Responsabilità sociale, salute e formazione in medicina. La proposta della RIISG e un’esperienza con i richiedenti protezione internazionale e rifugiati presso la Sapienza Università di Roman.66, 2015, pp.2978-2984, DOI: 10.4487/medchir2015-66-3

Abstract

The situations of crisis and social injustice of the globalized world call the people who deal with education in health to think again about the educational model of medical schools. The objective should be to capacitate social and health professionals to face with responsibility the challenges that wait them. On this point, the Italian Network for Global Health Education (RIISG) has recently published a document in which it express its contribution to the recent national debate about medical education. Experiences which allow a direct knowledge of realities on the fringe of society, as the one which takes place with asylum seekers and refugees at Sapienza University of Rome, can contribute to develop student’s critical reasoning and ethical conduct.

Articolo

Le sfide della società globalizzata: il caso studio dei migranti forzati

Sono purtroppo diventate quotidiane nei mezzi di comunicazione le immagini dei barconi stracolmi che attraversano il Mediterraneo e, se sono tra i più fortunati, raggiungono le coste della nostra penisola. Sbarcano volti provati da un viaggio estenuante; si tratta per lo più di persone in fuga da contesti di povertà, guerra e violenza. Migranti forzati, richiedenti protezione internazionale che hanno diritto a trovare un Paese che li accolga dove poter iniziare una nuova vita.

Se ci si sofferma per un attimo a riflettere sui fattori che influenzano la salute di queste persone, il pensiero va subito ai determinanti sociali, economici e politici che da un lato li costringono ad abbandonare le loro patrie e dall’altro modellano sistemi di accoglienza poco attenti ai singoli individui e alle fragilità che li caratterizzano. È proprio di questi giorni il dibattito portato avanti presso l’Unione Europea sulle politiche da mettere in atto per far fronte alla realtà delle migrazioni: si cercano risposte ad un fenomeno che non può essere più definito un’emergenza. La complessità dei fattori in gioco potrebbe provocare, in chi si lascia disturbare da questa provocatoria realtà, una sensazione di scoraggiamento ed impotenza; si potrebbe facilmente cadere in una chiusura nel proprio ruolo specialistico – qualsiasi esso sia – rinunciando a mettersi in discussione e a cercare con creatività nuove strade per promuovere una società più umana.

Appare però impossibile, soprattutto per chi si occupa di formazione in medicina (e in senso più ampio di formazione in salute) chiudere gli occhi e andare avanti. Sembra quanto mai urgente mettere a fuoco e riportare anche al centro del dibattito pedagogico lo stretto legame esistente tra responsabilità sociale e salute, sottolineando l’importanza di stimolare studenti e operatori ad un posizionamento etico proprio nei confronti di quei fattori che, nel macro come nel micro, influenzano la salute di tante persone. In altre parole prendere posizione di fronte alle situazioni di crisi, ingiustizia sociale ed emarginazione provocate dall’attuale sistema globalizzato. Come dimostrato anche dal dibattito presente nella letteratura internazionale (1;2) e nazionale (3-7), la domanda sulla capacità delle attuali scuole di medicina di far fronte alle grandi sfide del mondo contemporaneo e di formare professionisti capaci di rispondere ai bisogni di salute delle persone e delle comunità che andranno a servire non è più procrastinabile.

Le riflessioni della RIISG sulla formazione in medicina

Proprio da questo interrogativo è partita la RIISG – Rete Italiana per l’Insegnamento della Salute Globale[1] – (8) per elaborare un recente documento relativo alla formazione medica (9) (vedi allegato); in esso, sottolineando la componente etica intrinseca alla pratica della medicina e riconoscendo la complessità che connota la nostra epoca, viene affermata l’importanza di ridurre l’iperspecializzazione che caratterizza la formazione medica e di accompagnare lo sviluppo del pensiero critico degli studenti stimolando la riflessione anche con l’apporto di diverse discipline. Si tratta di direzioni indicate anche da un recente documento pubblicato su Lancet dal significativo titolo “Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world” (10). La RIISG ritiene inoltre che sia possibile stimolare il senso di responsabilità sociale degli attuali e futuri operatori sanitari soprattutto attraverso esperienze di conoscenza diretta del contesto nel quale questi si troveranno a lavorare. Momenti dunque di “uscita” dalle aule ma anche dagli ospedali universitari, per conoscere sia tutta quella grande parte di assistenza che avviene a livello territoriale sia i luoghi di vita quotidiana delle persone, in particolare di quelle che si trovano ai margini della società. Simili opportunità permettono infatti agli studenti di fare esperienza diretta dei fattori che influenzano la salute delle persone; aiutano a rendersi subito conto dei limiti non solo dell’approccio biomedico ma della stessa pratica medica, e dunque della necessità di mettersi in collegamento con altri saperi, professioni e discipline per promuovere veramente migliori condizioni di vita per tutti. I valori e le proposte contenute nel documento elaborato dalla RIISG appaiono in linea con le riflessioni riportate nel recente articolo su “Il medico del Terzo Millennio”, in particolare quando si sottolinea l’importanza di una “pratica attiva delle scienze umane” (11)

Teorie di pedagogia cui fare riferimento

A livello pedagogico[2] abbondante è la letteratura che si muove in questa direzione, e che qui verrà certamente accennata solo in parte. Appare particolarmente interessante in questo senso la teoria sociale dell’apprendimento elaborata da Etienne Wenger. “Le nostre istituzioni, nella misura in cui affrontano esplicitamente i problemi dell’apprendimento, si basano prevalentemente sull’assunto che esso sia un processo individuale, con un inizio e una fine, e che sia il prodotto dell’insegnamento. Di conseguenza predisponiamo aule dove gli studenti – liberi dalle distrazioni che comporta la partecipazione al mondo esterno -1 possono seguire un insegnante o concentrarsi sullo svolgimento di un esercizio. (…) E se adottassimo una prospettiva diversa, che inserisse l’apprendimento nel contesto della nostra esperienza concreta di partecipazione alla vita reale? (…) Se ci convincessimo che l’apprendimento, in buona sostanza, è un fenomeno fondamentalmente sociale che riflette la nostra natura profondamente sociale di esseri umani in grado di conoscere?“ (12). Tale teoria si concentra prevalentemente sull’apprendimento come partecipazione sociale, legato cioè all’essere partecipanti attivi nelle pratiche di comunità sociali e nella costruzione di identità in relazione a queste comunità.

L’apprendimento esperienziale (termine con il quale in letteratura viene indicato l’apprendimento attraverso l’esperienza) è strettamente connesso a quello riflessivo, e dunque alla possibilità di sviluppare un pensiero critico (13;14).

Nell’ambito delle Scuole di Medicina larga parte dell’apprendimento esperienziale avviene nel contesto universitario e ospedaliero anche attraverso quello che a livello di letteratura viene definito “curriculum nascosto”. Si tratta in altre parole degli atteggiamenti che gli studenti di medicina possono cogliere e sono portati ad assumere nel corso della loro formazione sia durante le ore di didattica frontale (quando si trovano per la maggior parte del tempo ad ascoltare passivamente quanto viene detto dal professore), sia al momento dell’esame (quando ai fini del suo superamento sono spinti a ripetere nozioni spesso imparate meccanicamente e passivamente) sia nel corso del tirocinio pratico nei reparti dell’ospedale universitario. Tra le principali e più diffuse conseguenze del curriculum nascosto sugli atteggiamenti degli studenti si possono citare la perdita di idealismo, la neutralizzazione emotiva, l’accettazione della gerarchia e il cambiamento dell’integrità etica (15).

Non mancano però esperienze di apprendimento nei contesti di vita della comunità. Si parla ad esempio di community based education (CBE) per indicare quelle esperienze formative che considerano la comunità un luogo di apprendimento dove studenti, insegnanti, singoli membri, rappresentanti di altri settori sono tutti coinvolti. La CBE offre la possibilità di coinvolgersi in modo crescente rispetto alle problematiche di salute della comunità, impegnandosi in modo creativo nei loro confronti (16).

In America Latina, e in particolare in Brasile, è molto diffusa l’estensione universitaria, termine con il quale si intende un processo interdisciplinare, educativo, culturale, scientifico e politico che promuove l’interazione (in grado di generare cambiamento) tra l’università e gli altri settori della società. Tale interazione è mediata dagli studenti di diversi corsi di laurea guidati da uno o più professori. Si tratta dunque di una strategia educativa che mira a sfumare le barriere tra università, servizi sociali e sanitari, e comunità, creando uno spazio in cui i saperi e le attività si “estendono” da un contesto all’altro.

Alla base di proposte formative di questo genere possono essere certamente riconosciute le teorie pedagogiche di Paulo Freire[3] e di John Dewey[4].

Nel modello problematizzante dell’educazione teorizzato da Freire l’insegnante e gli studenti sono insieme, ricercatori di verità e creatori di conoscenza. Non ci sono più lezioni da memorizzare, ma problemi da affrontare: problemi che riguardano la vita di tutti. “L’educazione problematizzante, di carattere autenticamente riflessivo, comporta un atto permanente di rivelazione della realtà. (…) (Essa) si sforza di far emergere le coscienze, da cui risulta la loro inserzione critica nella realtà”. Il pedagogista brasiliano arriva dunque ad affermare che l’educazione è un atto politico, anche quando si dichiara neutrale: in quel caso infatti va semplicemente ad affermare o a non contraddire la realtà dominante. “La formazione dell’individuo deve mirare alla crescita di una mentalità critica che liberi il campo all’etica della responsabilità dell’uomo verso l’altro uomo e dell’uomo verso l’ambiente vitale che lo circonda” (17).

La teoria dell’apprendimento attraverso l’esperienza di John Dewey nasce proprio dalla sua preoccupazione per il mancato coinvolgimento politico dei suoi concittadini (18). Il filosofo americano denuncia quel processo di frammentazione sociale e di anonimizzazione (si pensi alla più recente diffusione dei non-luoghi) che oggi è giunto a piena maturazione, mostrando in modo inequivocabile le difficoltà di una democrazia autentica in un sistema economico che spezza i legami comunitari ed isola nella ricerca individuale del benessere. Per Dewey è urgente ricostruire la vita comunitaria, in primo luogo favorendo un dibattito aperto ed una indagine seria e documentata sulle questioni di interesse pubblico e poi riallacciando i vincoli comunitari a partire dal vicinato. Esperienze dirette del contesto sociale e delle realtà di marginalità sembrano essere quelle che meglio possono favorire l’attenzione delle nuove generazioni verso i problemi della loro comunità ed il superamento del disimpegno politico e dell’indifferenza per le questioni riguardanti la sfera pubblica.

Conoscere e sperimentarsi in contesti formativi non familiari ed incerti può aiutare lo sviluppo di capacità necessarie per muoversi da persone e professionisti nella contemporanea società complessa (19). È significativo che il progetto International Medical School Label 2020 individui, tra le sei dimensioni per valutare l’internazionalità e l’internazionalizzazione[5] di una Facoltà di Medicina, anche il social engagement e il service learning (20). Particolarmente importante appare inoltre, proprio per la complessità dei bisogni di salute, la possibilità di interfacciarsi con studenti e operatori di altre professioni socio-sanitarie; l’interprofessionalità è da molti riconosciuta come una caratteristica sempre più necessaria proprio a cominciare dalla formazione di base (21).

Il progetto “Conoscere la realtà dei richiedenti asilo e rifugiati” presso la Sapienza Università di Roma

Nell’ambito di un progetto il cui scopo era quello di confrontare le condizioni di accoglienza dei richiedenti asilo e rifugiati in Italia, Germania e Svizzera e la loro influenza sulla salute, si è aperta per gli studenti di medicina e chirurgia, servizio sociale e scienze infermieristiche della Facoltà di Medicina e Psicologia della Sapienza Università di Roma la possibilità di fare esperienza di tale realtà grazie alla collaborazione e ad una convenzione stipulata con l’associazione Centro Astalli[6]. L’accordo con il SISM – Segretariato Italiano Studenti di Medicina – ha permesso di estendere la proposta formativa anche agli studenti degli altri Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia presenti presso la stessa università e presso l’Università Cattolica del Sacro Cuore e l’Università di Tor Vergata. Gli studenti, selezionati attraverso un bando, hanno potuto frequentare un Centro di Accoglienza gestito dall’associazione e oggi parte della rete SPRAR (Sistema di Protezione per Richiedenti Asilo e Rifugiati). La formazione iniziale, svoltasi in tre giornate in maniera itinerante in università, presso la sede centrale del Centro Astalli e presso il centro di accoglienza, è stata caratterizzata da un’introduzione alle tematiche della salute globale e alla realtà dei richiedenti asilo e rifugiati. Il gruppo di quindici studenti sta frequentando (da novembre 2014 a giugno 2015) il centro fornendo agli ospiti un supporto nell’apprendimento dell’italiano. Obiettivo dichiarato del progetto è infatti quello di far conoscere agli studenti di medicina e di altre professioni socio-sanitarie la realtà dei richiedenti asilo e rifugiati sia attraverso la centrale esperienza di relazione con i migranti ospiti nel centro di accoglienza sia tramite l’approfondimento e la riflessione teorica sulla tematica. Questa riflessione non vuole limitarsi solo all’aspetto tecnico ma anche aprire discussioni sugli orizzonti di significato che tale realtà dischiude e sulla necessità di un chiaro posizionamento etico rispetto ad essa.

L’esperienza, valutata attraverso indicatori di processo quali la presenza presso il centro di accoglienza e agli incontri di revisione periodica degli studenti, i feedback degli operatori del centro stesso, il diario che è stato chiesto di tenere agli studenti, sta risultando particolarmente apprezzata sia tra i partecipanti che tra gli ospiti e gli operatori del centro di accoglienza. La presenza di ragazzi italiani (e non solo) già integrati nella società e di età paragonabile a quella dei migranti accolti ha generato relazioni nuove, rispetto alle quali l’affiancamento nell’esecuzione dei compiti di italiano risultava per lo più un mezzo per entrare in contatto e dialogare su diversi aspetti. Un modo semplice e sicuramente iniziale per promuovere la crescita del capitale sociale, importante determinante di salute in particolare per chi si trova ai margini della società.

Sono i partecipanti stessi ad esprimere l’importanza che per loro ha avuto una simile esperienza. Eccone alcuni esempi:

“La partecipazione al progetto mi sta lasciando tante emozioni e soddisfazioni. Ogni incontro con i ragazzi è un arricchimento sia a livello personale che professionale: pian piano si è instaurato un rapporto di fiducia con loro, mi raccontano la propria storia o i loro problemi, ridiamo e scherziamo insieme proprio come un gruppo di amici. Dall’Università ho imparato il “sapere” ossia le conoscenze tecniche, dal progetto San Saba, invece, sto imparando il “saper fare” ossia applicare le conoscenze tecniche e il “saper essere” ossia la maturità e la capacità di relazione.”

“Oltre alla bellezza del mettersi in relazione con l’altro e di scoprire nuove culture, mi sto accorgendo di quanto sia complessa e delicata l’assistenza e la cura di chi ha subito traumi, soprattutto, dal punto di vista psicologico. Perciò, per quanto mi riguarda, il contatto costante con gli ospiti del centro ha aumentato la mia consapevolezza rispetto a questa realtà e la mia attenzione verso tutti quelli che sono i fattori che incidono,negativamente o positivamente sulla salute dei migranti forzati.”

“La consiglierei soprattutto alle studentesse e studenti in medicina per fargli toccare con mano come la salute e la vita delle persone si sviluppi all’interno di spazi e contesti molto differenti da quelli previsti dalla corsia dell’ospedale o dal lettino dell’ambulatorio. In questi contesti quello che conta è scoprire se stessi attraverso l’incontro con l’altro, una volta fatto provare a condividersi. Nella relazione terapeutica gli studenti imparano troppo in fretta che il camice e il ruolo che questo simboleggia dà loro la possibilità e quindi il potere di non esporsi come persone e di limitare il loro intervento alla sola prestazione. È importante che imparino a considerarsi medici anche in contesti diversi da quelli dell’ospedale e dell’ambulatorio perché così potranno essere persone nella relazione di cura.”

Conclusioni aperte

Quello riportato è solo un esempio di esperienze formative che “si svolgono al di fuori dell’aula universitaria e che permettono di approfondire la conoscenza del contesto, dei processi sociali che determinano lo stato di salute e malattia e delle risorse presenti nelle comunità[7]”. La RIISG sta portando avanti sia un approfondimento teorico-metodologico sia un lavoro di mappatura di simili opportunità fornite agli studenti a livello nazionale e internazionale. Si è infatti consapevoli che proposte del genere per gli studenti di medicina e delle altre professioni socio-sanitarie sono solo in fase iniziale e che molto è ancora necessario elaborare anche per una loro corretta valutazione[8]. Anche su questo la RIISG sta riflettendo e lavorando.

Si è convinti, per i motivi etici ed umani solo accennati in questo articolo, che esperienze di conoscenza del contesto, e in particolare delle realtà di marginalità sociale, siano necessarie e non rinviabili per formare “non solo professionisti ma prima di tutto cittadini, anzi persone” (9) pronti a prendere posizione e ad impegnarsi per una società più equa e più giusta – e dunque promotrice di salute – per tutti.

Note

1. La Rete Italiana per l’Insegnamento della Salute Globale (RIISG) è un network nazionale che comprende istituzioni accademiche, società scientifiche, organizzazioni non governative, associazioni, gruppi, studenti e singoli individui impegnati nella formazione in salute globale, sia a livello universitario sia di società civile. Sito web: http://www.educationglobalhealth.eu/it/

2. Si utilizza qui il termine pedagogia, nella consapevolezza che a livello educativo in un contesto universitario e di formazione degli adulti il termine più corretto è in realtà quello di andragogia.

3. Paulo Feire (1921-1997) è stato un noto pedagogista brasiliano e un importante teorico dell’educazione.

4. John Dewey (1859-1952) è stato un filosofo e pedagogista statunitense.

5. Per internazionalità (internationality) si intende lo stato di un’istituzione rispetto alle attività internazionali in un dato momento. Per internazionalizzazione (internationalisation) si intende il processo attraverso il quale un’istituzione si muove da uno stato di internazionalità ad un tempo x ad uno stato di internazionalità più estesa al tempo x+n.

6. Il Centro Astalli è la sede italiana del Servizio dei Gesuiti per i Rifugiati-JRS. Da oltre trent’anni è impegnato in numerose attività e servizi che hanno l’obiettivo di accompagnare, servire e difendere i diritti di chi arriva in Italia in fuga da guerre e violenze, non di rado anche dalla tortura. Il Centro Astalli si impegna inoltre a far conoscere all’opinione pubblica chi sono i rifugiati, la loro storia e i motivi che li hanno portati fin qui.

7. Definizione RIISG

8. Sembra utile a tale proposito riferirsi alle parole di Dewey che afferma: L’effetto di un’esperienza non lo si può conoscere subito. Pone un problema all’educatore. È suo compito disporre le cose in modo che le esperienze pur non allontanando il discente e impegnando anzi la sua attività non si limitino a essere immediatamente gradevoli e promuovano nel futuro esperienze che si desiderano. (…) Ne consegue che il problema centrale di un’educazione basata sull’esperienza è quello di scegliere il tipo di esperienze presenti che vivranno fecondamente e creativamente nelle esperienze che seguiranno (22).

Bibliografia

1) Bateman C, Baker T, Hoornenborg El, Ericsson U. Bringing global issues to medical teaching. The Lancet 2001; 358: 1539-42

2) Drain PK, Primack A, Hunt DD, Fawzi WW, Holmes KK, Gardner P. Global health in medical education: a call for more training and opportunities. Acad Med 2007;82:226-30

3) Rosso A, Civitelli G, Marceca M. Global health, international health and public health: which relationship? Ann Ig 2012; 24: 263-267

4) Rinaldi A, Civitelli G, Silvestrini G, Gilardi F, Carovillano S, Furia G, et al. Perché dovremmo insegnare la Salute Globale alle studentesse e agli studenti di medicina? Il percorso della RIISG e l’esperienza di tre Università romane. Tutor 2012; Vol 12, n 3: 61-69

5) Bruno S, Silvestrini G, Carovillano S, Rinaldi A, Civitelli G, Frisicale E et al. L’insegnamento della Salute Globale nelle Facoltà di medicina e Chirurgia in Italia: l’offerta formativa nel triennio 2007-2010. Ann Ig. 2011 Sep-Oct; 23(5):357-65.

6) Semplici S., La Salute Globale, Medicina e Chirurgia, 55: 2430-2435, 2012. DOI:  10.4487/medchir2012-55-1

7) Familiari G, Violani C, Relucenti M, Heyn R, Della Rocca C, De Biase L et al. La realtà internazionale della formazione medica. Medic 2013; 21(1): 53-59

8) Rinaldi A, Civitelli G, Marceca M, Tarsitani G. L’esperienza della Rete Italiana Insegnamento Salute Globale (RIISG). Salute e territorio 2014; 202: 401-404

9) RIISG (Rete Italiana per l’Insegnamento della Salute Globale). Ripensare la formazione medica. Disponibile alla URL: http://www.educationglobalhealth.eu/it/news/320-ripensare-la-formazione-medica (vedi allegato)

10) Frenk J, Chen L et al. Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world. Lancet 2010; 376: 1923–58

11) Familiari F., Volpe M., Il Medico del Terzo Millennio. Proposta di una “Carta dei valori e delle competenze degli studenti”, in un curriculum formativo rinnovato, in Italia, Medicina e Chirurgia, 65: 2925-2930, 2014. DOI:  10.4487/medchir2015-65-2

12) Wenger E. Comunità di pratica. Apprendimento, significato, identità. Raffaello Cortina Editore. Milano, 2006

13) Moon JA. Esperienza, riflessione, apprendimento. Manuale per una formazione innovativa. Carocci Editore, Roma 2012

14) Kolb D, Boyatzis R, Mainemelis C. Experiential Learning Theory: previous Research and New Directions. In: R. J. Sternberg and L. F. Zhang (Eds.), Perspectives on cognitive, learning, and thinking styles. NJ: Lawrence Erlbaum, 2000. Disponibile alla URL: http://www.medizin1.uk-erlangen.de/e113/e191/e1223/e1228/e989/inhalt990/erfahrungslernen_2004_ger.pdf

15) Lempp H, Seale C. The hidden curriculum in undergraduate medical education: qualitative study of medical students’perceptions of teaching. BMJ 2004; 329: 770–3

16) Kelly L, Walters L, Rosenthal D. Community-based Medical Education: Is Success a Result of Meaningful Personal Learning Experiences? Education for health 2014; 27, 1: 47-50; Mennin S, Petroni-Mennin R. Community based medical education. The clinical teacher 2006; 3: 90-96

17) Freire P. La pedagogia degli oppressi, tr. it., Edizioni Gruppo Abele, Torino 2002

18) Dewey J. Comunità e potere, tr. it., La Nuova Italia, Firenze 1971

19) Fraser S, Greenhalgh T. Coping with complexity: educating for capability. BMJ 2001;323:799–803

20) International Medical School Label 2020. The International Medical School (IMS) Label Methodology draft. Disponibile alla URL: http://www.ims-2020.eu/downloads/label_methodology.pdf

21) de Marinis M.G., de Marinis M.C., L’interprofessionalità come risposta unitaria e globale ai problemi di salute: obiettivi, metodologie e contesti formativi L’interprofessionalità come risposta unitaria e globale ai problemi di salute: obiettivi, metodologie e contesti formativi, Medicina e Chirurgia, 58: 2586-2591, 2013. DOI: 10.4487/medchir2013-58-6

22) Dewey J. Esperienza e educazione. Raffaello Cortina Editore. Milano 2014

Allegato

Allegato: RIPENSARE LA FORMAZIONE MEDICA

Il contributo della Rete Italiana per l’Insegnamento della Salute Globale

Il documento allegato all’articolo, sotto riportato, è stato pensato, nel Marzo 2015, dalla “Rete Italiana per l’Insegnamento della Salute Globale”, come nota programmatica di ripensamento della formazione medica. Deve essere uno strumento utile a fornire spunti di confronto, discussione e dibattito aperto in quanti pianificano e organizzano i corsi di laurea magistrale in medicina e chirurgia.

Le scuole di medicina sono in grado di formare professionisti capaci di rispondere ai bisogni di salute delle persone e delle comunità che andranno a servire? Come rispondono alle sfide che l’epoca della globalizzazione e della complessità pone? Come affrontano il tema della responsabilità sociale (in altre parole, che ruolo intendono assumere nei confronti dell’ingiustizia sociale e il suo impatto sulla salute)? La Rete Italiana per l’Insegnamento della Salute Globale (RIISG) ritiene che tali domande debbano essere prese in considerazione ed esprime in questo documento un contributo relativo al dibattito sulla formazione medica recentemente innescatosi a livello nazionale. Si fa in particolare riferimento al documento del Centro Studi e Documentazione FNOMCeO “Professione medica nel terzo millennio”, alla mozione del Consiglio Nazionale della FNOMCeO “Salviamo la formazione medica”, alla lettera inviata al Ministro MIUR e al Ministro della Salute dalla Conferenza Permanente dei Presidenti di Consiglio di Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia e alla risposta del presidente della FNOMCeO dott. Amedeo Bianco.

Di seguito sono riportate alcune riflessioni elaborate dalla RIISG, esposte più in dettaglio nel testo e intese come spunti di confronto, discussione e dibattito aperto.

  • Ogni azione e decisione presa in campo medico non è eticamente neutrale. La medicina prevede degli aspetti etici intrinseci e deve essere studiata e insegnata a partire dalla sua componente etica.
  • Il paradigma della complessità che caratterizza la nostra epoca spinge a riconoscere i limiti intrinseci a ogni pratica umana, compresa quella medica, e invita a creare spazi di dialogo e confronto tra saperi, professioni e discipline.
  • È necessario, nel corso della formazione, accompagnare lo sviluppo di un pensiero critico e incoraggiare il posizionamento etico, prevedendo l’apporto di diverse discipline e stimolando la riflessione di carattere morale. Si ritiene che questo possa avvenire anche attraverso esperienze di conoscenza e radicamento nell’ambiente sociale nel quale i futuri professionisti saranno inseriti.
  • È necessario ridurre l’iperspecializzazione dando spazio ad un “nuovo generalismo”, cioè ad un approccio più ampio che veda salute e malattia nel contesto dell’intera vita delle persone.
  • È necessario richiamare gli attuali e futuri medici alla responsabilità sociale, intesa anche come risposta che deve essere data di fronte alle situazioni di crisi, ingiustizia sociale ed emarginazione provocate dall’attuale sistema globalizzato. Si ritiene che tale responsabilità non sia definita a priori ma debba essere cercata personalmente e contestualmente in un confronto con tutti coloro che “hanno sinceramente a cuore” tali questioni.

Dalla salute globale alla formazione in salute

La Rete Italiana per l’Insegnamento della Salute Globale (RIISG) è un network nazionale che comprende istituzioni accademiche, società scientifiche, organizzazioni non governative, associazioni, gruppi, studenti e singoli individui impegnati nella formazione in salute globale, sia a livello universitario sia di società civile. Sin dall’inizio importante parte attiva della RIISG è il SISM – Segretariato Italiano Studenti Medicina.

La RIISG sta seguendo con particolare interesse il dibattito sulla formazione medica accesosi in quest’ultimo periodo. Come realtà nata dal basso, accogliendo e facendo proprie le esigenze e le richieste degli studenti, protagonisti e destinatari di tale formazione, la Rete condivide le preoccupazioni riguardo all’attuale impostazione del sistema formativo per i futuri medici 1,2.

La riflessione e il lavoro culturale portati avanti dalla RIISG in questi anni non si sono, infatti, limitati a elaborare un nucleo di contenuti da aggiungere ai curricula già molto ricchi delle facoltà mediche ma, soprattutto nei tempi più recenti, si sono indirizzati ad aprire uno spazio di confronto nazionale sulla formazione in salute in senso più ampio.

Come componenti della RIISG riteniamo che fare formazione in salute globale voglia dire “introdurre un nuovo modo di pensare e agire la salute per generare reali cambiamenti sia nella comunità sia nell’intera società, colmando il divario esistente tra evidenza scientifica e decisioni operative”. Per questo il lavoro della RIISG, partito da riflessioni attinenti alla sola formazione medica, ha riconosciuto la necessità di prendere in considerazione i processi formativi di tutte le persone che – a vario titolo – concorrono alla promozione e alla tutela della salute.

La RIISG ritiene di poter dare il suo apporto propositivo e costruttivo al confronto auspicato sia dalla FNOMCeO sia dalla Conferenza Permanente dei Presidenti di Consiglio di Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia. Proponendosi tra gli obiettivi quello di contribuire a “preparare una figura di Medico sempre più adeguata alla trasformazione dell’assistenza sanitaria del nostro paese, correttamente protesa verso la medicina territoriale e di prossimità”, la RIISG concorda con il Centro Studi FNOMCeO nel ritenere necessaria “una riforma non tanto della facoltà di medicina ma dei suoi paradigmi formativi”.

La medicina come pratica etica

La riforma auspicata dovrebbe partire dalla consapevolezza che pensare alla medicina semplicemente come a una scienza o a un’attività scientifica sia non soltanto riduttivo ma sostanzialmente sbagliato. La medicina, in quanto pratica, prevede azioni che esprimono una trama di significati e fini. Gli aspetti etici non possono essere visti come giustapposti, ma debbono essere considerati intrinseci a essa. Ogni decisione e ogni azione portate avanti in questo settore non sono neutrali, cioè non possono prescindere dalla dimensione etica; ciò significa che la natura della medicina deve essere studiata e insegnata a partire da una prospettiva etica.

Tale approccio non si dovrebbe limitare a riflettere su quanto avviene nel rapporto medico-paziente ma anche, ad esempio, sulla relazione della pratica medica con altri saperi, professioni, discipline. Un atteggiamento di questo genere aiuterebbe a mettere in luce le carenze e i punti deboli su cui diventa sempre più necessario prendere posizione.

Sembra dunque non banale né trascurabile porsi la domanda: le attuali scuole di medicina preparano futuri medici dotati di adeguati strumenti conoscitivi ed etici per muoversi come persone e cittadini consapevoli, prima ancora che come professionisti, all’interno dei sistemi complessi nei quali si trovano ogni giorno a vivere?

Per un nuovo generalismo

In un’epoca caratterizzata dall’aumento esponenziale delle conoscenze scientifiche e tecniche, i curricula universitari sono divenuti per lo più contenitori di nozioni da apprendere meccanicamente al fine di superare gli esami. Inoltre, l’impostazione sempre più orientata verso l’iperspecializzazione contribuisce a una situazione di “ricatto formativo”, che obbliga lo studente neolaureato a proseguire nel percorso di studi attraversando un “limbo di dequalificazione professionale e lavorativa”, un vuoto formativo, istituzionale e lavorativo tra università e scuola di specializzazione.

Il sapere diviene dunque sempre più iperspecialistico e frammentato, e il medico rischia di trasformarsi esclusivamente in un tecnico competente. Tale impostazione riduzionista e nozionistica, che risente della frattura tipica della cultura positivista tra scienza e agire morale, appare incapace di formare professionisti in grado di affrontare i bisogni delle persone e delle comunità che andranno a servire.

L’iperspecializzazione determina un sempre maggiore allontanamento del (futuro) medico dai luoghi di vita delle persone; la formazione si svolge per lo più in un contesto racchiuso tra ospedale e aule universitarie, impedendo di prendere consapevolezza dei tanti fattori che influenzano la salute nei differenti contesti sociali. L’invecchiamento della popolazione e la crescente prevalenza delle patologie croniche rendono necessario un approccio più ampio, nel quale dare centralità ad aspetti come quelli della prevenzione, della promozione della salute, delle cure primarie e dell’integrazione socio-sanitaria. Per questo riteniamo importante ridurre l’iperspecializzazione per dare spazio a un “nuovo generalismo” che veda salute e malattia nel contesto dell’intera vita delle persone

La necessità di scelte sagge

L’aumento vertiginoso delle possibilità diagnostiche e terapeutiche e la costruzione sociale dell’onnipotenza della biomedicina hanno alimentato un’ingenua fiducia che attribuisce a tale professione la capacità di liberare dal dolore, dalla sofferenza, dalla morte. La pressione sempre maggiore dell’industria farmaceutica e biomedicale contribuisce a una progressiva medicalizzazione di ogni aspetto della vita umana, a fenomeni come quello del disease mongering e alla conseguente induzione di falsi bisogni.

Crescono le aspettative di chi ai servizi sanitari si rivolge, ma cresce anche l’inappropriatezza delle prestazioni, e con essa la spesa sanitaria.

Il contesto di crisi economica e di scarsità (relativa) di risorse richiede invece, con sempre maggiore urgenza, che vengano fatte scelte di priorità nell’allocazione di tale spesa. Crediamo che tali scelte non possano che andare nella direzione dell’equità e dell’universalità nell’accesso alle cure, rifiutando un approccio utilitaristico che segue criteri esclusivamente economici e ricercando giustificazioni prima di tutto sul piano etico e sociale. Riteniamo che, a partire dalla formazione, sia importante lavorare sul concetto di limite e sulla necessità di scelte sagge ed eticamente fondate, orientate a evitare gli sprechi e a lottare contro la corruzione e i conflitti di interesse.

La responsabilità sociale del medico

Sono numerose le evidenze scientifiche che mostrano la diseguale distribuzione delle patologie tra le diverse nazioni e, all’interno delle stesse nazioni, in relazione alla classe sociale (espressa attraverso diversi tipi di indicatori di posizione socio-economica). Queste rimandano alla teoria dei determinanti sociali di salute e alla necessità di agire su tutti i fattori (non semplicemente quelli biologici) in grado di influenzare lo stato di salute dei singoli e delle comunità. Senza voler caricare la medicina di un compito eccessivo, riteniamo necessario richiamare i futuri medici a una più ampia responsabilità sociale, che non si esaurisca all’interno del rapporto medico-paziente, ma che comporti uno sguardo sull’intera società.

Crediamo, infatti, che la figura professionale del medico, proprio in quanto capace di riconoscere e documentare scientificamente le conseguenze concrete del sistema economico e politico sulla vita e la salute delle persone, non possa ritenersi neutrale di fronte alle cause di tali diseguaglianze.

Per questo i medici, e più in generale tutti gli operatori della salute, non possono rinunciare a entrare in relazione con i settori della società e con le discipline che lavorano alla ricerca del bene comune. Riteniamo che tale compito non costituisca un aspetto tecnico e facoltativo, quanto piuttosto un imperativo etico.

Ripensare la formazione medica, una questione sociale

Quelli citati sono solo alcuni esempi che mostrano come la formazione dei futuri medici debba necessariamente implicare sia elementi conoscitivi di natura più ampia sia riflessioni di carattere etico. In altre parole, crediamo che essa debba fornire strumenti per sviluppare un pensiero critico necessario ad affrontare la complessità del reale, e offrire occasioni di esperienze che stimolino una risposta libera e responsabile alle problematiche dell’attuale mondo globalizzato.

Tali problematiche, incorporate esemplarmente in coloro che rimangono ai margini della società e del sistema di cure, mettono anche in luce il limite di ogni agire individuale, legato alla propria persona, al proprio ruolo e alla propria formazione. Per questo ogni risposta, fondata su un reale e critico posizionamento etico, non dovrebbe ispirarsi a coscienze eroiche o volontarismi esasperati, ma riconoscere la necessità di cooperare in senso ampio con tutti i soggetti e le realtà coinvolte. Pensiamo che riflessioni ed esperienze pratiche relative a concetti come solidarietà, responsabilità, giustizia, uguaglianza, limite, pensiero cooperativo abbiano “diritto di cittadinanza” all’interno della formazione medica tanto quanto i classici argomenti della bioetica.

Siamo convinti che la riforma del sistema formativo di area medica non sia un argomento settoriale da affrontare in ambiti specialistici; per questo auspichiamo che si realizzi davvero quel “confronto ampio di tutti gli attori coinvolti” a cui invita la Conferenza Permanente dei Presidenti di Consiglio di Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia.

Vista l’attenzione che ciascun componente della RIISG (professionisti sanitari, accademici, studenti, associazioni) dedica al tema della formazione e alla proposta di riforma dei curricula di corsi di laurea che si occupano a vario titolo di salute, ci sentiamo parte in causa in questo confronto e intendiamo partecipare con competenza e motivazione. Crediamo essenziale un forte coinvolgimento degli studenti, principali destinatari dei modelli didattici, quali protagonisti attivi e non semplici fruitori della propria formazione.

Siamo inoltre convinti dell’importanza di far tesoro di punti di vista di altre discipline, che aiutino ad analizzare il contesto di crisi economica ma soprattutto culturale, etica e antropologica nel quale le facoltà di medicina (e più in generale le università) sono coinvolte. Riteniamo tale confronto non un “di più”, ma una necessità legata ai limiti della medicina (così come di ogni altra disciplina), limiti sempre più evidenti all’interno dei sistemi complessi in cui si è chiamati ad agire.

Crediamo sia necessario mettere le basi per una nuova pedagogia della salute e siamo consapevoli che si tratta di un’impresa “culturale, organizzativa, etica, civile e professionale”. Si tratta di prepararsi a formare non solo professionisti ma prima di tutto cittadini, anzi persone, per una società in cui equità e giustizia sociale siano a pieno titolo “strumenti di salute”.

RIISG

(Rete Italiana per l’Insegnamento della Salute Globale)

marzo 2015

Cita questo articolo

Civitelli G., Familiari G., Rinaldi A., Marceca M., Tarsitani G., RIISG, Responsabilità sociale, salute e formazione in medicina. La proposta della RIISG e un’esperienza con i richiedenti protezione internazionale e rifugiati presso la Sapienza Università di Roma, 66: 2978-2984, 2015. DOI:  10.4487/medchir2015-66-3

Dalle idee ai fatti. Una proposta (realizzata) per l’introduzione di un percorso longitudinale di Medicina Generale nel curriculum di un Corso di Laurea in Medicinan.63, 2014, pp.2842-2844, DOI: 10.4487/medchir2014-63-3

Abstract

The aims of the plan were: a) to promote interaction and collaboration between Academic and Primary Care structures in order to give students not only scientific but also human and social competences; b) to enlarge the vision of the job opportunities across the country among future young doctors, in particular as regards General Medicine. The educational project is planned to begin from the fourth year of the course, integrating field experience with formal university courses, according to the invitation formulated in the training workshop organized by the Gruppo di Studio Innovazione Pedagogica for the Conferenza Permanente dei Presidenti di CLM in Medicina. Moreover, a further step in our training proposal has led to insert the General Medicine within the residency program in Public Health, in the setting of the module of Primary health care. 

Articolo

Introduzione

Da alcuni anni è presente nel percorso formativo degli studenti del Corso di Laurea “C” in Medicina dell’Università di Roma La Sapienza una proposta mirata per l’insegnamento della Medicina Generale agli studenti che si avvicinano al termine della loro formazione. Nel tempo, è emersa l’opportunità di un approccio più precoce ai temi pertinenti l’assistenza primaria, che nel presente e nel futuro rappresenta sempre più il maggior campo di impiego del giovane laureato.

Riferendoci al Programma dell’atelier “L’integrazione nel territorio del sistema delle cure: ricadute sul processo formativo” (Firenze, 5 Ottobre 2012), abbiamo cercato di realizzare alcuni tra i punti emersi nel corso di quell’evento formativo1,2, ed in particolare:

– la relazione medico-famiglia-paziente, con tutte le implicazioni della visita domiciliare;

– la relazione interprofessionale tra i diversi professionisti della salute, che trova ambiti privilegiati nel territorio;

– la metodologia didattica dell’approccio clinico per problemi, che include tanto problemi di salute del singolo paziente, che problematiche di epidemiologia e prevenzione dell’intera popolazione;

– l’approccio privilegiato al paziente fragile, in un contesto di prevalenza di problemi di salute cronici assai diverso da quello nosocomiale;

– l’insegnamento sul campo della struttura e delle funzioni del sistema sanitario nazionale e delle cure primarie;

– l’insegnamento dei principi del management sanitario e della sostenibilità dell’impegno sanitario sul territorio;

– un approccio più sistematico di quanto sia possibile realizzare nel nosocomio ai principi della salute globale e della medicina delle migrazioni.

Non ultimo, ci è sembrato opportuno mostrare allo studente in Medicina l’importanza della gestione del benessere e della salute della popolazione, che rappresenta un modo per migliorare la qualità (ed accrescere la quantità) delle vocazioni rispetto alla medicina di base e per innescare una preparazione remota all’impegno attivo sul territorio”3.

Nell’ambito del corso di Metodologia Medico-Scientifica: Sanità Pubblica, che accompagna gli studenti nella loro formazione dal quarto anno di corso del nostro CCLM, si è dato spazio alla medicina territoriale, identificabile con l’assistenza primaria, attraverso la figura specifica del Medico di Medicina Generale. Attraverso quest’ultimo si cerca di realizzare un percorso di conoscenza e di formazione in questo campo, così da permettere una scelta “criteriata” con una formazione non solo didattica ma anche pratica, lavorando sul rapporto medico-paziente non solo dal punto di vista clinico e scientifico ma anche dal punto di vista dell’approccio olistico, peculiare dell’attività territoriale4.

Risulta chiaro che ciò non può essere trattato, spiegato e assimilato in alcune ore di didattica frontale. Tenendo conto delle possibili limitazioni di una sola didattica frontale in questo ambito, si è ritenuto importante permettere allo studente di avere un vissuto esperienziale sia nell’ambulatorio del Medico di Medicina Generale che a casa del Paziente, per poter non solo vedere ma condividere i due setting “extra-nosocomiali” specifici della Medicina di Famiglia.

Grazie alla collaborazione e alla disponibilità di varie figure accademiche, senza le quali non sarebbe stato possibile realizzare il percorso pratico e didattico, nell’anno accademico 2013-2014 siamo riusciti a coinvolgere gli studenti di tre anni di corso in varie fasi di conoscenza e di esperienza pratica. Aderendo sempre all’invito dell’incontro di Firenze, si è cercato di distribuire il più possibile l’esperienza nel corso degli anni, non limitandoci solo all’ultimo anno di corso quando gli impegni degli esami e della Tesi di Laurea non consentono una serena adesione a proposte che invitano ad avvicinarsi al mondo delle Cure Primarie.

Al quarto anno, esperienza già in essere dallo scorso anno accademico, abbiamo realizzato un incontro con gli studenti nel corso di Metodologia Medico-Scientifica: Sanità Pubblica in cui, nell’ambito dell’interazione tra discenti, il docente di Sanità Pubblica e il medico di Medicina Generale, hanno delineato insieme un primo approccio alla medicina territoriale. Si è cercato di creare interesse mostrando prospettive future, non conosciute da tutti in quel momento temporale della loro formazione.

Questo lavoro preliminare ha dato i suoi frutti nella risposta degli studenti del V anno di corso con la partecipazione ad un internato elettivo sulla visita a domicilio del paziente nel territorio. La proposta aveva come base di partenza alcune ore di didattica frontale per far conoscere la realtà territoriale, le problematiche dei pazienti cronici e fragili, che richiedono un intervento domiciliare programmato, e la borsa del medico di medicina generale con la strumentazione che utilizza nella sua pratica quotidiana5.

La lezione, assolutamente interattiva, ha messo a confronto l’immaginario dello studente con la realtà pratica in una alternanza di novità tecniche e di criticità di costi e di gestione.                                                                                                                                         Con non poca sorpresa hanno aderito ben sessanta studenti, un numero che ha costretto a modificare e ad allargare la possibilità di partecipazione nel setting del domicilio, con la realizzazione di una proposta che impegna il periodo da Marzo a Settembre, offrendo così ad ogni studente la possibilità non solo di partecipare ad almeno due accessi domiciliari, ma anche di seguire con un contatto telefonico i pazienti fragili durante i mesi di Luglio e Agosto. In questo modo gli studenti hanno modo di conoscere e partecipare a ciò che il Medico di Medicina Generale svolge attivamente nella prevenzione degli effetti delle ondate di calore sui soggetti sensibili nel territorio.

Inoltre, a partire dell’anno accademico 2012-2013, durante il primo semestre del sesto anno di corso, tutti gli studenti del corso di Management sanitario (Corso integrato di Metodologia Medico-Scientifica: Sanità Pubblica II), all’interno del quale sono inserite 6 ore didattica frontale in Medicina Generale, vengono coinvolti nello svolgimento delle Attività Formative Professionalizzanti. Infatti, gli studenti (in piccoli gruppi di 2/4) entrano per una giornata nel setting principale della Medicina Territoriale: l’ambulatorio.

L’accesso a porta libera dei pazienti e la non selettività dei casi proposti, consentono ad ogni gruppo di vivere un’esperienza diversa e diversificata negli aspetti patologici, sociali e culturali. La disponibilità di due mattine complete ogni settimana ha permesso di lavorare insieme senza creare affollamento e confusione con soddisfazione non solo degli studenti ma anche dei pazienti che gradiscono e partecipano attivamente a questo momento formativo.

Il gradimento degli studenti si è concretizzato nella richiesta di alcuni di loro di poter ripetere l’esperienza ambulatoriale per un periodo più lungo e quindi, grazie sempre alla disponibilità dei coordinatori di semestre, è stato realizzato un internato elettivo nel periodo di assenza di lezioni. Due studenti alla volta per una settimana hanno condiviso l’attività ambulatoriale non solo come spettatori, hanno partecipato alla visita medica e discusso sui casi ragionando in termini di problem solving, facendo così esperienza sia nella diagnostica, sia nell’ambito terapeutico e, non ultimo, anche nel contesto burocratico.

Parallelamente al programma fin qui descritto riguardo il Corso di Laurea, da quest’anno anche i Medici Specializzandi in Igiene e Medicina Preventiva hanno in programma nel loro corso di studi  due seminari, al primo e al quarto anno di  Specializzazione, inerenti l’approccio territoriale e il confronto con la Medicina Generale. E questo per ottemperare al meglio il dettato del nuovo ordinamento delle Scuole di specializzazione, dove per la Scuola in Igiene e Medicina preventiva si fa esplicito riferimento al fatto che il Medico in formazione specialistica deve acquisire professionalità e competenze relative all’organizzazione dell’assistenza primaria6.

Dalle idee ai fatti: il progetto esposto si sta delineando sempre più nei contorni e nei contenuti, con la disponibilità a collaborare alla formazione non solo scientifica ma anche umana e sociale. Si permette così ai medici del futuro di avere una visione sempre più ampia sulle possibilità e sulle modalità di lavoro che offre il territorio ed in particolare la Medicina Generale, ormai fortemente inserita nell’attività curricolare dello studente che segue il percorso formativo nel nostro Corso di Laurea.

Bibliografia

1) Gallo P, Consorti F, Della Rocca C, Familiari G, Casacchia M, Mitterhofer AP, Nati G, Padula MS, Pagano L, Sacchetti ML, Saitto C, Vago G, Valanzano R, Vantini I, Vettore L: L’integrazione del territorio nel sistema delle cure. Ricadute sul processo formativo. Med. Chir. 58: 2599-2605, 2013.

2) Gallo P, Becchi MA, Consorti F, Della Rocca C, Familiari G, Furlan PM, Palmeri A, Palumbo C, Valanzano R: L’integrazione del territorio nel sistema delle cure. Parte 2a – Proposta di un curriculum “verticale”. Med. Chir. 59: 2642-2649, 2013.

3) Gallo P, Consorti F. Studio individuale e studio guidato. Concetti, bisogni e approcci, Medicina e Chirurgia, 58: 2599-2605, 2013. DOI:  10.4487/medchir2013-58-9

4) WONCA. La definizione europea della Medicina Generale/Medicina di Famiglia, edizione 2011 (accessibile su  http://www.woncaeurope.org/sites/default/files/documents/Definizione%20WONCA%202011%20ita_A4.pdf)

5) Agenzia Italiana del Farmaco. Nella borsa del Medico di Medicina Generale. Bollettino d’informazione sui Farmaci 2008; XV (4): 186-188.

6) M.I.U.R. Riassetto delle Scuole di specializzazione di area sanitaria. Gazzetta Ufficiale n. 258 del 5-11-2005- Suppl. Ordinario n.176.

Cita questo articolo

gallo P., Pagano L., Marceca M., et al, Dalle idee ai fatti. Una proposta (realizzata) per l’introduzione di un percorso longitudinale di Medicina Generale nel curriculum di un Corso di Laurea in Medicina,  Medicina e Chirurgia, 63: 2842-2844, 2014. DOI:  10.4487/medchir2014-63-3

Motivazioni del ritardo nella Facoltà di Medicina. Analisi qualitativa e alcune riflessioni per un tutoraggio attivo.n.54, 2012, pp.2392-2395, DOI: 10.4425/medchir2012-54-4

Abstract

In this study a sample of students of Medical School of Sapienza University of Rome that do not take examinations from at least one year (dropout risk) is interviewed to determine the causes of delayThe wide range of found motivations is described and classified. Subsequently some possible recovery strategies are proposed and in-depth discussed.

Articolo

Nell’ambito della commissione Medical Education del CCLC della  “Sapienza” Università di Roma, è stato promosso un gruppo di lavoro sui motivi del ritardo e/o  dell’ ”abbandono” degli studenti della Facoltà e sulle relative possibilità di intervento. Il Gruppo Recupero ha coinvolto i responsabili dello sportello di counseling per studenti “ Fatti vivo”, dell’Università.

Studenti e ritardo nell’ Università

Il corso in Medicina, per la forte selezione all’ingresso, è considerato un corso con maggiore fidelizzazione (bassa frequenza di abbandono dopo il primo anno dall’iscrizione). Diversi studenti tuttavia vanno incontro ad un progressivo rallentamento del loro percorso, premessa talvolta di un abbandono vero e proprio. Questo fenomeno e le possibili azioni da intraprendere nell’ambito del recupero, sono temi che oggigiorno suscitano notevole attenzione.

La Carta dei diritti e dei doveri degli studenti attiva dal 2008-09 include, tra fondamentali, (art.2) il diritto “ a completare il proprio percorso formativo nei tempi previsti “. Riporta, tra gli interventi previsti in quest’ambito dalle facoltà, l’affermazione  (art. 3): “le Facoltà forniscono una assistenza individualizzata, mediante l’assegnazione di docenti come tutor”. E più oltre (art. 10) chiarisce come: “finalità della didattica è quella di far sì che il numero maggiore di studenti consegua nel periodo di durata legale del corso il titolo finale, (…). L’Università attiva iniziative volte a ridurre i fenomeni della dispersione e dell’abbandono”

Si sottolinea quindi come il compito dell’Università non sia solo quello del fornire formazione e competenze qualitativamente adeguate, ma anche che ciò si compia nei tempi previsti.

Nella recente relazione del Nucleo di Valutazione del 2009-2010 della Sapienza un miglioramento del rapporto tra studenti “regolari” e “non regolari” appare di nuovo un obiettivo prioritario anche considerando che la percentuale degli studenti non regolari nell’a.a.2008-2009 risulta del 35%  nelle  Università italiane, ma del 39% alla Sapienza (dati MIUR).  Il documento  richiama quindi “ a un miglioramento della attività di tutoraggio passando (…) da un tutoraggio essenzialmente passivo ad un tutoraggio attivo, in grado di monitorare e contattare gli studenti, almeno quelli il cui percorso appare in affanno, per indagare sulle motivazioni e offrire aiuto.”  Nella stessa relazione, per quanto riguarda la Facoltà di Medicina e Chirurgia 1 è riportato che la percentuale di studenti inattivi (nessun credito acquisito nell’ultimo anno) nell’anno accademico 2008-2009 è risultato del 14,25%.

Infine nel documento del 2011, “Assicurazione della Qualità dei Corsi di Studio universitari: il modello CRUI”  è riportato come “il servizio orientamento e tutorato in itinere, dovrebbe:  favorire un efficace avanzamento nella carriera degli studenti (…)”.

Naturalmente le possibilità di un’efficace attività di recupero sono associate ad un’adeguata e tempestiva conoscenza dei risultati relativi alla carriera accademica degli studenti. E’ primario attivare sistemi informatici in grado di elaborare informazioni attendibili: “ relativi alla progressione nella carriera degli studenti, con  riferimento, in particolare, ai passaggi da un anno di corso al successivo e alle relative dispersioni”

A questo proposito è stato recentemente attivato  presso la Sapienza un sistema informatico di registrazione e monitoraggio degli studenti di tutte le facoltà (Infostud), in grado, pur con alcuni limiti, di monitorare i risultati relativi alla progressione nella carriera degli studenti iscritti.

Sulla base di tali informazioni l’Ateneo ha  inviato una lettera a tutti gli studenti fuori corso, informando riguardo ad un possibile futuro aumento delle tasse per coloro che non completano gli studi nei tempi previsti e offrendo iniziative di tutoraggio da parte di studenti degli anni superiori arruolati attraverso il finanziamento di borse di collaborazione. Questo approccio tuttavia sembra aver riscosso scarso successo pur in assenza di dati ufficiali a riguardo.

Primo intervento conoscitivo

Sulla base di queste premesse abbiamo effettuato alcune riunioni nelle quali si è scelto di focalizzare l’attenzione sulle principali cause del ritardo definendole attraverso una indagine pilota di tipo qualitativo.  In particolare  si è  scelto di contattare studenti iscritti a Medicina che nel loro curriculum risultavano non aver svolto esami da almeno 12 mesi. Abbiamo considerato questi studenti la “punta di un iceberg” rappresentativa di coloro che sperimentano un  progressivo rallentamento degli studi per varie difficoltà.

Abbiamo quindi  richiesto al sistema  Infostud i nominativi e i recapiti di detti studenti. La valutazione era basata sugli esami verbalizzati, acquisiti dal sistema informatico.  Gli studenti del primo anno sono stati esclusi dalla valutazione in quanto al momento della richiesta (Marzo) non avevano comunque il tempo di valutazione minimo. Dalla lista ottenuta sono stati inoltre estratti i soli studenti appartenenti all’ordinamento 270, rappresentativi di una leva più recente di iscrizione.

Per stabilire il primo contatto con lo studente, si è scelto di inviare una e-mail presentandosi come un gruppo di docenti della Facoltà, spiegando brevemente il motivo della richiesta di colloquio  e preannunciando un successivo contatto telefonico (Appendice 1).  La e-mail veniva inviata da un sito ufficiale creato allo scopo. Questo primo contatto consentiva  allo studente anche di rifiutare il colloquio, rispondendo direttamente  per posta elettronica.

Nel corso del contatto telefonico è stato utilizzato un questionario semistrutturato per confermare alcune informazioni generali  (età, sesso, anno di corso, condizione di fuorisede, ecc..) in parte già note, lasciando tuttavia prevalentemente spazio a quanto lo studente voleva comunicare relativamente ai motivi della sua interruzione o ritardo. La modalità del colloquio si rivolgeva soprattutto alla percezione soggettiva delle cause  “A cosa attribuisci il tuo ritardo negli esami? Problemi familiari, economici, salute, ecc….?”

Caratteristiche degli studenti  contattati

Gli studenti individuati per l’invio della mail, sono stati 50, 26 maschi e 24 femmine. 13 erano studenti stranieri e 18 studenti fuorisede. La maggioranza degli studenti (26) risultava iscritta al II anno, 7 al III, 6 al IV, 4 al V e 7 al VI. Tutti sono stati suddivisi in gruppi e contattati da docenti diversi. Il docente non apparteneva allo stesso CL dello studente per ridurre l’eventuale disagio nella risposta. L’esito riassuntivo dei  contatti è riportato in Tabella 1.

Tabella 1
Esito dei contatti ricercati con un campione di studenti della Facoltà di Medicina della Sapienza Università di Roma che non aveva sostenuto esami da 12 mesi

Studenti che non hanno risposto al contatto mail o telefonico

30%

Studenti che hanno rifiutato il contatto telefonico pur rispondendo via mail

15%

Studenti che hanno comunque espresso un giudizio positivo sul contatto

50%

Studenti che hanno riferito problemi relativi alla loro condizione di stranieri

7%

Studenti che hanno riferito problemi relativi all’organizzazione didattica

5%

Studenti che hanno riferito problemi organizzativi di vario tipo

12%

Studenti che hanno avuto o richiesto un contatto con lo sportello counseling

3%

Circa un terzo degli studenti non è risultato rintracciabile. Dei contattati, la maggioranza ha espresso spontaneamente un parere positivo sull’essere stato avvicinato “attivamente”, anche quando riteneva di non avere necessità di aiuto, ma principalmente difficoltà legate a problemi definiti come “personali” (Appendice 1). Abbiamo rilevato come in alcuni casi, la scarsa abitudine ad essere contattati attivamente dalla “istituzione/facoltà” ha determinato un atteggiamento di iniziale diffidenza (“se mi chiamano sono in torto per qualcosa”) che è stato tuttavia superato iniziando il colloquio in modo “amichevole”. Le nostre modalità di approccio erano state discusse nelle riunioni preliminari per essere il più possibile uniformi. (Tabella 2)

Tabella 2
Alcune modalità scelte per contattare studenti che non avevano sostenuto esami da 12 mesi

“Siamo docenti della tua facoltà, stiamo cercando di capire se ci sono studenti che presentano problemi nel percorso di studi  per inadempienza della struttura universitaria”
“Infostud ci permette di conoscere con più oggettività il problema degli studenti in ritardo con il percorso di studi. Questo ha determinato il nostro interesse e desiderio di essere più attivi”
“Ci siamo chiesti, perché alcuni studenti, dopo l’ impegno per superare la selezione dell’ ingresso a Medicina e aver iniziato gli studi si trovino poi in difficoltà nel proseguire”
“Ci interessa la tua esperienza per aiutarti e aiutare altri con la stessa categoria di problemi”
“Ci chiediamo se un tutor possa svolgere un ruolo positivo nella risoluzione di alcuni problemi dello studente in ritardo negli studi”

Problematiche emerse

Le problematiche degli studenti che non hanno effettuato esami da 12 mesi sono risultate di varia origine (Appendice 2).  Alcuni studenti lavoratori, pur con difficoltà, preferiscono restare nel corso regolare piuttosto che usufruire delle facilitazioni offerte.  Alcuni studenti stranieri hanno incontrato numerose difficoltà  di ordine burocratico amministrativo. Difficoltà relative all’organizzazione didattica o  a specifici ostacoli nel superamento di un esame sono ammesse raramente dagli studenti a fronte dei vari problemi personali. A volte tuttavia possono rappresentare l’innesco di una condizione di sfiducia che, se non affrontata, determina una progressiva difficoltà nel proseguire  i ritmi di studio.

Alcune Proposte

Commissioni  per  monitoraggio e recupero

A nostro parere ogni CL dovrebbe dotarsi di una commissione specifica per il monitoraggio e recupero mediante strumenti dedicati. Esistono infatti studenti che divengono ripetenti  (mancanza d’esami superati per iscrizione all’ anno successivo) o fuori corso (superamento del numero di anni previsto per la laurea). Questi gruppi, che non rientrano tra quelli da contattati in quanto svolgono comunque alcuni esami nell’arco di 12 mesi, sono un numero consistente e rendono, in toto, disomogeneo il rapporto con la didattica. Riteniamo che, nel tempo, possano essere il gruppo a maggior rischio di abbandono. Tale commissione dovrebbe individuare precocemente queste situazioni a rischio, prevedere un contatto attivo e fornire programmi di tutoraggio, magari a piccoli gruppi omogenei, per consigliare e supportare lo studente, se motivato, a reinserirsi nel corso di studi. Il nostro campione indica che essere contattati attivamente è considerato un fattore positivo da oltre i due terzi degli studenti.

Sportelli dedicati

Soprattutto nelle grandi università, l’attività di “sportelli di facilitazione” per problemi specifici (studenti stranieri, convalida di esami in altre sedi, trasferimenti) dovrebbe essere potenziata.

Supporto alle difficoltà psicologiche e altro

Studenti con problemi di carattere psicologico o relazionali nelle modalità di affrontare lo studio, il rapporto con i docenti ecc.. dovrebbero avere facile accesso a strutture di counseling come quelle dello sportello “Fatti vivo!”  (vedi articolo su questo numero). Inoltre, un aspetto specifico di Medicina è il rapporto con il proprio futuro ruolo professionale, considerando le diverse peculiarità (rapporto con il corpo altrui, la sofferenza e la morte, la responsabilità verso la vita di altri). La collaborazione con  “Fatti vivo!”  ha portato alla proposta di attivare  gruppi di confronto per tutti gli studenti della facoltà, nei quali affrontare problematiche e aspettative rispetto al ruolo professionale che lo studente andrà a svolgere una volta entrato nel mondo del lavoro.

Figura del tutor e supporto didattico

Alcuni studenti incontrano problemi relativi alla organizzazione dello studio o hanno difficoltà nell’affrontare un singolo esame o nel rapporto con i docenti del corso. Il tutor può affiancare  lo studente nel prefigurare le modalità autonome di risoluzione di tali problemi. Abbiamo individuato alcune caratteristiche auspicabili del tutor che sono riportate in Tabella 4

Tabella 4
Caratteristiche prevalenti per il ruolo del tutor

Reperibilità Tutor ben conosciuto e contattabile, sia a distanza che fisicamente, in modo semplice e possibilmente rapido
Empatia Capacità di accogliere e ascoltare le problematiche dello studente
Capacità di discernere Capacità di individuare le motivazioni fondamentali alla base del disagio riferito dallo studente
 Capacità di orientare Capacità di orientare verso le persone  e servizi più consoni alla soluzione della difficoltà
Capacità di mediare tra lo studente e l’organizzazione universitaria o suoi membri
Capacità di proporre soluzioni di ‘sistema’ Capacità di proporre all’organizzazione universitaria le soluzioni di sistema ritenute più consone ad evitare o minimizzare problematiche diffuse

Conclusioni

Prevedere un aiuto efficace agli studenti in difficoltà nel mantenere i ritmi didattici previsti, presenta molti, differenti, significativi ostacoli. I problemi più rilevanti sembrano essere:

  • incompleta conoscenza delle dimensioni e caratteristiche psicologiche e socio-economiche del problema e rapporto con l’adeguatezza della offerta didattica, la qualità ed efficienza delle strutture di supporto;
  • la eterogeneità delle problematiche individuali, in una popolazione studentesca molto variegata, difficilmente correlabili in modo esclusivo a motivazioni di tipo tradizionale (background culturale, residenza, reddito ecc.)

Per il primo, è auspicabile una più approfondita conoscenza dei dati oggettivi che definiscono il problema nelle sue molteplici sfaccettature: sia di carattere generale (statistiche comparative e trends temporali nel raggiungimento degli obiettivi formativi) sia quelle specifiche, (verifica costante della fruibilità di condizioni di apprendimento adeguate e facilmente accessibili).

Per il secondo, appare cruciale un’attenzione “personalizzata” alle problematiche individuali che fornisca supporto efficiente di orientamento culturale e di valorizzazione delle risorse, senza sconfinare nelle dimensioni del “counseling psicologico” e senza essere orientata al mero superamento di difficoltà burocratiche, che devono trovare risposta nelle sedi deputate.

Su quest’ultimo aspetto il gruppo di lavoro ha formulato la proposta di un programma realistico di attività tutoriali, certi che da queste dipenda, una riduzione significativa del problema se non una soluzione. Condizione assolutamente necessaria alla sua realizzazione rimane comunque l’impegno personale e continuo di tutti i responsabili dell’educazione medica.

Bibliografia

W Arulampalam, RA Naylor, Smith JP., Dropping out of medical school in the UK: explaining the changes over ten years. Medical Education, 41:385-394, 2007.

O’Neill LD, Wallstedt B, Eika B, Hartvigsen J. Factors associated with dropout in medical education: a literature review. Medical Education, 45: 440-454, 2011.

A Squarzoni, E Stefano. Assicurazione della qualità dei corsi di studio Universitari. CRUI 2011

Nucleo di Valutazione di Ateneo, Relazione Annuale Didattica e Ricerca 2009/2010, Sapienza Università di Roma

Appendici

 Appendice I

La mail inviata Modalità di risposta di chi non voleva essere contattato
Buongiorno (nome dello studente),siamo un gruppo di docenti della tua Facoltà  che partecipano alla Commissione “Medical Education”.La recente introduzione del sistema Infostud per la gestione degli esami ci consente oggi di avere informazioni  sintetiche sugli studenti che sembrano in ritardo con gli esami.Poiché pensiamo che questa situazione sia, almeno in parte, legata a problematiche di natura didattica e organizzativa, ti contatteremo(*) telefonicamente al numero (numero telefonico dello studente) il giorno…………. in orario pomeridiano  per sapere se possiamo esserti di supporto nella evoluzione del tuo percorso universitario.Con i migliori saluti(è firmato da tutti i nomi del gruppo e colui che farà la telefonata è individuato da un asterisco) Buongiorno,grazie, ammetto che l’interessamento da parte Vostra nei confronti degli studenti in ritardo con gli esami mi colpisce in modo estremamente positivo. Tuttavia il mio ritardo dipende principalmente da motivi personali che sto cercando di risolvere, l’organizzazione della facoltà c’entra ma in minima parte. Sotto questo punto di vista sento il peso di una facoltà da svecchiare e modernizzare sia perché la medicina è (come tutte le scienze) in continua evoluzione che per coinvolgere ed invogliare maggiormente gli studenti più giovani nello studio. Ciò detto, apprezzo veramente l’iniziativa e ringrazio nuovamente ma mi trovo a rifiutare la vostra offerta di aiuto poiché, come già detto, il mio ritardo dipende principalmente da motivi personali. Grazie comunque.

Appendice II

Alcune risposte ai colloqui telefonici

Tel. 1 Chiamo il cellulare indicato. Più volte, senza successo. Infine mi risponde una donna. Accento campano. Le dico chi cerco. Sembra preoccupata e in parte imbarazzata. Ansiosa. La rassicuro qualificandomi. Mi chiede se ci sono problemi con la didattica e gli esami. Rispondo evasivamente. Mi dice che chi cerco è suo figlio. Voglio il numero? Naturalmente sì. Lo chiamo più volte. Risponde ancora la donna. Ribadisco deciso che nè voglio nè posso parlare con lei. Lo sa. Vorrebbe che il figlio parlasse con qualcuno, ma lui non vuole. Era venuto a Roma dalla provincia per studiare. Invece si è ammalato. Cheratocono. Le difficoltà visive non gli permettevano di leggere e studiare. E’ tornato a casa ed è stato molto frustrante per lui. Era preoccupato, arrabbiato, deluso. Per un lungo periodo non è ha esami. Qualche mese fa si è operato. La situazione è migliorata, ma ha ancora molte difficoltà. Ha fatto un esame da poco. Voto basso, ma superato. L’ umore però resta abbattuto. Magari trovasse accoglienza allo sportello! Ma per ora è triste e non vuole tornare a Roma.
Tel. 2 M. è del 79. Iscritto al 2° anno. Fatica a tenere il passo negli studi. Ha un mutuo da pagare e lavora. Contratto  a tempo indeterminato: 10 ore al giorno in un ospedale come fisioterapista. Dopo la laurea breve aveva iniziato Farmacia. Poi è passato a Medicina. E’ molto motivato, ma lamenta di aver trovato molte difficoltà organizzative e amministrative come nella validazione degli esami o nel riconoscimento dei titoli, che gli rendono il percorso didattico quasi impossibile.
Tel. 3 P. è del 86. E’ iscritta al VI ma ha fatto solo gli esami del III anno. E’ entrata prima al CL di Latina. Più di 2 ore e mezzo per  andare e altrettanto per tornare. Molta fatica. Troppa. A giugno scorso voleva quasi lasciare gli studi. Invece è riuscita a ottenere il trasferimento a  Roma e questo l’ha incoraggiata. E’ sempre pendolare ma ha deciso di riprendere gli esami. Ritiene che un tutor per lei sarebbe importante, ma non sa chi potersi rivolgere.
Tel.4 27 anni, fuori sede. Ripetente al 2° anno e in cerca di lavoro per mantenersi autonomamente. Il ritardo, percepito in termini non drammatici, viene attribuito a difficoltà giudicate superabili in tempi brevi. La prima reazione alla telefonata è di sorpresa. Poi, interesse per l’iniziativa. Ne vorrebbe beneficiare e chiedere supporto soprattutto riguardo a: definizione e ottimizzazione del piano di studi; chiarimenti delle procedure burocratiche e amministrative. Non intende assolutamente rinunciare al suo progetto di studio pur prevedendo di poter rispettare le scadenze definite per rimanere “in corso”.

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Merli M. et al., Motivazioni del ritardo nella Facoltà di Medicina. Analisi qualitativa e alcune riflessioni per un tutoraggio attivo, Medicina e Chirurgia, 54:2392-2395, 2012. DOI: 10.4425/medchir2012-54-4