Le tematiche didattico-pedagogiche delle Malattie Raren.60, 2013, pp.2679-2682, DOI: 10.4487/medchir2013-60-2

Abstract

The European Parliament defined Rare Diseases (RD) as those occurring with a prevalence rate of up to 5/10000.

According to the WHO , RD amount to  roughly 10% of known diseases and In Italy their prevalence is estimated in the range of 450.000-600.000 patients.

The rarity of each specific nosological entity implies  a diagnostic and therapeutic latency  that  negatively influences the patient’s  prognosis.

In the 2013-2016 National Program for RD, the Italian Ministry of Health planned a reorganization of diagnostic, clinical and prognostic routes, including rehabilitation , community assistance and  research strategies.

As far as the teaching programs is concerned, we suggest that medical Students should approach this field from a theoretical and practical point of view.

Concretely, this means to promote  a progressive acquisition of knolwledge throughout all semesters , starting at the first year with a basic biological teaching.

A second stage will provide Students with a clinical therotical basis which shpuld be implemented in the third stage by active involvement in RD outpatient Services as well as in the National and regional RD Networks.

Articolo

Le Malattie Rare (MR) sono definite sulla base di una bassa prevalenza nella popolazione e il Parlamento Europeo ha definito un limite di prevalenza non superiore a 5 casi su 10.000 abitanti. Nella maggior parte dei casi si tratta di persone che soffrono di patologie meno frequenti, che colpiscono una persona su 100.000 o meno. Secondo una stima dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) rappresentano il 10% delle patologie umane note. Si stima che il 6-8% della popolazione europea nel corso della vita, complessivamente 27- 36 milioni di cittadini, sia affetto da una MR.

L’OMS ha calcolato l’esistenza di circa 6.000 entità nosologiche, ma si tratta probabilmente di una stima riduttiva e, di fatto, l’Unione Europea (UE) calcola il loro numero in circa 8.000. Si può quindi stimare che la prevalenza dei malati rari complessivamente considerati sia dal 50 al 100% superiore a quella stimata per il solo elenco del DM 279/2001, cioè da 7,5 a 10 per 1.000 residenti. In base a queste stime in Italia ci sarebbero dai 450.000 ai 600.000 malati rari, di cui solo 300.000 presentanti forme comprese nell’attuale elenco allegato al DM 279/2001. Queste discrepanze tra le stime sono giustificate dal fatto che l’effettiva numerosità delle MR varia in funzione dell’affinamento degli strumenti diagnostici e dell’evoluzione delle classificazioni in uso.

Si tratta di patologie eterogenee, accomunate da problematiche assistenziali simili, che necessitano di essere affrontate globalmente e che richiedono una particolare e specifica tutela, per le difficoltà diagnostiche, la gravità clinica, il decorso cronico, gli esiti invalidanti e l’onerosità del trattamento. Il problema delle MR deve essere valutato facendo anche riferimento anche ai loro aspetti clinici e funzionali.

Molte MR sono complesse, gravi, degenerative, cronicamente invalidanti; circa un terzo di esse riduce l’attesa di vita a meno di 5 anni.

La rarità comporta scarsa disponibilità di conoscenze scientifiche, e difficoltà nell’ottenere una diagnosi appropriata con lunghi tempi di latenza tra esordio della patologia, diagnosi appropriata e trattamento adeguato, che incidono negativamente sulla prognosi della condizione: “poco si conosce sulla malattia” e spesso “il medico non (ri)conosce la malattia”.

Il ritardo nella diagnosi delle MR dipende da vari fattori:

– mancanza di conoscenze adeguate da parte dei medici spesso collegata alla estrema rarità della malattia,

– segni clinici individualmente non diagnostici,

– assenza o limitata disponibilità di test diagnostici,

– frammentazione degli interventi,

– inadeguatezza dei sistemi sanitari.

Molti malati rari non riescono ad ottenere un inquadramento della loro patologia nel corso di tutta la loro vita. L’eziologia di almeno la metà delle MR purtroppo resta ancora sconosciuta.

Se diagnosi precoce e trattamento appropriato: molte non incidono significativamente sulla durata della vita.

Da quanto premesso emerge l’importanza di una diagnosi precoce e precisa nei soggetti con aspetti fenotipici orientativi o sospetti.

La diagnosi di MR richiede competenze specifiche multidisciplinari atte a riconoscere, seguire e curare le varie anomalie presenti nell’individuo e ad effettuare un accurato screening famigliare. Per i soggetti affetti molto importante è il counselling genetico e l’ausilio psicologico.

Le MR, per la loro bassa prevalenza e per la loro specificità, richiedono quindi un approccio globale multi-disciplinare e percorsi diagnostico-terapeutici molto complessi. Sono necessari interventi specifici e combinati per prevenire la morbilità e migliorare la qualità di vita  delle persone colpite.

La frequente mancanza di terapie eziologiche efficaci non implica l’impossibilità di trattare le persone affette da MR. Infatti sono numerosi i trattamenti sintomatici, di supporto, riabilitativi, educativi, sostitutivi o supplementativi di funzioni, palliativi, ecc. comprese alcune prestazioni attualmente non erogate dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN), che possono cambiare notevolmente il decorso clinico e l’attesa di vita, il grado di autonomia e la qualità della vita delle persone affette e dei loro familiari. L’accesso a questi trattamenti già disponibili e i loro aspetti innovativi costituiscono elementi chiave nelle politiche per l’assistenza ai malati rari.

Le MR costituiscono un problema di sanità pubblica per l’impatto numerico sulla popolazione.

Comunità Europea – Le MR, per le loro peculiarità, sono state identificate dalla Comunità Europea (CE) come uno dei settori della sanità pubblica per i quali è fondamentale la collaborazione tra gli Stati membri; le MR sono state oggetto di decisioni, regolamenti e raccomandazioni comunitarie volte a incentivare sia le iniziative regionali e nazionali, sia le collaborazioni transnazionali.

1999 – Decisione N. 1295/1999/CE del 29 aprile 1999 del Parlamento Europeo e del Consiglio,  programma di azione comunitaria 1999-2003 sulle MR (migliorare le conoscenze scientifiche sulle MR e creare una rete europea d’informazione per i pazienti e le loro famiglie; formare ed aggiornare gli operatori sanitari, per migliorare la diagnosi precoce; rafforzare la collaborazione internazionale tra le organizzazioni di volontariato e quelle professionali impegnate nell’assistenza; sostenere il monitoraggio delle MR negli Stati Membri.)

2003-2008 – Primo Programma Comunitario

2008-2013 – Secondo Programma Comunitario

2010 – Decisione della CE n. 2009/872/EC, 30 novembre 2009: Istituzione del Comitato europeo di esperti sulle malattie rare, European Union Committee of Experts on Rare Diseases (EUCERD – http://www.eucerd.eu): il Comitato ha l’obiettivo di coadiuvare la CE nell’elaborazione e nell’attuazione delle azioni comunitarie nel settore delle MR, in collaborazione con gli Stati membri, le Autorità europee competenti in materia di ricerca e sanità pubblica e gli altri soggetti che operano nel settore.

Italia – L’attenzione nei confronti delle MR si è focalizzato in Italia a partire dagli anni ‘90. Nel 2001 con Decreto Ministeriale (279/01) è stato istituito il “Regolamento per la Rete Nazionale Malattie Rare”. Le attività, i servizi e le prestazioni destinate alle persone affette dalle MR sono entrate a fare parte integrante dei “Livelli Essenziali di Assistenza” (LEA), infatti è stata predisposta l’esenzione dalla partecipazione al costo delle relative prestazioni, in relazione alle condizioni cliniche individuali e per  le patologie identificate.

DM 279/01

– Individuazione delle MR che hanno diritto  alla esenzione (581 malattie) per codice malattia (Tab. 1)

– Definizione delle modalità di esenzione dalla partecipazione al costo delle relative  prestazioni.

– Istituzione della Rete nazionale delle MR con individuazione da parte delle regioni dei centri accreditati.

– Attivazione del Registro Nazionale delle MR presso l’Istituto Superiore di Sanità, CNMR.

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L’attenzione per le MR si è accresciuta negli ultimi anni con la consapevolezza che queste malattie condividono una serie di problemi e richiedono politiche specificamente indirizzate.

È previsto l’aggiornamento dell’elenco delle MR del suddetto DM con l’inclusione di nuove malattie, ma ciò è al concerto tecnico del Ministro dell’economia e finanze per le valutazioni di compatibilità economico finanziaria.

Sono infatti oggi a disposizione classificazioni più corrette (Tab. 2) che includono dati di expertise internazionali, quale la classificazione riportata in Orphadata.

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Il Ministero della Salute alla fine del 2012 ha preparato la Bozza di Piano Nazionale Malattie Rare 2013-2016.

Il Piano ha confermato l’interesse per il settore delle MR e si propone di costruire un quadro d’insieme e fornire indicazioni utili ad affrontare il problema delle MR in maniera organica con una attuazione ai diversi livelli istituzionali e nelle diverse aree assistenziali occupandosi dei percorsi diagnostico-assistenziali, della riabilitazione e dell’assistenza domiciliare.

Un importante rilievo è stato dato al ruolo svolto dalla ricerca nel campo delle MR. La ricerca, sia clinica che di base, viene infatti ritenuta lo strumento di elezione per accrescere le conoscenze sulle MR.

La formazione è ritenuta un aspetto cruciale nel campo delle MR.

La crescita e la valorizzazione professionale degli operatori sanitari sono requisiti essenziali che devono essere assicurati attraverso la formazione permanente.

Sono stati poi individuati i criteri di designazione e valutazione dei Centri di “expertise” per le Malattie Rare:

– adeguata capacità di diagnosi, follow-up e presa in carico dei pazienti;

– volume di attività significativo  vs  prevalenza della malattia;

– capacità di fornire pareri qualificati,  utilizzare linee-guida di buona pratica clinica  ed  effettuare controlli di qualità;

– documentato approccio multidisciplinare;

– elevata competenza ed esperienza (pubblicazioni scientifiche)

– riconoscimenti, attività didattica e di formazione;

– significativo contributo alla ricerca;

– stretta interazione con altri centri esperti, capacità di operare in rete a livello nazionale ed internazionale;

– stretta collaborazione con le Associazioni dei pazienti;

– verifica periodica del mantenimento dei requisiti.

Proposta di percorso formativo in Malattie Rare nel CdL Medicina e Chirurgia

Le MR sono contenuti della formazione universitaria pre- e post-laurea in quasi tutti gli Atenei italiani.

In particolare, la maggioranza dei Corsi di Laurea prevede l’insegnamento delle Malattie rare nell’ambito di diversi Corsi Integrati (Genetica, Pediatria, Medicina Interna), spesso con ore di insegnamento frontale non organizzate in CFU, oppure in Corsi Elettivi, che hanno la prerogativa di dovere essere scelti dallo Studente e di non raggiungere capillarmente la popolazione studentesca.

Si rende necessario, a nostro parere, costruire un percorso formativo che si sviluppi nell’arco dei dodici semestri affrontando il problema con un lavoro didattico frontale da un lato e di tipo professionalizzante dall’altro, coinvolgendo, ove esistenti, gli ambulatori dedicati alle Malattie rare  e la rete  dei Centri regionali per lo studio e la cura delle stesse.

Questo percorso si può articolare in tre fasi.

1a fase

Precoce coinvolgimento clinico dello studente, introduzione del concetto di MR nei primi anni di corso, dati generali (lezioni frontali)

C.I. Metodologia clinica (2° anno di corso) per la identificazione di segni clinici o di sospetto alle condizioni rare

2a fase 

Ore di insegnamento nei singoli C.I.: avviamento alla identificazione di segni clinici o di sospetto di condizioni rare nelle diverse patologie d’organo e nelle diverse età (lezioni frontali e attività pratica), in particolare nel:

Corso di Genetica Medica

C.I. di Pediatria (condizioni congenito-malformative)

C.I. di Clinica Medica

3a fase 

Attività professionalizzante negli Ambulatori di Malattie Rare e coinvolgendo la rete (Tab. 3)   dei Centri regionali per lo studio e la cura delle malattie rare.

Si fa qui riferimento all’ Istituto Superiore di Sanità (http://www.iss.it/cnmr/) al Network
Orphanet Italia: http://www.orpha.net/consor/cgi) e al Network Uniamo (http://www.uniamo.org/it/progetti/community-malattie-rare.html)

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Bibliografia

Cita questo articolo

Biasco G., Cetto G., De Marchi M., et al., Le tematiche didattico-pedagogiche delle Malattie Rare, Medicina e Chirurgia, 60: 2679-2682, 2013. DOI:  10.4487/medchir2013-60-2

Le tematiche didattico-pedagogiche delle Cure Palliativen.58, 2013, pp.2580-2581, DOI: 10.4487/medchir2013-58-4

Abstract

The fast growing of  needs in the field of palliative cares  and  the financial resources reserved to hospices need of physicians  expert in this area.

The core curriculum of our Medical School do not  prepare  students specifically for palliative care and recently the Minister of Public Health has encouraged  the arrangement of master courses in palliative cares specifically devoyed to the physicians of public health service.

We need physicians expert in palliative cares in different field of Medicine (Anesthesiology. Oncology, Radiotherapy, Hematology, Pediatrics, Geriatry, Neurology, Internal Medicine, Infectious Diseases; therefore, we must oblige our Medical Dchools to have, in these different field of learning, a significant amount of credits devoted to Palliative Cares.

We  suggest three different steps:

The first,  in the field of Medical Humanities,, at the beginning of the Medical School, where Studenst face with the problem of death and of the end of life.

The second, in the middle of the Medical School, where  Students face with the peculiar characteristics of Palliative cares and with the  approach with the terminal patient.

 The third one, at the end of the School, where Students face with the clinical problems  of therminal patients in different clinical settings (Neurology, Oncology Internal medicine etc).

Articolo

Gli estensori di questa comunicazione sono i membri del Gruppo di Lavoro voluto dalla Conferenza per formalizzare la offerta formativa del CLMMC  nel campo delle Cure Palliative

Il rapido sviluppo delle cure palliative in Italia, soprattutto nell’ultimo decennio ,  a seguito della legge 39 del 1999 che per prima ha stanziato finanziamenti per la attivazione degli hospices , ha evidenziato in maniera critica il problema della formazione alle cure palliative: si è infatti creato un enorme divario tra sviluppo assistenziale e quindi richiesta di personale qualificato e scarsità dell’offerta formativa a livello universitario.

La legge 15 marzo 2010 n.38 (Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore) prevede all’articolo 8 (Formazione aggiornamento del personale medico e sanitario in materia di cure palliative e di terapia del dolore) la attivazione di specifici percorsi formativi, assegnando all’Università il compito di “individuare i criteri generali per la disciplina degli ordinamenti didattici di specifici percorsi formativi in materia di cure palliative e di terapia del dolore connesso alle malattie neoplastiche e a patologie croniche e degenerative e per l’istituzione di master in cure palliative e nella terapia del dolore”.

L’inserimento dell’insegnamento della medicina palliativa nei corsi di laurea sia il presupposto indispensabile per una buona formazione anche nei livelli successivi e per l’ottenimento di un soddisfacente livello assistenziale.

La formazione in medicina palliativa, sia a livello pre-laurea che a livello specialistico, è sviluppata in Canada, USA, Australia, Nuova Zelanda  e nel Nord dell’ Europa..

Un recente articolo pubblicato sul New England Journal of Medicine conferma la stringente necessità di avere Medici Specialisti in Cure Palliative, poiché il loro intervento ‘ migliora la qualità delle cure, riduce i costi globali della assistenza, e in certi casi, persino,  incrementa la longevità (1).

In Italia la grande maggioranza dei Corsi di Laurea prevede l’ insegnamento della Medicina Palliativa nell’ ambito di diversi Corsi Integrati (Medicina Interna, Anestesia e Rianimazione, Medicina Specialistica, Farmacologia) senza però un suo specifico percorso od una sua organizzazione.

Le Cure Palliative sono state recentemente riconosciute come Disciplina dal SSN relativamente agli ambiti disciplinari  clinici sotto indicati (sono le specialità considerate equipollenti che permettono l’accesso alla disciplina cure palliative).

– Anestesiologia e Rianimazione

– Oncologia

– Radioterapia

– Ematologia

– Pediatria

– Geriatria

– Neurologia

– Medicina Interna

– Malattie infettive

Ne consegue che si deve pensare alla possibilità che uno Studente di Medicina scelga di diventare ‘Palliativista’

Bisogna, quindi,  sottolineare nei Regolamenti Didattici la necessità che i Laureati in Medicina acquisiscano le competenze in Cure Palliative; come gli stessi ambiti disciplinari individuati dal SSN indicano, è altresì chiaro che la associazione, inizialmente valida, tra Oncologia e Cure palliative,  si è nel tempo stemperata ed ora il Medico competente in Cure Palliative è un professionista che può esercitare il suo sapere in ambiti assai diversi come la Pediatria, la Geriatria, la Neurologia, oltrechè, naturalmente, la Oncologia.

Ciò ci ha portato a riflettere sulla necessità di costruire un percorso formativo che abbia delle caratteristiche di dorsale palliativista, di un percorso, cioè, che si sviluppi nell’arco dei dodici semestri affrontando il problema, da un punto di vista teroico e cioè con un lavoro didattico frontale su tre livelli successivi di complessità

– Approccio molto precoce, di tipo valoriale e relazionale, in Medical Humanities o Introduzione alla Medicina su concetti generali  legati alle Cure Palliative , quali,  ad esempio, il problema del confronto del Medico con la morte, il fine vita nei suoi aspetti umani ed etici.

– L’approccio pallitivista alla Clinica attraverso una formazione fornita, nel Corso di Metodologia Clinica da Docenti che sappiano fornire agli Studenti le basi del sapere in Cure Palliative, standardizzate sulla consuetudine consolidata alla pratica terapeutica (Oncologi degli adulti, Oncologi pediatri) (IV-V anno).

– Le Cure Palliative Specialistiche (con riferimento specifico ai 9 ambiti clinici specialistici sopra riportati) (V-VI anno).

Deve essere prevista anche una attività professionalizzante legata ai tre momenti didattici teorici sopra riportati.

Legata al primo modulo, la frequenza di una struttura Hospice territoriale con lo scopo, molto generale, di approccio al problema di fine vita

Legata al secondo ed al terzo la frequenza di Hospices o strutture specialistiche ai nove ambiti specialistici messi in rilievo dalle direttive del SSN, e /o  la frequenza dei MMG laddove hanno, come in Lombardia, in carico specifico pazienti terminali da seguire al domicilio.

Indispensabile, ci sembra,  a questo proposito, un censimento delle diverse situazioni locali nazionali, per valutare la entità delle risorse a disposizione e la possibilità di stipulare convenzioni Università-Hospices per la frequenza degli Studenti.

A Milano, ad esempio, è disponibile l’ elenco di una rete di strutture e di ambulatori disponibili a ricevere, per formazione, Studenti della Facoltà medica.

La valutazione deve essre fatta nell’ambito dei Corsi Integrati nei quali è inserito l’insegnamento delle Cure palliative, con certificazione del voto specifico per la parte dell’esame dedicato alle Cure palliative.

La esperienza professionalizzante, specie quella svolta in relazione all’insegnamento in Medical Humanities, potrebbe entrare a far parte del portfolio dello Studente da esibire per una valutazione aggiuntiva, al termine del percorso di studi, ad esempio nell’esame finale di Clinica medica.

Bibliografia

T E. Quill, and A P Abernethy, Generalist plus Specialist Palliative Care – Creating a More Sustainable Model, N Engl J Med 2013; 368:1173-1175

Cita questo articolo

Scarone S., Biasco G., Cetto G., et al., Le tematiche didattico-pedagogiche delle Cure Palliative, Medicina e Chirurgia, 58: 2580-2581, 2013. DOI:  10.4487/medchir2013-58-4