrette-sbagliate precipitino vertiginosamente con delta superiori al 10%, riflettendo il fatto che fino a quel punto di corso gli studenti non hanno ancora affrontato i corsi integrati relativi alle Scienze Cliniche.

Figura 20

Figura 21

Osservando, invece, i dati relativi al V e al VI anno vediamo come pur essendo incredibilmente più alte le percentuali sia delle sole risposte corrette che delle risposte corrette-sbagliate, resta comunque molto elevato il delta tra i due punteggi, come ad indicare che nonostante sia aumentata la quantità delle conoscenze, resta comunque molto alta la quantità delle risposte che vengono sbagliate dagli studenti. Volendo interpretare tale dato, si può ipotizzare che nonostante si sia arricchita la quantità di nozioni degli studenti, ci sia comunque una quota importante di studenti con un perdita immediata di conoscenze, cosa che emerge ancora più fortemente andando a confrontare le medie del IV e del VI anno di corso.

Anche in questo caso, valutando solo le risposte corrette dopo 5 anni di studi sembra essere possibile ritenere il 50% delle conoscenze.  Se si da valore alle risposte sbagliate si raggiunge il mantenimento di circa il 40% delle conoscenze al sesto anno.  In effetti, c’è una differenza di solo il 10% tra le due valutazioni.

Analisi individuale delle specifiche  aree disciplinari.

La Tabella 3 riporta, in  media, le percentuali di risposte esatte nelle varie aree disciplinari nei diversi anni di corso ottenute nei CLMMC durante il PT 2011.

Per quanto riguarda le Scienze di Base possiamo osservare come, differentemente da altri esercizi precedenti, in tutte le aree disciplinari ci sia un costante progressivo aumento della percentuale delle risposte corrette, fino a valori molto buoni, come nel caso della “Microbiologia ed Immunologia” e “Patologia Generale e Fisiopatologia”, dove si raggiungono percentuali superiori al 60%.

Si può ovviamente considerare come tra le varie discipline esistano naturali differenze, soprattutto al II anno di corso, dove vediamo che la “Morfologia e Biologia”, in particolar modo, ma anche la “Biochimica, Biologia Molecolare e Genetica” e la “Microbiologia e Immunologia”, partano da valori molto più alti, che sono poi progressivamente recuperati dalle altre discipline.

Per le scienze di base, quindi, abbiamo nel 2011 un’ottima riproducibilità nella percentuale delle risposte giuste con un incremento medio del 32% delle risposte giuste dal secondo al sesto anno di corso tra il 2007 e il 2011.

Per quanto riguarda le Scienze Cliniche, si può vedere come esista un andamento molto simile a quello delle Scienze di Base, con progressivi incrementi delle percentuali di risposte corrette, con un netto stacco tra il IV e il V anno di corso. Differentemente dagli anni precedenti, in tutte le discipline si è riusciti a raggiungere un buon risultato, superiore al 40%, con diverse discipline arrivate a superare anche il 50% fin dal V anno di corso, come “Ostetricia e Ginecologia” e “Anatomia Patologica”. La “Anatomia Patologica”, riesce poi addirittura a raggiungere una percentuale superiore al 60% al VI anno di corso, recuperando i non brillanti risultati ottenuti nello scorso PT.

Fa eccezione, in questo ottimo prospetto, la “Medicina Preventiva”, che differentemente dagli ultimi anni, in questo esercizio ottiene dei punteggi molto bassi, non riuscendo nemmeno a raggiungere il 40% al VI anno di corso.

 

II

III

IV

V

VI

 SCIENZE DI BASE
Morfologia/Biologia 34.2 40.6 40.5 48.1 50.7
Fisiologia 20.2 34.4 47.6 59.4 58.8
Biochimica/Biologia Molecolare/Genetica 27.8 37.6 42.8 50.4 47.3
Microbiologia/Immunologia 21.9 42.3 52.9 63.6 62.7
Patologia Generale/Fisiopatologia 15.7 24.6 40.2 58.8 60.9
Farmacologia 12.5 19.5 29.1 47.3 49.1
Scienze del Comportamento 26.0 28.1 34.4 51.1 53.8
SCIENZE CLINICHE
Ostetricia e Ginecologia 25.4 29.6 40.1 56.8 58.0
Pediatria 9.7 12.3 21.1 39.4 44.5
Medicina Interna e Specialistica 4.9 8.1 20.4 45.5 51.6
Chirurgia Generale e Specialistica 5.7 8.6 17.6 35.4 42.6
Medicina Preventiva 10.6 12.9 21.5 36.5 38.6
Anatomia Patologica 12.9 16.4 30.9 57.2 61.5

Tabella 3: Percentuale di risposte esatte nei cinque anni del corso di laurea stratificate per aree disciplinari.

Analisi dell’incremento delle competenze al sesto anno suddivisi per CLMMC

Quest’analisi molto puntiforme e che riguarda la valutazione delle competenze al sesto anno è disponibile per 32 CLMMC (Figura 22).

I vari CLMMC sono individuati da un numero progressivo per il quale è impossibile individuarli.  Tuttavia, come è estrapolabile nella Figura 22, vi sono dei comportamenti particolarmente anomali soltanto in alcuni casi.

Figura 22

 

Conclusioni

Il PT 2011 ha mostrato un aumento della numerosità degli studenti partecipanti nonostante in questo esercizio non è stato incluso il primo anno di corso.  E’ stata osservata, tuttavia, anche quest’anno, una diminuzione progressiva del numero degli studenti partecipanti tra i vari anni di corso con una riduzione importante al sesto anno.  Questo probabilmente è dovuto alla difficoltà per gli studenti di comprendere fino in fondo il significato del PT anche se la grande partecipazione degli studenti del terzo anno fornisce l’idea di una sempre maggiore comprensione del significato del PT.   Dopo 6 anni di sperimentazione cominciamo veramente ad essere fiduciosi che il PT,  nei Corsi di Laurea Magistrali in Medicina e Chirurgia in Italia, possa rappresentare un test affidabile nella valutazione delle conoscenze acquisite durante il corso di laurea.  Sicuramente in questo esercizio è stata fugata anche la sensazione di un errore metodologico nel non valutare le risposte sbagliate.

Il tentativo di trasformare l’attuale esame di abilitazione in un Progress Test Finale sta diventando una probabile realtà  e forse una necessaria realtà alla luce dei risultati ottenuti nell’attuale esame di stato (Figura 23).

Figura 23

Sarà quindi necessario, come auspicato dalla Conferenza Permanente dei Presidenti dei CLM di Medicina e Chirurgia che il PT diventi una evenienza routinaria, capo saldo della formazione dei nostri studenti, prossimi professionisti della salute.

Bibliografia

1. Mennin SP, Kalishman S. (1998). Student assessment. Acad Med.;73(9 Suppl):S46-54.

2. Newble DI, Jaeger K. (1983) The effect of assessments and examinations on the learning of medical students.  Med Educ. ;17: 165-171.

3. Tenore A. (2010). Il Progress Test- Considerazioni e speranze per il futuro delle Facoltà di Medicina Italiane.  Med Chir 49; 2123-2130.

4. Recchia L, Moncharmont B. (2011) Elaborazione dei dati relativi al nuovo Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi del Molise.  I risultati del Progress Test. Med Chir 51, 2237-2242.

Cita questo articolo

Tenore A., Basili S., Lenzi A., et al, , Medicina e Chirurgia, 56: 2487-2509, 2012. DOI:  10.4487/medchir2012-56-5

Visit Site. Esercizio on site visit 2010-2011. Risultati del terzo esercizio, primo ciclon.55, 2012, pp.2443-2458, DOI: 10.4487/medchir2012-55-4

Abstract

The third experience of the first series of the Site Visit CPPCLMMCC project is now concluded. The results concerning both filled questionnaires analysis and on site visit reports are briefly discussed. The main project goals appear to be reached in terms of common problems analysis, excellences checking and divulgation, quality control stimulus, and homogenization in teaching objectives and organization. It’s now time to develop a peer review and accreditation system, officially recognized, based on shared minimal requirements for qualification.

Articolo

1. Introduzione

Il progetto On Site Visit della CPPCLMMC è giunto alla conclusione del III esercizio di un primo ciclo di cui hanno fatto parte l’esperienza del 2004-2005 e quella del 2007-2008. Come è noto questa iniziativa, insieme al Progress Test, rappresenta la testimonianza dell’impegno della Conferenza, e di tutti i corsi di laurea magistrale di medicina e chirurgia italiani, nella ricerca di sistemi di autovalutazione sempre più obiettivi ed affidabili sulla qualità nella formazione della figura del medico. Sulla base della consolidata esperienza del valore della valutazione tra pari, il progetto On Site Visit ha proposto e realizzato nei suoi tre esercizi un metodo, sempre più affinato nel succedersi delle esperienze, per costruire un vero e proprio sistema di accreditamento basato sul rispetto di requisiti minimi realmente raggiungibili, proteso al continuo miglioramento dell’attività dei corsi tramite la progressiva eliminazione delle criticità e la condivisione delle eccellenze riscontrate e serenamente divulgate.

L’elaborazione dei risultati di questo terzo esercizio rappresenta l’oggetto di questo articolo; il confronto con i risultati dei precedenti esercizi, che per motivi di spazio sarà presentato in un successivo numero della rivista, permetterà di stilare, da subito, i requisiti minimi di un possibile accreditamento e le linee guida per un loro raggiungimento e mantenimento “sostenibili”.

2. Metodi

Anche il terzo ciclo ha previsto tre diverse fasi:

• una prima fase in cui è stato compilato “on line”, da ogni Corso di Laurea, un questionario di autovalutazione, leggermente semplificato rispetto a quello del precedente esercizio, che è stato reso disponibile in tempo reale alla commissione di coordinamento centrale (periodo dal 1° al 21 Febbraio 2011); la commissione centrale, esaminati i questionari ed evidenziate eventuali incongruenze, li ha trasferiti alle commissioni che hanno poi effettuato la visita;

• una seconda fase in cui le commissioni, costituite generalmente da tre componenti (due Presidenti di CLMMC in carica e un “Past President) (Tab. 1), hanno effettuato le visite presso le sedi dei Corsi di Laurea (periodo dal Marzo 2011 al Marzo 2012); una innovazione di questo esercizio, tesa ad omogeneizzare le modalità della visita e la resa dei risultati, è stata quella di condividere una “check list” che prevedesse i passi fondamentali da effettuare durante la visita stessa (Fig. 1);

Fig. 1

Tab. 1

• una terza fase in cui le commissioni hanno compilato e trasmesso alla commissione centrale le relazioni conclusive su quanto riscontrato; anche per questa fase è stata prevista una “check list” (Fig. 2) con le stesse finalità di quella stilata per la fase II.

Fig. 2
 

Nel complesso i Corsi di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia censiti sono stati 51; in due sedi (una con 3 corsi e una con 2 corsi) in cui la suddivisione in corsi di laurea differenti è stata effettuata dopo il 2009, si è scelto di effettuare una valutazione unificata stante che, sia strutture, sia organizzazione, risultavano comuni; in un caso un polo didattico decentrato, con un proprio corso di laurea, non è stato fisicamente visitato pur avendo compilato un questionario proprio.

Pertanto, pur essendo stata visitata la totalità delle sedi in cui sono presenti i CLMMC italiani, i risultati si riferiscono a 48 questionari compilati e a 47 corsi di laurea visitati, in realtà comprendenti tutti e 51 quelli censiti (Fig. 3).

Fig. 3
 

3. Risultati

3A. I Questionari

a1. L’accreditamento e la qualità

La totalità dei corsi di laurea possiede documenti pubblici in cui vengono indicati la “mission e gli obiettivi formativi del CLM che in oltre la metà dei casi vengono diffusi e condivisi molto o moltissimo (Tab. 2 e Fig. 4).

Circa il 65% dei CLM ha elaborato una strategia per assicurare la qualità dell’offerta formativa (Fig. 5) e nelle relative dichiarazioni di intenti risultano al momento privilegiati, generalmente, aspetti “visibili”, organizzativi e strutturali, nei confronti di quelli comportamentali e di relazione (Tab. 3).

In oltre i 2/3 dei casi in cui esistono le dichiarazioni di intenti, esse appaiono realmente operative; tale dato, però, se rapportato alla totalità di questionari rappresenta il 50% dei CLM.

È evidente che ormai la percezione del bisogno di organizzare un sistema di controllo di qualità interno ai corsi di laurea, anche ai fini di un processo di accreditamento, è molto diffusa e sebbene sembri ancora una fase più teorica che pratica, l’operatività delle dichiarazioni di intenti è ormai una realtà consolidata in almeno la metà delle esperienze.

Tab. 2
 

Tab. 3
 

Fig. 4
 

Fig. 5
 

a2. L’organizzazione

La situazione organizzativa dei Corsi di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia italiani è riassunta nella Tabella 4 dove è riportata la percentuale di presenza nei vari corsi delle principali strutture e figure organizzative e/o di elaborazione pedagogica. Le commissioni tecnico-pedagogiche appaiono la struttura portante nella quasi totalità delle sedi benché non abbiano regolamenti sanciti in circa il 34% dei casi (Fig. 6). Alcune sedi non hanno ancora un Consiglio di Corso di Laurea. Il coordinatore di corso integrato è pressoché ubiquitario, mentre oltre il 40% non ha ritenuto opportuno istituire la figura del coordinatore di semestre. Rare sono ancora le commissioni Medical Education che, come è noto, sono strumenti squisitamente deputati alla elaborazione pedagogica, di grande utilità, ma anche di difficile costituzione soprattutto nelle sedi di minori dimensioni. Nell’81% delle sedi è presente un supporto di personale amministrativo dedicato a tempo pieno alle attività del CLM.

Fig. 6

Nel complesso l’organizzazione non appare ancora omogenea, ma, sebbene tale dato possa apparire in prima istanza negativo, esso va interpretato alla luce della necessità di adattamento alle contingenze locali. Il rischio da evitare è ovviamente quello di non cadere nella “manutenzione” e cercare invece di gestire in modo innovativo, trasformando le difficoltà in opportunità per ripensare e adattare una organizzazione che, comunque, non può fare a meno di alcune strutture irrinunciabili quali appunto i CCL, le CTP e i coordinatori didattici.

a3. Le risorse umane

Il numero medio dei docenti di ruolo per corso di laurea è 201, mentre quello dei docenti a contratto è 17; questi ultimi appaiono di circa 3 anni e mezzo più giovani rispetto ai primi che risultano avere un’età media oltre i 50 anni (Tab. 5).

Oltre i 2/3 delle sedi dichiara di avere qualche SSD senza docenti di ruolo (Fig. 7) e questo nonostante il ricorso a docenze a contratto risulti aumentato rispetto al precedente esercizio; in questo senso l’applicazione dell’ultimo ordinamento didattico, ormai in essere almeno parzialmente in tutti i corsi di laurea, aumentando la complessità e la completezza dell’offerta formativa spiega sufficientemente il fenomeno. Nella maggior parte dei casi la valutazione dei curricula per gli affidamenti didattici non è effettuata direttamente dal CCL.

Tab. 5
 

Fig. 7
 

In sintesi, la consistenza del corpo docente (in progressivo invecchiamento) è generalmente in flessione ed è solo parzialmente compensata dal ricorso alle docenze a contratto. Tale situazione sta gradualmente portando ad un problema di assottigliamento delle risorse umane, sia in senso assoluto, sia relativo, stante la necessità di aumentare il numero di studenti da formare in considerazione della prevista diminuzione del numero di medici in attività nel prossimo futuro. L’appropriatezza della selezione del corpo docente, in funzione soprattutto delle specificità dei diversi CLM, potrebbe essere aumentata se i CCL, o le loro strutture organizzative, fossero più frequentemente coinvolti direttamente nella valutazione dei curricula degli aspiranti docenti, anche  in collaborazione/integrazione con gli altri organi accademici.

a4. Le risorse strutturali e i servizi

La dotazione strutturale e dei servizi appare adeguata e variegata. In particolare la presenza di un sufficiente numero di aule di differente capienza è praticamente ubiquitaria (Fig. 8) per quanto la facciano da padrone le aule di grossa e media taglia, probabilmente in relazione all’ancora non diffusissimo utilizzo della didattica d’aula a piccoli gruppi.

Fig. 8
 

Le biblioteche presenti in tutte le sedi censite offrono pressoché costantemente un servizio di assistenza bibliografica, molto spesso informatizzato, con crescente possibilità di accesso ai servizi di prestito per via telematica anche da sito remoto (Tab. 6).

Nel 95% dei casi sono presenti spazi dedicati esclusivamente agli studenti e nella stessa percentuale sono presenti laboratori informatici mentre, in oltre la metà delle sedi, sono presenti anche laboratori linguistici. Scarsa è ancora la dotazione di spogliatoi per gli studenti dal III al VI anno, solitamente maggiormente coinvolti nelle attività professionalizzanti, che sono presenti in meno delle metà delle sedi (Fig. 9).

Fig. 9
 

Ampia, diffusa e variegata è l’offerta sia di servizi informatici (Tab. 7), sia di servizi di diritto allo studio (Fig. 10).

Per quel che concerne l’accessibilità alle strutture assistenziali, quasi l’80% delle sedi ha un rapporto posti letto/studenti immatricolati pari o superiore a 3. Nel 100% dei casi sono presenti 6 o più strutture diagnostiche dichiarate fruibili ai fini didattici e, nel 93,5%, esiste un Dipartimento Emergenza Accettazione a diretta gestione da pare di Unità Operative Complesse a direzione universitaria o in convenzione.

Globalmente le risorse strutturali appaiono quantitativamente adeguate. L’offerta bibliotecaria in particolare appare buona e omogenea oltre che in corso di progressiva informatizzazione. L’attenzione all’informatizzazione dei servizi risulta sempre più diffusa. Ricca traspare la disponibilità dei laboratori assistenziali e di ricerca e “corretto” appare il rapporto studenti/posti letto anche se la mancanza di spogliatoi per gli studenti dal IV al VI anno in più del 50% delle sedi, pone il problema della reale fruizione ai fini didattici.

E’ verosimile che, a fronte di una evidente presenza di risorse strutturali, ci sia la necessità di un adeguamento qualitativo delle stesse, oltre che di una politica del loro utilizzo e del loro rinnovamento, guidata realmente dalle esigenze didattiche.

Tab. 7

Fig. 10
 

a5. La didattica

Il problema dell’integrazione orizzontale e verticale della didattica è sicuramente presente nella gestione dei singoli CLM sebbene il prevalere della risposta abbastanza (Fig 11) faccia pensare che non siano risolte ancora le criticità relative all’applicazione sistematica della stessa.

Tutti i CLM prevedono ormai crediti relativi alle discipline gestionali/di medicina di prossimità/di scienze umane in tutti CDL e sempre più applicato (85 % dei casi) appare il Core Curriculum Nazionale proposto dalla Conferenza, benché ancora scarsa sia l’utilizzazione delle Unità didattiche elementari e complesse.

Le attività professionalizzanti (Fig. 12) sono prevalentemente svolte presso i plessi assistenziali, ma sono effettuate anche con corsi interattivi; cominciano a comparire esperienze di didattica professionalizzante svolta in modo alternativo.

Si ha l’impressione di un evidente sforzo propositivo di innovazione didattica, ma anche della perdurante mancanza di una precisa scelta di campo metodologica, omogenea e condivisa, che si riflette in un non completo “governo” dell’attività didattica svolta dai singoli docenti.

Fig. 11
 

Fig. 12
 

a6. L’internazionalizzazione

In oltre il 95 delle sedi è favorita l’internazionalizzazione degli studenti e, in oltre il 50%, lo è in misura elevata, prevalentemente tramite adesione e partecipazione a Progetti Erasmus/Socrates e/o SISM (Tab. 8). In pressoché tutte le sedi vengono registrati gli studenti in uscita e in entrata.

Tab. 8
 

C’è una crescente coscienza dell’importanza del raggiungere un livello sovra-nazionale della formazione e del sapere, nonché della necessità di scambio culturale continuo con le esperienze formative degli altri paesi.

• Il Controllo e la Valutazione degli Studenti

In tutti CLM viene controllata efficacemente, sebbene con metodologia diversa, la presenza degli studenti alle differenti attività didattiche e, generalmente, il limite di tolleranza delle assenze è del 30% per tutte le attività obbligatorie e dello 0% per quelle elettive.

La valutazione dell’apprendimento è prevalentemente effettuata tramite il tradizionale esame orale anche se sono sempre più diffuse metodologie di valutazione integrate e prove pratiche per la verifica delle abilità acquisite. (Fig. 13). Fortemente incentivata è la valutazione espressa da più esaminatori appartenenti a diversi SSD (Tab. 9).

Nell’anno accademico 2008/2009 circa l’85% dei CLM aveva sperimentato il Progress Test (attualmente siamo oltre il 90%) e quasi la totalità dichiara di volerlo utilizzare stabilmente per tutti gli anni di corso.

Sarebbe utile pervenire a modalità omogenee ed obbiettive di verifica delle presenze degli studenti alle attività didattiche per quanto le attuali metodologie in uso siano già sufficientemente efficaci. Malgrado prevalgano ancora le valutazioni effettuate tramite il solo esame orale, la composizione multidisciplinare della commissione è sempre più diffusa. Il progress test rappresenta ormai un diffusissimo strumento di valutazione/autovalutazione dell’apprendimento.

Fig. 13
 

Tab. 9
 

a7. Il controllo e la valutazione dei corsi e dei docenti

La valutazione e il controllo dei corsi e dei docenti viene ubiquitariamente effettuato tramite la somministrazione semestrale agli studenti dei questionari di valutazione, generalmente organizzata e gestita dal Nucleo di Valutazione di Ateneo. Non sempre viene dichiarata la possibilità di utilizzare appieno i risultati di tale valutazione e dove è possibile si lamenta la mancanza, comunque, della possibilità di utilizzare mezzi di incentivazione/disincentivazione per il miglioramento della qualità. Sempre più consistente appare il tentativo di utilizzare il Progress Test come strumento di valutazione dei corsi e in circa il 20% dei CLM sono in corso sperimentazioni di valutazione tra pari con percorsi per lo più interni ai CLM stessi. (Tab. 10) (Fig. 14).

L’esigenza sempre più sentita di un metodo di valutazione non formale, ma realmente utile e possibilmente informativo, sta portando sempre di più i diversi CLM ad affiancare i classici questionari di valutazione gestiti dai Nuclei di Valutazione di Ateneo, con l’analisi ragionata dei risultati del Progress Test e con percorsi di valutazione tra pari. Appare indispensabile individuare meccanismi di incentivazione/disincentivazione per applicare in modo efficace i risultati delle valutazioni, comunque ottenute, ad un reale processo di miglioramento della qualità.

Fig. 14
 

Tab. 10
 

a8. La Medicina generale

Il rapporto con la Medicina Generale del territorio è presente in tutti CLM italiani e in oltre l’80% dei casi viene dichiarato come stabile benché, almeno in apparenza, non diffusamente strutturato stante che in meno della metà delle sedi esistono comitati costituiti con rappresentanze esterne ai CDL.

È presente un comitato costituito da rappresentanti di una o più delle seguenti categorie: mondo professionale, ordine dei medici, sindacati medici, società di medicina generale, aziende sanitarie, mondo dell’industria, mondo della cultura, famiglie e studenti?

Il rapporto con la Medicina generale, nei fatti, è molto diffuso anche se apparentemente poco strutturato. Originariamente nato come una necessità (tirocini valutativi) sta sempre più diventando una occasione di ulteriore arricchimento dell’offerta formativa e sta diventando sempre più integrato/organizzato/strutturato.

a9. I risultati di performance

Circa il 46% degli studenti dei CLM italiani si laurea in corso e l’80,5% lo fa entro il I anno fuori corso (Tab. 11). Attualmente in media la percentuale degli iscritti come ripetenti o fuori corso varia tra il 25 ed il 30%. Il tasso di abbandono stimato sulla base degli immatricolati nell’anno accademico 2006-2007, confrontati con gli iscritti al III anno nell’anno accademico 2008-2009, (Tab. 12) è di circa il 9%.

Tab. 11
 

Tab. 12
 

Malgrado questi dati vadano raffinati ed ulteriormente controllati, il quadro è da considerarsi buono (soprattutto in confronto ai CDL di altre Facoltà), ma invita a prevedere la messa in atto di interventi di recupero/supporto per gli studenti in difficoltà.

a10. La percezione soggettiva

Oltre il 95% dei Presidenti di CLM dichiara abbastanza o molto raggiunti la missione e gli obiettivi del corso (Tab. 13).

Tab. 13
 

A parte il prevedibile dilagare del “abbastanza”, la percezione soggettiva dei Presidenti di CLMMC circa la realizzazione della “mission” è generalmente buona; sebbene sia un dato soggettivo, non va sottovalutato in quanto sottintende un auspicabile ottimismo “della ragione” che permette di sperare nella continuità dell’azione di miglioramento dell’offerta formativa dei nostri corsi.

3b. Le Relazioni

È difficile, se non impossibile, rendere in maniera sintetica il grande bagaglio di dati, impressioni ed emozioni che scaturisce dalla lettura delle relazioni delle commissioni che hanno  effettuato le site visit ed è subito evidente come l’atto della visita, oltre che essere il momento di verifica e di eventuale correzione del questionario precompilato, ha sempre rappresentato anche un fervido momento di confronto e una occasione di crescita culturale, organizzativa ed umana, sia per coloro che hanno effettuato, sia per coloro che hanno ricevuto la visita. Si tenterà di avere anche in questo caso l’approccio più rigoroso possibile alla valutazione dei dati ottenuti cercando anche di cogliere il valore aggiunto, non sempre facilmente riducibile al mero dato, costituito dalla condivisione dell’impegno nella missione didattica e della ricerca continua di soluzioni utili, nelle diverse contingenze, al continuo miglioramento della formazione del medico.

b1. L’aderenza alla check list

Relativamente a quanto previsto dalla check list per le attività delle commissioni dopo la visita (Fig. 2), il riscontro è stato oggettivo in quanto il risultato di tali attività è stato necessariamente ricondotto in sede di commissione centrale e pertanto è facile affermare che l’adesione è stata del 100% (Fig. 3). Per le attività previste durante la visita (Fig. 1) le modalità di “resa” delle relazioni, stante l’eterogeneità degli stili, non hanno consentito di rilevare sempre con certezza l’aderenza tra check-list e visita; tuttavia, dall’attenta lettura delle singole relazioni e, ove indispensabile, dal colloquio diretto sia con i commissari che con i Presidenti di CLM, è stato possibile giungere ai dati sintetizzati nella Fig. 16.

Fig. 16
 

In sostanza l’aderenza delle visite alla check-list approvata dalla CPPCLMMC è stata completa per le attività post-visita e abbastanza buona, ma non totale, per le attività svolte durante la visita. La certezza di questo dato potrà essere migliorata in futuro dalla condivisione di uno schema tipo che renda più omogenee le relazioni e soprattutto preveda di citare esplicitamente le attività svolte e non svolte. Alla luce di quanto desunto, comunque, la percentuale di sopralluoghi nelle strutture assistenziali appare ancora non soddisfacente e un maggiore impegno sarebbe auspicabile nel coinvolgimento nella visita delle CTP o delle strutture ad esse assimilabili. Va sottolineato che in oltre il 75% dei casi la commissione ha incontrato una componente studentesca, spesso senza la presenza di docenti del CLM visitato, e traspare, da quanto riportato nelle relazioni, l’estrema utilità di questi incontri ai fini della comprensione della valutazione dell’efficacia delle azioni del CLM.

B2. Le informazioni

Dal confronto con quanto riportato nelle singole relazioni e quanto presente nell’unica parte a risposta libera del questionario, relativa alla percezione soggettiva delle criticità e delle eccellenze, è stato possibile ottenere informazioni quantitativamente e qualitativamente estremamente interessanti sia circa le esperienze positive già in atto da divulgare e, ove possibile, condividere adattandole ai singoli contesti, sia circa le sfide da affrontare per eliminare i problemi esistenti nella gestione dei CLMMC.

Nella Fig. 17 è riportata la totalità degli ambiti in cui sono state rilevate esperienze ritenute eccellenti nei CLM italiani.

Fig. 17
 

Analizzando il dato di tre ambiti di particolare interesse, sono emerse informazioni che fin da subito appare utile condividere.

Nel contesto della sperimentazione pedagogica sono state censite esperienze sia nell’ambito della qualificazione della docenza, sia della metodologia didattica. Le commissioni di Medical Education, dove presenti, hanno messo in atto progetti di formazione dei formatori sia allestendo corsi ad hoc, sia organizzando atelier pedagogici; interessanti sperimentazioni di metodologie didattiche innovative censite sono:

• Didattica integrata inter-professionale (in particolare nell’ambito del nursing e dell’emergenza-urgenza)

• Progetti didattici specifici per l’Etica e le Humanities

• Utilizzo di casi clinici simulati

• Allestimento di laboratori di simulazione

• Utilizzo di metodiche di E-learning integrate con i corsi di didattica classica

Un importante fermento è presente nell’ambito dell’organizzazione e della ricerca di nuove metodologie di insegnamento dell’Attività Didattica Professionalizzante. Dal punto di vista organizzativo le esperienze più rilevanti appaiono:

• l’organizzazione centralizzala dell’ADP

• l’utilizzazione di cunei semestrali di ADP

• la istituzione di un libretto per il controllo delle ADP effettuate

• la creazione di percorsi strutturati di ADP nelle branche specialistiche.

Anche dal punto di vista metodologico estremamente interessanti sono, oltre le già ricordate esperienze di integrazione inter-professionale che riguardano anche l’ADP e l’iniziale utilizzo dei laboratori di simulazione, le estensioni della attività didattiche professionalizzanti anche ai contesti della medicina generale e della medicina di prossimità (Distretti, RSA, Cure Primarie, ecc) e alle Scienze di Base.

L’operatività nella qualità in alcune sedi si giova di esperienze particolarmente interessati; in particolare un CLM ha costituito una propria commissione Qualità e Valutazione interna del CLM, un altro ha dato formale adesione al Gruppo Qualità di Ateneo e cominciano ad apparire le prime vere adesioni a programmi di accreditamento certificativi (tipo ISO 9001) ed i primi, faticosi, tentativi di costituire e gestire questionari di valutazione specifici.

Nella Fig. 18 è riportata la totalità degli ambiti in cui sono state rilevate criticità presenti nei CLM italiani.

Fig. 18
 

È parso utile, fin da subito, approfondire due ambiti strategici dove sono state rinvenute criticità di rilievo: quello della organizzazione didattica e quello della logistica.

Le criticità riportate nel contesto dell’organizzazione didattica sono state:

• Mancanza di costituzione del Consiglio di Corso di Laurea

• Mancanza di istituzione della figura del Coordinatore di Semestre

• Mancanza di costituzione di Commissione Tecnico Pedagogica/Commissione Didattica

• Presenza di Commissione Tecnico Pedagogica solo tecnico-gestionale

• Carenza di convocazioni del Consiglio di Corso di Laurea

• Squilibri tra diversi tipi di didattica

• Numero di appelli di esame insufficienti o non ottimamente organizzati

• Sovrapposizioni di appelli di esame

• Incongruità delle propedeuticità formative

• Mancanza di coordinamento tra i corsi in termini di contenuti

• Controllo delle presenze non ottimale

Le problematiche di tipo logistico rilevate sono:

• Mancanza di mensa

• Carenza di spazi esclusivi per studenti

• Carenza di trasporti pubblici per raggiungere i plessi didattico-assistenziali

• Carenza di alloggi per studenti

• Carenza di parcheggi

• Carenza di spogliatoi per studenti

• Dispersione sul territorio delle strutture didattiche e assistenziali

Va da sé che ci sarebbe materiale per considerazioni più articolate di quelle che sinteticamente vengono qui di seguito proposte e che sarà utile aprire un dibattito all’interno della Conferenza dei Presidenti di Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia oltre che dentro i Corsi stessi per utilizzare al massimo le informazioni raccolte e svilupparle, ma, sempre nell’intento di interpretare i dati in modo obiettivo e complessivo, si propongono le seguenti riflessioni:

• La percezione di eccellenza strutturale in quasi il 50% delle sedi rafforza il dato positivo derivato dal questionario; ciononostante non si può non notare che nel 15-20% delle sedi sono state riscontrate criticità nello stesso ambito; verosimilmente c’è ancora qualcosa da fare in termini di adeguamento qualitativo più che quantitativo.

• A fronte di una crescente e variegata esperienza di sperimentazione pedagogica (assolutamente da diffondere e sfruttare) preoccupa che le criticità più frequenti (quasi nel 50% delle sedi) sia stata riscontrata nell’ambito dell’organizzazione didattica; preoccupa ancor di più che la scomposizione di questo dato denunci la presenza di problemi non difficilmente risolvibili; è verosimile che una rivalutazione dell’interesse per la didattica e un coinvolgimento più estensivo dei singoli docenti, possa portare alla celere risoluzione della maggior parte di queste criticità;

• L’Attività Didattica Professionalizzante, croce (nel 33% delle sedi) e delizia (nel 22% delle sedi), è un ambito in grande fermento dove la sperimentazione organizzativa e pedagogica sembra cominciare ad affinarsi; è verosimile che uno dei problemi principali sia quello della reale fruibilità degli spazi assistenziali, per quanto pressoché costantemente presenti;

• Cominciano ad essere censibili esperienze pratiche di gestione della qualità che rappresentano un reale avanzamento rispetto le ormai quasi sempre presenti dichiarazioni di intenti; la diffusione di tali esperienze è di grande importanza per lo sviluppo dei CLMMC

 • È preoccupante che nell’ambito delle criticità di tipo logistico siano largamente rappresentate problematiche inerenti banali servizi per gli studenti che rivestono grande importanza per la garanzia del diritto allo studio; tali problematiche non possono essere risolte direttamente dai CLM, ma questi debbono fungere da stimolo continuo nei confronti degli organismi istituzionali, accademici e non, principalmente coinvolti nel garantire il rispetto di questo diritto costituzionale.

b3. Il Valore Aggiunto

Certamente il valore aggiunto, così come precedentemente definito, è il dato di più difficile resa perché apparentemente poco palpabile anche se estremamente reale. È proprio la capacità di rendere reale, trasformando in azioni e fatti l’entusiasmo e l’inventiva, da parte di chi è direttamente e quotidianamente impegnato nell’organizzazione e nella gestione dei CLM, a costituire questo valore aggiunto che quindi, oltre che ad essere percepito durante le visite e a trasparire da ogni singola relazione, è riscontrabile nel fatto che, nonostante le criticità e le contingenze non sempre a favore, in tutta Italia formazione del medico è omogenea e di alto livello, come dimostrato anche dai risultati del progress test. A testimonianza di quanto scritto vale la pena di fare riferimento a due particolari situazioni:

b4. Lo sfruttamento dell’occasione della visita come momento di riflessione e autovalutazione

Nella stragrande maggioranza dei casi le visite sono state ben preparate e generalmente i Presidenti di CLM e il loro collaboratori hanno utilizzato la presenza della commissione per fare divulgazione e dibattito interno ai CLM sui problemi della didattica cercando di aumentare il consenso e la condivisone della missione del corso. In un caso particolare però è stato del tutto evidente che tale occasione non è stata limitata solo al tempo della visita, ma che la stessa ha rappresentato il momento culminante di un processo avviato con la compilazione del questionario che ha portato anche alla produzione di un corposo documento (Fig. 19), consegnato alla commissione, recante la discussione ragionata delle risposte date al questionario ed una interessante proposta di uno score valutativo del CLM basato sull’individuazione, all’interno del questionario stesso, di possibili (Fig. 20) indicatori di performance.

b5. La figura del Presidente di CLMMC – Gli eroi e i mulini a vento

Molto frequentemente nelle relazioni è citata la centralità della figura del Presidente di CLM (Fig. 21), cruciale non solo come organizzatore, ma anche come motore motivazionale dell’attività del Corso. La figura del Presidente di CLM va assimilata, in realtà, a quella di un qualsiasi altro “Dirigente” con la responsabilità di un processo che coinvolge l’attività di una media di 200 unità di personale (i docenti) coinvolte in un progetto che serve, sempre mediamente, 600 utenti fissi per un periodo di 6 anni (gli studenti) e il cui prodotto (il medico) è valutato dall’intera società civile; se si pensa che tutto questo viene svolto senza alcuno strumento di incentivazione/disincentivazione oltre che senza un reale potere di dirigenza, non si farà fatica a considerare questa figura ai limiti dell’eroismo. Troppo spesso, però, l’impegno generosamente profuso cozza contro le difficoltà contingenti e l’apparente inamovibilità delle situazioni. Il rischio è quello che la funzionalità di una specifico contesto sia legato non alla figura istituzionale come tale, ma alla singola persona che occupa quel ruolo in quel momento. Tale situazione può essere pericolosa in quanto, in mancanza di una tutela di una figura così centrale e importante nella gestione dei CLM e della dotazione della stessa degli strumenti necessari alla sua attività, ci potrebbero essere sempre meno persone disponibili a rivestirne il ruolo. Il lavoro della Conferenza in questo senso è importantissimo sia in termini di stimolo nei confronti degli organismi istituzionali accademici e non, sia come momento formativo dei nuovi Presidenti di CLM e le visite debbono essere una occasione anche per non lasciare “soli” i Presidenti di CLM e per aiutarli nel loro difficile lavoro.

Nell’articolo relativo al precedente esercizio delle Site Visit uno degli autori (A.L.) già allora notava come, riferendosi soprattutto alla mancanza di finanziamenti specifici per i progetti di valutazione dei singoli CLM, la volontarietà delle azioni svolte dalla Conferenza e anche dai singoli Presidenti che la compongono è sicuramente un grande valore come esempio di disponibilità, ma “ne sottolinea anche la fragilità e la difficoltà intrinseca”; è importante ribadire, per quanto difficile possa essere il momento, che è necessario che gli Atenei individuino forme di sostegno economico e di dotazione di strumenti gestionali per le attività di valutazione e di miglioramento della qualità dei Corsi di Laurea e di Laurea Magistrale, e che il Ministero riconosca agli atenei in modo specifico questa voce di costi. Tale necessità è ormai sempre più stringente anche per permettere di conservare e accrescere “il valore aggiunto” costituito dalla grande capacità di inventiva, di gestione e motivazionale dei docenti coinvolti nella attività dei CLM, ma soprattutto per evitarne il logoramento.

4. Conclusioni

La conclusione più interessante, alla fine di questo I ciclo del Progetto Site Visit, è certamente quella che gli obiettivi che la Conferenza Permanente dei Presidenti di Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia si era posta con la sua istituzione, sono stati pressoché pienamente raggiunti. Nello specifico: reiteratamente sono state analizzate le criticità e di volta in volta proposte le soluzioni; le eccellenze sono state ampiamente individuate e divulgate e, in alcuni casi, anche riproposte in sedi diverse; forte è stato lo stimolo sul percorso della qualità, tanto che ormai non c’è CLM che non abbia affrontato il problema del mantenimento e della valutazione della qualità in modo organico e, inoltre, è percepibile l’attenzione alla vera realizzazione di una gestione e di una offerta didattica e formativa qualitativamente elevata; il confronto continuo ed il dibattito sui risultati dei tre esercizi di questo ciclo ha prodotto una graduale omogeneizzazione degli obiettivi didattici ed una maggiore uniformità nell’organizzazione dei diversi CLM.

A questo punto ci sono tutti i presupposti per trasformare il Progetto Site Visit in un vero sistema di Accreditamento tra pari; per questo è necessario, come già ricordato nell’introduzione, stilare i requisiti minimi di accreditamento e indicare le linee guida per il raggiungimento/mantenimento in tempi ragionevoli di tali requisiti. Una volta testato il sistema cosi prodotto “simulando” un programma di accreditamento sui dati già presenti e relativi al III esercizio del I ciclo, si potrà procedere ad un I esercizio di un II ciclo di Site Visit (più strutturato e agile, possibilmente finanziato almeno in parte) con finalità di Accreditamento interno alla Conferenza. Nello stesso tempo è indispensabile puntare ad una legittimazione ministeriale del programma sia in termini di ufficializzazione dello stesso, sia ai fini del suo riconoscimento quale strumento di valutazione della didattica relativamente alle strutture coinvolte (Atenei, Facoltà, Dipartimenti).

Non v’è dubbio che, per quanto detto e per le potenzialità appena menzionate, la realizzazione del Progetto Site Visit rappresenti un grosso successo dell’attività della CPPCLMC e di tutti i CLM d’Italia. È evidente altresì che, seppure le ripercussioni della crisi non risparmino di certo le nostre attività, è comunque presente un fermento continuo di idee e di azioni che porta a continui avanzamenti anche se lenti e difficili. Prendere coscienza di ciò è estremamente importante per arrivare ad una fase di maturità della gestione dei CLM dove, oltre a proporre, programmare e organizzare, si riesca anche a governare realmente i processi.

Ringraziamenti

I veri Autori di questo articolo sono tutti coloro che hanno reso possibile, con il loro impegno personale, la realizzazione del terzo esercizio delle on site visit ed in questo senso un ringraziamento va a tutti i componenti le commissioni ed a tutti i Presidenti di Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia del nostro Paese.

Un ringraziamento particolare va a Mario De Marchi che ha partecipato ai lavori della Commissione centrale e a Carmen Mazzitelli che ha contribuito in modo determinante alla elaborazione ed al controllo dei dati, nonché alla revisione della bozza dell’articolo; un grazie infine a Martina Leopizzi per la cura delle figure e delle tabelle.

 

Bibliografia

1) On site visit di valutazione tra pari, Andrea Lenzi, Sabrina Luccarini, Giovanni Danieli – Medicina e Chirurgia 2009; 29,1125-1127.

2) Esercizio on site visit 2004-2005. Risultati della prima esperienza, Andrea Lenzi, Sabrina Luccarini, Giovanni Danieli e i Presidenti dei CLM in Medicina e Chirurgia 2005. Medicina e Chirurgia 2009; 45, 1913-1916.

3) Esercizio on site visit 2007-2008. Metodologia della ricerca, elaborazione ed analisi dei dati, Roberto Dandi, Claudio Romano, Sabrina Luccarini ed i Presidenti dei CLM in Medicina e Chirurgia 2008; Medicina e Chirurgia 2009; 45, 1917-1934.

Cita questo articolo

Della Rocca C., Dandi R., Lenzi A., Visit Site. Esencizio on site visit 2010-2011. Risultati del terzo esercizio, primo ciclo, Medicina e Chirurgia, 55:2443-2458, 2012. DOI:  10.4487/medchir2012-55-4

La Salute Globalen.55, 2012, pp.2430-2435, DOI: 10.4487/medchir2012-55-1

Abstract

What kind of ethics is implied in “teaching” medicine? Needless to say, there is the ethics of the teachers, i.e. their personal behavior and passion towards their students as well as the institutions they work for. At the same time, however, there is the ethics entailed in medical practice as such. By addressing this issue in a “global” perspective and looking at the new global risks for human health, we are confronted with three main responsibilities: benefits sharing, distribution of resources (including human and professional resources), and the overcoming of different kinds of double standard.

Articolo

Il collegamento fra l’etica della docenza e il tema della salute globale può apparire estrinseco. Con la prima – così si potrebbe argomentare – ci si riferisce all’insieme delle regole (più ampie di quelle fissate dagli obblighi contrattuali o comunque giuridicamente vincolanti) e degli stili di comportamento ai quali si dovrebbe ispirare l’attività d’insegnamento. La dimensione globale dei problemi connessi alla tutela della salute riguarda invece il contenuto piuttosto che le modalità di svolgimento di tale attività. Si può fare lezione su questo argomento come su altri: con lo stesso impegno, lo stesso rigore, la stessa serietà. Questa conclusione, evidentemente ineccepibile, è nondimeno una semplificazione, che elude l’ambiguità del genitivo nell’espressione etica della docenza.

L’elenco dei doveri fondamentali dei docenti nei confronti dei loro studenti e delle istituzioni nelle quali e per le quali operano è in fondo piuttosto scontato. Nessuno potrà mai presentare come modello di “buon” professore l’assenteista sistematico, chi cerca di trasformare le sue aule e i suoi studi in platee di cortigiani o chi non è in grado di difendere senza imbarazzi la trasparenza, equità e imparzialità delle sue scelte quando è chiamato a far parte di una commissione di concorso. Questo è però solo uno dei percorsi attraverso i quali l’etica entra nell’attività di chi insegna e trasmette ad altri quel sapere che proprio in questo modo continuerà a crescere. Da questo punto di vista, peraltro, la posizione del docente medico non è sostanzialmente diversa da quella dei colleghi di altre discipline. La riflessione si fa più interessante (e anche complessa e potenzialmente controversa) nel momento in cui ci interroghiamo sulla neutralità, sul carattere puramente tecnico dei contenuti dell’insegnamento. Nel momento in cui, in altri termini, ci domandiamo se nelle Facoltà di Medicina si debba semplicemente insegnare come funziona il corpo umano, a quali rischi di malattia è esposto e come le diverse patologie possono essere efficacemente curate o si debba piuttosto integrare questo fascio sempre più differenziato di competenze in una visione del senso della pratica medica, dei suoi fini e dunque, conseguentemente, dei suoi doveri. Il tema è davvero delicato e i segnali per così dire “istituzionali” sono contrastanti. Il Codice deontologico della Federazione Nazionale Ordini Medici Chirurghi e Odontoiatri (FNOMCeO) non è affatto un testo eticamente neutrale. Basti pensare, oltre all’esplicito richiamo ai «valori etici della professione» (art. 4), all’indicazione inequivocabile che «il medico è tenuto a collaborare alla eliminazione di ogni forma di discriminazione in campo sanitario, al fine di garantire a tutti i cittadini stesse opportunità di accesso, disponibilità, utilizzazione e qualità delle cure» (art. 6). Non si tratta, con tutta evidenza, di uno standard di competenza. Si tratta del dovere morale di opporsi all’idea che ogni cittadino ha diritto alla speranza di salute che è in grado di comprare e nulla più. Questa tesi non si trova nei trattati di anatomia e non corrisponde alle condizioni di esercizio della pratica medica in molti paesi. Fa parte, con altri principi come quello del rispetto dell’autonomia del paziente, di una prospettiva etica, prima ancora che di un quadro normativo giuridicamente vincolante, che si chiede di condividere. E che dunque dovrebbe essere insegnata. Come non sempre accade, almeno in forma curriculare esplicita, visto che la bioetica e l’etica medica continuano a spiccare per la loro assenza in molte delle Facoltà di medicina italiane. Rimane il fatto che i nuovi medici si troveranno, come chi li ha preceduti, di fronte alla responsabilità di combinare e gerarchizzare diversi modelli di professione, fra loro non sempre compatibili. Pedro Laín Entralgo ha tipizzato per esempio quattro profili. C’è l’ego adiuvans della medicina come «vocazione» all’assistenza delle persone sofferenti e bisognose. C’è l’ego sapiens di chi persegue come fine principale la conoscenza scientifica della natura e vede nel malato appunto «un oggetto di conoscenza razionale». L’ego fungens corrisponde all’esercizio della pratica medica come servizio a un’istituzione, sia essa o no statale, che riconosce fra i suoi compiti l’assistenza ai malati, trasformando di conseguenza il medico in un «funzionario». E c’è infine, oggi come sempre, l’ego cupiens dei medici «il cui maggior interesse consiste in una brama di lucro e di prestigio più o meno nascosta» e che, con il loro insegnamento e ancor più con i loro comportamenti, confermano l’amara conclusione affidata da Aristofane ad uno dei suoi personaggi quasi duemilacinquecento anni fa: «Dove non c’è guadagno, non c’è arte» (Il medico e il malato, Apèiron, Bologna 2002, p. 68). Ebbene: è parte integrante dell’etica della docenza anche l’impegno a far crescere negli aspiranti medici la consapevolezza delle faglie di potenziale conflitto fra questi modelli, fornendo allo stesso tempo strumenti di orientamento e decisione fra i valori ad essi sottesi. La salute globale appartiene in questa prospettiva all’etica della docenza, perché affrontarla significa inevitabilmente incrociare la questione della complessità e dell’efficacia con quella dei fini e dei beni.

Rischi senza frontiere e diritti asimmetrici

Contagion, di Steven Soderbergh, è solo l’ultima delle tante trasposizioni cinematografiche della paura che la fine dell’umanità arrivi non dall’infinitamente grande dello spazio con i suoi meteoriti ma dall’infinitamente piccolo del mondo dei batteri e dei virus. La conclusione è sempre, se non lieta, almeno ragionevolmente accettabile. Una parte più o meno grande dell’umanità riesce a sopravvivere e la nostra storia sulla terra può proseguire. Questa rimane per molti la prima e fondamentale prospettiva con la quale guardare al tema della salute globale. Non sono soltanto capitali, merci e persone a muoversi da una parte all’altra del pianeta. Gli agenti patogeni più diversi e pericolosi possono salire in aereo insieme a noi, per non parlare delle zanzare che possono muoversi con le nostre valigie piuttosto che con un carico di vecchi copertoni. La comunità internazionale ha preso in ogni caso sul serio questo rischio. Le International Health Regulations del 2005, entrate in vigore nel 2007 e sottoscritte da quasi 200 stati, sono uno strumento vincolante di diritto appunto internazionale e il loro scopo è esplicitamente quello di «prevenire la diffusione internazionale delle malattie, di proteggere da esse, di controllarle e di offrire una risposta in termini di salute pubblica in forme adeguate e limitate ai rischi ad essa connessi, evitando interferenze non necessarie con i traffici e il commercio internazionali». È scontata l’obiezione che questo obiettivo, alla prova dei fatti, si è dimostrato difficile da raggiungere, anche perché difficile è il calcolo dei rischi rispetto al costo degli interventi per prevenire o almeno contenere una pandemia. L’allarme lanciato dall’Oms nell’aprile del 2009 per l’influenza causata da una variante del virus H1N1 (la famigerata influenza suina) è risultato probabilmente sovradimensionato, traffici e commerci si sono contratti in modo forse non necessario e ingenti risorse finanziarie sono state spese per produrre vaccini rimasti poi inutilizzati. Ma è anche facile rispondere che queste sono le obiezioni del senno di poi. La diffusione di un virus e le trasformazioni che possono renderlo più aggressivo non si possono prevedere con l’esattezza con la quale gli astrofisici sono oggi in grado di calcolare la traiettoria di un corpo celeste. E la possibilità di sbagliare per eccesso di cautela va sempre messa in conto, insieme a quella di una sottovalutazione fatale. È davvero interesse di tutti potenziare strumenti come il Global Outbreak Alert and Response Network, naturalmente con la speranza di non averne mai bisogno.

Almeno due aspetti di questa “globalità” hanno poi un impatto innegabile sul vissuto quotidiano dell’impegno per la protezione della salute. I fattori ambientali sono decisivi per determinare la durata e la qualità della vita degli esseri umani e almeno alcuni di essi dipendono da dinamiche che eccedono di gran lunga le possibilità di controllo dell’individuo, ma anche quelle dei singoli stati. Si pensi solo ai rischi globali che scaricano i loro effetti sulla salute di tutti, che si tratti dell’assottigliamento della fascia di ozono piuttosto che della coltre di inquinanti che, grazie ai satelliti, vediamo coprire ormai interi paesi a seconda del gioco dei venti. Anche questa figura della globalità si infiltra in misura crescente nell’attività del medico, perché si infiltra pervasivamente nell’immaginario collettivo – oltre che nelle responsabilità della politica – e contribuisce a modificare l’ordine delle priorità e delle preoccupazioni delle persone, incidendo in questo modo sulla “domanda di salute” che esse esprimono. Il secondo aspetto della globalità con il quale i medici sono chiamati sempre più frequentemente a confrontarsi è l’erosione degli argini di sicurezza alzati intorno a patologie che alcuni popoli si erano forse illusi di aver definitivamente respinto lontano dai loro confini. I focolai della tubercolosi resistente ad ogni antibiotico conosciuto, per citare solo uno degli esempi che hanno l’impatto più forte e più drammaticamente evocativo, non si lasceranno facilmente circoscrivere. E ciò pone immediatamente due problemi: da una parte quello dell’assistenza sanitaria da garantire appunto agli immigrati e dall’altra quello di una collaborazione internazionale sostenuta ormai non solo dal vincolo tanto nobile quanto fragile della solidarietà, ma anche dalla certezza che i ricchi non sono al riparo dalle malattie dei poveri. E sarà dunque più facile che se ne occupino.

 L’etica medica è da sempre un’etica della paura e dell’angoscia, perché il lavoro del medico è sulla sofferenza e perché la morte, che pure egli può allontanare e rendere meno dolorosa, comunque arriverà. La minaccia globale e fatale, come si mostra, per aprire un’altra parentesi cinematografica, ne L’alba del pianeta delle scimmie, potrebbe anche venire non da qualche nicchia nascosta della natura, ma da ciò che gli uomini stessi hanno prodotto (magari con qualche spregiudicatezza e brama di profitto di troppo) “a fin di bene”, come una cura per l’Alzheimer. La pratica medica, tuttavia, non intercetta semplicemente queste paure naturali e profonde dell’essere umano. I fini e i beni in essa implicati sono anche diritti, così come solennemente riconosciuto nell’articolo 25 della Dichiarazione Universale del 1948 e, in modo ancora più esplicito, nella Costituzione della Organizzazione Mondiale della Sanità: «Il godimento del più alto livello ottenibile di salute è uno dei diritti fondamentali di ogni essere umano, senza distinzione di razza, religione, convinzione politica, condizione economica o sociale». Nell’articolo 14 della Dichiarazione universale sulla bioetica e i diritti dell’uomo, adottata per acclamazione dalla Conferenza Generale dell’Unesco nel 2005, questo riconoscimento è stato ribadito con un significato normativamente coestensivo al principio della «responsabilità sociale» per la salute, cioè all’affermazione che la promozione della salute è uno «scopo fondamentale» per i governi, condiviso da tutti i settori della società. Dunque non soltanto dai professionisti della sanità. Ma certamente e in primo luogo anche da loro. Concentrarsi sul livello globale di questa sfida insieme etica e politica significa oggi concentrarsi almeno su tre questioni cruciali, alle quali corrispondono esempi e dati che non possono più essere ignorati.

Tre punti

La prima decisione da prendere è quella sui limiti della “appropriabilità” del sapere in campo biomedico. La cartina di tornasole è ovviamente la questione dei brevetti e della proprietà intellettuale, rispetto alla quale una educazione alla sanità globale implica necessariamente l’opzione etica e non per questo astratta per la promozione del principio del benefit sharing, che può oggi contare su importanti riconoscimenti di principio e promettenti sperimentazioni di nuove forme di collaborazione.

Una “deprivatizzazione” mirata dei risultati della ricerca scientifica è lo strumento per disarmare il conflitto altrimenti sempre incombente fra il diritto alla proprietà intellettuale – che svolge certamente una funzione importante e deve dunque essere tutelato – e quei diritti fondamentali che non possono venire ad esso subordinati. La Dichiarazione di Doha del 2001 sugli accordi Trips e la salute pubblica già andava in questa direzione, introducendo la possibilità di una adeguata «flessibilità» e dunque di licenze obbligatorie di fronte alla estrema gravità dei problemi che affliggono «molti paesi in via di sviluppo e meno sviluppati». Le spinte a privatizzare restano tuttavia fortissime, con incursioni perfino nei territori apparentemente più protetti. La Dichiarazione universale sul genoma umano e i diritti umani del 1997, per esempio, aveva fissato il principio che «il genoma umano, nel suo stato naturale, non deve diventare fonte di guadagno». Il richiamo allo stato naturale apriva tuttavia una pericolosa breccia. Già nel 1998 una Direttiva dell’Unione Europea sulle biotecnologie specificava che il divieto di brevettare la sequenza anche parziale di un gene non si applica a «un elemento isolato dal corpo umano o altrimenti prodotto attraverso un procedimento tecnico». Quel che è isolato o prodotto può essere considerato come una invenzione, «anche se la struttura di tale elemento è identica a quella di un elemento naturale». È la stessa logica applicata a maggioranza nel luglio del 2011 dalla Corte d’appello del circuito federale degli Stati Uniti, che rovesciando la decisione di una Corte dello Stato di New York ha riconosciuto la brevettabilità del Dna appunto isolato e «chimicamente manipolato» dei geni Brca1 e Brca2, la cui mutazione implica un elevato rischio di carcinoma del seno e ovarico. La conoscenza brevettata è una conoscenza che si condivide solo a pagamento, così come le sue applicazioni dalle quali può dipendere la vita o la morte delle persone, ma per superare l’obiezione che la ricerca ha bisogno di risorse e che quando l’investimento non viene ripagato anche la ricerca è destinata a finire è necessario garantirne finanziamento e remunerazione al di fuori dei vincoli di mercato.

È ciò che alcune organizzazioni non governative stanno già facendo, con risultati spesso apprezzabili e che potrebbero essere decisamente incrementati se i governi dei paesi più ricchi cominciassero ad investire con convinzione e continuità in questa direzione, secondo il modello dei «fondi di innovazione» proposti da Joseph Stiglitz nel suo volume su La globalizzazione che funziona. Si tratterebbe, in concreto, di destinare risorse importanti a chi fa ricerca su malattie altrimenti destinate a restare neglette perché chi ne soffre non può pagare (diversamente dalle malattie rare per le quali l’investimento non conviene perché sono troppo pochi quelli che potrebbero pagare), rendendo immediatamente disponibili i risultati e, nel caso dei farmaci, rendendone immediatamente possibile la distribuzione attraverso produttori generici. Le priorità di questa agenda della ricerca internazionale dovrebbero essere naturalmente fissate insieme ai paesi più esposti alle malattie della povertà e in vista dei loro effettivi bisogni.

Quello della distribuzione delle risorse – e vengo così al secondo nodo cruciale di un’etica della salute globale – è peraltro un problema che non si può ridurre al solo aspetto delle dotazioni finanziarie, che resta evidentemente ineludibile. Il Codice globale per il reclutamento del personale sanitario, adottato dall’Oms nel 2010, è uno strumento nato dalla consapevolezza della specificità e gravità del fenomeno del brain drain per il personale medico e infermieristico. Uno studio pubblicato nel novembre del 2011 sul «British Medical Journal» e realizzato da un gruppo di ricerca guidato da Edward Mills, dell’Università di Ottawa, presenta alcuni dati inequivocabili, con specifico riferimento all’area sub-sahariana. Paesi come gli Stati Uniti, la Gran Bretagna, l’Australia e il Canada sono mete di elezione non solo per i giovani più brillanti formati in paesi come l’Italia, ma anche per chi cerca prospettive migliori a partire da situazioni ben più difficili. La delocalizzazione dei servizi sanitari è ormai un fenomeno di dimensioni rilevanti per il suo fatturato e con ricadute problematiche o senz’altro inquietanti dal punto di vista etico, ancor più di quanto ciò valga per il settore manifatturiero. La continua emorragia di medici e infermieri verso il mondo ricco e le sue promesse è l’altra faccia della stessa medaglia. Dal lavoro coordinato da Mills emerge che i nove paesi presi in esame perdono in questo modo non solo un capitale umano creato con molta fatica e non rimpiazzato da un corrispondente flusso in entrata (che resta limitato ad alcune punte vocazionali tanto encomiabili quanto, proprio per questo, numericamente ridotte), ma anche l’equivalente di una ricchezza stimabile in miliardi di dollari, che va ad approfondire anziché ridurre le faglie della disuguaglianza. Il «Policy Brief» dedicato dall’Ocse nel febbraio 2010 a questo tema della migrazione internazionale dei lavoratori della salute, realizzato in collaborazione con l’Oms, evidenzia come la percentuale di questi professionisti che si è formata all’estero sia estremamente variabile: si va nel 2008 da meno dell’1 per cento in Polonia al 39 per cento in Nuova Zelanda, con percentuali fra il 25 e il 35 per cento in Irlanda, Regno Unito e Stati Uniti (l’Italia appare uno dei paesi più “chiusi”, con una percentuale che non arriva al 5 per cento e che è però di poco inferiore a quella della Germania e della Francia).

Il fattore linguistico è evidentemente importante, ma ci sono due ulteriori aspetti che meritano particolare attenzione. Il primo è la constatazione del diverso peso relativo di questi flussi migratori di personale altamente specializzato. In una percentuale significativa si tratta di spostamenti che hanno sia come paese d’origine che come paese di destinazione l’area Ocse e inoltre paesi che contribuiscono in misura significativa in termini di numeri assoluti, come per esempio l’India, soffrono comunque una perdita circoscritta rispetto al totale delle persone formate, anche se è facile immaginare che la perdita si concentri nel segmento apicale per qualità. Ben diversa è la situazione per quei paesi, collocati perlopiù nel continente africano, nei quali la percentuale di espatrio si avvicina al 50 per cento o addirittura lo supera (e ciò vale per l’area francofona non meno che per quella anglofona). Allo stesso tempo, tuttavia, occorre avere la chiara consapevolezza che il problema della carenza di personale sanitario in alcune regioni del mondo non si risolve fermando il brain drain, perché i numeri di tale carenza eccedono di gran lunga quelli dell’emigrazione. Nel 2006, l’Oms stimava ad oltre 4 milioni nel mondo il fabbisogno insoddisfatto di lavoratori del settore sanitario, largamente se non esclusivamente generato nei paesi in via di sviluppo. Non ci si può illudere di rispondere ad una sfida di questa portata impedendo ai medici e agli infermieri di qualche piccolo paese sub-sahariano di andare a vivere e lavorare in Europa piuttosto che in America o in Australia.

Strumenti come il Codice globale aiutano allora a mettere a fuoco le priorità di intervento e cooperazione. Scelte come quella di rinunciare al reclutamento dai paesi con le maggiori criticità, così come il sostegno economico a programmi di formazione che prevedano l’obbligo di restare a svolgere la propria attività nel paese d’origine almeno per un certo numero di anni, possono senz’altro avere un impatto, ma impongono vincoli alla libertà delle persone e sono comunque inadeguate rispetto alle dimensioni del problema. Occorre puntare, soprattutto nel lungo periodo, sui meccanismi in grado di attivare una maggiore “circolarità” dei flussi migratori, in particolare incentivando le dinamiche di “ritorno” delle conoscenze e delle esperienze se non direttamente delle persone. E questo implica, in concreto, la disponibilità di docenti e ricercatori, di medici e infermieri a “viaggiare” non solo verso il Nord ma anche verso il Sud del mondo, magari per periodi di tempo limitati, perché solo così si accorciano le distanze e si fa crescere un “sistema” di educazione e strutture per la protezione della salute e la qualità delle cure.

Il terzo presupposto di un’etica della salute globale coincide con la risposta ad una domanda difficile: si può accettare, per le più diverse ragioni e in contesti e modi diversi, che in tale etica trovi spazio la regola del double standard, che è stata ampiamente discussa e contestata in riferimento alla ricerca biomedica? Sono molti, oggi, gli interrogativi che nascono per il fatto stesso che le applicazioni delle nuove scoperte scientifiche al corpo e ai corpi degli esseri umani si collocano in un orizzonte globale segnato da asimmetrie e rapporti di potere, forza, ricchezza. La Carta di Nizza dell’Unione Europea, per esempio, ha ribadito il principio già stabilito nel 1997 nella Convenzione di Oviedo, secondo il quale deve essere assolutamente bandita la possibilità di trasformare in fonte di guadagno «il corpo umano o sue parti». In gioco c’è ben più che la brevettabilità di frammenti del genoma. Cosa pensiamo e cosa siamo in grado di imporre, a livello appunto globale, rispetto ad un fenomeno come l’outsourcing delle gravidanze in paesi in via di sviluppo, che si presenta come reciprocamente vantaggioso e rispettoso del principio del consenso? Abbiamo o no il diritto “morale” di pronunciarci sulle donne di Anand, alle quali Michael Sandel dedica pagine brucianti del suo volume sulla giustizia (significativamente sottotitolato con un interrogativo: qual è la cosa giusta da fare?) e che hanno fatto di questa pratica un volano di maggior benessere e sicurezza economica? E ancora: come possiamo regolare il crescente commercio di campioni biologici? Come si potrà intervenire su quello degli organi, che non è necessariamente connesso a pratiche di sfruttamento criminale come l’omicidio o il rapimento di vittime inconsapevoli?

Dobbiamo avere l’onestà di riconoscere che la linea di divisione interno/esterno (quel che vale per noi e quel che si può accettare accada agli altri) rimane in molti casi rilevante, se non decisiva. Eppure tale linea rimane un segno di contraddizione per un’etica medica che sia un’etica dei diritti e della dignità di tutti gli uomini e di ciascun uomo, per quanto sfuggente tale concetto possa essere e rimanere. Il consenso preventivo e informato non è solo il principio cardine del nuovo paradigma dell’autonomia che ha sostituito l’antico paternalismo medico. È anche la procedura stabilita nel 1998 dalla Convenzione di Rotterdam, entrata in vigore nel 2004, per regolare il commercio internazionale dei «prodotti chimici pericolosi», il cui uso è stato bandito o sottoposto a restrizioni severe «per proteggere la salute umana o l’ambiente». Ogni Stato membro della Convenzione garantisce che le sostanze incluse nell’Allegato III della Convenzione stessa e quelle bandite o sottoposte a restrizioni severe sul suo territorio vengano, se esportate, accompagnate da una etichettatura che assicuri una adeguata informazione sui rischi, «tenendo in considerazione gli standard internazionali rilevanti». La Quinta Sessione della Convenzione si è svolta a Ginevra nel mese di giugno del 2011. Per la terza volta è stata avanzata la proposta di inserire nella lista l’asbesto crisotilo (amianto bianco) e per la terza volta non è stato possibile raggiungere il consenso necessario per l’inserimento. Nel Rapporto sui lavori della Sessione, che si può leggere sul sito della Convenzione, leggiamo che «due rappresentanti hanno affermato che l’uso dell’asbesto crisotilo non pone rischi per la salute, posto che siano osservati tutti gli standard di sicurezza», che è esattamente la ragione (indipendentemente dal fatto che molti paesi sono giunti alla conclusione, tradotta in chiari provvedimenti legislativi, che non è possibile un uso “sicuro” dell’amianto) per la quale una sostanza viene inserita come pericolosa nell’Allegato III. Questi rappresentanti hanno mantenuto la loro posizione nonostante l’aspro confronto con quanti chiedevano di aggiungere l’asbesto crisotilo alle altre fibre di asbesto già incluse nella lista e hanno infine firmato una dichiarazione nella quale hanno voluto almeno esprimere il loro «disappunto e frustrazione». L’impegno per la salute globale ha bisogno di strumenti efficaci in grado di superare questo tipo di conflitti e contraddizioni. Dunque di abituare i giovani a conoscerli, giudicarli, governarli.

Cita questo articolo

Semplici S., La Salute Globale, Medicina e Chirurgia, 55: 2430-2435, 2012.
DOI:  10.4487/medchir2012-55-1

Sportello Counseling Accoglienza Studenti “Fatti Vivo!”. Un’opportunità per gli studenti di Sapienzan.54, 2012, pp.2407-2411, DOI: 10.4425/medchir2012-54-6

Abstract

The University Counseling Services were established in the United States in the late 1930s and afterwards became widely popular in Europe. Psychological counseling plays a primary role to fight the stigma against mental illness and significantly contributes to prevention. In November 2008, the university counseling service “Fatti vivo!” was established in “Sapienza” University of Rome. It addresses the university students, particularly medical students. The service provides 3-4 weekly meetings with a six-months follow-up and, if necessary, a post-counseling individual or group therapy and/or pharmacotherapy. We received 160 requests and 132 route consultations were activated, with a drop-out percentage of 21,6%. The mean age of the sample was 24,7 years (37,3% Male, 62,7% Female). While the 21,6% of the sample reported troubles to study, the 50% reported difficulties to study connected with other problems (such as anxiety, asthenia, difficulty in relationships) and the 28,4% reported psychiatric symptoms. The 23,5% of the students were diagnosed with at least one Axis I psychiatric di¬sorder, assessed by DSM IV-TR. The 43,1% of the sample was proposed a post-counseling group psychotherapy, while the 25,5% received other indications (individual psychotherapy and/or pharmacotherapy).

Articolo

Il counseling universitario

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce il counseling come “un processo focalizzato, limitato nel tempo e specifico, che tramite il dialogo e l’interazione personale mette in condizione gli individui di gestire i problemi e rispondere a disagi e bisogni psicosociali nel modo migliore possibile secondo le loro potenzialità”1.

 I servizi di counseling universitari sono sorti negli Stati Uniti alla fine degli anni trenta e hanno poi trovato ampia diffusione anche in Europa2.

Il counseling psicologico in modo specifico, ha trovato spazi propri nelle Università, con offerte ampie ed eterogenee. È questa un’attività che non si limita all’orientamento o al mero supporto di particolari utenti. Prevedendo tra i propri compiti quello dell’informazione psicologica, dell’analisi della domanda e della diagnosi psicologica precoce, riveste un ruolo primario nella lotta allo stigma contro la malattia mentale e favorendo la soluzione di situazioni che possono trasformare il disagio esistenziale e relazionale in psicopatologia, contribuisce significativamente all’opera della prevenzione.

In Italia il primo servizio di counseling in ambito universitario è stato istituito negli anni ottanta presso la Cattedra di Psicologia dell’Università di Napoli.

Nel 12 novembre 2001 è stata fondata l’Associazione Universitari, Relazione d’Aiuto e Counseling (AURAC). Al centro dell’attività dell’Associazione si pongono lo studio, la ricerca, la formazione, le iniziative editoriali e l’aggiornamento culturale nel settore della relazione d’aiuto e del counseling svolgendo o partecipando ad una serie di attività di carattere scientifico e culturale e monitorando la realtà universitaria in riferimento ai servizi di aiuto psicologico mediante annuali riunioni in Congresso in diverse sedi.

Lo sportello di counseling-accoglienza studenti “Fatti vivo!”

Sulla base di queste esperienze ed alla luce di ricerche svolte in collaborazione con il “Dottorato di ricerca in Psichiatria: Interventi precoci nelle psicosi”3, nel novembre 2008, con l’approvazione dell’attuale Rettore Prof. L. Frati, del Preside Prof. E. Gaudio e di tutta la I Facoltà di Medicina e Chirurgia della ‘Sapienza’ Università di Roma, è stato attivato presso la UOD di Psicoterapia del dipartimento di Neurologia e Psichiatria uno sportello di counseling-accoglienza studenti dal nome “Fatti vivo!”, rivolto a tutti gli studenti iscritti all’università, con particolare riferimento alla I facoltà di Medicina e Chirurgia.

La scelta di rivolgersi a questo specifico uditorio nasce da diverse considerazioni. Prima fra tutte, l’idea che l’ingresso all’Università impone allo studente il passaggio ad una nuova modalità di formazione e di rapporto con la realtà. Questo non di rado sollecita l’emergenza di un ampio spettro di problematiche psicologiche. Tra queste, le più frequenti sono il conflitto tra dipendenza ed autonomia e le reazioni allo stress, con importanti ripercussioni sull’iter didattico e formativo.

Il servizio è presente sulla homepage di molte Facoltà e diversamente pubblicizzato. Ha una propria pagina web (http://w3.uniroma1.it/fattivivo/) ed è facilmente fruibile in quanto agevolmente raggiungibile e gratuito.

Le motivazioni che hanno indotto la sua costituzione sono diverse, dalla necessità di rispondere in generale agli obiettivi principali della Medicina attuale (ridurre la prevalenza, l’incidenza e la cronicizzazione delle malattie) e più specificatamente a quelli della Psichiatria (la prevenzione nel riconoscimento ed intervento sui prodromi e la presa in carico dei pazienti al loro esordio psicopatologico), all’analisi della recente letteratura che sottolinea il dato inquietante dell’insorgenza di disturbi psichiatrici gravi nel 75% dei casi prima dei 24 anni4.

Gli studenti universitari non solo rientrano in questa fascia d’età, ma rappresentano anche una categoria significativa di “giovani adulti” (ovvero, la potenziale futura classe dirigenziale).

Tuttavia, solo una minoranza di giovani con problematiche psicopatologiche cerca un aiuto specialistico. Da uno studio effettuato nel nostro ateneo ((Armando M, Dario C, Rigetti V, Saba R, Cavaggioni G, Lia C, Fiori Nastro P: Distribuzione della sintomatologia depressiva e ansiosa e correlazione con le condotte di Help-Seeking in un campione comunitario di giovani adulti. La Clinica Terapeutica 2010; 161 (2): 25-32)), su un campione di 1660 studenti universitari, è emerso che il 46,4% degli studenti ha sentito almeno una volta l’esigenza di rivolgersi ad uno psichiatra/psicologo, anche se solo il 31,0% di questi lo ha effettivamente fatto. Questo parrebbe significare che nel 69,0% dei casi l’esigenza di una richiesta d’aiuto rimane una “domanda inespressa” per “paura” (31,4% dei casi), “costo” (25,1% dei casi), “sfiducia” (23,5% dei casi) e “disinformazione” (20,0% dei casi).

Inoltre l’82,6% degli studenti troverebbe utile un servizio di supporto psicologico/psichiatrico pubblico esclusivamente dedicato alla fascia di popolazione dei “giovani adulti”. Date le sue caratteristiche, lo sportello risponde in pieno a questa richiesta.

Caratteristiche organizzative

La prenotazione di un incontro è possibile telefonando alla segreteria dello sportello, collegandosi all’indirizzo web o inviando una mail all’indirizzo e-mail: fattivivo@uniroma1.it. Il tempo medio di latenza tra la richiesta ed primo incontro è di circa 7,4 giorni.

Il servizio è caratterizzato da 3-4 incontri gratuiti della durata di circa 50 minuti l’uno effettuati da personale medico specialista in psichiatria (nei quali viene somministrata una batteria di test psicodiagnostici). Se da questi incontri non risulta necessaria una cura e quindi nessuna indicazione terapeutica, si fissa un incontro di follow-up dopo 6 mesi. Se, invece, dai primi incontri si evince una necessità di cura, lo sportello offre la possibilità di presa in carico in psicoterapia di gruppo post counseling, psicoterapia individuale e/o farmacoterapia in relazione al quadro psicopatologico dello studente. In particolari circostanze, può avvenire un invio presso il centro di salute mentale (CSM) di competenza territoriale o altri servizi pubblici. Per tutti gli utenti è previsto un incontro di follow-up dopo 6 mesi (Figura 1).

Figura 1

Alcuni numeri

Ad oggi abbiamo ricevuto 160 richieste di colloquio, sono stati attivati 132 percorsi di consultazione, sono stati effettuati 435 incontri, di cui 67 di follow-up ed abbiamo registrato il 21.6% di drop-out.

L’età media degli utenti è di 24,7 anni (σ 3,9). Gli studenti di sesso maschile rappresentano il 37,3%, quelli di sesso femminile il 62,7%. Per ciò che riguarda la provenienza geografica, il 47,8% degli studenti sono fuori sede, il 42,4% sono in sede, mentre il 9,8% sono pendolari. Il 13,5% degli studenti ha già conseguito la laurea, il 62,8% degli studenti dichiara di essere in corso, il 23,5% fuori corso. (Figura 2)

Figura 2

Il 19,4% degli studenti ha dichiarato di aver fatto uso di sostanze d’abuso (in particolare cannabis) e l’11,8% ne farebbe tuttora uso. Il 20,6% ha dichiarato di far uso di alcol prettamente nel finesettimana. Il 18,6% degli utenti ha in anamnesi pregresse cure psichiatriche (terapie farmacologiche e/o psicoterapie). La maggior parte degli studenti che si sono rivolti allo sportello provengono dalla Facoltà di Medicina e Chirurgia (Figura 3), settuple questo dato sia influenzato dalla diversa modalità di presentazione dello Sportello, più diretta inizialmente per gli studenti di medicina, e comunque nel tempo si sta uniformando.

Figura 3

Indagando la motivazione alla richiesta d’aiuto presso lo sportello si è visto che il 21,6% degli studenti dichiara esclusivamente difficoltà negli studi; il 50% oltre alla difficoltà negli studi lamenta altre problematiche quali difficoltà relazionali, deflessione del tono dell’umore, sintomi di natura ansiosa, astenia, scarsa autostima; il 28,4% motiva la richiesta con la presenza di una sintomatologia psichiatrica. (Figura 4)

Figura 4

Al 23,5% degli studenti è stato diagnosticato un disturbo psichiatrico in Asse I del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, (DSM IV)5 con l’ausilio della Structured Clinical Interview for DSM IV Axis I Disorders Clinical Version (SCID- I cv) che viene redatta in occasione del primo colloquio. Di questi il 58,3% ha ricevuto diagnosi di Disturbo dell’Adattamento seguito dai Disturbi dell’umore, d’Ansia e dai Disturbi Psicotici6. (Figura 5)

Figura 5

L’indicazione terapeutica per il 43,1% degli studenti è stata la psicoterapia di gruppo post-counseling; il 31,4% non ha ricevuto nessuna indicazione terapeutica; il restante 25,5% ha avuto invece un’altra indicazione (invio o presa in carico per una psicoterapia individuale e/o una farmacoterapia). Gli interventi attivati per gli utenti che necessitavano di una cura (68,6%) sono, quindi, la presa in carico nella nostra UOD per 34,3% e l’invio presso altri servizi pubblici per 12,6%. (Figura 6)

Figura 6

 Conclusioni

L’attività che viene portata avanti e gli obiettivi futuri hanno come fine comune la prevenzione: primaria nell’individuazione degli stadi premorbosi e per questi l’istituzione di una psicoterapia di gruppo post-counseling dedicata; secondaria con il riconoscimento degli stati prodromici e delle franche patologie psichiatriche e attuando per questi terapie adeguate.

Attive in ultimo sono diverse collaborazioni. Tra queste le più significative in Sapienza sono, come accennato, quella con il Dottorato in Psichiatria “Interventi Precoci nelle Psicosi” e quella con la Commissione Medical Education della Facoltà di Medicina, per il recupero del drop-out/ritardo studentesco. Parimenti molteplici sono le compartecipazioni in ricerche ed attività sia con partner nazionali (il Centro Counseling dell’Università di Padova e l’AURAC) che europei (i servizi di counseling dell’Università di Oxford e di Cambridge).

Cita questo articolo

Cavaggioni G., Lia C., Lai E., Sportello Counseling Accoglienza Studenti “Fatti Vivo!”. Un’opportunità per gli studenti di Sapienza, Medicina e Chirurgia, 54: 2407-2411, 2012. DOI: 10.4425/medchir2012-54-6

  1. World Health Organization: Global Programme on AIDS, Psychosocial counseling for persons with HIV infection, AIDS and related desease. Ginevra, 1989 []
  2. Di Fabio A, Sirigatti S (a cura di): Counseling. Prospettive e applicazioni. Ponte alle Grazie, Milano, 2005 []
  3. Armando M, Dario C, Rigetti V, Saba R, Cavaggioni G, Lia C, Fiori Nastro P: Distribuzione della sintomatologia depressiva e ansiosa e correlazione con le condotte di Help-Seeking in un campione comunitario di giovani adulti. La Clinica Terapeutica 2010; 161 (2): 25-32 []
  4. Patel V, Flisher AJ, Hetrick S, et al: Mental health of young people: a global public-health challenge. Lancet 2007; 369: 1302-13 []
  5. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th edn). Washington DC, 1994 []
  6. Lia C, Gallo V, Frassanito A, Cavaggioni G, Lai E: Prevalence of Mood Disorders in a university students population. La Clinica Terapeutica 2011; 162(3):e67-e72. []

Ripensare la Facoltà di Medicina tra vecchie e nuove sfide formativen.54, 2012, pp. 2399-2406. Doi: 10.4425/medchir2012-54-7

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Incontro tra Esperti della Facoltà e Parlamentari

Moderatore Prof. Giovanni Danieli

Lunedì 6 febbraio 2012 – Palazzo Marini – Roma

Presentazione

Prof. Adelio Elio Cardinale
Sottosegretario alla Salute

 Gli attuali metodi di formazione in medicina rappresentano sempre un progresso, rispetto alla razionalità di Ippocrate, fondata sull’osservazione della natura? Qualche dubbio appare lecito.

Oggi predomina come positivo il concetto to know more and more about less and less.  Il sapere sempre di più su settori sempre più limitati costruisce un medico super-esperto di aspetti parziali o minimali, talora molecolari della patologia dell’uomo. Una crescente distanza dalla corporeità olistica del paziente o dell’essere sofferente. Sono testimonianza di tutto ciò i dati riportati dal prof. Andrea Lenzi, presidente del CUN – Consiglio universitario nazionale: 158 specializzazioni e sottospecializzazioni negli Stati Uniti; 67 scuole di specializzazione in Canada; 55 in Italia, 52 in Francia, 97 nel Regno Unito.

A ciò si aggiunge – nella medicina italiana contemporanea – una deriva tecnologica ed economico-finanziaria (per non dire ragionieristica) rispetto alla componente antropologica. Un vero e proprio materialismo liberale ingravescente. Si determina, pertanto, una medicina algida e distante con una forma di anonimato del paziente, che spesso ha la sensazione di essere considerato un numero o una cosa.

Il patto millenario collaborativo medico-malato diviene così sempre più logoro. E’ necessario un ritorno all’empatia, alla medicina dell’ascolto, al medicus amicus di Seneca.

Una valida medicina – equa, solidale, sussidiaria – ha una stretta interrelazione con lo stato sociale e il bene comune: una costruzione sulla quale si incardina il diritto all’eguaglianza sociale, all’omogeneità territoriale, al paritario accesso ai servizi.

Emergono concetti e discipline nuove: bioetica, biodiritti, biopolitica, in parte confluenti nella “science policy”, espressione anglosassone solo parzialmente tradotta in “politica della scienza”.

E’ tempo  di uscire dalle fortezze del sapere – come università, policlinici, ospedali – per porsi anche  i problemi del territorio e dell’ambiente, degli inquinamenti ecologici e delle patologie affluenti.

Bisogna ripensare e riprogrammare l’alta formazione biomedica e chirurgica, partendo dalle modalità attuative: prove di ammissione e selezione dell’accesso più eque; forte rimodulazione dell’esame abilitante di Stato;  migliore rapporto tra numero di laureati e borse di studio nelle scuole di specializzazione.

Appare non più eludibile la rimodulazione del curriculum di studi e la formazione pedagogica dei docenti. Un solo esempio. La necessità crescente dell’inserimento – consapevole e non formale – delle scienze umane, non a dosi omeopatiche: antropologia, etica, sociologia, filosofia della scienza, storia della medicina, psicologia. Quelle che gli anglosassoni definiscono Medical Humanities.

Bisogna, con coraggio, sciogliere gli ormeggi di un sapere medico spesso ormai datato, per disvelare nuovi orizzonti e frontiere, navigando in mare aperto, pur con rischi e intemperie.

Duc in altum, prendi il largo, ricordando l’esortazione di Gesù a Pietro, riportata dal Vangelo.

Introduzione

On. Prof.ssa Paola Binetti

Per ragioni che è facile intuire la politica in generale, e il Parlamento in particolare, sono interessati ad una attenta riflessione sulle nuove sfide a cui la sanità deve essere in grado di rispondere per venire incontro alle crescenti richieste di salute poste dalla nostra società. Il Pianeta sanità è sempre più composto da una serie  di figure professionali fortemente articolate tra di loro, che riflettono i bisogni di salute dell’intero Paese. Tra tutti i professionisti che concorrono a soddisfare una domanda di salute sempre più vasta, i medici però continuano ad occupare un ruolo centrale nel sistema e segnalano una specifica differenza tra la buona e la cattiva sanità, sia sotto il profilo strettamente scientifico e sotto quello clinico, sia tra quello etico e quello economico. Per questo è urgente tornare a riflettere sugli obiettivi specifici della loro formazione, per la quale indubbiamente occorre individuare un nuovo punto di equilibrio tra tante e mutate esigenze.

A nessuno sfugge ad esempio un evidente paradosso che mentre assegna ai medici un potere di spesa molto ampio, non investe adeguate risorse nella sua formazione in tal senso. I costi della sanità a livello regionale assorbono tra l’80 e il 90% dei bilanci regionali. Il che significa, ad esempio, che le regioni hanno a loro disposizione una cifra che oscilla tra il 10 e il 20 % del loro bilancio per affrontare tutti gli altri costi che includono, ad esempio istruzione, trasporti, lavori pubblici, politiche sociali, la stessa macchina organizzativa regionale e molte altre cose. Eppure questa somma, proporzionalmente sproporzionata, non è spesso in grado di assicurare ai cittadini quella qualità di cura e di assistenza a cui avrebbero diritto e per cui si investono risorse oggettivamente limitate, ma altrettanto oggettivamente superiori a qualsiasi altra voce. La formazione economica dei medici non è però una mera funzione ragionieristica, né tanto meno è riconducibile ad una banale operazione di tagli lineari, ma richiede una solida capacità di ripensare la sanità e i modelli di cura e di assistenza che propone in funzione del bene comune, ossia della salute di tutti i cittadini. Giovani ed anziani, donne e bambini, mantenendo una forte attenzione sia alle patologie che richiedono interventi altamente specialistici, con un indispensabile supporto tecnologico, sia alle patologie croniche, che comportano invalidità e sul piano assistenziale assorbono un ben più elevato livello di risorse umane.

Il problema dei costi complessivi della Sanità pone ai medici una rinnovata responsabilità nell’amministrare risorse che si assottigliano sempre di più a fronte di un crescente livello di richieste, sul piano quantitativo e su quello qualitativo. La qualità in sanità costa, ma la salute è un bene così prezioso che va custodito come un autentico patrimonio nazionale. Si tratta evidentemente di spendere meglio, con un’etica della competenza che evita quella dispersione di risorse che si traduce in un danno netto per la salute del Paese. Spendere meglio significa decidere meglio, decidere prima, ottimizzare i processi di intervento per evitare duplicati e dispersioni, verificare con maggiore rigore scientifico i risultati non solo sul piano clinico ma anche su quello economico-organizzativo. Tra le clinical skills anche le managing skills devono cominciare a trovare un loro spazio nel piano di formazione degli studenti, sono parte integrante di quel saper fare che non si improvvisa e non può essere dato per scontato.

Una riflessione sulla formazione dei medici non può registrare solo l’urgente bisogno di aggiornare la loro competenza clinica e di implementare la loro competenza economica e organizzativo-gestionale. Occorre tornare a riflettere sulla relazione con i malati, sui rischi di una eccessiva aziendalizzazione che genera vere e proprie forme di anonimato nel rapporto medico-malato. A questa patologia del sistema sanitario, che spersonalizza il rapporto medico-paziente, non è estranea una cultura accademica che investe troppo precocemente nella specializzazione del giovane studente di medicina. La fretta di inserirsi quanto prima in un’area professionale specialistica, lo priva di quella formazione generale, che non ha nulla di generico o di superficiale, e costituisce invece la naturale cornice culturale in cui innestare successivamente competenze più specifiche, necessariamente settoriali.

Lo studente di medicina fin dagli inizi è ben consapevole che, nonostante la lunghezza del suo iter formativo, sei anni, è del tutto insufficiente per assicurargli la competenza necessaria per essere un buon professionista, e proprio per questo diventa per lui impossibile trovare un possibile lavoro. Si crea in lui un’ansia da prestazione che lo obbliga a cercare di ottenere i titoli necessari per entrare quanto prima in una scuola di specializzazione, investendo il suo tempo in tirocini specifici, dedicandosi maggiormente a determinati esami, cercando in tutti i modi di collaborare all’attività scientifica di riferimento. In tal senso non lo aiutano le attuali modalità di accesso alle scuole di specializzazione, che esigono a priori obiettivi che dovrebbero rappresentare il core curriculum della stessa scuola di specializzazione. Obbligano lo studente a sacrificare la sua preparazione generale per una rincorsa spesso inutile ad obiettivi che comunque raggiungerà una volta entrato nella scuola scelta. In questo modo lo studente perde, o meglio non acquisisce mai, la capacità di guardare il malato nel suo insieme. Non ne è capace, non perché nessuno glielo possa insegnare, ma perché nessuno gli permette di apprendere una cosa essenziale per lui. Una serie di elementi, che disegnano una mappa falsamente orientativa, lo spingono verso un approccio di settore che pone il dettaglio al centro del sistema, dimenticando di dare senso e significato al sistema in cui quel dettaglio si innesta. Più o meno volontariamente non si permette allo studente di imparare a vedere il malato nella sua completezza e nella sua complessità. L’accento è tutto su di un approccio di nicchia, fortemente tecnologico, ma poco umano, perché il riduzionismo tecnico-scientifico sacrifica spesso l’umanità dolente del malato. Il malato si sente osservato come un oggetto “rotto”, qualcosa da riparare, per cui si deve intervenire sul meccanismo che si è inceppato; il malato percepisce molto bene che il medico non si è fatto una idea complessiva della sua situazione. Sa che gli interessano solo le cose di cui lui è competente e se c’è un altro problema, se lo sospetta, immediatamente lo invia ad un altro specialista. Tanti sguardi che si intrecciano, senza però arrivare ad uno sguardo di sintesi che si faccia carico di lui come persona prima e come malato dopo. Il malato sperimenta che i suoi medici non sono in grado di gestire la sua terapia in modo unitario, per cui i farmaci prescritti dall’uno o dall’altro possono anche entrare in contraddizione tra di loro. Vorrebbe parlare, spiegare, ma non trova chi lo ascolti: già dopo una manciata di secondi il medico ha già capito come intervenire, perché è la sua specificità che detta la linea e non la complessità del paziente, nella sua unità e nella sua unicità. Sperimenta la mancanza di un’antica, essenziale, etica medica.

Le Medical Humanites non sono un optional, e si pongono al centro di un crocevia che intercetta aspetti economici, bioetici e biogiuridici, fino a definire un nuovo ambito di interesse della politica: la bio-politica. La malasanità, con tutta la vasta gamma degli errori che la caratterizzano è una parte tutt’altro che irrilevante della cattiva politica, che coinvolge salute e formazione. Dopo tanti anni, tanta esperienza e tanti confronti, oggi si afferma l’importanza di una nuova cultura umanistica nella formazione in medicina. Una cultura di cui fa parte integrante la riflessione sul contesto di una società soggetta a profondi cambiamenti. Una società che mentre si interroga sul senso della vita fa emergere scelte che rendono problematico il continuare a vivere quando la qualità di vita è messa in discussione, quando ragioni economiche impongono tagli drastici che pregiudicano la cultura della vita, quando viene meno il senso di responsabilità a livello istituzionale per garantire profili di alta competenza in chi deve assumere decisioni con una forte ricaduta nella tutela della vita. Nella formazione dei giovani medici deve rientrare la capacità di porsi domande serie sotto il profilo giuridico ed economico, organizzativo e gestionale, per potere intervenire in modo consapevole nel dibattito pubblico e non solo al letto del loro paziente.

Provvedimenti urgenti per la medicina universitaria

Prof. Eugenio Gaudio

Le Facoltà ed i Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia hanno dato vita, negli ultimi 25 anni, ad una vera e propria rivoluzione culturale ed organizzativa, che ha anticipato molti cambiamenti successivamente introdotti anche dalle riforme per le altre Facoltà, e che ha portato la nostra formazione dei professionisti dell’area sanitaria al pieno riconoscimento europeo. Questo processo ha portato ad una buona performance formativa complessiva del sistema, con omogeneità diffusa dei risultati (vedi, ad esempio, l’adozione del core curriculum nazionale da parte praticamente di tutte le sedi ed i  risultati dei progress-test a livello nazionale) e riconoscimento positivo da parte dei principali valutatori del sistema (ad esempio i rapporti di Alma Laurea).

Rimangono, altresì, sul tappeto una serie di problemi urgenti da trattare per la  Medicina universitaria, e per la formazione dei giovani medici, che possiamo sinteticamente così schematizzare.

Definizione urgente dello schema-tipo di convenzione per regolare i rapporti in materia di attività sanitarie svolte per conto del Servizio sanitario, come previsto dall’art. 6 comma 13 della Legge di riforma dell’Università, n° 240 del 2010.

Proposta di modifica dell’attuale modalità di effettuazione dell’Esame di Stato per Medico-Chirurgo, in vista della sua riduzione  o eventuale inclusione in un Esame di Laurea abilitante.

Valutazione delle  problematiche relative alle Scuole di Specializzazione di area medica, con rivalutazione della durata secondo la media europea, revisione degli standard formativi, istituzione delle reti formative con inclusione degli Ospedali del SSN accreditati per qualità.

Finanziamento ed adeguamento dei contratti di formazione degli  specializzandi al numero dei laureati (da 5.000 ad almeno 7.000, progressivamente).

Riconsiderazione delle prove di ammissione ai Corsi a numero programmato di Medicina e Chirurgia: miglioramento della prova a quiz, introduzione della valutazione del curriculum scolastico ed, eventualmente, di test psico-attitudinali in via sperimentale.

Revisione delle prove di ammissione alle Scuole di Specializzazione: rivisitazione e modifica delle attuali modalità.

Per quanto riguarda il primo punto, è quello strategico più importante in quanto deve definire i rapporti fra l’Università e le Regioni, quindi, in estrema sintesi, fra le Facoltà di Medicina e la politica; si tratta di una materia complessa e delicata che richiede il concerto con la Conferenza Stato-Regioni oltre che con il Ministero della Salute e del MIUR. E imprescindibile far sì che il rapporto Università-Regione sia di tipo paritario, e privilegi la mission formativo-scientifica, e non meramente assistenziale, delle Aziende Universitario-Ospedaliere.

Per quanto riguarda le possibili proposte di modifica dell’attuale modalità di effettuazione dell’Esame di Stato per Medico-Chirurgo, in vista della sua riduzione  o eventuale inclusione in un Esame di Laurea abilitante, la revisione delle modalità e tempistica degli Esami di  Stato è essenziale, in quanto come primo atto porterebbe ad un sensibile accorciamento dei tempi  post laurea di accesso alle Scuole di Specializzazione per gli studenti meritevoli laureati nel sesto anno; inoltre, costituisce una semplificazione a favore degli studenti, delle famiglie e del sistema Paese, dato che  ad oggi si ha oltre il 99% di promossi con notevole dispendio di tempo e di risorse umane e finanziarie. Va inoltre considerato che: a) il tavolo tenutosi presso il Ministero della Salute con i Medici di Medicina Generale ha concluso all’unanimità i lavori prevedendo la inclusione di  3 CFU nel Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia, con Esame compreso all’interno dei corsi di Metodologia o Sanità Pubblica/ Medicina Interna, pertanto anche il previsto tirocinio valutativo previsto nell’attuale Esame di Stato perde significato; b) in base alle riforme dell’ordinamento didattico secondo i DD. MM. 509/99 e 270/04, durante il Corso di laurea lo studente deve frequentare 60 CFU di attività professionalizzante, con valutazione dell’acquisizione delle abilità pratiche di 3° livello; c) come già previsto per le Lauree Abilitanti delle professioni Sanitarie, la FNOMCeO ed il Ministero della Salute  potrebbero indicare 1 rappresentante ciascuno nelle commissioni di laurea rendendola abilitante come per le Professioni Sanitarie. La prova finale, con valore di esame di Stato abilitante, si potrebbe, quindi,  comporre di una prova pratica nel corso della quale lo studente deve dimostrare di aver acquisito le conoscenze e abilità teorico-pratiche apprese durante il Corso di laurea durante i 60 CFU dedicati all’attività professionalizzante; eventualmente, un progress-test conclusivo del corso; la certificazione relativa al tirocinio negli studi dei Medici di Medicina Generale;  infine, la consueta redazione dell’elaborato di una tesi e sua dissertazione.

Per quanto attiene, poi, alla riconsiderazione delle prove di ammissione ai Corsi a numero programmato di Medicina e Chirurgia, i punti più importanti appaiono i seguenti: miglioramento della prova a quiz, introduzione della valutazione del curriculum scolastico ed, eventualmente, di test psico-attitudinali in via sperimentale.

Preliminarmente, bisogna considerare che

  • la selezione di uno studente “idoneo” per la Facoltà di Medicina è un evento cruciale che, in sinergia con il processo di rinnovamento dei corsi che tutte le Facoltà italiane hanno attivato, dovrebbe consentire la formazione di un “buon medico” che sappia rispondere in pieno alla complessità della sua “missione”;
  • l’attuale test di ammissione non è conforme a quanto indicato dal “Report and Recommendations on Undergraduate Medical Education. Doc. 111/F/5127/2/92, Brussels, 28.10.1992”, dell’“Advisory Committee on Medical Training, Commission of the European Communities”;
  • la World Federation on Medical Education, nell’anno 2000, ha dato indicazioni in tema d’ammissione, invitando le Facoltà Mediche a perfezionare e migliorare criteri e metodi di ammissione;
  • l’ingresso alle Facoltà di Medicina statali in Italia, attualmente disciplinato dalla Legge 2 Agosto 1999 n. 264, è basato su un test unico predisposto da una Commissione ministeriale, svolto nello stesso giorno su tutto il territorio nazionale, con graduatoria locale per le singole Facoltà;
  • successivamente, la Legge Fioroni del 2007 e il decreto mille proroghe del 2009 hanno  previsto la valutazione della carriera scolastica e del voto di maturità;
  • nuove proposte in tema di ammissione al Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia sono state discusse ed elaborate dalle Conferenze Permanenti dei Presidi e dei Presidenti dei Corsi di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia.

Appare necessario, quindi, chiedere che già nel concorso d’ammissione del prossimo anno accademico sia valutato, ai fini dell’ammissione ai Corsi a numero programmato a Facoltà di Medicina e Chirurgia, il voto dell’Esame di Maturità, con un’incidenza pari al 10% della valutazione globale, con metodo di valutazione ponderato per sede, in modo da normalizzare le votazioni che presentano disomogeneità a livello territoriale e nelle scuole pubbliche rispetto a quelle private; che la formulazione dei quesiti di Biologia, Chimica, Fisica e Matematica sia meglio calibrata; che la formulazione dei quesiti di cultura generale sia più consona alla preparazione media dei candidati, privilegiando la formulazione di quesiti di logica non saturati da fattori linguistici e sintattici, ed evitando i quesiti di carattere puramente nozionistico; che sia considerato un periodo di sperimentazione di test psico-attitudinali specifici, proposti sulla base del profilo specifico del Corso di Laurea previsto dall’art.12 comma 2 punti a-e del D.M. 509/99 e dell’art.3 comma 1 del DM 28.11.2000.

Infine, per quanto riguarda le problematiche relative alle Scuole di Specializzazione di area medica, appaiono ormai necessari una rivalutazione della durata secondo la media europea, la revisione degli standard formativi, l’istituzione delle reti formative con inclusione degli Ospedali del SSN accreditati per qualità. E’ importante ricordare i punti fondamentali di consenso individuati nel dibattito sinora svoltosi, quali l’adeguamento della durata degli studi alla media europea, riducendo la durata delle scuole sopra media ed accorpando le tipologie ridondanti e già a suo tempo identificate; la riduzione delle criticità di distribuzione/accorpamenti delle Scuole, razionalizzando le reti a livello regionale; la revisione delle tabelle degli standard formativi, ove il CUN ha votato una mozione specifica. Inoltre, tenuto conto delle problematiche che si pongono a seguito dell’aumento delle immatricolazioni ai Corsi di Medicina, ed alla necessità urgente di assicurare il finanziamento alle prossime tornate – stante la progressiva riduzione dei fondi disponibili –  è necessario reperire risorse utili ad aumentare con effetto immediato il numero dei contratti disponibili.

I rischi di una specializzazione troppo precoce: medici o tecnologi?

Prof. Andrea Lenzi

Ad ogni servizio corrisponde una domanda e viceversa: in ogni professione, senza distinzione di ordine o grado, è possibile e spesso necessario approfondire le proprie competenze in specifici ambiti, portando così ad una divisione del lavoro che riduce la concorrenza e fornisce servizi più adeguati alle singole necessità.

Le Scuole di Specializzazione di Area Sanitaria rappresentano, nel sistema universitario italiano, il modo di rispondere alla richiesta di servizi specializzati nella Sanità in tutto il Paese. Gli avanzamenti nelle scienze e nelle tecnologie mediche hanno portato, in molti casi, alla creazione di nuove specializzazioni. È vero tuttavia anche il contrario, giacché frequentemente le nuove metodiche utilizzate in ambito medico sono frutto delle necessità e dell’esperienza degli specialisti. Ed è noto che in campo sanitario è spesso l’offerta che amplifica la domanda.

Se per il singolo, scelte personali di natura economica e attitudinale sono, insieme ai progressi scientifici, il primum movens nella scelta di una Specializzazione è vero anche che a questo vanno contrapposti gli “effetti collaterali” di una formazione troppo settoriale.

Un medico specialista ha sviluppato particolari competenze, nel corso dei propri studi, che gli possono permettere di gestire al meglio specifiche patologie: per un ospedale questo comporta  spesso a riduzione dei tempi di degenza e delle spese, e per un malato comporta un miglioramento delle cure e della qualità di vita. Tuttavia, nella gestione di un malato, la presenza di una sola patologia è rara, e molto frequente è invece la presenza di comorbilità: un medico con una formazione eccessivamente specialistica può non riconoscere alcune patologie estranee alla sua area di competenza, che richiederanno l’intervento di altri specialisti. La gestione del paziente complesso porta pertanto ad aumento delle spese e dei tempi di degenza; il peggioramento della qualità delle cure e della soddisfazione del malato sono dirette conseguenze della difficoltà di coordinamento tra diverse èquipe di ultra-specialisti.

Nell’ambito della Medicina e Chirurgia, è lecito aspettarsi che lo specialista sia più preparato del medico di medicina generale; tuttavia, spesso le aspettative sono disattese, dal momento che un eccessivo grado di specializzazione porta frequentemente ad un impoverimento della cultura generale. Sul piano normativo, in realtà, l’Italia è all’avanguardia: la Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia prevede, secondo il DM 270/04, che i futuri medici abbiano sviluppato nell’arco dei sei anni un approccio integrato al paziente, con l’acquisizione di interrelazioni tra le scienze di base e cliniche, e particolare riguardo alla inter-disciplinarietà della medicina; l’Ordinamento prevede un numero variabile di attività formative caratterizzanti, compreso fra 180 e 302 CFU, in cui sono incluse anche le attività di reparto ed ambulatoriali necessarie al fine di sviluppare dette competenze. Tuttavia, l’accesso alle Scuole di Specializzazione per gli studenti di Medicina e Chirurgia è fortemente influenzato dal curriculum di studi: oltre alla “prova a risposte chiuse” e ad una “seconda prova” con modalità decise dalla Commissione, la valutazione comprende un punteggio curricolare derivante dal voto di laurea e dai voti ottenuti negli esami selezionati dalla consiglio della Scuola di Specializzazione come affini, dall’attinenza della Tesi di Laurea alla Specializzazione, dalle pubblicazioni prodotte dallo studente anch’esse attinenti all’area specialistica e dalle attività didattiche elettive cui lo studente ha partecipato negli anni del corso. Fino a 25 punti sui 100 della graduatoria derivano dal curriculum: di conseguenza, lo studente interessato ad una determinata Specializzazione è spinto sin dai primi anni a scegliere internati ed attività elettive inerenti al suo futuro percorso.

Dal momento che il titolo di Specialista garantisce privilegi significativi, sia di natura economica che di prestigio, non deve meravigliare che lo studente sia interessato a formarsi nel suo campo d’interesse già dai primi anni del suo corso di studi: l’eccessiva formazione specialistica può però portare a un impoverimento delle conoscenze di medicina generale, vanificando pertanto lo scopo della ripartizione dei CFU del CLM in Medicina e Chirurgia fra le varie attività.

Un ulteriore fattore di frammentazione delle conoscenze deriva dal numero di Scuole di Specializzazione ora presenti rispetto al passato. Negli anni ‘60, negli Stati Uniti esistevano 18 specialty boards: nel 2011 le boards sono aumentate del 50%, per arrivare a 24, e coordinano 158 Specializzazioni e Sottospecializzazioni. In altri paesi i numeri sono differenti, ma sempre significativi: in Canada esistono 67 Scuole di Specializzazione, in Francia 52, nel Regno Unito 97. L’Italia con le sue “sole” 55 Scuole rappresenta uno dei Paesi in cui il coordinamento è, ancora una volta, sul piano delle norme più efficace; il riassetto delle Scuole di Specializzazione di Area Sanitaria (G. U. n. 258 Suppl. Ord. N. 176 del 05/11/’05 DM 01/08/’05 e G.U. n.105 Suppl. Ord.N.115 del 08/05/’06 DM 29/03/’06) ha inoltre gettato le basi per un’adeguata formazione integrata anche durante il corso degli studi della Scuola di Specializzazione, istituendo il cosiddetto “Tronco Comune”. Nei primi due anni della loro formazione specialistica, i medici sono tenuti a totalizzare 81 CFU (99 CFU per le Scuole la cui durata è di 6 anni) in attività di didattica frontale e professionalizzante non appartenenti alla loro Scuola: dette attività rappresentano elementi imprescindibili per la loro formazione, necessarie a colmare le possibili lacune derivanti dall’eccessiva frammentazione delle Scuole di Specializzazione ed a fornire adeguate competenze anche al di fuori della propria Specialità. Il Tronco Comune appare una “terapia sintomatica” per arginare il problema di un eccessivo grado di specializzazione: per migliorare le competenze di medicina generale e per ridurre i costi derivanti da una formazione carente è necessario agire sul curriculum degli studi, modificando le norme di accesso alle Scuole di Specializzazione ed i loro Ordinamenti.

Il CUN e la Conferenza dei Presidenti di Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia, si stanno muovendo al fine di ridurre le criticità della situazione sopraesposta con varie iniziative. Sul Corso di Laurea l’azione è quella di rendere omogenei i percorsi delle varie sedi verificandoli in base al core curriculum nazionale, ai risultati delle site visit promosse dalla conferenza e alla valorizzazione del Progress test che rappresenta lo strumento unitario di verifica dell’apprendimento e che si tenta di fare diventare un tutt’uno con l’Esame di Stato di abilitazione. Per quest’ultimo vi è la volontà condivisa di inserirlo al termine del percorso formativo assieme all’Esame di Laurea anche in funzione del fatto che uno dei capisaldi del tirocinio valutativo post laurea, la frequenza presso l’ambulatorio di un medico di MG è riassorbito nel percorso con i CFU dedicati alla MG che tutti i Corsi hanno accolto su indicazione dell’Osservatorio per la MG del Ministero della Salute. Questa serie di misure sono tutte protese a indirizzare lo studente dal primo fino al sesto anno verso una preparazione multidisciplinare. È inoltre necessario rivedere la normativa di accesso alle specializzazioni rendendola più snella e capace di valorizzare fra i titoli tutte le qualità del candidato senza l’enfasi attualmente data alla “pre-specializzazione”, allargando alle materie di base e quantomeno alla intera Area Medica, Chirurgica e delle varie tipologie di Servizi la valorizzazione al fine dei titoli curriculari. Altre revisioni a cui il CUN si sta dedicando, in questo caso in accordo con l’Osservatorio della Medicina Specialistica e con la Conferenza dei referenti dei Direttori delle Scuole di Specializzazione, è una revisione ordinamentale sia della lunghezza del percorso sia delle attività professionalizzanti delle scuole eliminando quelle obsolete ed aggiornandole per mantenere le caratteristiche di “spendibilità europea” del titolo. Infine, si sta ragionando su una modifica della normativa che consenta all’aspirante specializzando di effettuare un esame di accesso per Tipologia che lo garantisca sin dall’inizio nella sua vocazione, ma che lo obblighi a passare uno o due anni del percorso in un “incubatore” costituito dalla Classe di specialità in cui la sua Tipologia è inserita svolgendo così un “Tronco Comune” di fatto pilotato da un Board più generalistico in similitudine con le esperienze statunitensi.

Le Scienze Umane come strumento per scelte “logiche” in medicina

Prof. Giuseppe Armocida

Il sapere in medicina sta subendo una trasformazione alla quale corrisponde una riorganizzazione del sistema di insegnamento, che richiede un ripensamento a partire dalla fine, cioè dalle mutate finalità della medicina di oggi rispetto a quella di ieri. Laddove le conoscenze si sono fatte sempre più tecniche e scientifiche, con una conseguente parcellizzazione specialistica anche delle competenze mediche, la riposta sul piano didattico non si è fatta attendere e si è giunti alla formazione di accorpamenti e di corsi multidisciplinari, che sembrano voler ricucire strappi, allontanamenti e separazioni. Ma è bastato poco per capire che la somma delle singole discipline equivale a meno di quanto possa risultare dalla loro cooperazione e così alla multidisciplinarietà si è preferita la interdisciplinarietà. Lo scarto è sostanziale e vale il concetto di raggruppare per livelli, senza differenze di gerarchie, ma con le distinzioni tra materie.

L’architettura del piano di studi è frutto di continui accorgimenti ed aggiornamenti e si articola lungo un percorso “storico” che dalle scienze di base conduce fino alle moderne acquisizioni di singoli campi del sapere medico, in una crescita che si sviluppa per aggiunte (di nozioni) ed ampliamenti (di applicazioni). L’avanzamento nell’apprendimento, però, non deve essere raffigurato come un processo lineare e continuo, essendo in parte libero di costruirsi all’interno di una costellazione di snodi di tecniche, di metodi e di pensiero. È il modo di porsi di fronte alle singole criticità che caratterizza l’atteggiamento in formazione del singolo medico, all’interno di una nuova medicina che permette un rapporto personalizzato, uno a uno, farmaco-paziente, medicina-paziente, mentre discute il valore del rapporto uno a uno medico-paziente. Se una tipica predisposizione d’animo contraddistingue i giovani che scelgono gli studi in ambito sanitario, c’è il dovere da parte dei docenti, specialmente i medici, di coltivare ed accrescere un sentimento che deve evolvere in una coscienza matura, pronta a prendere decisioni cliniche e responsabilità morali. Le Scienze Umane, nel proficuo scambio di idee tra esperti di storia della medicina, antropologia, pedagogia e bioetica, devono guidare gli studenti alla acquisizione di capacità, all’incrocio tra la logica dell’etica e le logiche della economia in sanità, aiutando il singolo a costruire una propria grammatica attraverso la quale dialogare – lungo diversi canali – con pazienti e colleghi. I problemi di natura “umana” devono essere proposti anche durante gli anni di formazione specialistica, così come nell’aggiornamento continuo dei medici, dal momento che “insegnano” a problematizzare ed a risolvere le difficoltà sempre nuove nel mutare del panorama epidemiologico, clinico e sanitario.

Le Scienze Umane addestrano a ragionare per differenze e non per sottrazioni. Infatti, non rinunciano agli apporti di discipline provenienti da aree estranee alla stretta logica del curare, ma riconoscono bene le identità, le origini ed i confini di dipartimenti che possono interessare le prospettive del sapere medico. Per facilitare il discorso, si può immaginare l’insieme delle Scienze Umane intersecato da altri insiemi, alcuni dei quali occupano più spazio e altri meno al suo interno, senza però mai sfiorare il nucleo centrale che è rappresentato dalla medicina. La medicina, quindi, costituisce con tutte le sue diramazioni più fini il cuore pulsante della Scienze Umane, un sottoinsieme che occupa il centro esatto dell’insieme più grande che lo contiene. In virtù di questa rappresentazione, i contenuti che hanno senso all’interno di discipline, come la filosofia della scienza, la storia, la sociologia, la psicologia, la letteratura ed altre, devono essere mediati proprio dalle Scienze Umane, per tradursi in un linguaggio che assuma nuovi significati all’interno della medicina. Siamo certi che non ha senso chiedere che ruolo abbiano oggi le Scienze Umane nella didattica della medicina. Determinato l’oggetto, resta nondimeno veramente meno determinato il soggetto e serve sapere chi è veramente il docente di Scienze Umane. È chiaro che il medico che insegna Scienze Umane deve curare la propria preparazione allargando l’abituale campo di conoscenze, mantenendo però intatta quella identità clinica che gli consente di calarsi nelle problematicità che costituiscono il fine del suo specifico specializzarsi e l’obiettivo del suo educare. Oggi le Scienze Umane si trovano in una organica definizione di settore scientifico disciplinare. Estranee a gabbie logiche chiuse nella specificità di singole discipline, sono già pronte nella rigorosa morfologia scientifica e svolgono appieno la loro missione nel campo medico, con i medici, con gli studenti e con i pazienti.

Aree di formazione ancora sottovalutate o inespresse, management e leadership medica

Prof. Walter Ricciardi

L’arrivo del nuovo millennio ha segnato, indubbiamente, un passaggio epocale nella centralità del sistema salute, oggi sempre più orientato alla creazione di valore ed occupato non più soltanto dai soli professionisti, ma soprattutto dai pazienti.

Fondamentale è, pertanto, il profondo ripensamento della figura del medico, che continua, inequivocabilmente, a giocare un ruolo fondamentale. (Gray, Ricciardi, 2009)

I medici, nello svolgimento della loro attività, sono continuamente chiamati ad operare scelte, prevalentemente orientate al raggiungimento dell’efficacia clinica (ovvero della capacità dello specifico intervento di raggiungere un determinato obiettivo di salute) e dell’appropriatezza (quale componente della qualità assistenziale che fa riferimento alla validità tecnico scientifica, all’accettabilità ed alla pertinenza delle prestazioni sanitarie) (Damiani, Ricciardi, 2006).

Tali scelte comportano il consumo di risorse e, conseguentemente, incidono sulla determinazione della spesa sanitaria.

Internet offre invece ai pazienti un facile accesso alla medesima conoscenza cui accedono gli stessi medici, contribuendo al declino del potere basato sull’autorità sapienziale.

La risposta formativa alla rivoluzione in atto

Il percorso formativo dei medici non può pertanto non considerare i pilastri del management sanitario, ovvero la programmazione, l’organizzazione, la direzione e il controllo, funzioni di governo gestionale critiche per il successo dell’operato svolto nelle posizioni dirigenziali ricoperte e volte ad orientare l’organizzazione verso gli obiettivi di salute nel rispetto di criteri di efficacia ed efficienza.

Le procedure gestionali e decisionali all’interno dei sistemi sanitari presentano una complessità piuttosto elevata portando molto spesso alla creazione di situazioni organizzative conflittuali.

Per i clinici impegnati a fronteggiare la sfida manageriale sarà pertanto fondamentale conoscere i processi e i sistemi critici del contesto, per poter esercitare un’effettiva influenza sui fattori che determinano gli stessi.

La conoscenza delle modalità e dei canali di comunicazione all’interno dell’organizzazione e dei meccanismi decisionali e di realizzazione operativa sarà la chiave di volta per avere medici che riescano a dare un contributo importante alla direzione dell’azienda.

La rilevanza strategica ricoperta dalle risorse umane a livello di management rappresenta un valore inestimabile, soprattutto nella prospettiva della qualità totale: fondamentale è, infatti, la capacità dei ruoli dirigenziali di governare le diverse variabili che contribuiscono alla qualità delle prestazioni ed alla gestione delle risorse aziendali.

E’ auspicabile ed essenziale, quindi, erogare una formazione che permetta di comprendere l’importanza delle risorse chiave del sistema nel ciclo di miglioramento delle performance.

Agire sui comportamenti professionali, attraverso la formazione, permetterà di far leva sulla variazione d’utilizzo dei servizi sanitari che può esser gestita prevalentemente sul versante dell’offerta (i.e. disponibilità e accessibilità ai servizi, stili di pratica medica, etc).

Garantendo l’appropriatezza, tanto clinica quanto organizzativa, delle prestazioni potremo contenere l’andamento incrementale della domanda e il conseguente sovra utilizzo delle sempre più scarse risorse disponibili.

La gestione della conoscenza aiuterà ad incrementare il valore delle attività cliniche e gestionali, minimizzando i problemi di sempre: errori, incapacità di prevenire il prevenibile, sprechi, scarsa qualità dell’assistenza, variazioni incontrollate nelle politiche e nella pratica, cattiva esperienza del paziente, adozione iperentusiastica di interventi di scarso valore ed incapacità di trasferire la nuova evidenza scientifica nella pratica clinica.

Tali premesse potranno essere realizzate attraverso una formazione manageriale orientata non solo ad impartire nozioni core ma a sviluppare competenze “soft” che supportino efficacemente l’azione dei medici.

Conclusioni

Prof. Luigi Frati, On. Prof.ssa Paola Binetti

Ancora una volta si rende necessario progettare un  cambiamento di passo in coloro che attualmente si occupano della formazione dei medici. Cogliere le nuove sfide formative è la responsabilità a cui non ci si può sottrarre se si vuole continuare a garantire un’assistenza di qualità ai malati, attraverso una nuova consapevolezza degli obiettivi che deve raggiungere la formazione dei medici. C’è un urgente bisogno di ricerca clinica, per affrontare temi e problemi che assillano nuove generazioni di malati, a cominciare da quelli affetti da malattie rare. C’è bisogno di rivedere trattamenti terapeutici in parte obsoleti o comunque scarsamente efficaci nel contrastare una sintomatologia dolorosa e debilitante. Accanto alla classica competenza clinica, che sembra procedere verso una direzione sempre più specialistica, occorre mantenere fermo l’obiettivo di una formazione di base che consenta al medico di avere una visione il più ampia possibile del malato. Paradossalmente si potrebbe dire che non ci servono specialisti di altissima competenza “tecnica”, se hanno perduto la dimensione fondamentale della relazione medico-paziente. Una relazione che impegna l’uno e l’altro a livello personale, nella complessità del loro essere uomini e quindi anche nella complessità biologica del malato, che ha diritto di essere visto e considerato nella sua unità oggettiva e soggettiva. Ma accanto alla continua valorizzazione del profilo clinico generale occorre prestare grande attenzione fin dai  primi anni del corso di laurea anche alla vasta tematica della sanità pubblica, alla prevenzione e alla sempre più indispensabile riabilitazione, legata all’incremento progressivo delle cronicità e delle diverse forme di disabilità. Sono alcuni tra i temi più importanti su cui le facoltà di medicina sono chiamate a riflettere anche attraverso le forti implicazioni di natura economica e l’ormai indifferibile necessità di ripensare gli assetti organizzativi della sanità, in cui i costi lievitano in maniera non più gestibile né a livello locale, né a livello regionale né a livello nazionale.

Il tema dei livelli essenziali di assistenza, i classici LEA, ha molto a che fare anche con la riflessione sul core curriculum, perché anche un giovane medico in working progress possa sapere fin dal primo momento cosa potrà prescrivere ai propri pazienti e cosa dovrà esigere che venga garantito ai suoi pazienti in un piano di cura realistico, in cui appropriatezza ed efficacia, siano saldamente intrecciate alla competenza clinica e alle nuove domande di etica professionale. Ma i piani di studio della facoltà di Medicina non sembrano corrispondere adeguatamente alle nuove e mutate esigenze della sanità. La prevenzione non occupa, in termini di crediti formativi, lo spazio necessario a creare negli studenti di medicina la forma mentis necessaria a svolgere un’efficace lavoro di formazione-informazione con i loro pazienti, cominciando quando questi non sono ancora neppure pazienti.

Negli anni 90 le facoltà di medicina più attente e sensibili alle proposte spesso innovative della pedagogia  medica cercarono di passare da un approccio teacher centered ad uno student centered. Sembrava una rivoluzione copernicana: mettere al centro dell’universo formativo non il maestro che insegnava, ma lo studente che doveva apprendere. Occorreva imparare a ragionare in termini di obiettivi di apprendimento, selezionando i problemi da cui poi gli studenti avrebbero dovuto ricavare gli elementi strutturali del loro sapere medico.Il dibattito tra gli esperti era spesso concentrato sulle nuove metodologie didattiche, sui criteri di valutazione degli studenti. Oggi tutto ciò appare certamente utile, ma decisamente insufficiente. Prevenzione e riabilitazione per essere davvero efficaci richiedono una mentalità capace di valorizzare intensamente la relazione con il paziente: servono nuovi modelli di comunicazione, che facciano partecipare il paziente a tutto il processo di tutela e di cura della sua salute. In altri termini occorre fare un passo avanti e integrare il modello student centered con quello patient centered o ancor meglio con un approccio che anticipa lo status di malato e di malattia.. Evidentemente cambiano alcune modalità relazionali importanti, perché cresce la conoscenza e la cultura medica del cittadino che cerca sul web risposte ai suoi dubbi e alle sue paure, prima ancora di sottoporli al medico. Non si accontenta delle proposte del medico e cambia medico con grande facilità quando ciò che ascolta non è di suo gradimento nella sostanza o anche semplicemente nel modo. E’ il nuovo paziente esperto con cui molti medici non riescono a stabilire la giusta relazione di empatia, per ottenerne l’indispensabile compliance al trattamento. Eppure è proprio da questa convergenza di fattori che occorre ripensare la formazione in medicina, individuando tre criticità di natura temporale: l’accesso alla facoltà di medicina; la formazione in itinere fino all’esame di abilitazione, l’accesso alla scuola di specializzazione.

  1. Ripensare i criteri di selezione degli aspiranti medici in modo da non delegare l’onere della prova solo  ai quiz con domande a scelta multipla; è necessario valutare il curriculum degli studi precedenti, magari ricorrendo ad un punteggio comparativo ponderato e diventa sempre più urgente rivedere il problema del punteggio, che consente l’ammissione effettiva. Non c’è dubbio che gli aspiranti-studenti di medicina vivano come una ingiustizia il fatto che in una sede si possa entrare con punteggi molto più bassi, mentre studenti che hanno conseguito valori più alti restano esclusi, solo perché hanno avuto la sfortuna di capitare in una batteria più veloce. E’ ben nota la riserva che si fa su questo punto: il nostro diritto allo studio non offre risorse adeguate agli studenti, neppure ai più meritevoli, per cui lo spostamento di sede potrebbe diventare insostenibile per le famiglie. Ma in attesa di soluzioni più eque sul piano nazionale si potrebbe almeno valutare la possibilità di inserire una graduatoria regionale tra coloro che affrontano gli esami di ammissione per evitare che vengano esclusi in una sede, quanti a parità di punteggio sono ammessi in altra sede. Una graduatoria regionale potrebbe ridurre i costi di tipo logistico a carico delle famiglie;
  2.  Superare la fase attuale che induce gli studenti ad  una specializzazione troppo precoce; molti di loro entrano da interni nell’area in cui sperano di fare la specializzazione. Li muove spesso l’interesse concreto per quel settore, ma anche la paura di non riuscire ad entrare subito dopo la laurea e quindi di dover trascorrere vari anni in attesa di poterlo fare. Questo implica fermezza nell’esigere che seguano tutti i tirocini previsti dal curriculum e che sostengano tutti gli  esami del piano di studi con la stessa serietà. Rende necessario però rivedere i criteri di accesso alle scuole di specializzazione, per evitare il rischio che lo studente vada restringendo sempre di più l’orizzonte dei suoi interessi e delle sue competenze. Il paradosso è che poi si tenta di recuperare la formazione generale quando entra nella scuola di specializzazione, attraverso crediti lodevoli, ma francamente contraddittori con quanto si è fatto prima; Per questo è necessario aumentare il numero di posti disponibili per le scuole di specializzazione, includendo anche le scuole di Medicina generale. Ogni studente che si laurea, e che possiede i requisiti necessari, deve poter accedere alla specializzazione dopo aver sostenuto l’esame di abilitazione, senza inutili attese, dal momento che la specializzazione oggi costituisce un requisito essenziale per accedere a qualsiasi tipologia di lavoro professionale. In fase di programmazione se si prevedono, ad esempio 10.000 accessi e si calcola che l’85-90% degli studenti di medicina si laurea in corso, occorre prevedere almeno 8.500 posti complessivi per la specializzazione.
  3. Ridurre il tempo che intercorre tra la tesi di laurea e l’esame di abilitazione, riportando il tirocinio valutativo di tre mesi nell’arco dei sei anni previsti dal piano di studi della Facoltà di Medicina e anticipando la prova finale con DSM sull’intero curriculum prima della difesa della tesi. In tal modo gli studenti potrebbero laurearsi e abilitarsi all’esercizio della professione nella stessa sessione di esami. Diventerebbe così più agevole l’iscrizione ai concorsi per l’ammissione alle scuole di specializzazione, che potrebbero svolgersi nel novembre dell’anno di laurea, evitando dispersioni di tempo e consentendo ai medici di completare il loro iter formativo, già lungo, in 11 anni, 6 anni per laurearsi più cinque. anni per specializzarsi. In tal modo l’ingresso effettivo nella professione potrebbe avvenire intorno ai 30 anni, mentre ora i tempi sono davvero troppo troppo lunghi!